بوپیواکائین هیدروکلراید

برای استفاده داخل نخاعی نیست. (2.1) از استفاده از محلول های حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال، ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید. (2.1، 5.4) اطلاعات کامل نسخه را برای موارد زیر مشاهده کنید: - غلظت ها و دوزهای توصیه شده بوپیواکائین هیدروکلراید بر اساس نوع بلوک. (2.2) - اطلاعات دوز و تجویز اضافی مربوط به استفاده در بیهوشی اپیدورال و استفاده در جراحی چشم. (2.3، 2.6)

2.1 اطلاعات مهم درباره دوز و تجویز تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای استفاده داخل نخاعی نیست. از استفاده از محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید حاوی نگهدارنده های ضد میکروبی (به عنوان مثال ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از مصرف بررسی کنید. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید یک محلول شفاف و بی رنگ است. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید. به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از این مخلوط ها، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی حس کننده موضعی دیگر با بوپیواکائین هیدروکلراید توصیه نمی شود. اقدامات احتیاطی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید باید در دوزهای دقیق تنظیم شده توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که در تشخیص و مدیریت مسمومیت مرتبط با دوز و سایر موارد اورژانسی حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده ایجاد شود، به خوبی انجام شود. فقط در صورتی از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشد: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مرتبط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، واکنش‌های نامطلوب (6)، مصرف بیش از حد، مراجعه کنید] (1). اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. هنگامی که بی‌حس‌کننده‌های موضعی اضافی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تجویز می‌شوند، اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی‌حسی موضعی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، تداخلات دارویی (7.1)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. از تزریق سریع حجم زیادی از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید خودداری کنید و در صورت امکان از دوزهای کسری (افزاینده) استفاده کنید. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید که منجر به بیهوشی موثر می شود باید برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و واکنش های جانبی جدی استفاده شود. پس از هر بار تزریق بی حسی موضعی، علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار را به دقت و مداوم تحت نظر داشته باشید.

2.2 غلظت ها و دوزهای توصیه شده تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید با روش بیهوشی، ناحیه ای که باید بیهوش شود، عروقی بودن بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، میزان انسداد عضلانی، عمق و درجه عضله مورد نیاز متفاوت است. مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. انواع بلوک و غلظت های توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید در جدول 1 نشان داده شده است. جدول 1. انواع بلوک و غلظت های توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید نوع بلوک تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) * انفیلتراسیون موضعی ✓ بلوک مجدد عصب ✓ ✓ ✓ بلوک سمپاتیک ✓ بلوک دمی** ✓ ✓ بلوک اپیدورال کمری** ✓ ✓ ✓ (نه برای بیهوشی مامایی) دوز تست اپیدورال بلوک دندانی * بوپیواکائین تزریق هیدروکلراید 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای اعمال جراحی غیرزامایی در بیماران باردار توصیه نمی شود. ** از استفاده از ویال‌های چند دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی دمی یا اپیدورال خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. ✓= استفاده مشخص شده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. در دوزهای توصیه شده، تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید بلوک حسی کامل ایجاد می کند، اما اثر بر عملکرد حرکتی در بین سه غلظت متفاوت است. جدول 2 اطلاعاتی در مورد تأثیر مورد انتظار بر عملکرد حرکتی برای سه غلظت ارائه می دهد. جدول 2. غلظت تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در مقابل. عملکرد حرکتی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید غلظت عملکرد حرکتی 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) هنگامی که برای بلوک عصبی دمی، اپیدورال یا محیطی استفاده می شود، بلوک حرکتی ناقص ایجاد می کند. باید برای عملیاتی استفاده شود که در آن آرامش عضلانی مهم نیست، یا زمانی که وسیله دیگری برای ایجاد آرامش عضلانی به طور همزمان استفاده می شود. شروع اثر ممکن است کندتر از محلول های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) یا 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) محاصره حرکتی را برای بلوک دمی، اپیدورال یا عصبی فراهم می کند، اما شل شدن عضلانی ممکن است برای عملیات هایی که در آن آرامش کامل عضلانی ضروری است، کافی نباشد. 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بلوک کامل موتور را ایجاد می کند. برای بلوک اپیدورال در عمل های شکمی که نیاز به آرامش کامل عضلانی دارند و برای بیهوشی رتروبولبار بسیار مفید است. نه برای بیهوشی مامایی مدت زمان بیهوشی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به حدی است که برای اکثر موارد مصرف یک دوز کافی است. حداکثر حد دوز در محدوده دوز توصیه شده باید در هر مورد پس از ارزیابی اندازه و وضعیت فیزیکی بیمار و همچنین میزان جذب سیستمیک پیش‌بینی‌شده از یک محل تزریق خاص مشخص شود. دوزهای جدول 3 به عنوان راهنما برای استفاده در بزرگسالان متوسط ​​توصیه می شود. این دوزها ممکن است هر سه ساعت یک بار تکرار شوند. از مجموع دوز روزانه 400 میلی گرم در 24 ساعت تجاوز نکنید. مدت اثر بیهوشی ممکن است با افزودن اپی نفرین طولانی شود. جدول 3. غلظت ها و دوزهای توصیه شده تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بزرگسالان نوع غلظت بلوک تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید هر دوز موتور بلوک یک میلی لیتر تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید نفوذ موضعی 0.25٪ (2.5 میلی گرم / میلی لیتر 70 تا 1 درجه بالا) bph (بدون اپی نفرین) - بلوک عصبی محیطی 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) b 5-35 (بدون اپی نفرین) 25-175 (بدون اپی نفرین) متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) b 5-70 (بدون اپی نفرین) 12.5-175 (بدون اپی نفرین) بلوک رتروبولبار متوسط تا کامل [دوز و تجویز (2.6) را ببینید] 0.5-3-5 میلی گرم در لیتر بلوک سمپاتیک 0.25% (2.5 mg/mL) 20-50 50-125 — بلوک دمی 0.5% (5 mg/mL) b 15-30 75-150 متوسط تا کامل 0.25 درصد (2.5 mg/mL) b 15-30-7 Lumbar5 37. بلوک اپیدورال [دوز و تجویز (2.3) را ببینید] 0.75٪ (7.5 mg/mL) c 10-20 75-150 کامل 0.5٪ (5 mg/mL) b 10-20 50-100 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 mg/mL5-0-5 متوسط) پیوسته تکنیک های (متناوب)، دوزهای تکراری باعث افزایش درجه بلوک حرکتی می شود. اولین دوز تکراری 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) ممکن است بلوک کامل حرکتی ایجاد کند. بلوک عصب بین دنده ای با 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) همچنین ممکن است بلوک حرکتی کامل را برای جراحی داخل قفسه سینه و داخل شکم فوقانی ایجاد کند. محلول هایی با یا بدون اپی نفرین (یعنی برای تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید کاربرد دارد) برای استفاده تک دوز. نه برای تکنیک اپیدورال متناوب. نه برای بیهوشی مامایی

2.3 استفاده در بی حسی اپیدورال در طول تجویز اپیدورال، تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید، محلول های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) و 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) را در دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر با زمان کافی بین دوزهای تزریقی تزریقی یا تظاهرات سمی تزریقی تجویز کنید. تزریق را به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی خودداری کنید. آسپیراسیون سرنگ را قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک‌های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام دهید. در مامایی، فقط از غلظت های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) و 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر از محلول 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) که از 50 میلی گرم تا 100 میلی گرم بیشتر نباشد در هر فاصله زمانی توصیه می شود. اگر از نظر بالینی منع مصرف ندارد، باید قبل از دوزهای تکراری، یک دوز آزمایشی حاوی اپی نفرین انجام شود. فقط از ویال های تک دوز برای بیهوشی دمی یا اپیدورال استفاده کنید. از استفاده از ویال های چند دوز برای این روش ها که حاوی مواد نگهدارنده هستند خودداری کنید [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.1)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4، 5.9) مراجعه کنید].

2.6 استفاده در جراحی چشم هنگامی که تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای بلوک رتروبولبار استفاده می شود، بیهوشی کامل قرنیه معمولاً قبل از شروع آکینزی عضله خارجی چشمی قابل قبول بالینی است. بنابراین، وجود آکینزی به جای بیهوشی به تنهایی باید میزان آمادگی بیمار را برای جراحی تعیین کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی مسمومیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار را پس از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید کنترل کنید. (5.2) متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات، اطلاعات کامل تجویز را ببینید. (5.3) کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده غیرمجاز است و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیونی دریافت می کنند وجود دارد. (5.5) خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block): گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. (5.7) خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته: تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته ممکن است با مسمومیت های سیستمیک از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. قبل از هر دوز، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید (5.9)

5.1 خطر ایست قلبی با استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بیهوشی مامایی گزارش هایی از ایست قلبی همراه با احیای دشوار یا مرگ در حین استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. در بیشتر موارد، این به دنبال استفاده از غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بوده است. علیرغم آمادگی ظاهرا کافی و مدیریت مناسب، احیا دشوار یا غیرممکن بوده است. ایست قلبی پس از تشنج های ناشی از سمیت سیستمیک، احتمالاً به دنبال تزریق داخل عروقی ناخواسته رخ داده است. غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی مامایی توصیه نمی شود و باید برای روش های جراحی که درجات بالایی از آرامش عضلانی و اثر طولانی مدت ضروری است، استفاده شود.

5.2 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید، باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید که منجر به بیهوشی موثر برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیاد محلول بوپیواکائین هیدروکلراید خودداری کنید و در صورت امکان دوزهای کسری (افزاینده) را تجویز کنید. تزریق دوزهای مکرر تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید ممکن است باعث افزایش قابل توجه سطح پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران مبتلا به بیماری حاد باید دوزهای کاهش یافته را متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها تجویز کنند.

5.3 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنزیم‌های بالینی بیشتر تظاهر می‌کنند. (7.5) ] . در صورت لزوم استفاده از بی حس کننده های موضعی در این بیماران، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی تر CNS و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی، و مرگ مورد نیاز است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و هر عامل اکسید کننده دیگر را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.4 نگهدارنده های ضد میکروبی در ویال های چند دوز از استفاده از محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید حاوی نگهدارنده های ضد میکروبی، یعنی آنهایی که در ویال های چند دوز عرضه می شوند، برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید زیرا ایمنی با چنین استفاده ای ثابت نشده است.

5.5 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است، و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی دریافت می کنند، گزارش شده است. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره های انفوزیون کوتاه تر با کندرولیز مرتبط است یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.7 خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. اطلاعاتی در مورد دوزها و تکنیک های ایمن تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در این روش وجود ندارد. بنابراین، تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای استفاده با این روش منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.9 خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته بوپیواکائین هیدروکلراید ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت منجر به ایست تنفسی می شود. تزریق ناخواسته داخل نخاعی در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها منجر به عدم تهویه یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شده است. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) را آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند.

5.10 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که بی حس کننده های موضعی آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در بیماران با نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید که با بوپیواکائین درمان می شوند در نظر بگیرید. (8.6) ] .

5.11 خطر مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی (مانند افت فشار خون، انسداد قلب) انجام شود، زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن هدایت هیدروپیکلورکاید باشند. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

5.14 خطر عوارض جانبی با استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده های موضعی (مانند تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید) که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است باعث ایجاد واکنش های نامطلوب غیرسمی در داخل سیستم شود. دوزهای بزرگتر روش های تزریق نیاز به حداکثر دقت دارند. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. آنها همچنین ممکن است به دلیل سوراخ شدن غلاف دورال عصب بینایی در طول بلوک رتروبولبار با انتشار هرگونه بی حس کننده موضعی در امتداد فضای ساب دورال به مغز میانی باشند. گردش خون و تنفس را کنترل کنید و به طور مداوم بیمارانی را که بلوک های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید دریافت می کنند مشاهده کنید. تجهیزات احیا و داروها و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. توصیه های دوز نباید بیش از حد مجاز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.15 خطر ایست تنفسی با استفاده در جراحی چشم پزشکانی که بلوک های رتروبولبار را انجام می دهند باید بدانند که گزارش هایی از ایست تنفسی به دنبال تزریق بی حسی موضعی وجود دارد. قبل از بلوک رتروبولبار (به عنوان مثال، با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید)، مانند سایر روش‌های منطقه‌ای، تجهیزات و داروها و پرسنل برای مدیریت ایست تنفسی یا افسردگی، تشنج و تحریک قلبی یا افسردگی باید فوراً در دسترس باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید]. مانند سایر روش‌های بیهوشی، بیماران باید به‌دنبال بلوک‌های چشمی از نظر علائم این عوارض جانبی که ممکن است پس از دوزهای کل نسبتاً پایین رخ دهند، دائماً تحت نظر باشند. غلظت 0.75٪ بوپیواکائین برای بلوک رتروبولبار نشان داده شده است. با این حال، این غلظت برای هیچ بلوک عصبی محیطی دیگر، از جمله عصب صورت، نشان داده نمی شود، و برای ارتشاح موضعی، از جمله ملتحمه نشان داده نمی شود [به موارد مصرف و استفاده (1) مراجعه کنید].

5.16 خطر ضربه ناخواسته به زبان، لب ها و مخاط باکال در کاربردهای دندانپزشکی به دلیل طولانی بودن مدت بیهوشی، هنگامی که تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید همراه با اپی نفرین [0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) بوپیواکائین] برای احتیاط در تزریق دندان برای بیماران استفاده می شود. زبان، لب ها و مخاط باکال را به آنها توصیه کنید تا غذاهای جامد را نجوند بازگشت احساس [به اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی برچسب گزارش و شرح داده شده است: ایست قلبی در بیهوشی مامایی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] مسمومیت مرتبط با دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] متهموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید] ] کندرولیز با پیش‌فیوژن و 5 هشدار درون مفصلی ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید] مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9)] ایست تنفسی به دنبال بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15)] واکنش های نامطلوب زیر ناشی از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با بوپیفکائین و بوپیفواکائین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. عوارض جانبی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی همراه است. علت اصلی عوارض جانبی به این گروه از داروها، سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. شایع ترین واکنش های جانبی حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند، مربوط به CNS و سیستم قلبی عروقی است. این عوارض جانبی عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی بود که ممکن است ناشی از مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک مرتبط با دوز، تزریق داخل نخاعی غیرعمدی دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) منجر به تهویه کم یا آپنه ("نخاع کامل یا بالا") شده است. همچنین افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل امتداد سفالاد سطح حرکتی بیهوشی رخ داده است. این منجر به ایست قلبی ثانویه در صورت عدم درمان شده است. اختلالات سیستم عصبی: عوارض جانبی با تحریک و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی مشخص شد و شامل بیقراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب آلودگی، بیهوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، انقباض مردمک بود. در عمل بلوک اپیدورال دمی یا کمری، نفوذ ناخواسته به فضای ساب عنکبوتیه توسط کاتتر یا سوزن رخ داده است. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده در داخل نخاع و اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. اثرات عصبی به دنبال بی‌حسی اپیدورال یا دمی شامل بلوک نخاعی با اندازه‌های مختلف (از جمله بلوک نخاعی بالا یا کل) است. افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی؛ احتباس ادرار؛ بی اختیاری مدفوع و ادرار؛ از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی؛ بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر، که همگی بهبودی آهسته، ناقص یا بدون وجود داشتند. سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک؛ مننژیسم؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ و فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. اثرات عصبی به دنبال سایر روش ها یا مسیرهای تجویز شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج، همه با بهبود آهسته، ناقص یا بدون بهبودی است. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و کل دوز تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اختلالات قلبی: دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، انسداد قلب، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی، و ایست قلبی شده است. اختلالات سیستم ایمنی: واکنش‌های آلرژیک در نتیجه حساسیت به بوپیواکائین یا سایر ترکیبات فرمولاسیون، مانند نگهدارنده ضد میکروبی متیل پارابن موجود در ویال‌های چند دوز یا سولفیت‌های موجود در محلول‌های حاوی اپی نفرین رخ داده است. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (شامل ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما و افت فشار خون شدید مشخص شد. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است. شایع ترین عوارض جانبی مربوط به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی است. ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Hikma Pharmaceuticals USA Inc. به شماره 1-877-845-0689 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

Pediatric Use : Administration of Bupivacaine hydrochloride injection in pediatric patients younger than 12 years is not recommended. ( 8.4 ) Geriatric Use : Patients 65 years and over, particularly those with hypertension, may be at increased risk for developing hypotension while undergoing anesthesia with Bupivacaine Hydrochloride injection. ( 8.5 ) Moderate to Severe Hepatic Impairment : Consider increased monitoring for bupivacaine systemic toxicity. ( 8.6 )

8.1 Pregnancy Risk Summary Bupivacaine Hydrochloride injection is contraindicated for obstetrical paracervical block anesthesia. Its use in this technique has resulted in fetal bradycardia and death [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.1) ] . There are no available data on use of Bupivacaine Hydrochloride injection in pregnant women to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. In animal studies, embryo-fetal lethality was noted when bupivacaine was administered subcutaneously to pregnant rabbits during organogenesis at clinically relevant doses. Decreased pup survival was observed in a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) at a dose level comparable to the daily maximum recommended human dose (MRHD) on a body surface area (BSA) basis. Based on animal data, advise pregnant women of the potential risks to a fetus (see Data). Local anesthetics rapidly cross the placenta, and when used for epidural, caudal, or pudendal block anesthesia, can cause varying degrees of maternal, fetal, and neonatal toxicity [see Clinical Pharmacology (12.3) ]. The incidence and degree of toxicity depend upon the procedure performed, the type, and amount of drug used, and the technique of drug administration. Adverse reactions in the parturient, fetus, and neonate involve alterations of the CNS, peripheral vascular tone, and cardiac function. If this drug is used during pregnancy, or if the patient becomes pregnant while taking this drug, inform the patient of the potential hazard to the fetus. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2-4% and 15-20%, respectively. Clinical Considerations Maternal Adverse Reactions Maternal hypotension has resulted from regional anesthesia. Local anesthetics produce vasodilation by blocking sympathetic nerves. The supine position is dangerous in pregnant women at term because of aortocaval compression by the gravid uterus. Therefore, during treatment of systemic toxicity, maternal hypotension or fetal bradycardia following regional block, the parturient should be maintained in the left lateral decubitus position if possible, or manual displacement of the uterus off the great vessels be accomplished. Elevating the patient’s legs will also help prevent decreases in blood pressure. The fetal heart rate also should be monitored continuously and electronic fetal monitoring is highly advisable. Labor or Delivery Epidural, caudal, or pudendal anesthesia may alter the forces of parturition through changes in uterine contractility or maternal expulsive efforts. Epidural anesthesia has been reported to prolong the second stage of labor by removing the parturient’s reflex urge to bear down or by interfering with motor function. The use of obstetrical anesthesia may increase the need for forceps assistance. The use of some local anesthetic drug products during labor and delivery may be followed by diminished muscle strength and tone for the first day or two of life. This has not been reported with bupivacaine. It is extremely important to avoid aortocaval compression by the gravid uterus during administration of regional block to parturients. To do this, the patient must be maintained in the left lateral decubitus position or a blanket roll or sandbag may be placed beneath the right hip and gravid uterus displaced to the left. Data Animal Data Bupivacaine hydrochloride produced developmental toxicity when administered subcutaneously to pregnant rats and rabbits at clinically relevant doses. Bupivacaine hydrochloride was administered subcutaneously to rats at doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg and to rabbits at doses of 1.3, 5.8, & 22.2 mg/kg during the period of organogenesis (implantation to closure of the hard palate). The high doses are comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a mg/m 2 BSA basis. No embryo-fetal effects were observed in rats at the high dose which caused increased maternal lethality. An increase in embryo-fetal deaths was observed in rabbits at the high dose in the absence of maternal toxicity with the fetal No Observed Adverse Effect Level representing approximately 0.3 times the MRHD on a BSA basis. In a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) conducted at subcutaneous doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg, decreased pup survival was observed at the high dose. The high dose is comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a BSA basis.

8.2 Lactation Risk Summary Lactation studies have not been conducted with bupivacaine. Bupivacaine has been reported to be excreted in human milk suggesting that the nursing infant could be theoretically exposed to a dose of the drug. Bupivacaine Hydrochloride injection should be administered to lactating women only if clearly indicated. Studies assessing the effects of Bupivacaine Hydrochloride injection in breastfed children have not been performed. Studies to assess the effect of Bupivacaine Hydrochloride injection on milk production or excretion have not been performed. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for bupivacaine and any potential adverse effects on the breastfed child from bupivacaine or from the underlying maternal condition.

8.4 Pediatric Use Bupivacaine Hydrochloride injection is approved for use in adults. Administration of Bupivacaine Hydrochloride injection in pediatric patients younger than 12 years is not recommended. Continuous infusions of bupivacaine in pediatric patients have been reported to result in high systemic levels of bupivacaine and seizures; high plasma levels may also be associated with cardiovascular abnormalities.

8.5 Geriatric Use Patients 65 years and over, particularly those with hypertension, may be at increased risk for developing hypotension while undergoing anesthesia with Bupivacaine Hydrochloride injection. In clinical studies of bupivacaine, elderly patients reached the maximal spread of analgesia and maximal motor blockade more rapidly than younger adult patients. Differences in various pharmacokinetic parameters have been observed between elderly and younger adult patients [see Clinical Pharmacology (12.3) ] . This product is known to be substantially excreted by the kidney, and the risk of adverse reactions to this drug may be greater in patients with impaired renal function. Because elderly patients are more likely to have decreased renal function, care should be taken in dose selection, and it may be useful to monitor renal function. Elderly patients may require lower doses of Bupivacaine Hydrochloride injection.

8.6 Hepatic Impairment Amide-type local anesthetics, such as bupivacaine, are metabolized by the liver. Patients with severe hepatic impairment, because of their inability to metabolize local anesthetics normally, are at a greater risk of developing toxic plasma concentrations, and potentially local anesthetic systemic toxicity. Therefore, consider reduced dosing and increased monitoring for local anesthetic systemic toxicity in patients with moderate to severe hepatic impairment treated with Bupivacaine Hydrochloride injection, especially with repeat doses [see Warnings and Precautions (5.10) ] .

8.7 Renal Impairment Bupivacaine is known to be substantially excreted by the kidney, and the risk of adverse reactions to this drug may be greater in patients with renal impairment. This should be considered when selecting the Bupivacaine Hydrochloride injection dosage [see Use in Specific Populations (8.5) ].

12.1 Mechanism of Action Bupivacaine blocks the generation and the conduction of nerve impulses, presumably by increasing the threshold for electrical excitation in the nerve, by slowing the propagation of the nerve impulse, and by reducing the rate of rise of the action potential. In general, the progression of anesthesia is related to the diameter, myelination, and conduction velocity of affected nerve fibers. Clinically, the order of loss of nerve function is as follows: (1) pain, (2) temperature, (3) touch, (4) proprioception, and (5) skeletal muscle tone. Epinephrine is a vasoconstrictor added to bupivacaine to slow absorption into the general circulation and thus prolong maintenance of an active tissue concentration.

12.2 Pharmacodynamics Systemic absorption of bupivacaine produces effects on the cardiovascular system and CNS. At blood concentrations achieved with normal therapeutic doses, changes in cardiac conduction, excitability, refractoriness, contractility, and peripheral vascular resistance are minimal. However, toxic blood concentrations depress cardiac conduction and excitability, which may lead to atrioventricular block, ventricular arrhythmias, and cardiac arrest, sometimes resulting in fatalities. In addition, myocardial contractility is depressed and peripheral vasodilation occurs, leading to decreased cardiac output and arterial blood pressure. These cardiovascular changes are more likely to occur after unintended intravascular injection of bupivacaine [see Warnings and Precautions (5.9) ] . Following systemic absorption, bupivacaine can produce CNS stimulation, CNS depression, or both. Apparent central stimulation is manifested as restlessness, tremors, and shivering, progressing to convulsions, followed by CNS depression and coma progressing ultimately to respiratory arrest. However, bupivacaine has a primary depressant effect on the medulla and on higher centers. The depressed stage may occur without a prior excited state. The duration of local anesthesia after administration of Bupivacaine Hydrochloride injection is longer than that observed after administration of other commonly used short-acting local anesthetics. There appears to be period of analgesia that persists after the resolution of the block and return of sensation. The onset of action following dental injections is usually 2 to 10 minutes and may last up to 7 hours.

12.3 Pharmacokinetics Systemic plasma levels of bupivacaine following administration of Bupivacaine Hydrochloride injection do not correlate with local efficacy. Absorption The rate of systemic absorption of bupivacaine is dependent upon the total dose and concentration of drug administered, the route of administration, the vascularity of the administration site, and the presence or absence of epinephrine in the anesthetic solution. A dilute concentration of epinephrine (1:200,000) usually reduces the rate of absorption and peak plasma concentration of bupivacaine, permitting the use of moderately larger total doses and sometimes prolonging the duration of action [see Dosage and Administration (2) ] . After injection of Bupivacaine Hydrochloride for caudal, epidural, or peripheral nerve block, peak levels of bupivacaine in the blood are reached in 30 to 45 minutes, followed by a decline to insignificant levels during the next three to six hours. Distribution Bupivacaine appears to cross the placenta by passive diffusion. The rate and degree of diffusion is governed by (1) the degree of plasma protein binding, (2) the degree of ionization, and (3) the degree of lipid solubility. Fetal/ maternal ratios of bupivacaine appear to be inversely related to the degree of plasma protein binding, because only the free, unbound drug is available for placental transfer. Bupivacaine with a high protein binding capacity (95%) has a low fetal/maternal ratio (0.2 to 0.4). The extent of placental transfer is also determined by the degree of ionization and lipid solubility of the drug. Lipid soluble, nonionized drugs readily enter the fetal blood from the maternal circulation. Depending upon the route of administration, bupivacaine is distributed to some extent to all body tissues, with high concentrations found in highly perfused organs such as the liver, lungs, heart, and brain. Pharmacokinetic studies on the plasma profile of bupivacaine after direct intravenous injection (Bupivacaine Hydrochloride Injection is not approved for intravenous use) suggest a three-compartment open model. The first compartment is represented by the rapid intravascular distribution of the drug. The second compartment represents the equilibration of the drug throughout the highly perfused organs such as the brain, myocardium, lungs, kidneys, and liver. The third compartment represents an equilibration of the drug with poorly perfused tissues, such as muscle and fat. Elimination The half-life of bupivacaine in adults is 2.7 hours. Metabolism Amide-type local anesthetics such as bupivacaine are metabolized primarily in the liver via conjugation with glucuronic acid. Pipecoloxylidine is the major metabolite of bupivacaine. The elimination of drug from tissue distribution depends largely upon the availability of binding sites in the circulation to carry it to the liver where it is metabolized. Excretion The kidney is the main excretory organ for most local anesthetics and their metabolites. Urinary excretion is affected by urinary perfusion and factors affecting urinary pH. Only 6% of bupivacaine is excreted unchanged in the urine. Specific Populations Geriatric Patients Elderly patients exhibited higher peak plasma concentrations than younger patients following administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection The total plasma clearance was decreased in these patients [see Use in Specific Populations (8.5) ] . Patients with Hepatic Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of hepatic disease. Patients with hepatic disease, especially those with severe hepatic disease, may be more susceptible to the potential toxicities of the amide-type local anesthetics [see Use in Specific Populations (8.6) ]. Patients with Renal Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of renal disease, factors affecting urinary pH, and renal blood flow [see Use in Specific Populations ( 8.5 , 8.7 )] .