بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین

• برای استفاده داخل نخاعی نیست. (2.1)
• برای بیهوشی اپیدورال یا دمی از استفاده از محلول های حاوی نگهدارنده های ضد میکروبی (به عنوان مثال ویال های چند دوز) خودداری کنید. (2.1، 5.4)
• سه میلی لیتر MARCAINE با اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با 1:200000 اپی نفرین) برای استفاده به عنوان دوز آزمایشی قبل از بلوک های اپیدورال دمی و کمری در صورت اجازه شرایط بالینی توصیه می شود. (2.4)
• اطلاعات کامل نسخه را برای موارد زیر مشاهده کنید: - غلظت ها و دوزهای توصیه شده MARCAINE / MARKAINE WITH EPINEPHRINE بر اساس نوع بلوک. (2.2) - اطلاعات دوز و تجویز اضافی مربوط به استفاده در بیهوشی اپیدورال، دوز آزمایش برای بلوک های اپیدورال دمی و کمری، استفاده در دندانپزشکی و استفاده در جراحی چشم. (2.3، 2.4، 2.5، 2.6)

2.1 اطلاعات مهم دوز و تجویز

• MARCAINE / MARCAINE با اپی نفرین برای استفاده داخل نخاعی نیست.
• از استفاده از محلول های MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال، ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید].
• بخش های استفاده نشده از محلول که حاوی مواد نگهدارنده نیستند، یعنی آنهایی که در ویال های تک دوز عرضه می شوند را پس از استفاده اولیه دور بریزید.
• هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از مصرف بررسی کنید. MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین محلول های شفاف و بی رنگ هستند. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید.
• به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از چنین مخلوط‌هایی، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی‌حس کننده موضعی دیگری با مارکاین / مارکاین با اپی‌نفرین توصیه نمی‌شود. اقدامات احتیاطی اداری
• MARCAINE / MARCAINE با اپی نفرین باید در دوزهای تنظیم شده دقیق توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که در تشخیص و مدیریت مسمومیت مرتبط با دوز و سایر موارد اضطراری حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده به‌وجود آیند، به خوبی استفاده شود.
• فقط در صورتی از MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشد: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مرتبط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، عوارض جانبی بیش از حد (1،0) مراجعه کنید.
• اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. هنگام تجویز بی حس کننده های موضعی اضافی همراه با مارکائین/مارکائین با اپی نفرین، اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، تداخلات دارویی (7.1)، مصرف بیش از حد مراجعه کنید.] (10)
• برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی، قبل از تزریق اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) را برای خون یا مایع مغزی نخاعی آسپیره کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید].
• از تزریق سریع حجم زیادی از مارکائین / مارکاین با اپی نفرین خودداری کنید و در صورت امکان از دوزهای کسری (افزاینده) استفاده کنید.
• در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسمایی و عوارض جانبی جدی، باید از کمترین دوز MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین که منجر به بیهوشی مؤثر می شود، استفاده شود.
• پس از هر بار تزریق بی حسی موضعی، علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار را به دقت و مداوم کنترل کنید.
• MARCAINE با اپی نفرین را در مقادیر محدود و دقیق در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طور دیگری جریان خون در آنها به خطر افتاده است مانند انگشت‌ها، بینی، گوش خارجی یا آلت تناسلی استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید].

2.2 غلظت ها و دوزهای توصیه شده مارکاین / مارکاین با اپی نفرین دوز مصرفی مارکاین / مارکاین با اپی نفرین با روش بیهوشی، ناحیه ای که باید بیهوش شود، عروقی بودن بافت های عصبی، درجات انسداد بافت های عصبی و تعداد انسدادهای عصبی متفاوت است. آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. انواع بلوک و توصیه شده MARCAINE/MARCAINE با غلظت اپی نفرین در جدول 1 نشان داده شده است. جدول 1. انواع بلوک و توصیه شده MARCAINE/MARCAINE با غلظت اپی نفرین ✓= استفاده مشخص شده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. نوع بلوک MARCAINE MARCAINE با اپی نفرین 0.25% (2.5 mg/mL) 0.5% (5 mg/mL) 0.75% (7.5 mg/mL) MARCAINE 0.75 % (7.5 mg/ml) برای جراحی های غیر زایمانی توصیه نمی شود. 0.25% (2.5 mg/ml) 0.5% (5 mg/mL) انفیلتراسیون موضعی ✓ ✓ بلوک اعصاب محیطی ✓ ✓ ✓ ✓ بلوک رتروبولبار ✓ بلوک سمپاتیک ✓ بلوک دمی ✓ استفاده از ویال های با دوز چندگانه MARCAPINEH و MARCAINERINE MARCAINERIIT برای بیهوشی دمی یا اپیدورال [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. بلوک اپیدورال کمری در بین سه غلظت جدول 2 اطلاعاتی در مورد تأثیر مورد انتظار بر عملکرد حرکتی برای سه غلظت ارائه می دهد. جدول 2. MARCAINE / MARCAINE WITH EPINEPHRINE غلظت اپی نفرین در مقابل عملکرد حرکتی MARCAINE غلظت عملکرد موتور 0.25% (2.5 mg/ml) این محصولات شامل MARCAINE و MARCAINE WITH EPINEPHRINE [غلظت اپی نفرین (1:200) در جدول موجود نیست. هنگامی که برای بلوک عصبی دمی، اپیدورال یا محیطی استفاده می شود، بلوک حرکتی ناقص ایجاد می کند. باید برای عملیاتی استفاده شود که در آن آرامش عضلانی مهم نیست، یا زمانی که وسیله دیگری برای ایجاد آرامش عضلانی به طور همزمان استفاده می شود. شروع اثر ممکن است کندتر از محلول های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) یا 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) محاصره حرکتی را برای بلوک دمی، اپیدورال یا عصبی فراهم می کند، اما شل شدن عضلانی ممکن است برای عملیات هایی که در آن آرامش کامل عضلانی ضروری است، کافی نباشد. 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) اینها فقط محصولات MARCAINE هستند [هیچ غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای MARCAINE با اپی نفرین وجود ندارد]. بلوک کامل موتور را تولید می کند. برای بلوک اپیدورال در عمل های شکمی که نیاز به آرامش کامل عضلانی دارند و برای بیهوشی رتروبولبار بسیار مفید است. نه برای بیهوشی مامایی مدت زمان بیهوشی با MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE به حدی است که برای اکثر موارد، یک دوز واحد کافی است. حداکثر حد دوز در محدوده دوز توصیه شده باید در هر مورد پس از ارزیابی اندازه و وضعیت فیزیکی بیمار و همچنین میزان جذب سیستمیک پیش‌بینی‌شده از یک محل تزریق خاص مشخص شود. دوزهای جدول 3 به عنوان راهنما برای استفاده در بزرگسالان متوسط ​​توصیه می شود. این دوزها ممکن است هر سه ساعت یک بار تکرار شوند. از مجموع دوز روزانه 400 میلی گرم در 24 ساعت تجاوز نکنید. مدت اثر بیهوشی ممکن است با افزودن اپی نفرین طولانی شود. جدول 3. غلظت ها و دوزهای توصیه شده MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین در بزرگسالان نوع بلوک غلظت MARCAINE هر دوز بلوک موتوری با تکنیک های پیوسته (متناوب)، دوزهای تکراری درجه بلوک حرکتی را افزایش می دهد. اولین دوز تکراری 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) ممکن است بلوک کامل حرکتی ایجاد کند. بلوک عصب بین دنده ای با 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) همچنین ممکن است بلوک حرکتی کامل را برای جراحی داخل قفسه سینه و داخل شکم فوقانی ایجاد کند. mL mg MARCAINE نفوذ موضعی 0.25٪ (2.5 mg/mL) محلول های با یا بدون اپی نفرین (یعنی برای MARCAINE و MARCAINE با اپی نفرین اعمال می شود). محصولات MARCAINE WITH EPINEPHRINE شامل اپی نفرین (1:200000) است. تا 70 (بدون اپی نفرین) تا 175 (بدون اپی نفرین) - تا 90 (با اپی نفرین) تا 225 (با اپی نفرین) بلوک عصبی محیطی 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-35 (بدون اپی نفرین 5-17 اپی نفرین کامل) 5-45 (با اپی نفرین) 25-225 (با اپی نفرین) 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-70 (بدون اپی نفرین) 12.5-175 (بدون اپی نفرین) متوسط تا کامل 5-90 (با اپی نفرین) 12.5-225 (با اپی نفرین) بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.6) ] 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) 2-4 15-30 کامل بلوک سمپاتیک 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 20-150-50 mg/ml تجویز (2.4) ] 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 75-150 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 37.5-75 بلوک اپیدورال کمری متوسط [دوز و تجویز (2.7٪) را ببینید] (7.5). mg/ml) برای استفاده تک دوز؛ نه برای تکنیک اپیدورال متناوب. نه برای بیهوشی مامایی 10-20 75-150 کامل 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 50-100 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 25-50 نسبی تا متوسط دوز آزمایش اپیدورال [به مقدار mg/mL مراجعه کنید و تجویز] (5٪) (5.4). اپی نفرین 2-3 10-15 (10-15 میکروگرم اپی نفرین) - دندانپزشکی [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.5) مراجعه کنید] 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) با اپی نفرین 1.8-3.6 در هر محل 9-18 در هر محل - 2.3 استفاده در اپیدورال در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود ابتدا یک دوز آزمایشی MARCAINE با اپی‌نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با اپی نفرین 1:200000) تجویز شود و اثرات آن قبل از تجویز دوز کامل بررسی شود. هنگام استفاده از روش کاتتر "پیوسته"، دوزهای آزمایش باید قبل از دوز اولیه و همه دوزهای تکمیلی داده شود، زیرا یک کاتتر در فضای اپیدورال می تواند به داخل رگ خونی یا از طریق سخت شامه مهاجرت کند. در طول تجویز اپیدورال، محلول های MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE 0.5% (5 mg/ml) و MARCAINE 0.75% (7.5 mg/mL) را در دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر با فاصله زمانی کافی بین دوزها برای تشخیص تظاهرات سمی در داخل رگ تجویز کنید. تزریق را به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی خودداری کنید. آسپیراسیون سرنگ را قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک‌های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام دهید. در مامایی، فقط از غلظت های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) و 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) مارکائین / مارکاین با اپی نفرین استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر از محلول 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) که از 50 میلی گرم تا 100 میلی گرم بیشتر نباشد در هر فاصله زمانی توصیه می شود. اگر از نظر بالینی منع مصرف ندارد، باید قبل از دوزهای تکراری، یک دوز آزمایشی حاوی اپی نفرین انجام شود. فقط از ویال های تک دوز برای بیهوشی دمی یا اپیدورال استفاده کنید. از استفاده از ویال های چند دوز برای این روش ها که حاوی مواد نگهدارنده هستند خودداری کنید [دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4، 5.9) را ببینید].

2.4 دوز تست برای بلوک های اپیدورال دمی و کمری سه میلی لیتر مارکائین با اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با اپی نفرین 1:200000) برای استفاده به عنوان دوز آزمایشی قبل از شرایط بالینی دمی و کمری در شرایط بالینی اپیدورال توصیه می شود. این دوز آزمایشی ممکن است به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته باشد. پس از هر دوز آزمایشی، علائم بالینی اولیه سمیت را به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. زمان کافی برای شروع بلوک نخاعی برای تشخیص تزریق احتمالی داخل نخاعی اختصاص دهید. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات بالای ستون فقرات یا قلبی عروقی از اپی نفرین ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.9)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید.

2.5 استفاده در دندانپزشکی MARCAINE با اپی نفرین 0.5% (5 میلی گرم در میلی لیتر) برای انفیلتراسیون و تزریق بلوک در ناحیه فک بالا و فک پایین توصیه می شود، زمانی که مدت طولانی بی حسی موضعی مورد نظر است، مانند روش هایی که عموماً با درد قابل توجه بعد از عمل همراه هستند. دوز متوسط ​​1.8 میلی لیتر (9 میلی گرم) در هر محل تزریق معمولاً کافی است. دوز دوم گاه به گاه 1.8 میلی لیتر (9 میلی گرم) ممکن است برای ایجاد بیهوشی کافی پس از 2 تا 10 دقیقه برای شروع بلوک استفاده شود [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. از کمترین دوز موثر استفاده کنید و بین تزریق ها زمان بگذارید. توصیه می‌شود که دوز کل برای همه محل‌های تزریق، که در یک جلسه دندانپزشکی پخش می‌شود، برای یک بیمار بالغ سالم از 90 میلی‌گرم تجاوز نکند (ده تزریق 1.8 میلی‌لیتری 0.5 درصد (5 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) مارکائین با اپی نفرین). به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر تزریق کنید.

2.6 استفاده در جراحی چشم هنگامی که MARCAINE 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای بلوک رتروبولبار استفاده می شود، بیهوشی کامل قرنیه معمولاً قبل از شروع آکینزی عضله خارجی چشمی قابل قبول بالینی است. بنابراین، وجود آکینزی به جای بیهوشی به تنهایی باید میزان آمادگی بیمار را برای جراحی تعیین کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• مسمومیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار پس از تزریق مارکائین / مارکاین با اپی نفرین را کنترل کنید. (5.2)
• متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات، اطلاعات کامل تجویز را ببینید. (5.3)
• کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله MARCAINE به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است و گزارش هایی از کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی را دریافت کرده اند، پس از بازاریابی گزارش شده است. (5.5)
• خطر ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block): گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. (5.7)
• واکنش‌های نوع آلرژیک به سولفیت‌ها در مارکاین با اپی‌نفرین: مارکین با اپی‌نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش‌های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و تهدیدکننده زندگی یا دوره‌های آسم کمتر شدید در برخی افراد شود. (5.8)
• خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته: تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. قبل از هر دوز، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید و از دوز آزمایشی مارکائین با اپی نفرین استفاده کنید. (5.9)

5.1 خطر ایست قلبی با استفاده از MARCAINE در بیهوشی مامایی گزارش هایی از ایست قلبی همراه با احیای دشوار یا مرگ در حین استفاده از MARCAINE برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. در بیشتر موارد، این به دنبال استفاده از غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بوده است. علیرغم آمادگی ظاهرا کافی و مدیریت مناسب، احیا دشوار یا غیرممکن بوده است. ایست قلبی پس از تشنج های ناشی از سمیت سیستمیک، احتمالاً به دنبال تزریق داخل عروقی ناخواسته رخ داده است. غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) MARCAINE برای بیهوشی زنان و زایمان توصیه نمی شود و باید برای روش های جراحی که درجات بالایی از آرامش عضلانی و اثر طولانی مدت ضروری است، استفاده شود.

5.2 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای شرایط اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول مارکاین/مارکاین با اپی نفرین باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین استفاده کنید که منجر به بیهوشی موثر برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیادی از MARCAINE/MARCAINE با محلول اپی نفرین خودداری کنید و در صورت امکان دوزهای کسری (افزاینده) را تجویز کنید. تزریق دوزهای مکرر MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین ممکن است باعث افزایش قابل توجه سطح پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران مبتلا به بیماری حاد باید دوزهای کاهش یافته را متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها تجویز کنند.

5.3 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنزیم‌های بالینی بیشتر تظاهر می‌کنند. (7.5) ] . اگر در این بیماران باید از بی حس کننده های موضعی استفاده شود، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی تر CNS و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی، و مرگ مورد نیاز است. مصرف MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین و هر عامل اکسید کننده دیگر را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تبادل خون یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.4 نگهدارنده های ضد میکروبی در ویال های چند دوز از استفاده از MARCAINE/MARCAINE با محلول های اپی نفرین حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی، یعنی آنهایی که در ویال های چند دوز عرضه می شوند، برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید، زیرا ایمنی با چنین استفاده ای ثابت نشده است.

5.5 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله MARCAINE به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده تایید نشده ای است، و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی دریافت می کنند، وجود دارد. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره های انفوزیون کوتاه تر با کندرولیز مرتبط است یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.6 خطر عوارض جانبی ناشی از تداخل دارویی با مارکائین با اپی نفرین خطر فشار خون شدید و مداوم به دلیل تداخل دارویی بین مارکائین با اپی نفرین و مونوآمین اکسیداز E. (حاوی یک منقبض کننده عروق) در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOI) یا سه حلقه ای دریافت می کنند. داروهای ضد افسردگی ممکن است منجر به فشار خون شدید و طولانی مدت شوند. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید]. خطر پرفشاری خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی ناشی از تداخلات دارویی بین مارکائین با اپی نفرین و داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت مصرف همزمان مارکاین با اپی نفرین و داروی ارگوتیک ممکن است باعث پرفشاری خون یا پرفشاری خون از نوع ارگوت شود. حوادث عروق مغزی از مصرف مارکائین با اپی نفرین همزمان با داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت خودداری کنید [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید]. خطر فشار خون بالا و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی بین مارکائین با اپی نفرین و آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک تجویز مارکائین با اپی نفرین (حاوی یک منقبض کننده عروق) در بیمارانی که بتا آدرنرژیک هایپرتانسیون شدید غیرانتخابی دریافت می کنند ممکن است باعث ایجاد آدرنرژیک بتا آدرنرژیک شدید شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر فشار خون و ضربان قلب بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید].

5.7 خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. اطلاعات در مورد دوزهای ایمن و تکنیک های تجویز MARCAINE در این روش وجود ندارد. بنابراین، MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE برای استفاده با این روش منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.8 واکنش‌های آلرژیک به سولفیت‌ها در MARCAINE با اپی‌نفرین MARKAINE با اپی‌نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش‌های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و تهدید کننده زندگی یا دوره‌های مستعد آسم کم‌تر شود. شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیر مبتلا دیده می شود. MARCAINE بدون اپی نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم نیست.

5.9 خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته مارکاین / مارکاین با اپی نفرین ممکن است با سمیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی-تنفسی و کما منجر به ایست تنفسی مجدد شود. تزریق ناخواسته داخل نخاعی در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک‌های عصبی در نزدیکی ستون مهره‌ها منجر به تهویه کم یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شده است. ستون فقرات بالا با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی، قبل از تزریق اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) را آسپیره کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند. استفاده از دوز آزمایشی با بی‌حسی اپیدورال برای هشدار در مورد تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی، می‌توان 3 میلی‌لیتر مارکائین با اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5 درصد بوپیواکائین با 1:200000 در دوز کامل اپی‌نفرین در زمان تجویز کامل اپی نفرین) استفاده کرد. بلوک های اپیدورال کمری [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.4)]. سه میلی لیتر MARCAINE با اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با 1:200000 اپی نفرین) حاوی 15 میلی گرم بوپیواکائین و 15 میکروگرم اپی نفرین است. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. علائم/علائم تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی دوز آزمایشی MARCAINE با اپی نفرین و توصیه های نظارتی در زیر توضیح داده شده است.

• تزریق داخل عروقی ناخواسته: احتمالاً در طی 45 ثانیه یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا ایجاد می کند که شامل افزایش ضربان قلب و/یا فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی اطراف، تپش قلب و عصبی بودن در بیمار آرام نشده است. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 ضربه یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بنابراین، پس از دوز آزمایش، ضربان قلب باید برای افزایش کنترل شود. بیمارانی که از بتابلوکرها استفاده می کنند ممکن است تغییراتی را در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش گذرا در فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد.
• تزریق داخل نخاعی ناخواسته: در عرض چند دقیقه با علائم بلوک ستون فقرات (مانند کاهش حس باسن، فلج پاها، یا در بیمار آرام‌بخش، عدم وجود تکان‌های زانو) مشخص می‌شود. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات قلبی عروقی ناشی از نخاع یا اپی نفرین بالا ایجاد کند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.10 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که داروهای بی حس کننده موضعی آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در بیماران با نارسایی کبدی متوسط تا شدید که با MARCAINE / EHPINEPH تکرار می شوند در نظر بگیرید. جمعیت های خاص (8.6) ] .

5.11 خطر مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی (به عنوان مثال، افت فشار خون، انسداد قلب) داده شود، زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران عملکرد طولانی مدت تغییرات عملکردی ناشی از MARCAINE /MARCAIN باشند. مارکائین با اپی نفرین. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

5.12 خطر آسیب ایسکمیک یا نکروز در نواحی بدن با خون محدود از مارکائین همراه با اپی نفرین در مقادیر محدودی از بدن در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طور دیگری جریان خون در معرض خطر است مانند انگشتان، بینی، گوش خارجی یا آلت تناسلی استفاده کنید. بیماران مبتلا به بیماری عروقی فشار خون بالا ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود.

5.13 خطر آریتمی قلبی با استفاده همزمان از داروهای بیهوشی قوی استنشاقی در صورت استفاده از داروهای حاوی داروی منقبض کننده عروقی مانند اپی نفرین (مانند MARCAINE WITH EPINEPHRINE) در بیمارانی که در حین مصرف داروها یا داروهایی که به دنبال آن تجویز می شوند، آریتمی های قلبی وابسته به دوز جدی ممکن است رخ دهد. تعاملات (7.6) ] . در تصمیم گیری برای استفاده همزمان مارکائین با اپی نفرین با داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی در یک بیمار، باید اثر ترکیبی هر دو دارو بر روی میوکارد، غلظت و حجم منقبض کننده عروق استفاده شده و زمان پس از تزریق، در صورت لزوم، در نظر گرفته شود.

5.14 خطر عوارض جانبی با استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده های موضعی (مانند MARCAINE) که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است واکنش های نامطلوبی ایجاد کند که مشابه سمیت های سیستمیک در ناحیه دوزی بزرگ دیده می شود. مراحل تزریق نیاز به حداکثر دقت دارد. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. آنها همچنین ممکن است به دلیل سوراخ شدن غلاف دورال عصب بینایی در طول بلوک رتروبولبار با انتشار هرگونه بی حس کننده موضعی در امتداد فضای ساب دورال به مغز میانی باشند. گردش خون و تنفس را کنترل کنید و به طور مداوم بیماران دریافت کننده مارکائین/مارکائین با بلوک های اپی نفرین را مشاهده کنید. تجهیزات احیا و داروها و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. توصیه های دوز نباید بیش از حد مجاز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.15 خطر ایست تنفسی با استفاده در جراحی چشم پزشکانی که بلوک های رتروبولبار را انجام می دهند باید بدانند که گزارش هایی از ایست تنفسی به دنبال تزریق بی حسی موضعی وجود دارد. قبل از بلوک رتروبولبار (به عنوان مثال، با MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین)، مانند سایر روش های منطقه ای، تجهیزات احیاگر و داروها، و پرسنل برای مدیریت ایست تنفسی یا افسردگی، تشنج، و تحریک قلبی یا افسردگی باید فوراً در دسترس باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید.] (5). مانند سایر روش‌های بیهوشی، بیماران باید به‌دنبال بلوک‌های چشمی از نظر علائم این عوارض جانبی که ممکن است پس از دوزهای کل نسبتاً پایین رخ دهند، دائماً تحت نظر باشند. غلظت 0.75٪ بوپیواکائین برای بلوک رتروبولبار نشان داده شده است. با این حال، این غلظت برای هیچ بلوک عصبی محیطی دیگر، از جمله عصب صورت، نشان داده نمی شود، و برای ارتشاح موضعی، از جمله ملتحمه نشان داده نمی شود [به موارد مصرف و استفاده (1) مراجعه کنید].

5.16 خطر ضربه ناخواسته به زبان، لب ها و مخاط باکال در کاربردهای دندانپزشکی به دلیل طولانی بودن مدت بیهوشی، هنگامی که MARCAINE با اپی نفرین [0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) بوپیواکائین] برای امکان تزریق لیمو به بیماران استفاده می شود. و مخاط باکال را توصیه کنید و به آنها توصیه کنید که غذاهای جامد را تا زمان بازگشت احساس نجوند [به بیمار مراجعه کنید اطلاعات مشاوره (17) ] .

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی برچسب گزارش و شرح داده شده است:

• ایست قلبی در بیهوشی زنان و زایمان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
• مسمومیت وابسته به دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]
• متهموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]
• کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
• فشار خون شدید، مداوم، حوادث عروق مغزی، و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]
• واکنش های نوع آلرژیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]
• سموم سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]
• ایست تنفسی به دنبال بلوک رتروبولبار [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید] واکنش های جانبی زیر از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با بوپیواکائین یا بوپیواکائین و اپی نفرین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. واکنش های نامطلوب به MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمید مرتبط است. علت اصلی عوارض جانبی به این گروه از داروها، سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. شایع ترین واکنش های جانبی حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند، مربوط به CNS و سیستم قلبی عروقی است. این عوارض جانبی عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی بود که ممکن است ناشی از مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک مرتبط با دوز، تزریق داخل نخاعی ناخواسته دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) منجر به تهویه کم یا آپنه ("نخاعی کل یا بالا") شده است. همچنین افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل امتداد سفالاد سطح حرکتی بیهوشی رخ داده است. این منجر به ایست قلبی ثانویه در صورت عدم درمان شده است. شایع ترین عوارض جانبی مربوط به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با شرکت Pfizer تماس بگیرید. در 1-800-438-1985 یا FDA در 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch. اختلالات سیستم عصبی: عوارض جانبی با تحریک و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی مشخص می‌شد و شامل بی‌قراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب‌آلودگی، بی‌هوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، گیجی بود. در عمل بلوک اپیدورال دمی یا کمری، نفوذ ناخواسته به فضای ساب عنکبوتیه توسط کاتتر یا سوزن رخ داده است. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده در داخل نخاع و اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. اثرات عصبی به دنبال بی‌حسی اپیدورال یا دمی شامل بلوک نخاعی با اندازه‌های مختلف (از جمله بلوک نخاعی بالا یا کل) است. افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی؛ احتباس ادرار؛ بی اختیاری مدفوع و ادرار؛ از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی؛ بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر، که همگی بهبودی آهسته، ناقص یا بدون وجود داشتند. سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک؛ مننژیسم؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ و فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. اثرات عصبی به دنبال سایر روش ها یا مسیرهای تجویز شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج، همه با بهبود آهسته، ناقص یا بدون بهبودی است. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و کل دوز تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اختلالات قلبی: دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، انسداد قلب، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی، و ایست قلبی شده است. اختلالات سیستم ایمنی: واکنش‌های آلرژیک در نتیجه حساسیت به بوپیواکائین یا سایر ترکیبات فرمولاسیون، مانند نگهدارنده ضد میکروبی متیل پارابن موجود در ویال‌های چند دوز یا سولفیت‌های موجود در محلول‌های حاوی اپی نفرین رخ داده است. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (شامل ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما و افت فشار خون شدید مشخص شد. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید].

• استفاده در کودکان: تجویز مارکائین / مارکاین با اپی نفرین در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود. (8.4)
• استفاده در سالمندان: بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در هنگام بیهوشی با مارکائین / مارکاین با اپی نفرین در معرض افزایش خطر ابتلا به افت فشار خون باشند. (8.5)
• نارسایی متوسط ​​تا شدید کبدی: افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در نظر بگیرید. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE برای بیهوشی بلوک پاراسرویکال مامایی منع مصرف دارد. استفاده از آن در این تکنیک منجر به برادی کاردی و مرگ جنین شده است [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین در زنان باردار وجود ندارد تا خطر پیامدهای رشد نامطلوب مرتبط با دارو را نشان دهد. در مطالعات حیوانی، هنگامی که بوپیواکائین به صورت زیر جلدی در خرگوش های باردار در طول اندامزایی در دوزهای مرتبط بالینی تجویز شد، کشندگی جنین و جنین مشاهده شد. کاهش بقای توله سگ در یک مطالعه رشد موش قبل و بعد از تولد (دوزگذاری از لانه گزینی تا از شیر گرفتن) در سطح دوزی قابل مقایسه با حداکثر دوز توصیه شده روزانه برای انسان (MRHD) بر اساس سطح بدن (BSA) مشاهده شد. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین راهنمایی کنید (به داده ها مراجعه کنید). بی‌حس‌کننده‌های موضعی به سرعت از جفت عبور می‌کنند و هنگامی که برای بی‌حسی اپیدورال، دمی یا بلوک پودندال استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. میزان بروز و درجه سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییرات CNS، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. در صورت استفاده از این دارو در دوران بارداری و یا اگر بیمار در حین مصرف این دارو باردار شد، بیمار را از خطرات احتمالی برای جنین آگاه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت های نشان داده شده ناشناخته است. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی واکنش های نامطلوب مادر افت فشار خون مادر ناشی از بی حسی منطقه ای است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. وضعیت خوابیده به پشت در زنان باردار در ترم به دلیل فشرده شدن آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی خطرناک است. بنابراین، در طول درمان مسمومیت سیستمیک، افت فشار خون مادر یا برادی کاردی جنین به دنبال بلوک منطقه‌ای، در صورت امکان، زایمان باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا جابجایی دستی رحم از رگ‌های بزرگ انجام شود. بالا بردن پاهای بیمار نیز به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. زایمان یا زایمان بیهوشی اپیدورال، دمی یا پودندال ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش های دفعی مادر تغییر دهد. گزارش شده است که بی حسی اپیدورال با از بین بردن میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی، مرحله دوم زایمان را طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. این مورد با بوپیواکائین گزارش نشده است. اجتناب از فشرده سازی آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی در طول تجویز بلوک منطقه ای به زایش بسیار مهم است. برای انجام این کار، بیمار باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا ممکن است یک رول پتو یا کیسه شن در زیر لگن راست و رحم حاملگی به سمت چپ جابجا شود. داده های حیوانی بوپیواکائین هیدروکلراید زمانی که به صورت زیر جلدی در موش های صحرایی باردار و خرگوش ها در دوزهای مرتبط بالینی تجویز شد، سمیت رشدی ایجاد کرد. بوپیواکائین هیدروکلراید به صورت زیر جلدی به موش‌ها در دوزهای 4.4، 13.3 و 40 میلی‌گرم بر کیلوگرم و به خرگوش‌ها در دوزهای 1.3، 5.8 و 22.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در طول دوره ارگانوژنز (کاشت تا بسته شدن سخت) تجویز شد. دوزهای بالا با MRHD روزانه 400 میلی گرم در روز بر اساس mg/m2 BSA قابل مقایسه است. هیچ اثر جنینی- جنینی در موش های صحرایی در دوز بالا مشاهده نشد که باعث افزایش مرگ و میر مادر شد. افزایش مرگ و میر جنینی- جنینی در خرگوش ها با دوز بالا در غیاب سمیت مادری مشاهده شد و سطح بدون مشاهده عوارض جانبی جنین تقریباً 0.3 برابر MRHD بر اساس BSA بود. در یک مطالعه رشد موش قبل و بعد از تولد (دوزگذاری از لانه گزینی تا از شیر گرفتن) که در دوزهای زیر جلدی 4.4، 13.3 و 40 mg/kg انجام شد، کاهش بقای توله سگ در دوز بالا مشاهده شد. دوز بالا با MRHD روزانه 400 میلی گرم در روز بر اساس BSA قابل مقایسه است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی مطالعات شیردهی با بوپیواکائین انجام نشده است. گزارش شده است که بوپیواکائین در شیر انسان ترشح می شود که نشان می دهد نوزاد شیرده می تواند از نظر تئوری در معرض دوز دارو قرار گیرد. MARCAINE / MARCAINE با اپی نفرین فقط در صورتی باید برای زنان شیرده تجویز شود که مشخص باشد. مطالعاتی برای ارزیابی اثرات مارکائین / مارکاین با اپی نفرین در کودکان شیرده انجام نشده است. مطالعاتی برای ارزیابی اثر MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین بر تولید یا دفع شیر انجام نشده است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به بوپیواکائین و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بوپیواکائین بر روی کودک شیرده از طریق بوپیواکائین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان MARCAINE / MARKAINE WITH EPINEPHRINE برای استفاده در بزرگسالان تأیید شده است. تجویز MARCAINE/MARCAINE با اپی نفرین در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود. گزارش شده است که تزریق مداوم بوپیواکائین در بیماران اطفال منجر به سطوح بالای سیستمیک بوپیواکائین و تشنج می شود. سطوح بالای پلاسما نیز ممکن است با ناهنجاری های قلبی عروقی همراه باشد.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در هنگام بیهوشی با مارکاین / مارکاین با اپی نفرین در معرض افزایش خطر ابتلا به افت فشار خون باشند. در مطالعات بالینی بوپیواکائین، بیماران مسن به حداکثر گسترش بی‌دردی و حداکثر بلوک حرکتی سریع‌تر از بیماران بالغ جوان‌تر رسیدند. تفاوت در پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک بین بیماران مسن و بزرگسالان جوان مشاهده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. شناخته شده است که این فرآورده به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد. بیماران مسن ممکن است به دوزهای کمتری از مارکائین / مارکاین با اپی نفرین نیاز داشته باشند.

8.6 اختلال کبدی بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند. بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی‌حس کننده‌های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت‌های سمی پلاسما و احتمالاً مسمومیت سیستمیک بی‌حسی موضعی هستند. بنابراین، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بی حسی موضعی را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید که تحت درمان با مارکائین / مارکاین با اپی نفرین هستند، به ویژه با دوزهای تکراری در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کلیه شناخته شده است که بوپیواکائین به طور قابل ملاحظه ای از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی بیشتر باشد. این باید هنگام انتخاب دوز MARCAINE/MARCAINE WITH EPINEPHRINE در نظر گرفته شود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید].

12.1 مکانیسم اثر بوپیواکائین، احتمالاً با افزایش آستانه تحریک الکتریکی در عصب، با کاهش سرعت انتشار تکانه عصبی، و با کاهش سرعت افزایش پتانسیل عمل، تولید و هدایت تکانه های عصبی را مسدود می کند. به طور کلی، پیشرفت بیهوشی به قطر، میلین و سرعت هدایت رشته های عصبی آسیب دیده مرتبط است. از نظر بالینی، ترتیب از دست دادن عملکرد عصبی به شرح زیر است: (1) درد، (2) درجه حرارت، (3) لمس، (4) حس عمقی، و (5) تون عضلات اسکلتی. اپی نفرین یک منقبض کننده عروق است که به بوپیواکائین اضافه می شود تا جذب را در گردش عمومی کند کند و در نتیجه حفظ غلظت فعال بافت را طولانی تر کند.

12.2 فارماکودینامیک جذب سیستمیک بوپیواکائین بر سیستم قلبی عروقی و CNS تأثیر می گذارد. در غلظت‌های خونی که با دوزهای درمانی طبیعی به دست می‌آیند، تغییرات در هدایت قلبی، تحریک‌پذیری، نسوز، انقباض‌پذیری و مقاومت عروق محیطی حداقل است. با این حال، غلظت سمی خون، هدایت و تحریک پذیری قلب را کاهش می دهد، که ممکن است منجر به بلوک دهلیزی بطنی، آریتمی بطنی، و ایست قلبی شود که گاهی منجر به مرگ می شود. علاوه بر این، انقباض میوکارد کاهش می یابد و اتساع عروق محیطی رخ می دهد که منجر به کاهش برون ده قلبی و فشار خون شریانی می شود. این تغییرات قلبی عروقی بیشتر پس از تزریق داخل عروقی ناخواسته بوپیواکائین رخ می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. به دنبال جذب سیستمیک، بوپیواکائین می تواند تحریک CNS، افسردگی CNS یا هر دو را ایجاد کند. تحریک مرکزی آشکار به صورت بی قراری، رعشه و لرز، پیشرفت به تشنج، به دنبال آن افسردگی CNS و کما که در نهایت به ایست تنفسی پیشرفت می کند، آشکار می شود. با این حال، بوپیواکائین یک اثر مضعف اولیه بر روی مدولا و مراکز بالاتر دارد. مرحله افسرده ممکن است بدون حالت برانگیخته قبلی رخ دهد. مدت زمان بی حسی موضعی پس از تجویز MARCAINE بیشتر از آن است که پس از تجویز سایر بی حس کننده های موضعی کوتاه اثر معمول استفاده می شود. به نظر می رسد دوره ای از بی دردی وجود دارد که پس از رفع انسداد و بازگشت حس ادامه می یابد. شروع اثر پس از تزریق دندان معمولاً 2 تا 10 دقیقه است و ممکن است تا 7 ساعت طول بکشد. مدت اثر بی حسی با افزودن اپی نفرین 1:200000 طولانی می شود.

12.3 فارماکوکینتیک سطوح پلاسمایی بوپیواکائین پس از تجویز MARCAINE با اثربخشی موضعی مرتبط نیست. جذب سرعت جذب سیستمیک بوپیواکائین به دوز و غلظت کل داروی تجویز شده، مسیر مصرف، عروقی محل تزریق و وجود یا عدم وجود اپی نفرین در محلول بیهوشی بستگی دارد. غلظت رقیق اپی نفرین (1:200000) معمولاً سرعت جذب و حداکثر غلظت پلاسمایی بوپیواکائین را کاهش می دهد و امکان استفاده از دوزهای کلی نسبتاً بزرگتر و گاهی اوقات طولانی شدن مدت اثر را فراهم می کند. پس از تزریق MARCAINE برای بلوک عصبی دمی، اپیدورال یا محیطی، حداکثر سطوح بوپیواکائین در خون در 30 تا 45 دقیقه به دست می‌آید و به دنبال آن طی سه تا شش ساعت آینده به سطوح ناچیز کاهش می‌یابد. توزیع به نظر می رسد بوپیواکائین با انتشار غیرفعال از جفت عبور می کند. سرعت و درجه انتشار توسط (1) درجه اتصال به پروتئین پلاسما، (2) درجه یونیزاسیون، و (3) درجه حلالیت چربی کنترل می شود. به نظر می رسد نسبت جنین به مادر بوپیواکائین با میزان اتصال به پروتئین پلاسما رابطه معکوس دارد، زیرا فقط داروی آزاد و غیر متصل برای انتقال جفت در دسترس است. بوپیواکائین با ظرفیت اتصال به پروتئین بالا (95%) نسبت جنین به مادر پایین (0.2 تا 0.4) است. میزان انتقال جفت نیز با درجه یونیزاسیون و حلالیت چربی دارو تعیین می شود. داروهای غیریونیزه و محلول در چربی به راحتی از گردش خون مادر وارد خون جنین می شوند. بسته به مسیر مصرف، بوپیواکائین تا حدودی در تمام بافت‌های بدن توزیع می‌شود و غلظت‌های بالایی در اندام‌های پرفیوژن بالا مانند کبد، ریه‌ها، قلب و مغز یافت می‌شود. مطالعات فارماکوکینتیک روی پروفایل پلاسمایی بوپیواکائین پس از تزریق مستقیم وریدی (MARCAINE برای استفاده داخل وریدی تایید نشده است) یک مدل باز سه محفظه را پیشنهاد می کند. بخش اول با توزیع سریع داخل عروقی دارو نشان داده می شود. بخش دوم نشان دهنده تعادل دارو در سراسر اندام های پرفیوژن بالا مانند مغز، میوکارد، ریه ها، کلیه ها و کبد است. بخش سوم نشان دهنده تعادل دارو با بافت های ضعیف مانند ماهیچه و چربی است. دفع نیمه عمر بوپیواکائین در بزرگسالان 2.7 ساعت است. متابولیسم بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین عمدتاً از طریق کونژوگاسیون با اسید گلوکورونیک در کبد متابولیزه می شوند. پیپکلوکسیلیدین متابولیت اصلی بوپیواکائین است. حذف دارو از توزیع بافتی تا حد زیادی به در دسترس بودن محل های اتصال در گردش خون برای حمل آن به کبد، جایی که متابولیزه می شود، بستگی دارد. دفع کلیه اندام اصلی دفع اکثر بی حس کننده های موضعی و متابولیت های آنهاست. دفع ادرار تحت تأثیر پرفیوژن ادرار و عوامل مؤثر بر pH ادرار است. تنها 6 درصد از بوپیواکائین بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. جمعیت‌های خاص بیماران سالمند بیماران مسن حداکثر غلظت پلاسمایی بالاتری را نسبت به بیماران جوان‌تر پس از تجویز MARCAINE نشان دادند. کلیرانس پلاسما در این بیماران کاهش یافت [به استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک داروهای بی حس کننده موضعی را می توان به طور قابل توجهی با وجود بیماری کبدی تغییر داد. بیماران مبتلا به بیماری کبدی، به ویژه آنهایی که بیماری کبدی شدید دارند، ممکن است نسبت به سمیت های بالقوه بی حس کننده های موضعی نوع آمید حساس تر باشند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک بی حس کننده های موضعی را می توان به طور قابل توجهی با وجود بیماری کلیوی، عوامل مؤثر بر pH ادرار و جریان خون کلیوی تغییر داد [به استفاده در جمعیت های خاص مراجعه کنید (8.5، 8.7)].