بوپیواکائین هیدروکلراید در دکستروز

دوز مصرفی MARCAINE SPINAL با توجه به روش بیهوشی، عروق بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار متفاوت است. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. دستورالعمل های دوز کلی زیر است:

• MARCAINE SPINAL 6 میلی گرم به طور کلی برای زایمان واژینال کافی است. (2.2)
• MARCAINE SPINAL 7.5 میلی گرم به طور کلی برای بی حسی نخاعی برای عمل های اندام تحتانی و پرینه کافی است. (2.2)
• MARCAINE SPINAL 12 میلی گرم به طور کلی برای روش های زیر شکم کافی است. (2.2)
• MARCAINE SPINAL 7.5 تا 10.5 میلی گرم به طور کلی برای سزارین کافی است. (2.2)

2.1 اطلاعات مهم دوز و تجویز

• قبل از مصرف، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ بررسی کنید. MARCAINE SPINAL یک محلول شفاف و بی رنگ است. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید.
• به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از چنین مخلوط‌هایی، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی‌حس کننده موضعی دیگر با MARCAINE SPINAL توصیه نمی‌شود.
• پس از استفاده اولیه، بخش های استفاده نشده از MARCAINE SPINAL را دور بریزید. اقدامات احتیاطی اداری
• MARCAINE SPINAL باید در دوزهای دقیق تنظیم شده توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که در تشخیص و مدیریت مسمومیت مرتبط با دوز و سایر موارد اضطراری حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده ایجاد شود، به خوبی تجویز شود.
• فقط در صورتی از MARCAINE SPINAL استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشد: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و شرایط اضطراری مرتبط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، عوارض جانبی (6)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید.
• اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی را در هنگام تجویز بی حس کننده های موضعی اضافی با MARCAINE SPINAL کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، تداخلات دارویی (7.1)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید.
• قبل از تزریق MARCAINE SPINAL، برای دوز اولیه و همه دوزهای بعدی (در صورت لزوم)، خون و مایع مغزی نخاعی را برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی و تأیید ورود به فضای زیر عنکبوتیه، آسپیره کنید. آسپیراسیون مایع مغزی نخاعی به داخل سرنگ مملو از MARCAINE SPINAL منجر به چرخش قابل شناسایی در محلول می شود. آسپیراسیون منفی خون در برابر تزریق داخل عروقی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید].
• از تزریق سریع MARCAINE SPINAL خودداری کنید.
• بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی کافی به داخل وریدی اطمینان حاصل شود. کمترین دوز MARCAINE SPINAL که منجر به بی حسی نخاعی موثر می شود باید برای جلوگیری از بلوک حرکتی بالا و واکنش های جانبی جدی استفاده شود.
• نظارت دقیق و مداوم بر علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار در حین بی حسی نخاعی انجام شود. شرایطی که ممکن است استفاده از بی حسی نخاعی را منع کند شرایط زیر ممکن است استفاده از بی حسی نخاعی را منع کند، بسته به ارزیابی پزشک از بیمار:
• بیماری های از قبل موجود سیستم عصبی مرکزی (CNS)، مانند مواردی که به کم خونی خطرناک، فلج اطفال، سیفلیس یا تومور نسبت داده می شود.
• اختلالات خونی مستعد انعقاد یا بیماران تحت درمان ضد انعقاد. ضربه به رگ خونی در طی انجام بی حسی نخاعی ممکن است در برخی موارد منجر به خونریزی غیرقابل کنترل CNS، خونریزی بافت نرم یا ایجاد هماتوم شود.
• کمردرد مزمن و سردرد قبل از عمل.
• فشار خون و فشار خون بالا.
• مشکلات فنی (پارستزی های مداوم، شیر خونی مداوم).
• آرتریت یا تغییر شکل ستون فقرات.
• سن افراطی.
• روان پریشی، زوال عقل یا سایر بیماری هایی که منجر به همکاری ضعیف بیمار می شود.

2.2 دوزهای توصیه شده MARCAINE SPINAL دوز تجویز شده MARCAINE SPINAL با روش بیهوشی، عروق بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی فردی، مدت زمان بیهوشی مورد نظر بیمار، متفاوت است. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. میزان و درجه بی حسی نخاعی به عوامل مختلفی از جمله دوز، میزان باریسیتی محلول بیهوشی، حجم محلول، نیروی تزریق، سطح سوراخ شدن و موقعیت بیمار در حین تزریق و بلافاصله پس از تزریق بستگی دارد. در دوزهای توصیه شده، MARCAINE SPINAL بلوک کامل حرکتی و حسی ایجاد می کند. جدول زیر دستورالعمل‌های دوز کلی برای بیماران بزرگسال را برای روش‌های شرح داده شده خلاصه می‌کند: دستورالعمل‌ها دستورالعمل‌های دوز زایمان واژینال دوز شروع، 6 میلی‌گرم (0.8 میلی‌لیتر) روش‌های اندام تحتانی و پرینه، مانند:

• برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار (TURP)
• هیسترکتومی واژینال 7.5 میلی گرم (1 میلی لیتر) روش های زیر شکم، مانند:
• هیسترکتومی شکمی
• بستن لوله ها
• آپاندکتومی 12 میلی گرم (1.6 میلی لیتر) سزارین 7.5 میلی گرم تا 10.5 میلی گرم (1 میلی لیتر تا 1.4 میلی لیتر)

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• استفاده از بی حس کننده های نخاعی در حین انقباضات رحمی: داروهای بی حس کننده نخاعی، از جمله MARCAINE SPINAL، نباید در طول انقباضات رحمی تزریق شوند، زیرا جریان مایع مغزی نخاعی ممکن است دارو را بیش از حد مطلوب حمل کند و منجر به بلوک حرکتی بالا شود. (5.1)
• بیماران مبتلا به فشار خون بالا: انسداد سمپاتیک ناشی از بی حسی نخاعی ممکن است منجر به اتساع عروق محیطی و افت فشار خون شود. فشار خون را مرتباً کنترل کنید. افت فشار خون ممکن است با تجویز داروهای منقبض کننده عروق در دوزهای تیتر شده بسته به شدت افت فشار خون و پاسخ به درمان کنترل شود. شروع بی حسی نخاعی کافی را مرتباً کنترل کنید. (5.2)
• مسمومیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار پس از تزریق MARCAINE SPINAL را بررسی کنید. (5.3)
• خطر سمیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی ناخواسته: تزریق داخل عروقی ناخواسته ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. قبل از هر دوز، خون و مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید. (5.4)
• متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات، اطلاعات کامل تجویز را ببینید. (5.5)
• خطر ایست قلبی با استفاده از بوپیواکائین اپیدورال در بیهوشی زنان و زایمان: گزارش هایی از ایست قلبی در حین استفاده از محلول MARCAINE 0.75% برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. MARCAINE SPINAL (بوپیواکائین هیدروکلراید در تزریق دکستروز) برای بی حسی نخاعی در بیماران مامایی توصیه می شود. (5.6)
• کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله بوپیواکائین به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است، و گزارش هایی از کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی را دریافت کرده اند، پس از بازاریابی گزارش شده است. (5.7)
• خطر ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block): گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. (5.8)

5.1 استفاده از بی حس کننده های نخاعی در طول انقباضات رحمی بی حس کننده های نخاعی از جمله MARCAINE SPINAL نباید در حین انقباضات رحمی تزریق شوند زیرا جریان مایع مغزی نخاعی ممکن است دارو را بیش از حد مطلوب حمل کند و منجر به بلوک حرکتی بالا شود.

5.2 بیماران مبتلا به فشار خون بالا مسدود شدن سمپاتیک به دلیل بی حسی نخاعی ممکن است منجر به اتساع عروق محیطی و افت فشار خون شود که میزان آن به تعداد درماتوم های مسدود شده بستگی دارد. بیماران بالای 65 سال، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در معرض افزایش خطر ابتلا به اثرات کاهش فشار خون مارکاین اسپینال باشند. فشار خون را مرتباً کنترل کنید، به ویژه در مراحل اولیه بیهوشی. افت فشار خون ممکن است با تجویز داروهای منقبض کننده عروق در دوزهای تیتر شده بسته به شدت افت فشار خون و پاسخ به درمان کنترل شود. شروع بی حسی نخاعی کافی را تحت نظر داشته باشید زیرا همیشه نمی توان سطح بیهوشی را پس از تزریق ساب عنکبوتیه MARCAINE SPINAL کنترل کرد.

5.3 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی MARCAINE SPINAL به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول های MARCAINE SPINAL باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، کاهش تهویه به هر دلیلی و/یا تغییر حساسیت ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی کافی به داخل وریدی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز MARCAINE SPINAL استفاده کنید که منجر به بیهوشی موثر برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیادی از MARCAINE SPINAL خودداری کنید. تزریق دوزهای مکرر MARCAINE SPINAL ممکن است باعث افزایش قابل توجه سطح بوپیواکائین پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران مبتلا به بیماری حاد باید دوزهای کاهش یافته را متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها تجویز کنند. اگر برای بی حسی نخاعی مناسب باشد، ممکن است دوزهای کاهش یافته در بیماران با افزایش فشار داخل شکمی (از جمله بیماران مامایی) نشان داده شود.

5.4 خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی ناخواسته تزریق داخل عروقی ناخواسته MARCAINE SPINAL ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به سمت ایست تنفسی پیشرفت می کند [به عوارض جانبی مراجعه کنید] (6). قبل از تزریق MARCAINE SPINAL، هم برای دوز اولیه و هم برای تمام دوزهای بعدی (در صورت لزوم)، خون و مایع مغزی نخاعی را برای تأیید ورود به فضای زیر عنکبوتیه و جلوگیری از تزریق داخل عروقی، آسپیره کنید. آسپیراسیون مایع مغزی نخاعی به داخل سرنگ مملو از MARCAINE SPINAL منجر به چرخش قابل شناسایی در محلول می شود. آسپیراسیون منفی برای خون در مقابل تزریق داخل عروقی تضمین نمی کند.

5.5 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنها به شرایط بالینی تظاهر می‌کنند. (7.2) ] . در صورت لزوم استفاده از بی حس کننده های موضعی در این بیماران، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی تر CNS و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی، و مرگ مورد نیاز است. MARCAINE SPINAL و هر عامل اکسید کننده دیگر را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.6 خطر ایست قلبی با استفاده از بوپیواکائین اپیدورال در بیهوشی زنان و زایمان گزارش هایی از ایست قلبی همراه با احیای دشوار یا مرگ در حین استفاده از MARCAINE برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. در بیشتر موارد، این به دنبال استفاده از MARCAINE 0.75٪، نه MARKAINE SPINAL بوده است. درج بسته برای MARCAINE hydrochloride برای اپیدورال، بلوک عصبی و غیره، بحث کامل تری در مورد آماده سازی و مدیریت ایست قلبی پس از تجویز اپیدورال دارد. MARCAINE SPINAL (بوپیواکائین هیدروکلراید در تزریق دکستروز) برای بی حسی نخاعی در بیماران مامایی توصیه می شود.

5.7 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله بوپیواکائین به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی دریافت می کنند، وجود دارد. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره‌های انفوزیون کوتاه‌تر با کندرولیز مرتبط نیستند یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم، مانند درد مفاصل، سفتی، و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.8 خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. اطلاعات در مورد دوزهای ایمن و تکنیک های تجویز MARCAINE SPINAL در این روش وجود ندارد. بنابراین، MARCAINE SPINAL برای استفاده با این تکنیک منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.9 بیماران با اختلالات شدید ریتم قلبی، شوک، یا بلوک قلبی، تکنیک های بیهوشی جایگزین را در بیماران مبتلا به اختلالات شدید ریتم قلبی، شوک، یا بلوک قلبی در نظر بگیرید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.10 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجا که بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط تا شدید که با MARCAINE 6 استفاده می شوند در نظر بگیرید. . بیشتر اطلاعات در مورد نارسایی کبدی وابسته به دوز بر اساس دوزهای بزرگتر بوپیواکائین است که برای سایر بلوک های نوراکسیال، عصب محیطی یا صفحه فاشیال تجویز می شود.

5.11 خطر مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی MARCAINE SPINAL باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی (به عنوان مثال، افت فشار خون، انسداد قلب، ناهنجاری های دریچه ای) تجویز شود، زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مربوط به انسداد عملکردی MARCAINAE مرتبط با تجویز sympa. ستون فقرات و طولانی شدن هدایت AV تولید شده توسط دارو. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در سایر بخش های برچسب گزارش و شرح داده شده است:

• واکنش های نوع آلرژیک [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]
• مسمومیت وابسته به دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]
• سموم سیستمیک با تزریق داخل عروقی ناخواسته [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]
• متهموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
• ایست قلبی در بیهوشی زنان و زایمان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]
• ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید] واکنش های جانبی زیر از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با بوپیواکائین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. واکنش های نامطلوب به MARCAINE SPINAL مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی همراه است. یکی از دلایل اصلی واکنش‌های نامطلوب به MARCAINE SPINAL به دلیل گسترش سفالی سطح حرکتی بیهوشی و/یا سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. متداول‌ترین واکنش‌های جانبی حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری پس از تجویز بی‌حسی نخاعی دارند، افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا تهویه ناکافی به دلیل گسترش سطح حرکتی بی‌حسی سفالاد بود. این موارد در صورت عدم درمان منجر به ایست قلبی می شوند. علاوه بر این، تشنج های وابسته به دوز و فروپاشی قلبی عروقی ناشی از کاهش تحمل، جذب سریع از محل تزریق، یا از تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی است. شایع ترین عوارض جانبی افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج دیافراگم یا هیپوونتیلاسیون به دلیل گسترش سفالاد و بلوک حرکتی بالا است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Pfizer Inc. به شماره 1-800-438-1985 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید. سیستم تنفسی: فلج تنفسی یا تهویه کم در نتیجه گسترش سفالدی بی حسی نخاعی مشاهده شده است و در صورت عدم درمان منجر به ایست قلبی هیپوکسیک ثانویه شده است. داروهای قبل از بیهوشی، داروهای بیهوشی حین عمل، مسکن ها و آرام بخش ها و همچنین دستکاری جراحی ممکن است به تهویه کم کمک کنند. این معمولاً در عرض چند دقیقه پس از تزریق محلول بی‌حسی نخاعی مشاهده می‌شود، اما به دلیل متفاوت بودن زمان‌های شروع حداکثری، استفاده از داروها و دستکاری‌های جراحی متفاوت، ممکن است در هر زمانی در طول جراحی یا دوره بهبودی فوری رخ دهد. اختلالات قلبی: افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک معمولاً به دنبال بی حسی نخاعی مشاهده می شود. این امر بیشتر در بیماران مسن، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، و بیمارانی با کاهش حجم خون، کاهش حجم مایع بینابینی، انتشار سفالدی بی حس کننده موضعی و/یا انسداد مکانیکی بازگشت وریدی مشاهده شده است. تهوع و استفراغ اغلب با اپیزودهای کاهش فشار خون پس از تجویز بی حسی نخاعی همراه بوده است. دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، برادی کاردی، بلوک قلبی، آریتمی بطنی و ایست قلبی شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. اختلالات سیستم عصبی: فلج تنفسی یا عدم تهویه ثانویه در اثر گسترش سطح بی حسی نخاعی (به سیستم تنفسی مراجعه کنید) و افت فشار خون به همین دلیل (به اختلالات قلبی مراجعه کنید) دو شایع ترین مشاهدات نامطلوب مربوط به CNS بوده اند که نیاز به درمان فوری دارند. دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و سمیت مربوط به CNS شده است. عوارض جانبی با تحریک و/یا افسردگی CNS مشخص شد و شامل بی قراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب آلودگی، بیهوشی و ایست تنفسی بود. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و دوز کل تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اثرات عصبی پس از بی حسی نخاعی شامل از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی است. بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف و فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر با بهبودی آهسته، ناقص یا بدون بهبودی. افت فشار خون، بلوک نخاعی بالا یا کامل؛ احتباس ادرار؛ سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک، مننژیسم؛ آراکنوئیدیت؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ لرزیدن؛ فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. و بی اختیاری مدفوع و ادرار. اختلالات سیستم ایمنی: واکنش های نوع آلرژیک در نتیجه حساسیت به بوپیواکائین رخ داده است. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (شامل ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما و افت فشار خون شدید مشخص شد. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است.

• استفاده در کودکان: تجویز MARCAINE SPINAL در بیماران کمتر از 18 سال توصیه نمی شود. (8.4)
• استفاده در سالمندان: بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در معرض افزایش خطر ابتلا به افت فشار خون در حین انجام بی حسی نخاعی با MARCAINE SPINAL باشند. (8.5)
• نارسایی متوسط ​​تا شدید کبدی: افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در نظر بگیرید. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری داده های موجود در مورد استفاده از MARCAINE SPINAL در زنان باردار وجود یا عدم وجود سمیت رشدی مرتبط با استفاده از MARCAINE SPINAL را ثابت نمی کند. در مطالعات حیوانی، هنگامی که بوپیواکائین به صورت زیر جلدی به خرگوش های باردار در طول اندام زایی تزریق شد، کشندگی جنین و جنین مشاهده شد و کاهش بقای توله سگ در یک مطالعه رشد قبل و بعد از تولد موش مشاهده شد (دوزگذاری از لانه گزینی تا از شیر گرفتن). این اثرات در سطوح دوز تقریباً 30 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه (MRHD) بر اساس سطح بدن (BSA) مشاهده شد. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطر بالقوه برای جنین توصیه کنید (به داده ها مراجعه کنید). بی‌حس‌کننده‌های موضعی به سرعت از جفت عبور می‌کنند و هنگامی که برای بی‌حسی اپیدورال، دمی یا بلوک پودندال استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. میزان بروز و درجه سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییرات در CNS، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. در صورت استفاده از این دارو در دوران بارداری یا اگر بیمار در حین مصرف این دارو باردار شد، بیمار را از خطرات احتمالی برای جنین آگاه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت های نشان داده شده ناشناخته است. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی واکنش های نامطلوب مادر افت فشار خون مادر ناشی از بی حسی ناحیه ای و عصبی است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. وضعیت خوابیده به پشت در زنان باردار در ترم به دلیل فشرده شدن آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی خطرناک است. بنابراین، در طول درمان مسمومیت سیستمیک، افت فشار خون مادر یا برادی کاردی جنین به دنبال بلوک ناحیه‌ای یا عصبی، در صورت امکان، زایمان باید در وضعیت لاترال چپ نگه داشته شود، یا جابجایی دستی رحم از رگ‌های بزرگ انجام شود. بالا بردن پاهای بیمار و قرار گرفتن سمت راست به بالا به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. زایمان یا زایمان بی حسی نخاعی معمولاً در حین زایمان و زایمان استفاده می شود. بوپیواکائین هیدروکلراید، زمانی که به درستی از طریق مسیر اپیدورال در دوزهای 10 تا 12 برابر مقدار مصرف شده در بی حسی نخاعی تجویز شود، برای بی دردی و بیهوشی زنان و زایمان بدون شواهدی از اثرات نامطلوب بر روی جنین استفاده شده است. بی حسی نخاعی ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش های دفعی مادر تغییر دهد. همچنین گزارش شده است که بی حسی نخاعی با از بین بردن میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی، مرحله دوم زایمان را طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. این مورد با بوپیواکائین گزارش نشده است. اجتناب از فشرده سازی آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی در طی تجویز بلوک های ناحیه ای یا نوراکسیال برای زایمان بسیار مهم است. برای انجام این کار، بیمار باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا ممکن است یک رول پتو یا کیسه شن در زیر لگن راست قرار داده شود و رحم حاملگی به سمت چپ جابجا شود. داده‌های حیوانی بوپیواکائین هیدروکلراید هنگامی که به صورت زیر جلدی در موش‌های باردار و خرگوش‌ها با دوزهای 30 برابر MHRD تجویز می‌شود، باعث ایجاد سمیت رشدی می‌شود. بوپیواکائین هیدروکلراید به صورت زیر جلدی به موش‌ها در دوزهای 4.4، 13.3 و 40 میلی‌گرم بر کیلوگرم و به خرگوش‌ها در دوزهای 1.3، 5.8 و 22.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در طول دوره ارگانوژنز (کاشت تا بسته شدن سخت) تجویز شد. دوزهای بالا تقریباً 30 برابر MRHD روزانه 12 میلی گرم در روز بر اساس دوز mg/m2 BSA است. هیچ اثر جنینی- جنینی در موش های صحرایی در دوز بالا مشاهده نشد که باعث افزایش مرگ و میر مادر شد. افزایش مرگ و میر جنینی و جنینی در خرگوش ها با دوز بالا در غیاب سمیت مادری مشاهده شد و سطح بدون مشاهده شده عوارض جانبی جنین تقریباً 8 برابر MRHD بر اساس BSA بود. در یک مطالعه رشد موش قبل و بعد از تولد (دوزگذاری از کاشت تا از شیر گرفتن) که در دوزهای زیر جلدی 4.4، 13.3 و 40 میلی گرم بر کیلوگرم انجام شد، کاهش بقای توله سگ در دوز بالا مشاهده شد. دوز بالا تقریباً 30 برابر MRHD روزانه 12 میلی گرم در روز بر اساس BSA است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی مطالعات شیردهی با بوپیواکائین انجام نشده است. گزارش شده است که بوپیواکائین در شیر انسان ترشح می شود که نشان می دهد نوزاد شیرده می تواند از نظر تئوری در معرض دوز دارو قرار گیرد. MARCAINE SPINAL فقط در صورتی باید برای زنان شیرده تجویز شود که مشخص باشد. مطالعاتی برای ارزیابی اثرات MARCAINE SPINAL در کودکان شیرده انجام نشده است. مطالعاتی برای ارزیابی اثر MARCAINE SPINAL بر تولید یا دفع شیر انجام نشده است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به بوپیواکائین و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بوپیواکائین بر روی کودک شیرده از طریق بوپیواکائین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان MARCAINE SPINAL فقط برای استفاده در بزرگسالان تایید شده است. تجویز MARCAINE SPINAL در بیماران کمتر از 18 سال توصیه نمی شود.

8.5 استفاده در دوران سالمندی بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در حین انجام بی حسی نخاعی با MARCAINE SPINAL در معرض افزایش خطر ابتلا به افت فشار خون باشند. در مطالعات بالینی بوپیواکائین، بیماران مسن گسترش بیشتر و حداکثر سطح بیهوشی بالاتری نسبت به بیماران جوان نشان دادند. بیماران مسن نیز سریعتر از بیماران جوانتر به حداکثر سطح بیهوشی رسیدند و شروع سریعتری از بلوک حرکتی را نشان دادند. تفاوت در پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک بین بیماران مسن و جوان مشاهده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. شناخته شده است که این فرآورده به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد. بیماران مسن ممکن است به دوزهای کمتری از MARCAINE SPINAL نیاز داشته باشند.

8.6 اختلال کبدی بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند. بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی‌حس کننده‌های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت‌های سمی پلاسما و احتمالاً مسمومیت سیستمیک بی‌حسی موضعی هستند. بنابراین، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بی حسی موضعی را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید تحت درمان با MARCAINE SPINAL در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کلیه شناخته شده است که بوپیواکائین به طور قابل ملاحظه ای از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی بیشتر باشد. این باید هنگام انتخاب دوز MARCAINE SPINAL در نظر گرفته شود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید].

12.1 مکانیسم اثر بوپیواکائین، احتمالاً با افزایش آستانه تحریک الکتریکی در عصب، با کاهش سرعت انتشار تکانه عصبی، و با کاهش سرعت افزایش پتانسیل عمل، تولید و هدایت تکانه های عصبی را مسدود می کند. به طور کلی، پیشرفت بیهوشی به قطر، میلین و سرعت هدایت رشته های عصبی آسیب دیده مرتبط است. از نظر بالینی، ترتیب از دست دادن عملکرد عصبی به شرح زیر است: (1) درد، (2) درجه حرارت، (3) لمس، (4) حس عمقی، و (5) تون عضلات اسکلتی.

12.2 فارماکودینامیک جذب سیستمیک بوپیواکائین بر سیستم قلبی عروقی و CNS تأثیر می گذارد. در غلظت‌های خونی که با دوزهای درمانی طبیعی به دست می‌آیند، تغییرات در هدایت قلبی، تحریک‌پذیری، نسوز، انقباض‌پذیری و مقاومت عروق محیطی حداقل است. با این حال، غلظت سمی خون، هدایت و تحریک پذیری قلب را کاهش می دهد، که ممکن است منجر به بلوک دهلیزی بطنی، آریتمی بطنی، و ایست قلبی شود که گاهی منجر به مرگ می شود. علاوه بر این، انقباض میوکارد کاهش می یابد و اتساع عروق محیطی رخ می دهد که منجر به کاهش برون ده قلبی و فشار خون شریانی می شود. این تغییرات قلبی عروقی بیشتر پس از تزریق داخل عروقی ناخواسته بوپیواکائین رخ می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. به دنبال جذب سیستمیک، بوپیواکائین می تواند تحریک CNS، افسردگی CNS یا هر دو را ایجاد کند. تحریک مرکزی آشکار به صورت بی قراری، لرزش و لرز، پیشرفت به تشنج، به دنبال آن افسردگی CNS و کما که در نهایت به ایست تنفسی پیشرفت می کند، ظاهر می شود. با این حال، بوپیواکائین یک اثر مضعف اولیه بر روی مدولا و مراکز بالاتر دارد. مرحله افسرده ممکن است بدون یک مرحله هیجانی قبلی رخ دهد. مدت زمان بی حسی موضعی پس از تجویز MARCAINE SPINAL بیشتر از مدت زمانی است که پس از تجویز سایر بی حس کننده های موضعی کوتاه اثر معمول استفاده می شود. به نظر می رسد دوره ای از بی دردی وجود دارد که پس از رفع بلوک و بازگشت حس ادامه می یابد. شروع انسداد حسی به دنبال بلوک نخاعی با MARCAINE SPINAL سریع است (به طور کلی در عرض یک دقیقه). حداکثر انسداد موتور و حداکثر سطح درماتوم در اکثر موارد در عرض 15 دقیقه به دست می آید. مدت انسداد حسی (زمان بازگشت احساس کامل در محل عمل یا پسرفت دو درماتوم) به دنبال MARCAINE SPINAL 12 میلی گرم به طور متوسط ​​2 ساعت با یا بدون 0.2 میلی گرم اپی نفرین است. زمان بازگشت توانایی حرکتی کامل با MARCAINE SPINAL 12 mg به طور متوسط ​​3.5 ساعت بدون افزودن اپی نفرین و 4.5 ساعت اگر 0.2 میلی گرم اپی نفرین اضافه شود. در مقایسه با دوزهای مساوی میلی گرم تتراکائین هیپرباریک، مدت انسداد حسی یکسان بود، اما زمان بهبودی کامل حرکتی برای تتراکائین طولانی تر بود. افزودن 0.2 میلی گرم اپی نفرین باعث طولانی شدن انسداد حرکتی و زمان تا اولین اپیوئید بعد از عمل با MARCAINE SPINAL می شود.

12.3 فارماکوکینتیک سطوح پلاسمایی سیستمیک بوپیواکائین پس از تجویز MARCAINE SPINAL با اثربخشی موضعی مرتبط نیست. جذب سرعت جذب سیستمیک بوپیواکائین به دوز و غلظت کل داروی تجویز شده، مسیر مصرف، عروقی محل تزریق و وجود یا عدم وجود اپی نفرین در محلول بیهوشی بستگی دارد. غلظت رقیق اپی نفرین (1:200000) معمولاً سرعت جذب و حداکثر غلظت پلاسمایی بوپیواکائین را کاهش می دهد و امکان استفاده از دوزهای کلی نسبتاً بزرگتر و گاهی اوقات طولانی شدن مدت اثر را فراهم می کند. توزیع به نظر می رسد بوپیواکائین با انتشار غیرفعال از جفت عبور می کند. سرعت و درجه انتشار توسط (1) درجه اتصال به پروتئین پلاسما، (2) درجه یونیزاسیون، و (3) درجه حلالیت چربی کنترل می شود. به نظر می رسد نسبت جنین به مادر بوپیواکائین با میزان اتصال به پروتئین پلاسما رابطه معکوس دارد، زیرا فقط داروی آزاد و غیر متصل برای انتقال جفت در دسترس است. بوپیواکائین با ظرفیت اتصال به پروتئین بالا (95%) نسبت جنین به مادر پایین (0.2 تا 0.4) است. میزان انتقال جفت نیز با درجه یونیزاسیون و حلالیت چربی دارو تعیین می شود. داروهای غیریونیزه نشده محلول در چربی به راحتی از گردش خون مادر وارد خون جنین می شوند. بسته به مسیر مصرف، بوپیواکائین تا حدودی در تمام بافت‌های بدن توزیع می‌شود و غلظت‌های بالایی در اندام‌های پرفیوژن بالا مانند کبد، ریه‌ها، قلب و مغز یافت می‌شود. مطالعات فارماکوکینتیک روی پروفایل های پلاسمایی بوپیواکائین پس از تزریق مستقیم داخل وریدی (MARCAINE SPINAL برای استفاده داخل وریدی تایید نشده است و برای بلوک منطقه ای داخل وریدی، یعنی Bier Block منع مصرف دارد) مدل باز سه محفظه ای را پیشنهاد می کند. بخش اول با توزیع سریع داخل عروقی دارو نشان داده می شود. بخش دوم نشان دهنده تعادل دارو در سراسر اندام های پرفیوژن بالا مانند مغز، میوکارد، ریه ها، کلیه ها و کبد است. بخش سوم نشان دهنده تعادل دارو با بافت های ضعیف مانند ماهیچه و چربی است. دفع نیمه عمر بوپیواکائین در بزرگسالان 2.7 ساعت است. متابولیسم بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین عمدتاً از طریق کونژوگاسیون با اسید گلوکورونیک در کبد متابولیزه می شوند. پیپکلوکسیلیدین متابولیت اصلی بوپیواکائین است. حذف دارو از توزیع بافتی تا حد زیادی به توانایی مکان های اتصال در گردش خون برای حمل آن به کبد، جایی که متابولیزه می شود، بستگی دارد. دفع کلیه اندام اصلی دفع اکثر بی حس کننده های موضعی و متابولیت های آنهاست. دفع ادرار تحت تأثیر پرفیوژن ادرار و عوامل مؤثر بر pH ادرار است. فقط 6 درصد از بوپیواکائین بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. جمعیت های خاص بیماران سالمند کلیرانس پلاسما کاهش یافته و نیمه عمر نهایی در این بیماران افزایش یافته است. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک داروهای بی حس کننده موضعی را می توان به طور قابل توجهی با وجود بیماری کبدی تغییر داد. بیماران مبتلا به بیماری کبدی، به ویژه آنهایی که بیماری کبدی شدید دارند، ممکن است نسبت به سمیت های بالقوه بی حس کننده های موضعی نوع آمید حساس تر باشند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک بی حس کننده های موضعی را می توان به طور قابل توجهی با وجود بیماری کلیوی، عوامل مؤثر بر pH ادرار و جریان خون کلیوی تغییر داد [به استفاده در جمعیت های خاص مراجعه کنید (8.5، 8.7)].