بوپرنورفین و نالوکسون

• فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را به صورت تک دوز روزانه تجویز کنید. (2.1)
• توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) را در زمان شروع یا تجدید فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان به شدت در نظر بگیرید، زیرا بیماران تحت درمان برای اختلال مصرف مواد افیونی پتانسیل عود دارند و آنها را در معرض خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی قرار می دهند. (2.2)
• برای جلوگیری از تسریع ترک، القای فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید زمانی انجام شود که نشانه‌های عینی و واضح ترک مشهود باشد و فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید در دوزهای منقسم به عنوان درمان اولیه تجویز شود. (2.3)
• برای بیماران وابسته به محصولات افیونی کوتاه اثر که در حال ترک مواد افیونی هستند. در روز 1، تا 8 میلی گرم در 2 میلی گرم بوپرنورفین و فیلم زیر زبانی نالوکسان (در دوزهای منقسم) تجویز شود. در روز 2، تا 16 میلی گرم در 4 میلی گرم از فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را به صورت تک دوز تجویز کنید. (2.3)
• برای بیماران وابسته به متادون یا محصولات افیونی طولانی اثر، القای تک درمانی بوپرنورفین زیر زبانی در روزهای 1 و 2 درمان توصیه می شود. (2.3)
• دوز نگهدارنده فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان معمولاً در محدوده 4 میلی گرم در 1 میلی گرم تا 24 میلی گرم در 6 میلی گرم در روز است و باید بر اساس پاسخ بالینی باشد. (2.4)
• تجویز زیر زبانی: یک فیلم را زیر زبان، نزدیک به پایه در سمت چپ یا راست قرار دهید و اجازه دهید کاملا حل شود. تجویز باکال: یک فیلم را در قسمت داخلی گونه چپ یا راست قرار دهید و اجازه دهید کاملا حل شود. (2.5)
• فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید به طور کامل تجویز شود. فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را برش ندهید، نجوید یا قورت ندهید. (2.5)
• هنگام قطع درمان، برای جلوگیری از علائم و نشانه های ترک، به تدریج کاهش دهید. (2.8)

2.1 اطلاعات مهم درباره دوز و تجویز فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسون به صورت زیرزبانی یا باکالی به صورت تک دوز روزانه تجویز می شود. دارو باید با توجه به دفعات ویزیت تجویز شود. ارائه مجدد پر کردن های متعدد در اوایل درمان یا بدون بازدیدهای مناسب برای پیگیری بیمار توصیه نمی شود.

2.2 دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی e به بیماران و مراقبان در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) اطلاع دهید و در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی صحبت کنید. از آنجایی که بیماران تحت درمان برای اختلال مصرف مواد افیونی پتانسیل عود دارند و آنها را در معرض خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی قرار می دهند، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده بیش از حد را برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی، چه هنگام شروع و چه در تجدید درمان با فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، قویاً در نظر بگیرید. همچنین توصیه یا تجویز چنین عاملی را در صورتی که بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی داشته باشد، در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. در مورد گزینه‌های دریافت داروی معکوس‌کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان توصیه کنید که داروهای معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان یا نالمفن نیز ممکن است برای مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک خود بوپرنورفین تجویز شوند. دوزهای بالاتر از حد معمول و تجویز مکرر یک عامل معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی ممکن است به دلیل طولانی بودن اثر بوپرنورفین و میل ترکیبی آن با گیرنده مو-اپیوئیدی لازم باشد [به مقدار بیش از حد (10) مراجعه کنید].

2.3 القاء قبل از القا، باید نوع وابستگی به مواد افیونی (مثلاً محصولات افیونی با اثر طولانی یا کوتاه مدت)، زمان از آخرین مصرف مواد افیونی، و درجه یا سطح وابستگی به مواد افیونی مورد توجه قرار گیرد. بیماران وابسته به هروئین یا سایر محصولات افیونی کوتاه اثر بیماران وابسته به هروئین یا سایر فرآورده های افیونی کوتاه اثر ممکن است با فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان یا تک درمانی با بوپرنورفین زیرزبانی القا شوند. در شروع درمان، اولین دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید در صورت ظاهر شدن علائم عینی قطع متوسط ​​مواد افیونی، حداقل شش ساعت پس از آخرین استفاده بیمار از مواد افیونی، تجویز شود. توصیه می شود که دوز درمانی کافی، با تیتراژ اثربخشی بالینی، در سریع ترین زمان ممکن به دست آید. در برخی از مطالعات، القای بیش از حد تدریجی در طی چند روز منجر به نرخ بالای ترک تحصیل در بیماران بوپرنورفین در طول دوره القاء شد. در روز اول، دوز القایی تا 8 میلی گرم در 2 میلی گرم بوپرنورفین و فیلم زیر زبانی نالوکسان توصیه می شود. پزشکان باید با دوز اولیه 2 میلی گرم در 0.5 میلی گرم یا 4 میلی گرم در 1 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسون شروع کنند و ممکن است با افزایش 2 یا 4 میلی گرم بوپرنورفین، در فواصل تقریباً 2 ساعته، تحت نظارت، تا 8 میلی گرم در 2 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسون بر اساس علائم قطع حاد، تیتر شوند. در روز 2، یک دوز روزانه تا 16 میلی گرم در 4 میلی گرم بوپرنورفین و فیلم زیر زبانی نالوکسان توصیه می شود. از آنجایی که قرار گرفتن در معرض نالوکسان پس از تزریق باکال تا حدودی بیشتر از پس از تجویز زیرزبانی است، توصیه می شود که از محل زیرزبانی تجویز در حین القاء استفاده شود تا قرار گرفتن در معرض نالوکسان به حداقل برسد تا خطر قطع سریع قطع دارو کاهش یابد. بیماران وابسته به متادون یا فرآورده های افیونی طولانی اثر بیماران وابسته به متادون یا فرآورده های افیونی طولانی اثر ممکن است نسبت به بیمارانی که از محصولات افیونی کوتاه اثر استفاده می کنند در معرض ترک سریع و طولانی مدت در طول القاء قرار گیرند. محصولات ترکیبی بوپرنورفین و نالوکسان در مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده برای القاء در بیمارانی که از نظر فیزیکی به محصولات افیونی طولانی اثر وابسته هستند مورد ارزیابی قرار نگرفته است و نالوکسان موجود در این محصولات ترکیبی به مقدار کمی از مسیر زیرزبانی جذب می شود و می تواند باعث تسریع تر و طولانی تر ترک شود. به همین دلیل، در بیمارانی که داروهای افیونی طولانی اثر مصرف می کنند، در صورت استفاده بر اساس دستورالعمل های تجویز تایید شده، تک درمانی بوپرنورفین توصیه می شود. پس از القا، بیمار ممکن است به فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان یک بار در روز منتقل شود.

2.4 تعمیر و نگهداری

• برای نگهداری، فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان ممکن است به صورت باکالی یا زیر زبانی تجویز شود.
• دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان از روز 3 به بعد باید به تدریج با افزایش/کاهش 2 میلی گرم در 0.5 میلی گرم یا 4 میلی گرم در 1 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسان به سطحی تنظیم شود که بیمار را در درمان نگه دارد و علائم و نشانه های ترک مواد افیونی را سرکوب کند.
• پس از القای درمان به دوز توصیه شده 16 میلی گرم در 4 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسان در روز، دوز باید بیشتر بر اساس هر بیمار و پاسخ بالینی تنظیم شود. دوز نگهدارنده بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان عموماً در محدوده 4 میلی گرم در 1 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسان تا 24 میلی گرم در 6 میلی گرم بوپرنورفین و نالوکسان در روز است. دوزهای بالاتر از 24 میلی گرم/6 میلی گرم در روز در کارآزمایی های بالینی تصادفی بررسی نشده است اما ممکن است برای برخی از بیماران مناسب باشد.
• هنگام تعیین مقدار نسخه برای تجویز بدون نظارت، سطح ثبات بیمار، امنیت وضعیت خانه او و سایر عواملی را که احتمالاً بر توانایی مدیریت منابع داروهای مصرفی در خانه تأثیر می گذارد، در نظر بگیرید.
• حداکثر مدت زمان توصیه شده برای درمان نگهدارنده وجود ندارد. بیماران ممکن است به طور نامحدود به درمان نیاز داشته باشند و باید تا زمانی که بیماران سود می برند ادامه دهند و استفاده از فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان به اهداف درمانی مورد نظر کمک می کند.

2.5 روش تجویز فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید به طور کامل تجویز شود. فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را برش ندهید، نجوید یا قورت ندهید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که فیلم کاملاً حل نشده چیزی نخورند و ننوشند. تجویز زیر زبانی یک فیلم را زیر زبان، نزدیک به پایه در سمت چپ یا راست قرار دهید. اگر یک فیلم اضافی برای دستیابی به دوز تجویز شده لازم است، یک فیلم اضافی زیر زبانی در سمت مخالف فیلم اول قرار دهید. فیلم را به گونه ای قرار دهید که تا حد امکان همپوشانی را به حداقل برسانید. فیلم را باید زیر زبان نگه داشت تا زمانی که فیلم کاملاً حل شود. اگر لایه سومی برای رسیدن به دوز تجویز شده لازم است، پس از حل شدن 2 فیلم اول، آن را در دو طرف زیر زبان قرار دهید. تزریق باکال یک فیلم را در قسمت داخلی گونه راست یا چپ قرار دهید. اگر یک فیلم اضافی برای رسیدن به دوز تجویز شده لازم است، یک فیلم اضافی را در داخل گونه مقابل قرار دهید. فیلم باید در قسمت داخلی گونه نگه داشته شود تا زمانی که فیلم کاملاً حل شود. اگر لایه سومی برای دستیابی به دوز تجویز شده لازم است، آن را پس از حل شدن دو لایه اول در قسمت داخلی گونه راست یا چپ قرار دهید. فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان نباید پس از قرار دادن جابجا شود. برای اطمینان از ثبات در فراهمی زیستی، بیماران باید همان روش دوز را با استفاده مداوم از محصول دنبال کنند. روش صحیح تجویز باید به بیمار نشان داده شود. به بیماران توصیه کنید پس از حل شدن کامل محصول در مخاط دهان، موارد زیر را انجام دهند: یک جرعه آب بنوشند، به آرامی اطراف دندان ها و لثه ها بچرخانند و قورت دهند. به بیماران توصیه کنید که حداقل یک ساعت پس از مصرف فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان قبل از مسواک زدن صبر کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13)، تجربه پس از بازاریابی (6.2)، اطلاعات برای بیماران (17) و راهنمای دارو مراجعه کنید].

2.6 نظارت بالینی درمان باید با تجویز تحت نظارت آغاز شود و تا زمانی که ثبات بالینی بیمار اجازه می دهد به تجویز بدون نظارت پیش رود. فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان در معرض تغییر و سوء استفاده قرار می گیرد. هنگام تعیین مقدار نسخه برای تجویز بدون نظارت، سطح ثبات بیمار، امنیت وضعیت خانه او و سایر عواملی را که احتمالاً بر توانایی مدیریت منابع داروهای مصرفی در خانه تأثیر می گذارد، در نظر بگیرید. در حالت ایده آل، بیماران باید در فواصل زمانی معقول (مثلاً حداقل هفته ای در طول ماه اول درمان) بر اساس شرایط فردی بیمار ویزیت شوند. دارو باید با توجه به دفعات ویزیت تجویز شود. ارائه مجدد پر کردن های متعدد در اوایل درمان یا بدون بازدیدهای مناسب برای پیگیری بیمار توصیه نمی شود. ارزیابی دوره ای برای تعیین انطباق با رژیم دوز، اثربخشی برنامه درمانی و پیشرفت کلی بیمار ضروری است. هنگامی که دوز ثابتی به دست آمد و ارزیابی بیمار (مثلاً غربالگری داروی ادرار) مصرف غیرقانونی مواد مخدر را نشان نداد، ممکن است بازدیدهای پیگیری کمتر مناسب باشد. یک برنامه ویزیت ماهیانه یک بار ممکن است برای بیمارانی که دوز ثابتی از دارو مصرف می کنند و در حال پیشرفت به سمت اهداف درمانی خود هستند، منطقی باشد. ادامه یا اصلاح دارودرمانی باید بر اساس ارزیابی ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی از نتایج و اهداف درمان باشد، مانند: 1. عدم وجود سمیت دارویی. 2. عدم وجود عوارض جانبی پزشکی یا رفتاری. 3. برخورد مسئولانه با داروها توسط بیمار. 4. انطباق بیمار با تمام عناصر برنامه درمانی (از جمله فعالیت های بهبود محور، روان درمانی و/یا سایر روش های روانی- اجتماعی). 5. پرهیز از مصرف مواد مخدر غیرقانونی (از جمله مصرف مشکل ساز الکل و/یا بنزودیازپین). اگر اهداف درمان محقق نشد، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی باید مناسب بودن ادامه درمان فعلی را مجدداً ارزیابی کند.

2.7 بیماران ناپایدار ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید تصمیم بگیرند که چه زمانی نمی توانند به طور مناسب مدیریت بیشتری برای بیماران خاص ارائه دهند. به عنوان مثال، برخی از بیماران ممکن است سوء استفاده کنند یا به داروهای مختلف وابسته باشند، یا به مداخلات روانی اجتماعی واکنش نشان ندهند، به طوری که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی احساس نمی کند که تخصص لازم برای مدیریت بیمار را دارد. در چنین مواردی، ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است بخواهد ارزیابی کند که آیا بیمار را به یک متخصص یا محیط درمان رفتاری فشرده تر ارجاع دهد. تصمیمات باید بر اساس برنامه درمانی ایجاد شده و مورد توافق با بیمار در ابتدای درمان باشد. بیمارانی که به سوء استفاده، سوء استفاده، یا منحرف کردن محصولات بوپرنورفین یا سایر مواد افیونی ادامه می دهند، باید تحت درمان شدیدتر و ساختارمندتری قرار گیرند یا به آنها ارجاع داده شود.

2.8 قطع درمان تصمیم به قطع درمان با بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان پس از یک دوره نگهداری باید به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی جامع گرفته شود. به بیماران در مورد احتمال بازگشت مجدد به مصرف مواد غیرقانونی پس از قطع درمان آگونیست اپیوئیدی/آگونیست جزئی با کمک دارو توصیه کنید. بیماران را برای کاهش بروز علائم و نشانه های ترک مواد افیونی کاهش دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید].

2.9 جابجایی بین قرص های زیرزبانی بوپرنورفین یا بوپرنورفین و نالوکسان و فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان بیمارانی که بین بوپرنورفین و نالوکسان یا فقط بوپرنورفین سوئیچ می شوند قرص های زیرزبانی و بوپرنورفین و نالوکسان باید با همان محصول زیرزبانی قبلی شروع شود. با این حال، تنظیم دوز ممکن است هنگام تعویض بین محصولات بوپرنورفین ضروری باشد. همانطور که در مطالعات فارماکوکینتیک مشاهده شده است، همه قوت ها و ترکیبات فیلم های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان معادل زیستی با قرص های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان نیستند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. بنابراین، قرار گرفتن در معرض سیستمیک بوپرنورفین و نالوکسان ممکن است زمانی که بیماران از قرص به فیلم تغییر می کنند یا بالعکس متفاوت باشد. بیماران باید از نظر علائم مربوط به مصرف بیش از حد یا کم دوز تحت نظر باشند.

2.10 تغییر بین نقاط قوت فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان همانطور که در جدول 1 نشان داده شده است، اندازه و ترکیبات چهار واحد فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، یعنی 2 میلی گرم در 0.5 میلی گرم، 4 میلی گرم در 1 میلی گرم، 8 میلی گرم در 1 میلی گرم، 8 میلی گرم در 2 میلی گرم، و 8 میلی گرم در 2 میلی گرم با واحد دیگر متفاوت است. اگر بیماران برای به دست آوردن دوز کل یکسان بین ترکیبات مختلف واحدهای با قدرت پایین تر و بالاتر از فیلم های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان جابجا شوند (مثلاً از سه واحد 4 میلی گرم در 1 میلی گرم به یک واحد 12 میلی گرم در 3 میلی گرم یا بالعکس)، مواجهه سیستمیک بوپرنورفین و نالوکسان ممکن است متفاوت باشد و بیمارانی که بیش از حد دوز مصرف می کنند باید کنترل شوند. به همین دلیل، داروساز نباید بدون تایید تجویز کننده، یک یا چند نقطه قوت فیلم را جایگزین دیگری کند. جدول 1. مقایسه نقاط قوت فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان موجود بر اساس ابعاد و غلظت دارو. قدرت واحد فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان (بوپرنورفین/نالوکسان) ابعاد واحد فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسون غلظت بوپرنورفین % (وزنی) غلظت نالوکسون % (وزنی) 2 میلی گرم/0.5 میلی گرم 22.0 میلی متر x 12.8 میلی گرم طول 115.4 میلی گرم mg/0.5 mg واحد) 22.0 mm x 25.6 mm 5.40 1.53 8 mg/2 mg 22.0 mm x 12.8 mm 17.2 4.88 12 mg/3 mg (1.5 برابر طول واحد 8 mg/2 mg) 22.0 mm x 19.2 mm 17.2 4.88 2.11 تغییر بین محل تجویز زیرزبانی و باکال قرار گرفتن سیستمیک بوپرنورفین بین تجویز باکال و زیر زبانی بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسون مشابه است. بنابراین، هنگامی که القاء کامل شد، بیماران می‌توانند بین تجویز باکال و زیرزبانی بدون خطر قابل توجهی از مصرف کم یا بیش از حد مصرف کنند.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده: بوپرنورفین را می توان به روشی مشابه سایر مواد افیونی مورد سوء استفاده قرار داد. بیماران را از نظر شرایطی که حاکی از انحراف یا پیشرفت وابستگی به مواد افیونی و رفتارهای اعتیاد آور است، بررسی کنید. پر کردن های چندگانه نباید در اوایل درمان یا بدون ویزیت های پیگیری مناسب بیمار تجویز شود. (5.1)
• افسردگی تنفسی: افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در ارتباط با مصرف بوپرنورفین رخ داده است. به بیماران در مورد خطر بالقوه مصرف خودسرانه بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS در حین درمان با فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان هشدار دهید. ( 5.2 , 5.3 )
• قرار گرفتن در معرض ناخواسته کودکان: فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را به طور ایمن و دور از دید و دسترس کودکان نگهداری کنید. بوپرنورفین می تواند باعث افسردگی شدید و احتمالا کشنده تنفسی در کودکان شود. (5.4)
• سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان: سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان (NOWS) یک پیامد مورد انتظار و قابل درمان استفاده طولانی مدت از مواد افیونی در دوران بارداری است (5.5).
• نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.6)
• خطر ترک مواد افیونی با قطع ناگهانی دارو: اگر درمان به طور موقت قطع یا قطع شد، بیماران را از نظر قطع کنترل کنید و به طور مناسب درمان کنید. (5.7)
• خطر ابتلا به هپاتیت، رویدادهای کبدی: آزمایشات عملکرد کبد را قبل از شروع و در طول درمان بررسی کنید و رویدادهای مشکوک کبدی را ارزیابی کنید. (5.8)
• تشدید علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی: احتمالاً با استفاده نادرست تزریقی فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان توسط افرادی که از نظر فیزیکی به آگونیست‌های کامل مواد افیونی وابسته هستند، یا با تجویز زیرزبانی یا باکال قبل از فروکش کردن اثرات آگونیستی سایر مواد افیونی، سندرم محرومیت از مواد افیونی رخ می‌دهد. (5.10)
• خطر مصرف بیش از حد در بیماران مبتلا به مواد مخدر: فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان به عنوان مسکن مناسب نیست. گزارش شده است که مرگ و میر افراد کم مصرف مواد افیونی که دوز زیرزبانی 2 میلی گرم دریافت کرده اند، گزارش شده است. (5.11)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسون حاوی بوپرنورفین است، یک ماده کنترل شده برنامه III که می تواند به شیوه ای مشابه سایر مواد افیونی، قانونی یا غیرقانونی مورد سوء استفاده قرار گیرد. بوپرنورفین را با اقدامات احتیاطی مناسب برای به حداقل رساندن خطر سوء استفاده، سوء استفاده یا انحراف، و اطمینان از محافظت مناسب در برابر سرقت، از جمله در خانه، تجویز و توزیع کنید. نظارت بالینی متناسب با سطح ثبات بیمار ضروری است. پر کردن های متعدد نباید در اوایل درمان یا بدون بازدیدهای مناسب برای پیگیری بیمار تجویز شود [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.2) مراجعه کنید].

5.2 خطر افسردگي تهديد كننده حيات و سيستم عصبي مركزي بوپرنورفين با افسردگي تنفسي و مرگ تهديد كننده حيات مرتبط است. بسیاری، اما نه همه، گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد کما و مرگ شامل استفاده نادرست از طریق تزریق خودسرانه یا با استفاده همزمان از بوپرنورفین و بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل بود. به بیماران در مورد خطر بالقوه مصرف خودسرانه بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS در حین درمان با فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان هشدار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد تنفسی (مانند بیماری مزمن انسدادی ریه، کورپولمونال، کاهش ذخیره تنفسی، هیپوکسی، هیپرکاپنیا یا افسردگی تنفسی از قبل موجود) استفاده کنید. به بیماران و مراقبان در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17) ]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش مصرف مواد افیونی در نظر بگیرید [دوز و نحوه تجویز (2.8) را ببینید]. دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی e به بیماران و مراقبان در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) اطلاع دهید و در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی صحبت کنید. از آنجایی که بیماران تحت درمان برای اختلال مصرف مواد افیونی پتانسیل عود را دارند و آنها را در معرض خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی قرار می دهد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی را برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی، چه هنگام شروع و چه در تجدید درمان با فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، قویاً در نظر بگیرید. همچنین توصیه یا تجویز چنین عاملی را در صورتی که بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی دارد را در نظر بگیرید [دوز و نحوه تجویز (2.2) را ببینید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان توصیه کنید که یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان یا نالمفن نیز ممکن است برای مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک خود بوپرنورفین تجویز شود. دوزهای بالاتر از حد معمول و تجویز مکرر یک عامل معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی ممکن است به دلیل طولانی بودن اثر بوپرنورفین و میل ترکیبی آن با گیرنده مو-اپیوئیدی لازم باشد [به مقدار بیش از حد (10) مراجعه کنید]. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی و نحوه استفاده از یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی آموزش دهید. بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود.

5.3 مدیریت خطرات ناشی از مصرف همزمان بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS مصرف همزمان بوپرنورفین و بنزودیازپین ها و/یا سایر داروهای مضعف CNS (مانند الکل، آرام بخش/ خواب آور غیر بنزودیازپین، ضد اضطراب، مسکن ها، آرام بخش ها، آرام بخش های عضلانی، آرام بخش ها، آرام بخش های عضلانی عمومی). گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین] و سایر مواد افیونی) خطر عوارض جانبی را افزایش می دهد. واکنش هایی از جمله مصرف بیش از حد، افسردگی تنفسی و مرگ. درمان اختلال مصرف مواد افیونی به کمک دارو، با این حال، نباید به طور قاطعانه از بیمارانی که این داروها را مصرف می کنند انکار کرد. منع یا ایجاد موانع برای درمان می‌تواند به تنهایی به دلیل اختلال مصرف مواد افیونی، خطر ناخوشی و مرگ و میر بیشتری را به همراه داشته باشد. به عنوان بخشی معمول از جهت گیری برای درمان بوپرنورفین، به بیماران در مورد خطرات مصرف همزمان بنزودیازپین ها، آرام بخش ها، مسکن های مخدر و الکل آموزش دهید. استراتژی هایی برای مدیریت استفاده از بنزودیازپین های تجویز شده یا غیرقانونی یا سایر داروهای مضعف CNS در شروع درمان بوپرنورفین، یا اگر در طول درمان به عنوان یک نگرانی ظاهر شود، ایجاد کنید. ممکن است نیاز به تنظیم رویه های القاء و نظارت اضافی باشد. هیچ مدرکی برای حمایت از محدودیت های دوز یا درپوش های خودسرانه بوپرنورفین به عنوان یک استراتژی برای مقابله با استفاده از بنزودیازپین در بیماران تحت درمان با بوپرنورفین وجود ندارد. با این حال، اگر بیمار در زمان مصرف بوپرنورفین آرام بخش است، در صورت لزوم، دوز بوپرنورفین را به تأخیر بیندازید یا حذف کنید. در اغلب موارد مصرف همزمان، قطع بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS ترجیح داده می شود. در برخی موارد، نظارت در سطح بالاتر مراقبت از مخروط ممکن است مناسب باشد. در برخی دیگر، قطع تدریجی بیمار از بنزودیازپین تجویز شده یا سایر داروهای مضعف CNS یا کاهش به کمترین دوز موثر ممکن است مناسب باشد. برای بیماران تحت درمان با بوپرنورفین، بنزودیازپین ها درمان انتخابی برای اضطراب یا بی خوابی نیستند. قبل از تجویز همزمان بنزودیازپین ها، اطمینان حاصل کنید که بیماران به درستی تشخیص داده شده اند و داروهای جایگزین و درمان های غیر دارویی را برای رفع اضطراب یا بی خوابی در نظر بگیرید. اطمینان حاصل کنید که سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS را تجویز می کنند از درمان با بوپرنورفین بیمار آگاه هستند و مراقبت ها را برای به حداقل رساندن خطرات مرتبط با مصرف همزمان هماهنگ می کنند. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را به شدت در نظر بگیرید، همانطور که برای همه بیمارانی که تحت درمان با بوپرنورفین برای اختلال مصرف مواد مخدر هستند توصیه می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. علاوه بر این، اقداماتی را برای تأیید اینکه بیماران داروهای خود را طبق تجویز مصرف می‌کنند و داروهای غیرقانونی را منحرف نمی‌کنند یا مکمل مصرف نمی‌کنند، انجام دهید. غربالگری سم شناسی باید برای بنزودیازپین های تجویز شده و غیرقانونی آزمایش شود [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.4 قرار گرفتن در معرض ناخواسته کودکان بوپرنورفین می تواند باعث افسردگی شدید و احتمالا کشنده تنفسی در کودکانی شود که به طور تصادفی در معرض آن قرار می گیرند. داروهای حاوی بوپرنورفین را به طور ایمن دور از دید و دسترس کودکان نگهداری کنید و هر گونه داروی استفاده نشده را به طور مناسب از بین ببرید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17) ].

5.5 سندرم ترک مواد افیونی نوزادان سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان (NOWS) یک پیامد مورد انتظار و قابل درمان استفاده طولانی مدت از مواد افیونی در دوران بارداری است، خواه از نظر پزشکی مجاز باشد یا غیرقانونی. برخلاف سندرم محرومیت از مواد افیونی در بزرگسالان، NOWS در صورت عدم شناسایی و درمان در نوزاد ممکن است تهدید کننده زندگی باشد. متخصصان مراقبت های بهداشتی باید نوزادان را از نظر علائم NOWS مشاهده کنند و بر اساس آن مدیریت کنند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. به زنان باردار دریافت کننده درمان اعتیاد به مواد افیونی با فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان در مورد خطر ابتلا به سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان توصیه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. این خطر باید با خطر اعتیاد درمان نشده به مواد افیونی که اغلب منجر به ادامه یا عود مصرف غیرقانونی مواد افیونی می شود و با پیامدهای بد بارداری همراه است، متعادل شود. بنابراین، تجویز کنندگان باید در مورد اهمیت و مزایای مدیریت اعتیاد به مواد افیونی در طول بارداری صحبت کنند.

5.6 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی غدد فوق کلیوی با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.7 خطر ترک مواد افیونی با قطع ناگهانی بوپرنورفین یک آگونیست نسبی در گیرنده مو مواد افیونی است و تجویز مزمن باعث ایجاد وابستگی فیزیکی از نوع اوپیوئیدی می شود که با علائم و نشانه های ترک در صورت قطع ناگهانی یا کاهش سریع آن مشخص می شود. سندرم ترک معمولاً خفیف‌تر از آن است که با آگونیست‌های کامل دیده می‌شود و ممکن است با تأخیر شروع شود [به سوء مصرف و وابستگی مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید] هنگام قطع فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان، به تدریج دوز را کاهش دهید [دوز و نحوه تجویز (2.8) را ببینید].

5.8 خطر هپاتیت، رویدادهای کبدی مواردی از هپاتیت سیتولیتیک و هپاتیت همراه با یرقان در افرادی که بوپرنورفین دریافت می کنند در کارآزمایی های بالینی و از طریق گزارش عوارض جانبی پس از بازاریابی مشاهده شده است. طیف ناهنجاری ها از افزایش گذرا بدون علامت در ترانس آمینازهای کبدی تا گزارش موارد مرگ، نارسایی کبدی، نکروز کبدی، سندرم کبدی و انسفالوپاتی کبدی متغیر است. در بسیاری از موارد، وجود ناهنجاری های قبلی آنزیم کبدی، عفونت با هپاتیت B یا ویروس هپاتیت C، استفاده همزمان از سایر داروهای بالقوه سمیت کبدی، و مصرف مداوم مواد تزریقی ممکن است نقش مسبب یا کمک کننده داشته باشد. در موارد دیگر، اطلاعات کافی برای تعیین علت ناهنجاری در دسترس نبود. قطع بوپرنورفین در برخی موارد منجر به بهبود هپاتیت حاد شده است. با این حال، در موارد دیگر هیچ کاهش دوز لازم بود. این احتمال وجود دارد که بوپرنورفین در برخی موارد نقش مسبب یا کمک کننده در ایجاد ناهنجاری کبدی داشته باشد. آزمایشات عملکرد کبد، قبل از شروع درمان، برای ایجاد یک خط پایه توصیه می شود. نظارت دوره ای بر عملکرد کبد در طول درمان نیز توصیه می شود. در صورت مشکوک شدن به یک رویداد کبدی، ارزیابی بیولوژیکی و علت شناسی توصیه می شود. بسته به مورد، ممکن است لازم باشد که فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان با دقت قطع شود تا از علائم و نشانه های ترک و بازگشت بیمار به مصرف غیرقانونی مواد مخدر جلوگیری شود و نظارت دقیق بر بیمار باید آغاز شود.

5.9 واکنش های حساسیت مفرط مواردی از حساسیت مفرط به محصولات حاوی بوپرنورفین و نالوکسان هم در کارآزمایی های بالینی و هم در تجربه پس از بازاریابی گزارش شده است. مواردی از اسپاسم برونش، ادم آنژیونورتیک و شوک آنافیلاکتیک گزارش شده است. شایع ترین علائم و نشانه ها شامل بثورات، کهیر و خارش است. سابقه حساسیت مفرط به بوپرنورفین یا نالوکسان منع مصرف بوپرنورفین و فیلم زیر زبانی نالوکسان است.

5.10 رسوب علائم و نشانه های ترک مواد افیونی از آنجا که حاوی نالوکسان، بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان است، در صورت استفاده نادرست از راه تزریقی توسط افراد وابسته به آگونیست های کامل مواد افیونی مانند هروئین، مورفین یا متادون، احتمالاً علائم و نشانه های ترک را ایجاد می کند. به دلیل خاصیت آگونیستی جزئی بوپرنورفین، فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان ممکن است علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی را در چنین افرادی ایجاد کند، اگر قبل از فروکش کردن اثرات آگونیستی مواد افیونی تجویز شود.

5.11 خطر مصرف بیش از حد در بیمارانی که مصرف مواد افیونی ندارند، گزارش شده است که مرگ و میر افراد بی مصرف مواد افیونی را گزارش کرده اند که دوز 2 میلی گرمی بوپرنورفین را به عنوان یک قرص زیرزبانی برای بی دردی دریافت کرده اند. فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان به عنوان مسکن مناسب نیست.

5.12 استفاده در بیماران با اختلال عملکرد کبدی فرآورده های بوپرنورفین و نالوکسان در بیماران با نارسایی شدید کبدی توصیه نمی شود و ممکن است برای بیماران با نارسایی متوسط ​​کبدی مناسب نباشد. دوزهای بوپرنورفین و نالوکسان در این محصول ترکیبی با دوز ثابت را نمی توان به صورت جداگانه تیتر کرد و نارسایی کبدی منجر به کاهش کلیرانس نالوکسان به میزان بسیار بیشتری نسبت به بوپرنورفین می شود. بنابراین، بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی نسبت به بیماران با عملکرد طبیعی کبد در معرض سطوح بالاتری از نالوکسان قرار خواهند گرفت. این ممکن است منجر به افزایش خطر ترک سریع در شروع درمان (القاء) شود و ممکن است با اثربخشی بوپرنورفین در طول درمان تداخل داشته باشد. در بیماران با نارسایی متوسط ​​کبدی، کاهش افتراقی کلیرانس نالوکسون در مقایسه با کلیرانس بوپرنورفین به اندازه افراد مبتلا به نارسایی شدید کبدی نیست. با این حال، محصولات بوپرنورفین و نالوکسان برای شروع درمان (القاء) در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی به دلیل افزایش خطر قطع سریع، توصیه نمی شود. فرآورده های بوپرنورفین و نالوکسان ممکن است با احتیاط برای درمان نگهدارنده در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی که درمان را با فرآورده بوپرنورفین بدون نالوکسان آغاز کرده اند، استفاده شود. با این حال، بیماران باید به دقت تحت نظر قرار گیرند و احتمال تداخل نالوکسان با اثربخشی بوپرنورفین مورد توجه قرار گیرد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید].

5.13 عوارض جانبی دندان مواردی از پوسیدگی دندان، برخی شدید (مانند شکستگی دندان، از دست دادن دندان)، به دنبال استفاده از محصولات حاوی بوپرنورفین از طریق مخاط گزارش شده است. رویدادهای گزارش شده شامل حفره، پوسیدگی دندان، آبسه/عفونت دندان، پوسیدگی شایع، فرسایش دندان، افتادن مواد پر شده و در برخی موارد، از دست دادن کامل دندان است. درمان این رویدادها شامل کشیدن دندان، کانال ریشه، جراحی دندان، و همچنین سایر روش‌های ترمیمی (مانند پر کردن، روکش، ایمپلنت، پروتز) بود. موارد متعددی در افراد بدون سابقه قبلی مشکلات دندانی گزارش شد. بیماران را به خدمات دندانپزشکی ارجاع دهید و آنها را تشویق کنید که در حین مصرف فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان، معاینات دندانی منظم داشته باشند. به بیماران آموزش دهید که به دنبال مراقبت های دندانی و استراتژی هایی برای حفظ یا بهبود سلامت دهان و دندان در حین درمان با محصولات حاوی بوپرنورفین از طریق مخاط باشند. استراتژی ها شامل شستن ملایم دندان ها و لثه ها با آب و سپس بلع بعد از حل شدن کامل فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان در مخاط دهان است، اما محدود به آن نیست. به بیماران توصیه کنید که حداقل یک ساعت پس از مصرف فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان قبل از مسواک زدن صبر کنند [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، اطلاعات برای بیماران (17)، راهنمای دارو مراجعه کنید].

5.14 طولانی شدن QTc مطالعات QT کامل با محصولات بوپرنورفین، طولانی شدن QT ≤ 15 میلی ثانیه را نشان داده است. به نظر نمی رسد این اثر طولانی شدن QTc توسط کانال های hERG واسطه شود. بر اساس این دو یافته، زمانی که بوپرنورفین به تنهایی در بیمارانی که فاکتورهای خطر ندارند استفاده شود، بعید است که پرو آریتمی باشد. خطر ترکیب بوپرنورفین با سایر عوامل طولانی کننده QT شناخته شده نیست. این مشاهدات را در تصمیمات بالینی هنگام تجویز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان برای بیماران مبتلا به عوامل خطر مانند هیپوکالمی، برادی کاردی، تبدیل اخیر ناشی از فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی احتقانی قلب، درمان دیژیتال، طولانی شدن QT پایه، سندرم طولانی QT تحت بالینی، یا هیپومنیزیمی شدید در نظر بگیرید.

5.15 اختلال در توانایی رانندگی یا کار با ماشین آلات فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسون ممکن است توانایی های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام کارهای بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات را مختل کند، به ویژه در هنگام القای درمان و تنظیم دوز. به بیماران در مورد رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک احتیاط کنید تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که فیلم درمانی زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان بر توانایی او برای شرکت در چنین فعالیت هایی تأثیر منفی نمی گذارد.

5.16 هیپوتانسیون ارتواستاتیک مانند سایر مواد افیونی، بوپرنورفین و نالوکسان فیلم زیرزبانی ممکن است افت فشار خون ارتواستاتیک را در بیماران سرپایی ایجاد کند.

5.17 افزایش فشار مایع مغزی نخاعی بوپرنورفین، مانند سایر مواد افیونی، ممکن است فشار مایع مغزی نخاعی را افزایش دهد و در بیماران مبتلا به آسیب سر، ضایعات داخل جمجمه، و سایر شرایطی که ممکن است فشار مغزی نخاعی افزایش یابد، باید با احتیاط استفاده شود. بوپرنورفین می تواند باعث ایجاد میوز و تغییراتی در سطح هوشیاری شود که ممکن است در ارزیابی بیمار اختلال ایجاد کند.

5.18 افزایش فشار داخل کولدوک نشان داده شده است که بوپرنورفین مانند سایر مواد افیونی فشار داخل کولدوک را افزایش می دهد، بنابراین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مجاری صفراوی تجویز شود.

5.19 اثرات در شرایط حاد شکمی مانند سایر مواد افیونی، بوپرنورفین ممکن است تشخیص یا سیر بالینی بیماران مبتلا به شرایط حاد شکمی را مخفی کند.

جدول 4 شامل تداخلات دارویی مهم با بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان است. جدول 4. تداخلات دارویی مهم از نظر بالینی بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی (CNS) تأثیر بالینی: به دلیل اثرات افزایشی فارماکولوژیک، مصرف همزمان بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل، خطر افسردگی تنفسی، آرام بخشی عمیق، کما و مرگ را افزایش می دهد. مداخله: قطع بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS در اکثر موارد مصرف همزمان ترجیح داده می شود. در برخی موارد، نظارت در سطح بالاتر مراقبت از مخروط ممکن است مناسب باشد. در برخی دیگر، قطع تدریجی بیمار از بنزودیازپین تجویز شده یا سایر داروهای مضعف CNS یا کاهش به کمترین دوز موثر ممکن است مناسب باشد. قبل از تجویز همزمان بنزودیازپین ها برای اضطراب یا بی خوابی، اطمینان حاصل کنید که بیماران به درستی تشخیص داده شده اند و داروهای جایگزین و درمان های غیر دارویی را در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3) مراجعه کنید]. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را به شدت در نظر بگیرید، همانطور که برای همه بیمارانی که تحت درمان با بوپرنورفین برای اختلال مصرف مواد مخدر هستند توصیه می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مثال ها: الکل، بنزودیازپین ها و سایر آرام بخش ها/ خواب آورها، داروهای ضد اضطراب، آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، بیهوش کننده های عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین یا پره گابالین) و سایر مواد افیونی. مهارکننده های تأثیر بالینی CYP3A4: استفاده همزمان از بوپرنورفین و مهارکننده‌های CYP3A4 می‌تواند غلظت پلاسمایی بوپرنورفین را افزایش دهد و در نتیجه اثرات اوپیوئیدی افزایش یافته یا طولانی‌تر شود، به‌ویژه زمانی که یک مهارکننده پس از دوز پایدار بوپرنورفین و نالوکسان به دست آمد فیلم زیرزبانی اضافه شود. پس از قطع یک مهارکننده CYP3A4، با کاهش اثرات مهارکننده، غلظت بوپرنورفین در پلاسما کاهش می یابد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که به طور بالقوه منجر به کاهش اثربخشی مواد افیونی یا سندرم ترک در بیمارانی می شود که وابستگی فیزیکی به بوپرنورفین ایجاد کرده بودند. مداخله: در صورت نیاز به مصرف همزمان، کاهش دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید. بیماران را از نظر دپرسیون تنفسی و آرامبخشی در فواصل زمانی مکرر تحت نظر بگیرید. اگر یک مهارکننده CYP3A4 قطع شد، دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود افزایش دهید. علائم ترک مواد افیونی را کنترل کنید. مثال‌ها: آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، عوامل ضد قارچ آزول (مانند کتوکونازول)، مهارکننده‌های پروتئاز (مانند ریتوناویر) تأثیر بالینی القاء کننده‌های CYP3A4: استفاده همزمان از بوپرنورفین و القاکننده‌های CYP3A4 می‌تواند غلظت پلاسمایی بوپرنورفین را کاهش دهد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که به طور بالقوه منجر به کاهش اثربخشی یا شروع سندرم ترک در بیمارانی می‌شود که وابستگی فیزیکی به بوپرنورفین ایجاد کرده‌اند. پس از قطع یک القاکننده CYP3A4، با کاهش اثرات القاکننده، غلظت بوپرنورفین در پلاسما افزایش می‌یابد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که می‌تواند هم اثرات درمانی و هم واکنش‌های جانبی را افزایش داده یا طولانی کند و ممکن است باعث افسردگی جدی تنفسی شود. مداخله: اگر مصرف همزمان ضروری است، دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود افزایش دهید. علائم ترک مواد افیونی را کنترل کنید. اگر القاکننده CYP3A4 قطع شد، دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان را کاهش دهید و علائم دپرسیون تنفسی را کنترل کنید. مثال ها: ریفامپین، کاربامازپین، فنی توئین ضد رتروویروس‌ها: مهارکننده‌های ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی (NNRTIs) تأثیر بالینی: مهارکننده‌های ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی (NNRTIs) عمدتاً توسط CYP3A4 متابولیزه می‌شوند. Efavirenz، nevirapine و etravirine القا کننده های شناخته شده CYP3A هستند، در حالی که دلاویردین یک مهار کننده CYP3A است. تداخلات فارماکوکینتیکی قابل توجهی بین NNRTIها (مانند افاویرنز و دلاویردین) و بوپرنورفین در مطالعات بالینی نشان داده شده است، اما این تداخلات فارماکوکینتیکی هیچ گونه اثر فارماکودینامیکی قابل توجهی نداشته است. مداخله: بیمارانی که تحت درمان مزمن فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان هستند، در صورتی که NNRTI به رژیم درمانی آنها اضافه شود، باید دوز آنها را کنترل کنند. مثال‌ها: efavirenz، nevirapine، etravirine، delavirdine ضد رتروویروس‌ها: مهارکننده‌های پروتئاز (PIs) تأثیر بالینی: مطالعات نشان داده اند که برخی از مهارکننده های پروتئاز ضد رتروویروسی (PIs) با فعالیت مهاری CYP3A4 (نلفیناویر، لوپیناویر/ریتوناویر، ریتوناویر) تأثیر کمی بر فارماکوکینتیک بوپرنورفین دارند و اثرات فارماکودینامیک قابل توجهی ندارند. سایر PIها با فعالیت مهاری CYP3A4 (اتازاناویر و آتازاناویر/ریتوناویر) منجر به افزایش سطوح بوپرنورفین و نوربوپرنورفین شدند و بیماران در یک مطالعه افزایش آرامبخشی را گزارش کردند. علائم بیش از حد مواد افیونی در گزارش‌های پس از بازاریابی بیمارانی که بوپرنورفین و آتازاناویر را با و بدون ریتوناویر همزمان دریافت کرده‌اند، مشاهده شده است. مداخله: بیمارانی را که فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و آتازاناویر را با و بدون ریتوناویر مصرف می کنند، تحت نظر بگیرید و در صورت لزوم، دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان را کاهش دهید. نمونه‌ها: آتازاناویر، ریتوناویر ضد رتروویروس‌ها: مهارکننده‌های نوکلئوزیدی رونوشت معکوس (NRTIs) تأثیر بالینی: به نظر نمی رسد که مهارکننده های نوکلئوزیدی رونوشت معکوس (NRTIs) مسیر آنزیم P450 را القاء یا مهار کنند، بنابراین هیچ تعاملی با بوپرنورفین انتظار نمی رود. مداخله: هیچ داروی سروتونرژیک اثر بالینی: مصرف همزمان مواد افیونی با سایر داروهایی که بر سیستم انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر می گذارند منجر به سندرم سروتونین شده است. مداخله: در صورت لزوم استفاده همزمان، بیمار را به‌ویژه در زمان شروع درمان و تنظیم دوز به دقت تحت نظر قرار دهید. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین، فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را قطع کنید. مثال ها: مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRIs)، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، تریپتان‌ها، آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT3، داروهایی که بر سیستم انتقال‌دهنده عصبی سروتونین تأثیر می‌گذارند (مانند، ترامادولادون عضلانی خاص، ترامادولادازپین، عضلانی خاص، میرتازاپین). سیکلوبنزاپرین، متاکسالون)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAO) (آنهایی که برای درمان در نظر گرفته شده اند) اختلالات روانپزشکی و همچنین سایر موارد، مانند لینزولید و متیلن بلو داخل وریدی). مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) تأثیر بالینی: تداخلات MAOI با مواد افیونی ممکن است به صورت سندرم سروتونین یا سمیت مواد افیونی (مانند افسردگی تنفسی، کما) ظاهر شود. مداخله: استفاده از فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان برای بیمارانی که MAOI مصرف می کنند یا تا 14 روز پس از قطع چنین درمانی توصیه نمی شود. به عنوان مثال: فنلزین، ترانیل سیپرومین، شل کننده های عضلانی لینزولید تأثیر بالینی: بوپرنورفین ممکن است عملکرد مسدود کننده عصبی-عضلانی شل کننده های عضله اسکلتی را افزایش دهد و درجه ای از افسردگی تنفسی را افزایش دهد. مداخله: بیمارانی را که شل‌کننده‌های عضلانی و فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسون دریافت می‌کنند از نظر علائم افسردگی تنفسی که ممکن است بیشتر از حد انتظار باشد، تحت نظر بگیرید و در صورت لزوم دوز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و/یا شل‌کننده عضلانی را کاهش دهید. با توجه به خطر ابتلا به افسردگی تنفسی با استفاده همزمان از شل‌کننده‌های عضلانی اسکلتی و مواد افیونی، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس‌کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را به شدت مدنظر قرار دهید، همانطور که برای همه بیماران تحت درمان با بوپرنورفین برای اختلال مصرف مواد افیونی توصیه می‌شود. مثال ها: اثر بالینی دیورتیک‌های سیکلوبنزاپرین، متاکسالون: اپیوئیدها می‌توانند اثربخشی دیورتیک‌ها را با القای ترشح هورمون ضد ادرار کاهش دهند. مداخله: بیماران را از نظر علائم کاهش ادرار و/یا اثرات بر فشار خون تحت نظر بگیرید و در صورت نیاز دوز دیورتیک را افزایش دهید. اثرات بالینی داروهای آنتی کولینرژیک: مصرف همزمان داروهای آنتی کولینرژیک ممکن است خطر احتباس ادرار و/یا یبوست شدید را افزایش دهد که ممکن است منجر به ایلئوس فلج شود. مداخله: هنگام استفاده همزمان از فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان با داروهای آنتی کولینرژیک، بیماران را از نظر علائم احتباس ادرار یا کاهش تحرک معده تحت نظر بگیرید.

• بنزودیازپین‌ها: در تجویز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان برای بیمارانی که بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف CNS دریافت می‌کنند احتیاط کنید و به بیماران نسبت به مصرف خودسرانه/سوء استفاده همزمان هشدار دهید. (7)
• مهارکننده‌ها و القاکننده‌های CYP3A4: بیمارانی را که در حال شروع یا پایان دادن به مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های CYP3A4 از نظر مصرف بیش از حد یا کمتر از دوز احتمالی هستند، تحت نظر بگیرید. (7)
• داروهای ضد رتروویروسی: بیمارانی که تحت درمان مزمن بوپرنورفین هستند، در صورتی که NNRTI به رژیم درمانی آنها اضافه شود، باید دوز آنها را کنترل کنند. بیمارانی که بوپرنورفین و آتازاناویر را با و بدون ریتوناویر مصرف می کنند، تحت نظر بگیرید. کاهش دوز بوپرنورفین ممکن است ضروری باشد. (7)
• داروهای سروتونرژیک: مصرف همزمان ممکن است منجر به سندرم سروتونین شود. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین، فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان را قطع کنید. (7)

عوارض جانبی جدی زیر در جای دیگری در برچسب توضیح داده شده است:

• اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
• افسردگی تنفسی و CNS [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، (5.3) مراجعه کنید]
• سندرم ترک مواد افیونی نوزادان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
• نارسایی آدرنال [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• ترک مواد افیونی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7، 5.10) مراجعه کنید]
• هپاتیت، رویدادهای کبدی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]
• واکنش های حساسیت مفرط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]
• هیپوتانسیون ارتواستاتیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16) مراجعه کنید]
• افزایش فشار مایع مغزی نخاعی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17) مراجعه کنید]
• افزایش فشار داخل کولدوک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18) مراجعه کنید] عوارض جانبی که معمولاً با تجویز زیرزبانی/باکال فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان مشاهده می‌شود عبارتند از: کم‌هوشی دهان، گلوسوداینیا، اریتم مخاطی دهان، سردرد، علائم تهوع، تهوع. ترک، بی خوابی، درد و ادم محیطی. ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Mylan با شماره 1-877-446-3679 (1-877-4-INFO-RX) یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس نکند. ایمنی فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان توسط کارآزمایی‌های بالینی با استفاده از قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، و سایر کارآزمایی‌ها با استفاده از محلول‌های زیرزبانی بوپرنورفین، و همچنین یک مطالعه برچسب باز بر روی 194 بیمار تحت درمان با بوپرنورفین و بیماران تحت درمان با بوپرنورفین و 8 بیمار زیر زبانی نالوکسون تحت درمان قرار گرفته است. فیلم به صورت باکال اجرا می شود. در مجموع، داده‌های ایمنی حاصل از مطالعات بالینی از بیش از 3000 فرد وابسته به مواد افیونی در معرض بوپرنورفین در دوزهایی در محدوده مورد استفاده در درمان وابستگی به مواد افیونی در دسترس است. تفاوت‌های کمی در نمایه عوارض جانبی با توجه به فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان زیر زبانی و باکالی، قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و محلول زیرزبانی اتانولی بوپرنورفین مشاهده شد. شایع ترین عارضه جانبی (> 1٪) مرتبط با تجویز زیر زبانی فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان، هیپوستزی دهانی بود. سایر عوارض جانبی یبوست، گلوسودینیا، اریتم مخاطی دهان، استفراغ، مسمومیت، اختلال در توجه، تپش قلب، بی خوابی، سندرم محرومیت، هیپرهیدروزیس و تاری دید بود. شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با تجویز باکال مشابه موارد مشاهده شده با تجویز زیرزبانی فیلم بود. سایر داده‌های عوارض جانبی از مطالعات کنترل‌شده بزرگ‌تر بر روی قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و محلول زیرزبانی بوپرنورفین به دست آمد. در مطالعه تطبیقی ​​قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین، پروفایل عوارض جانبی برای افراد تحت درمان با قرص‌های زیرزبانی 16 میلی‌گرم/4 میلی‌گرم بوپرنورفین و نالوکسون یا قرص‌های زیرزبانی 16 میلی‌گرم بوپرنورفین مشابه بود. عوارض جانبی زیر در حداقل 5 درصد بیماران در یک مطالعه 4 هفته ای بر روی قرص های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و قرص های زیرزبانی بوپرنورفین گزارش شده است. جدول 2. عوارض جانبی (≥ 5%) بر اساس سیستم بدن و گروه درمانی در یک مطالعه 4 هفته ای اختصارات: COSTART = نمادهای رمزگذاری برای اصطلاحنامه اصطلاحات واکنش نامطلوب. سیستم بدن/عوارض جانبی (اصطلاحات COSTART) قرص زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسون 16 میلی گرم/4 میلی گرم در روز N = 107 n (%) قرص زیرزبانی بوپرنورفین 16 میلی گرم در روز N = 103 n (%) دارونما N = 107 n (%) دارونما N = 107 n (%) بدن به طور کلی (7.5%) (6.5%) لرز 8 (7.5%) 8 (7.8%) 8 (7.5%) سردرد 39 (36.4%) 30 (29.1%) 24 (22.4%) عفونت 6 (5.6%) 12 (11.7%) 7 (6.5%) 7 (6.5%) درد 24 (191.8%) 24 (22.4%) (18.7%) درد شکم 12 (11.2%) 12 (11.7%) 7 (6.5%) کمر درد 4 (3.7%) 8 (7.8%) 12 (11.2%) سندرم ترک 27 (25.2%) 19 (18.4%) 40 (37.4%) سیستم عروقی 37.4% وادیاسیون عروقی (3.9%) 7 (6.5%) یبوست دستگاه گوارش 13 (12.1%) 8 (7.8%) 3 (2.8%) اسهال 4 (3.7%) 5 (4.9%) 16 (15.0%) تهوع 16 (15.0%) 14 (13.8%) 14 (13.8%) 12 (13.8%) (12.8%) 5 (4.7%) سیستم عصبی بی خوابی 15 (14.0%) 22 (21.4%) 17 (15.9%) رینیت سیستم تنفسی 5 (4.7%) 10 (9.7%) 14 (13.1%) تعریق پوست و ضمائم 15 (14.0%) 13 (12.6%) 13 (12.6%) 11 (10%) نیز دارای مشخصات ناهنجار بود. مطالعه با دوز کنترل شده محلول اتانولی بوپرنورفین، در طیف وسیعی از دوزها در چهار ماه درمان. جدول 3 عوارض جانبی گزارش شده توسط حداقل 5 درصد از افراد در هر گروه دوز را در کارآزمایی با دوز کنترل شده نشان می دهد. جدول 3. عوارض جانبی (≥ 5%) توسط سیستم بدن و گروه درمانی در یک مطالعه 16 هفته ای سیستم بدن/عوارض جانبی (اصطلاحات COSTART) محلول زیرزبانی با دوز بسیار پایین بوپرنورفین. دوزهای موجود در این جدول لزوماً به شکل قرص قابل تحویل نیستند، اما برای مقاصد مقایسه: دوز «خیلی کم» (محلول 1 میلی گرم) کمتر از دوز قرص 2 میلی گرم است «دوز پایین» (محلول 4 میلی گرم) تقریباً دوز قرص 6 میلی گرم است. متوسط N = 186 n (%) بالا N = 181 n (%) کل N = 731 n (%) بدن به عنوان یک آبسه کامل 9 (5%) 2 (1%) 3 (2%) 2 (1%) 16 (2%) آستنیا 26 (14%) 28 (16%) 26 (14%) 24 (13%) 104 (14%) لرز 11 (6%) 12 (7%) 9 (5%) 10 (6%) 42 (6%) تب 7 (4%) 2 (1%) 1% F2 (6%) (2%) 13 (7%) 19 (10%) 8 (4%) 44 (6%) سردرد 51 (28%) 62 (34%) 54 (29%) 53 (29%) 220 (30%) عفونت 32 (17%) 39 (22%) 38 (20%) 39 (22%) 38 (20%) 14 (20%) 10 (6%) 5 (3%) 5 (3%) 25 (3%) درد 47 (26%) 37 (21%) 49 (26%) 44 (24%) 177 (24%) کمردرد 18 (10%) 29 (16%) 28 (15%) 27 (15%) 102 (14%) سندرم ترک 45 (24%) 40 (22%) 41 (22%) 36 (20% 20% احتقان سیستم گوارشی) 1 23 (13%) 23 (12%) 26 (14%) 82 (11%) اسهال 19 (10%) 8 (4%) 9 (5%) 4 (2%) 40 (5%) سوء هاضمه 6 (3%) 10 (6%) 4 (2%) 4 (2%) 24 (3%) 4 (2%) 24 (3%) 2% 2 (2%) 2 (7%) 2 (7%) 2 (7%) 1 (10%) 75 (10%) استفراغ 8 (4%) 6 (3%) 10 (5%) 14 (8%) 38 (5%) اضطراب سیستم عصبی 22 (12%) 24 (13%) 20 (11%) 25 (14%) 91 (12%) افسردگی 24 (13%) 16 (9%) 25 (13%) 18 (10%) 83 (11%) 18 (10%) 83 (11%) (11%) 27% سرگیجه (6%) 31 (4%) بی خوابی 42 (23%) 50 (28%) 43 (23%) 51 (28%) 186 (25%) عصبی 12 (7%) 11 (6%) 10 (5%) 13 (7%) 46 (6%) 46 (6%) خواب‌آلودگی 5 (7%) (7%) 5 (7%) (8%) سیستم تنفسی افزایش سرفه 5 (3%) 11 (6%) 6 (3%) 4 (2%) 26 (4%) فارنژیت 6 (3%) 7 (4%) 6 (3%) 9 (5%) 28 (4%) رینیت 27 (15%) 16 (9%) 15 (8%) 21 (12%) 79 (11%) عرق پوست و زائده 23 (13%) 23 (13%) عرق 23 (13%) 220 (13%) 11 (1) (12%) آبریزش چشم با حس خاص 13 (7%) 9 (5%) 6 (3%) 6 (3%) 34 (5%) ایمنی فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان در طول القای درمان توسط یک کارآزمایی بالینی با استفاده از 16 بیمار تحت درمان با فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسون و 18 مورد با یک فیلم زیرزبانی فقط بوپرنورفین درمان شدند. تفاوت‌های کمی در پروفایل عوارض جانبی بین فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و فیلم زیرزبانی فقط بوپرنورفین مشاهده شد. شایع ترین عارضه جانبی که در طی القای درمان و 3 روز پس از القاء با استفاده از فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان رخ داد بی قراری بود. سایر عوارض جانبی عبارت بودند از: اضطراب، پیلوارکشن، ناراحتی معده، تحریک پذیری، سردرد، رینوره، عرق سرد، آرترالژی و افزایش اشک ریزش. چهار آزمودنی در اولین روز اجرای فیلم زیرزبانی مطالعه را زود ترک کردند. با این حال، هیچ مدرکی وجود نداشت که نشان دهد هر یک از چهار آزمودنی پس از تجویز بوپرنورفین یا فیلم‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، قطع سریع را تجربه کردند.

6.2 تجارب پس از بازاریابی واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید از فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. شایع ترین عوارض جانبی گزارش شده پس از فروش ادم محیطی، استوماتیت، گلوسیت، و تاول و زخم دهان یا زبان بود. سندرم سروتونین: مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان مواد افیونی با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است. نارسایی آدرنال: مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. آنافیلاکسی: آنافیلاکسی با مواد موجود در فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان گزارش شده است. کمبود آندروژن: مواردی از کمبود آندروژن با استفاده مزمن از مواد افیونی رخ داده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. واکنش های موضعی: پوسیدگی دندان (از جمله پوسیدگی، شکستگی دندان و از دست دادن دندان)، گلوسوداینیا، گلوسیت، اریتم مخاطی دهان، هیپوستزی دهان و استوماتیت هیپوگلیسمی: مواردی از هیپوگلیسمی در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. بیشتر گزارش ها در بیمارانی بود که حداقل یک عامل خطر مستعد کننده (مثلاً دیابت) داشتند. اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED): موارد OIED در بیمارانی که مواد افیونی مصرف می کنند گزارش شده است و ممکن است در بیمارانی که دوزهای بالاتری از مواد افیونی مصرف می کنند و/یا در بیمارانی که مدت طولانی تر از مواد افیونی مصرف می کنند بیشتر رخ دهد.

• شیردهی: بوپرنورفین وارد شیر مادر می شود. (8.2)
• بیماران سالمند: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی مانیتور کنید. (8.5)
• نارسایی متوسط یا شدید کبدی: فرآورده های بوپرنورفین و نالوکسان در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی توصیه نمی شود و ممکن است برای بیماران با نارسایی متوسط کبدی مناسب نباشد. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری داده های مربوط به استفاده از بوپرنورفین، یکی از مواد فعال در فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، در بارداری، محدود است. با این حال، این داده ها افزایش خطر ناهنجاری های عمده را به طور خاص به دلیل قرار گرفتن در معرض بوپرنورفین نشان نمی دهد. داده‌های محدودی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده در زنانی که بوپرنورفین مصرف می‌کنند وجود دارد که به‌طور مناسب برای ارزیابی خطر ناهنجاری‌های بزرگ طراحی نشده‌اند [به داده‌ها مراجعه کنید]. مطالعات مشاهده‌ای ناهنجاری‌های مادرزادی را در حاملگی‌های در معرض بوپرنورفین گزارش کرده‌اند، اما همچنین برای ارزیابی خطر ناهنجاری‌های مادرزادی به‌ویژه به دلیل قرار گرفتن در معرض بوپرنورفین طراحی نشده‌اند [به داده‌ها مراجعه کنید]. اطلاعات بسیار محدود در مورد قرار گرفتن در معرض نالوکسان زیر زبانی در بارداری برای ارزیابی خطر مرتبط با دارو کافی نیست. مطالعات تولید مثل و رشد در موش‌ها و خرگوش‌ها عوارض جانبی را در دوزهای بالینی مرتبط و بالاتر شناسایی کردند. مرگ جنینی در هر دو موش و خرگوش مشاهده شد که بوپرنورفین در طول دوره اندامزایی در دوزهای تقریباً 6 و 0.3 برابر، دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین تجویز شده بود. مطالعات رشد قبل و بعد از تولد در موش ها افزایش مرگ و میر نوزادان را 0.3 برابر و بالاتر و دیستوشی را تقریباً 3 برابر دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین نشان داد. هنگامی که بوپرنورفین در طول اندام زایی با دامنه ای از دوز معادل یا بیشتر از دوز زیرزبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین تجویز شد، هیچ اثر تراتوژنیک واضحی مشاهده نشد. با این حال، افزایش ناهنجاری‌های اسکلتی در موش‌ها و خرگوش‌هایی که بوپرنورفین روزانه در طول اندام‌زایی در دوزهای تقریباً 0.6 و تقریباً برابر با دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم در روز بوپرنورفین تجویز می‌شدند، مشاهده شد. در چند مطالعه، برخی رویدادها مانند آسفالوس و امفالوسل نیز مشاهده شد، اما این یافته‌ها به وضوح به درمان مرتبط نبودند [به داده‌ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی خطر مادر و جنین و جنین مرتبط با بیماری اعتیاد درمان نشده به مواد افیونی در بارداری با پیامدهای نامطلوب مامایی مانند وزن کم هنگام تولد، زایمان زودرس و مرگ جنین همراه است. علاوه بر این، اعتیاد درمان نشده به مواد افیونی اغلب منجر به ادامه یا عود مصرف غیرقانونی مواد افیونی می شود. تنظیم دوز در دوران بارداری و دوره پس از زایمان، تنظیم دوز بوپرنورفین، مانند استفاده از دوزهای بالاتر، ممکن است در طول بارداری مورد نیاز باشد، حتی اگر بیمار قبل از بارداری دوز ثابتی داشته باشد. دوز مصرفی باید بر اساس پاسخ فردی باشد و علائم و نشانه‌های ترک باید به دقت کنترل شود و در صورت لزوم دوز تنظیم شود. عوارض جانبی جنینی/نوزادی سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادی ممکن است در نوزادان مادرانی که تحت درمان با بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان هستند، رخ دهد. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال، و/یا عدم افزایش وزن ظاهر می شود. علائم ترک نوزادی معمولا در روزهای اول پس از تولد رخ می دهد. مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان ممکن است متفاوت باشد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. زایمان یا زایمان زنان وابسته به مواد افیونی تحت درمان نگهدارنده بوپرنورفین ممکن است به بی دردی اضافی در طول زایمان نیاز داشته باشند. مطالعات داده‌های انسانی داده‌ها برای ارزیابی پیامدهای نوزادی در زنان در معرض بوپرنورفین در دوران بارداری انجام شده است. داده‌های محدود در مورد ناهنجاری‌های حاصل از کارآزمایی‌ها، مطالعات مشاهده‌ای، سری‌های موردی، و گزارش‌های موردی در مورد استفاده از بوپرنورفین در بارداری، نشان‌دهنده افزایش خطر ناهنجاری‌های عمده به‌ویژه به دلیل بوپرنورفین نیست. عوامل متعددی ممکن است تفسیر تحقیقات فرزندان زنانی که در دوران بارداری بوپرنورفین مصرف می‌کنند را پیچیده کند، از جمله استفاده مادر از داروهای غیرقانونی، مراجعه دیرهنگام برای مراقبت‌های دوران بارداری، عفونت، تبعیت نامناسب، تغذیه نامناسب و شرایط روانی-اجتماعی. تفسیر داده ها به دلیل فقدان اطلاعات در مورد زنان باردار وابسته به مواد افیونی درمان نشده، که مناسب ترین گروه برای مقایسه هستند، پیچیده تر می شود. در عوض، زنانی که در شکل دیگری از درمان با داروهای مخدر استفاده می‌کنند، یا زنان در جمعیت عمومی معمولاً به عنوان گروه مقایسه استفاده می‌شوند. با این حال، زنان در این گروه‌های مقایسه ممکن است با زنانی که محصولات حاوی بوپرنورفین تجویز می‌کنند، با توجه به عوامل مادری که ممکن است منجر به پیامدهای بارداری ضعیف شود، متفاوت باشند. در یک کارآزمایی چند مرکزی، دوسوکور، تصادفی و کنترل شده [درمان مواد افیونی مادر: Human Experimental Research (MOTHER)] که اساساً برای ارزیابی اثرات ترک مواد افیونی نوزادان طراحی شده است، زنان باردار وابسته به مواد افیونی به طور تصادفی با بوپرنورفین (n = 86) یا متادون (n = 89) با میانگین سن حاملگی 18.7 هفته در هر دو گروه ثبت نام کردند. در مجموع 28 نفر از 86 زن در گروه بوپرنورفین (33%) و 16 نفر از 89 زن در گروه متادون (18%) درمان را قبل از پایان بارداری قطع کردند. در میان زنانی که تا زمان زایمان تحت درمان بودند، تفاوتی بین گروه‌های تحت درمان با بوپرنورفین و تحت درمان با متادون در تعداد نوزادانی که نیاز به درمان NOWS داشتند یا در اوج شدت NOWS وجود نداشت. نوزادانی که در معرض بوپرنورفین قرار گرفتند به مورفین کمتری (میانگین دوز کل، 1.1 میلی‌گرم در مقابل 10.4 میلی‌گرم)، بستری کوتاه‌تر در بیمارستان (10.0 روز در مقابل 17.5 روز) و مدت درمان کوتاه‌تر برای NOWS (4.1 روز در مقابل 9.9 روز) در مقایسه با گروه در معرض متادون نیاز داشتند. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در سایر پیامدهای اولیه (دور سر نوزاد،) یا پیامدهای ثانویه (وزن و قد هنگام تولد، زایمان زودرس، سن حاملگی در هنگام زایمان، و امتیاز آپگار 1 دقیقه و 5 دقیقه)، یا در میزان عوارض جانبی مادر یا نوزاد وجود نداشت. نتایج در میان مادرانی که درمان را قبل از زایمان قطع کرده و ممکن است به مصرف غیرقانونی مواد افیونی بازگشته باشند، شناخته شده نیست. به دلیل عدم تعادل در نرخ های قطع بین گروه های بوپرنورفین و متادون، تفسیر یافته های مطالعه دشوار است. داده‌های حیوانی حاشیه‌های مواجهه فهرست‌شده در زیر بر اساس مقایسه سطح بدن (mg/m2) با دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم بوپرنورفین انسان از طریق قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان است. اثرات بر رشد جنین-جنین در موش‌های Sprague-Dawley و خرگوش‌های سفید روسی پس از تجویز خوراکی (1:1) و داخل عضلانی (IM) (3:2) مخلوط‌های بوپرنورفین و نالوکسان در طول دوره اندام‌زایی مورد مطالعه قرار گرفت. پس از تجویز خوراکی به موش، هیچ اثر تراتوژنی در دوزهای بوپرنورفین تا 250 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (قرار گرفتن در معرض تخمینی 150 برابر دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم) در حضور سمیت مادری (مرگ و میر) مشاهده نشد. پس از تجویز خوراکی به خرگوش، هیچ اثر تراتوژنی در دوزهای بوپرنورفین تا 40 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (قرار گرفتن در معرض تخمینی 50 برابر، دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم) در غیاب سمیت واضح مادر مشاهده نشد. هیچ اثر تراتوژن قطعی مرتبط با دارو در موش‌ها و خرگوش‌ها در دوزهای IM تا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز مشاهده نشد (قرار گرفتن در معرض تقریباً 20 بار و 35 برابر، به ترتیب، دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم). سمیت مادری منجر به مرگ و میر در این مطالعات در هر دو موش و خرگوش مشاهده شد. آسفالوس در یک جنین خرگوش از گروه با دوز کم و امفالوسل در دو جنین خرگوش از همان بستر در گروه دوز متوسط ​​مشاهده شد. هیچ یافته ای در جنین های گروه با دوز بالا مشاهده نشد. سمیت مادری در گروه با دوز بالا مشاهده شد، اما در دوزهای پایین‌تر که یافته‌ها مشاهده شد، مشاهده نشد. پس از تجویز خوراکی بوپرنورفین به موش‌ها، تلفات مرتبط با دوز پس از لانه‌گزینی، که با افزایش تعداد تحلیل‌های اولیه همراه با کاهش تعداد جنین‌ها مشهود است، در دوزهای 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر مشاهده شد (تقریباً 6 برابر دوز زیرزبانی انسان). در خرگوش، افزایش تلفات پس از لانه گزینی در دوز خوراکی mg/kg/day 40 رخ داد. پس از تجویز IM در موش و خرگوش، تلفات پس از لانه گزینی، همانطور که با کاهش در جنین زنده و افزایش در تحلیل مشهود است، با mg/kg/day 30 رخ داد. بوپرنورفین در موش‌ها یا خرگوش‌ها پس از دوزهای IM یا زیر جلدی (SC) تا 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز تراتوژن نبود (قرار گرفتن در معرض تخمینی به ترتیب تقریباً 3 و 6 برابر بود، دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم)، پس از دوزهای IV تا 0.8 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و تقریباً برابر با 0 برابر قرار گرفتن در معرض انسان در هر کیلوگرم بود. دوز زیر زبانی 16 میلی گرم)، یا پس از دوزهای خوراکی تا 160 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در موش‌ها (قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً 95 برابر دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم بود) و mg/kg/day 25 در خرگوش‌ها (قرار گرفتن در معرض تخمینی تقریباً 30 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم بود). افزایش قابل توجهی در ناهنجاری‌های اسکلتی (مانند مهره‌های اضافی قفسه سینه یا دنده‌های سینه‌ای-کمر) در موش‌ها پس از تجویز SC 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و بالاتر مشاهده شد (قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً 0.6 برابر دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم در روز بود)، اما تا 60 میلی‌گرم در روز مشاهده نشد. افزایش ناهنجاری‌های اسکلتی در خرگوش‌ها پس از تجویز IM 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (قرارگیری تخمین زده شده تقریباً 6 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم بود) در غیاب سمیت مادری یا تجویز خوراکی 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر (میزان قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً برابر با میزان زیرزبانی انسان بود). در خرگوش‌ها، بوپرنورفین در دوزهای خوراکی 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر، تلفات آماری معنی‌داری را قبل از لانه‌گزینی ایجاد کرد و تلفات پس از کاشت در دوزهای IV 0.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر از نظر آماری معنی‌دار بود (تقریباً 0.3 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان). در این مطالعه هیچ سمیت مادری در دوزهایی که باعث از دست دادن پس از لانه گزینی می شود، مشاهده نشد. دیستوشی در موش‌های باردار تحت درمان عضلانی بوپرنورفین از روز 14 بارداری تا روز 21 شیردهی با دوز 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 3 برابر دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم انسان) مشاهده شد. باروری، مطالعات رشد قبل و بعد از زایمان با بوپرنورفین در موش‌ها نشان داد که مرگ و میر نوزادان پس از دوزهای خوراکی 0.8 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و بالاتر (تقریباً 0.5 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم)، پس از دوزهای تزریقی 0.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و 3 برابر حداکثر 1 برابر روزانه (3 برابر حداکثر 10 میلی‌گرم) انسان افزایش می‌یابد. میلی گرم)، و پس از دوزهای SC 0.1 mg/kg/day و بالاتر (تقریباً 0.06 بار). دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم). کمبود آشکار تولید شیر در طول این مطالعات احتمالاً به کاهش شاخص‌های زنده‌مانی و شیردهی توله‌س کمک کرده است. تأخیر در وقوع رفلکس راست و پاسخ غافلگیرانه در موش‌های صحرایی با دوز خوراکی 80 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 50 برابر دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم انسان) مشاهده شد.

8.2 خلاصه خطر شیردهی بر اساس دو مطالعه بر روی 13 زن شیرده که تحت درمان با بوپرنورفین قرار داشتند، بوپرنورفین و متابولیت آن نوربوپرنورفین در سطوح پایینی در شیر انسان و ادرار نوزاد وجود داشت. داده های موجود، عوارض جانبی را در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می کنند نشان نداده است. هیچ اطلاعاتی در مورد محصول ترکیبی بوپرنورفین و نالوکسان در شیردهی وجود ندارد، اما جذب خوراکی نالوکسان محدود است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان و هرگونه عوارض جانبی احتمالی بر روی کودک شیرده از دارو یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود. ملاحظات بالینی به زنان شیردهی که محصولات بوپرنورفین مصرف می کنند توصیه کنید تا نوزاد را از نظر افزایش خواب آلودگی و مشکلات تنفسی زیر نظر بگیرند. داده‌ها از دو مطالعه (N = 13) روی نوزادان شیردهی که مادرانشان در دوزهای زیرزبانی بوپرنورفین بین 2.4 تا 24 میلی‌گرم در روز نگهداری می‌کردند، مطابقت داشت و نشان داد که نوزادان در معرض کمتر از 1 درصد دوز روزانه مادر قرار داشتند. در مطالعه‌ای بر روی شش زن شیرده که دوز متوسط بوپرنورفین زیرزبانی 0.29 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز را 5 تا 8 روز پس از زایمان مصرف می‌کردند، شیر مادر دوز متوسط نوزادان را 0.42 میکروگرم بر کیلوگرم در روز بوپرنورفین و 0.33 میکروگرم بر کیلوگرم در روز معادل 2% و 0.2% نوربو نوربو ارائه کرد. به ترتیب، دوز تنظیم شده با وزن مادر (دوز نسبی/کیلوگرم (%) نوربوپرنورفین از این فرض که بوپرنورفین و نوربوپرنورفین برابر هستند). داده های مطالعه ای روی هفت زن شیرده که دوز متوسط ​​7 میلی گرم در روز بوپرنورفین زیرزبانی را به طور متوسط ​​1.12 ماه پس از زایمان مصرف می کردند، نشان داد که میانگین غلظت شیر ​​(C میانگین) بوپرنورفین و نوربوپرنورفین به ترتیب 3.65 میکروگرم در لیتر و 1.94 میکروگرم در لیتر بود. بر اساس داده‌های مطالعه، و با فرض مصرف شیر 150 میلی‌لیتر/کیلوگرم در روز، شیرخواری که به طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می‌شود، میانگین دوز مطلق نوزاد (AID) 0.55 میکروگرم بر کیلوگرم در روز بوپرنورفین و 0.29 میکروگرم بر کیلوگرم در روز نوربوپرنورفین (8 درصد نسبتاً 3 درصد) یا منی را دریافت می‌کند. به ترتیب 0.18٪ از دوز تنظیم شده با وزن مادر.

8.3 ناباروری بالقوه باروری در زنان و مردان استفاده مزمن از مواد افیونی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری برگشت پذیر هستند [به واکنش های نامطلوب (6.2)، فارماکولوژی بالینی (12.2)، سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان در بیماران اطفال ثابت نشده است. این محصول برای درمان سندرم پرهیز نوزادی در نوزادان مناسب نیست، زیرا حاوی نالوکسان، آنتاگونیست مواد افیونی است.

8.5 استفاده در دوران سالمندی مطالعات بالینی فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، قرص های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، یا قرص های زیرزبانی بوپرنورفین، تعداد کافی از افراد 65 سال و بالاتر را شامل نشد تا مشخص شود که آیا آنها نسبت به افراد جوان پاسخ متفاوتی نشان می دهند یا خیر. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. با توجه به کاهش احتمالی عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری‌های همزمان یا سایر درمان‌های دارویی در بیماران سالمند، تصمیم به تجویز فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان باید با احتیاط در افراد 65 سال یا بالاتر گرفته شود و این بیماران باید از نظر علائم و نشانه‌های مسمومیت یا مصرف بیش از حد تحت نظر باشند.

8.6 نارسایی کبدی اثر نارسایی کبدی بر فارماکوکینتیک بوپرنورفین و نالوکسان در یک مطالعه فارماکوکینتیک ارزیابی شده است. هر دو دارو به طور گسترده در کبد متابولیزه می شوند. در حالی که هیچ تغییر بالینی قابل توجهی در افراد با نارسایی خفیف کبدی مشاهده نشده است. نشان داده شده است که سطوح پلاسما بالاتر و مقادیر نیمه عمر برای بوپرنورفین و نالوکسان در افراد دارای نارسایی متوسط ​​و شدید کبدی طولانی تر است. شدت اثرات روی نالوکسان بیشتر از بوپرنورفین در افراد دارای اختلال متوسط ​​و شدید است. تفاوت در میزان تأثیرات روی نالوکسان و بوپرنورفین در افراد با نارسایی شدید کبدی بیشتر از افراد با نارسایی کبدی متوسط ​​است و بنابراین تأثیر بالینی این اثرات احتمالاً در بیماران با نارسایی شدید کبدی بیشتر از بیماران با نارسایی کبدی متوسط ​​است. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی باید از مصرف فرآورده های بوپرنورفین و نالوکسان اجتناب شود و ممکن است برای بیماران با نارسایی متوسط ​​کبدی مناسب نباشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12)، فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کلیوی هیچ تفاوتی در فارماکوکینتیک بوپرنورفین بین 9 بیمار وابسته به دیالیز و 6 بیمار عادی پس از تجویز IV 0.3 میلی گرم بوپرنورفین مشاهده نشد. اثرات نارسایی کلیه بر فارماکوکینتیک نالوکسون ناشناخته است.

خلاصه خطر داده‌های مربوط به استفاده از بوپرنورفین، یکی از مواد فعال در فیلم زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان، در بارداری، محدود است. با این حال، این داده ها افزایش خطر ناهنجاری های عمده را به طور خاص به دلیل قرار گرفتن در معرض بوپرنورفین نشان نمی دهد. داده‌های محدودی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده در زنانی که بوپرنورفین مصرف می‌کنند وجود دارد که به‌طور مناسب برای ارزیابی خطر ناهنجاری‌های بزرگ طراحی نشده‌اند [به داده‌ها مراجعه کنید]. مطالعات مشاهده‌ای ناهنجاری‌های مادرزادی را در حاملگی‌های در معرض بوپرنورفین گزارش کرده‌اند، اما همچنین برای ارزیابی خطر ناهنجاری‌های مادرزادی به‌ویژه به دلیل قرار گرفتن در معرض بوپرنورفین طراحی نشده‌اند [به داده‌ها مراجعه کنید]. اطلاعات بسیار محدود در مورد قرار گرفتن در معرض نالوکسان زیر زبانی در بارداری برای ارزیابی خطر مرتبط با دارو کافی نیست. مطالعات تولید مثل و رشد در موش‌ها و خرگوش‌ها عوارض جانبی را در دوزهای بالینی مرتبط و بالاتر شناسایی کردند. مرگ جنینی در هر دو موش و خرگوش مشاهده شد که بوپرنورفین در طول دوره اندامزایی در دوزهای تقریباً 6 و 0.3 برابر، دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین تجویز شده بود. مطالعات رشد قبل و بعد از تولد در موش ها افزایش مرگ و میر نوزادان را 0.3 برابر و بالاتر و دیستوشی را تقریباً 3 برابر دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین نشان داد. هنگامی که بوپرنورفین در طول اندام زایی با دامنه ای از دوز معادل یا بیشتر از دوز زیرزبانی انسان 16 میلی گرم در روز بوپرنورفین تجویز شد، هیچ اثر تراتوژنیک واضحی مشاهده نشد. با این حال، افزایش ناهنجاری‌های اسکلتی در موش‌ها و خرگوش‌هایی که بوپرنورفین روزانه در طول اندام‌زایی در دوزهای تقریباً 0.6 و تقریباً برابر با دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم در روز بوپرنورفین تجویز می‌شدند، مشاهده شد. در چند مطالعه، برخی رویدادها مانند آسفالوس و امفالوسل نیز مشاهده شد، اما این یافته‌ها به وضوح به درمان مرتبط نبودند [به داده‌ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی خطر مادر و جنین و جنین مرتبط با بیماری اعتیاد درمان نشده به مواد افیونی در بارداری با پیامدهای نامطلوب مامایی مانند وزن کم هنگام تولد، زایمان زودرس و مرگ جنین همراه است. علاوه بر این، اعتیاد درمان نشده به مواد افیونی اغلب منجر به ادامه یا عود مصرف غیرقانونی مواد افیونی می شود. تنظیم دوز در دوران بارداری و دوره پس از زایمان، تنظیم دوز بوپرنورفین، مانند استفاده از دوزهای بالاتر، ممکن است در طول بارداری مورد نیاز باشد، حتی اگر بیمار قبل از بارداری دوز ثابتی داشته باشد. دوز مصرفی باید بر اساس پاسخ فردی باشد و علائم و نشانه‌های ترک باید به دقت کنترل شود و در صورت لزوم دوز تنظیم شود. عوارض جانبی جنینی/نوزادی سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادی ممکن است در نوزادان مادرانی که تحت درمان با بوپرنورفین و فیلم زیرزبانی نالوکسان هستند، رخ دهد. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال، و/یا عدم افزایش وزن ظاهر می شود. علائم ترک نوزادی معمولا در روزهای اول پس از تولد رخ می دهد. مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان ممکن است متفاوت باشد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. زایمان یا زایمان زنان وابسته به مواد افیونی تحت درمان نگهدارنده بوپرنورفین ممکن است به بی دردی اضافی در طول زایمان نیاز داشته باشند. مطالعات داده‌های انسانی داده‌ها برای ارزیابی پیامدهای نوزادی در زنان در معرض بوپرنورفین در دوران بارداری انجام شده است. داده‌های محدود در مورد ناهنجاری‌های حاصل از کارآزمایی‌ها، مطالعات مشاهده‌ای، سری‌های موردی، و گزارش‌های موردی در مورد استفاده از بوپرنورفین در بارداری، نشان‌دهنده افزایش خطر ناهنجاری‌های عمده به‌ویژه به دلیل بوپرنورفین نیست. عوامل متعددی ممکن است تفسیر تحقیقات فرزندان زنانی که در دوران بارداری بوپرنورفین مصرف می‌کنند را پیچیده کند، از جمله استفاده مادر از داروهای غیرقانونی، مراجعه دیرهنگام برای مراقبت‌های دوران بارداری، عفونت، تبعیت نامناسب، تغذیه نامناسب و شرایط روانی-اجتماعی. تفسیر داده ها به دلیل فقدان اطلاعات در مورد زنان باردار وابسته به مواد افیونی درمان نشده، که مناسب ترین گروه برای مقایسه هستند، پیچیده تر می شود. در عوض، زنانی که در شکل دیگری از درمان با داروهای مخدر استفاده می‌کنند، یا زنان در جمعیت عمومی معمولاً به عنوان گروه مقایسه استفاده می‌شوند. با این حال، زنان در این گروه‌های مقایسه ممکن است با زنانی که محصولات حاوی بوپرنورفین تجویز می‌کنند، با توجه به عوامل مادری که ممکن است منجر به پیامدهای بارداری ضعیف شود، متفاوت باشند. در یک کارآزمایی چند مرکزی، دوسوکور، تصادفی و کنترل شده [درمان مواد افیونی مادر: Human Experimental Research (MOTHER)] که اساساً برای ارزیابی اثرات ترک مواد افیونی نوزادان طراحی شده است، زنان باردار وابسته به مواد افیونی به طور تصادفی با بوپرنورفین (n = 86) یا متادون (n = 89) با میانگین سن حاملگی 18.7 هفته در هر دو گروه ثبت نام کردند. در مجموع 28 نفر از 86 زن در گروه بوپرنورفین (33%) و 16 نفر از 89 زن در گروه متادون (18%) درمان را قبل از پایان بارداری قطع کردند. در میان زنانی که تا زمان زایمان تحت درمان بودند، تفاوتی بین گروه‌های تحت درمان با بوپرنورفین و تحت درمان با متادون در تعداد نوزادانی که نیاز به درمان NOWS داشتند یا در اوج شدت NOWS وجود نداشت. نوزادانی که در معرض بوپرنورفین قرار گرفتند به مورفین کمتری (میانگین دوز کل، 1.1 میلی‌گرم در مقابل 10.4 میلی‌گرم)، بستری کوتاه‌تر در بیمارستان (10.0 روز در مقابل 17.5 روز) و مدت درمان کوتاه‌تر برای NOWS (4.1 روز در مقابل 9.9 روز) در مقایسه با گروه در معرض متادون نیاز داشتند. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در سایر پیامدهای اولیه (دور سر نوزاد،) یا پیامدهای ثانویه (وزن و قد هنگام تولد، زایمان زودرس، سن حاملگی در هنگام زایمان، و امتیاز آپگار 1 دقیقه و 5 دقیقه)، یا در میزان عوارض جانبی مادر یا نوزاد وجود نداشت. نتایج در میان مادرانی که درمان را قبل از زایمان قطع کرده و ممکن است به مصرف غیرقانونی مواد افیونی بازگشته باشند، شناخته شده نیست. به دلیل عدم تعادل در نرخ های قطع بین گروه های بوپرنورفین و متادون، تفسیر یافته های مطالعه دشوار است. داده‌های حیوانی حاشیه‌های مواجهه فهرست‌شده در زیر بر اساس مقایسه سطح بدن (mg/m2) با دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم بوپرنورفین انسان از طریق قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین و نالوکسان است. اثرات بر رشد جنین-جنین در موش‌های Sprague-Dawley و خرگوش‌های سفید روسی پس از تجویز خوراکی (1:1) و داخل عضلانی (IM) (3:2) مخلوط‌های بوپرنورفین و نالوکسان در طول دوره اندام‌زایی مورد مطالعه قرار گرفت. پس از تجویز خوراکی به موش، هیچ اثر تراتوژنی در دوزهای بوپرنورفین تا 250 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (قرار گرفتن در معرض تخمینی 150 برابر دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم) در حضور سمیت مادری (مرگ و میر) مشاهده نشد. پس از تجویز خوراکی به خرگوش، هیچ اثر تراتوژنی در دوزهای بوپرنورفین تا 40 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (قرار گرفتن در معرض تخمینی 50 برابر، دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم) در غیاب سمیت واضح مادر مشاهده نشد. هیچ اثر تراتوژن قطعی مرتبط با دارو در موش‌ها و خرگوش‌ها در دوزهای IM تا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز مشاهده نشد (قرار گرفتن در معرض تقریباً 20 بار و 35 برابر، به ترتیب، دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم). سمیت مادری منجر به مرگ و میر در این مطالعات در هر دو موش و خرگوش مشاهده شد. آسفالوس در یک جنین خرگوش از گروه با دوز کم و امفالوسل در دو جنین خرگوش از همان بستر در گروه دوز متوسط ​​مشاهده شد. هیچ یافته ای در جنین های گروه با دوز بالا مشاهده نشد. سمیت مادری در گروه با دوز بالا مشاهده شد، اما در دوزهای پایین‌تر که یافته‌ها مشاهده شد، مشاهده نشد. پس از تجویز خوراکی بوپرنورفین به موش‌ها، تلفات مرتبط با دوز پس از لانه‌گزینی، که با افزایش تعداد تحلیل‌های اولیه همراه با کاهش تعداد جنین‌ها مشهود است، در دوزهای 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر مشاهده شد (تقریباً 6 برابر دوز زیرزبانی انسان). در خرگوش، افزایش تلفات پس از لانه گزینی در دوز خوراکی mg/kg/day 40 رخ داد. پس از تجویز IM در موش و خرگوش، تلفات پس از لانه گزینی، همانطور که با کاهش در جنین زنده و افزایش در تحلیل مشهود است، با mg/kg/day 30 رخ داد. بوپرنورفین در موش‌ها یا خرگوش‌ها پس از دوزهای IM یا زیر جلدی (SC) تا 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز تراتوژن نبود (قرار گرفتن در معرض تخمینی به ترتیب تقریباً 3 و 6 برابر بود، دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم)، پس از دوزهای IV تا 0.8 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و تقریباً برابر با 0 برابر قرار گرفتن در معرض انسان در هر کیلوگرم بود. دوز زیر زبانی 16 میلی گرم)، یا پس از دوزهای خوراکی تا 160 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در موش‌ها (قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً 95 برابر دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم بود) و mg/kg/day 25 در خرگوش‌ها (قرار گرفتن در معرض تخمینی تقریباً 30 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم بود). افزایش قابل توجهی در ناهنجاری‌های اسکلتی (مانند مهره‌های اضافی قفسه سینه یا دنده‌های سینه‌ای-کمر) در موش‌ها پس از تجویز SC 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و بالاتر مشاهده شد (قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً 0.6 برابر دوز زیرزبانی انسان 16 میلی‌گرم در روز بود)، اما تا 60 میلی‌گرم در روز مشاهده نشد. افزایش ناهنجاری‌های اسکلتی در خرگوش‌ها پس از تجویز IM 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (قرارگیری تخمین زده شده تقریباً 6 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم بود) در غیاب سمیت مادری یا تجویز خوراکی 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر (میزان قرار گرفتن در معرض تخمین زده شده تقریباً برابر با میزان زیرزبانی انسان بود). در خرگوش‌ها، بوپرنورفین در دوزهای خوراکی 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر، تلفات آماری معنی‌داری را قبل از لانه‌گزینی ایجاد کرد و تلفات پس از کاشت در دوزهای IV 0.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر از نظر آماری معنی‌دار بود (تقریباً 0.3 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان). در این مطالعه هیچ سمیت مادری در دوزهایی که باعث از دست دادن پس از لانه گزینی می شود، مشاهده نشد. دیستوشی در موش‌های باردار تحت درمان عضلانی بوپرنورفین از روز 14 بارداری تا روز 21 شیردهی با دوز 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 3 برابر دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم انسان) مشاهده شد. باروری، مطالعات رشد قبل و بعد از زایمان با بوپرنورفین در موش‌ها نشان داد که مرگ و میر نوزادان پس از دوزهای خوراکی 0.8 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و بالاتر (تقریباً 0.5 برابر دوز زیرزبانی روزانه انسان 16 میلی‌گرم)، پس از دوزهای تزریقی 0.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و 3 برابر حداکثر 1 برابر روزانه (3 برابر حداکثر 10 میلی‌گرم) انسان افزایش می‌یابد. میلی گرم)، و پس از دوزهای SC 0.1 mg/kg/day و بالاتر (تقریباً 0.06 بار). دوز زیر زبانی انسان 16 میلی گرم). کمبود آشکار تولید شیر در طول این مطالعات احتمالاً به کاهش شاخص‌های زنده‌مانی و شیردهی توله‌س کمک کرده است. تأخیر در وقوع رفلکس راست و پاسخ غافلگیرانه در موش‌های صحرایی با دوز خوراکی 80 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 50 برابر دوز زیرزبانی 16 میلی‌گرم انسان) مشاهده شد.

12.1 مکانیسم اثر فیلم زیر زبانی بوپرنورفین و نالوکسان حاوی بوپرنورفین و نالوکسان است. بوپرنورفین یک آگونیست جزئی در گیرنده مو-افیونی و یک آنتاگونیست در گیرنده کاپا-افیونی است. نالوکسان یک آنتاگونیست قوی در گیرنده‌های مو-افیونی است و علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی را در افرادی که از نظر فیزیکی به آگونیست‌های کامل مواد افیونی وابسته هستند، در صورت تجویز تزریقی ایجاد می‌کند.

12.2 Pharmacodynamics Subjective Effects Comparisons of buprenorphine to full opioid agonists such as methadone and hydromorphone suggest that sublingual buprenorphine produces typical opioid agonist effects which are limited by a ceiling effect. In opioid-experienced subjects who were not physically dependent, acute sublingual doses of buprenorphine and naloxone tablets produced opioid agonist effects which reached a maximum between doses of 8 mg/2 mg and 16 mg/4 mg buprenorphine and naloxone. Opioid agonist ceiling-effects were also observed in a double-blind, parallel group, dose-ranging comparison of single doses of buprenorphine sublingual solution (1, 2, 4, 8, 16, or 32 mg), placebo and a full agonist control at various doses. The treatments were given in ascending dose order at intervals of at least one week to 16 opioid-experienced subjects who were not physically dependent. Both active drugs produced typical opioid agonist effects. For all measures for which the drugs produced an effect, buprenorphine produced a dose-related response. However, in each case, there was a dose that produced no further effect. In contrast, the highest dose of the full agonist control always produced the greatest effects. Agonist objective rating scores remained elevated for the higher doses of buprenorphine (8 mg to 32 mg) longer than for the lower doses and did not return to baseline until 48 hours after drug administration. The onset of effects appeared more rapidly with buprenorphine than with the full agonist control, with most doses nearing peak effect after 100 minutes for buprenorphine compared to 150 minutes for the full agonist control. Physiologic Effects Buprenorphine in IV (2, 4, 8, 12 and 16 mg) and sublingual (12 mg) doses has been administered to opioid-experienced subjects who were not physically dependent to examine cardiovascular, respiratory, and subjective effects at doses comparable to those used for treatment of opioid dependence. Compared to placebo, there were no statistically significant differences among any of the treatment conditions for blood pressure, heart rate, respiratory rate, O 2 saturation, or skin temperature across time. Systolic BP was higher in the 8 mg group than placebo (3 hour AUC values). Minimum and maximum effects were similar across all treatments. Subjects remained responsive to low voice and responded to computer prompts. Some subjects showed irritability, but no other changes were observed. The respiratory effects of sublingual buprenorphine were compared with the effects of methadone in a double-blind, parallel group, dose ranging comparison of single doses of buprenorphine sublingual solution (1, 2, 4, 8, 16, or 32 mg) and oral methadone (15, 30, 45, or 60 mg) in non-dependent, opioid-experienced volunteers. In this study, hypoventilation not requiring medical intervention was reported more frequently after buprenorphine doses of 4 mg and higher than after methadone. Both drugs decreased O 2 saturation to the same degree. Effect of Naloxone Physiologic and subjective effects following acute sublingual administration of buprenorphine tablets and buprenorphine and naloxone tablets were similar at equivalent dose levels of buprenorphine. Naloxone had no clinically significant effect when administered by the sublingual route, although blood levels of the drug were measurable. Buprenorphine and naloxone, when administered sublingually to an opioid-dependent cohort, was recognized as an opioid agonist, whereas when administered intramuscularly, combinations of buprenorphine with naloxone produced opioid antagonist actions similar to naloxone. This finding suggests that the naloxone in buprenorphine and naloxone tablets may deter injection of buprenorphine and naloxone tablets by persons with active substantial heroin or other full mu-opioid dependence. However, clinicians should be aware that some opioid-dependent persons, particularly those with a low level of full mu-opioid physical dependence or those whose opioid physical dependence is predominantly to buprenorphine, abuse buprenorphine and naloxone combinations by the intravenous or intranasal route. In methadone-maintained patients and heroin-dependent subjects, IV administration of buprenorphine and naloxone combinations precipitated opioid withdrawal signs and symptoms and was perceived as unpleasant and dysphoric. In morphine-stabilized subjects, intravenously administered combinations of buprenorphine with naloxone produced opioid antagonist and withdrawal signs and symptoms that were ratio-dependent; the most intense withdrawal signs and symptoms were produced by 2:1 and 4:1 ratios, less intense by an 8:1 ratio. Effects on the Endocrine System Opioids inhibit the secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol, and luteinizing hormone (LH) in humans [see Adverse Reactions (6.2) ] . They also stimulate prolactin, growth hormone (GH) secretion, and pancreatic secretion of insulin and glucagon. Chronic use of opioids may influence the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, leading to androgen deficiency that may manifest as low libido, impotence, erectile dysfunction, amenorrhea, or infertility. The causal role of opioids in the clinical syndrome of hypogonadism is unknown because the various medical, physical, lifestyle, and psychological stressors that may influence gonadal hormone levels have not been adequately controlled for in studies conducted to date. Patients presenting with symptoms of androgen deficiency should undergo laboratory evaluation. Cardiac Electrophysiology Thorough QT studies with buprenorphine products have demonstrated QT prolongation ≤ 15 msec.

12.3 Pharmacokinetics Absorption In several pharmacokinetic studies following the administration of different dosages, a dose of one or two of the 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual films administered sublingually or buccally showed comparable relative bioavailability to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets. In contrast, one 8 mg/2 mg and one 12 mg/3 mg buprenorphine and naloxone sublingual films administered sublingually or buccally showed higher relative bioavailability for both buprenorphine and naloxone compared to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets. A combination of one 8 mg/2 mg and two 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual films (total dose of 12 mg/3 mg) administered sublingually showed comparable relative bioavailability to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets, while buccally administered buprenorphine and naloxone sublingual films showed higher relative bioavailability. Table 5, below, illustrates the relative increase in exposure to buprenorphine and naloxone associated with buprenorphine and naloxone sublingual films compared to buprenorphine and naloxone sublingual tablets, and shows the effect of route of administration [see Dosage and Administration (2.9 , 2.10) ] . Across relevant pharmacokinetic studies, the pharmacokinetic parameters and exposures derived from the buccal and sublingual administrations of buprenorphine and naloxone sublingual film were comparable to one another. Table 5. Changes in Pharmacokinetic Parameters for Buprenorphine and Naloxone Sublingual Film Administered Sublingually or Buccally in Comparison to Buprenorphine and Naloxone Sublingual Tablet Note: 1. the 16 mg/4 mg strength film is not marketed; it is compositionally proportional to the 8 mg/2 mg strength film and has the same size of 2 x 8 mg/2 mg film. 2. – represents no change when the 90% confidence intervals for the geometric mean ratios of the C max and AUC 0-last values are within the 80% to 125% limit. 3. There are no data for the 4 mg/1 mg strength film; it is compositionally proportional to 2 mg/0.5 mg strength film and has the same size of 2 x 2 mg/0.5 mg film strength. Dosage PK Parameter Increase in Buprenorphine PK Parameter Increase in Naloxone Film Sublingual Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Film Sublingual Film Sublingual Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Film Sublingual 1 x 2 mg/0.5 mg C max 22% 25% - C max - - - AUC 0-last - 19% - AUC 0-last - - - 2 x 2 mg/0.5 mg C max - 21% 21% C max - 17% 21% AUC 0-last - 23% 16% AUC 0-last - 22% 24% 1 x 8 mg/2 mg C max 28% 34% - C max 41% 54% - AUC 0-last 20% 25% - AUC 0-last 30% 43% - 1 x 12 mg/3 mg C max 37% 47% - C max 57% 72% 9% AUC 0-last 21% 29% - AUC 0-last 45% 57% - 1 x 8 mg/2 mg plus 2 x 2 mg/0.5 mg C max - 27% 13% C max 17% 38% 19% AUC 0-last - 23% - AUC 0-last - 30% 19% 1 x 16 mg/4 mg film C max 34% 29% 7% C max 44% 46% 9% AUC 0-last 32% - - AUC 0-last 49% 36% 3% Distribution Buprenorphine is approximately 96% protein bound, primarily to alpha and beta globulin. Naloxone is approximately 45% protein bound, primarily to albumin. Elimination Buprenorphine is metabolized and eliminated in urine and feces. Naloxone undergoes metabolism as well. When buprenorphine and naloxone sublingual film is administered sublingually or buccally, buprenorphine has a mean elimination half-life ranging from 24 to 42 hours and naloxone has a mean elimination half-life ranging from 2 to 12 hours. Metabolism Buprenorphine undergoes both N-dealkylation to norbuprenorphine and glucuronidation. The N-dealkylation pathway is mediated primarily by the CYP3A4. Norbuprenorphine, the major metabolite, can further undergo glucuronidation. Norbuprenorphine has been found to bind opioid receptors in vitro ; however, it has not been studied clinically for opioid-like activity. Naloxone undergoes direct glucuronidation to naloxone-3-glucuronide as well as N-dealkylation, and reduction of the 6-oxo group. Excretion A mass balance study of buprenorphine showed complete recovery of radiolabel in urine (30%) and feces (69%) collected up to 11 days after dosing. Almost all of the dose was accounted for in terms of buprenorphine, norbuprenorphine, and two unidentified buprenorphine metabolites. In urine, most of buprenorphine and norbuprenorphine was conjugated (buprenorphine, 1% free and 9.4% conjugated; norbuprenorphine, 2.7% free and 11% conjugated). In feces, almost all of the buprenorphine and norbuprenorphine were free (buprenorphine, 33% free and 5% conjugated; norbuprenorphine, 21% free and 2% conjugated). Based on all studies performed with sublingually and buccally administered buprenorphine and naloxone sublingual film, buprenorphine has a mean elimination half-life from plasma ranging from 24 to 42 hours and naloxone has a mean elimination half-life from plasma ranging from 2 to 12 hours. Drug Interactions Studies CYP3A4 Inhibitors and Inducers Buprenorphine has been found to be a CYP2D6 and CYP3A4 inhibitor and its major metabolite, norbuprenorphine, has been found to be a moderate CYP2D6 inhibitor in in vitro studies employing human liver microsomes. However, the relatively low plasma concentrations of buprenorphine and norbuprenorphine resulting from therapeutic doses are not expected to raise significant drug-drug interaction concerns [see Drug Interactions (7) ] . Specific Populations Hepatic Impairment In a pharmacokinetic study, the disposition of buprenorphine and naloxone were determined after administering a 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual tablet in subjects with varied degrees of hepatic impairment as indicated by Child-Pugh criteria. The disposition of buprenorphine and naloxone in patients with hepatic impairment were compared to disposition in subjects with normal hepatic function. In subjects with mild hepatic impairment, the changes in mean C max , AUC 0-last , and half-life values of both buprenorphine and naloxone were not clinically significant. No dosing adjustment is needed in patients with mild hepatic impairment. For subjects with moderate and severe hepatic impairment, mean C max , AUC 0-last , and half-life values of both buprenorphine and naloxone were increased; the effects on naloxone are greater than that on buprenorphine (Table 6). Table 6. Changes in Pharmacokinetic Parameters in Subjects With Moderate and Severe Hepatic Impairment Hepatic Impairment PK Parameters Increase in buprenorphine compared to healthy subjects Increase in naloxone compared to healthy subjects Moderate C max 8% 170% AUC 0-last 64% 218% Half-life 35% 165% Severe C max 72% 1030% AUC 0-last 181% 1302% Half-life 57% 122% The difference in magnitude of the effects on naloxone and buprenorphine are greater in subjects with severe hepatic impairment than subjects with moderate hepatic impairment [see Warnings and Precautions (5.12) , Use in Specific Populations (8.6) ] . HCV Infection In subjects with HCV infection but no sign of hepatic impairment, the changes in the mean C max , AUC 0-last , and half-life values of buprenorphine and naloxone were not clinically significant in comparison to healthy subjects without HCV infection.

Subjective Effects Comparisons of buprenorphine to full opioid agonists such as methadone and hydromorphone suggest that sublingual buprenorphine produces typical opioid agonist effects which are limited by a ceiling effect. In opioid-experienced subjects who were not physically dependent, acute sublingual doses of buprenorphine and naloxone tablets produced opioid agonist effects which reached a maximum between doses of 8 mg/2 mg and 16 mg/4 mg buprenorphine and naloxone. Opioid agonist ceiling-effects were also observed in a double-blind, parallel group, dose-ranging comparison of single doses of buprenorphine sublingual solution (1, 2, 4, 8, 16, or 32 mg), placebo and a full agonist control at various doses. The treatments were given in ascending dose order at intervals of at least one week to 16 opioid-experienced subjects who were not physically dependent. Both active drugs produced typical opioid agonist effects. For all measures for which the drugs produced an effect, buprenorphine produced a dose-related response. However, in each case, there was a dose that produced no further effect. In contrast, the highest dose of the full agonist control always produced the greatest effects. Agonist objective rating scores remained elevated for the higher doses of buprenorphine (8 mg to 32 mg) longer than for the lower doses and did not return to baseline until 48 hours after drug administration. The onset of effects appeared more rapidly with buprenorphine than with the full agonist control, with most doses nearing peak effect after 100 minutes for buprenorphine compared to 150 minutes for the full agonist control. Physiologic Effects Buprenorphine in IV (2, 4, 8, 12 and 16 mg) and sublingual (12 mg) doses has been administered to opioid-experienced subjects who were not physically dependent to examine cardiovascular, respiratory, and subjective effects at doses comparable to those used for treatment of opioid dependence. Compared to placebo, there were no statistically significant differences among any of the treatment conditions for blood pressure, heart rate, respiratory rate, O 2 saturation, or skin temperature across time. Systolic BP was higher in the 8 mg group than placebo (3 hour AUC values). Minimum and maximum effects were similar across all treatments. Subjects remained responsive to low voice and responded to computer prompts. Some subjects showed irritability, but no other changes were observed. The respiratory effects of sublingual buprenorphine were compared with the effects of methadone in a double-blind, parallel group, dose ranging comparison of single doses of buprenorphine sublingual solution (1, 2, 4, 8, 16, or 32 mg) and oral methadone (15, 30, 45, or 60 mg) in non-dependent, opioid-experienced volunteers. In this study, hypoventilation not requiring medical intervention was reported more frequently after buprenorphine doses of 4 mg and higher than after methadone. Both drugs decreased O 2 saturation to the same degree. Effect of Naloxone Physiologic and subjective effects following acute sublingual administration of buprenorphine tablets and buprenorphine and naloxone tablets were similar at equivalent dose levels of buprenorphine. Naloxone had no clinically significant effect when administered by the sublingual route, although blood levels of the drug were measurable. Buprenorphine and naloxone, when administered sublingually to an opioid-dependent cohort, was recognized as an opioid agonist, whereas when administered intramuscularly, combinations of buprenorphine with naloxone produced opioid antagonist actions similar to naloxone. This finding suggests that the naloxone in buprenorphine and naloxone tablets may deter injection of buprenorphine and naloxone tablets by persons with active substantial heroin or other full mu-opioid dependence. However, clinicians should be aware that some opioid-dependent persons, particularly those with a low level of full mu-opioid physical dependence or those whose opioid physical dependence is predominantly to buprenorphine, abuse buprenorphine and naloxone combinations by the intravenous or intranasal route. In methadone-maintained patients and heroin-dependent subjects, IV administration of buprenorphine and naloxone combinations precipitated opioid withdrawal signs and symptoms and was perceived as unpleasant and dysphoric. In morphine-stabilized subjects, intravenously administered combinations of buprenorphine with naloxone produced opioid antagonist and withdrawal signs and symptoms that were ratio-dependent; the most intense withdrawal signs and symptoms were produced by 2:1 and 4:1 ratios, less intense by an 8:1 ratio. Effects on the Endocrine System Opioids inhibit the secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol, and luteinizing hormone (LH) in humans [see Adverse Reactions (6.2) ] . They also stimulate prolactin, growth hormone (GH) secretion, and pancreatic secretion of insulin and glucagon. Chronic use of opioids may influence the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, leading to androgen deficiency that may manifest as low libido, impotence, erectile dysfunction, amenorrhea, or infertility. The causal role of opioids in the clinical syndrome of hypogonadism is unknown because the various medical, physical, lifestyle, and psychological stressors that may influence gonadal hormone levels have not been adequately controlled for in studies conducted to date. Patients presenting with symptoms of androgen deficiency should undergo laboratory evaluation. Cardiac Electrophysiology Thorough QT studies with buprenorphine products have demonstrated QT prolongation ≤ 15 msec.

Absorption In several pharmacokinetic studies following the administration of different dosages, a dose of one or two of the 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual films administered sublingually or buccally showed comparable relative bioavailability to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets. In contrast, one 8 mg/2 mg and one 12 mg/3 mg buprenorphine and naloxone sublingual films administered sublingually or buccally showed higher relative bioavailability for both buprenorphine and naloxone compared to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets. A combination of one 8 mg/2 mg and two 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual films (total dose of 12 mg/3 mg) administered sublingually showed comparable relative bioavailability to the same total dose of buprenorphine and naloxone sublingual tablets, while buccally administered buprenorphine and naloxone sublingual films showed higher relative bioavailability. Table 5, below, illustrates the relative increase in exposure to buprenorphine and naloxone associated with buprenorphine and naloxone sublingual films compared to buprenorphine and naloxone sublingual tablets, and shows the effect of route of administration [see Dosage and Administration (2.9 , 2.10) ] . Across relevant pharmacokinetic studies, the pharmacokinetic parameters and exposures derived from the buccal and sublingual administrations of buprenorphine and naloxone sublingual film were comparable to one another. Table 5. Changes in Pharmacokinetic Parameters for Buprenorphine and Naloxone Sublingual Film Administered Sublingually or Buccally in Comparison to Buprenorphine and Naloxone Sublingual Tablet Note: 1. the 16 mg/4 mg strength film is not marketed; it is compositionally proportional to the 8 mg/2 mg strength film and has the same size of 2 x 8 mg/2 mg film. 2. – represents no change when the 90% confidence intervals for the geometric mean ratios of the C max and AUC 0-last values are within the 80% to 125% limit. 3. There are no data for the 4 mg/1 mg strength film; it is compositionally proportional to 2 mg/0.5 mg strength film and has the same size of 2 x 2 mg/0.5 mg film strength. Dosage PK Parameter Increase in Buprenorphine PK Parameter Increase in Naloxone Film Sublingual Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Film Sublingual Film Sublingual Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Tablet Sublingual Film Buccal Compared to Film Sublingual 1 x 2 mg/0.5 mg C max 22% 25% - C max - - - AUC 0-last - 19% - AUC 0-last - - - 2 x 2 mg/0.5 mg C max - 21% 21% C max - 17% 21% AUC 0-last - 23% 16% AUC 0-last - 22% 24% 1 x 8 mg/2 mg C max 28% 34% - C max 41% 54% - AUC 0-last 20% 25% - AUC 0-last 30% 43% - 1 x 12 mg/3 mg C max 37% 47% - C max 57% 72% 9% AUC 0-last 21% 29% - AUC 0-last 45% 57% - 1 x 8 mg/2 mg plus 2 x 2 mg/0.5 mg C max - 27% 13% C max 17% 38% 19% AUC 0-last - 23% - AUC 0-last - 30% 19% 1 x 16 mg/4 mg film C max 34% 29% 7% C max 44% 46% 9% AUC 0-last 32% - - AUC 0-last 49% 36% 3% Distribution Buprenorphine is approximately 96% protein bound, primarily to alpha and beta globulin. Naloxone is approximately 45% protein bound, primarily to albumin. Elimination Buprenorphine is metabolized and eliminated in urine and feces. Naloxone undergoes metabolism as well. When buprenorphine and naloxone sublingual film is administered sublingually or buccally, buprenorphine has a mean elimination half-life ranging from 24 to 42 hours and naloxone has a mean elimination half-life ranging from 2 to 12 hours. Metabolism Buprenorphine undergoes both N-dealkylation to norbuprenorphine and glucuronidation. The N-dealkylation pathway is mediated primarily by the CYP3A4. Norbuprenorphine, the major metabolite, can further undergo glucuronidation. Norbuprenorphine has been found to bind opioid receptors in vitro ; however, it has not been studied clinically for opioid-like activity. Naloxone undergoes direct glucuronidation to naloxone-3-glucuronide as well as N-dealkylation, and reduction of the 6-oxo group. Excretion A mass balance study of buprenorphine showed complete recovery of radiolabel in urine (30%) and feces (69%) collected up to 11 days after dosing. Almost all of the dose was accounted for in terms of buprenorphine, norbuprenorphine, and two unidentified buprenorphine metabolites. In urine, most of buprenorphine and norbuprenorphine was conjugated (buprenorphine, 1% free and 9.4% conjugated; norbuprenorphine, 2.7% free and 11% conjugated). In feces, almost all of the buprenorphine and norbuprenorphine were free (buprenorphine, 33% free and 5% conjugated; norbuprenorphine, 21% free and 2% conjugated). Based on all studies performed with sublingually and buccally administered buprenorphine and naloxone sublingual film, buprenorphine has a mean elimination half-life from plasma ranging from 24 to 42 hours and naloxone has a mean elimination half-life from plasma ranging from 2 to 12 hours. Drug Interactions Studies CYP3A4 Inhibitors and Inducers Buprenorphine has been found to be a CYP2D6 and CYP3A4 inhibitor and its major metabolite, norbuprenorphine, has been found to be a moderate CYP2D6 inhibitor in in vitro studies employing human liver microsomes. However, the relatively low plasma concentrations of buprenorphine and norbuprenorphine resulting from therapeutic doses are not expected to raise significant drug-drug interaction concerns [see Drug Interactions (7) ] . Specific Populations Hepatic Impairment In a pharmacokinetic study, the disposition of buprenorphine and naloxone were determined after administering a 2 mg/0.5 mg buprenorphine and naloxone sublingual tablet in subjects with varied degrees of hepatic impairment as indicated by Child-Pugh criteria. The disposition of buprenorphine and naloxone in patients with hepatic impairment were compared to disposition in subjects with normal hepatic function. In subjects with mild hepatic impairment, the changes in mean C max , AUC 0-last , and half-life values of both buprenorphine and naloxone were not clinically significant. No dosing adjustment is needed in patients with mild hepatic impairment. For subjects with moderate and severe hepatic impairment, mean C max , AUC 0-last , and half-life values of both buprenorphine and naloxone were increased; the effects on naloxone are greater than that on buprenorphine (Table 6). Table 6. Changes in Pharmacokinetic Parameters in Subjects With Moderate and Severe Hepatic Impairment Hepatic Impairment PK Parameters Increase in buprenorphine compared to healthy subjects Increase in naloxone compared to healthy subjects Moderate C max 8% 170% AUC 0-last 64% 218% Half-life 35% 165% Severe C max 72% 1030% AUC 0-last 181% 1302% Half-life 57% 122% The difference in magnitude of the effects on naloxone and buprenorphine are greater in subjects with severe hepatic impairment than subjects with moderate hepatic impairment [see Warnings and Precautions (5.12) , Use in Specific Populations (8.6) ] . HCV Infection In subjects with HCV infection but no sign of hepatic impairment, the changes in the mean C max , AUC 0-last , and half-life values of buprenorphine and naloxone were not clinically significant in comparison to healthy subjects without HCV infection.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise patients to read the FDA-approved patient labeling ( Medication Guide ). Storage and Disposal Because of the risks associated with accidental ingestion, misuse, and abuse, advise patients to store buprenorphine and naloxone sublingual film securely, out of sight and reach of children, and in a location not accessible by others, including visitors to the home [see Warnings and Precautions (5.1 , 5.4) , Drug Abuse and Dependence (9.2) ] . Inform patients that leaving buprenorphine and naloxone sublingual film unsecured can pose a deadly risk to others in the home. Advise patients and caregivers that when medicines are no longer needed, they should be disposed of promptly. Expired, unwanted, or unused buprenorphine and naloxone sublingual film should be disposed of by removing the buprenorphine and naloxone sublingual film from the foil packaging, and flushing the unused medication down the toilet (if a drug take-back option is not readily available). Inform patients that they can visit www.fda.gov/drugdisposal for a complete list of medicines recommended for disposal by flushing, as well as additional information on disposal of unused medicines. Safe Use Before initiating treatment with buprenorphine and naloxone sublingual film, explain the points listed below to caregivers and patients. Instruct patients to read the Medication Guide each time buprenorphine and naloxone sublingual film is dispensed because new information may be available.

• Buprenorphine and naloxone sublingual film must be administered whole. Advise patients not to cut, chew, or swallow buprenorphine and naloxone sublingual film.
• Inform patients and caregivers that potentially fatal additive effects may occur if buprenorphine and naloxone sublingual film is used with benzodiazepines or other CNS depressants (e.g., alcohol, non-benzodiazepine sedative/hypnotics, anxiolytics, tranquilizers, muscle relaxants, general anesthetics, antipsychotics, gabapentinoids [gabapentin or pregabalin], and other opioids) and not to use these concomitantly unless supervised by a healthcare provider [see Warnings and Precautions (5.2 , 5.3) , Drug Interactions (7) ].
• Educate patients and caregivers on how to recognize respiratory depression and emphasize the importance of calling 911 or getting emergency medical help right away in the event of a known or suspected overdose [see Warnings and Precautions (5.2) ] .
• Patient Access to an Opioid Overdose Reversal Agent for the Emergency Treatment of Opioid Overdose Inform patients and caregivers about opioid overdose reversal agents (e.g., naloxone, nalmefene) and discuss the importance of having access to an opioid overdose reversal agent. Because patients being treated for opioid use disorder are at risk for relapse, discuss the importance of having access to an opioid overdose reversal agent. Also discuss the importance of having access to an opioid overdose reversal agent if there are household members (including children) or other close contacts at risk for accidental ingestion or opioid overdose. Discuss with the patient the options for obtaining an opioid overdose reversal agent (e.g., prescription, over-the-counter (some products), or as part of a community-based program) [see Dosage and Administration (2.2) , Warnings and Precautions (5.2) ] . There are important differences among the opioid overdose reversal agents. Be familiar with these differences, as outlined in the approved labeling for those products, prior to recommending or prescribing such an agent. Educate patients and caregivers on how to recognize the signs and symptoms of an opioid overdose. Explain to patients and caregivers that effects of opioid overdose reversal agents like naloxone and nalmefene are temporary, and that they must call 911 or get emergency medical help right away in all cases of known or suspected opioid overdose, even if an opioid overdose reversal agent is administered. Repeat administration may be necessary, particularly for overdose involving buprenorphine [see Dosage and Administration (2.2) , Warnings and Precautions (5.2) , Overdosage (10) ] . Advise patients and caregivers: o how to treat with an opioid overdose reversal agent in the event of an opioid overdose. o to tell family and friends about their opioid overdose reversal agent, and to keep it in a place where family and friends can easily access it in an emergency. o to read the Patient Information (or other educational material) that will come with their opioid overdose reversal agent. Emphasize the importance of doing this before an opioid emergency happens, so the patient and caregiver will know what to do.
• Advise patients that buprenorphine and naloxone sublingual film contains an opioid that can be a target for people who abuse prescription medications or street drugs. Caution patients to keep their films in a safe place, and to protect them from theft.
• Instruct patients to keep buprenorphine and naloxone sublingual film in a secure place, out of the sight and reach of children. Accidental or deliberate ingestion by a child may cause respiratory depression that can result in death. Advise patients to seek medical attention immediately if a child is exposed to buprenorphine and naloxone sublingual film.
• Inform patients that opioids could cause a rare but potentially life-threatening condition resulting from concomitant administration of serotonergic drugs. Warn patients of the symptoms of serotonin syndrome and to seek medical attention right away if symptoms develop. Instruct patients to inform their healthcare providers if they are taking, or plan to take serotonergic medications [see Drug Interactions (7)] .
• Inform patients that opioids could cause adrenal insufficiency, a potentially life-threatening condition. Adrenal insufficiency may present with non-specific symptoms and signs such as nausea, vomiting, anorexia, fatigue, weakness, dizziness, and low blood pressure. Advise patients to seek medical attention if they experience a constellation of these symptoms [see Warnings and Precautions (5.6)] .
• Advise patients to never give buprenorphine and naloxone sublingual film to anyone else, even if he or she has the same signs and symptoms. It may cause harm or death.
• Advise patients that selling or giving away this medication is against the law.
• Advise patients that, after buprenorphine and naloxone sublingual film has completely dissolved in the oral mucosa, to take a sip of water, swish it gently around their teeth and gums, and swallow. Advise patients to wait for at least one hour after taking buprenorphine and naloxone sublingual film before brushing teeth [see Warnings and Precautions (5.13) ] .
• Refer patients to dental care services and encourage them to have regular dental checkups while taking buprenorphine and naloxone sublingual film. Instruct patients to inform their dentist that they have started therapy on buprenorphine and naloxone sublingual film [see Warnings and Precautions (5.13) ] .
• Caution patients that buprenorphine and naloxone sublingual film may impair the mental or physical abilities required for the performance of potentially dangerous tasks such as driving or operating machinery. Caution should be taken especially during drug induction and dose adjustment and until individuals are reasonably certain that buprenorphine therapy does not adversely affect their ability to engage in such activities [see Warnings and Precautions (5.15) ] .
• Advise patients not to change the dosage of buprenorphine and naloxone sublingual film without consulting their healthcare provider.
• Advise patients to take buprenorphine and naloxone sublingual film once a day.
• Advise patients that if they miss a dose of buprenorphine and naloxone sublingual film they should take it as soon as they remember. If it is almost time for the next dose, they should skip the missed dose and take the next dose at the regular time.
• Inform patients that buprenorphine and naloxone sublingual film can cause drug dependence and that withdrawal signs and symptoms may occur when the medication is discontinued.
• Advise patients seeking to discontinue treatment with buprenorphine for opioid dependence to work closely with their healthcare provider on a tapering schedule and inform them of the potential to relapse to illicit drug use associated with discontinuation of opioid agonist/partial agonist medication-assisted treatment.
• Advise patients that, like other opioids, buprenorphine and naloxone sublingual film may produce orthostatic hypotension in ambulatory individuals [see Warnings and Precautions (5.16) ] .
• Advise patients to inform their healthcare provider if any other prescription medications, over-the-counter medications, or herbal preparations are prescribed or currently being used [see Drug Interactions (7) ] .
• Advise women that if they are pregnant while being treated with buprenorphine and naloxone sublingual film, the baby may have signs of withdrawal at birth and that withdrawal is treatable [see Warnings and Precautions (5.5) , Use in Specific Populations (8.1) ] .
• Advise women who are breastfeeding to monitor the infant for drowsiness and difficulty breathing [see Use in Specific Populations (8.2) ] .
• Inform patients that chronic use of opioids may cause reduced fertility. It is not known whether these effects on fertility are reversible [see Use in Specific Populations (8.3) ] .
• Advise patients to inform their family members that, in the event of emergency, the treating healthcare provider or emergency room staff should be informed that the patient is physically dependent on an opioid and that the patient is being treated with buprenorphine and naloxone sublingual film.