بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات

نمای کلی

ماده موثره: بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، کدئین فسفات
طبقه‌بندی دارویی: باربیتورات؛ محرک سیستم عصبی مرکزی؛ متیل گزانتین
اثر فیزیولوژیک: تحریک سیستم عصبی مرکزی
ساختار شیمیایی: باربیتورات ها؛ زانتین ها
راه مصرف: شفاهی
تاریخ برچسب: 2025-12-10

جعبه هشدار

هشدار: اعتیاد، سوء استفاده، و سوء استفاده؛ ارزیابی ریسک و استراتژی کاهش (REMS)؛ افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی؛ بلع تصادفی؛ خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای تضعیف کننده CNS؛ متابولیسم فوق سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان. سندرم کناره گیری مواد افیونی نوزادان؛ تداخلات با داروهای مؤثر بر ایزوآنزیم های سیتوکروم P450. و سموم کبدی اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات بیماران و سایر مصرف کنندگان را در معرض خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده از مواد افیونی قرار می دهند که می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود. خطر هر بیمار را قبل از تجویز کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ارزیابی کنید و همه بیماران را به طور منظم برای ایجاد این رفتارها و شرایط زیر نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددرد مواد افیونی (REMS): سازمان غذا و دارو (FDA) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده بیشتر است، REMS را برای این محصولات الزامی کرده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند که یک برنامه آموزشی مطابق با REMS را تکمیل کنند، با هر نسخه ای، در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، نگهداری و دفع این محصولات به بیماران و/یا مراقبان آنها مشاوره دهند، به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی هر بار که توسط داروسازشان ارائه می شود تاکید کنند، و ابزارهای دیگری را در نظر بگیرند. بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات ممكن است با استفاده از كپسولهاي بوتالبيتال، استامينوفن، كافئين و كدئين فسفات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده ايجاد شود. دپرسیون تنفسی را به‌ویژه در زمان شروع مصرف کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات یا پس از افزایش دوز کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. بلع تصادفی مصرف تصادفی حتی یک دوز از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به مصرف بیش از حد بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید]. خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف CNS مصرف همزمان مواد افیونی یا باربیتورات با بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی (CNS)، از جمله الکل، ممکن است منجر به آرام‌بخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ شود. تجویز همزمان کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات و بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. دوزها و مدت زمان را به حداقل مورد نیاز محدود کنید. بیماران را برای علائم و نشانه های افسردگی تنفسی و آرامبخش دنبال کنید. متابولیسم بسیار سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است. بیشتر موارد گزارش شده به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی رخ داده است، و بسیاری از کودکان به دلیل پلی مورفیسم CYP2D6 شواهدی مبنی بر متابولیسم بسیار سریع کدئین دارند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در کودکان کمتر از 12 سال و در کودکان کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را نسبت به اثرات تضعیف کننده تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان استفاده طولانی مدت از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در دوران بارداری می تواند منجر به سندرم ترک مواد افیونی نوزادان شود که در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. اگر مصرف مواد افیونی برای یک دوره طولانی در یک زن باردار مورد نیاز است، بیمار را در مورد خطر سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان آگاه کنید و مطمئن شوید که درمان مناسب در دسترس است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تداخلات با داروهای مؤثر بر ایزوآنزیم های سیتوکروم P450 اثرات استفاده همزمان یا قطع سیتوکروم P450 3A4 القاء کننده، مهارکننده های 3A4 یا مهار کننده های 2D6 با کدئین پیچیده است. استفاده از القا کننده های سیتوکروم P450 3A4، مهارکننده های 3A4 یا مهارکننده های 2D6 با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات نیازمند بررسی دقیق اثرات روی کدئین و متابولیت فعال مورفین است. سمیت کبدی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی استامینوفن هستند. استامینوفن با مواردی از نارسایی حاد کبد همراه بوده است که در مواقعی منجر به پیوند کبد و مرگ می شود. بیشتر موارد آسیب کبدی با استفاده از استامینوفن در دوزهای بیش از 4000 میلی گرم در روز همراه است و اغلب شامل بیش از یک محصول حاوی استامینوفن است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. هشدار: اعتیاد، سوء استفاده، و سوء استفاده؛ ارزیابی ریسک و استراتژی کاهش (REMS)؛ افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی؛ بلع تصادفی؛ خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای تضعیف کننده CNS؛ متابولیسم فوق سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان. سندرم کناره گیری مواد افیونی نوزادان؛ تداخلات با داروهای مؤثر بر ایزوآنزیم های سیتوکروم P450. و سموم کبدی برای هشدار کامل در جعبه به اطلاعات کامل نسخه مراجعه کنید. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات کاربران را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد که می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود. قبل از تجویز، خطر بیمار را ارزیابی کنید و به طور منظم این رفتارها و شرایط را کنترل کنید. (5.1) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به ارزیابی ریسک و استراتژی کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز داشته است. (5.2) افسردگی تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده ممکن است رخ دهد. به‌ویژه پس از شروع یا پس از افزایش دوز، به دقت تحت نظر باشید. (5.3) مصرف تصادفی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به مصرف بیش از حد کشنده شود. دور از دسترس کودکان نگهداری شود. (5.3) مصرف همزمان مواد افیونی یا باربیتورات با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی (CNS) از جمله الکل، ممکن است منجر به آرامبخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ شود. تجویز همزمان برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. دوزها و مدت زمان را به حداقل مورد نیاز محدود کنید. و بیماران را برای علائم و نشانه های افسردگی تنفسی و آرام بخشی دنبال کنید. (5.4، 7) افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است. اکثر موارد به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی بودند و بسیاری از کودکان به دلیل پلی مورفیسم CYP2D6 شواهدی مبنی بر متابولیسم فوق سریع کدئین داشتند. (5.5). کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در کودکان کمتر از 12 سال و در کودکان کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارند (4). از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را نسبت به اثرات تضعیف کننده تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید. استفاده طولانی مدت از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در دوران بارداری می تواند منجر به سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود که در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد. اگر مصرف طولانی مدت مواد افیونی در یک زن باردار مورد نیاز است، بیمار را در مورد خطر ابتلا به سندرم ترک مواد افیونی نوزادی آگاه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود. (5.6) اثرات استفاده همزمان یا قطع سیتوکروم P450 3A4 القاء کننده، مهارکننده های 3A4، یا مهارکننده های 2D6 با کدئین پیچیده است. استفاده از القا کننده های سیتوکروم P450 3A4، مهارکننده های 3A4 یا مهارکننده های 2D6 با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات نیازمند بررسی دقیق اثرات روی کدئین و متابولیت فعال مورفین است. (5.7، 7) استامینوفن با مواردی از نارسایی حاد کبدی همراه بوده است که در مواقعی منجر به پیوند کبد و مرگ می شود. بیشتر موارد آسیب کبدی با استفاده از استامینوفن در دوزهای بیش از 4000 میلی گرم در روز همراه است و اغلب شامل بیش از یک محصول حاوی استامینوفن است. (5.8)

موارد مصرف

کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای مدیریت مجموعه علائم سردرد تنشی (یا انقباض عضلانی) زمانی که مسکن‌های غیر مخدر و درمان‌های جایگزین ناکافی هستند نشان داده می‌شوند. محدودیت‌های استفاده به دلیل خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده از مواد افیونی و بوتالبیتال، حتی در دوزهای توصیه شده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]، کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را برای استفاده در بیمارانی که گزینه‌های درمانی جایگزین، غیرباربیتی دارند، ذخیره کنید. داروهای ضد درد]: تحمل نشده باشد، یا انتظار نمی رود تحمل شود، بی دردی کافی ارائه نکرده است یا انتظار نمی رود که مسکن کافی ارائه دهد. کپسول بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات محصول ترکیبی بوتالبیتال، یک باربیتورات است. استامینوفن؛ کافئین، متیل گزانتین؛ و کدئین فسفات، آگونیست مواد افیونی. و برای مدیریت مجموعه علائم سردرد تنشی (یا انقباض عضلانی)، زمانی که سایر داروهای ضددرد غیرافیونی و درمان‌های جایگزین ناکافی هستند، اندیکاسیون دارد. ( 1 ) محدودیت های استفاده به دلیل خطرات اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست با مواد افیونی، حتی در دوزهای توصیه شده، کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها وجود دارد (مانند مسکن های غیر مخدر، غیر باربیتورات) ذخیره کنید: تحمل نشده باشد، یا انتظار نمی رود تحمل شود، بی دردی کافی ارائه نکرده باشد، یا انتظار نمی رود که مسکن کافی ارائه دهد.

دوز و روش مصرف

از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمان فردی بیمار استفاده کنید. (2.1) دوز را بر اساس شدت درد، پاسخ بیمار، تجربه قبلی ضد درد و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، فردی کنید. (2.1) در مورد در دسترس بودن نالوکسان با بیمار و مراقب صحبت کنید و نیاز هر بیمار به دسترسی به نالوکسان را، هم هنگام شروع و هم در تجدید درمان با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ارزیابی کنید. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد در نظر بگیرید. (2.2، 5.1، 5.3، 5.4) درمان را با یک یا دو کپسول هر 4 ساعت در صورت نیاز برای درد شروع کنید. مجموع دوز روزانه نباید بیش از 6 کپسول باشد. (2.3) کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را به طور ناگهانی در یک بیمار وابسته جسمی قطع نکنید زیرا قطع سریع مسکن های مخدر منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است (2.4).

2.1 دستورالعمل های مهم دوز و تجویز از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. با در نظر گرفتن شدت درد بیمار، پاسخ بیمار، تجربه قبلی درمان ضد درد و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه آغاز کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. شواهدی مبنی بر اثربخشی و ایمنی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در درمان سردردهای مکرر متعدد در دسترس نیست.

2.2 دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود بحث کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را در زمان شروع و تجدید درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کپسول کافئینس و کپسول کافئینس ارزیابی کنید. اقدامات احتیاطی (5.3 ), اطلاعات مشاوره بیمار ( 17 )]. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت مناسب درد در هر بیمار ممانعت کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3، 5.4) مراجعه کنید]. اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، تجویز نالوکسان را در نظر بگیرید.

2.3 اطلاعات دوز یک یا دو کپسول هر 4 ساعت در صورت نیاز برای درد. مجموع دوز روزانه نباید بیش از 6 کپسول باشد.

2.4 کاهش ایمن یا قطع مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، به طور ناگهانی مصرف بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات را قطع نکنید. قطع سریع مسکن‌های افیونی در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل‌نشده و خودکشی شده است. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیم به کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شوند، از جمله دوز بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، کپسول‌های کپسول‌های کدئین مصرف می‌کنند. درد تحت درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات استفاده می‌کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، برای جلوگیری از علائم ترک، کاهش دوز را با یک افزایش کوچک به اندازه کافی (مثلاً بیش از 10 تا 25 درصد از کل دوز روزانه) شروع کرده و با فاصله هر 2 تا 4 هفته، دوز را کاهش دهید. بیمارانی که برای دوره های زمانی کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را برای هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر تحت نظر بگیرید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن تحت درمان قرار گرفته اند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

2.1 دستورالعمل های مهم دوز و تجویز از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. با در نظر گرفتن شدت درد بیمار، پاسخ بیمار، تجربه قبلی درمان ضد درد و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه آغاز کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. شواهدی مبنی بر اثربخشی و ایمنی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در درمان سردردهای مکرر متعدد در دسترس نیست.

2.2 دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود بحث کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را در زمان شروع و تجدید درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کپسول کافئینس و کپسول کافئینس ارزیابی کنید. اقدامات احتیاطی (5.3 ), اطلاعات مشاوره بیمار ( 17 )]. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت مناسب درد در هر بیمار ممانعت کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3، 5.4) مراجعه کنید]. اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، تجویز نالوکسان را در نظر بگیرید.

2.3 اطلاعات دوز یک یا دو کپسول هر 4 ساعت در صورت نیاز برای درد. مجموع دوز روزانه نباید بیش از 6 کپسول باشد.

2.4 کاهش ایمن یا قطع مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، به طور ناگهانی مصرف بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات را قطع نکنید. قطع سریع مسکن‌های افیونی در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل‌نشده و خودکشی شده است. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیم به کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شوند، از جمله دوز بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، کپسول‌های کپسول‌های کدئین مصرف می‌کنند. درد تحت درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات استفاده می‌کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، برای جلوگیری از علائم ترک، کاهش دوز را با یک افزایش کوچک به اندازه کافی (مثلاً بیش از 10 تا 25 درصد از کل دوز روزانه) شروع کرده و با فاصله هر 2 تا 4 هفته، دوز را کاهش دهید. بیمارانی که برای دوره های زمانی کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را برای هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر تحت نظر بگیرید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن تحت درمان قرار گرفته اند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

اشکال و قدرت‌های دارویی

کپسول: بوتالبیتال 50 میلی گرم، استامینوفن 300 میلی گرم، کافئین 40 میلی گرم، کدئین فسفات 30 میلی گرم آبی دریایی، کلاهک مات با بدنه خاکستری و مات. روی کلاه با رنگ آبی "FIORICET" و "CODEINE" و با رنگ قرمز روی بدنه چهار سر حک شده است. کپسول: 50 میلی گرم بوتالبیتال، 300 میلی گرم استامینوفن، 40 میلی گرم کافئین و 30 میلی گرم کدئین فسفات. تصویر

موارد منع مصرف

کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای موارد زیر منع مصرف دارند: همه کودکان زیر 12 سال [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. مدیریت پس از عمل در کودکان کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات نیز در بیماران مبتلا به موارد زیر منع مصرف دارند: افسردگی قابل توجه تنفسی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)] آسم حاد یا شدید برونش در شرایط کنترل نشده یا در غیاب تجهیزات احیا [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید] استفاده همزمان از مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز در طی 4 روز گذشته (MAOIs) هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10)، تداخلات دارویی (7)] شناخته شده یا مشکوک انسداد دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلجی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14)] عدم تحمل یا حساسیت مفرط شناخته شده به استامینوفن، کافئین، بوتالبیتال، یا کدئین یا اجزای بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، و کدئین فسفات کودکان از 1 سال سن پایین تر. (4) مدیریت پس از عمل در کودکان کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی. (4) افسردگی قابل توجه تنفسی. (4) آسم برونشیال حاد یا شدید در یک محیط کنترل نشده یا بدون تجهیزات احیا. ( 4 ) استفاده همزمان از مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) یا استفاده از MAOI در 14 روز گذشته. (4) انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلجی. ( 4 ) عدم تحمل یا حساسیت مفرط به استامینوفن، کافئین، بوتالبیتال یا کدئین، یا اجزای کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات. (4) پورفیریا. (4)

هشدارها و احتیاط‌ها

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات در بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی یا در بیماران مسن، کاکتیک یا ناتوان: به ویژه در طول شروع و تیتراسیون، به دقت تحت نظر باشید. (5.9) نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.11) افت فشار خون شدید: در طول شروع دوز و تیتراسیون، نظارت کنید. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید. (5.12) خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی نظارت کنید. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیماران دچار اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. (5.13)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی کدئین هستند. کدئین در ترکیب با بوتالبیتال، استامینوفن و کافئین یک ماده کنترل شده در جدول III است. از آنجایی که کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی بوتالبیتال و کدئین هستند، مصرف کنندگان را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهند [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر مراجعه کنید (9)]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات تجویز می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. قبل از تجویز کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، خطر اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده هر بیمار را ارزیابی کنید و همه بیمارانی که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات دریافت می‌کنند را برای ایجاد این رفتارها و شرایط زیر نظر بگیرید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. برای بیماران در معرض خطر ممکن است مواد افیونی مانند بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، و کپسول کدئین فسفات تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی نیاز به مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، نظارت بر مصرف نادرست و کپسول‌های فسفات فسفات دارد. تجویز نالوکسان را برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. مواد افیونی و باربیتورات ها توسط مصرف کنندگان مواد مخدر و افراد مبتلا به اختلالات اعتیاد جستجو می شوند و در معرض انحراف جنایی قرار می گیرند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار در مورد دفع صحیح داروی استفاده نشده است [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد کنترل شده دولتی تماس بگیرید.

5.2 استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددرد مواد افیونی (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به یک استراتژی ارزیابی و کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز دارد. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند: یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید. در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG. به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید. استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 1-800-503-0784 تماس بگیرید یا به www.opioidanalgesicrems.com وارد شوید. طرح FDA را می توان در www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت.

5.3 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از آنتاگونیست های اپیوئیدی باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخش مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که افسردگی تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات رخ دهد، این خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. بیماران را از نظر افسردگی تنفسی، به ویژه در 24 تا 72 ساعت اول پس از شروع درمان با افزایش دوزهای بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات و پس از آن به دقت تحت نظر بگیرید. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز و تیتراسیون مناسب کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ضروری است [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.3)]. تخمین بیش از حد دوز کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به مصرف بیش از حد دارو در اولین دوز شود. مصرف تصادفی حتی یک دوز از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد کدئین و بوتالبیتال شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک های پزشکی فوری در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تأکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.4) مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود صحبت کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را در هنگام شروع و تجدید درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسولین ارزیابی کنید. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. به بیماران و مراقبان خود در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک های پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر نالوکسان تجویز شود [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید مانع از مدیریت صحیح درد در هر بیمار خاص شود. همچنین اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، نالوکسان را تجویز کنید. در صورت تجویز نالوکسان، نحوه درمان با نالوکسان را به بیماران و مراقبین آموزش دهید. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.4)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.4 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS آرامبخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (ebenzodiag. آرام بخش/ خواب آور، ضد اضطراب، آرام بخش، شل کننده عضلات، کلی داروهای بیهوشی، ضد روان پریشی، سایر مواد افیونی، الکل). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. از نظر علائم و نشانه‌های افسردگی تنفسی و آرام‌بخشی، بیماران را از نزدیک دنبال کنید. اگر مصرف همزمان ضروری است، تجویز نالوکسان را برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید. هنگام استفاده از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربال کنید و به آنها در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید.

5.5 متابولیسم بسیار سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است. کدئین بر اساس ژنوتیپ CYP2D6 (که در زیر توضیح داده شده است) در متابولیسم متغیر است، که می تواند منجر به افزایش قرار گرفتن در معرض متابولیت فعال مورفین شود. بر اساس گزارش‌های پس از بازاریابی، به نظر می‌رسد که کودکان کمتر از 12 سال بیشتر مستعد اثرات مضعف تنفسی کدئین هستند، به‌ویژه اگر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی وجود داشته باشد. به عنوان مثال، بسیاری از موارد مرگ گزارش شده در دوره پس از عمل پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی رخ داده است، و بسیاری از کودکان شواهدی مبنی بر متابولیسم بسیار سریع کدئین داشتند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به آپنه انسدادی خواب که برای درد پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی با کدئین درمان می‌شوند، ممکن است به‌ویژه به اثر تضعیف کننده تنفسی آن حساس باشند. به دلیل خطر ابتلا به افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی: کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای همه کودکان کمتر از 12 سال منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای مدیریت پس از عمل در بیماران اطفال کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را نسبت به اثرات تضعیف کننده تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطرات باشد. عوامل خطر عبارتند از شرایط مرتبط با هیپوونتیلاسیون، مانند وضعیت پس از عمل، آپنه انسدادی خواب، چاقی، بیماری شدید ریوی، بیماری عصبی عضلانی، و مصرف همزمان سایر داروهایی که باعث افسردگی تنفسی می شوند. مانند بزرگسالان، هنگام تجویز کدئین برای نوجوانان، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید کمترین دوز موثر را برای کوتاه ترین مدت انتخاب کنند و بیماران و مراقبان را در مورد این خطرات و علائم مصرف بیش از حد مورفین آگاه کنند [به مصرف در جمعیت های خاص (8)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. مادران شیرده حداقل یک مورد مرگ در یک نوزاد شیرخوار گزارش شد که در معرض سطوح بالای مورفین در شیر مادر قرار داشت، زیرا مادر متابولیزه کننده بسیار سریع کدئین بود. شیردهی در طول درمان با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات توصیه نمی شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. تنوع ژنتیکی CYP2D6: متابولیزه کننده فوق سریع برخی از افراد ممکن است به دلیل یک ژنوتیپ خاص CYP2D6 متابولیزه کننده های فوق سریع باشند (تکثیر ژن با علامت *1/*1xN یا *1/*2xN مشخص می شود). شیوع این فنوتیپ CYP2D6 بسیار متفاوت است و 1 تا 10 درصد برای سفیدپوستان (اروپایی، آمریکای شمالی)، 3 تا 4 درصد برای سیاه پوستان (آمریکایی های آفریقایی تبار)، 1 تا 2 درصد برای شرق آسیایی ها (چینی، ژاپنی، کره ای) و ممکن است بیشتر از 10 درصد باشد. شرقی، یهودیان اشکنازی، پورتوریکویی). این افراد کدئین را سریعتر و کاملتر از سایر افراد به متابولیت فعال آن یعنی مورفین تبدیل می کنند. این تبدیل سریع منجر به بالاتر از حد انتظار سطح مورفین سرم می شود. حتی در رژیم‌های دوز نشان‌دار، افرادی که متابولیزه‌کننده‌های فوق‌العاده سریع هستند ممکن است دچار افسردگی تنفسی تهدیدکننده یا کشنده شوند یا علائم مصرف بیش از حد (مانند خواب‌آلودگی شدید، گیجی، یا تنفس کم عمق) را تجربه کنند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. بنابراین، افرادی که متابولیزه کننده های فوق سریع هستند نباید از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات استفاده کنند.

5.6 سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان استفاده طولانی مدت از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در دوران بارداری می تواند منجر به ترک اعتیاد در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادی مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار توصیه کنید که از مواد افیونی برای مدت طولانی در معرض خطر سندرم ترک مواد افیونی نوزادی استفاده کنند و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1، 8.2)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.7 خطرات تداخلات با داروهای مؤثر بر ایزوآنزیم های سیتوکروم P450 اثرات استفاده همزمان یا قطع سیتوکروم P450 3A4 القاء کننده، مهار کننده های 3A4 یا مهار کننده های 2D6 با کدئین پیچیده است. استفاده از القا کننده های سیتوکروم P450 3A4، مهارکننده های 3A4 یا مهارکننده های 2D6 با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات نیازمند بررسی دقیق اثرات روی کدئین و متابولیت فعال مورفین است. تداخل سیتوکروم P450 3A4 استفاده همزمان از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با تمام مهارکننده های سیتوکروم P450 3A4، مانند آنتی بیوتیک های ماکرولید (مانند، اریترومایسین، آزول آزول، آنتیفونگتوسین) مهارکننده های پروتئاز (به عنوان مثال، ریتوناویر) یا قطع یک القاء کننده سیتوکروم P450 3A4 مانند ریفامپین، کاربامازپین و فنی توئین ممکن است منجر به افزایش غلظت کدئین در پلاسما و متعاقباً متابولیسم بیشتر توسط سیتوکروم P450 2D6 شود که منجر به سطوح بالاتر مورفین می شود که می تواند عوارض جانبی را افزایش یا طولانی کند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود. مصرف همزمان کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با تمام القا کننده های سیتوکروم P450 3A4 یا قطع یک مهار کننده سیتوکروم P450 3A4 ممکن است منجر به سطوح کمتر کدئین، سطوح متابولیسم بیشتر نورکدئین با کاهش سطح viD و در نتیجه کاهش سطح 2D و کاهش سطح کدئین شود. این ممکن است با کاهش اثربخشی همراه باشد و در برخی بیماران ممکن است منجر به علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی شود. بیمارانی را که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات و هر مهارکننده یا القاکننده CYP3A4 دریافت می‌کنند، برای علائم و نشانه‌هایی که ممکن است منعکس‌کننده سمیت مواد افیونی و ترک مواد افیونی باشند، در صورت استفاده از کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، و کدئین فسفات با محرک‌های 3 و 4 بیت کودئین دنبال کنید. اگر مصرف همزمان یک مهارکننده CYP3A4 ضروری است یا اگر یک القاء کننده CYP3A4 قطع شود، کاهش دوز کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید. بیماران را از نظر دپرسیون تنفسی و آرامبخشی در فواصل زمانی مکرر تحت نظر بگیرید. اگر مصرف همزمان یک القاکننده CYP3A4 ضروری است یا اگر مهارکننده CYP3A4 قطع شود، دوز کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را تا رسیدن به اثرات پایدار دارو افزایش دهید. علائم ترک مواد افیونی را کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. خطرات مصرف همزمان یا قطع مهارکننده‌های سیتوکروم P450 2D6 مصرف همزمان کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با تمام مهارکننده‌های سیتوکروم P450 2D6 (به عنوان مثال، غلظت آنیدین در کدهای آمیودارون و کوئین‌آیین را افزایش می‌دهد) کاهش غلظت متابولیت فعال مورفین در پلاسما که می تواند منجر به یک مسکن شود کاهش اثربخشی یا علائم ترک مواد افیونی. قطع مصرف همزمان مهارکننده سیتوکروم P450 2D6 ممکن است منجر به کاهش غلظت کدئین در پلاسما و افزایش غلظت متابولیت فعال مورفین در پلاسما شود که می‌تواند عوارض جانبی را افزایش داده یا طولانی‌تر کند و ممکن است باعث افسردگی بالقوه کشنده شود. بیمارانی را که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات و هر نوع مهارکننده CYP2D6 دریافت می‌کنند، برای علائم و نشانه‌هایی که ممکن است منعکس‌کننده سمیت مواد افیونی و ترک مواد افیونی باشند، در صورت استفاده از کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات همراه با CP2D6Y دنبال کنید. اگر مصرف همزمان با مهارکننده‌های CYP2D6 ضروری است، بیمار را برای علائم کاهش اثربخشی یا ترک مواد افیونی دنبال کنید و دوز کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را افزایش دهید. پس از قطع استفاده از مهارکننده‌های CYP2D6، دوز مصرفی کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را کاهش دهید و بیمار را برای علائم و نشانه‌های افسردگی یا آرام‌بخشی تنفسی دنبال کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.8 سمیت کبدی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی استامینوفن هستند. استامینوفن با مواردی از نارسایی حاد کبدی همراه بوده است که در مواقعی منجر به پیوند کبد و مرگ می شود. بیشتر موارد آسیب کبدی با استفاده از استامینوفن در دوزهای بیش از 4000 میلی گرم در روز همراه است و اغلب شامل بیش از یک محصول حاوی استامینوفن است. مصرف بیش از حد استامینوفن ممکن است عمدی برای آسیب رساندن به خود یا غیرعمدی باشد زیرا بیماران سعی می کنند تسکین درد بیشتری داشته باشند یا ناآگاهانه سایر محصولات حاوی استامینوفن را مصرف کنند. خطر نارسایی حاد کبد در افراد مبتلا به بیماری زمینه ای کبدی و در افرادی که در حین مصرف استامینوفن الکل مصرف می کنند، بیشتر است. به بیماران دستور دهید که به دنبال استامینوفن یا APAP بر روی برچسب بسته بندی باشند و از بیش از یک محصول حاوی استامینوفن استفاده نکنند. به بیماران آموزش دهید که بلافاصله پس از مصرف بیش از 4000 میلی گرم استامینوفن در روز، حتی اگر احساس خوبی دارند، به پزشک مراجعه کنند.

5.9 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران سالخورده، كاككتيك يا ناتوان استفاده از كپسولهاي بوتالبيتال، استامينوفن، كافئين و كدئين فسفات در بيماران مبتلا به آسم حاد يا شديد برونشي كه آسم برونشيال حاد يا شديد در صورت عدم تشويق مجدد و يا عدم تشكيل تجهيزات همراه است. منع مصرف دارد. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی: بیماران تحت درمان با کپسول بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با بیماری مزمن انسدادی ریه یا کورپولمونال، و افرادی که دارای ذخیره تنفسی قابل ملاحظه ای کاهش یافته، هیپوکسی، هایپرکاپنیا، یا دپرسیون تنفسی از قبل موجود هستند، در معرض افزایش خطر کاهش فشارهای تنفسی توصیه شده، حتی در صورت تمایل تنفسی هستند. کپسول های استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان: افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد، زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. چنین بیمارانی را به‌ویژه هنگام شروع و تیتراژ کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، و کدئین فسفات و زمانی که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می‌دهند تجویز می‌کنند، تحت نظر داشته باشید. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید.

5.10 تعامل با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) ممکن است اثرات مرفین، متابولیت فعال کدئین، از جمله افسردگی تنفسی، کما، و گیجی را تشدید کنند. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات نباید در بیمارانی که MAOI مصرف می کنند یا ظرف 14 روز پس از قطع چنین درمانی استفاده شوند.

5.11 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است، که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.12 افت فشار خون شدید کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ممکن است باعث افت فشار خون شدید از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ در بیماران سرپایی شوند. در بیمارانی که توانایی آنها برای حفظ فشار خون قبلاً به دلیل کاهش حجم خون یا تجویز همزمان برخی داروهای مضعف CNS (مانند فنوتیازین ها یا بیهوشی های عمومی) به خطر افتاده است، افزایش می یابد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. پس از شروع یا تیتر کردن دوز کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، این بیماران را از نظر علائم افت فشار خون تحت نظر بگیرید. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون، کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ممکن است باعث اتساع عروق شوند که می تواند برون ده قلبی و فشار خون را بیشتر کاهش دهد. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید.

5.13 خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (به عنوان مثال، کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه یا تومورهای مغزی، کدفائین استاتین، کدفامین و تومورهای تومورهای کدفائین، کائوفاتین و تومورهای مغزی دارند) کپسول ها ممکن است باعث کاهش حرکت تنفسی و در نتیجه آن شوند احتباس CO 2 می تواند فشار داخل جمجمه را بیشتر افزایش دهد. این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه در هنگام شروع درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیماران با اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید.

5.14 خطرات استفاده در بیماران مبتلا به بیماری های گوارشی کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در بیماران مبتلا به انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلج، منع مصرف دارند. کدئین موجود در کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت حاد را برای تشدید علائم تحت نظر بگیرید.

5.15 افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج کدئین موجود در کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج را در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج افزایش دهد. در طول درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات، بیماران با سابقه اختلالات تشنج را برای تشدید کنترل تشنج تحت نظر بگیرید.

5.16 قطع مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین را در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، بطور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین در یک بیمار که از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی است ممکن است منجر به سندرم ترک و بازگشت درد شود [به دوز و نحوه تجویز (2.4)، سوء مصرف و وابستگی به دارو (9.3) مراجعه کنید]. علاوه بر این، از استفاده از آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، نالبوفین و بوتورفانول) یا آگونیست های جزئی (مثلاً بوپرنورفین) در بیمارانی که یک مسکن آگونیست کامل اوپیوئیدی، از جمله بوتالبیتال، استامینوفن، کپسولوفن، و کدو، مصرف می کنند، خودداری کنید. در این بیماران، داروهای ضد درد آگونیست/آنتاگونیست و آگونیست جزئی ممکن است اثر ضد درد را کاهش داده و/یا علائم ترک را تسریع کنند. هنگام قطع مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، در یک بیمار وابسته به جسم، به تدریج دوز را کاهش دهید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. قطع ناگهانی بوتالبیتال می تواند باعث تشنج شود [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

5.17 خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین‌آلات کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ممکن است توانایی‌های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت‌های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین‌آلات را مختل کنند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه نسبت به اثرات کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد.

5.18 واکنش‌های جدی پوستی به ندرت، استامینوفن ممکن است باعث واکنش‌های جدی پوستی مانند پوسچولوز اگزانتوماتوز عمومی حاد (AGEP)، سندرم استیونز-جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) شود که می‌تواند کشنده باشد. بیماران باید در مورد علائم واکنش های جدی پوستی مطلع شوند و مصرف دارو باید در اولین ظاهر بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط قطع شود.

5.19 حساسیت مفرط/آنافیلاکسی گزارش هایی پس از بازاریابی از حساسیت مفرط و آنافیلاکسی مرتبط با استفاده از استامینوفن گزارش شده است. علائم بالینی شامل تورم صورت، دهان و گلو، دیسترس تنفسی، کهیر، بثورات پوستی، خارش و استفراغ بود. گزارش‌های نادری از آنافیلاکسی تهدیدکننده حیات که نیاز به مراقبت‌های پزشکی اورژانسی دارد، وجود دارد. به بیماران دستور دهید فورا مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات را قطع کنند و در صورت مشاهده این علائم به دنبال مراقبت های پزشکی باشند. برای بیمارانی که به استامینوفن حساسیت دارند، کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات تجویز نکنید.

5.20 تداخلات دارو/آزمایشگاه کدئین: کدئین ممکن است سطح آمیلاز سرم را افزایش دهد. استامینوفن: استامینوفن ممکن است نتایج آزمایش مثبت کاذب را برای اسید 5-هیدروکسی اندولاستیک ادرار ایجاد کند.

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی کدئین هستند. کدئین در ترکیب با بوتالبیتال، استامینوفن و کافئین یک ماده کنترل شده در جدول III است. از آنجایی که کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات حاوی بوتالبیتال و کدئین هستند، مصرف کنندگان را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهند [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر مراجعه کنید (9)]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات تجویز می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. قبل از تجویز کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، خطر اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده هر بیمار را ارزیابی کنید و همه بیمارانی که کپسول‌های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات دریافت می‌کنند را برای ایجاد این رفتارها و شرایط زیر نظر بگیرید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. برای بیماران در معرض خطر ممکن است مواد افیونی مانند بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین، و کپسول کدئین فسفات تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی نیاز به مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، نظارت بر مصرف نادرست و کپسول‌های فسفات فسفات دارد. تجویز نالوکسان را برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. مواد افیونی و باربیتورات ها توسط مصرف کنندگان مواد مخدر و افراد مبتلا به اختلالات اعتیاد جستجو می شوند و در معرض انحراف جنایی قرار می گیرند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار در مورد دفع صحیح داروی استفاده نشده است [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد کنترل شده دولتی تماس بگیرید.

5.2 استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددرد مواد افیونی (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به یک استراتژی ارزیابی و کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز دارد. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند: یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید. در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG. به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید. استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 1-800-503-0784 تماس بگیرید یا به www.opioidanalgesicrems.com وارد شوید. طرح FDA را می توان در www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت.

5.3 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از آنتاگونیست های اپیوئیدی باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخشی مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که افسردگی تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات رخ دهد، این خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. بیماران را از نظر افسردگی تنفسی، به ویژه در 24 تا 72 ساعت اول پس از شروع درمان با افزایش دوزهای بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسول کدئین فسفات و پس از آن به دقت تحت نظر بگیرید. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز و تیتراسیون مناسب کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات ضروری است [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.3)]. تخمین بیش از حد دوز کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به مصرف بیش از حد دارو در اولین دوز شود. مصرف تصادفی حتی یک دوز از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد کدئین و بوتالبیتال شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک های پزشکی فوری در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تأکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.4) مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود صحبت کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را در هنگام شروع و تجدید درمان با بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کپسولین ارزیابی کنید. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. به بیماران و مراقبان خود در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک های پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر نالوکسان تجویز شود [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید مانع از مدیریت صحیح درد در هر بیمار خاص شود. همچنین اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، نالوکسان را تجویز کنید. در صورت تجویز نالوکسان، نحوه درمان با نالوکسان را به بیماران و مراقبین آموزش دهید. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.4)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.4 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS آرامبخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (ebenzodiag. آرام بخش/ خواب آور، ضد اضطراب، آرام بخش، شل کننده عضلات، کلی داروهای بیهوشی، ضد روان پریشی، سایر مواد افیونی، الکل). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. از نظر علائم و نشانه‌های افسردگی تنفسی و آرام‌بخشی، بیماران را از نزدیک دنبال کنید. اگر مصرف همزمان ضروری است، تجویز نالوکسان را برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید. هنگام استفاده از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربال کنید و به آنها در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید.

5.5 متابولیسم بسیار سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است. کدئین بر اساس ژنوتیپ CYP2D6 (که در زیر توضیح داده شده است) در متابولیسم متغیر است، که می تواند منجر به افزایش قرار گرفتن در معرض متابولیت فعال مورفین شود. بر اساس گزارش‌های پس از بازاریابی، به نظر می‌رسد که کودکان کمتر از 12 سال بیشتر مستعد اثرات مضعف تنفسی کدئین هستند، به‌ویژه اگر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی وجود داشته باشد. به عنوان مثال، بسیاری از موارد مرگ گزارش شده در دوره پس از عمل پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی رخ داده است، و بسیاری از کودکان شواهدی مبنی بر متابولیسم بسیار سریع کدئین داشتند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به آپنه انسدادی خواب که برای درد پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی با کدئین درمان می‌شوند، ممکن است به‌ویژه به اثر تضعیف کننده تنفسی آن حساس باشند. به دلیل خطر ابتلا به افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی: کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای همه کودکان کمتر از 12 سال منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات برای مدیریت پس از عمل در بیماران اطفال کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. از مصرف کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را نسبت به اثرات تضعیف کننده تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطرات باشد. عوامل خطر عبارتند از شرایط مرتبط با هیپوونتیلاسیون، مانند وضعیت پس از عمل، آپنه انسدادی خواب، چاقی، بیماری شدید ریوی، بیماری عصبی عضلانی، و مصرف همزمان سایر داروهایی که باعث افسردگی تنفسی می شوند. مانند بزرگسالان، هنگام تجویز کدئین برای نوجوانان، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید کمترین دوز موثر را برای کوتاه ترین مدت انتخاب کنند و بیماران و مراقبان را در مورد این خطرات و علائم مصرف بیش از حد مورفین آگاه کنند [به مصرف در جمعیت های خاص (8)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. مادران شیرده حداقل یک مورد مرگ در یک نوزاد شیرخوار گزارش شد که در معرض سطوح بالای مورفین در شیر مادر قرار داشت، زیرا مادر متابولیزه کننده بسیار سریع کدئین بود. شیردهی در طول درمان با کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات توصیه نمی شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. تنوع ژنتیکی CYP2D6: متابولیزه کننده فوق سریع برخی از افراد ممکن است به دلیل یک ژنوتیپ خاص CYP2D6 متابولیزه کننده های فوق سریع باشند (تکثیر ژن با علامت *1/*1xN یا *1/*2xN مشخص می شود). شیوع این فنوتیپ CYP2D6 بسیار متفاوت است و 1 تا 10 درصد برای سفیدپوستان (اروپایی، آمریکای شمالی)، 3 تا 4 درصد برای سیاه پوستان (آمریکایی های آفریقایی تبار)، 1 تا 2 درصد برای شرق آسیایی ها (چینی، ژاپنی، کره ای) و ممکن است بیشتر از 10 درصد باشد. شرقی، یهودیان اشکنازی، پورتوریکویی). این افراد کدئین را سریعتر و کاملتر از سایر افراد به متابولیت فعال آن یعنی مورفین تبدیل می کنند. این تبدیل سریع منجر به بالاتر از حد انتظار سطح مورفین سرم می شود. حتی در رژیم‌های دوز نشان‌دار، افرادی که متابولیزه‌کننده‌های فوق‌العاده سریع هستند ممکن است دچار افسردگی تنفسی تهدیدکننده یا کشنده شوند یا علائم مصرف بیش از حد (مانند خواب‌آلودگی شدید، گیجی، یا تنفس کم عمق) را تجربه کنند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. بنابراین افرادی که متابولیزورهای فوق سریع هستند نباید از کپسول های بوتالبیتال، استامینوفن، کافئین و کدئین فسفات استفاده کنند.