بوتورفانول تارتارات

دوز مهم و دستورالعمل های مصرف اسپری بینی بوتورفانول تارتارات باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی که در مورد استفاده از مواد افیونی و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاه هستند تجویز شود. از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها مراجعه کنید]. از آنجایی که با افزایش دوز مواد افیونی، خطر مصرف بیش از حد افزایش می‌یابد، تیتراسیون اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را به دوزهای بالاتر برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها به اندازه کافی مؤثر نیستند و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح بیشتر از خطرات قابل توجه است، ذخیره کنید. بسیاری از شرایط درد حاد (به عنوان مثال، دردی که با تعدادی از روش‌های جراحی یا آسیب‌های اسکلتی عضلانی حاد رخ می‌دهد) بیش از چند روز به یک مسکن مخدر نیاز ندارند. دستورالعمل های بالینی در مورد تجویز مواد افیونی برای برخی از شرایط درد حاد در دسترس است. در دوز و مدت زمان مورد نیاز برای مدیریت درد به اندازه کافی درد، به دلیل درد و عوامل فردی بیمار، تنوع وجود دارد. رژیم دوز را برای هر بیمار جداگانه شروع کنید، با در نظر گرفتن علت زمینه ای بیمار و شدت درد، درمان و پاسخ مسکن قبلی، و عوامل خطر برای اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [به هشدارها مراجعه کنید]. دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی اتفاق بیفتد، به ویژه هنگامی که شروع و پس از آن دوز با اسپری بینی بوتورفانول تارترات افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید [به هشدارها مراجعه کنید]. دسترسی بیماران به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها مراجعه کنید. اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده؛ افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی؛ خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. دوز اولیه استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات به عنوان اولین فاکتورهای ضد درد اپیوئیدی که در تعیین دوز مورد توجه قرار می گیرد عبارتند از: سن، وزن بدن، وضعیت فیزیکی، شرایط پاتولوژیک زمینه ای، استفاده از سایر داروها، نوع بیهوشی مورد استفاده و روش جراحی درگیر. استفاده در افراد مسن و در بیماران مبتلا به بیماری کبدی یا کلیوی نیاز به احتیاط بیشتری دارد [به احتیاط ها و فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید: شخصی سازی دوز]. دوزهای زیر برای بیمارانی است که اختلال در عملکرد کبد یا کلیه ندارند و از داروهای فعال CNS استفاده نمی کنند. استفاده برای درد: درمان را با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در محدوده دوز 1 میلی گرم (1 اسپری در یک سوراخ بینی) تا 2 میلی گرم (1 اسپری در هر سوراخ بینی) هر 3 تا 4 ساعت در صورت نیاز برای درد و با کمترین دوز لازم برای دستیابی به بی دردی کافی شروع کنید. دوز را بر اساس پاسخ هر بیمار به دوز اولیه اسپری بینی بوتورفانول تارتارات تیتر کنید. دوز معمول توصیه شده برای تجویز اولیه اسپری بینی بوتورفانول تارتارات 1 میلی گرم (1 اسپری در یک سوراخ بینی) است. رعایت این دوز باعث کاهش بروز خواب آلودگی و سرگیجه می شود. اگر در عرض 60 تا 90 دقیقه تسکین درد کافی حاصل نشد، ممکن است دوز 1 میلی گرم اضافی تجویز شود. توالی دوز اولیه ذکر شده در بالا ممکن است در 3 تا 4 ساعت بعد از دوز دوم دنباله تکرار شود. بسته به شدت درد، دوز اولیه 2 میلی گرم (1 اسپری در هر سوراخ بینی) ممکن است در بیمارانی استفاده شود که می توانند در صورت بروز خواب آلودگی یا سرگیجه دراز بکشند. در چنین بیمارانی، دوزهای منفرد 2 میلی گرم نباید به مدت 3 تا 4 ساعت داده شود. استفاده در بیهوشی متعادل: استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات توصیه نمی شود زیرا در القاء یا حفظ بیهوشی مطالعه نشده است. زایمان: استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات توصیه نمی شود زیرا در زایمان مطالعه نشده است. تبدیل از سایر مواد افیونی به اسپری بینی بوتورفانول تارتارات تنوع بین بیماران در قدرت داروهای مخدر و فرمولاسیون های اپیوئیدی وجود دارد. بنابراین، هنگام تعیین دوز کل روزانه اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، یک رویکرد محافظه کارانه توصیه می شود. دست کم گرفتن دوز 24 ساعته اسپری بینی بوتورفانول تارتارات بیمار نسبت به بیش از حد تخمین زدن دوز 24 ساعته بوتورفانول و مدیریت واکنش نامطلوب ناشی از مصرف بیش از حد، ایمن تر است. تغییرات دوز در بیماران مسن و بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی توالی دوز اولیه در بیماران مسن و بیماران مبتلا به نارسایی کبدی یا کلیوی باید به 1 میلی گرم محدود شود و در صورت نیاز، 1 میلی گرم در 90 تا 120 دقیقه. توالی دوز تکراری باید بر اساس پاسخ بیمار به جای زمان های ثابت تعیین شود، اما معمولاً در فواصل زمانی 6 ساعته کمتر نیست [به فارماکولوژی بالینی: فردی کردن دوز و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید]. تیتراسیون و حفظ درمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را به صورت جداگانه به دوزی که بی دردی کافی ارائه می دهد و عوارض جانبی را به حداقل می رساند، تیتر کنید. بیمارانی را که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات دریافت می‌کنند، برای ارزیابی حفظ کنترل درد، علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی و سایر واکنش‌های نامطلوب، و همچنین برای ارزیابی مجدد برای ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا استفاده نادرست، ارزیابی مجدد کنید [به هشدارها مراجعه کنید]. ارتباط مکرر بین تجویز کننده، سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی، بیمار، و مراقب/خانواده در طول دوره های تغییر نیازهای مسکن، از جمله تیتراسیون اولیه، مهم است. اگر سطح درد پس از تثبیت دوز افزایش یافت، سعی کنید قبل از افزایش دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، منبع افزایش درد را شناسایی کنید. اگر پس از افزایش دوز، عوارض جانبی غیرقابل قبول مرتبط با مواد افیونی مشاهده شد (از جمله افزایش درد پس از افزایش دوز)، دوز را کاهش دهید [به هشدارها مراجعه کنید]. دوز را برای به دست آوردن تعادل مناسب بین مدیریت درد و عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تنظیم کنید. کاهش بی خطر یا قطع مصرف بوتورفانول تارتارات در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیم به کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شود، از جمله کل دوز روزانه تریاک (از جمله اسپری بینی بوتورفانول تارتارات) که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان فیزیکی و نوع درمان، نوع درد و نوع درمان. ویژگی های روانی بیمار حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات استفاده می کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، برای جلوگیری از علائم ترک، کاهش دوز را با یک افزایش کوچک به اندازه کافی (مثلاً بیش از 10٪ تا 25٪ از کل دوز روزانه) شروع کنید، و با فاصله هر 2 تا 4 هفته، دوز را کاهش دهید. بیمارانی که برای دوره های کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را از نظر هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر ارزیابی کنید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی تحت درمان قرار گرفته اند، و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها: ترک، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر مراجعه کنید]. ایمنی و مدیریت اسپری بینی بوتورفانول تارتارات یک سیستم تحویل باز با افزایش خطر قرار گرفتن در معرض کارکنان مراقبت های بهداشتی است. در فرآیند پرایمینگ، مقدار معینی از بوتورفانول ممکن است در هوا ذوب شود. بنابراین، سمپاش پمپ باید به دور از بیمار یا سایر افراد یا حیوانات باشد. دفع مواد کنترل شده در جدول IV باید با مقررات ایالتی و فدرال مطابقت داشته باشد. دستگاه را باید با بازکردن درپوش، شستشوی بطری و قرار دادن قطعات در ظرف زباله دور انداخت.

اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست اسپری بینی بوتورفانول تارتارات حاوی بوتورفانول، یک ماده کنترل شده در جدول IV است. به عنوان یک ماده مخدر، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، کاربران را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد [به سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی مراجعه کنید]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب اسپری بینی بوتورفانول تارتارات تجویز می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد با دوزهای بالاتر مواد افیونی افزایش می یابد و این خطر در طول دوره درمان ادامه می یابد. در مطالعات پس از بازاریابی، اعتیاد، سوء استفاده، سوء استفاده و مصرف بیش از حد مواد مخدر کشنده و غیرکشنده در بیمارانی که مصرف طولانی مدت مواد افیونی داشتند مشاهده شد [به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید]. قبل از تجویز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، خطر اعتیاد، سوء مصرف یا سوء مصرف هر بیمار را ارزیابی کنید و همه بیمارانی که اسپری بینی بوتورفانول تارترات را دریافت می‌کنند را برای ایجاد این رفتارها یا شرایط ارزیابی کنید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. برای بیمارانی که در معرض خطر هستند، ممکن است مواد افیونی مانند اسپری بینی بوتورفانول تارترات تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی نیاز به مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات همراه با ارزیابی مجدد مکرر از نظر علائم اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست دارد. توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به هشدارها، افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی مراجعه کنید. دوز و تجویز، دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی]. مواد افیونی برای استفاده غیرپزشکی جستجو می شوند و در معرض انحراف از استفاده قانونی تجویز شده هستند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار برای نگهداری دقیق دارو در طول دوره درمان و دفع صحیح داروی مصرف نشده است. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد تحت کنترل دولتی تماس بگیرید. افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از داروهای معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی باشد. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخش مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که دپرسیون تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات رخ دهد، این خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز و تیتراسیون مناسب اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ضروری است [به مقدار و نحوه مصرف مراجعه کنید]. تخمین بیش از حد دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به مصرف بیش از حد دوز کشنده با اولین دوز شود. قرار گرفتن تصادفی در معرض حتی یک دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد بوتورفانول شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به احتیاط ها، اطلاعات برای بیماران مراجعه کنید]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [به دوز و تجویز مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی و نحوه استفاده از یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی آموزش دهید. بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک های پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود [به هشدارها مراجعه کنید. مصرف بیش از حد ] . خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS آرامبخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با بنزودیازپین ها و/یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل (مانند داروهای ضداکسینوکس، داروهای غیر بنزودیاتیو پین) باشد. آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، بیهوش کننده های عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین] و سایر مواد افیونی). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با مصرف همزمان سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به احتیاط ها مراجعه کنید. تداخلات دارویی ] . اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید، آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به هشدارها، افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی مراجعه کنید. دوز و تجویز، دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، و مصرف بیش از حد]. هنگام استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربالگری کنید و در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ ناشی از استفاده از داروهای مضعف دیگر CNS از جمله الکل و داروهای غیرقانونی به آنها هشدار دهید [به موارد احتیاطی مراجعه کنید. اطلاعات برای بیماران , تداخلات دارویی ] . سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به قطع مصرف در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار که برای مدت طولانی از مواد افیونی استفاده می کنند در مورد خطر سندرم ترک مواد افیونی نوزادی توصیه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [احتیاط ها را ببینید. اطلاعات برای بیماران , بارداری ] . استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددرد مواد افیونی (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به ارزیابی ریسک و استراتژی کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز دارد. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند:

• یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید.
• در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG.
• به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید.
• استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 800-503-0784 تماس بگیرید یا به http://www.opioidanalgesicrems.com/ وارد شوید. طرح FDA را می توان در https://www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت. خطرات مصرف همزمان یا قطع مهارکننده‌ها و محرک‌های سیتوکروم P450 3A4 استفاده همزمان از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با مهارکننده‌های CYP3A4، مانند آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، آزول‌الکون‌توآزونز، آزول‌الکون‌آزون‌ها مهارکننده‌های پروتئاز (مانند ریتوناویر)، ممکن است غلظت پلاسمایی بوتورفانول را افزایش داده و عوارض جانبی مواد افیونی را طولانی‌تر کنند. که ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود [به هشدارها مراجعه کنید. افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، به ويژه زماني كه پس از دستيابي به دوز پايدار اسپري بيني بوتورفانول تارتارات، يك مهار كننده اضافه شود. به طور مشابه، قطع یک القاکننده CYP3A4، مانند ریفامپین، کاربامازپین، و فنی توئین، در بیماران تحت درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ممکن است غلظت بوتورفانول پلاسما را افزایش داده و عوارض جانبی مواد مخدر را طولانی کند. هنگام استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با مهار کننده های CYP3A4 یا قطع القاء کننده های CYP3A4 در بیماران تحت درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، بیماران را در فواصل زمانی مکرر ارزیابی کنید و کاهش دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید تداخلات دارویی ] . مصرف همزمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با القا کننده های CYP3A4 یا قطع یک مهار کننده CYP3A4 می تواند غلظت بوتورفانول پلاسما را کاهش دهد، اثربخشی مواد افیونی را کاهش دهد یا احتمالاً منجر به سندرم ترک در بیمار مبتلا به وابستگی فیزیکی به بوتورفاول شود. هنگام استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات همراه با القاء کننده های CYP3A4 یا قطع مصرف مهارکننده های CYP3A4، بیماران را به دقت در فواصل زمانی مکرر تحت نظر داشته باشید و در صورت نیاز برای حفظ بی دردی کافی یا بروز علائم ترک مواد افیونی، دوز مواد مخدر را افزایش دهید [احتیاط ها را ببینید. تداخلات دارویی ] . پردردی ناشی از مواد افیونی و آلودینیا پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک ضددرد اپیوئیدی به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. این شرایط با تحمل متفاوت است، یعنی نیاز به افزایش دوز مواد افیونی برای حفظ یک اثر تعریف شده [به وابستگی مراجعه کنید]. علائم OIH عبارتند از (اما ممکن است محدود به آن نباشد) افزایش سطح درد با افزایش دوز مواد افیونی، کاهش سطح درد پس از کاهش دوز مواد افیونی، یا درد ناشی از محرک های معمولی غیر دردناک (آلوداینیا). این علائم تنها در صورتی ممکن است OIH را نشان دهند که هیچ مدرکی دال بر پیشرفت بیماری زمینه ای، تحمل به مواد افیونی، ترک مواد افیونی یا رفتار اعتیادآور وجود نداشته باشد. موارد OIH گزارش شده است، هم با استفاده کوتاه مدت و هم طولانی مدت از مسکن های مخدر. اگرچه مکانیسم OIH به طور کامل شناخته نشده است، مسیرهای بیوشیمیایی متعددی دخیل هستند. ادبیات پزشکی وجود یک معقول بیولوژیکی قوی بین مسکن های مخدر و OIH و آلوداینیا را نشان می دهد. اگر بیمار مشکوک به تجربه OIH است، به دقت کاهش دوز ضددرد یا چرخش اپیوئیدی فعلی را به دقت در نظر بگیرید (به طور ایمن بیمار را به یک گروه دیگر مواد افیونی تغییر دهید) [دوز و نحوه تجویز را ببینید. هشدارها ] . افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران مسن، كاككتيك يا ناتوان استفاده از اسپري بيني بوتورفانول تارتارات در بيماران مبتلا به آسم برونشيال حاد يا شديد در محيطي بدون نظارت يا در صورت عدم وجود تجهيزات ضد احياء انجام مي شود. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی بیماران تحت درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با بیماری مزمن انسدادی ریه یا کورپولمونال، و افرادی که دارای ذخیره تنفسی قابل ملاحظه ای کاهش یافته، هیپوکسی، هایپرکاپنیا، یا افسردگی تنفسی از قبل موجود هستند، حتی در معرض خطر کاهش درایوهای تنفسی یا تنفسی توصیه شده هستند. اسپری بینی تارترات [به هشدارها مراجعه کنید]. بیماران مسن، کشکتیک، یا ناتوان، افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد، زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها مراجعه کنید]. به طور منظم بیماران را ارزیابی کنید، به ویژه هنگام شروع و تیتراسیون اسپری بینی بوتورفانول تارتارات و زمانی که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند داده می شود [به هشدارها مراجعه کنید]. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید. نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از 1 ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند. خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (به عنوان مثال، کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه یا تومورهای مغزی دارند)، بوتورفانول نارسال ممکن است باعث کاهش مجدد CO2 Sprapiratory درایور شود. 2 حفظ می تواند بیشتر افزایش یابد فشار داخل جمجمه این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه در هنگام شروع درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. خطرات عوارض گوارشی اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در بیماران مبتلا به انسداد دستگاه گوارش از جمله ایلئوس فلجی منع مصرف دارد. بوتورفانول موجود در اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت حاد، را برای تشدید علائم به طور منظم ارزیابی کنید. مواردی از اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. خطر OIED ممکن است با افزایش دوز و/یا مدت مواد افیونی افزایش یابد. بیماران را به طور منظم از نظر علائم و نشانه های OIED (مانند دیسفاژی، نارسایی، درد قفسه سینه غیر قلبی) ارزیابی کنید و در صورت لزوم، درمان با مواد افیونی را مطابق بالینی مناسب تنظیم کنید [به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید. افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج بوتورفانول موجود در اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج را افزایش دهد. در طول درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، بیماران با سابقه اختلالات تشنج را به طور منظم برای کنترل تشنج ارزیابی کنید. قطع مصرف اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند، به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. هنگام قطع اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در یک بیمار وابسته به جسم، به تدریج دوز را کاهش دهید. کاهش سریع اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در یک بیمار که از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی است ممکن است منجر به سندرم ترک و بازگشت درد شود [به دوز و نحوه مصرف، سوء مصرف و وابستگی به دارو مراجعه کنید]. علاوه بر این، استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، یک ضددرد ترکیبی آگونیست/آنتاگونیست افیونی، در بیمارانی که یک ضددرد آگونیست کامل اوپیوئیدی دریافت می‌کنند، ممکن است اثر ضد درد را کاهش دهد و/یا علائم ترک را تسریع کند. از مصرف همزمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با یک مسکن آگونیست کامل اوپیوئیدی خودداری کنید. اثرات قلبی عروقی از آنجا که بوتورفانول ممکن است کار قلب، به ویژه مدار ریوی را افزایش دهد، استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد، اختلال عملکرد بطنی، یا نارسایی عروق کرونر باید به شرایطی محدود شود که منافع آن به وضوح بیشتر از خطر بیشتر است. فشار خون شدید به ندرت در طول درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارترات گزارش شده است. در چنین مواردی، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات باید قطع شود و فشار خون بالا با داروهای ضد فشار خون درمان شود. در بیمارانی که وابسته به مواد افیونی نیستند، نالوکسان نیز موثر گزارش شده است.

افت فشار خون عمومی همراه با سنکوپ در یک ساعت اول مصرف اسپری بینی بوتورفانول تارتارات به ندرت گزارش شده است، به ویژه در بیمارانی که سابقه قبلی واکنش های مشابه به مسکن های مخدر دارند. بنابراین، باید به بیماران توصیه شود که از فعالیت هایی با خطرات احتمالی اجتناب کنند. خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین آلات اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ممکن است توانایی های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات را مختل کند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه نسبت به اثرات اسپری بینی بوتورفانول تارتارات تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان می دهند [احتیاط ها را ببینید. اطلاعات برای بیماران ] . اختلالات عملکرد تنفسی یا کنترل بوتورفانول ممکن است باعث افسردگی تنفسی شود، به ویژه در بیمارانی که سایر عوامل فعال CNS دریافت می کنند، یا بیمارانی که از بیماری های CNS یا اختلالات تنفسی رنج می برند. بیماری کبدی و کلیوی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی یا کلیوی، توالی دوز اولیه اسپری بینی بوتورفانول تارتارات باید به 1 میلی گرم محدود شود و در صورت نیاز، 1 میلی گرم در 90 تا 120 دقیقه. توالی دوز تکراری در این بیماران باید بر اساس پاسخ بیمار به جای زمان های ثابت تعیین شود، اما معمولاً در فواصل زمانی کمتر از 6 ساعت خواهد بود [به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید: فارماکوکینتیک و فردی کردن دوز]. اطلاعات برای بیماران/مراقبان به بیمار توصیه کنید که برچسب بیمار مورد تایید FDA (راهنمای دارو) را مطالعه کند. ذخیره سازی و دفع به دلیل خطرات مرتبط با بلع تصادفی، استفاده نادرست و سوء استفاده، به بیماران توصیه کنید که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را به طور ایمن، دور از دید و دسترس کودکان و در مکانی غیرقابل دسترس دیگران، از جمله بازدیدکنندگان از خانه، نگهداری کنند. به بیماران اطلاع دهید که عدم ایمن نگه داشتن اسپری بینی بوتورفانول تارتارات می تواند خطر مرگباری برای دیگران در خانه ایجاد کند [به هشدارها، سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی مراجعه کنید]. اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست به بیماران اطلاع دهید که استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، حتی زمانی که طبق توصیه مصرف شود، می تواند منجر به اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده شود که می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود [به هشدارها مراجعه کنید]. به بیماران آموزش دهید که اسپری بینی بوتورفانول تارترات را با دیگران به اشتراک نگذارند و اقدامات لازم را برای محافظت از اسپری بینی بوتورفانول تارترات در برابر سرقت یا سوء استفاده انجام دهند. خطر ابتلا به افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات را به بیماران اطلاع دهید، از جمله این اطلاعات که این خطر در هنگام شروع اسپری بینی بوتورفانول تارترات یا افزایش دوز بیشتر است و حتی در دوزهای توصیه شده نیز ممکن است رخ دهد. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تأکید کنید [به هشدارها، افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی مراجعه کنید]. قرار گرفتن در معرض تصادفی به بیماران اطلاع دهید که قرار گرفتن در معرض تصادفی، به ویژه توسط کودکان، ممکن است منجر به افسردگی تنفسی یا مرگ شود [به هشدارها مراجعه کنید]. به بیماران دستور دهید تا اقدامات لازم را برای نگهداری ایمن اسپری بینی بوتورفانول تارتارات انجام دهند و با بازکردن درپوش، شستشوی بطری و قرار دادن قطعات در ظرف ضایعات، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات استفاده نشده را دور بریزند. Interactions with Benzodiazepines and Other CNS Depressants Inform patients and caregivers that potentially fatal additive effects may occur if Butorphanol Tartrate Nasal Spray is used with benzodiazepines or other CNS depressants, including alcohol (e.g., non-benzodiazepine sedative/hypnotics, anxiolytics, tranquilizers, muscle relaxants, general anesthetics, داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین]، و سایر مواد افیونی)، و از مصرف همزمان آنها خودداری کنید، مگر اینکه تحت نظارت یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی باشد [به هشدارها، اقدامات احتیاطی مراجعه کنید. تداخلات دارویی]. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. با بیمار در مورد گزینه های دریافت داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مثلاً نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به هشدارها مراجعه کنید. دوز و نحوه مصرف ] . به بیماران و مراقبان نحوه تشخیص علائم و نشانه های مصرف بیش از حد دارو آموزش دهید. به بیماران و مراقبان توضیح دهید که اثرات عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان و نالمفن موقتی است و آنها باید فوراً با 911 تماس بگیرند یا در تمام موارد مشکوک به مصرف بیش از حد مخدر شناخته شده یا مشکوک، فوراً با 911 تماس بگیرند، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود [به AGEOS مراجعه کنید. توصیه به بیماران و مراقبین:

• نحوه درمان با عامل معکوس کننده بیش از حد در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی.
• برای اطلاع دادن به خانواده و دوستان در مورد عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و نگهداری آن در مکانی که خانواده و دوستان بتوانند در مواقع اضطراری به آن دسترسی داشته باشند.
• برای خواندن اطلاعات بیمار (یا سایر مطالب آموزشی) که همراه با عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی ارائه می شود. بر اهمیت انجام این کار قبل از وقوع یک اورژانس اپیوئیدی تاکید کنید، بنابراین بیمار و مراقب خود بدانند چه کاری باید انجام دهند. پردردی و آلوداینیا به بیماران و مراقبین اطلاع دهید که دوز مواد افیونی را بدون مشورت با پزشک افزایش ندهند. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه علائم پردردی، از جمله بدتر شدن درد، افزایش حساسیت به درد، یا درد جدید، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها، واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید]. سندرم سروتونین به بیماران اطلاع دهید که اپیوئیدها می توانند باعث ایجاد یک وضعیت نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی ناشی از مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک شوند. به بیماران در مورد علائم سندرم سروتونین هشدار دهید و در صورت بروز علائم فوراً به پزشک مراجعه کنند. به بیماران آموزش دهید که در صورت مصرف یا برنامه ریزی برای مصرف داروهای سروتونرژیک به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود اطلاع دهند [به احتیاط ها مراجعه کنید. تداخلات دارویی]. دستورالعمل های تجویز مهم بیماران را از استفاده صحیح از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات آگاه کنید [به دستورالعمل های بیمار و راهنمای دارو مراجعه کنید]. دستورالعمل‌های مهم قطع به منظور جلوگیری از بروز علائم ترک، به بیماران آموزش دهید که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را بدون مشورت با تجویزکننده قطع نکنند [دوز و نحوه مصرف را ببینید]. رانندگی یا کار با ماشین‌های سنگین به بیماران اطلاع دهید که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات ممکن است توانایی‌های ذهنی و/یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام کارهای بالقوه خطرناک مانند رانندگی یا کار با ماشین‌آلات را مختل کند و از انجام چنین کارهایی در حین مصرف این محصول خودداری کنند، تا زمانی که بدانند چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد [به هشدارها مراجعه کنید]. یبوست به بیماران در مورد احتمال یبوست شدید، از جمله دستورالعمل های مدیریتی و زمان مراجعه به پزشک، توصیه کنید [به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید]. نارسایی آدرنال به بیماران اطلاع دهید که مواد افیونی می توانند باعث نارسایی آدرنال شوند که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است. نارسایی آدرنال ممکن است با علائم و نشانه های غیر اختصاصی مانند تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین ظاهر شود. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه مجموعه ای از این علائم به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها مراجعه کنید]. آنافیلاکسی به بیماران اطلاع دهید که آنافیلاکسی با مواد موجود در اسپری بینی بوتورفانول تارتارات گزارش شده است. به بیماران توصیه کنید که چگونه چنین واکنشی را تشخیص دهند و چه زمانی به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به موارد منع مصرف مراجعه کنید. واکنش های نامطلوب ] . سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بارداری: به بیماران زن از پتانسیل باروری اطلاع دهید که استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد شود که در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد [به هشدارها، اقدامات احتیاطی مراجعه کنید. بارداری ]. مسمومیت جنینی- جنینی: به بیماران زن با پتانسیل باروری اطلاع دهید که اسپری بینی بوتورفانول تارتارات می تواند به جنین آسیب برساند و به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی در مورد بارداری شناخته شده یا مشکوک اطلاع دهید [به احتیاط ها مراجعه کنید. بارداری ]. شیردهی به مادران شیرده توصیه کنید که نوزادان را از نظر افزایش خواب آلودگی (بیش از حد معمول)، مشکلات تنفسی یا لنگی به دقت مشاهده کنند. به مادران شیرده دستور دهید تا در صورت مشاهده این علائم فوراً به دنبال مراقبت های پزشکی باشند [به اقدامات احتیاطی مراجعه کنید. مادران شیرده ] . ناباروری به بیماران اطلاع دهید که مصرف مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری برگشت پذیر هستند [به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید]. تداخلات دارویی بنزودیازپین و سایر مضعف‌کننده‌های سیستم عصبی مرکزی (CNS) به دلیل اثر دارویی افزایشی، مصرف همزمان بنزودیازپین‌ها و سایر داروهای مضعف CNS، مانند بنزودیازپین‌ها و سایر خواب‌آورهای آرام‌بخش، ضداضطراب‌ها، آرام‌بخش‌ها، آرام‌بخش‌ها، آرام‌بخش‌ها، آرام‌بخش‌های عمومی، آرام‌بخش‌های عضلانی از جمله الکل، می تواند خطر ابتلا به افت فشار خون، افسردگی تنفسی، آرامبخشی عمیق، کما و مرگ. تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. دوزها و مدت زمان را به حداقل مورد نیاز محدود کنید. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید و آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. در صورت لزوم استفاده همزمان، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به هشدارها مراجعه کنید. دوز و نحوه مصرف ] . به عنوان مثال: بنزودیازپین ها و سایر آرام بخش ها/ خواب آورها، ضد اضطراب ها، آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوشی عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین یا پره گابالین)، سایر مواد افیونی، الکل. داروهای سروتونرژیک مصرف همزمان مواد افیونی با سایر داروهایی که بر سیستم انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر می گذارند، مانند مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs)، ضد افسردگی های سه حلقه ای (TCAs)، تریپتان ها، داروهای گیرنده بازجذب سروتونین، سیستم انتقال دهنده عصبی (به عنوان مثال، میرتازاپین، ترازودون، ترامادول)، برخی شل کننده های عضلانی (مانند سیکلوبنزاپرین، متاکسالون)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAO) (آنهایی که برای درمان اختلالات روانپزشکی و همچنین سایرین، مانند لینزولید و متیلن بلو داخل وریدی) در نظر گرفته شده اند، منجر به سندرم سروتونین شده است [احتیاط ها را ببینید. اطلاعات برای بیماران ] . اگر مصرف همزمان ضروری است، بیمار را به طور مکرر بررسی کنید، به ویژه در زمان شروع درمان و تنظیم دوز. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را قطع کنید. تداخلات سیتوکروم P450 (CYP 450) مشخص نیست که آیا اثرات اسپری بینی بوتورفانول تارتارات توسط داروهای همزمانی که متابولیسم کبدی داروها را تحت تأثیر قرار می‌دهند (مهارکننده‌ها یا القاءکننده‌های CYP 450) تغییر می‌کند (مانند، ممکن است اریترومایسین، اریترومایسین، و غیره) وجود داشته باشد. ممکن است به دوز اولیه کمتر و فواصل طولانی تری بین دوزها نیاز باشد. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از بوتورفانول همزمان با مهارکننده های MAO در دسترس نیست. به بیمار توصیه کنید از مصرف همزمان این داروها خودداری کند. سرطان‌زایی، جهش‌زایی، اختلال در باروری سرطان‌زایی مطالعات دو ساله سرطان‌زایی در موش‌ها و موش‌هایی که بوتورفانول تارتارات را در جیره تا 60 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 24 و 48 برابر دوز روزانه 12 میلی‌گرم در روز انسان بر اساس مقایسه سطح بدن به ترتیب) دریافت کردند، انجام شد. در این مطالعات هیچ مدرکی دال بر سرطان زایی در هر دو گونه وجود نداشت. جهش زایی بوتورفانول در روش جهش معکوس باکتریایی در شرایط آزمایشگاهی (Ames) یا در روش سنتز و ترمیم DNA برنامه ریزی نشده در شرایط آزمایشگاهی انجام شده در سلول های فیبروبلاست انسانی کشت شده، ژنوتوکسیک نبود. اختلال باروری در مطالعه‌ای که در آن موش‌های نر به‌مدت 75 روز قبل از جفت‌گیری با 0.5 یا 2.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم بوتورفانول تحت درمان زیرجلدی قرار گرفتند، موش‌های ماده تحت درمان با 0.5 یا 2.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم بوتورفانول به‌مدت 14 روز قبل از جفت‌گیری و در طول دوران بارداری، اثرات معکوس داشتند. (0.4- و 2 برابر دوز روزانه 12 میلی گرم انسان بر اساس سطح بدن). در مطالعه‌ای که موش‌های نر به‌مدت 63 روز قبل از جفت‌گیری با دوزهای 10، 40 یا 160 میلی‌گرم بر کیلوگرم به‌مدت خوراکی با موش‌های ماده تحت درمان خوراکی با دوزهای مشابه بوتورفانول به مدت 14 روز قبل از جفت‌گیری قرار گرفتند، میزان حاملگی کاهش یافته در گروه دوز بالا (130 برابر سطح 1 میلی‌گرم سطح بدن انسان بر اساس دوز روزانه) گزارش شد. مطالعات تولید مثل بارداری در موش‌ها، موش‌ها و خرگوش‌ها در طول اندام‌زایی هیچ پتانسیل تراتوژنی برای بوتورفانول را نشان نداد. با این حال، موش‌های باردار تحت درمان با بوتورفانول با دوز 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم (9/5 میلی‌گرم بر متر مربع)، نسبت به گروه شاهد، مرده‌زایی بیشتری داشتند. بوتورفانول در 30 mg/kg/خوراکی (360 mg/m2) و 60 mg/kg/خوراکی (720 mg/m2) نیز بروز بیشتری از دست دادن پس از لانه گزینی را در خرگوش نشان داد. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در زنان باردار قبل از هفته 37 بارداری وجود ندارد. اسپری بینی بوتورفانول تارتارات فقط در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی خطر احتمالی برای نوزاد را توجیه کند. عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم ترک مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها مراجعه کنید]. زایمان و زایمان مواد افیونی از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث ایجاد افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. اسپری بینی بوتورفانول تارتارات برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زمانی که سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر هستند. مسکن های اپیوئیدی، از جمله اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، می توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می دهند، طولانی کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. اسپری بینی بوتورفانول تارترات در حین زایمان یا زایمان توصیه نمی شود زیرا هیچ تجربه بالینی با استفاده از آن در این شرایط وجود ندارد. مادران شیرده اگرچه تجربه بالینی در مورد استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در مادران شیرده وجود ندارد، بوتورفانول در شیر پس از تزریق بوتورفانول تارتارات به مادران شیرده شناسایی شده است. مقداری که یک نوزاد دریافت می کند احتمالاً از نظر بالینی ناچیز است (تخمین زده شده 4 میکروگرم در لیتر شیر در مادری که 2 میلی گرم IM چهار بار در روز دریافت می کند). باید فرض شود که بوتورفانول در شیر به مقدار مشابه به دنبال راه بینی ظاهر می شود. فواید رشد و سلامت تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به اسپری بینی بوتورفانول تارتارات و هرگونه عوارض جانبی احتمالی ناشی از بوتورفانول یا بیماری زمینه ای بر روی نوزاد شیرخوار در نظر گرفته شود. نوزادانی که از طریق شیر مادر در معرض اسپری بینی بوتورفانول تارتارات قرار می گیرند باید از نظر آرامبخشی بیش از حد و تضعیف تنفسی تحت نظر باشند. علائم قطع مصرف در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، زمانی که تجویز یک ضددرد اپیوئیدی توسط مادر متوقف می‌شود، یا زمانی که شیردهی متوقف می‌شود، رخ می‌دهد. زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری قابل برگشت هستند یا خیر [به داروسازی بالینی مراجعه کنید. احتیاط ها، سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری و واکنش های نامطلوب ] . استفاده در کودکان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات برای استفاده در بیماران زیر 18 سال توصیه نمی شود زیرا ایمنی و کارایی آن در این جمعیت ثابت نشده است. استفاده در سالمندان بیماران مسن (65 سال یا بالاتر) ممکن است حساسیت به اسپری بینی بوتورفانول تارتارات داشته باشند. از حدود 1700 بیمار تحت درمان با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در مطالعات بالینی، 8٪ 65 سال یا بیشتر و 2٪ 75 سال یا بیشتر بودند. به دلیل تغییر در کلیرانس، میانگین نیمه عمر بوتورفانول در بیماران بالای 65 سال 25 درصد (به بیش از 6 ساعت) افزایش می یابد [به فارماکولوژی بالینی: فارماکوکینتیک مراجعه کنید]. بیماران مسن ممکن است نسبت به عوارض جانبی بوتورفانول حساس تر باشند. در مطالعات بالینی اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، بیماران مسن در مقایسه با بیماران جوان، دفعات بیشتری از سردرد، سرگیجه، خواب آلودگی، سرگیجه، یبوست، تهوع و/یا استفراغ و احتقان بینی داشتند. داده‌های اثربخشی کافی برای بیماران بالای 65 سال وجود ندارد تا مشخص شود آیا آنها متفاوت از بیماران جوان‌تر پاسخ می‌دهند یا خیر. ابتدا یک دوز 1 میلی گرمی از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات باید به طور کلی در بیماران سالمند استفاده شود و 90 تا 120 دقیقه قبل از تجویز دوز دوم 1 میلی گرم، در صورت نیاز باید سپری شود [به فارماکولوژی بالینی: شخصی سازی دوز مراجعه کنید]. به طور کلی، هنگام انتخاب دوز برای یک بیمار مسن، که معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، احتیاط کنید، که منعکس کننده فراوانی کاهش عملکرد کبد، کلیه، یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است [دوز و نحوه مصرف را ببینید]. افسردگی تنفسی خطر اصلی برای بیماران مسن تحت درمان با مواد افیونی است و پس از تجویز دوزهای اولیه بالا در بیمارانی که به مواد افیونی متحمل نبودند یا هنگامی که مواد افیونی با سایر عواملی که تنفس را کاهش می دهند تجویز می شدند، رخ می دهد. دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را در بیماران سالمند به آرامی تیتر کنید و مرتباً بیمار را از نظر علائم سیستم عصبی مرکزی و افسردگی تنفسی مورد ارزیابی مجدد قرار دهید [به هشدارها مراجعه کنید]. شناخته شده است که این دارو به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی به این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است ارزیابی منظم عملکرد کلیه مفید باشد.

تجربه کارآزمایی بالینی در مجموع 788 بیمار در کارآزمایی های بالینی قبل از بازاریابی اسپری بینی بوتورفانول تارتارات مورد مطالعه قرار گرفتند. تقریباً در همه موارد، نوع و بروز عوارض جانبی بوتورفانول همان مواردی بود که معمولاً با مسکن‌های مخدر مشاهده می‌شد. تجارب نامطلوب شرح داده شده در زیر بر اساس داده‌های کارآزمایی‌های بالینی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت در بیمارانی است که بوتورفانول داخل بینی دریافت می‌کنند، به جز مطالعات حاد در افراد عادی. هیچ تلاشی برای تصحیح اثر دارونما یا کاهش فراوانی های گزارش شده توسط بیماران تحت درمان با دارونما در کارآزمایی های کنترل شده صورت نگرفته است. شایع ترین تجارب نامطلوب گزارش شده در تمام کارآزمایی های بالینی با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، خواب آلودگی (49%)، سرگیجه (23%)، تهوع و/یا استفراغ (8%) بود. در کارآزمایی های طولانی مدت فقط با اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، احتقان بینی (13%) و بی خوابی (11%) اغلب گزارش شده است. تجارب نامطلوب زیر با فراوانی 1% یا بیشتر در کارآزمایی‌های بالینی گزارش شده و احتمالاً مربوط به استفاده از بوتورفانول در نظر گرفته شده است. بدن به طور کلی: آستنی/بی حالی، سردرد، احساس گرما، درد قلبی عروقی: فشار خون بالا، افت فشار خون دستگاه گوارش: بی اشتهایی، یبوست، خشکی دهان، تهوع و/یا استفراغ، اسهال عصبی: اضطراب، گیجی، سرگیجه، سرخوشی، احساس شناور بودن، بی خوابی، عصبی بودن، پارستزی، خواب آلودگی، لرزش تنفسی: اپیستاکسی، احتقان بینی، تحریک بینی، رینیت، احتقان سینوس، سینوزیت، درد بینی پوست و ضایعات: تعریق خاص تاری دید، گوش درد، وزوز گوش، طعم ناخوشایند تجارب نامطلوب زیر با فراوانی کمتر از 1% در کارآزمایی‌های بالینی گزارش شده و احتمالاً مرتبط با استفاده از بوتورفانول در نظر گرفته شد. قلبی عروقی: فشار خون پایین، سنکوپ عصبی: رویاهای غیرطبیعی، بیقراری، دیسفوریا، توهمات، خصومت، علائم ترک پوست و ضمائم: راش/کهیر ادراری تناسلی: اختلال در ادرار تجربیات نامطلوب اضافی زیر در فرکانس کمتر از 1% از بیماران مورد مطالعه در کارآزمایی های کوتاه مدت اسپری بینی بوتورفانول تارتارات یا کارآزمایی های تزریق بوتورفانول تارتارات و در شرایطی که ارتباط بین این حوادث و تجویز بوتورفانول ناشناخته است گزارش شده است. آنها به دلیل اهمیت بالینی به عنوان اطلاعات هشدار دهنده برای پزشک فهرست می شوند. بدن به طور کلی: ادم قلبی عروقی: درد قفسه سینه، فشار خون بالا، تاکی کاردی عصبی: افسردگی تنفسی: تنفس کم عمق هیپوگلیسمی: مواردی از هیپوگلیسمی در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. بیشتر گزارش ها در بیمارانی بود که حداقل یک عامل خطر مستعد کننده (مثلاً دیابت) داشتند. تجربه پس از بازاریابی واکنش های نامطلوب زیر در طی استفاده پس از تایید اسپری بینی بوتورفانول تارتارات شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد.

• سندرم سروتونین: مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان مواد افیونی با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است.
• نارسایی آدرنال: مواردی از نارسایی غدد فوق کلیوی با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد.
• آنافیلاکسی: آنافیلاکسی با ترکیبات موجود در اسپری بینی بوتورفانول تارترات گزارش شده است.
• کمبود آندروژن: مواردی از کمبود آندروژن با استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی رخ داده است [به داروسازی بالینی مراجعه کنید].
• پردردی و آلوداینیا: مواردی از پردردی و آلوداینیا با درمان با مواد افیونی با هر مدت زمانی گزارش شده است [به هشدارها مراجعه کنید]. اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED): مواردی از OIED در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است و ممکن است در بیمارانی که دوزهای بالاتری از مواد افیونی مصرف می کنند و/یا در بیمارانی که مدت طولانی تر از مواد افیونی مصرف می کنند، بیشتر رخ دهد [به هشدارها مراجعه کنید]. واکنش‌های نامطلوب ناشی از مطالعات مشاهده‌ای یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده را در بیمارانی که شروع به استفاده طولانی‌مدت از مسکن‌های افیونی Schedule II بین سال‌های 2017 تا 2021 کرده‌اند، برآورد کرد. شرکت‌کنندگان در مطالعه که در یک یا چند تجزیه‌وتحلیل گنجانده شده‌اند، حداقل برای یک سال در طرح‌های بیمه یا سیستم‌های بهداشتی منتخب ثبت‌نام کرده بودند، حداقل یک پیامد را در ابتدا نداشتند، حداقل تعداد ارزیابی‌های پیگیری را تکمیل کردند، و یا: 1) نسخه‌های ضددرد اپیوئیدی طولانی‌مدت انتشار/طولانی اثر را طی یک دوره 90 روزه پر کردند (978=n). یا 2) هر گونه نسخه ضددرد مواد افیونی جدول II را که حداقل 70 روز از 90 روز را پوشش می دهد (1244=n) پر کرده است. آنهایی که شامل می شوند نیز در 6 ماه گذشته هیچ گونه مواد افیونی واجد شرایط را توزیع نکرده بودند. بیش از 12 ماه:
• تقریباً 1٪ تا 6٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهای اعتیاد را برآورده کردند، همانطور که با دو معیار مبتنی بر مصاحبه معتبر اختلال مصرف مواد افیونی متوسط ​​تا شدید بر اساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، نسخه پنجم (DSM-5) و معیارهای ارزیابی شد.
• تقریباً 9٪ و 22٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهای سوء مصرف و سوء استفاده از مواد مخدر را داشتند [تعریف شده در سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی]، همانطور که با یک ابزار معتبر گزارش شده توسط خود اندازه گیری شد. یک مطالعه همگروهی مشاهده ای گذشته نگر، خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی را در بیماران با استفاده طولانی مدت جدید از مسکن های اپیوئیدی Schedule II از سال 2006 تا 2016 تخمین زد (n=220,249). بیماران شامل حداقل 9 ماه در یکی از دو برنامه بیمه تجاری، یک برنامه مراقبت مدیریت شده، یا یک برنامه مدیکید ثبت نام کرده بودند. استفاده طولانی‌مدت جدید به‌عنوان داشتن نسخه‌های ضددرد مواد افیونی برنامه دوم که حداقل 70 روز را در 3 ماه قبل از ورود به مطالعه پوشش می‌دهد و هیچ‌یک در طول 6 ماه قبل تعریف نشده است. بیماران در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی در 9 ماه قبل از ورود به مطالعه از مطالعه حذف شدند. اوردوز با استفاده از یک الگوریتم معتبر مبتنی بر کد پزشکی با پیوند به پایگاه داده شاخص ملی مرگ اندازه گیری شد. برآوردهای وقوع تجمعی 5 ساله برای مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی از حدود 1.5٪ تا 4٪ در سراسر سایت های مورد مطالعه متغیر بود، که تنها اولین رویداد در طول پیگیری است. تقریباً 17 درصد از اولین مصرف بیش از حد مواد افیونی مشاهده شده در کل دوره مطالعه (11-5 سال، بسته به محل مطالعه) کشنده بود. دوز پایه بالاتر مواد افیونی قوی‌ترین و ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کننده مصرف بیش از حد ناشی از مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر بود. معیارهای خروج از مطالعه ممکن است بیمارانی را انتخاب کرده باشد که در معرض خطر کمتر اوردوز قرار دارند و از دست دادن قابل توجه پیگیری (تقریباً 80٪) نیز ممکن است تخمین های جانبدارانه داشته باشد. تخمین خطر از مطالعاتی که در بالا توضیح داده شد ممکن است برای همه بیمارانی که داروهای ضددرد اپیوئیدی دریافت می کنند، قابل تعمیم نباشد، مانند بیمارانی که قرار گرفتن در معرض آنها کمتر یا بیشتر از مدت زمان ارزیابی شده در مطالعات است.

ماده کنترل شده بوتورفانول تارتارات اسپری بینی حاوی بوتورفانول، یک ماده کنترل شده در جدول IV است. سوء استفاده اسپری بینی بوتورفانول تارترات حاوی بوتورفانول، ماده ای با پتانسیل بالا برای سوء استفاده و سوء استفاده است که می تواند منجر به ایجاد اختلال مصرف مواد، از جمله اعتیاد شود [به هشدارها مراجعه کنید]. استفاده نادرست عبارت است از استفاده عمدی، برای اهداف درمانی، از یک دارو توسط یک فرد به روشی غیر از تجویز یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی یا افرادی که برای آنها تجویز نشده است. سوء استفاده عبارت است از استفاده عمدی و غیر درمانی از یک دارو، حتی یک بار، برای اثرات روانی یا فیزیولوژیکی مطلوب آن. اعتیاد به مواد مخدر مجموعه ای از پدیده های رفتاری، شناختی و فیزیولوژیکی است که ممکن است شامل میل شدید به مصرف دارو، مشکلات در کنترل مصرف مواد مخدر (مثلاً ادامه مصرف مواد مخدر با وجود پیامدهای مضر، اولویت دادن به مصرف مواد مخدر نسبت به سایر فعالیت ها و تعهدات) و تحمل یا وابستگی فیزیکی احتمالی باشد. استفاده نادرست و سوء استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات خطر مصرف بیش از حد را افزایش می دهد که ممکن است منجر به افسردگی سیستم عصبی مرکزی و تنفسی، افت فشار خون، تشنج و مرگ شود. این خطر با مصرف همزمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با الکل و سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. سوء مصرف و اعتیاد به مواد افیونی در برخی افراد ممکن است با تحمل همزمان و علائم وابستگی فیزیکی همراه نباشد. علاوه بر این، سوء مصرف مواد افیونی می تواند در غیاب اعتیاد رخ دهد. همه بیماران تحت درمان با مواد افیونی نیاز به ارزیابی مجدد دقیق و مکرر از نظر علائم سوء استفاده، سوء مصرف و اعتیاد دارند، زیرا استفاده از محصولات ضددرد اپیوئیدی حتی در صورت استفاده پزشکی مناسب خطر اعتیاد را به همراه دارد. بیمارانی که در معرض خطر بالای سوء استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات هستند، شامل کسانی هستند که سابقه استفاده طولانی مدت از هر گونه مواد افیونی، از جمله محصولات حاوی بوتورفانول، کسانی که سابقه سوءمصرف مواد مخدر یا الکل دارند، یا کسانی که از اسپری بینی بوتورفانول تارترات در ترکیب با سایر داروهای مورد سوء مصرف استفاده می کنند. رفتار «مصرف مواد» در افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد بسیار رایج است. تاکتیک‌های جستجوی مواد مخدر شامل تماس‌های اضطراری یا ملاقات‌ها در نزدیکی پایان ساعات اداری، امتناع از انجام معاینه، آزمایش یا ارجاع مناسب، «از دست دادن» مکرر نسخه‌ها، دستکاری در نسخه‌ها، و عدم تمایل به ارائه سوابق پزشکی قبلی یا اطلاعات تماس برای سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی درمانی است. "خرید دکتر" (بازدید از چندین نسخه برای دریافت نسخه های اضافی) در بین افرادی که مواد مخدر مصرف می کنند و افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد رایج است. اشتغال ذهنی برای دستیابی به تسکین درد کافی می تواند رفتار مناسبی در بیمار با کنترل ناکافی درد باشد. اسپری بینی بوتورفانول تارترات، مانند سایر مواد افیونی، می تواند برای استفاده غیرپزشکی به کانال های توزیع غیرقانونی هدایت شود. اکیداً توصیه می‌شود که ثبت دقیق اطلاعات تجویز، از جمله مقدار، دفعات، و درخواست‌های تمدید، همانطور که در قوانین ایالتی و فدرال الزامی است. ارزیابی مناسب بیمار، شیوه های مناسب تجویز، ارزیابی مجدد دوره ای درمان، و توزیع و نگهداری مناسب اقدامات مناسبی هستند که به محدود کردن سوء مصرف داروهای مخدر کمک می کنند. خطرات خاص سوء استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات سوء استفاده از اسپری بینی بوتورفانول تارتارات خطر مصرف بیش از حد و مرگ را به همراه دارد. این خطر با مصرف همزمان اسپری بینی بوتورفانول تارتارات با الکل و/یا سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. سوء مصرف تزریقی مواد مخدر معمولاً با انتقال بیماری های عفونی مانند هپاتیت و HIV مرتبط است. وابستگی هم تحمل و هم وابستگی فیزیکی می توانند در طول استفاده از درمان با مواد افیونی ایجاد شوند. تحمل یک حالت فیزیولوژیکی است که با کاهش پاسخ به یک دارو پس از تجویز مکرر مشخص می شود (یعنی دوز بالاتری از یک دارو برای ایجاد همان اثری که زمانی با دوز پایین تر به دست می آمد مورد نیاز است). وابستگی فیزیکی حالتی است که در نتیجه سازگاری فیزیولوژیکی در پاسخ به مصرف مکرر دارو ایجاد می شود و با علائم و نشانه های ترک پس از قطع ناگهانی یا کاهش قابل توجه دوز دارو نمایان می شود. ترک ممکن است از طریق تجویز داروهایی با فعالیت آنتاگونیست مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن)، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) تسریع شود. وابستگی فیزیکی ممکن است تا پس از چند روز تا چند هفته ادامه مصرف به میزان قابل توجهی از نظر بالینی رخ ندهد. در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، اسپری بینی بوتورفانول تارتارات را به سرعت کاهش ندهید یا ناگهان آن را قطع نکنید. کاهش سریع اسپری بینی بوتورفانول تارتارات در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شود. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. هنگام قطع اسپری بینی بوتورفانول تارتارات، به تدریج دوز را با استفاده از یک برنامه خاص بیمار که موارد زیر را در نظر می گیرد کاهش دهید: دوز اسپری بینی بوتورفانول تارتارات که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. برای بهبود احتمال کاهش موفقیت آمیز و به حداقل رساندن علائم ترک، مهم است که برنامه کاهش مواد افیونی توسط بیمار توافق شود. در بیمارانی که برای مدت طولانی از مواد افیونی با دوزهای بالا استفاده می‌کنند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک داروی ضددرد اپیوئیدی وجود دارد [دوز و تجویز و هشدارها را ببینید]. نوزادان متولد شده از مادرانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند نیز از نظر جسمی وابسته خواهند بود و ممکن است مشکلات تنفسی و علائم ترک را نشان دهند [به بارداری مراجعه کنید].

Mechanism of Action Butorphanol is a partial opioid agonist at the mu opioid receptor and a full agonist at the kappa opioid receptor. The principal therapeutic action of butorphanol is analgesia. Clinically, dosage is titrated to provide adequate analgesia and may be limited by adverse reactions, including respiratory and CNS depression. The precise mechanism of the analgesic action is unknown. However, specific CNS opioid receptors for endogenous compounds with opioid-like activity have been identified throughout the brain and spinal cord and are thought to play a role in the analgesic effects of this drug. Pharmacodynamics The analgesic effect of butorphanol is influenced by the route of administration. Onset of analgesia is within 15 minutes for the nasal administration doses. Peak analgesic activity occurs within 1 to 2 hours following nasal spray administration. The duration of analgesia varies depending on the pain model as well as the route of administration. Compared to the injectable form and other drugs in this class, Butorphanol Tartrate Nasal Spray has a longer duration of action (4 to 5 hours) [see CLINICAL PHARMACOLOGY ; Clinical Trials ] . Effects on the Central Nervous System Butorphanol produces respiratory depression by direct action on brain stem respiratory centers. The respiratory depression involves a reduction in the responsiveness of the brain stem respiratory centers to both increases in carbon dioxide tension and electrical stimulation. In human studies involving individuals without significant respiratory dysfunction, 2 mg of butorphanol IV and 10 mg of morphine sulfate IV depressed respiration to a comparable degree. At higher doses, the magnitude of respiratory depression with butorphanol is not appreciably increased; however, the duration of respiratory depression is longer. Respiratory depression noted after administration of butorphanol to humans by any route is reversed by treatment with naloxone, a specific opioid antagonist [see OVERDOSAGE ] . Butorphanol, like other mixed agonist-antagonists with a high affinity for the κ-receptor, may produce unpleasant psychotomimetic effects in some individuals. Nausea and/or vomiting may be produced by doses of 1 mg or more administered by any route. In human studies of butorphanol [see CLINICAL PHARMACOLOGY ; Clinical Trials ] , sedation is commonly noted at doses of 0.5 mg or more. Narcosis is produced by 10 to 12 mg doses of butorphanol administered over 10 to 15 minutes intravenously. Butorphanol causes miosis, even in total darkness. Pinpoint pupils are a sign of opioid overdose but are not pathognomonic (e.g., pontine lesions of hemorrhagic or ischemic origins may produce similar findings). Marked mydriasis rather than miosis may be seen due to hypoxia in overdose situations. Effects on the Gastrointestinal Tract and Other Smooth Muscle Butorphanol causes a reduction in motility associated with an increase in smooth muscle tone in the antrum of the stomach and duodenum. Digestion of food in the small intestine is delayed and propulsive contractions are decreased. Propulsive peristaltic waves in the colon are decreased, while tone may be increased to the point of spasm, resulting in constipation. Other opioid-induced effects may include a reduction in biliary and pancreatic secretions, spasm of sphincter of Oddi, transient elevations in serum amylase, and opioid-induced esophageal dysfunction (OIED). Effects on the Cardiovascular System Hemodynamic changes noted during cardiac catheterization in patients receiving single 0.025 mg/kg intravenous doses of butorphanol have included increases in pulmonary artery pressure, wedge pressure and vascular resistance, increases in left ventricular end diastolic pressure, and in systemic arterial pressure. Effects on the Endocrine System Opioids inhibit the secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol, and luteinizing hormone (LH) in humans [see ADVERSE REACTIONS ] . They also stimulate prolactin, growth hormone (GH) secretion, and pancreatic secretion of insulin and glucagon. Use of opioids for an extended period of time may influence the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, leading to androgen deficiency that may manifest as low libido, impotence, erectile dysfunction, amenorrhea, or infertility. The causal role of opioids in the clinical syndrome of hypogonadism is unknown because the various medical, physical, lifestyle, and psychological stressors that may influence gonadal hormone levels have not been adequately controlled for in studies conducted to date [see ADVERSE REACTIONS ] . Effects on the Immune System Opioids have been shown to have a variety of effects on components of the immune system. The clinical significance of these findings is unknown. Overall, the effects of opioids appear to be modestly immunosuppressive. Concentration–Efficacy Relationships The minimum effective analgesic concentration will vary widely among patients, especially among patients who have been previously treated with opioid agonists. The minimum effective analgesic concentration of butorphanol for any individual patient may increase over time due to an increase in pain, the development of a new pain syndrome, and/or the development of analgesic tolerance [see DOSAGE AND ADMINISTRATION ] . Concentration–Adverse Reaction Relationships There is a relationship between increasing butorphanol plasma concentration and increasing frequency of dose-related opioid adverse reactions such as nausea, vomiting, CNS effects, and respiratory depression. In opioid-tolerant patients, the situation may be altered by the development of tolerance to opioid-related adverse reactions [see DOSAGE AND ADMINISTRATION ] . Pharmacokinetics After nasal administration, mean peak blood levels of 0.9 to 1.04 ng/mL occur at 30 to 60 minutes after a 1 mg dose (see Table 1 ). The absolute bioavailability of Butorphanol Tartrate Nasal Spray is 60 to 70% and is unchanged in patients with allergic rhinitis. In patients using a nasal vasoconstrictor (oxymetazoline) the fraction of the dose absorbed was unchanged, but the rate of absorption was slowed. The peak plasma concentrations were approximately half those achieved in the absence of the vasoconstrictor. Following its initial absorption/distribution phase, the single dose pharmacokinetics of butorphanol by the intravenous, intramuscular, and nasal routes of administration are similar (see Figure 1 ). Figure 1: Butorphanol Plasma Levels after IV, IM and Nasal Spray Administration of 2 mg Dose Serum protein binding is independent of concentration over the range achieved in clinical practice (up to 7 ng/mL) with a bound fraction of approximately 80%. The volume of distribution of butorphanol varies from 305 to 901 liters and total body clearance from 52 to 154 liters/hr (see Table 1 ). Table 1: Mean Pharmacokinetic Parameters of Butorphanol in Young and Elderly Subjects Young subjects (n=24) are from 20 to 40 years old and elderly (n=24) are greater than 65 years of age. Intravenous Nasal Parameters Young Elderly Young Elderly T max Time to peak plasma concentration. (hr) 0.62 (0.32) Mean (1 S.D.) (0.15 to 1.50) (range of observed values) 1.03 (0.74) (0.25 to 3.00) C max Peak plasma concentration normalized to 1 mg dose. (ng/mL) 1.04 (0.40) (0.35 to 1.97) 0.90 (0.57) (0.10 to 2.68) AUC (inf) Area under the plasma concentration-time curve after a 1 mg dose. (hr·ng/mL) 7.24 (1.57) (4.40 to 9.77) 8.71 (2.02) (4.76 to 13.03) 4.93 (1.24) (2.16 to 7.27) 5.24 (2.27) (0.30 to 10.34) Half-life (hr) 4.56 (1.67) (2.06 to 8.70) 5.61 (1.36) (3.25 to 8.79) 4.74 (1.57) (2.89 to 8.79) 6.56 (1.51) (3.75 to 9.17) Absolute Bioavailability (%) 69 (16) (44 to 113) 61 (25) (3 to 121) Volume of Distribution Derived from IV data. (L) 487 (155) (305 to 901) 552 (124) (305 to 737) Total Body Clearance (L/hr) 99 (23) (70 to 154) 82 (21) (52 to 143) Dose proportionality for Butorphanol Tartrate Nasal Spray has been determined at steady state in doses up to 4 mg at 6 hour intervals. Steady state is achieved within 2 days. The mean peak plasma concentration at steady state was 1.8-fold (maximal 3-fold) following a single dose. The drug is transported across the blood brain and placental barriers and into human milk [see PRECAUTIONS : Labor and Delivery and Nursing Mothers ] . Butorphanol is extensively metabolized in the liver. Metabolism is qualitatively and quantitatively similar following intravenous, intramuscular, or nasal administration. Oral bioavailability is only 5% to 17% because of extensive first pass metabolism of butorphanol. The major metabolite of butorphanol is hydroxybutorphanol, while norbutorphanol is produced in small amounts. Both have been detected in plasma following administration of butorphanol, with norbutorphanol present at trace levels at most time points. The elimination half-life of hydroxybutorphanol is about 18 hours and, as a consequence, considerable accumulation (~5-fold) occurs when butorphanol is dosed to steady state (1 mg transnasally q6h for 5 days). Elimination occurs by urine and fecal excretion. When 3H labelled butorphanol is administered to normal subjects, most (70% to 80%) of the dose is recovered in the urine, while approximately 15% is recovered in the feces. About 5% of the dose is recovered in the urine as butorphanol. Forty-nine percent is eliminated in the urine as hydroxybutorphanol. Less than 5% is excreted in the urine as norbutorphanol. Butorphanol pharmacokinetics in the elderly differ from younger patients (see Table 1 ). The mean absolute bioavailability of Butorphanol Tartrate Nasal Spray in elderly women (48%) was less than that in elderly men (75%), young men (68%), or young women (70%). Elimination half-life is increased in the elderly (6.6 hours as opposed to 4.7 hours in younger subjects). In renally impaired patients with creatinine clearances <30 mL/min, the elimination half-life was approximately doubled and the total body clearance was approximately one half (10.5 hours [clearance 150 L/h] as compared to 5.8 hours [clearance 260 L/h] in healthy subjects). No effect on C max or T max was observed after a single dose. After intravenous administration to patients with hepatic impairment, the elimination half-life of butorphanol was approximately tripled and total body clearance was approximately one half (half-life 16.8 hours, clearance 92 L/h) compared to healthy subjects (half-life 4.8 hours, clearance 175 L/h). The exposure of hepatically impaired patients to butorphanol was significantly greater (about 2-fold) than that in healthy subjects. Similar results were seen after nasal administration. No effect on C max or T max was observed after a single intranasal dose. For further recommendations refer to PRECAUTIONS : Hepatic and Renal Disease , Drug Interactions , and Geriatric Use sections and to the DOSAGE AND ADMINISTRATION section below. graph1.jpg Drug Interactions Sumatriptan In healthy volunteers, the pharmacokinetics of a 1 mg dose of butorphanol administered as Butorphanol Tartrate Nasal Spray were not affected by the coadministration of a single 6 mg subcutaneous dose of sumatriptan. However, in another study in healthy volunteers, the pharmacokinetics of butorphanol were significantly altered (29% decrease in AUC and 38% decreases in C max ) when a 1 mg dose of Butorphanol Tartrate Nasal Spray was administered 1 minute after a 20 mg dose of sumatriptan nasal spray. (The two drugs were administered in opposite nostrils.) When the Butorphanol Tartrate Nasal Spray was administered 30 minutes after the sumatriptan nasal spray, the AUC of butorphanol increased 11% and C max decreased 18%. In neither case were the pharmacokinetics of sumatriptan affected by coadministration with Butorphanol Tartrate Nasal Spray. These results suggest that the analgesic effect of Butorphanol Tartrate Nasal Spray may be diminished when it is administered shortly after sumatriptan nasal spray, but by 30 minutes any such reduction in effect should be minimal. The safety of using Butorphanol Tartrate Nasal Spray and IMITREX ®1 (sumatriptan) Nasal Spray during the same episode of migraine has not been established. However, it should be noted that both products are capable of producing transient increases in blood pressure. Cimetidine The pharmacokinetics of a 1 mg dose of butorphanol administered as Butorphanol Tartrate Nasal Spray were not affected by the coadministration of cimetidine (300 mg QID). Conversely, the administration of Butorphanol Tartrate Nasal Spray (1 mg butorphanol QID) did not alter the pharmacokinetics of a 300 mg dose of cimetidine. Oxymetazoline The fraction of Butorphanol Tartrate Nasal Spray absorbed is unaffected by the concomitant administration of a nasal vasoconstrictor (oxymetazoline), but the rate of absorption is decreased. Therefore, a slower onset can be anticipated if Butorphanol Tartrate Nasal Spray is administered concomitantly with, or immediately following, a nasal vasoconstrictor. Clinical Trials The effectiveness of opioid analgesics varies in different pain syndromes. Studies with Butorphanol Tartrate Nasal Spray have been performed in postoperative (general, orthopedic, oral, cesarean section) pain, in postepisiotomy pain, in pain of musculoskeletal origin, and in migraine headache pain (see below). Use in the Management of Pain Postoperative Pain: The analgesic efficacy of Butorphanol Tartrate Nasal Spray was evaluated (approximately 35 patients per treatment group) in a general and orthopedic surgery trial. Single doses of Butorphanol Tartrate Nasal Spray (1 or 2 mg) and IM meperidine (37.5 or 75 mg) were compared. Analgesia provided by 1 and 2 mg doses of Butorphanol Tartrate Nasal Spray was similar to 37.5 and 75 mg meperidine, respectively, with onset of analgesia within 15 minutes and peak analgesic effect within 1 hour. The median duration of pain relief was 2.5 hours with 1 mg Butorphanol Tartrate Nasal Spray, 3.5 hours with 2 mg Butorphanol Tartrate Nasal Spray and 3.3 hours with either dose of meperidine. In a postcesarean section trial, Butorphanol Tartrate Nasal Spray administered to 35 patients as two 1 mg doses 60 minutes apart was compared with a single 2 mg dose of Butorphanol Tartrate Nasal Spray or a single 2 mg IV dose of butorphanol tartrate injection (37 patients each). Onset of analgesia was within 15 minutes for all butorphanol tartrate regimens. Peak analgesic effects of 2 mg intravenous butorphanol tartrate injection and Butorphanol Tartrate Nasal Spray were similar in magnitude. The duration of pain relief provided by both 2 mg Butorphanol Tartrate Nasal Spray regimens was approximately 4.5 hours and was greater than intravenous butorphanol tartrate injection (2.6 hours). Migraine Headache Pain: The analgesic efficacy of two 1 mg doses 1 hour apart of Butorphanol Tartrate Nasal Spray in migraine headache pain was compared with a single dose of 10 mg IM methadone (31 and 32 patients, respectively). Significant onset of analgesia occurred within 15 minutes for both Butorphanol Tartrate Nasal Spray and IM methadone. Peak analgesic effect occurred at 2 hours for Butorphanol Tartrate Nasal Spray and 1.5 hours for methadone. The median duration of pain relief was 6 hours with Butorphanol Tartrate Nasal Spray and 4 hours with methadone as judged by the time when approximately half of the patients remedicated. In two other trials in patients with migraine headache pain, a 2 mg initial dose of Butorphanol Tartrate Nasal Spray followed by an additional 1 mg dose 1 hour later (76 patients) was compared with either 75 mg IM meperidine (24 patients) or placebo (72 patients). Onset, peak activity and duration were similar with both active treatments; however, the incidence of adverse experiences (nausea, vomiting, dizziness) was higher in these two trials with the 2 mg initial dose of butorphanol tartrate nasal spray than in the trial with the 1 mg initial dose. Individualization of Dosage Use of butorphanol in geriatric patients, patients with renal impairment, patients with hepatic impairment, and during labor requires extra caution (see below and the appropriate sections in PRECAUTIONS ). The usual recommended dose for initial nasal administration is 1 mg (1 spray in one nostril). If adequate pain relief is not achieved within 60 to 90 minutes, an additional 1 mg dose may be given. The initial dose sequence outlined above may be repeated in 3 to 4 hours as required after the second dose of the sequence. For the management of severe pain, an initial dose of 2 mg (1 spray in each nostril) may be used in patients who will be able to remain recumbent in the event drowsiness or dizziness occurs. In such patients additional doses should not be given for 3 to 4 hours. The incidence of adverse events is higher with an initial 2 mg dose [see Clinical Trials ] . The initial dose sequence in elderly patients and patients with renal or hepatic impairment should be limited to 1 mg followed, if needed, by 1 mg in 90 to 120 minutes. The repeat dose sequence in these patients should be determined by the patient’s response rather than at fixed times but will generally be no less than at 6 hour intervals [see PRECAUTIONS ] .

The analgesic effect of butorphanol is influenced by the route of administration. Onset of analgesia is within 15 minutes for the nasal administration doses. Peak analgesic activity occurs within 1 to 2 hours following nasal spray administration. The duration of analgesia varies depending on the pain model as well as the route of administration. Compared to the injectable form and other drugs in this class, Butorphanol Tartrate Nasal Spray has a longer duration of action (4 to 5 hours) [see CLINICAL PHARMACOLOGY ; Clinical Trials ] . Effects on the Central Nervous System Butorphanol produces respiratory depression by direct action on brain stem respiratory centers. The respiratory depression involves a reduction in the responsiveness of the brain stem respiratory centers to both increases in carbon dioxide tension and electrical stimulation. In human studies involving individuals without significant respiratory dysfunction, 2 mg of butorphanol IV and 10 mg of morphine sulfate IV depressed respiration to a comparable degree. At higher doses, the magnitude of respiratory depression with butorphanol is not appreciably increased; however, the duration of respiratory depression is longer. Respiratory depression noted after administration of butorphanol to humans by any route is reversed by treatment with naloxone, a specific opioid antagonist [see OVERDOSAGE ] . Butorphanol, like other mixed agonist-antagonists with a high affinity for the κ-receptor, may produce unpleasant psychotomimetic effects in some individuals. Nausea and/or vomiting may be produced by doses of 1 mg or more administered by any route. In human studies of butorphanol [see CLINICAL PHARMACOLOGY ; Clinical Trials ] , sedation is commonly noted at doses of 0.5 mg or more. Narcosis is produced by 10 to 12 mg doses of butorphanol administered over 10 to 15 minutes intravenously. Butorphanol causes miosis, even in total darkness. Pinpoint pupils are a sign of opioid overdose but are not pathognomonic (e.g., pontine lesions of hemorrhagic or ischemic origins may produce similar findings). Marked mydriasis rather than miosis may be seen due to hypoxia in overdose situations. Effects on the Gastrointestinal Tract and Other Smooth Muscle Butorphanol causes a reduction in motility associated with an increase in smooth muscle tone in the antrum of the stomach and duodenum. Digestion of food in the small intestine is delayed and propulsive contractions are decreased. Propulsive peristaltic waves in the colon are decreased, while tone may be increased to the point of spasm, resulting in constipation. Other opioid-induced effects may include a reduction in biliary and pancreatic secretions, spasm of sphincter of Oddi, transient elevations in serum amylase, and opioid-induced esophageal dysfunction (OIED). Effects on the Cardiovascular System Hemodynamic changes noted during cardiac catheterization in patients receiving single 0.025 mg/kg intravenous doses of butorphanol have included increases in pulmonary artery pressure, wedge pressure and vascular resistance, increases in left ventricular end diastolic pressure, and in systemic arterial pressure. Effects on the Endocrine System Opioids inhibit the secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol, and luteinizing hormone (LH) in humans [see ADVERSE REACTIONS ] . They also stimulate prolactin, growth hormone (GH) secretion, and pancreatic secretion of insulin and glucagon. Use of opioids for an extended period of time may influence the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, leading to androgen deficiency that may manifest as low libido, impotence, erectile dysfunction, amenorrhea, or infertility. The causal role of opioids in the clinical syndrome of hypogonadism is unknown because the various medical, physical, lifestyle, and psychological stressors that may influence gonadal hormone levels have not been adequately controlled for in studies conducted to date [see ADVERSE REACTIONS ] . Effects on the Immune System Opioids have been shown to have a variety of effects on components of the immune system. The clinical significance of these findings is unknown. Overall, the effects of opioids appear to be modestly immunosuppressive. Concentration–Efficacy Relationships The minimum effective analgesic concentration will vary widely among patients, especially among patients who have been previously treated with opioid agonists. The minimum effective analgesic concentration of butorphanol for any individual patient may increase over time due to an increase in pain, the development of a new pain syndrome, and/or the development of analgesic tolerance [see DOSAGE AND ADMINISTRATION ] . Concentration–Adverse Reaction Relationships There is a relationship between increasing butorphanol plasma concentration and increasing frequency of dose-related opioid adverse reactions such as nausea, vomiting, CNS effects, and respiratory depression. In opioid-tolerant patients, the situation may be altered by the development of tolerance to opioid-related adverse reactions [see DOSAGE AND ADMINISTRATION ] .

After nasal administration, mean peak blood levels of 0.9 to 1.04 ng/mL occur at 30 to 60 minutes after a 1 mg dose (see Table 1 ). The absolute bioavailability of Butorphanol Tartrate Nasal Spray is 60 to 70% and is unchanged in patients with allergic rhinitis. In patients using a nasal vasoconstrictor (oxymetazoline) the fraction of the dose absorbed was unchanged, but the rate of absorption was slowed. The peak plasma concentrations were approximately half those achieved in the absence of the vasoconstrictor. Following its initial absorption/distribution phase, the single dose pharmacokinetics of butorphanol by the intravenous, intramuscular, and nasal routes of administration are similar (see Figure 1 ). Figure 1: Butorphanol Plasma Levels after IV, IM and Nasal Spray Administration of 2 mg Dose Serum protein binding is independent of concentration over the range achieved in clinical practice (up to 7 ng/mL) with a bound fraction of approximately 80%. The volume of distribution of butorphanol varies from 305 to 901 liters and total body clearance from 52 to 154 liters/hr (see Table 1 ). Table 1: Mean Pharmacokinetic Parameters of Butorphanol in Young and Elderly Subjects Young subjects (n=24) are from 20 to 40 years old and elderly (n=24) are greater than 65 years of age. Intravenous Nasal Parameters Young Elderly Young Elderly T max Time to peak plasma concentration. (hr) 0.62 (0.32) Mean (1 S.D.) (0.15 to 1.50) (range of observed values) 1.03 (0.74) (0.25 to 3.00) C max Peak plasma concentration normalized to 1 mg dose. (ng/mL) 1.04 (0.40) (0.35 to 1.97) 0.90 (0.57) (0.10 to 2.68) AUC (inf) Area under the plasma concentration-time curve after a 1 mg dose. (hr·ng/mL) 7.24 (1.57) (4.40 to 9.77) 8.71 (2.02) (4.76 to 13.03) 4.93 (1.24) (2.16 to 7.27) 5.24 (2.27) (0.30 to 10.34) Half-life (hr) 4.56 (1.67) (2.06 to 8.70) 5.61 (1.36) (3.25 to 8.79) 4.74 (1.57) (2.89 to 8.79) 6.56 (1.51) (3.75 to 9.17) Absolute Bioavailability (%) 69 (16) (44 to 113) 61 (25) (3 to 121) Volume of Distribution Derived from IV data. (L) 487 (155) (305 to 901) 552 (124) (305 to 737) Total Body Clearance (L/hr) 99 (23) (70 to 154) 82 (21) (52 to 143) Dose proportionality for Butorphanol Tartrate Nasal Spray has been determined at steady state in doses up to 4 mg at 6 hour intervals. Steady state is achieved within 2 days. The mean peak plasma concentration at steady state was 1.8-fold (maximal 3-fold) following a single dose. The drug is transported across the blood brain and placental barriers and into human milk [see PRECAUTIONS : Labor and Delivery and Nursing Mothers ] . Butorphanol is extensively metabolized in the liver. Metabolism is qualitatively and quantitatively similar following intravenous, intramuscular, or nasal administration. Oral bioavailability is only 5% to 17% because of extensive first pass metabolism of butorphanol. The major metabolite of butorphanol is hydroxybutorphanol, while norbutorphanol is produced in small amounts. Both have been detected in plasma following administration of butorphanol, with norbutorphanol present at trace levels at most time points. The elimination half-life of hydroxybutorphanol is about 18 hours and, as a consequence, considerable accumulation (~5-fold) occurs when butorphanol is dosed to steady state (1 mg transnasally q6h for 5 days). Elimination occurs by urine and fecal excretion. When 3H labelled butorphanol is administered to normal subjects, most (70% to 80%) of the dose is recovered in the urine, while approximately 15% is recovered in the feces. About 5% of the dose is recovered in the urine as butorphanol. Forty-nine percent is eliminated in the urine as hydroxybutorphanol. Less than 5% is excreted in the urine as norbutorphanol. Butorphanol pharmacokinetics in the elderly differ from younger patients (see Table 1 ). The mean absolute bioavailability of Butorphanol Tartrate Nasal Spray in elderly women (48%) was less than that in elderly men (75%), young men (68%), or young women (70%). Elimination half-life is increased in the elderly (6.6 hours as opposed to 4.7 hours in younger subjects). In renally impaired patients with creatinine clearances <30 mL/min, the elimination half-life was approximately doubled and the total body clearance was approximately one half (10.5 hours [clearance 150 L/h] as compared to 5.8 hours [clearance 260 L/h] in healthy subjects). No effect on C max or T max was observed after a single dose. After intravenous administration to patients with hepatic impairment, the elimination half-life of butorphanol was approximately tripled and total body clearance was approximately one half (half-life 16.8 hours, clearance 92 L/h) compared to healthy subjects (half-life 4.8 hours, clearance 175 L/h). The exposure of hepatically impaired patients to butorphanol was significantly greater (about 2-fold) than that in healthy subjects. Similar results were seen after nasal administration. No effect on C max or T max was observed after a single intranasal dose. For further recommendations refer to PRECAUTIONS : Hepatic and Renal Disease , Drug Interactions , and Geriatric Use sections and to the DOSAGE AND ADMINISTRATION section below. graph1.jpg

/Caregivers Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling ( Medication Guide ). Storage and Disposal Because of the risks associated with accidental ingestion, misuse, and abuse, advise patients to store Butorphanol Tartrate Nasal Spray securely, out of sight and reach of children, and in a location not accessible by others, including visitors to the home. Inform patients that leaving Butorphanol Tartrate Nasal Spray unsecured can pose a deadly risk to others in the home [see WARNINGS , DRUG ABUSE AND DEPENDENCE ] . Addiction, Abuse, and Misuse Inform patients that the use of Butorphanol Tartrate Nasal Spray, even when taken as recommended, can result in addiction, abuse, and misuse, which can lead to overdose and death [see WARNINGS ]. Instruct patients not to share Butorphanol Tartrate Nasal Spray with others and to take steps to protect Butorphanol Tartrate Nasal Spray from theft or misuse. Life-Threatening Respiratory Depression Inform patients of the risk of life-threatening respiratory depression, including information that the risk is greatest when starting Butorphanol Tartrate Nasal Spray or when the dosage is increased, and that it can occur even at recommended dosages. Educate patients and caregivers on how to recognize respiratory depression and emphasize the importance of calling 911 or getting emergency medical help right away in the event of a known or suspected overdose [see WARNINGS, Life Threatening Respiratory Depression ] . Accidental Exposure Inform patients that accidental exposure, especially by children, may result in respiratory depression or death [see WARNINGS ]. Instruct patients to take steps to store Butorphanol Tartrate Nasal Spray securely and to dispose of unused Butorphanol Tartrate Nasal Spray by unscrewing the cap, rinsing the bottle, and placing the parts in the waste container. Interactions with Benzodiazepines and Other CNS Depressants Inform patients and caregivers that potentially fatal additive effects may occur if Butorphanol Tartrate Nasal Spray is used with benzodiazepines or other CNS depressants, including alcohol (e.g., non-benzodiazepine sedative/hypnotics, anxiolytics, tranquilizers, muscle relaxants, general anesthetics, antipsychotics, gabapentinoids [gabapentin or pregabalin], and other opioids), and not to use these concomitantly unless supervised by a healthcare provider [see WARNINGS , PRECAUTIONS; Drug Interactions ]. Patient Access to an Opioid Overdose Reversal Agent for the Emergency Treatment of Opioid Overdose Inform patients and caregivers about opioid overdose reversal agents (e.g., naloxone, nalmefene). Discuss the importance of having access to an opioid overdose reversal agent, especially if the patient has risk factors for overdose (e.g., concomitant use of CNS depressants, a history of opioid use disorder, or prior opioid overdose) or if there are household members (including children) or other close contacts at risk for accidental ingestion or opioid overdose. Discuss with the patient the options for obtaining an opioid overdose reversal agent (e.g., prescription, over-the-counter, or as part of a community-based program) [see WARNINGS ; DOSAGE AND ADMINISTRATION ] . Educate patients and caregivers on how to recognize the signs and symptoms of an overdose. Explain to patients and caregivers that effects of opioid overdose reversal agents like naloxone and nalmefene are temporary, and that they must call 911 or get emergency medical help right away in all cases of known or suspected opioid overdose, even if an opioid overdose reversal agent is administered [see OVERDOSAGE ] . Advise patients and caregivers:

• how to treat with the overdose reversal agent in the event of an opioid overdose.
• to tell family and friends about their opioid overdose reversal agent, and to keep it in a place where family and friends can access it in an emergency.
• to read the Patient Information (or other educational material) that will come with their opioid overdose reversal agent. Emphasize the importance of doing this before an opioid emergency happens, so the patient and caregiver will know what to do. Hyperalgesia and Allodynia Inform patients and caregivers not to increase opioid dosage without first consulting a clinician. Advise patients to seek medical attention if they experience symptoms of hyperalgesia, including worsening pain, increased sensitivity to pain, or new pain [see WARNINGS , ADVERSE REACTIONS ] . Serotonin Syndrome Inform patients that opioids could cause a rare but potentially life-threatening condition resulting from concomitant administration of serotonergic drugs. Warn patients of the symptoms of serotonin syndrome and to seek medical attention right away if symptoms develop. Instruct patients to inform their healthcare providers if they are taking, or plan to take serotonergic medications [see PRECAUTIONS; Drug Interactions ]. Important Administration Instructions Inform patients of the proper use of Butorphanol Tartrate Nasal Spray [see PATIENT INSTRUCTIONS and MEDICATION GUIDE ] . Important Discontinuation Instructions In order to avoid developing withdrawal symptoms, instruct patients not to discontinue Butorphanol Tartrate Nasal Spray without first discussing a tapering plan with the prescriber [see DOSAGE AND ADMINISTRATION ] . Driving or Operating Heavy Machinery Inform patients that Butorphanol Tartrate Nasal Spray may impair the mental and/or physical abilities required for the performance of potentially hazardous tasks such as driving a car or operating machinery and to avoid such tasks while taking this product, until they know how they will react to the medication [see WARNINGS ] . Constipation Advise patients of the potential for severe constipation, including management instructions and when to seek medical attention [see ADVERSE REACTIONS ] . Adrenal Insufficiency Inform patients that opioids could cause adrenal insufficiency, a potentially life-threatening condition. Adrenal insufficiency may present with non-specific symptoms and signs such as nausea, vomiting, anorexia, fatigue, weakness, dizziness, and low blood pressure. Advise patients to seek medical attention if they experience a constellation of these symptoms [see WARNINGS ] . Anaphylaxis Inform patients that anaphylaxis has been reported with ingredients contained in Butorphanol Tartrate Nasal Spray. Advise patients how to recognize such a reaction and when to seek medical attention [see CONTRAINDICATIONS ; ADVERSE REACTIONS ] . Pregnancy Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome: Inform female patients of reproductive potential that use of Butorphanol Tartrate Nasal Spray for an extended period of time during pregnancy can result in neonatal opioid withdrawal syndrome, which may be life-threatening if not recognized and treated [see WARNINGS , PRECAUTIONS ; Pregnancy ] . Embryo-Fetal Toxicity: Inform female patients of reproductive potential that Butorphanol Tartrate Nasal Spray can cause fetal harm and to inform the healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see PRECAUTIONS ; Pregnancy ] . Lactation Advise nursing mothers to carefully observe infants for increased sleepiness (more than usual), breathing difficulties, or limpness. Instruct nursing mothers to seek immediate medical care if they notice these signs [see PRECAUTIONS ; Nursing Mothers ] . Infertility Inform patients that use of opioids for an extended period of time may cause reduced fertility. It is not known whether these effects on fertility are reversible [see ADVERSE REACTIONS ] .