کاربامازپین

(جدول زیر را ببینید) سوسپانسیون کاربامازپین در ترکیب با کلرپرومازین مایع یا تیوریدازین منجر به تشکیل رسوب می‌شود و در مورد کلرپرومازین، گزارشی از دفع یک رسوب لاستیکی نارنجی رنگ در مدفوع به دنبال مصرف همزمان دو دارو وجود دارد. از آنجایی که میزان بروز این حالت در سایر داروهای مایع مشخص نیست، سوسپانسیون کاربامازپین نباید همزمان با سایر داروها یا رقیق‌کننده‌های مایع تجویز شود. نظارت بر سطوح خونی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد تشنج را افزایش داده است (به احتیاط ها، تست های آزمایشگاهی مراجعه کنید). دوز باید با توجه به نیازهای هر بیمار تنظیم شود. دوز اولیه روزانه کم با افزایش تدریجی توصیه می شود. به محض دستیابی به کنترل کافی، دوز ممکن است به تدریج به حداقل سطح موثر کاهش یابد. دارو باید همراه با غذا مصرف شود. از آنجایی که یک دوز معین از سوسپانسیون کاربامازپین سطوح بالاتری نسبت به همان دوز داده شده به عنوان قرص ایجاد می کند، توصیه می شود با دوزهای پایین شروع شود (کودکان 6 تا 12 سال: ½ قاشق چای خوری (چهار بار در روز) و برای جلوگیری از عوارض ناخواسته به آرامی افزایش یابد. تبدیل بیماران از قرص کاربامازپین خوراکی به قرص کاربامازپین به کاربامازپین. بیماران باید با تجویز همان مقدار میلی گرم در روز در دوزهای کمتر و مکرر (یعنی قرص دو بار در روز تا سه بار در روز سوسپانسیون) تبدیل شوند. قرص کاربامازپین طولانی رهش یک فرمول طولانی رهش برای تجویز دو بار در روز است. هنگام تبدیل بیماران از قرص های معمولی کاربامازپین به قرص های کاربامازپین طولانی رهش، باید همان دوز کل روزانه میلی گرم از قرص های طولانی رهش کاربامازپین تجویز شود. قرص های کاربامازپین طولانی رهش باید به طور کامل بلعیده شوند و هرگز خرد یا جویده نشوند. قرص های کاربامازپین طولانی رهش باید از نظر تراشه یا ترک بررسی شوند. قرص های آسیب دیده نباید مصرف شوند. صرع (به موارد مصرف و مصرف مراجعه کنید) بزرگسالان و کودکان بالای 12 سال - ابتدا 200 میلی گرم دو بار در روز برای قرص ها و قرص های طولانی رهش، یا 1 قاشق چایخوری چهار بار در روز برای سوسپانسیون (400 میلی گرم در روز). در فواصل هفتگی با افزودن تا 200 میلی گرم در روز با استفاده از یک رژیم دو بار در روز از قرص های طولانی رهش کاربامازپین یا رژیم سه بار در روز یا چهار بار در روز سایر فرمولاسیون ها تا رسیدن به پاسخ مطلوب افزایش دهید. دوز معمولاً در کودکان 12 تا 15 ساله نباید از 1000 میلی گرم در روز و در بیماران بالای 15 سال از 1200 میلی گرم در روز تجاوز کند. در موارد نادر از دوزهای تا 1600 میلی گرم در روز در بزرگسالان استفاده شده است. نگهداری دوز را به حداقل سطح مؤثر، معمولاً 800 تا 1200 میلی گرم در روز تنظیم کنید. کودکان 6 تا 12 ساله - ابتدا 100 میلی گرم دو بار در روز برای قرص یا قرص طولانی رهش، یا ½ قاشق چایخوری چهار بار در روز برای سوسپانسیون (200 میلی گرم در روز). در فواصل هفتگی با اضافه کردن 100 میلی گرم در روز با استفاده از یک رژیم دو بار در روز از قرص های طولانی رهش کاربامازپین یا رژیم سه بار در روز یا چهار بار در روز سایر فرمولاسیون ها تا رسیدن به پاسخ مطلوب افزایش دهید. دوز به طور کلی نباید از 1000 میلی گرم در روز تجاوز کند. نگهداری دوز را به حداقل سطح مؤثر، معمولاً 400 تا 800 میلی گرم در روز تنظیم کنید. کودکان زیر 6 سال - 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز دو بار در روز یا سه بار در روز به عنوان قرص یا چهار بار در روز به عنوان سوسپانسیون. افزایش هفتگی برای دستیابی به پاسخ بالینی بهینه که سه بار در روز یا چهار بار در روز تجویز می‌شود. اگر پاسخ بالینی رضایت بخشی به دست نیامده است، سطوح پلاسما باید اندازه گیری شود تا مشخص شود که آیا در محدوده درمانی هستند یا خیر. هیچ توصیه ای در مورد ایمنی کاربامازپین برای استفاده در دوزهای بالاتر از 35 میلی گرم بر کیلوگرم در 24 ساعت نمی توان ارائه داد. درمان ترکیبی کاربامازپین ممکن است به تنهایی یا با سایر داروهای ضد تشنج استفاده شود. هنگامی که به درمان ضد تشنج موجود اضافه می شود، دارو باید به تدریج اضافه شود، در حالی که سایر ضد تشنج ها حفظ می شوند یا به تدریج کاهش می یابند، به جز فنی توئین، که ممکن است باید افزایش یابد (به احتیاط ها، تداخلات دارویی، و بارداری مراجعه کنید). نورالژی سه قلو (به موارد مصرف و مصرف مراجعه کنید) در روز اول، 100 میلی گرم دو بار در روز برای قرص ها یا قرص های طولانی رهش، یا ½ قاشق چایخوری چهار بار در روز برای سوسپانسیون، برای مجموع دوز روزانه 200 میلی گرم. این دوز روزانه را می‌توان تا 200 میلی‌گرم در روز با افزایش 100 میلی‌گرم هر 12 ساعت برای قرص‌ها یا قرص‌های طولانی‌رهش یا 50 میلی‌گرم (½ قاشق چای‌خوری) چهار بار در روز برای سوسپانسیون، فقط در صورت نیاز برای دستیابی به رهایی از درد افزایش داد. از 1200 میلی گرم در روز تجاوز نکنید. کنترل درد را می توان در اکثر بیماران با 400 تا 800 میلی گرم در روز حفظ کرد. با این حال، برخی از بیماران ممکن است با حداقل 200 میلی گرم در روز نگهداری شوند، در حالی که برخی دیگر ممکن است به 1200 میلی گرم در روز نیاز داشته باشند. حداقل هر 3 ماه یک بار در طول دوره درمان، باید تلاش کرد تا دوز را به حداقل میزان موثر کاهش داد یا حتی دارو را قطع کرد.

واکنش های جدی درماتولوژیک واکنش های جدی پوستی و گاهی کشنده، از جمله نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) و سندرم استیونز جانسون (SJS) با درمان کاربامازپین گزارش شده است. خطر این رویدادها در کشورهای با جمعیت عمدتا قفقازی حدود 1 تا 6 در هر 10000 کاربر جدید تخمین زده می شود. با این حال، این خطر در برخی از کشورهای آسیایی حدود 10 برابر تخمین زده می شود. مصرف کاربامازپین باید در اولین علائم راش قطع شود، مگر اینکه بثورات به وضوح مرتبط با دارو نباشد. اگر علائم یا علائم نشان دهنده SJS/TEN باشد، استفاده از این دارو نباید از سر گرفته شود و درمان جایگزین باید در نظر گرفته شود. آلل SJS/TEN و HLA-B*1502 مطالعات مورد شاهدی گذشته نگر نشان داده است که در بیماران با اصل و نسب چینی ارتباط قوی بین خطر ابتلا به SJS/TEN با درمان کاربامازپین و وجود یک نوع ارثی ژن HLA-B، HLA-B*1502 وجود دارد. وقوع نرخ بالاتر این واکنش ها در کشورهایی با فراوانی بالاتر این آلل نشان می دهد که خطر ممکن است در افراد آلل مثبت از هر قومیتی افزایش یابد. در میان جمعیت های آسیایی، تنوع قابل توجهی در شیوع HLA-B*1502 وجود دارد. بیش از 15 درصد از جمعیت در هنگ کنگ، تایلند، مالزی و بخش هایی از فیلیپین مثبت گزارش شده است، در حالی که این رقم در تایوان حدود 10 درصد و در شمال چین 4 درصد است. به نظر می رسد که ساکنان جنوب آسیا، از جمله هندی ها، دارای شیوع متوسط ​​HLA-B*1502 هستند، به طور متوسط ​​2٪ تا 4٪، اما در برخی گروه ها بیشتر است. HLA-B*1502 در کمتر از 1 درصد از جمعیت ژاپن و کره وجود دارد. HLA-B*1502 عمدتاً در افراد غیر آسیایی (مانند قفقازی ها، آفریقایی-آمریکایی ها، اسپانیایی ها و بومیان آمریکایی) وجود ندارد. قبل از شروع درمان با کاربامازپین، آزمایش HLA-B*1502 باید در بیماران دارای اصل و نسب در جمعیت هایی که ممکن است HLA-B*1502 در آنها وجود داشته باشد، انجام شود. در تصمیم گیری برای غربالگری کدام بیماران، نرخ های ارائه شده در بالا برای شیوع HLA-B*1502 ممکن است راهنمای تقریبی باشد، با در نظر گرفتن محدودیت های این ارقام به دلیل تنوع گسترده در میزان حتی در گروه های قومی، دشواری در تعیین اصل و نسب قومی، و احتمال وجود اجداد مختلط. کاربامازپین نباید در بیماران مثبت HLA-B*1502 استفاده شود مگر اینکه فواید آن به وضوح بیشتر از خطرات آن باشد. تصور می شود که بیماران آزمایش شده که از نظر آلل منفی هستند، در معرض خطر پایین SJS/TEN هستند (به هشدارها و اقدامات احتیاطی در جعبه، تست های آزمایشگاهی مراجعه کنید). بیش از 90 درصد از بیماران تحت درمان با کاربامازپین که SJS/TEN را تجربه خواهند کرد، این واکنش را در چند ماه اول درمان نشان می دهند. این اطلاعات ممکن است در تعیین نیاز به غربالگری بیماران در معرض خطر ژنتیکی که در حال حاضر کاربامازپین مصرف می کنند در نظر گرفته شود. آلل HLA-B*1502 برای پیش‌بینی خطر واکنش‌های نامطلوب پوستی کمتر شدید ناشی از کاربامازپین مانند فوران ماکولوپاپولار (MPE) یا پیش‌بینی واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) یافت نشده است. شواهد محدود نشان می‌دهد که HLA-B*1502 ممکن است یک عامل خطر برای ایجاد SJS/TEN در بیمارانی از تبار چینی باشد که سایر داروهای ضد صرع مرتبط با SJS/TEN از جمله فنی‌توئین مصرف می‌کنند. باید توجه داشت که از مصرف سایر داروهای مرتبط با SJS/TEN در بیماران HLA-B*1502 مثبت اجتناب شود، زمانی که درمان های جایگزین به همان اندازه قابل قبول هستند. واکنش‌های حساسیت بیش از حد و آلل HLA-A*3101 مطالعات مورد-شاهدی گذشته‌نگر در بیماران اروپایی، کره‌ای و ژاپنی، ارتباط متوسطی بین خطر ایجاد واکنش‌های حساسیت مفرط و حضور HLA-A*3101، یک نوع آللی ارثی از ژن HLA-A با استفاده از ژن کارمازین در بیمارانی پیدا کرده‌اند. این واکنش های حساسیت شامل SJS/TEN، فوران های ماکولوپاپولار، و واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک است (به DRESS/Multiorgan hypersensitivity زیر مراجعه کنید). انتظار می رود HLA-A*3101 توسط بیش از 15 درصد از بیماران ژاپنی، بومی آمریکا، سرخپوستان جنوبی (به عنوان مثال، تامیل نادو) و برخی از اجداد عربی حمل شود. تا حدود 10٪ در بیماران چینی هان، کره ای، اروپایی، آمریکای لاتین و سایر اجداد هندی. و تا حدود 5٪ در آفریقایی-آمریکایی ها و بیماران تایلندی، تایوانی و چینی (هنگ کنگ) تبار. خطرات و مزایای درمان با کاربامازپین باید قبل از در نظر گرفتن کاربامازپین در بیمارانی که HLA-A*3101 مثبت هستند، سنجیده شود. استفاده از ژنوتیپ HLA به عنوان یک ابزار غربالگری محدودیت های مهمی دارد و هرگز نباید جایگزین هوشیاری بالینی مناسب و مدیریت بیمار شود. بسیاری از بیماران HLA-B*1502 مثبت و HLA-A*3101 مثبت تحت درمان با کاربامازپین SJS/TEN یا سایر واکنش‌های حساسیتی ایجاد نمی‌کنند، و این واکنش‌ها هنوز در بیماران HLA-B*1502 منفی و HLA-A*3101 منفی می‌تواند به ندرت رخ دهد. نقش سایر عوامل احتمالی در ایجاد و عوارض ناشی از SJS/TEN و سایر واکنش‌های حساسیت مفرط، مانند دوز داروی ضدصرع (AED)، انطباق، داروهای همزمان، بیماری‌های همراه، و سطح نظارت پوستی مورد مطالعه قرار نگرفته است. آنمی آپلاستیک و آگرانولوسیتوز کم خونی آپلاستیک و آگرانولوسیتوز در ارتباط با استفاده از کاربامازپین گزارش شده است (به هشدار جعبه مراجعه کنید). بیماران با سابقه واکنش نامطلوب خونی به هر دارویی ممکن است به ویژه در معرض خطر افسردگی مغز استخوان باشند. واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS)/حساسیت چند ارگانی واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS)، همچنین به عنوان حساسیت چند ارگانی شناخته می شود، با کاربامازپین رخ داده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت همراه با درگیری سایر ارگان‌ها مانند هپاتیت، نفریت، ناهنجاری‌های هماتولوژیک، میوکاردیت یا میوزیت که گاهی شبیه یک عفونت حاد ویروسی است، ظاهر می‌شود. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. این اختلال در بیان آن متغیر است و سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته مهم است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط (به عنوان مثال، تب، لنفادنوپاتی) ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا علائمی، بیمار باید فورا مورد ارزیابی قرار گیرد. در صورتی که علت جایگزینی برای علائم یا نشانه ها مشخص نشود، باید مصرف کاربامازپین را قطع کرد. حساسیت بیش از حد واکنش‌های حساسیت مفرط به کاربامازپین در بیمارانی گزارش شده است که قبلاً این واکنش را به داروهای ضد تشنج از جمله فنی‌توئین، پریمیدون و فنوباربیتال تجربه کرده‌اند. در صورت وجود چنین سابقه ای، مزایا و خطرات باید به دقت مورد بررسی قرار گیرد و در صورت شروع کاربامازپین، علائم و نشانه های حساسیت باید به دقت بررسی شود. به بیماران باید اطلاع داده شود که حدود یک سوم بیمارانی که واکنش‌های حساسیت به کاربامازپین داشته‌اند، واکنش‌های حساسیت مفرط را با اکسکاربازپین (Trileptal®) نیز تجربه می‌کنند. آنافیلاکسی و آنژیوادم موارد نادری از آنافیلاکسی و آنژیوادم شامل حنجره، گلوت، لب‌ها و پلک‌ها در بیماران پس از مصرف اولین یا بعدی دوز کاربامازپین گزارش شده است. آنژیوادم همراه با ادم حنجره می تواند کشنده باشد. اگر بیمار پس از درمان با کاربامازپین دچار هر یک از این واکنش‌ها شد، دارو باید قطع شود و درمان جایگزین شروع شود. این بیماران را نباید مجدداً با دارو به چالش کشید. سمیت پروپیلن گلیکول سوسپانسیون خوراکی کاربامازپین حاوی پروپیلن گلیکول است (به توضیحات مراجعه کنید). بیماران کمتر از 5 سال در معرض بالاترین خطر مسمومیت با پروپیلن گلیکول هستند و سطح ایمن برای قرار گرفتن در معرض پروپیلن گلیکول با تجویز مکرر برای این گروه سنی ایجاد نشده است. به ویژه، نوزادان کمتر از 4 هفته (از جمله نوزادان ترم و نوزادان نارس کمتر از 44 هفته بعد از قاعدگی) دارای کلیرانس نارس متابولیک و کلیوی پروپیلن گلیکول هستند. بنابراین، سوسپانسیون خوراکی کاربامازپین فقط باید در نوزادان پس از ارزیابی دقیق ریسک و فایده در صورتی که هیچ جایگزین درمانی در دسترس نباشد، استفاده شود. هنگامی که سوسپانسیون خوراکی کاربامازپین با حداکثر دوز (35 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) برای درمان صرع تجویز می شود، قرار گرفتن در معرض پروپیلن گلیکول 88 میلی گرم بر کیلوگرم در روز خواهد بود. کل دریافت روزانه پروپیلن گلیکول از همه منابع، از جمله داروهای همزمان، باید در مدیریت خطر سمیت پروپیلن گلیکول در نظر گرفته شود. بیماران را از نظر علائم مسمومیت بالقوه پروپیلن گلیکول، از جمله همولیز، هیپراسمولاریته همراه با اسیدوز متابولیک شکاف آنیون، آسیب حاد کلیه و سمیت سیستم عصبی مرکزی (CNS) تحت نظر بگیرید. در صورت مشکوک بودن به سمیت پروپیلن گلیکول، سوسپانسیون خوراکی کاربامازپین را قطع کنید (به توضیحات مراجعه کنید). رفتار و افکار خودکشی داروهای ضد صرع (AEDs)، از جمله کاربامازپین، خطر افکار یا رفتار خودکشی را در بیمارانی که این داروها را برای هر نشانه ای مصرف می کنند، افزایش می دهد. بیمارانی که برای هر نشانه ای با هر نوع AED درمان می شوند باید از نظر ظهور یا بدتر شدن افسردگی، افکار یا رفتار خودکشی و/یا هرگونه تغییر غیرعادی در خلق و خو یا رفتار تحت نظر باشند. تجزیه و تحلیل تلفیقی از 199 کارآزمایی بالینی کنترل شده با پلاسبو (درمان تک و کمکی) روی 11 AED مختلف نشان داد که بیماران تصادفی شده با یکی از AEDها تقریباً دو برابر خطر (خطر نسبی تعدیل شده 1.8، 95٪ فاصله اطمینان: 1.2، 2.7) از رفتارهای خودکشی در مقایسه با بیمارانی که به طور تصادفی فکر می کنند یا به خودکشی می دهند، دارند. در این کارآزمایی‌ها، که میانگین طول درمان 12 هفته بود، میزان بروز رفتار یا افکار خودکشی در بین 27863 بیمار تحت درمان با AED 0.43 درصد بود، در مقایسه با 0.24 درصد در بین 16029 بیمار تحت درمان با دارونما، که نشان دهنده افزایش تقریباً یک مورد تفکر یا رفتار خودکشی برای هر 53 بیمار است. چهار مورد خودکشی در بیماران تحت درمان با دارو در کارآزمایی‌ها وجود داشت و هیچ موردی در بیمارانی که تحت درمان با دارونما قرار گرفتند، وجود نداشت، اما این تعداد بسیار کم است که نمی‌توان نتیجه‌گیری در مورد تأثیر دارو بر خودکشی انجام داد. خطر افزایش افکار یا رفتار خودکشی با AEDها در اوایل یک هفته پس از شروع درمان دارویی با AEDها مشاهده شد و در طول مدت درمان ارزیابی شده ادامه داشت. از آنجایی که بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده در آنالیز بیش از 24 هفته طول نکشیدند، خطر افکار یا رفتار خودکشی بیش از 24 هفته قابل ارزیابی نبود. خطر افکار یا رفتار خودکشی به طور کلی در میان داروها در داده های تجزیه و تحلیل شده ثابت بود. یافته‌های افزایش خطر با AED با مکانیسم‌های اثر متفاوت و در طیف وسیعی از نشانه‌ها نشان می‌دهد که این خطر برای همه AEDهایی که برای هر نشانه‌ای استفاده می‌شوند صدق می‌کند. در کارآزمایی‌های بالینی مورد تجزیه و تحلیل، خطر به طور قابل‌توجهی بر اساس سن (5 تا 100 سال) متفاوت نبود. جدول 1 خطر مطلق و نسبی را برای همه AED های ارزیابی شده نشان می دهد. جدول 1 خطر بر اساس اندیکاسیون داروهای ضد صرع در آنالیز تلفیقی نشانه بیماران دارونما با حوادث در هر 1000 بیمار بیماران دارویی با حوادث در هر 1000 بیمار خطر نسبی: بروز حوادث در بیماران دارویی/ بروز در بیماران دارونما تفاوت خطر: بیماران دارویی اضافی با حوادث به ازای هر 1000 بیمار صرع 1 3.4 3.5 2.4 روانپزشکی 5.7 8.5 1.5 2.9 سایر 1 1.8 1.9 0.9 مجموع 2.4 4.3 1.8 1.9 خطر نسبی برای افکار بالینی سه گانه یا رفتارهای بالینی روانپزشکی در سه گانه بالینی بیشتر از سایر افراد بود. شرایط، اما تفاوت خطر مطلق برای صرع و نشانه های روانپزشکی مشابه بود. هر کسی که قصد تجویز کاربامازپین یا هر AED دیگری را دارد باید خطر افکار یا رفتار خودکشی را با خطر بیماری درمان نشده متعادل کند. صرع و بسیاری از بیماری های دیگر که برای آنها AED تجویز می شود، خود با عوارض و مرگ و میر و افزایش خطر افکار و رفتار خودکشی مرتبط هستند. در صورت بروز افکار و رفتار خودکشی در طول درمان، تجویز کننده باید بررسی کند که آیا ظهور این علائم در هر بیمار خاص ممکن است با بیماری تحت درمان مرتبط باشد یا خیر. جنرال کاربامازپین فعالیت آنتی کولینرژیک خفیفی را نشان داده است که ممکن است با افزایش فشار داخل چشم همراه باشد. بنابراین، بیماران با فشار داخل چشمی افزایش یافته باید در طول درمان به دقت تحت نظر باشند. به دلیل ارتباط دارو با سایر ترکیبات سه حلقه ای، احتمال فعال شدن یک روان پریشی نهفته و در بیماران مسن، گیجی یا بی قراری باید در نظر گرفته شود. از مصرف کاربامازپین در بیماران با سابقه پورفیری کبدی (مانند پورفیری متناوب حاد، پورفیری رنگارنگ، پورفیری پوستی تاردا) باید اجتناب شود. حملات حاد در چنین بیمارانی که درمان با کاربامازپین دریافت می کنند گزارش شده است. همچنین نشان داده شده است که تجویز کاربامازپین باعث افزایش پیش سازهای پورفیرین در جوندگان می شود، مکانیزم فرضی برای القای حملات حاد پورفیری. مانند تمام داروهای ضد صرع، کاربامازپین باید به تدریج قطع شود تا احتمال افزایش دفعات تشنج به حداقل برسد. هیپوناترمی می تواند در نتیجه درمان با کاربامازپین رخ دهد. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد که هیپوناترمی ناشی از سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) باشد. به نظر می رسد خطر ایجاد SIADH با درمان کاربامازپین وابسته به دوز باشد. بیماران مسن و بیمارانی که با دیورتیک ها درمان می شوند بیشتر در معرض خطر ابتلا به هیپوناترمی هستند. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، تشنج های جدید یا افزایش یافته، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که می تواند منجر به زمین خوردن شود. در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار مصرف کاربامازپین را در نظر بگیرید. مصرف در بارداری کاربامازپین می تواند باعث آسیب به جنین در صورت تجویز به زن باردار شود. داده های اپیدمیولوژیک نشان می دهد که ممکن است بین استفاده از کاربامازپین در دوران بارداری و ناهنجاری های مادرزادی، از جمله اسپینا بیفیدا، ارتباط وجود داشته باشد. همچنین گزارش هایی وجود دارد که کاربامازپین را با اختلالات رشدی و ناهنجاری های مادرزادی (مانند نقص های جمجمه-صورتی، ناهنجاری های قلبی عروقی و ناهنجاری های مربوط به سیستم های مختلف بدن) مرتبط می کند. تأخیر رشد بر اساس ارزیابی های عصبی-رفتاری گزارش شده است. هنگام درمان یا مشاوره با زنان در سنین باروری، پزشک تجویز کننده مایل است مزایای درمان را در مقابل خطرات آن بسنجید. اگر این دارو در دوران بارداری استفاده شود، یا اگر بیمار در حین مصرف این دارو باردار شد، باید بیمار را از خطرات احتمالی آن برای جنین آگاه کرد. مرور موارد گذشته نگر نشان می دهد که در مقایسه با تک درمانی، ممکن است شیوع بیشتری از اثرات تراتوژنیک مرتبط با استفاده از داروهای ضد تشنج در درمان ترکیبی وجود داشته باشد. بنابراین، در صورت ادامه درمان، ممکن است تک درمانی برای زنان باردار ارجح باشد. در انسان، عبور کاربامازپین از طریق جفت سریع است (30 تا 60 دقیقه)، و این دارو در بافت‌های جنینی تجمع می‌یابد و سطوح بالاتری در کبد و کلیه نسبت به مغز و ریه وجود دارد. هنگامی که کاربامازپین به صورت خوراکی در دوزهای 10 تا 25 برابر حداکثر دوز روزانه انسان (MHDD) 1200 میلی گرم بر اساس mg/kg یا 1.5 تا 4 برابر MHDD بر اساس mg/m2 تجویز می شود، اثرات نامطلوبی در مطالعات تولید مثل در موش ها نشان داده شده است. در مطالعات تراتولوژی موش صحرایی، 2 فرزند از 135 فرزند، دنده‌های خود را با دوز 250 میلی‌گرم بر کیلوگرم و 4 نفر از 119 فرزند با دوز 650 میلی‌گرم بر کیلوگرم، ناهنجاری‌های دیگری را نشان دادند (شکاف کام، 1; تالیپ، 1; آنوفتالموس، 2). در مطالعات تولید مثل در موش‌ها، فرزندان شیرده عدم افزایش وزن و ظاهر نامرتب را در سطح دوز 200 میلی‌گرم بر کیلوگرم مادر نشان دادند. موارد کمی از تشنج نوزادی و/یا افسردگی تنفسی مرتبط با کاربامازپین مادر و سایر داروهای ضد تشنج همزمان دیده شده است. چند مورد استفراغ نوزادی، اسهال و/یا کاهش تغذیه نیز در ارتباط با مصرف کاربامازپین توسط مادر گزارش شده است. این علائم ممکن است نشان دهنده یک سندرم ترک نوزادی باشد. برای ارائه اطلاعات در مورد اثرات مواجهه درون رحمی با کاربامازپین، به پزشکان توصیه می شود که به بیماران حامله ای که کاربامازپین مصرف می کنند توصیه کنند که در دفتر ثبت بارداری داروهای ضد صرع آمریکای شمالی (NAAED) ثبت نام کنند. این کار با شماره تلفن رایگان 1-888-233-2334 قابل انجام است و باید توسط خود بیماران انجام شود. اطلاعات مربوط به رجیستری را نیز می توانید در وب سایت http://www.aedpregnancyregistry.org/ بیابید. ملاحظات بالینی خطر مرتبط با بیماری در مادر و/یا جنین صرع، با یا بدون قرار گرفتن در معرض داروهای ضد صرع، با پیامدهای نامطلوب متعددی در دوران بارداری همراه بوده است، از جمله پره اکلامپسی، زایمان زودرس، خونریزی قبل از زایمان و پس از زایمان، جدا شدن جفت، مرگ جنینی و رشد ضعیف جنینی. خطر آسیب مادر یا جنین ممکن است برای بیماران مبتلا به تشنج های تشنجی درمان نشده یا ضعیف کنترل شده باشد. زنان مبتلا به صرع که باردار می شوند نباید به طور ناگهانی داروهای ضد صرع از جمله کاربامازپین را به دلیل خطر ابتلا به وضعیت صرع یا تشنج شدید که ممکن است تهدید کننده زندگی باشد، قطع کنند.

General Before initiating therapy, a detailed history and physical examination should be made. Carbamazepine should be used with caution in patients with a mixed seizure disorder that includes atypical absence seizures, since in these patients carbamazepine has been associated with increased frequency of generalized convulsions (see INDICATIONS AND USAGE ). Therapy should be prescribed only after critical benefit-to-risk appraisal in patients with a history of cardiac conduction disturbance, including second- and third-degree AV heart block; cardiac, hepatic, or renal damage; adverse hematologic or hypersensitivity reaction to other drugs, including reactions to other anticonvulsants; or interrupted courses of therapy with carbamazepine. AV heart block, including second- and third-degree block, have been reported following carbamazepine treatment. This occurred generally, but not solely, in patients with underlying EKG abnormalities or risk factors for conduction disturbances. Hepatic effects, ranging from slight elevations in liver enzymes to rare cases of hepatic failure have been reported (see ADVERSE REACTIONS and PRECAUTIONS, Laboratory Tests ). In some cases, hepatic effects may progress despite discontinuation of the drug. In addition rare instances of vanishing bile duct syndrome have been reported. This syndrome consists of a cholestatic process with a variable clinical course ranging from fulminant to indolent, involving the destruction and disappearance of the intrahepatic bile ducts. Some, but not all, cases are associated with features that overlap with other immunoallergenic syndromes such as multiorgan hypersensitivity (DRESS syndrome) and serious dermatologic reactions. As an example there has been a report of vanishing bile duct syndrome associated with SJS and in another case an association with fever and eosinophilia. Since a given dose of carbamazepine suspension will produce higher peak levels than the same dose given as the tablet, it is recommended that patients given the suspension be started on lower doses and increased slowly to avoid unwanted side effects (see DOSAGE AND ADMINISTRATION ). Carbamazepine chewable tablets and oral suspension contain sorbitol and, therefore, should not be administered to patients with rare hereditary problems of fructose intolerance. Information for Patients Patients should be informed of the availability of a Medication Guide and they should be instructed to read the Medication Guide before taking carbamazepine. Patients should be made aware of the early toxic signs and symptoms of a potential hematologic problem, as well as dermatologic, hypersensitivity or hepatic reactions. These symptoms may include, but are not limited to, fever, sore throat, rash, ulcers in the mouth, easy bruising, lymphadenopathy and petechial or purpuric hemorrhage, and in the case of liver reactions, anorexia, nausea/vomiting, or jaundice. The patient should be advised that, because these signs and symptoms may signal a serious reaction, that they must report any occurrence immediately to a physician. In addition, the patient should be advised that these signs and symptoms should be reported even if mild or when occurring after extended use. Patients should be advised that serious skin reactions have been reported in association with carbamazepine. In the event a skin reaction should occur while taking carbamazepine, patients should consult with their physician immediately (see WARNINGS ). Patients should be advised that anaphylactic reactions and angioedema may occur during treatment with carbamazepine (see WARNINGS ). Advise patients to immediately report signs and symptoms suggesting angioedema (swelling of the face, eyes, lips, or tongue, or difficulty in swallowing or breathing) and to stop taking the drug until they have consulted with their healthcare provider. Patients, their caregivers, and families should be counseled that AEDs, including carbamazepine, may increase the risk of suicidal thoughts and behavior and should be advised of the need to be alert for the emergence or worsening of symptoms of depression, any unusual changes in mood or behavior, or the emergence of suicidal thoughts, behavior, or thoughts about self-harm. Behaviors of concern should be reported immediately to healthcare providers. Carbamazepine may interact with some drugs. Therefore, patients should be advised to report to their doctors the use of any other prescription or nonprescription medications or herbal products. Caution should be exercised if alcohol is taken in combination with carbamazepine therapy, due to a possible additive sedative effect. Since dizziness and drowsiness may occur, patients should be cautioned about the hazards of operating machinery or automobiles or engaging in other potentially dangerous tasks. Patients should be encouraged to enroll in the NAAED Pregnancy Registry if they become pregnant. This registry is collecting information about the safety of antiepileptic drugs during pregnancy. To enroll, patients can call the toll free number 1-888-233-2334 (see WARNINGS, Usage in Pregnancy subsection). Laboratory Tests For genetically at-risk patients (see WARNINGS ), high-resolution 'HLA-B*1502 typing' is recommended. The test is positive if either one or two HLA-B*1502 alleles are detected and negative if no HLA-B*1502 alleles are detected. Complete pretreatment blood counts, including platelets and possibly reticulocytes and serum iron, should be obtained as a baseline. If a patient in the course of treatment exhibits low or decreased white blood cell or platelet counts, the patient should be monitored closely. Discontinuation of the drug should be considered if any evidence of significant bone marrow depression develops. Baseline and periodic evaluations of liver function, particularly in patients with a history of liver disease, must be performed during treatment with this drug since liver damage may occur (see PRECAUTIONS, General and ADVERSE REACTIONS ). Carbamazepine should be discontinued, based on clinical judgment, if indicated by newly occurring or worsening clinical or laboratory evidence of liver dysfunction or hepatic damage, or in the case of active liver disease. Baseline and periodic eye examinations, including slit-lamp, funduscopy, and tonometry, are recommended since many phenothiazines and related drugs have been shown to cause eye changes. Baseline and periodic complete urinalysis and BUN determinations are recommended for patients treated with this agent because of observed renal dysfunction. Monitoring of blood levels (see CLINICAL PHARMACOLOGY ) has increased the efficacy and safety of anticonvulsants. This monitoring may be particularly useful in cases of dramatic increase in seizure frequency and for verification of compliance. In addition, measurement of drug serum levels may aid in determining the cause of toxicity when more than one medication is being used. Thyroid function tests have been reported to show decreased values with carbamazepine administered alone. Interference with some pregnancy tests has been reported. Drug Interactions There has been a report of a patient who passed an orange rubbery precipitate in his stool the day after ingesting carbamazepine suspension immediately followed by Thorazine ® * solution. Subsequent testing has shown that mixing carbamazepine suspension and chlorpromazine solution (both generic and brand name) as well as carbamazepine suspension and liquid Mellaril ® , resulted in the occurrence of this precipitate. Because the extent to which this occurs with other liquid medications is not known, carbamazepine suspension should not be administered simultaneously with other liquid medicinal agents or diluents (see DOSAGE AND ADMINISTRATION ). Clinically meaningful drug interactions have occurred with concomitant medications and include (but are not limited to) the following: Agents That May Affect Carbamazepine Plasma Levels When carbamazepine is given with drugs that can increase or decrease carbamazepine levels, close monitoring of carbamazepine levels is indicated and dosage adjustment may be required. Agents That Increase Carbamazepine Levels CYP3A4 inhibitors inhibit carbamazepine metabolism and can thus increase plasma carbamazepine levels. Drugs that have been shown, or would be expected, to increase plasma carbamazepine levels include aprepitant, cimetidine, ciprofloxacin, danazol, diltiazem, macrolides (e.g. erythromycin, clarithromycin), fluoxetine, fluvoxamine, trazodone, omeprazole, oxybutynin, isoniazid, niacinamide (nicotinamide), azoles (e.g., ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole), acetazolamide, verapamil, ticlopidine, grapefruit juice, and protease inhibitors. Human microsomal epoxide hydrolase has been identified as the enzyme responsible for the formation of the 10,11-transdiol derivative from carbamazepine-10,11 epoxide. Coadministration of inhibitors of human microsomal epoxide hydrolase may result in increased carbamazepine-10,11 epoxide plasma concentrations. Accordingly, the dosage of carbamazepine should be adjusted and/or the plasma levels monitored when used concomitantly with loxapine, quetiapine, valproic acid, or brivaracetam. Agents That Decrease Carbamazepine Levels CYP3A4 inducers can increase the rate of carbamazepine metabolism. Drugs that have been shown, or that would be expected, to decrease plasma carbamazepine levels include cisplatin, doxorubicin HCl, felbamate, fosphenytoin, rifampin, phenobarbital, phenytoin, primidone, methsuximide, theophylline, aminophylline. Effect of Carbamazepine on Plasma Levels of Concomitant Agents Decreased Levels of Concomitant Medications Carbamazepine is a potent inducer of hepatic 3A4 and is also known to be an inducer of CYP1A2, 2B6, 2C89/19 and may therefore reduce plasma concentrations of co-medications mainly metabolized by CYP 1A2, 2B6, 2C89/19 and 3A4, through induction of their metabolism. When used concomitantly with carbamazepine, monitoring of concentrations or dosage adjustment of these agents may be necessary: When carbamazepine is added to aripiprazole, the aripiprazole dose should be doubled. Additional dose increases should be based on clinical evaluation. If carbamazepine is later withdrawn, the aripiprazole dose should be reduced. When carbamazepine is used with tacrolimus, monitoring of tacrolimus blood concentrations and appropriate dosage adjustments are recommended. The use of concomitant strong CYP3A4 inducers, such as carbamazepine should be avoided with temsirolimus. If patients must be coadministered carbamazepine with temsirolimus, an adjustment of temsirolimus dosage should be considered. The use of carbamazepine with lapatinib should generally be avoided. If carbamazepine is started in a patient already taking lapatinib, the dose of lapatinib should be gradually titrated up. If carbamazepine is discontinued, the lapatinib dose should be reduced. Concomitant use of carbamazepine with nefazodone results in plasma concentrations of nefazodone and its active metabolite insufficient to achieve a therapeutic effect. Coadministration of carbamazepine with nefazodone is contraindicated (see CONTRAINDICATIONS ). Monitor concentrations of valproate when carbamazepine is introduced or withdrawn in patients using valproic acid. In addition, carbamazepine causes, or would be expected to cause, decreased levels of the following drugs, for which monitoring of concentrations or dosage adjustment may be necessary: acetaminophen, albendazole, alprazolam, aprepitant, buprenorphone, bupropion, citalopram, clonazepam, clozapine, corticosteroids (e.g., prednisolone, dexamethasone), cyclosporine, dicumarol, dihydropyridine calcium channel blockers (e.g., felodipine), doxycycline, eslicarbazepine, ethosuximide, everolimus, haloperidol, imatinib, itraconazole, lamotrigine, levothyroxine, methadone, methsuximide, mianserin, midazolam, olanzapine, oral and other hormonal contraceptives, oxcarbazepine, paliperidone, phensuximide, phenytoin, praziquantel, protease inhibitors, risperidone, sertraline, sirolimus, tadalafil, theophylline, tiagabine, topiramate, tramadol, trazodone, tricyclic antidepressants (e.g., imipramine, amitriptyline, nortriptyline), valproate, warfarin, ziprasidone, zonisamide. Other Drug Interactions Cyclophosphamide is an inactive prodrug and is converted to its active metabolite in part by CYP3A. The rate of metabolism and the leukopenic activity of cyclophosphamide are reportedly increased by chronic coadministration of CYP3A4 inducers. There is a potential for increased cyclophosphamide toxicity when coadministered with carbamazepine. Concomitant administration of carbamazepine and lithium may increase the risk of neurotoxic side effects. Concomitant use of carbamazepine with olanzapine, dantrolene, or ibuprofen may increase plasma carbamazepine levels. Concomitant use of carbamazepine and isoniazid has been reported to increase isoniazid-induced hepatotoxicity. Alterations of thyroid function have been reported in combination therapy with other anticonvulsant medications. Concomitant use of carbamazepine with hormonal contraceptive products (e.g., oral, and levonorgestrel subdermal implant contraceptives) may render the contraceptives less effective because the plasma concentrations of the hormones may be decreased. Breakthrough bleeding and unintended pregnancies have been reported. Alternative or back-up methods of contraception should be considered. Resistance to the neuromuscular blocking action of the nondepolarizing neuromuscular blocking agents pancuronium, vecuronium, rocuronium and cisatracurium has occurred in patients chronically administered carbamazepine. Whether or not carbamazepine has the same effect on other non-depolarizing agents is unknown. Patients should be monitored closely for more rapid recovery from neuromuscular blockade than expected, and infusion rate requirements may be higher. Concomitant use of carbamazepine with rivaroxaban, apixaban, dabigatran, and edoxaban (direct acting oral anticoagulants) is expected to result in decreased plasma concentrations of these anticoagulants that may be insufficient to achieve the intended therapeutic effect. In general, coadministration of carbamazepine with rivaroxaban, apixaban, dabigatran, and edoxaban should be avoided. Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Carbamazepine, when administered to Sprague-Dawley rats for two years in the diet at doses of 25, 75, and 250 mg/kg/day, resulted in a dose-related increase in the incidence of hepatocellular tumors in females and of benign interstitial cell adenomas in the testes of males. Carbamazepine must, therefore, be considered to be carcinogenic in Sprague-Dawley rats. Bacterial and mammalian mutagenicity studies using carbamazepine produced negative results. The significance of these findings relative to the use of carbamazepine in humans is, at present, unknown. Usage in Pregnancy (see WARNINGS ). Labor and Delivery The effect of carbamazepine on human labor and delivery is unknown. Nursing Mothers Carbamazepine and its epoxide metabolite are transferred to breast milk. The ratio of the concentration in breast milk to that in maternal plasma is about 0.4 for carbamazepine and about 0.5 for the epoxide. The estimated doses given to the newborn during breastfeeding are in the range of 2 to 5 mg daily for carbamazepine and 1 to 2 mg daily for the epoxide. Because of the potential for serious adverse reactions in nursing infants from carbamazepine, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue the drug, taking into account the importance of the drug to the mother. Pediatric Use Substantial evidence of carbamazepine's effectiveness for use in the management of children with epilepsy (see INDICATIONS AND USAGE for specific seizure types) is derived from clinical investigations performed in adults and from studies in several in vitro systems which support the conclusion that (1) the pathogenetic mechanisms underlying seizure propagation are essentially identical in adults and children, and (2) the mechanism of action of carbamazepine in treating seizures is essentially identical in adults and children. Taken as a whole, this information supports a conclusion that the generally accepted therapeutic range of total carbamazepine in plasma (i.e., 4 to 12 mcg/mL) is the same in children and adults. The evidence assembled was primarily obtained from short-term use of carbamazepine. The safety of carbamazepine in children has been systematically studied up to 6 months. No longer-term data from clinical trials is available. Carbamazepine oral suspension contains propylene glycol as an inactive ingredient. Patients less than 5 years of age are at the highest risk for propylene glycol toxicity due to incomplete alcohol dehydrogenase maturity. Particularly, neonates (including full-term babies and pre-term babies less than 44 post-menstrual weeks of age). The total daily intake of propylene glycol from all sources, including concomitant drugs, should be considered in managing the risk of propylene glycol toxicity (see WARNINGS Propylene Glycol Toxicity). Geriatric Use No systematic studies in geriatric patients have been conducted.

There has been a report of a patient who passed an orange rubbery precipitate in his stool the day after ingesting carbamazepine suspension immediately followed by Thorazine ® * solution. Subsequent testing has shown that mixing carbamazepine suspension and chlorpromazine solution (both generic and brand name) as well as carbamazepine suspension and liquid Mellaril ® , resulted in the occurrence of this precipitate. Because the extent to which this occurs with other liquid medications is not known, carbamazepine suspension should not be administered simultaneously with other liquid medicinal agents or diluents (see DOSAGE AND ADMINISTRATION ). Clinically meaningful drug interactions have occurred with concomitant medications and include (but are not limited to) the following: Agents That May Affect Carbamazepine Plasma Levels When carbamazepine is given with drugs that can increase or decrease carbamazepine levels, close monitoring of carbamazepine levels is indicated and dosage adjustment may be required. Agents That Increase Carbamazepine Levels CYP3A4 inhibitors inhibit carbamazepine metabolism and can thus increase plasma carbamazepine levels. Drugs that have been shown, or would be expected, to increase plasma carbamazepine levels include aprepitant, cimetidine, ciprofloxacin, danazol, diltiazem, macrolides (e.g. erythromycin, clarithromycin), fluoxetine, fluvoxamine, trazodone, omeprazole, oxybutynin, isoniazid, niacinamide (nicotinamide), azoles (e.g., ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole), acetazolamide, verapamil, ticlopidine, grapefruit juice, and protease inhibitors. Human microsomal epoxide hydrolase has been identified as the enzyme responsible for the formation of the 10,11-transdiol derivative from carbamazepine-10,11 epoxide. Coadministration of inhibitors of human microsomal epoxide hydrolase may result in increased carbamazepine-10,11 epoxide plasma concentrations. Accordingly, the dosage of carbamazepine should be adjusted and/or the plasma levels monitored when used concomitantly with loxapine, quetiapine, valproic acid, or brivaracetam. Agents That Decrease Carbamazepine Levels CYP3A4 inducers can increase the rate of carbamazepine metabolism. Drugs that have been shown, or that would be expected, to decrease plasma carbamazepine levels include cisplatin, doxorubicin HCl, felbamate, fosphenytoin, rifampin, phenobarbital, phenytoin, primidone, methsuximide, theophylline, aminophylline. Effect of Carbamazepine on Plasma Levels of Concomitant Agents Decreased Levels of Concomitant Medications Carbamazepine is a potent inducer of hepatic 3A4 and is also known to be an inducer of CYP1A2, 2B6, 2C89/19 and may therefore reduce plasma concentrations of co-medications mainly metabolized by CYP 1A2, 2B6, 2C89/19 and 3A4, through induction of their metabolism. When used concomitantly with carbamazepine, monitoring of concentrations or dosage adjustment of these agents may be necessary: When carbamazepine is added to aripiprazole, the aripiprazole dose should be doubled. Additional dose increases should be based on clinical evaluation. If carbamazepine is later withdrawn, the aripiprazole dose should be reduced. When carbamazepine is used with tacrolimus, monitoring of tacrolimus blood concentrations and appropriate dosage adjustments are recommended. The use of concomitant strong CYP3A4 inducers, such as carbamazepine should be avoided with temsirolimus. If patients must be coadministered carbamazepine with temsirolimus, an adjustment of temsirolimus dosage should be considered. The use of carbamazepine with lapatinib should generally be avoided. If carbamazepine is started in a patient already taking lapatinib, the dose of lapatinib should be gradually titrated up. If carbamazepine is discontinued, the lapatinib dose should be reduced. Concomitant use of carbamazepine with nefazodone results in plasma concentrations of nefazodone and its active metabolite insufficient to achieve a therapeutic effect. Coadministration of carbamazepine with nefazodone is contraindicated (see CONTRAINDICATIONS ). Monitor concentrations of valproate when carbamazepine is introduced or withdrawn in patients using valproic acid. In addition, carbamazepine causes, or would be expected to cause, decreased levels of the following drugs, for which monitoring of concentrations or dosage adjustment may be necessary: acetaminophen, albendazole, alprazolam, aprepitant, buprenorphone, bupropion, citalopram, clonazepam, clozapine, corticosteroids (e.g., prednisolone, dexamethasone), cyclosporine, dicumarol, dihydropyridine calcium channel blockers (e.g., felodipine), doxycycline, eslicarbazepine, ethosuximide, everolimus, haloperidol, imatinib, itraconazole, lamotrigine, levothyroxine, methadone, methsuximide, mianserin, midazolam, olanzapine, oral and other hormonal contraceptives, oxcarbazepine, paliperidone, phensuximide, phenytoin, praziquantel, protease inhibitors, risperidone, sertraline, sirolimus, tadalafil, theophylline, tiagabine, topiramate, tramadol, trazodone, tricyclic antidepressants (e.g., imipramine, amitriptyline, nortriptyline), valproate, warfarin, ziprasidone, zonisamide. Other Drug Interactions Cyclophosphamide is an inactive prodrug and is converted to its active metabolite in part by CYP3A. The rate of metabolism and the leukopenic activity of cyclophosphamide are reportedly increased by chronic coadministration of CYP3A4 inducers. There is a potential for increased cyclophosphamide toxicity when coadministered with carbamazepine. Concomitant administration of carbamazepine and lithium may increase the risk of neurotoxic side effects. Concomitant use of carbamazepine with olanzapine, dantrolene, or ibuprofen may increase plasma carbamazepine levels. Concomitant use of carbamazepine and isoniazid has been reported to increase isoniazid-induced hepatotoxicity. Alterations of thyroid function have been reported in combination therapy with other anticonvulsant medications. Concomitant use of carbamazepine with hormonal contraceptive products (e.g., oral, and levonorgestrel subdermal implant contraceptives) may render the contraceptives less effective because the plasma concentrations of the hormones may be decreased. Breakthrough bleeding and unintended pregnancies have been reported. Alternative or back-up methods of contraception should be considered. Resistance to the neuromuscular blocking action of the nondepolarizing neuromuscular blocking agents pancuronium, vecuronium, rocuronium and cisatracurium has occurred in patients chronically administered carbamazepine. Whether or not carbamazepine has the same effect on other non-depolarizing agents is unknown. Patients should be monitored closely for more rapid recovery from neuromuscular blockade than expected, and infusion rate requirements may be higher. Concomitant use of carbamazepine with rivaroxaban, apixaban, dabigatran, and edoxaban (direct acting oral anticoagulants) is expected to result in decreased plasma concentrations of these anticoagulants that may be insufficient to achieve the intended therapeutic effect. In general, coadministration of carbamazepine with rivaroxaban, apixaban, dabigatran, and edoxaban should be avoided.