سیتالوپرام

سیتالوپرام باید یک بار در روز، صبح یا عصر، همراه یا بدون غذا تجویز شود. درمان اولیه سیتالوپرام باید با دوز اولیه 20 میلی گرم یک بار در روز و با افزایش حداکثر دوز 40 میلی گرم در روز با فاصله کمتر از یک هفته تجویز شود. دوزهای بالای 40 میلی گرم در روز به دلیل خطر طولانی شدن QT توصیه نمی شود. علاوه بر این، تنها مطالعه مربوط به پاسخ دوز برای اثربخشی، مزیتی برای دوز 60 میلی گرم در روز نسبت به دوز 40 میلی گرم در روز نشان نداد. جمعیت های ویژه 20 میلی گرم در روز حداکثر دوز توصیه شده برای بیماران بالای 60 سال، بیماران مبتلا به نارسایی کبدی و برای متابولیسم های ضعیف CYP2C19 یا بیمارانی که سایمتیدین یا سایر مهارکننده های CYP2C19 مصرف می کنند، حداکثر دوز توصیه شده است (به هشدارها مراجعه کنید). برای بیماران با نارسایی کلیوی خفیف یا متوسط ​​نیازی به تنظیم دوز نیست. سیتالوپرام در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی باید با احتیاط مصرف شود. درمان زنان باردار در طول سه ماهه سوم نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض سیتالوپرام و سایر SSRI ها یا SNRI ها قرار گرفته اند، دچار عوارضی شده اند که نیاز به بستری طولانی مدت در بیمارستان، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند (به نکات احتیاطی مراجعه کنید). هنگام درمان زنان باردار با سیتالوپرام در سه ماهه سوم، پزشک باید خطرات و مزایای احتمالی درمان را به دقت در نظر بگیرد. درمان نگهدارنده به طور کلی توافق شده است که دوره های حاد افسردگی به چندین ماه یا بیشتر درمان دارویی پایدار نیاز دارند. ارزیابی سیستماتیک سیتالوپرام در دو مطالعه نشان داده است که اثر ضد افسردگی آن تا 24 هفته پس از 6 یا 8 هفته درمان اولیه (مجموع 32 هفته) حفظ می شود. در یک مطالعه، بیماران به طور تصادفی به دارونما یا همان دوز سیتالوپرام (20 تا 60 میلی گرم در روز) در طول درمان نگهدارنده که در مرحله تثبیت حاد دریافت کرده بودند، قرار گرفتند، در حالی که در مطالعه دیگر، بیماران به طور تصادفی به ادامه سیتالوپرام 20 یا 40 میلی گرم در روز، یا دارونما، برای درمان نگهدارنده تقسیم شدند. در مطالعه اخیر، میزان عود افسردگی برای دو گروه دوز مشابه بود (به داروسازی بالینی؛ کارآزمایی‌های اثربخشی بالینی مراجعه کنید). بر اساس این داده های محدود، مشخص نیست که آیا دوز سیتالوپرام مورد نیاز برای حفظ اتیمیا با دوز مورد نیاز برای القای بهبودی یکسان است یا خیر. اگر عوارض جانبی آزاردهنده باشد، می توان دوز را به 20 میلی گرم در روز کاهش داد. قطع درمان با سیتالوپرام علائم مرتبط با قطع سیتالوپرام و سایر داروهای SSRI و SNRI گزارش شده است (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). هنگام قطع درمان، بیماران باید از نظر این علائم تحت نظر باشند. کاهش تدریجی دوز به جای قطع ناگهانی در صورت امکان توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. پس از آن، پزشک ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد اما با سرعت تدریجی تر. تعویض بیماران به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است، حداقل باید 14 روز بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی و شروع درمان با سیتالوپرام است فاصله باشد. برعکس، حداقل 14 روز پس از قطع سیتالوپرام قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است، باید باقی بماند (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). استفاده از سیتالوپرام با سایر MAOIها، مانند لینزولید یا متیلن بلو، سیتالوپرام را در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می‌یابد. در بیماری که نیاز به درمان فوری تری برای یک بیماری روانپزشکی دارد، مداخلات دیگری از جمله بستری شدن در بیمارستان باید در نظر گرفته شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). در برخی موارد، بیماری که قبلاً سیتالوپرام را دریافت می‌کند ممکن است به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی نیاز داشته باشد. اگر جایگزین های قابل قبولی برای لینزولید یا درمان وریدی متیلن بلو در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی بیشتر از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، سیتالوپرام باید به سرعت قطع شود و می توان لینزولید یا متیلن بلو وریدی را تجویز کرد. بیمار باید به مدت 2 هفته یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با سیتالوپرام ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود (به هشدارها مراجعه کنید). خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از mg/kg 1 با سیتالوپرام مشخص نیست. با این وجود، پزشک باید از احتمال بروز علائم اورژانسی سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد (به هشدارها مراجعه کنید).

هشدارها- بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD)، اعم از بزرگسالان و اطفال، ممکن است بدتر شدن افسردگی خود و/یا ظهور افکار و رفتار خودکشی (خودکشی) یا تغییرات غیرعادی در رفتار را تجربه کنند، خواه از داروهای ضدافسردگی استفاده کنند یا نه. بهبود قابل توجهی رخ می دهد. خودکشی یک خطر شناخته شده افسردگی و برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی است و این اختلالات خود قوی ترین پیش بینی کننده خودکشی هستند. با این حال، نگرانی طولانی مدتی وجود داشته است که داروهای ضد افسردگی ممکن است در القای بدتر شدن افسردگی و ظهور خودکشی در برخی از بیماران در مراحل اولیه درمان نقش داشته باشند. تجزیه و تحلیل‌های تلفیقی از کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت کنترل‌شده با دارونما داروهای ضد افسردگی (SSRIs و سایرین) نشان داد که این داروها خطر تفکر و رفتار خودکشی (خودکشی) را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (18 تا 24 سال) مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) و سایر اختلالات روان‌پزشکی افزایش می‌دهند. مطالعات کوتاه مدت افزایش خطر خودکشی با داروهای ضد افسردگی را در مقایسه با دارونما در بزرگسالان بالای 24 سال نشان نداد. کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان 65 سال و بالاتر مشاهده شد. تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در کودکان و نوجوانان مبتلا به MDD، اختلال وسواس فکری اجباری (OCD) یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 24 کارآزمایی کوتاه مدت از 9 داروی ضد افسردگی در بیش از 4400 بیمار بود. تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 295 کارآزمایی کوتاه مدت (مدت زمان متوسط ​​2 ماه) از 11 داروی ضد افسردگی در بیش از 77000 بیمار بود. تنوع قابل توجهی در خطر خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما تقریباً برای همه داروهای مورد مطالعه تمایل به افزایش در بیماران جوان‌تر وجود داشت. تفاوت در خطر مطلق خودکشی در نشانه های مختلف وجود داشت که بیشترین بروز در MDD بود. تفاوت خطر (دارو در مقابل دارونما)، با این حال، در طبقات سنی و در بین نشانه ها نسبتاً پایدار بود. این تفاوت خطر (تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده) در جدول 1 ارائه شده است. جدول 1 تفاوت محدوده سنی دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار تحت درمان <18 18 تا 24 افزایش در مقایسه با دارونما 14 مورد اضافی 5 مورد اضافی 25 تا 64 ≥65 کاهش در تعداد معدودی از موارد خودکشی در 6 مورد آزمایشات کودکان در کارآزمایی‌های بزرگسالان، خودکشی‌هایی وجود داشت، اما این تعداد برای رسیدن به نتیجه‌ای در مورد تأثیر دارو بر خودکشی کافی نبود. ناشناخته است که آیا خطر خودکشی به مصرف طولانی‌مدت، یعنی بیش از چندین ماه گسترش می‌یابد یا خیر. با این حال، شواهد قابل توجهی از کارآزمایی های نگهدارنده کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از داروهای ضد افسردگی می تواند عود افسردگی را به تاخیر بیندازد. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی برای هر نشانه ای باید به طور مناسب تحت نظر قرار گیرند و از نظر بدتر شدن بالینی، خودکشی، و تغییرات غیرعادی در رفتار، به ویژه در طول چند ماه اولیه دوره درمان دارویی، یا در زمان هایی که تغییر دوز، افزایش یا کاهش می یابد، از نزدیک تحت نظر قرار گیرند. علائم زیر، اضطراب، بی قراری، حملات پانیک، بی خوابی، تحریک پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (بی قراری روانی حرکتی)، هیپومانیا و شیدایی در بیماران بزرگسال و کودکی که با داروهای ضد افسردگی برای اختلال افسردگی اساسی و همچنین برای سایر نشانه های روانپزشکی درمان می شوند گزارش شده است. اگرچه ارتباط علی بین ظهور چنین علائمی و یا بدتر شدن افسردگی و/یا ظهور تکانه های خودکشی ثابت نشده است، نگرانی وجود دارد که چنین علائمی ممکن است پیش سازهای خودکشی در حال ظهور باشد. تغییر رژیم درمانی، از جمله احتمالاً قطع دارو، در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است، یا افرادی که خودکشی اضطراری یا علائمی را تجربه می کنند که ممکن است مقدماتی برای تشدید افسردگی یا خودکشی باشد، باید مد نظر قرار گیرد، به خصوص اگر این علائم شدید، در شروع ناگهانی باشند، یا بخشی از بیمار نباشند. علائم اگر تصمیم به قطع درمان گرفته شده باشد، دارو باید با سرعتی که امکان پذیر است کاهش یابد، اما با توجه به اینکه قطع ناگهانی دارو می تواند با علائم خاصی همراه باشد (برای شرح خطرات سیتالوپرام، موارد احتیاط و دوز و تجویز: قطع درمان با سیتالوپرام را ببینید). خانواده‌ها و مراقبان بیمارانی که برای اختلال افسردگی اساسی یا سایر نشانه‌ها، اعم از روانپزشکی و غیرروانی، تحت درمان با داروهای ضدافسردگی قرار می‌گیرند، باید در مورد نیاز به نظارت بر بیماران از نظر بروز آشفتگی، تحریک‌پذیری، تغییرات غیرعادی در رفتار و سایر علائمی که در بالا توضیح داده شد و همچنین بروز چنین علائمی و گزارش خودکشی آگاه شوند. بلافاصله به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی. چنین نظارتی باید شامل مشاهده روزانه توسط خانواده ها و مراقبان باشد. نسخه سیتالوپرام باید برای کمترین مقدار قرص و مطابق با مدیریت خوب بیمار نوشته شود تا خطر مصرف بیش از حد کاهش یابد. طولانی شدن QT و Torsade de Pointes سیتالوپرام باعث طولانی شدن QTc وابسته به دوز می شود، یک ناهنجاری ECG که با Torsade de Pointes (TdP)، تاکی کاردی بطنی و مرگ ناگهانی مرتبط است، که همه این موارد در گزارش های پس از بازاریابی سیتالوپرام مشاهده شده است. فاصله QTc (QTcNi) که به صورت جداگانه تصحیح شده بود در یک مطالعه متقاطع کنترل شده تصادفی، دارونما و فعال (موکسی فلوکساسین 400 میلی گرم) با دوز چندگانه در 119 فرد سالم مورد ارزیابی قرار گرفت. حداکثر میانگین (کران بالای 95٪ فاصله اطمینان یک طرفه) از دارونما به ترتیب 8.5 (10.8) و 18.5 (21) میلی ثانیه یا 20 میلی گرم و 60 میلی گرم سیتالوپرام بود. بر اساس رابطه مواجهه-پاسخ مشخص شده، تغییر QTcNi پیش بینی شده از دارونما (کران بالای 95٪ فاصله اطمینان یک طرفه) تحت Cmax برای دوز 40 میلی گرم 12.6 (14.3) میلی ثانیه است. به دلیل خطر طولانی شدن QTc در دوزهای بالاتر سیتالوپرام، توصیه می شود که سیتالوپرام در دوزهای بالاتر از 40 میلی گرم در روز تجویز نشود. توصیه می شود که سیتالوپرام در بیماران مبتلا به سندرم مادرزادی QT طولانی، برادی کاردی، هیپوکالمی یا هیپومنیزیمی، انفارکتوس حاد میوکارد اخیر، یا نارسایی قلبی جبران نشده استفاده نشود. سیتالوپرام همچنین نباید در بیمارانی که از داروهای دیگری استفاده می کنند که فاصله QTc را طولانی می کند استفاده شود. چنین داروهایی شامل کلاس 1A (مانند کینیدین، پروکائین آمید) یا کلاس III (مثلاً آمیودارون، سوتالول)، داروهای ضد آریتمی، داروهای ضد روان پریشی (مانند کلرپرومازین، تیوریدازین، آنتی بیوتیک ها (مانند، سایر داروهای کلاس موفلوکساسین، موکسی تولوکساسین)، فاصله QTc (به عنوان مثال، پنتامیدین، لوومتادیل استات، متادون). دوز سیتالوپرام باید در جمعیت های خاصی محدود شود. حداکثر دوز در بیمارانی که متابولیزه کننده ضعیف CYP2C19 هستند یا بیمارانی که ممکن است همزمان سایمتیدین یا سایر مهارکننده های CYP2C19 مصرف کنند باید به 20 میلی گرم در روز محدود شود، زیرا ممکن است مواجهه با سیتالوپرام بیشتر باشد. حداکثر دوز نیز باید به 20 میلی گرم در روز در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی و در بیمارانی که بیش از 60 سال سن دارند به دلیل قرار گرفتن در معرض بالاتر مورد انتظار محدود شود. نظارت بر الکترولیت و/یا ECG در شرایط خاص توصیه می شود. بیمارانی که برای درمان سیتالوپرام در نظر گرفته می شوند و در معرض خطر اختلالات قابل توجه الکترولیت هستند، باید اندازه گیری پایه پتاسیم و منیزیم سرم را با نظارت دوره ای انجام دهند. هیپوکالمی (و/یا هیپومنیزیمی) ممکن است خطر طولانی شدن QTc و آریتمی را افزایش دهد و باید قبل از شروع درمان اصلاح شود و به طور دوره ای تحت نظارت قرار گیرد. مانیتورینگ ECG در بیمارانی که استفاده از سیتالوپرام برای آنها توصیه نمی شود (به بالا مراجعه کنید) توصیه می شود، اما با این وجود ضروری است. اینها شامل آن دسته از بیماران مبتلا به شرایط قلبی ذکر شده در بالا، و کسانی که داروهای دیگری مصرف می کنند که ممکن است فاصله QTc را طولانی کنند، می شود. سیتالوپرام باید در بیمارانی که اندازه گیری QTc مداوم بیش از 500 میلی ثانیه دارند، قطع شود. اگر بیمارانی که سیتالوپرام مصرف می کنند علائمی را تجربه کنند که می تواند نشان دهنده بروز آریتمی های قلبی باشد، مانند سرگیجه، تپش قلب، یا سنکوپ، تجویز کننده باید ارزیابی های بیشتر از جمله نظارت بر قلب را آغاز کند. غربالگری بیماران برای اختلال دوقطبی یک دوره افسردگی اساسی ممکن است تظاهر اولیه اختلال دوقطبی باشد. عموماً اعتقاد بر این است (اگرچه در کارآزمایی‌های کنترل‌شده ثابت نشده است) که درمان چنین دوره‌ای با یک داروی ضد افسردگی به تنهایی ممکن است احتمال وقوع یک دوره مختلط/مانیک را در بیماران در معرض خطر اختلال دوقطبی افزایش دهد. اینکه آیا هر یک از علائم شرح داده شده در بالا نشان دهنده چنین تبدیلی است یا نه ناشناخته است. با این حال، قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیماران مبتلا به علائم افسردگی باید به اندازه کافی غربالگری شوند تا مشخص شود که آیا در معرض خطر اختلال دوقطبی هستند یا خیر. چنین غربالگری باید شامل یک تاریخچه دقیق روانپزشکی، از جمله سابقه خانوادگی خودکشی، اختلال دوقطبی و افسردگی باشد. لازم به ذکر است که استفاده از سیتالوپرام در درمان افسردگی دوقطبی تایید نشده است. سندرم سروتونین مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRIs) و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، از جمله سیتالوپرام، می‌توانند سندرم سروتونین را که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است، تسریع کنند. این خطر با مصرف همزمان سایر داروهای سروتونرژیک (از جمله تریپتان ها، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، فنتانیل، لیتیوم، ترامادول، تریپتوفان، مپریدین، متادون، بوسپیرون، آمفتامین ها و خارمریم) و داروهایی که متابولیسم سروتونین را مختل می کنند افزایش می یابد. ، تداخلات دارویی). سندرم سروتونین نیز زمانی رخ می دهد که این داروها به تنهایی استفاده شوند. علائم و نشانه‌های سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت ذهنی (مانند بی‌قراری، توهم، هذیان، و کما)، بی‌ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، سرگیجه، دیافورز، برافروختگی، گرمازایی)، علائم عصبی عضلانی (مانند تشنج، لرزش، میل‌کسی)، بی‌ثباتی خودکار باشد. تشنج و علائم گوارشی (مانند حالت تهوع، استفراغ، اسهال). مصرف همزمان سیتالوپرام با MAOIs منع مصرف دارد. علاوه بر این، در بیماران تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی، سیتالوپرام را شروع نکنید. هیچ گزارشی مبنی بر تجویز متیلن بلو از راه های دیگر (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی بافت) وجود نداشت. در صورت نیاز به شروع درمان با یک MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در بیمارانی که سیتالوپرام مصرف می کنند، سیتالوپرام را قبل از شروع درمان با MAOI قطع کنید (به موارد منع مصرف، تداخلات دارویی مراجعه کنید). گلوکوم زاویه بسته اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله سیتالوپرام رخ می دهد ممکن است باعث حمله بسته شدن زاویه در بیمار با زوایای آناتومیک باریک شود که ایریدکتومی ثبت شده انجام نمی دهد. اختلال عملکرد جنسی استفاده از SSRI ها، از جمله سیتالوپرام، ممکن است باعث علائم اختلال عملکرد جنسی شود (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). در بیماران مرد، استفاده از SSRI ممکن است منجر به تاخیر یا نارسایی انزال، کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ شود. در بیماران زن، استفاده از SSRI ممکن است منجر به کاهش میل جنسی و تاخیر یا عدم ارگاسم شود. برای تجویز کنندگان مهم است که قبل از شروع سیتالوپرام در مورد عملکرد جنسی پرس و جو کنند و به طور خاص در مورد تغییرات عملکرد جنسی در طول درمان پرس و جو کنند، زیرا ممکن است عملکرد جنسی خود به خود گزارش نشود. هنگام ارزیابی تغییرات در عملکرد جنسی، گرفتن شرح حال دقیق (از جمله زمان شروع علائم) مهم است زیرا علائم جنسی ممکن است دلایل دیگری از جمله اختلال روانی زمینه ای داشته باشند. در مورد استراتژی های مدیریتی بالقوه برای حمایت از بیماران در تصمیم گیری آگاهانه در مورد درمان بحث کنید.

قطع عمومی درمان با سیتالوپرام در طول بازاریابی سیتالوپرام و سایر داروهای SSRI و SNRI (مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین)، گزارش‌های خود به خودی از عوارض جانبی پس از قطع این داروها، به‌ویژه زمانی که ناگهانی اتفاق می‌افتد، گزارش شده است، از جمله موارد زیر: خلق ناخوشایند، تحریک پذیری، بی قراری، سرگیجه، اختلالات حسی (به عنوان مثال، پارستزی مانند احساس شوک الکتریکی)، اضطراب، گیجی، سردرد، بی حالی، ناتوانی عاطفی، بی خوابی، و هیپومانیا. در حالی که این رویدادها به طور کلی خود محدود شونده هستند، گزارش هایی از علائم قطع جدی گزارش شده است. هنگام قطع درمان با سیتالوپرام، بیماران باید از نظر این علائم تحت نظر باشند. کاهش تدریجی دوز به جای قطع ناگهانی در صورت امکان توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. متعاقباً، پزشک ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد، اما با سرعت تدریجی تر (به دوز و مصرف مراجعه کنید). SSRIها و SNRIهای خونریزی غیرطبیعی، از جمله سیتالوپرام، ممکن است خطر حوادث خونریزی را افزایش دهند. مصرف همزمان آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است خطر را افزایش دهد. گزارش های موردی و مطالعات اپیدمیولوژیک (مورد-شاهدی و طراحی کوهورت) ارتباط بین استفاده از داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و وقوع خونریزی گوارشی را نشان داده اند. بر اساس داده‌های حاصل از مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SSRI، به‌ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از ۲ برابری خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است (به احتیاط‌ها: بارداری مراجعه کنید). وقایع خونریزی مربوط به استفاده از SSRI و SNRI از اکیموز، هماتوم، اپیستاکسی و پتشی تا خونریزی های تهدید کننده زندگی متغیر است. بیماران باید در مورد افزایش خطر خونریزی مرتبط با مصرف همزمان سیتالوپرام با NSAID ها، آسپرین یا سایر داروهایی که بر انعقاد اثر می گذارند احتیاط کنند. هیپوناترمی هیپوناترمی ممکن است در نتیجه درمان با SSRI و SNRI از جمله سیتالوپرام رخ دهد. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد که این هیپوناترمی نتیجه سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری (SIADH) باشد و با قطع مصرف سیتالوپرام برگشت پذیر بود. مواردی با سدیم سرم کمتر از 110 میلی مول در لیتر گزارش شده است. بیماران مسن ممکن است با SSRI و SNRI در معرض خطر بیشتر ابتلا به هیپوناترمی باشند. همچنین، بیمارانی که از دیورتیک‌ها استفاده می‌کنند یا در غیر این صورت دچار کاهش حجم هستند، ممکن است در معرض خطر بیشتری قرار بگیرند (به مصرف سالمندان مراجعه کنید). قطع مصرف سیتالوپرام در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار باید مد نظر قرار گیرد و مداخلات پزشکی مناسب باید انجام شود. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که ممکن است منجر به زمین خوردن شود. علائم و نشانه های مرتبط با موارد شدیدتر و/یا حاد شامل توهم، سنکوپ، تشنج، کما، ایست تنفسی و مرگ است. فعال سازی شیدایی/هیپومانیا در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما سیتالوپرام، که برخی از آنها شامل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بودند، فعال شدن مانیا/هیپومانیا در 0.2 درصد از 1063 بیمار تحت درمان با سیتالوپرام و در هیچ یک از 446 بیمار تحت درمان با دارونما گزارش شد. فعال شدن شیدایی/هیپومانیا نیز در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به اختلالات عاطفی عمده که با سایر داروهای ضدافسردگی عرضه شده تحت درمان قرار گرفته اند، گزارش شده است. مانند سایر داروهای ضد افسردگی، سیتالوپرام در بیماران با سابقه مانیا باید با احتیاط مصرف شود. تشنج اگرچه اثرات ضد تشنجی سیتالوپرام در مطالعات حیوانی مشاهده شده است، سیتالوپرام به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اختلال تشنج ارزیابی نشده است. این بیماران در طول آزمایش قبل از بازاریابی محصول از مطالعات بالینی حذف شدند. در آزمایشات بالینی سیتالوپرام، تشنج در 0.3٪ از بیماران تحت درمان با سیتالوپرام (به میزان یک بیمار در هر 98 سال قرار گرفتن در معرض) و 0.5٪ از بیماران تحت درمان با دارونما (میزان یک بیمار در 50 سال قرار گرفتن در معرض) رخ داد. مانند سایر داروهای ضد افسردگی، سیتالوپرام باید با احتیاط در بیماران با سابقه اختلال تشنج معرفی شود. تداخل با عملکرد شناختی و حرکتی در مطالعات انجام شده بر روی داوطلبان عادی، سیتالوپرام در دوزهای 40 میلی گرم در روز باعث اختلال در عملکرد ذهنی یا عملکرد روانی حرکتی نشد. از آنجایی که هر داروی روانگردان ممکن است قضاوت، تفکر یا مهارت های حرکتی را مختل کند، با این حال، بیماران باید در مورد کار با ماشین آلات خطرناک از جمله اتومبیل هشدار داده شوند تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که درمان با سیتالوپرام بر توانایی آنها برای شرکت در چنین فعالیت هایی تأثیر نمی گذارد. استفاده در بیماران مبتلا به بیماری همزمان تجربه بالینی سیتالوپرام در بیماران مبتلا به برخی بیماری های سیستمیک همزمان محدود است. با توجه به خطر طولانی شدن QT، استفاده از سیتالوپرام در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی خاص باید اجتناب شود و در صورت لزوم استفاده از سیتالوپرام در چنین بیمارانی، نظارت بر ECG توصیه می شود. در درمان بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که باعث هیپوکالمی یا هیپومنیزیمی می شوند، الکترولیت ها باید کنترل شوند (به هشدارها مراجعه کنید). در افراد مبتلا به نارسایی کبدی، کلیرانس سیتالوپرام کاهش یافته و غلظت پلاسما افزایش یافته است. استفاده از سیتالوپرام در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی باید با احتیاط انجام شود و حداکثر دوز کمتری توصیه می شود (به دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). از آنجایی که سیتالوپرام به طور گسترده متابولیزه می شود، دفع داروی بدون تغییر در ادرار یک راه جزئی دفع است. تا زمانی که تعداد کافی از بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی در طول درمان مزمن با سیتالوپرام مورد ارزیابی قرار نگرفت، با این حال، در چنین بیمارانی باید با احتیاط مصرف شود (دوز و نحوه مصرف را ببینید). اطلاعات برای بیماران به پزشکان توصیه می شود که در مورد مسائل زیر با بیمارانی که سیتالوپرام برایشان تجویز می کنند صحبت کنند: اگرچه در مطالعات کنترل شده نشان داده نشده است که سیتالوپرام عملکرد روانی حرکتی را مختل کند، هر داروی روانگردان ممکن است قضاوت، تفکر یا مهارت های حرکتی را مختل کند، بنابراین بیماران باید در مورد کار با ماشین آلات خطرناک، از جمله اتومبیل، هشدار داده شوند تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که سیتالوپرام درمانی بر توانایی آنها برای شرکت در چنین فعالیت هایی تأثیر نمی گذارد. به بیماران باید گفت که اگرچه سیتالوپرام در آزمایشات با افراد عادی نشان داده نشده است که اختلالات ذهنی و حرکتی ناشی از الکل را افزایش دهد، اما مصرف همزمان سیتالوپرام و الکل در بیماران افسرده توصیه نمی شود. به بیماران توصیه می شود که در صورت مصرف یا برنامه ریزی برای مصرف هر گونه داروی نسخه ای یا بدون نسخه، به پزشک خود اطلاع دهند، زیرا احتمال بروز تداخلات وجود دارد. بیماران باید در مورد مصرف همزمان سیتالوپرام و NSAID ها، آسپرین، وارفارین یا سایر داروهایی که بر انعقاد اثر می گذارند احتیاط کنند، زیرا استفاده ترکیبی از داروهای روانگردان که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و این عوامل با افزایش خطر خونریزی همراه است. به بیماران توصیه می شود در صورت باردار شدن یا قصد باردار شدن در طول درمان به پزشک خود اطلاع دهند. به بیماران توصیه می شود در صورتی که به نوزادی شیر می دهند به پزشک خود اطلاع دهند. در حالی که بیماران ممکن است طی 1 تا 4 هفته متوجه بهبودی با سیتالوپرام شوند، باید به آنها توصیه شود که درمان را طبق دستور ادامه دهند. تجویزکنندگان یا سایر متخصصان بهداشت باید بیماران، خانواده‌ها و مراقبانشان را در مورد مزایا و خطرات مرتبط با درمان با سیتالوپرام آگاه کنند و در مورد استفاده مناسب از آن با آنها مشورت کنند. راهنمای دارویی بیمار درباره «داروهای ضد افسردگی، افسردگی و سایر بیماری های روانی جدی، و افکار یا اقدامات خودکشی» برای سیتالوپرام موجود است. تجویز کننده یا متخصص بهداشت باید به بیماران، خانواده و مراقبان آنها دستور دهد که راهنمای دارو را بخوانند و باید به آنها در درک محتوای آن کمک کند. باید به بیماران این فرصت داده شود تا در مورد محتوای راهنمای دارو بحث و گفتگو کنند و به سوالاتی که ممکن است داشته باشند پاسخ بگیرند. متن کامل راهنمای دارو همراه با این سند تجدید چاپ شده است. بیماران باید در مورد مسائل زیر آگاه شوند و در صورت بروز این موارد در حین مصرف سیتالوپرام، از تجویز کننده خود خواسته شود. به بیماران باید توصیه شود که مصرف سیتالوپرام می تواند باعث اتساع خفیف مردمک شود که در افراد مستعد می تواند منجر به یک دوره گلوکوم با زاویه بسته شود. آب سیاه از قبل موجود تقریباً همیشه گلوکوم با زاویه باز است زیرا آب سیاه با زاویه بسته در صورت تشخیص، می تواند به طور قطعی با ایریدکتومی درمان شود. گلوکوم زاویه باز یک عامل خطر برای آب سیاه زاویه بسته نیست. بیماران ممکن است بخواهند برای تعیین اینکه آیا مستعد ابتلا به بسته شدن زاویه هستند یا خیر، معاینه شوند و در صورت مستعد بودن، یک روش پیشگیرانه (به عنوان مثال، ایریدکتومی) انجام دهند. سندرم سروتونین در مورد خطر ابتلا به سندرم سروتونین به بیماران احتیاط کنید، به ویژه با مصرف همزمان سیتالوپرام با سایر داروهای سروتونرژیک از جمله تریپتان ها، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مواد افیونی، لیتیوم، تریپتوفان، بوسپیرون، آمفتامین ها، سنتز. John's Wort، و با داروهایی که متابولیسم سروتونین را مختل می کنند (به ویژه، MAOIها، هم آنهایی که برای درمان اختلالات روانپزشکی و هم سایر داروهایی مانند لینزولید). به بیماران دستور دهید در صورت مشاهده علائم یا نشانه های سندرم سروتونین با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرند یا به اورژانس گزارش دهند (به هشدارها، تداخلات دارویی مراجعه کنید). بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران، خانواده‌ها و مراقبان آنها باید تشویق شوند تا نسبت به ظهور اضطراب، بی‌قراری، حملات پانیک، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (رفتار روانی حرکتی و سایر تغییرات غیرمعمول، هیپومانیا) هوشیار باشند. ایده پردازی، به ویژه در اوایل درمان ضد افسردگی و زمانی که دوز افزایش یا کاهش می یابد. باید به خانواده ها و مراقبان بیماران توصیه شود که به دنبال بروز چنین علائمی به صورت روزانه باشند، زیرا تغییرات ممکن است ناگهانی باشد. چنین علائمی باید به پزشک یا متخصص بهداشتی بیمار گزارش شود، به خصوص اگر شدید، ناگهانی و یا بخشی از علائم ارائه شده توسط بیمار نباشد. علائمی مانند اینها ممکن است با افزایش خطر تفکر و رفتار خودکشی همراه باشد و نشان دهنده نیاز به نظارت بسیار دقیق و احتمالاً تغییرات در دارو باشد. اختلال عملکرد جنسی به بیماران توصیه کنید که استفاده از سیتالوپرام ممکن است باعث ایجاد علائم اختلال عملکرد جنسی در بیماران مرد و زن شود. به بیماران اطلاع دهید که باید هر گونه تغییر در عملکرد جنسی و استراتژی های مدیریت بالقوه را با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود در میان بگذارند (به هشدارها مراجعه کنید). آزمایشات آزمایشگاهی هیچ آزمایش آزمایشگاهی خاصی توصیه نمی شود. تداخلات دارویی داروهای سروتونرژیک بر اساس مکانیسم اثر SNRI ها و SSRI ها، از جمله سیتالوپرام هیدروبرومید، و احتمال بروز سندرم سروتونین، هنگام تجویز همزمان سیتالوپرام با سایر داروهایی که ممکن است بر سیستم های انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر بگذارند، مانند تریپتان ها، تریپتان ها، لیثیوم، لیثیوم، توصیه می شود. (به هشدارها مراجعه کنید؛ سندرم سروتونین). تریپتان ها گزارش های نادری از سندرم سروتونین پس از بازاریابی با استفاده از SSRI و تریپتان گزارش شده است. اگر درمان همزمان سیتالوپرام با تریپتان از نظر بالینی ضروری باشد، مشاهده دقیق بیمار به ویژه در زمان شروع درمان و افزایش دوز توصیه می شود (به هشدارها؛ سندرم سروتونین مراجعه کنید). داروهای CNS با توجه به اثرات اولیه سیتالوپرام در CNS، هنگام مصرف آن در ترکیب با سایر داروهای با اثر مرکزی باید احتیاط کرد. الکل اگرچه سیتالوپرام اثرات شناختی و حرکتی الکل را در یک کارآزمایی بالینی تقویت نکرد، مانند سایر داروهای روانگردان، استفاده از الکل توسط بیماران افسرده که سیتالوپرام مصرف می کنند توصیه نمی شود. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) به موارد منع مصرف و هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید. داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (NSAID ها، آسپرین، وارفارین و غیره) ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات اپیدمیولوژیک طرح مورد-شاهدی و گروهی که ارتباط بین استفاده از داروهای روانگردانی را که با بازجذب سروتونین تداخل می‌کنند و وقوع خونریزی دستگاه گوارش فوقانی نشان داده‌اند نیز نشان داده‌اند که مصرف همزمان یک NSAID یا آسپرین خطر خونریزی را تشدید می‌کند. اثرات ضد انعقادی تغییر یافته، از جمله افزایش خونریزی، در صورت تجویز همزمان SSRI و SNRI با وارفارین گزارش شده است. هنگام شروع یا قطع مصرف سیتالوپرام، بیمارانی که درمان با وارفارین دریافت می کنند باید به دقت تحت نظر باشند. سایمتیدین در افرادی که 21 روز سیتالوپرام 40 میلی گرم در روز دریافت کرده بودند، تجویز ترکیبی 400 میلی گرم در روز سایمتیدین به مدت 8 روز منجر به افزایش AUC و C max سیتالوپرام به ترتیب 43% و 39% شد. سیتالوپرام 20 میلی گرم در روز حداکثر دوز توصیه شده برای بیمارانی است که همزمان سایمتیدین مصرف می کنند، زیرا خطر طولانی شدن QT وجود دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). دیگوکسین در افرادی که 21 روز سیتالوپرام 40 میلی گرم در روز دریافت کرده بودند، تجویز ترکیبی سیتالوپرام و دیگوکسین (تک دوز 1 میلی گرم) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا دیگوکسین نداشت. لیتیوم مصرف همزمان سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 10 روز) و لیتیوم (30 میلی مول در روز به مدت 5 روز) تأثیر معنی داری بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا لیتیوم نداشت. با این وجود، سطح لیتیوم پلاسما باید با تنظیم مناسب دوز لیتیوم مطابق با عملکرد بالینی استاندارد کنترل شود. از آنجایی که لیتیوم ممکن است اثرات سروتونرژیک سیتالوپرام را افزایش دهد، هنگام مصرف سیتالوپرام و لیتیوم باید احتیاط کرد. پیموزاید در یک مطالعه کنترل‌شده، یک دوز تک دوز پیموزاید 2 میلی‌گرم همراه با سیتالوپرام 40 میلی‌گرم که یک بار در روز به مدت 11 روز تجویز می‌شد، با افزایش میانگین QTc تقریباً 10 میلی‌ثانیه در مقایسه با پیموزاید به تنهایی همراه بود. سیتالوپرام میانگین AUC یا C max پیموزاید را تغییر نداد. مکانیسم این تعامل فارماکودینامیک مشخص نیست. تئوفیلین تجویز ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 21 روز) و سوبسترای CYP1A2 تئوفیلین (تک دوز 300 میلی گرم) بر فارماکوکینتیک تئوفیلین تأثیری نداشت. اثر تئوفیلین بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام مورد ارزیابی قرار نگرفت. سوماتریپتان گزارش های نادری از پس از بازاریابی در مورد بیماران مبتلا به ضعف، هایپررفلکسی و ناهماهنگی به دنبال استفاده از SSRI و سوماتریپتان گزارش شده است. اگر درمان همزمان با سوماتریپتان و یک SSRI (مانند فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام) از نظر بالینی ضروری باشد، مشاهده مناسب بیمار توصیه می شود. تجویز 40 میلی گرم سیتالوپرام در روز وارفارین به مدت 21 روز بر فارماکوکینتیک وارفارین، یک سوبسترای CYP3A4 تأثیری نداشت. زمان پروترومبین 5 درصد افزایش یافت که اهمیت بالینی آن ناشناخته است. کاربامازپین مصرف ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 14 روز) و کاربامازپین (تیتر شده به 400 میلی گرم در روز به مدت 35 روز) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک کاربامازپین، یک سوبسترای CYP3A4 نداشت. اگرچه سطوح پلاسمایی سیتالوپرام تحت تأثیر قرار نگرفت، اما با توجه به خواص القای آنزیم کاربامازپین، این احتمال که کاربامازپین ممکن است باعث افزایش کلیرانس سیتالوپرام شود، در صورت تجویز همزمان این دو دارو باید در نظر گرفته شود. تریازولام تجویز ترکیبی سیتالوپرام (تیتر شده به 40 میلی گرم در روز به مدت 28 روز) و سوبسترای CYP3A4 تریازولام (تک دوز 0.25 میلی گرم) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا تریازولام نداشت. کتوکونازول تجویز ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم) و کتوکونازول (200 میلی گرم) Cmax و AUC کتوکونازول را به ترتیب 21% و 10% کاهش داد و تأثیر معنی داری بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام نداشت. مهارکننده‌های CYP2C19 سیتالوپرام 20 میلی‌گرم در روز حداکثر دوز توصیه‌شده برای بیمارانی است که همزمان از مهارکننده‌های CYP2C19 استفاده می‌کنند، زیرا خطر طولانی شدن QT وجود دارد (به هشدارها، دوز و تجویز، و فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید). تجویز متوپرولول 40 میلی گرم در روز سیتالوپرام به مدت 22 روز منجر به افزایش دو برابری سطح پلاسمایی مسدود کننده بتا آدرنرژیک متوپرولول شد. افزایش سطح متوپرولول پلاسما با کاهش انتخاب قلبی مرتبط است. مصرف همزمان سیتالوپرام و متوپرولول هیچ اثر بالینی قابل توجهی بر فشار خون یا ضربان قلب نداشت. ایمی پرامین و سایر داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که سیتالوپرام یک مهارکننده نسبتا ضعیف CYP2D6 است. مصرف همزمان سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 10 روز) با ایمی پرامین TCA (تک دوز 100 میلی گرم)، سوبسترای CYP2D6، تأثیر قابل توجهی بر غلظت پلاسمایی ایمی پرامین یا سیتالوپرام نداشت. با این حال، غلظت متابولیت ایمی پرامین دزیپرامین تقریباً 50٪ افزایش یافت. اهمیت بالینی تغییر دزیپرامین ناشناخته است. با این وجود، در مصرف همزمان TCA با سیتالوپرام احتیاط لازم است. درمان با تشنج الکتریکی (ECT) هیچ مطالعه بالینی در مورد استفاده ترکیبی از الکتروشوک درمانی (ECT) و سیتالوپرام وجود ندارد. سرطان‌زایی، جهش‌زایی، اختلال در باروری سرطان‌زایی سیتالوپرام در رژیم غذایی به‌ترتیب به‌مدت 18 و 24 ماه به موش‌های سویه NMRI/BOM و موش‌های سویه COBS WI داده شد. هیچ مدرکی مبنی بر سرطان زایی سیتالوپرام در موش هایی که تا 240 میلی گرم بر کیلوگرم در روز دریافت می کردند، که معادل 20 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه (MRHD) 60 میلی گرم در سطح (mg/m2) است، وجود نداشت. افزایش بروز کارسینوم روده کوچک در موش‌هایی که 8 یا 24 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز دریافت می‌کردند، دوزهایی که به ترتیب تقریباً 3/1 و 4 برابر MRHD هستند، بر اساس mg/m2 مشاهده شد. دوز بدون اثر برای این یافته مشخص نشد. ارتباط این یافته ها برای انسان ناشناخته است. جهش زایی سیتالوپرام در روش آزمایشگاهی جهش معکوس باکتریایی (آزمون ایمز) در 2 تا از 5 سویه باکتری (سالمونلا TA98 و TA1537) در غیاب فعال سازی متابولیک، جهش زا بود. در روش آزمایشگاهی سلول ریه همستر چینی برای انحرافات کروموزومی در حضور و عدم وجود فعال‌سازی متابولیک، کلاستوژنیک بود. سیتالوپرام در سنجش جهش ژنی رو به جلو پستانداران در شرایط آزمایشگاهی (HPRT) در سلول‌های لنفوم موش یا در آزمایش سنتز DNA برنامه‌ریزی نشده (UDS) در کبد موش صحرایی جهش‌زا نبود. در روش انحراف کروموزومی در شرایط آزمایشگاهی در لنفوسیت‌های انسانی یا در دو روش میکرونوکلئوس موش در داخل بدن، کلاستوژنیک نبود. اختلال باروری هنگامی که سیتالوپرام به صورت خوراکی به 16 موش صحرایی نر و 24 موش ماده قبل و در طول جفت گیری و حاملگی در دوزهای 32، 48 و 72 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تجویز شد، جفت گیری در همه دوزها کاهش یافت و باروری در دوزهای ≥ 6 mg/0 mg/5 mg/km در روز کاهش یافت. سطح بدن (mg/m2) بر اساس. مدت حاملگی 48 میلی گرم بر کیلوگرم در روز، تقریباً 8 برابر MRHD افزایش یافت. بارداری در مطالعات تولید مثل حیوانی، نشان داده شده است که سیتالوپرام در دوزهای بیشتر از دوزهای درمانی انسان، اثرات نامطلوبی بر رشد جنین/جنین و پس از تولد دارد، از جمله اثرات تراتوژنیک. در دو مطالعه رشد جنین/جنین موش صحرایی، تجویز خوراکی سیتالوپرام (32، 56، یا 112 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) به حیوانات باردار در طول دوره اندام‌زایی منجر به کاهش رشد و بقای جنین/جنین و افزایش بروز ناهنجاری‌های جنینی (شامل ناهنجاری‌های جنینی) شد که تقریباً در زمان‌های M1، قلبی و عروقی و اسکلتی در حد M1 بالا است. 60 میلی گرم در روز روی بدن سطح (mg/m2) بر اساس. این دوز همچنین با سمیت مادر (علائم بالینی، کاهش افزایش وزن بدن) همراه بود. دوز بدون اثر رشدی mg/kg/day 56 تقریباً 9 برابر MRHD بر اساس mg/m2 است. در یک مطالعه خرگوش، هیچ اثر نامطلوبی بر رشد جنین/جنین در دوزهای تا 16 میلی گرم بر کیلوگرم در روز یا تقریباً 5 برابر MRHD بر اساس mg/m2 مشاهده نشد. بنابراین، اثرات تراتوژنیک در دوز سمی مادری در موش مشاهده شد و در خرگوش مشاهده نشد. هنگامی که موش های ماده با سیتالوپرام (4.8، 12.8 یا 32 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) از اواخر بارداری تا از شیر گرفتن تحت درمان قرار گرفتند، افزایش مرگ و میر فرزندان در 4 روز اول پس از تولد و تاخیر در رشد مداوم فرزندان در بالاترین دوز مشاهده شد که تقریباً 5 برابر MRHD بر اساس mg/m2 است. دوز بدون اثر mg/kg/day 8/12 تقریباً 2 برابر MRHD بر اساس mg/m2 است. اثرات مشابهی بر مرگ و میر و رشد فرزندان مشاهده شد که سدها در طول دوران بارداری و اوایل شیردهی با دوزهای ≥24 میلی گرم بر کیلوگرم در روز، تقریباً 4 برابر MRHD بر اساس mg/m2 درمان شدند. دوز بدون اثر در آن مطالعه تعیین نشد. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. بنابراین، سیتالوپرام تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. حاملگی- اثرات غیرتراتوژنیک بر اساس داده های مطالعات مشاهده ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SSRI ها، به ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از 2 برابری در خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است (احتیاط ها: خونریزی غیر طبیعی). نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض سیتالوپرام و سایر SSRI ها یا مهارکننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs) قرار گرفته اند، دچار عوارضی شده اند که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. چنین عوارضی می تواند بلافاصله پس از زایمان ایجاد شود. یافته های بالینی گزارش شده شامل دیسترس تنفسی، سیانوز، آپنه، تشنج، بی ثباتی دما، مشکل در تغذیه، استفراغ، هیپوگلیسمی، هیپوتونی، هیپرتونی، هیپررفلکسی، لرزش، بی قراری، تحریک پذیری و گریه مداوم است. این ویژگی ها با اثر سمی مستقیم SSRI ها و SNRI ها یا احتمالاً با سندرم قطع دارو سازگار است. لازم به ذکر است که در برخی موارد، تصویر بالینی با سندرم سروتونین مطابقت دارد (به هشدارها؛ سندرم سروتونین مراجعه کنید). نوزادانی که در حاملگی در معرض SSRI ها قرار می گیرند ممکن است خطر افزایش فشار خون ریوی مداوم نوزاد (PPHN) را داشته باشند. PPHN در 1 تا 2 تولد در هر 1000 تولد زنده در جمعیت عمومی رخ می دهد و با عوارض و مرگ و میر نوزادان قابل توجهی همراه است. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک اخیر ارتباط آماری مثبتی را بین مصرف SSRI (از جمله سیتالوپرام) در بارداری و PPHN نشان می‌دهد. سایر مطالعات ارتباط آماری معنی داری را نشان نمی دهند. پزشکان همچنین باید به نتایج یک مطالعه طولی آینده‌نگر روی 201 زن باردار با سابقه افسردگی اساسی که یا داروهای ضدافسردگی مصرف می‌کردند یا کمتر از 12 هفته قبل از آخرین قاعدگی خود داروهای ضدافسردگی دریافت کرده بودند و در حال بهبودی بودند، یادداشت کنند. زنانی که داروهای ضد افسردگی را در دوران بارداری قطع کردند، در مقایسه با زنانی که در طول بارداری از داروهای ضد افسردگی استفاده کردند، افزایش قابل توجهی در عود افسردگی اساسی خود نشان دادند. هنگام درمان یک زن باردار با سیتالوپرام، پزشک باید خطرات بالقوه مصرف SSRl و مزایای ثابت شده درمان افسردگی با داروهای ضد افسردگی را به دقت در نظر بگیرد. این تصمیم فقط می تواند به صورت موردی گرفته شود (به دوز و مصرف مراجعه کنید). عوارض جانبی مادر استفاده از سیتالوپرام در ماه قبل از زایمان ممکن است با افزایش خطر خونریزی پس از زایمان همراه باشد (به موارد احتیاطی: خونریزی غیر طبیعی مراجعه کنید). زایمان و زایمان اثر سیتالوپرام بر زایمان و زایمان در انسان ناشناخته است. مادران شیرده همانطور که در مورد بسیاری از داروهای دیگر دیده شده است، سیتالوپرام در شیر مادر ترشح می شود. دو گزارش در مورد خواب‌آلودگی بیش از حد نوزادان، کاهش تغذیه و کاهش وزن در ارتباط با شیردهی از مادری که سیتالوپرام دریافت کرده بود، گزارش شده است. در یک مورد، گزارش شد که نوزاد با قطع مصرف سیتالوپرام توسط مادرش به طور کامل بهبود می یابد و در مورد دوم، هیچ اطلاعات پیگیری در دسترس نبود. تصمیم برای ادامه یا قطع شیردهی یا درمان با سیتالوپرام باید خطرات قرار گرفتن در معرض سیتالوپرام برای نوزاد و مزایای درمان سیتالوپرام برای مادر را در نظر بگیرد. استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در جمعیت کودکان ثابت نشده است (به هشدارها و هشدارها در جعبه مراجعه کنید: بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی). دو کارآزمایی کنترل شده با دارونما روی 407 بیمار کودک مبتلا به MDD با سیتالوپرام انجام شده است و داده ها برای حمایت از ادعای استفاده در بیماران اطفال کافی نبودند. هر کسی که استفاده از سیتالوپرام را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات بالقوه را با نیاز بالینی متعادل کند. کاهش اشتها و کاهش وزن در ارتباط با استفاده از SSRI ها مشاهده شده است. در نتیجه، نظارت منظم بر وزن و رشد در کودکان و نوجوانان تحت درمان با سیتالوپرام باید انجام شود. استفاده در سالمندان از 4422 بیمار در مطالعات بالینی سیتالوپرام، 1357 نفر 60 سال و بالاتر، 1034 نفر 65 سال و بالاتر و 457 نفر 75 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوت کلی در ایمنی یا اثربخشی بین این افراد و افراد جوان‌تر مشاهده نشد، و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد. اکثر بیماران مسن تحت درمان با سیتالوپرام در کارآزمایی‌های بالینی دوزهای روزانه بین 20 تا 40 میلی‌گرم را دریافت کردند (به دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). SSRIها و SNRIها، از جمله سیتالوپرام، با مواردی از هیپوناترمی قابل توجه بالینی در بیماران مسن همراه بوده است، که ممکن است در معرض خطر بیشتری برای این عارضه جانبی قرار داشته باشند. در دو مطالعه فارماکوکینتیک، AUC سیتالوپرام در افراد بالای 60 سال در مقایسه با افراد جوانتر به ترتیب 23% و 30% افزایش یافت و نیمه عمر آن به ترتیب 30% و 50% افزایش یافت (به داروسازی بالینی مراجعه کنید). 20 میلی گرم در روز حداکثر دوز توصیه شده برای بیمارانی است که بیش از 60 سال سن دارند (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید).

قطع عمومی درمان با سیتالوپرام در طول بازاریابی سیتالوپرام و سایر داروهای SSRI و SNRI (مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین)، گزارش‌های خود به خودی از عوارض جانبی پس از قطع این داروها، به‌ویژه زمانی که ناگهانی اتفاق می‌افتد، گزارش شده است، از جمله موارد زیر: خلق ناخوشایند، تحریک پذیری، بی قراری، سرگیجه، اختلالات حسی (به عنوان مثال، پارستزی مانند احساس شوک الکتریکی)، اضطراب، گیجی، سردرد، بی حالی، ناتوانی عاطفی، بی خوابی، و هیپومانیا. در حالی که این رویدادها به طور کلی خود محدود شونده هستند، گزارش هایی از علائم قطع جدی گزارش شده است. هنگام قطع درمان با سیتالوپرام، بیماران باید از نظر این علائم تحت نظر باشند. کاهش تدریجی دوز به جای قطع ناگهانی در صورت امکان توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. متعاقباً، پزشک ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد، اما با سرعت تدریجی تر (به دوز و مصرف مراجعه کنید). SSRIها و SNRIهای خونریزی غیرطبیعی، از جمله سیتالوپرام، ممکن است خطر حوادث خونریزی را افزایش دهند. مصرف همزمان آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است خطر را افزایش دهد. گزارش های موردی و مطالعات اپیدمیولوژیک (مورد-شاهدی و طراحی کوهورت) ارتباط بین استفاده از داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و وقوع خونریزی گوارشی را نشان داده اند. بر اساس داده‌های حاصل از مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SSRI، به‌ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از ۲ برابری خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است (به احتیاط‌ها: بارداری مراجعه کنید). وقایع خونریزی مربوط به استفاده از SSRI و SNRI از اکیموز، هماتوم، اپیستاکسی و پتشی تا خونریزی های تهدید کننده زندگی متغیر است. بیماران باید در مورد افزایش خطر خونریزی مرتبط با مصرف همزمان سیتالوپرام با NSAID ها، آسپرین یا سایر داروهایی که بر انعقاد اثر می گذارند احتیاط کنند. هیپوناترمی هیپوناترمی ممکن است در نتیجه درمان با SSRI و SNRI از جمله سیتالوپرام رخ دهد. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد که این هیپوناترمی نتیجه سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری (SIADH) باشد و با قطع مصرف سیتالوپرام برگشت پذیر بود. مواردی با سدیم سرم کمتر از 110 میلی مول در لیتر گزارش شده است. بیماران مسن ممکن است با SSRI و SNRI در معرض خطر بیشتر ابتلا به هیپوناترمی باشند. همچنین، بیمارانی که از دیورتیک‌ها استفاده می‌کنند یا در غیر این صورت دچار کاهش حجم هستند، ممکن است در معرض خطر بیشتری قرار بگیرند (به مصرف سالمندان مراجعه کنید). قطع مصرف سیتالوپرام در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار باید مد نظر قرار گیرد و مداخلات پزشکی مناسب باید انجام شود. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که ممکن است منجر به زمین خوردن شود. علائم و نشانه های مرتبط با موارد شدیدتر و/یا حاد شامل توهم، سنکوپ، تشنج، کما، ایست تنفسی و مرگ است. فعال سازی شیدایی/هیپومانیا در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما سیتالوپرام، که برخی از آنها شامل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بودند، فعال شدن مانیا/هیپومانیا در 0.2 درصد از 1063 بیمار تحت درمان با سیتالوپرام و در هیچ یک از 446 بیمار تحت درمان با دارونما گزارش شد. فعال شدن شیدایی/هیپومانیا نیز در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به اختلالات عاطفی عمده که با سایر داروهای ضدافسردگی عرضه شده تحت درمان قرار گرفته اند، گزارش شده است. مانند سایر داروهای ضد افسردگی، سیتالوپرام در بیماران با سابقه مانیا باید با احتیاط مصرف شود. تشنج اگرچه اثرات ضد تشنجی سیتالوپرام در مطالعات حیوانی مشاهده شده است، سیتالوپرام به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اختلال تشنج ارزیابی نشده است. این بیماران در طول آزمایش قبل از بازاریابی محصول از مطالعات بالینی حذف شدند. در آزمایشات بالینی سیتالوپرام، تشنج در 0.3٪ از بیماران تحت درمان با سیتالوپرام (به میزان یک بیمار در هر 98 سال قرار گرفتن در معرض) و 0.5٪ از بیماران تحت درمان با دارونما (میزان یک بیمار در 50 سال قرار گرفتن در معرض) رخ داد. مانند سایر داروهای ضد افسردگی، سیتالوپرام باید با احتیاط در بیماران با سابقه اختلال تشنج معرفی شود. تداخل با عملکرد شناختی و حرکتی در مطالعات انجام شده بر روی داوطلبان عادی، سیتالوپرام در دوزهای 40 میلی گرم در روز باعث اختلال در عملکرد ذهنی یا عملکرد روانی حرکتی نشد. از آنجایی که هر داروی روانگردان ممکن است قضاوت، تفکر یا مهارت های حرکتی را مختل کند، با این حال، بیماران باید در مورد کار با ماشین آلات خطرناک از جمله اتومبیل هشدار داده شوند تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که درمان با سیتالوپرام بر توانایی آنها برای شرکت در چنین فعالیت هایی تأثیر نمی گذارد. استفاده در بیماران مبتلا به بیماری همزمان تجربه بالینی سیتالوپرام در بیماران مبتلا به برخی بیماری های سیستمیک همزمان محدود است. با توجه به خطر طولانی شدن QT، استفاده از سیتالوپرام در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی خاص باید اجتناب شود و در صورت لزوم استفاده از سیتالوپرام در چنین بیمارانی، نظارت بر ECG توصیه می شود. در درمان بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که باعث هیپوکالمی یا هیپومنیزیمی می شوند، الکترولیت ها باید کنترل شوند (به هشدارها مراجعه کنید). در افراد مبتلا به نارسایی کبدی، کلیرانس سیتالوپرام کاهش یافته و غلظت پلاسما افزایش یافته است. استفاده از سیتالوپرام در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی باید با احتیاط انجام شود و حداکثر دوز کمتری توصیه می شود (به دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). از آنجایی که سیتالوپرام به طور گسترده متابولیزه می شود، دفع داروی بدون تغییر در ادرار یک راه جزئی دفع است. تا زمانی که تعداد کافی از بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی در طول درمان مزمن با سیتالوپرام مورد ارزیابی قرار نگرفت، با این حال، در چنین بیمارانی باید با احتیاط مصرف شود (دوز و نحوه مصرف را ببینید).

داروهای سروتونرژیک بر اساس مکانیسم اثر SNRI ها و SSRI ها، از جمله سیتالوپرام هیدروبرومید، و احتمال بروز سندرم سروتونین، هنگام تجویز همزمان سیتالوپرام با سایر داروهایی که ممکن است بر سیستم های انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر بگذارند، مانند تریپتان ها، لیتیوم، آمفتیوم ها، یا مواد افیونی، احتیاط شود. هشدارها؛ سندرم سروتونین). تریپتان ها گزارش های نادری از سندرم سروتونین پس از بازاریابی با استفاده از SSRI و تریپتان گزارش شده است. اگر درمان همزمان سیتالوپرام با تریپتان از نظر بالینی ضروری باشد، مشاهده دقیق بیمار به ویژه در زمان شروع درمان و افزایش دوز توصیه می شود (به هشدارها؛ سندرم سروتونین مراجعه کنید). داروهای CNS با توجه به اثرات اولیه سیتالوپرام در CNS، هنگام مصرف آن در ترکیب با سایر داروهای با اثر مرکزی باید احتیاط کرد. الکل اگرچه سیتالوپرام اثرات شناختی و حرکتی الکل را در یک کارآزمایی بالینی تقویت نکرد، مانند سایر داروهای روانگردان، استفاده از الکل توسط بیماران افسرده که سیتالوپرام مصرف می کنند توصیه نمی شود. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) به موارد منع مصرف و هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید. داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (NSAID ها، آسپرین، وارفارین و غیره) ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات اپیدمیولوژیک طرح مورد-شاهدی و گروهی که ارتباط بین استفاده از داروهای روانگردانی را که با بازجذب سروتونین تداخل می‌کنند و وقوع خونریزی دستگاه گوارش فوقانی نشان داده‌اند نیز نشان داده‌اند که مصرف همزمان یک NSAID یا آسپرین خطر خونریزی را تشدید می‌کند. اثرات ضد انعقادی تغییر یافته، از جمله افزایش خونریزی، در صورت تجویز همزمان SSRI و SNRI با وارفارین گزارش شده است. هنگام شروع یا قطع مصرف سیتالوپرام، بیمارانی که درمان با وارفارین دریافت می کنند باید به دقت تحت نظر باشند. سایمتیدین در افرادی که 21 روز سیتالوپرام 40 میلی گرم در روز دریافت کرده بودند، تجویز ترکیبی 400 میلی گرم در روز سایمتیدین به مدت 8 روز منجر به افزایش AUC و C max سیتالوپرام به ترتیب 43% و 39% شد. سیتالوپرام 20 میلی گرم در روز حداکثر دوز توصیه شده برای بیمارانی است که همزمان سایمتیدین مصرف می کنند، زیرا خطر طولانی شدن QT وجود دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). دیگوکسین در افرادی که 21 روز سیتالوپرام 40 میلی گرم در روز دریافت کرده بودند، تجویز ترکیبی سیتالوپرام و دیگوکسین (تک دوز 1 میلی گرم) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا دیگوکسین نداشت. لیتیوم مصرف همزمان سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 10 روز) و لیتیوم (30 میلی مول در روز به مدت 5 روز) تأثیر معنی داری بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا لیتیوم نداشت. با این وجود، سطح لیتیوم پلاسما باید با تنظیم مناسب دوز لیتیوم مطابق با عملکرد بالینی استاندارد کنترل شود. از آنجایی که لیتیوم ممکن است اثرات سروتونرژیک سیتالوپرام را افزایش دهد، هنگام مصرف سیتالوپرام و لیتیوم باید احتیاط کرد. پیموزاید در یک مطالعه کنترل‌شده، یک دوز تک دوز پیموزاید 2 میلی‌گرم همراه با سیتالوپرام 40 میلی‌گرم که یک بار در روز به مدت 11 روز تجویز می‌شد، با افزایش میانگین QTc تقریباً 10 میلی‌ثانیه در مقایسه با پیموزاید به تنهایی همراه بود. سیتالوپرام میانگین AUC یا C max پیموزاید را تغییر نداد. مکانیسم این تعامل فارماکودینامیک مشخص نیست. تئوفیلین تجویز ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 21 روز) و سوبسترای CYP1A2 تئوفیلین (تک دوز 300 میلی گرم) بر فارماکوکینتیک تئوفیلین تأثیری نداشت. اثر تئوفیلین بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام مورد ارزیابی قرار نگرفت. سوماتریپتان گزارش های نادری از پس از بازاریابی در مورد بیماران مبتلا به ضعف، هایپررفلکسی و ناهماهنگی به دنبال استفاده از SSRI و سوماتریپتان گزارش شده است. اگر درمان همزمان با سوماتریپتان و یک SSRI (مانند فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام) از نظر بالینی ضروری باشد، مشاهده مناسب بیمار توصیه می شود. تجویز 40 میلی گرم سیتالوپرام در روز وارفارین به مدت 21 روز بر فارماکوکینتیک وارفارین، یک سوبسترای CYP3A4 تأثیری نداشت. زمان پروترومبین 5 درصد افزایش یافت که اهمیت بالینی آن ناشناخته است. کاربامازپین مصرف ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 14 روز) و کاربامازپین (تیتر شده به 400 میلی گرم در روز به مدت 35 روز) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک کاربامازپین، یک سوبسترای CYP3A4 نداشت. اگرچه سطوح پلاسمایی سیتالوپرام تحت تأثیر قرار نگرفت، اما با توجه به خواص القای آنزیم کاربامازپین، این احتمال که کاربامازپین ممکن است باعث افزایش کلیرانس سیتالوپرام شود، در صورت تجویز همزمان این دو دارو باید در نظر گرفته شود. تریازولام تجویز ترکیبی سیتالوپرام (تیتر شده به 40 میلی گرم در روز به مدت 28 روز) و سوبسترای CYP3A4 تریازولام (تک دوز 0.25 میلی گرم) تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام یا تریازولام نداشت. کتوکونازول تجویز ترکیبی سیتالوپرام (40 میلی گرم) و کتوکونازول (200 میلی گرم) Cmax و AUC کتوکونازول را به ترتیب 21% و 10% کاهش داد و تأثیر معنی داری بر فارماکوکینتیک سیتالوپرام نداشت. مهارکننده‌های CYP2C19 سیتالوپرام 20 میلی‌گرم در روز حداکثر دوز توصیه‌شده برای بیمارانی است که همزمان از مهارکننده‌های CYP2C19 استفاده می‌کنند، زیرا خطر طولانی شدن QT وجود دارد (به هشدارها، دوز و تجویز، و فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید). تجویز متوپرولول 40 میلی گرم در روز سیتالوپرام به مدت 22 روز منجر به افزایش دو برابری سطح پلاسمایی مسدود کننده بتا آدرنرژیک متوپرولول شد. افزایش سطح متوپرولول پلاسما با کاهش انتخاب قلبی مرتبط است. مصرف همزمان سیتالوپرام و متوپرولول هیچ اثر بالینی قابل توجهی بر فشار خون یا ضربان قلب نداشت. ایمی پرامین و سایر داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که سیتالوپرام یک مهارکننده نسبتا ضعیف CYP2D6 است. مصرف همزمان سیتالوپرام (40 میلی گرم در روز به مدت 10 روز) با ایمی پرامین TCA (تک دوز 100 میلی گرم)، سوبسترای CYP2D6، تأثیر قابل توجهی بر غلظت پلاسمایی ایمی پرامین یا سیتالوپرام نداشت. با این حال، غلظت متابولیت ایمی پرامین دزیپرامین تقریباً 50٪ افزایش یافت. اهمیت بالینی تغییر دزیپرامین ناشناخته است. با این وجود، در مصرف همزمان TCA با سیتالوپرام احتیاط لازم است. درمان با تشنج الکتریکی (ECT) هیچ مطالعه بالینی در مورد استفاده ترکیبی از الکتروشوک درمانی (ECT) و سیتالوپرام وجود ندارد.

The premarketing development program for citalopram included citalopram exposures in patients and/or normal subjects from 3 different groups of studies: 429 normal subjects in clinical pharmacology/pharmacokinetic studies; 4,422 exposures from patients in controlled and uncontrolled clinical trials, corresponding to approximately 1,370 patient-exposure years. There were, in addition, over 19,000 exposures from mostly open-label, European postmarketing studies. The conditions and duration of treatment with citalopram varied greatly and included (in overlapping categories) open-label and double-blind studies, inpatient and outpatient studies, fixed-dose and dose-titration studies, and short-term and long-term exposure. Adverse reactions were assessed by collecting adverse events, results of physical examinations, vital signs, weights, laboratory analyses, ECGs, and results of ophthalmologic examinations. Adverse events during exposure were obtained primarily by general inquiry and recorded by clinical investigators using terminology of their own choosing. Consequently, it is not possible to provide a meaningful estimate of the proportion of individuals experiencing adverse events without first grouping similar types of events into a smaller number of standardized event categories. In the tables and tabulations that follow, standard World Health Organization (WHO) terminology has been used to classify reported adverse events. The stated frequencies of adverse events represent the proportion of individuals who experienced, at least once, a treatment-emergent adverse event of the type listed. An event was considered treatment-emergent if it occurred for the first time or worsened while receiving therapy following baseline evaluation. Adverse Findings Observed in Short-Term, Placebo-Controlled Trials Adverse Events Associated with Discontinuation of Treatment Among 1,063 depressed patients who received citalopram at doses ranging from 10 to 80 mg/day in placebo-controlled trials of up to 6 weeks in duration, 16% discontinued treatment due to an adverse event, as compared to 8% of 446 patients receiving placebo. The adverse events associated with discontinuation and considered drug-related (i.e., associated with discontinuation in at least 1% of citalopram-treated patients at a rate at least twice that of placebo) are shown in Table 2. It should be noted that one patient can report more than one reason for discontinuation and be counted more than once in this table. TABLE 2: Adverse Events Associated with Discontinuation of Treatment in Short-Term, Placebo-Controlled, Depression Trials Percentage of Patients Discontinuing Due to Adverse Event Body System/ Adverse Event Citalopram (N=1,063) Placebo (N=446) General Asthenia 1% <1% Gastrointestinal Disorders Nausea 4% 0% Dry Mouth 1% <1% Vomiting 1% 0% Central and Peripheral Nervous System Disorders Dizziness 2% <1% Psychiatric Disorders Insomnia 3% 1% Somnolence 2% 1% Agitation 1% <1% Adverse Events Occurring at an Incidence of 2% or More Among Citalopram-Treated Patients TABLE 3 enumerates the incidence, rounded to the nearest percent, of treatment-emergent adverse events that occurred among 1,063 depressed patients who received citalopram at doses ranging from 10 to 80 mg/day in placebo-controlled trials of up to 6 weeks in duration. Events included are those occurring in 2% or more of patients treated with citalopram and for which the incidence in patients treated with citalopram was greater than the incidence in placebo-treated patients. The prescriber should be aware that these figures cannot be used to predict the incidence of adverse events in the course of usual medical practice where patient characteristics and other factors differ from those which prevailed in the clinical trials. Similarly, the cited frequencies cannot be compared with figures obtained from other clinical investigations involving different treatments, uses, and investigators. The cited figures, however, do provide the prescribing physician with some basis for estimating the relative contribution of drug and non-drug factors to the adverse event incidence rate in the population studied. The only commonly observed adverse event that occurred in citalopram patients with an incidence of 5% or greater and at least twice the incidence in placebo patients was ejaculation disorder (primarily ejaculatory delay) in male patients (see TABLE 3). TABLE 3: Treatment-Emergent Adverse Events: Incidence in Placebo-Controlled Clinical Trials* (Percentage of Patients Reporting Event) Body System/Adverse Event Citalopram (N=1,063) Placebo (N=446) Autonomic Nervous System Disorders Dry Mouth 20% 14% Sweating Increased 11% 9% Central & Peripheral Nervous System Disorders Tremor 8% 6% Gastrointestinal Disorders Nausea 21% 14% Diarrhea 8% 5% Dyspepsia 5% 4% Vomiting 4% 3% Abdominal Pain 3% 2% General Fatigue 5% 3% Fever 2% <1% Musculoskeletal System Disorders Arthralgia 2% 1% Myalgia 2% 1% Psychiatric Disorders Somnolence 18% 10% Insomnia 15% 14% Anxiety 4% 3% Anorexia 4% 2% Agitation 3% 1% Dysmenorrhea 1 3% 2% Libido Decreased 2% <1% Yawning 2% <1% Respiratory System Disorders Upper Respiratory Tract Infection 5% 4% Rhinitis 5% 3% Sinusitis 3% <1% Urogenital Ejaculation Disorder 2,3 6% 1% Impotence 3 3% <1% *Events reported by at least 2% of patients treated with citalopram are reported, except for the following events which had an incidence on placebo ≥ citalopram: headache, asthenia, dizziness, constipation, palpitation, vision abnormal, sleep disorder, nervousness, pharyngitis, micturition disorder, back pain. 1. Denominator used was for females only (N=638 citalopram; N=252 placebo). 2. Primarily ejaculatory delay 3. Denominator used was for males only (N=425 citalopram; N=194 placebo). Dose Dependency of Adverse Events The potential relationship between the dose of citalopram administered and the incidence of adverse events was examined in a fixed-dose study in depressed patients receiving placebo or citalopram 10, 20, 40, and 60 mg. Jonckheere’s trend test revealed a positive dose response (p<0.05) for the following adverse events: fatigue, impotence, insomnia, sweating increased, somnolence, and yawning. Male and Female Sexual Dysfunction with SSRIs Although changes in sexual desire, sexual performance, and sexual satisfaction often occur as manifestations of a psychiatric disorder, they may also be a consequence of pharmacologic treatment. In particular, some evidence suggests that SSRIs can cause such untoward sexual experiences. Reliable estimates of the incidence and severity of untoward experiences involving sexual desire, performance, and satisfaction are difficult to obtain, however, in part because patients and physicians may be reluctant to discuss them. Accordingly, estimates of the incidence of untoward sexual experience and performance cited in product labeling, are likely to underestimate their actual incidence. The table below displays the incidence of sexual side effects reported by at least 2% of patients taking citalopram in a pool of placebo-controlled clinical trials in patients with depression. Treatment Citalopram (425 males) Placebo (194 males) Abnormal Ejaculation (mostly ejaculatory delay) 6.1% (males only) 1% (males only) Decreased Libido 3.8% (males only) <1% (males only) Impotence 2.8% (males only) <1% (males only) In female depressed patients receiving citalopram, the reported incidence of decreased libido and anorgasmia was 1.3% (N=638 females) and 1.1% (N=252 females), respectively. There are no adequately designed studies examining sexual dysfunction with citalopram treatment. Priapism has been reported with all SSRIs. While it is difficult to know the precise risk of sexual dysfunction associated with the use of SSRIs, physicians should routinely inquire about such possible side effects. Vital Sign Changes Citalopram and placebo groups were compared with respect to (1) mean change from baseline in vital signs (pulse, systolic blood pressure, and diastolic blood pressure) and (2) the incidence of patients meeting criteria for potentially clinically significant changes from baseline in these variables. These analyses did not reveal any clinically important changes in vital signs associated with citalopram treatment. In addition, a comparison of supine and standing vital sign measures for citalopram and placebo treatments indicated that citalopram treatment is not associated with orthostatic changes. Weight Changes Patients treated with citalopram in controlled trials experienced a weight loss of about 0.5 kg compared to no change for placebo patients. Laboratory Changes Citalopram and placebo groups were compared with respect to (1) mean change from baseline in various serum chemistry, hematology, and urinalysis variables, and (2) the incidence of patients meeting criteria for potentially clinically significant changes from baseline in these variables. These analyses revealed no clinically important changes in laboratory test parameters associated with citalopram treatment. ECG Changes In a thorough QT study, citalopram was found to be associated with a dose-dependent increase in the QTc interval ( see WARNINGS: QT-Prolongation and Torsade de Pointes ) . Electrocardiograms from citalopram (N=802) and placebo (N=241) groups were compared with respect to outliers defined as subjects with QTc changes over 60 msec from baseline or absolute values over 500 msec post-dose, and subjects with heart rate increases to over 100 bpm or decreases to less than 50 bpm with a 25% change from baseline (tachycardic or bradycardic outliers, respectively). In the citalopram group 1.9% of the patients had a change from baseline in QTcF >60 msec compared to 1.2% of the patients in the placebo group. None of the patients in the placebo group had a post-dose QTcF >500 msec compared to 0.5% of the patients in the citalopram group. The incidence of tachycardic outliers was 0.5% in the citalopram group and 0.4% in the placebo group. The incidence of bradycardic outliers was 0.9% in the citalopram group and 0.4% in the placebo group. Other Events Observed During the Premarketing Evaluation of Citalopram Following is a list of WHO terms that reflect treatment-emergent adverse events, as defined in the introduction to the ADVERSE REACTIONS section, reported by patients treated with citalopram at multiple doses in a range of 10 to 80 mg/day during any phase of a trial within the premarketing database of 4,422 patients. All reported events are included except those already listed in Table 3 or elsewhere in labeling, those events for which a drug cause was remote, those event terms which were so general as to be uninformative, and those occurring in only one patient. It is important to emphasize that, although the events reported occurred during treatment with citalopram, they were not necessarily caused by it. Events are further categorized by body system and listed in order of decreasing frequency according to the following definitions: frequent adverse events are those occurring on one or more occasions in at least 1/100 patients; infrequent adverse events are those occurring in less than 1/100 patients but at least 1/1,000 patients; rare events are those occurring in fewer than 1/1,000 patients. Cardiovascular - Frequent: tachycardia, postural hypotension, hypotension. Infrequent: hypertension, bradycardia, edema (extremities), angina pectoris, extrasystoles, cardiac failure, flushing, myocardial infarction, cerebrovascular accident, myocardial ischemia. Rare: transient ischemic attack, phlebitis, atrial fibrillation, cardiac arrest, bundle branch block. Central and Peripheral Nervous System Disorders - Frequent: paresthesia, migraine. Infrequent: hyperkinesia, vertigo, hypertonia, extrapyramidal disorder, leg cramps, involuntary muscle contractions, hypokinesia, neuralgia, dystonia, abnormal gait, hypesthesia, ataxia. Rare: abnormal coordination, hyperesthesia, ptosis, stupor. Endocrine Disorders - Rare: hypothyroidism, goiter, gynecomastia. Gastrointestinal Disorders - Frequent: saliva increased, flatulence. Infrequent: gastritis, gastroenteritis, stomatitis, eructation, hemorrhoids, dysphagia, teeth grinding, gingivitis, esophagitis. Rare: colitis, gastric ulcer, cholecystitis, cholelithiasis, duodenal ulcer, gastroesophageal reflux, glossitis, jaundice, diverticulitis, rectal hemorrhage, hiccups. General - Infrequent: hot flushes, rigors, alcohol intolerance, syncope, influenza-like symptoms. Rare: hayfever. Hemic and Lymphatic Disorders - Infrequent: purpura, anemia, epistaxis, leukocytosis, leucopenia, lymphadenopathy. Rare: pulmonary embolism, granulocytopenia, lymphocytosis, lymphopenia, hypochromic anemia, coagulation disorder, gingival bleeding. Metabolic and Nutritional Disorders - Frequent: decreased weight, increased weight. Infrequent: increased hepatic enzymes, thirst, dry eyes, increased alkaline phosphatase, abnormal glucose tolerance. Rare: bilirubinemia, hypokalemia, obesity, hypoglycemia, hepatitis, dehydration. Musculoskeletal System Disorders - Infrequent: arthritis, muscle weakness, skeletal pain. Rare: bursitis, osteoporosis. Psychiatric Disorders - Frequent: impaired concentration, amnesia, apathy, depression, increased appetite, aggravated depression, suicide attempt, confusion. Infrequent: increased libido, aggressive reaction, paroniria, drug dependence, depersonalization, hallucination, euphoria, psychotic depression, delusion, paranoid reaction, emotional lability, panic reaction, psychosis. Rare: catatonic reaction, melancholia. Reproductive Disorders/Female* - Frequent: amenorrhea. Infrequent: galactorrhea, breast pain, breast enlargement, vaginal hemorrhage. * % based on female subjects only: 2,955 Respiratory System Disorders - Frequent: coughing. Infrequent: bronchitis, dyspnea, pneumonia. Rare: asthma, laryngitis, bronchospasm, pneumonitis, sputum increased. Skin and Appendages Disorders - Frequent: rash, pruritus. Infrequent: photosensitivity reaction, urticaria, acne, skin discoloration, eczema, alopecia, dermatitis, skin dry, psoriasis. Rare: hypertrichosis, decreased sweating, melanosis, keratitis, cellulitis, pruritus ani. Special Senses - Frequent: accommodation abnormal, taste perversion. Infrequent: tinnitus, conjunctivitis, eye pain. Rare: mydriasis, photophobia, diplopia, abnormal lacrimation, cataract, taste loss. Urinary System Disorders - Frequent: polyuria. Infrequent: micturition frequency, urinary incontinence, urinary retention, dysuria. Rare: facial edema, hematuria, oliguria, pyelonephritis, renal calculus, renal pain. Other Events Observed During the Postmarketing Evaluation of Citalopram It is estimated that over 30 million patients have been treated with citalopram since market introduction. Although no causal relationship to citalopram treatment has been found, the following adverse events have been reported to be temporally associated with citalopram treatment, and have not been described elsewhere in labeling: acute renal failure, akathisia, allergic reaction, anaphylaxis, angioedema, choreoathetosis, chest pain, delirium, dyskinesia, ecchymosis, epidermal necrolysis, erythema multiforme, gastrointestinal hemorrhage, angle-closure glaucoma, grand mal convulsions, hemolytic anemia, hepatic necrosis, myoclonus, nystagmus, pancreatitis, priapism, prolactinemia, prothrombin decreased, QT prolonged, rhabdomyolysis, spontaneous abortion, thrombocytopenia, thrombosis, ventricular arrhythmia, torsade de pointes , withdrawal syndrome, anosmia, and hyposmia.

Pharmacodynamics The mechanism of action of citalopram as an antidepressant is presumed to be linked to potentiation of serotonergic activity in the central nervous system (CNS) resulting from its inhibition of CNS neuronal reuptake of serotonin (5-HT). In vitro and in vivo studies in animals suggest that citalopram is a highly selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) with minimal effects on norepinephrine (NE) and dopamine (DA) neuronal reuptake. Tolerance to the inhibition of 5-HT uptake is not induced by long-term (14-day) treatment of rats with citalopram. Citalopram is a racemic mixture (50/50), and the inhibition of 5-HT reuptake by citalopram is primarily due to the (S)-enantiomer. Citalopram has no or very low affinity for 5-HT 1A , 5-HT 2A , dopamine D 1 and D 2 , α 1 -, α 2 -, and β-adrenergic, histamine H 1 , gamma aminobutyric acid (GABA), muscarinic cholinergic, and benzodiazepine receptors. Antagonism of muscarinic, histaminergic, and adrenergic receptors has been hypothesized to be associated with various anticholinergic, sedative, and cardiovascular effects of other psychotropic drugs. Pharmacokinetics The single- and multiple-dose pharmacokinetics of citalopram are linear and dose-proportional in a dose range of 10 to 60 mg/day. Biotransformation of citalopram is mainly hepatic, with a mean terminal half-life of about 35 hours. With once daily dosing, steady state plasma concentrations are achieved within approximately one week. At steady state, the extent of accumulation of citalopram in plasma, based on the half-life, is expected to be 2.5 times the plasma concentrations observed after a single dose. The tablet and oral solution dosage forms of citalopram are bioequivalent. Absorption and Distribution Following a single oral dose (40 mg tablet) of citalopram, peak blood levels occur at about 4 hours. The absolute bioavailability of citalopram was about 80% relative to an intravenous dose, and absorption is not affected by food. The volume of distribution of citalopram is about 12 L/kg and the binding of citalopram (CT), demethylcitalopram (DCT) and didemethylcitalopram (DDCT) to human plasma proteins is about 80%. Metabolism and Elimination Following intravenous administrations of citalopram, the fraction of drug recovered in the urine as citalopram and DCT was about 10% and 5%, respectively. The systemic clearance of citalopram was 330 mL/min, with approximately 20% of that due to renal clearance. Citalopram is metabolized to demethylcitalopram (DCT), didemethylcitalopram (DDCT), citalopram-N-oxide, and a deaminated propionic acid derivative. In humans, unchanged citalopram is the predominant compound in plasma. At steady state, the concentrations of citalopram’s metabolites, DCT and DDCT, in plasma are approximately one-half and one-tenth, respectively, that of the parent drug. In vitro studies show that citalopram is at least 8 times more potent than its metabolites in the inhibition of serotonin reuptake, suggesting that the metabolites evaluated do not likely contribute significantly to the antidepressant actions of citalopram. In vitro studies using human liver microsomes indicated that CYP3A4 and CYP2C19 are the primary isozymes involved in the N-demethylation of citalopram. Population Subgroups Age : Citalopram pharmacokinetics in subjects ≥60 years of age were compared to younger subjects in two normal volunteer studies. In a single-dose study, citalopram AUC and half-life were increased in the subjects ≥ 60 years old by 30% and 50%, respectively, whereas in a multiple-dose study they were increased by 23% and 30%, respectively. 20 mg/day is the maximum recommended dose for patients who are greater than 60 years of age ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ), due to the risk of QT prolongation. Gender : In three pharmacokinetic studies (total N=32), citalopram AUC in women was one and a half to two times that in men. This difference was not observed in five other pharmacokinetic studies (total N=114). In clinical studies, no differences in steady state serum citalopram levels were seen between men (N=237) and women (N=388). There were no gender differences in the pharmacokinetics of DCT and DDCT. No adjustment of dosage on the basis of gender is recommended. Reduced Hepatic Function : Citalopram oral clearance was reduced by 37% and half-life was doubled in patients with reduced hepatic function compared to normal subjects. 20 mg/day is the maximum recommended dose for hepatically impaired patients ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ), due to the risk of QT prolongation. CYP2C19 Poor Metabolizers : In CYP2C19 poor metabolizers, citalopram steady state C max and AUC was increased by 68% and 107%, respectively. Citalopram 20 mg/day is the maximum recommended dose in CYP2C19 poor metabolizers due to the risk of QT prolongation ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ). CYP2D6 Poor Metabolizers : Citalopram steady state levels were not significantly different in poor metabolizers and extensive metabolizers of CYP2D6. Reduced Renal Function : In patients with mild to moderate renal function impairment, oral clearance of citalopram was reduced by 17% compared to normal subjects. No adjustment of dosage for such patients is recommended. No information is available about the pharmacokinetics of citalopram in patients with severely reduced renal function (creatinine clearance <20 mL/min). Drug-Drug Interactions In vitro enzyme inhibition data did not reveal an inhibitory effect of citalopram on CYP3A4, -2C9, or -2E1, but did suggest that it is a weak inhibitor of CYP1A2, -2D6, and -2C19. Citalopram would be expected to have little inhibitory effect on in vivo metabolism mediated by these enzymes. However, in vivo data to address this question are limited. CYP3A4 and CYP2C19 Inhibitors : Since CYP3A4 and CYP2C19 are the primary enzymes involved in the metabolism of citalopram, it is expected that potent inhibitors of CYP3A4 (e.g., ketoconazole, itraconazole, and macrolide antibiotics) and potent inhibitors of CYP2C19 (e.g., omeprazole) might decrease the clearance of citalopram. However, co-administration of citalopram and the potent CYP3A4 inhibitor ketoconazole did not significantly affect the pharmacokinetics of citalopram. Citalopram 20 mg/day is the maximum recommended dose in patients taking concomitant cimetidine or another CYP2C19 inhibitor, because of the risk of QT prolongation (see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION). CYP2D6 Inhibitors : Co-administration of a drug that inhibits CYP2D6 with citalopram is unlikely to have clinically significant effects on citalopram metabolism, based on the study results in CYP2D6 poor metabolizers. Clinical Efficacy Trials The efficacy of citalopram as a treatment for depression was established in two placebo-controlled studies (of 4 to 6 weeks in duration) in adult outpatients (ages 18 to 66) meeting DSM-III or DSM-III-R criteria for major depression. Study 1, a 6-week trial in which patients received fixed citalopram doses of 10, 20, 40, and 60 mg/day, showed that citalopram at doses of 40 and 60 mg/day was effective as measured by the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) total score, the HAMD depressed mood item (Item 1), the Montgomery Asberg Depression Rating Scale, and the Clinical Global Impression (CGI) Severity scale. This study showed no clear effect of the 10 and 20 mg/day doses, and the 60 mg/day dose was not more effective than the 40 mg/day dose. In study 2, a 4-week, placebo-controlled trial in depressed patients, of whom 85% met criteria for melancholia, the initial dose was 20 mg/day, followed by titration to the maximum tolerated dose or a maximum dose of 80 mg/day. Patients treated with citalopram showed significantly greater improvement than placebo patients on the HAMD total score, HAMD item 1, and the CGI Severity score. In three additional placebo-controlled depression trials, the difference in response to treatment between patients receiving citalopram and patients receiving placebo was not statistically significant, possibly due to high spontaneous response rate, smaller sample size, or, in the case of one study, too low a dose. In two long-term studies, depressed patients who had responded to citalopram during an initial 6 or 8 weeks of acute treatment (fixed doses of 20 or 40 mg/day in one study and flexible doses of 20 to 60 mg/day in the second study) were randomized to continuation of citalopram or to placebo. In both studies, patients receiving continued citalopram treatment experienced significantly lower relapse rates over the subsequent 6 months compared to those receiving placebo. In the fixed-dose study, the decreased rate of depression relapse was similar in patients receiving 20 or 40 mg/day of citalopram. Analyses of the relationship between treatment outcome and age, gender, and race did not suggest any differential responsiveness on the basis of these patient characteristics. Comparison of Clinical Trial Results Highly variable results have been seen in the clinical development of all antidepressant drugs. Furthermore, in those circumstances when the drugs have not been studied in the same controlled clinical trial(s), comparisons among the results of studies evaluating the effectiveness of different antidepressant drug products are inherently unreliable. Because conditions of testing (e.g., patient samples, investigators, doses of the treatments administered and compared, outcome measures, etc.) vary among trials, it is virtually impossible to distinguish a difference in drug effect from a difference due to one of the confounding factors just enumerated.

The single- and multiple-dose pharmacokinetics of citalopram are linear and dose-proportional in a dose range of 10 to 60 mg/day. Biotransformation of citalopram is mainly hepatic, with a mean terminal half-life of about 35 hours. With once daily dosing, steady state plasma concentrations are achieved within approximately one week. At steady state, the extent of accumulation of citalopram in plasma, based on the half-life, is expected to be 2.5 times the plasma concentrations observed after a single dose. The tablet and oral solution dosage forms of citalopram are bioequivalent. Absorption and Distribution Following a single oral dose (40 mg tablet) of citalopram, peak blood levels occur at about 4 hours. The absolute bioavailability of citalopram was about 80% relative to an intravenous dose, and absorption is not affected by food. The volume of distribution of citalopram is about 12 L/kg and the binding of citalopram (CT), demethylcitalopram (DCT) and didemethylcitalopram (DDCT) to human plasma proteins is about 80%. Metabolism and Elimination Following intravenous administrations of citalopram, the fraction of drug recovered in the urine as citalopram and DCT was about 10% and 5%, respectively. The systemic clearance of citalopram was 330 mL/min, with approximately 20% of that due to renal clearance. Citalopram is metabolized to demethylcitalopram (DCT), didemethylcitalopram (DDCT), citalopram-N-oxide, and a deaminated propionic acid derivative. In humans, unchanged citalopram is the predominant compound in plasma. At steady state, the concentrations of citalopram’s metabolites, DCT and DDCT, in plasma are approximately one-half and one-tenth, respectively, that of the parent drug. In vitro studies show that citalopram is at least 8 times more potent than its metabolites in the inhibition of serotonin reuptake, suggesting that the metabolites evaluated do not likely contribute significantly to the antidepressant actions of citalopram. In vitro studies using human liver microsomes indicated that CYP3A4 and CYP2C19 are the primary isozymes involved in the N-demethylation of citalopram. Population Subgroups Age : Citalopram pharmacokinetics in subjects ≥60 years of age were compared to younger subjects in two normal volunteer studies. In a single-dose study, citalopram AUC and half-life were increased in the subjects ≥ 60 years old by 30% and 50%, respectively, whereas in a multiple-dose study they were increased by 23% and 30%, respectively. 20 mg/day is the maximum recommended dose for patients who are greater than 60 years of age ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ), due to the risk of QT prolongation. Gender : In three pharmacokinetic studies (total N=32), citalopram AUC in women was one and a half to two times that in men. This difference was not observed in five other pharmacokinetic studies (total N=114). In clinical studies, no differences in steady state serum citalopram levels were seen between men (N=237) and women (N=388). There were no gender differences in the pharmacokinetics of DCT and DDCT. No adjustment of dosage on the basis of gender is recommended. Reduced Hepatic Function : Citalopram oral clearance was reduced by 37% and half-life was doubled in patients with reduced hepatic function compared to normal subjects. 20 mg/day is the maximum recommended dose for hepatically impaired patients ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ), due to the risk of QT prolongation. CYP2C19 Poor Metabolizers : In CYP2C19 poor metabolizers, citalopram steady state C max and AUC was increased by 68% and 107%, respectively. Citalopram 20 mg/day is the maximum recommended dose in CYP2C19 poor metabolizers due to the risk of QT prolongation ( see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION ). CYP2D6 Poor Metabolizers : Citalopram steady state levels were not significantly different in poor metabolizers and extensive metabolizers of CYP2D6. Reduced Renal Function : In patients with mild to moderate renal function impairment, oral clearance of citalopram was reduced by 17% compared to normal subjects. No adjustment of dosage for such patients is recommended. No information is available about the pharmacokinetics of citalopram in patients with severely reduced renal function (creatinine clearance <20 mL/min). Drug-Drug Interactions In vitro enzyme inhibition data did not reveal an inhibitory effect of citalopram on CYP3A4, -2C9, or -2E1, but did suggest that it is a weak inhibitor of CYP1A2, -2D6, and -2C19. Citalopram would be expected to have little inhibitory effect on in vivo metabolism mediated by these enzymes. However, in vivo data to address this question are limited. CYP3A4 and CYP2C19 Inhibitors : Since CYP3A4 and CYP2C19 are the primary enzymes involved in the metabolism of citalopram, it is expected that potent inhibitors of CYP3A4 (e.g., ketoconazole, itraconazole, and macrolide antibiotics) and potent inhibitors of CYP2C19 (e.g., omeprazole) might decrease the clearance of citalopram. However, co-administration of citalopram and the potent CYP3A4 inhibitor ketoconazole did not significantly affect the pharmacokinetics of citalopram. Citalopram 20 mg/day is the maximum recommended dose in patients taking concomitant cimetidine or another CYP2C19 inhibitor, because of the risk of QT prolongation (see WARNINGS and DOSAGE AND ADMINISTRATION). CYP2D6 Inhibitors : Co-administration of a drug that inhibits CYP2D6 with citalopram is unlikely to have clinically significant effects on citalopram metabolism, based on the study results in CYP2D6 poor metabolizers.