سولفات کدئین

قرص کدئین سولفات باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی تجویز شود که در مورد استفاده از مواد افیونی و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاهی دارند. (2.1) از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید. برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها مؤثر نیست و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح از خطرات قابل توجه آن بیشتر است، تیتراسیون را به دوزهای بالاتر قرص کدئین سولفات رزرو کنید. (2.1، 5) بسیاری از شرایط درد حاد (به عنوان مثال، دردی که با تعدادی از روش های جراحی یا آسیب های اسکلتی عضلانی حاد رخ می دهد) به بیش از چند روز مسکن نیاز ندارند. دستورالعمل های بالینی در مورد تجویز مواد افیونی برای برخی از شرایط درد حاد در دسترس است. (2.1) رژیم دوز را برای هر بیمار به صورت جداگانه با در نظر گرفتن علت زمینه ای و شدت درد بیمار، درمان و پاسخ مسکن قبلی و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده شروع کنید. (2.1، 5.1) دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی رخ دهد، به ویژه هنگامی که شروع و بعد از آن دوز با قرص کدئین سولفات افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید. (2.1، 5.2) در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و گزینه ها برای به دست آوردن آنها با بیمار و/یا مراقب، هم هنگام شروع و هم در تجدید درمان با قرص کدئین سولفات، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر اضافی برای مصرف بیش از حد یا تماس های نزدیک در معرض خطر قرار گرفتن در معرض و مصرف بیش از حد باشد، بحث کنید. (2.2، 5.1، 5.2، 5.3) درمان را با 15 تا 60 میلی گرم هر 4 ساعت در صورت نیاز برای درد، و با کمترین دوز لازم برای دستیابی به بی دردی کافی آغاز کنید. دوز را بر اساس پاسخ هر بیمار به دوز اولیه قرص کدئین سولفات تیتر کنید. (2.3) به‌طور دوره‌ای بیماران دریافت‌کننده قرص سولفات کدئین را مجدداً ارزیابی کنید تا نیاز مستمر به مسکن‌های مخدر برای حفظ کنترل درد، علائم یا نشانه‌های واکنش‌های نامطلوب، و ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده را ارزیابی کنید. (2.4) قرص کدئین سولفات را در بیماران وابسته به جسم به سرعت کاهش ندهید یا ناگهان قطع نکنید زیرا کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. ( 2.5 , 5.16 )

2.1 دستورالعمل های مهم دوز و تجویز قرص کدئین سولفات باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی که در مورد استفاده از مواد افیونی و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاه هستند تجویز شود. از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. از آنجایی که خطر مصرف بیش از حد با افزایش دوز مواد افیونی افزایش می‌یابد، تیتراسیون را به دوزهای بالاتر قرص سولفات کدئین برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها به اندازه کافی مؤثر نیستند و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح بیشتر از خطرات قابل توجه است، رزرو کنید. بسیاری از شرایط درد حاد (به عنوان مثال، دردی که با تعدادی از روش‌های جراحی یا آسیب‌های اسکلتی عضلانی حاد رخ می‌دهد) بیش از چند روز به یک مسکن مخدر نیاز ندارند. دستورالعمل های بالینی در مورد تجویز مواد افیونی برای برخی از شرایط درد حاد در دسترس است. در دوز و مدت زمان مورد نیاز برای مدیریت درد به اندازه کافی درد، به دلیل درد و عوامل فردی بیمار، تنوع وجود دارد. رژیم دوز را برای هر بیمار جداگانه شروع کنید، با در نظر گرفتن علت زمینه‌ای بیمار و شدت درد، درمان و پاسخ مسکن قبلی، و عوامل خطر برای اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی رخ دهد، به ویژه هنگامی که شروع و پس از آن دوز با قرص کدئین سولفات افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید].

2.2 دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3) مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید.

2.3 دوز اولیه شروع درمان با قرص کدئین سولفات: شروع درمان با قرص سولفات کدئین در محدوده دوز 15 تا 60 میلی گرم هر 4 ساعت در صورت نیاز برای درد، و در کمترین دوز لازم برای دستیابی به بی دردی کافی. دوز را بر اساس پاسخ هر بیمار به دوز اولیه قرص کدئین سولفات تیتر کنید. دوزهای بزرگسالان از قرص سولفات کدئین بالاتر از 60 میلی گرم اثر بیشتری ندارد اما با عوارض جانبی بیشتری همراه است. حداکثر دوز 24 ساعته 360 میلی گرم است. تبدیل از سایر مواد افیونی به قرص سولفات کدئین: تفاوت بین بیماران در قدرت داروهای مخدر و فرمولاسیون های اوپیوئیدی وجود دارد. بنابراین، هنگام تعیین دوز کل روزانه قرص کدئین سولفات، یک رویکرد محافظه کارانه توصیه می شود. دست کم گرفتن دوز 24 ساعته قرص کدئین سولفات کدئین بی خطرتر از بیش از حد تخمین زدن دوز 24 ساعته قرص کدئین سولفات و مدیریت واکنش نامطلوب ناشی از مصرف بیش از حد است.

2.4 تیتراسیون و حفظ درمان قرص های سولفات کدئین را به صورت جداگانه تیتر کنید تا دوزی که بی دردی کافی ایجاد کند و عوارض جانبی را به حداقل برساند. بیماران دریافت کننده کدئین سولفات را به طور مستمر مورد ارزیابی مجدد قرار دهید تا حفظ کنترل درد، علائم و نشانه های ترک مواد افیونی و سایر واکنش های نامطلوب و همچنین برای ارزیابی مجدد از نظر ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.16) مراجعه کنید]. ارتباط مکرر بین تجویز کننده، سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی، بیمار، و مراقب/خانواده در طول دوره های تغییر نیازهای مسکن، از جمله تیتراسیون اولیه، مهم است. اگر سطح درد پس از تثبیت دوز افزایش یافت، سعی کنید قبل از افزایش دوز قرص کدئین سولفات، منبع افزایش درد را شناسایی کنید. اگر پس از افزایش دوز، عوارض جانبی غیرقابل قبول مرتبط با مواد افیونی مشاهده شد (از جمله افزایش درد پس از افزایش دوز)، دوز را کاهش دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. دوز را برای به دست آوردن تعادل مناسب بین مدیریت درد و عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تنظیم کنید.

2.5 کاهش ایمن یا قطع مصرف قرص کدئین سولفات قرص کدئین سولفات را در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیم به کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که قرص کدئین سولفات مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شود، از جمله دوز کل روزانه تریاک (شامل قرص کدئین سولفات) که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان، نوع درد تحت درمان، و وضعیت جسمی و روانی. ویژگی های بیمار حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص برای بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از قرص سولفات کدئین استفاده می کنند و از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، کاهش را با یک افزایش کوچک به اندازه کافی (مثلاً بیش از 10 تا 25 درصد از کل دوز روزانه) شروع کنید تا از علائم ترک جلوگیری کنید و با فاصله زمانی 2 تا 4 هفته یکبار کاهش دوز را ادامه دهید. بیمارانی که برای دوره های کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را از نظر هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر ارزیابی کنید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن تحت درمان قرار گرفته اند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی پردردی و آلوداینیا ناشی از مواد افیونی: پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک ضد درد اپیوئیدی به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. در صورت مشکوک بودن به OIH، کاهش مناسب دوز مسکن فعلی یا چرخش مواد افیونی را به دقت در نظر بگیرید. ( 5.8 ) افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران سالخورده، كاككتيك يا ناتوان: به طور منظم به ويژه در زمان شروع و تيتراژ از نزديك ارزيابي كنيد. (5.9) نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.11) افت فشار خون شدید: در طول شروع و تیتراژ دوز به طور منظم ارزیابی شود. از مصرف قرص کدئین سولفات در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید. (5.12) خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی نظارت کنید. از مصرف قرص کدئین سولفات در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. (5.13)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست قرص سولفات کدئین حاوی کدئین است که یک ماده کنترل شده در جدول II است. به عنوان یک ماده افیونی، قرص سولفات کدئین، کاربران را در معرض خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9) مراجعه کنید]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب قرص سولفات کدئین تجویز می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد با دوزهای بالاتر مواد افیونی افزایش می یابد و این خطر در طول دوره درمان ادامه می یابد. در مطالعات پس از بازاریابی، اعتیاد، سوء استفاده، استفاده نادرست، و مصرف بیش از حد مواد مخدر کشنده و غیرکشنده در بیماران با مصرف طولانی مدت مواد افیونی مشاهده شد [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. قبل از تجویز قرص کدئین سولفات، خطر اعتیاد، سوء مصرف یا سوء مصرف هر بیمار را برای اعتیاد به مواد افیونی ارزیابی کنید و همه بیمارانی که قرص سولفات کدئین دریافت می‌کنند را برای ایجاد این رفتارها و شرایط مورد ارزیابی مجدد قرار دهید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. ممکن است برای بیمارانی که در معرض خطر هستند، مواد افیونی مانند قرص کدئین سولفات تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی مستلزم مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از قرص سولفات کدئین همراه با ارزیابی مجدد مکرر از نظر علائم اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده است. توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مواد افیونی برای استفاده غیرپزشکی جستجو می شوند و در معرض انحراف از استفاده قانونی تجویز شده هستند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع قرص کدئین سولفات در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار برای نگهداری دقیق دارو در طول دوره درمان و دفع صحیح داروی مصرف نشده است. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد تحت کنترل دولتی تماس بگیرید.

5.2 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از داروهای معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخشی مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که افسردگی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده تنفسی می تواند در هر زمانی در طول استفاده از قرص کدئین سولفات رخ دهد، خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز مناسب و تیتراسیون قرص سولفات کدئین ضروری است [دوز و نحوه تجویز (2.3، 2.4) را ببینید]. برآورد بیش از حد دوز قرص سولفات کدئین در هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به مصرف بیش از حد دارو در اولین دوز شود. مصرف تصادفی حتی یک دوز از قرص کدئین سولفات، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد کدئین شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی اورژانسی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [دوز و تجویز (2.4) را ببینید]. دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی: بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3) مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی و نحوه استفاده از یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی آموزش دهید. بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.3 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف CNS، آرام‌بخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان قرص سولفات کدئین با بنزودیازپین‌ها و/یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل (مانند داروهای غیر بنزودیازپین، ضداکسیولیپین) باشد. آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوشی عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین] و سایر مواد افیونی). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید و آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. به بیماران و مراقبان در مورد خطرات افسردگی تنفسی و آرامبخشی هنگام استفاده از قرص کدئین سولفات همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربال کنید و آنها را در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.4 سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان استفاده از قرص کدئین سولفات برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به ترک اعتیاد در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادی مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار که برای مدت طولانی از مواد افیونی استفاده می کنند در مورد خطر سندرم ترک مواد مخدر نوزادان توصیه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.5 استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددرد مواد افیونی (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به یک استراتژی ارزیابی و کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز دارد. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند: یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید. در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG. به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید. استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 1-800-503-0784 تماس بگیرید یا به www.opioidanalgesicrems.com وارد شوید. طرح FDA را می توان در www.fda.gov\OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت.

5.6 متابولیسم فوق سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است. کدئین بر اساس ژنوتیپ CYP2D6 (که در زیر توضیح داده شده است) در متابولیسم متغیر است، که می تواند منجر به افزایش قرار گرفتن در معرض متابولیت فعال مورفین شود. بر اساس گزارش‌های پس از بازاریابی، به نظر می‌رسد که کودکان کمتر از 12 سال بیشتر مستعد اثرات مضعف تنفسی کدئین هستند، به‌ویژه اگر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی وجود داشته باشد. به عنوان مثال، بسیاری از موارد مرگ گزارش شده در دوره پس از عمل پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی رخ داده است، و بسیاری از کودکان شواهدی مبنی بر متابولیسم بسیار سریع کدئین داشتند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به آپنه انسدادی خواب که برای درد پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی با کدئین درمان می‌شوند، ممکن است به‌ویژه به اثر تضعیف کننده تنفسی آن حساس باشند. به دلیل خطر ابتلا به افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی: قرص کدئین سولفات برای همه کودکان کمتر از 12 سال منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. قرص کدئین سولفات برای مدیریت پس از عمل در بیماران اطفال کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. از مصرف قرص کدئین سولفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را به اثرات مضعف تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطرات باشد. عوامل خطر عبارتند از شرایط مرتبط با هیپوونتیلاسیون، مانند وضعیت پس از عمل، آپنه انسدادی خواب، چاقی، بیماری شدید ریوی، بیماری عصبی عضلانی، و مصرف همزمان سایر داروهایی که باعث افسردگی تنفسی می شوند. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. همانند بزرگسالان، هنگام تجویز کدئین برای نوجوانان، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید کمترین دوز موثر را برای کوتاه ترین مدت انتخاب کنند و بیماران و مراقبان را در مورد این خطرات و علائم مصرف بیش از حد مورفین آگاه کنند [به مصرف در جمعیت های خاص (8.4)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. مادران شیرده: حداقل یک مورد مرگ در یک نوزاد شیرخوار گزارش شد که در معرض سطوح بالای مورفین در شیر مادر قرار داشت، زیرا مادر متابولیزه کننده بسیار سریع کدئین بود. تغذیه با شیر مادر در طول درمان با قرص سولفات کدئین توصیه نمی شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. تنوع ژنتیکی CYP2D6: متابولیزورهای فوق سریع: برخی از افراد ممکن است به دلیل یک ژنوتیپ خاص CYP2D6 متابولیزه کننده های بسیار سریع باشند (به عنوان مثال، تکرار ژن با علامت *1/*1xN یا *1/*2xN). شیوع این فنوتیپ CYP2D6 بسیار متفاوت است و 1 تا 10 درصد برای سفیدپوستان (اروپایی، آمریکای شمالی)، 3 تا 4 درصد برای سیاه پوستان (آمریکایی های آفریقایی تبار)، 1 تا 2 درصد برای شرق آسیایی ها (چینی، ژاپنی، کره ای) و ممکن است بیشتر از 10 درصد باشد. شرقی، یهودیان اشکنازی، پورتوریکویی). این افراد کدئین را سریعتر و کاملتر از سایر افراد به متابولیت فعال آن یعنی مورفین تبدیل می کنند. این تبدیل سریع منجر به بالاتر از حد انتظار سطح مورفین سرم می شود. حتی در رژیم‌های دوز نشان‌دار، افرادی که متابولیزه‌کننده‌های فوق‌العاده سریع هستند ممکن است دچار افسردگی تنفسی تهدیدکننده یا کشنده شوند یا علائم مصرف بیش از حد (مانند خواب‌آلودگی شدید، گیجی، یا تنفس کم عمق) را تجربه کنند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. بنابراین، افرادی که متابولیزورهای فوق سریع هستند نباید از قرص سولفات کدئین استفاده کنند.

5.7 خطرات تداخلات با داروهای مؤثر بر ایزوآنزیم های سیتوکروم P450 اثرات استفاده همزمان یا قطع سیتوکروم P450 3A4 القاء کننده، مهار کننده های 3A4 یا مهار کننده های 2D6 با کدئین پیچیده است. استفاده از القا کننده های سیتوکروم P450 3A4، مهارکننده های 3A4 یا مهارکننده های 2D6 با قرص های کدئین سولفات مستلزم بررسی دقیق اثرات روی داروی اصلی، کدئین، و متابولیت فعال، مورفین است. تعامل سیتوکروم P450 3A4: استفاده همزمان از قرص سولفات کدئین با تمام مهارکننده‌های سیتوکروم P450 3A4، مانند آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، عوامل ضد قارچی آزول (مانند کتوکونازول)، و مهارکننده‌های پروتئاز (مثلاً، دیسک‌تنی‌نوتورونا) القا کننده 3A4 مانند ریفامپین، کاربامازپین و فنی توئین، ممکن است منجر به افزایش غلظت کدئین در پلاسما شود. متعاقباً متابولیسم بیشتر توسط سیتوکروم P450 2D6، منجر به سطوح بالاتر مورفین می شود که می تواند عوارض جانبی را افزایش داده یا طولانی کند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود. استفاده همزمان از قرص سولفات کدئین با تمام القا کننده های سیتوکروم P450 3A4 یا قطع یک مهارکننده سیتوکروم P450 3A4 ممکن است منجر به کاهش سطح کدئین، سطوح نورکودئین بیشتر و متابولیسم کمتر از طریق 2D6 و در نتیجه سطوح مورفین کمتر شود. این ممکن است با کاهش اثربخشی همراه باشد و در برخی بیماران ممکن است منجر به علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی شود. هنگام استفاده از قرص سولفات کدئین همراه با مهارکننده‌ها و القاکننده‌های CYP3A4، بیمارانی را که قرص‌های سولفات کدئین و هر مهارکننده یا القاکننده CYP3A4 دریافت می‌کنند، از نظر علائم و نشانه‌هایی که ممکن است منعکس‌کننده سمیت مواد افیونی و ترک مواد مخدر باشند، ارزیابی کنید. اگر مصرف همزمان یک مهارکننده CYP3A4 ضروری است یا اگر یک القاء کننده CYP3A4 قطع شود، کاهش دوز قرص سولفات کدئین را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید. بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر افسردگی و آرامبخشی تنفسی ارزیابی کنید. اگر استفاده همزمان از یک القاکننده CYP3A4 ضروری است یا اگر مهارکننده CYP3A4 قطع شود، دوز قرص کدئین سولفات را تا رسیدن به اثرات پایدار دارو افزایش دهید. بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم ترک مواد افیونی ارزیابی کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. خطرات مصرف همزمان یا قطع مهارکننده های سیتوکروم P450 2D6: استفاده همزمان از قرص سولفات کدئین با تمام مهارکننده‌های سیتوکروم P450 2D6 (مانند آمیودارون، کینیدین) ممکن است منجر به افزایش غلظت کدئین در پلاسمای خون و کاهش غلظت متابولیت فعال مورفین در پلاسما شود که می‌تواند منجر به کاهش اثر ضددرد یا علائم قطع مواد مخدر شود. قطع مصرف همزمان مهارکننده سیتوکروم P450 2D6 ممکن است منجر به کاهش غلظت کدئین در پلاسما و افزایش غلظت متابولیت فعال مورفین در پلاسما شود که می‌تواند عوارض جانبی را افزایش داده یا طولانی‌تر کند و ممکن است باعث افسردگی بالقوه کشنده شود. بیمارانی که قرص سولفات کدئین و هر مهارکننده CYP2D6 را دریافت می‌کنند، به‌طور منظم از نظر علائم و نشانه‌هایی که ممکن است منعکس‌کننده سمیت مواد افیونی و ترک مواد افیونی باشند، زمانی که قرص‌های سولفات کدئین همراه با مهارکننده‌های CYP2D6 استفاده می‌شوند، ارزیابی کنید. اگر مصرف همزمان با یک مهارکننده CYP2D6 ضروری است، بیمار را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم کاهش اثربخشی یا ترک مواد افیونی ارزیابی کنید و دوز قرص سولفات کدئین را افزایش دهید. پس از قطع مصرف یک مهارکننده CYP2D6، دوز قرص کدئین سولفات را کاهش دهید و بیمار را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم و نشانه‌های افسردگی تنفسی یا آرام‌بخشی ارزیابی کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.8 پردردی ناشی از مواد افیونی و آلودینیا پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک مسکن مخدر به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. این شرایط با تحمل متفاوت است، یعنی نیاز به افزایش دوز مواد افیونی برای حفظ اثر تعریف شده [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید]. علائم OIH عبارتند از (اما ممکن است محدود به آن نباشد) افزایش سطح درد با افزایش دوز مواد افیونی، کاهش سطح درد پس از کاهش دوز مواد افیونی، یا درد ناشی از محرک های معمولی غیر دردناک (آلوداینیا). این علائم تنها در صورتی ممکن است OIH را نشان دهند که هیچ مدرکی دال بر پیشرفت بیماری زمینه ای، تحمل به مواد افیونی، ترک مواد افیونی یا رفتار اعتیادآور وجود نداشته باشد. موارد OIH گزارش شده است، هم با استفاده کوتاه مدت و هم طولانی مدت از مسکن های مخدر. اگرچه مکانیسم OIH به طور کامل شناخته نشده است، مسیرهای بیوشیمیایی متعددی دخیل هستند. ادبیات پزشکی وجود یک معقول بیولوژیکی قوی بین مسکن های مخدر و OIH و آلوداینیا را نشان می دهد. اگر بیمار مشکوک به تجربه OIH است، کاهش مناسب دوز ضددرد اپیوئیدی فعلی یا چرخش مواد افیونی را به دقت در نظر بگیرید (به طور ایمن بیمار را به یک گروه دیگر از مواد افیونی تغییر دهید) [به دوز و تجویز (2.5)، هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید (5.1)].

5.9 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران سالخورده، كاهكتيك يا ناتوان استفاده از قرص سولفات كدئين در بيماران مبتلا به آسم برونشيال حاد يا شديد در شرايط كنترل نشده يا در غياب تجهيزات احيا ممنوع است. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی: بیماران تحت درمان با قرص سولفات کدئین با بیماری مزمن انسدادی ریه یا کورپولمونال، و افرادی که دارای ذخیره تنفسی قابل توجهی کاهش یافته، هیپوکسی، هیپرکاپنیا، یا دپرسیون تنفسی از قبل موجود هستند، حتی در دوزهای توصیه شده از قرص‌های پیش‌سولفات سولفات و نیز در معرض افزایش خطر کاهش نیروی تنفسی از جمله آپنه هستند. )] . بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان: افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. به طور منظم چنین بیمارانی را از نزدیک ارزیابی کنید، به ویژه هنگام شروع و تیتر کردن قرص کدئین سولفات و زمانی که قرص کدئین سولفات همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند داده می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید.

5.10 تعامل با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) ممکن است اثرات مرفین، متابولیت فعال کدئین، از جمله افسردگی تنفسی، کما، و گیجی را تشدید کنند. قرص کدئین سولفات نباید در بیمارانی که MAOI مصرف می کنند یا در عرض 14 روز پس از قطع چنین درمانی استفاده شوند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.11 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است، که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.12 افت فشار خون شدید قرص کدئین سولفات ممکن است باعث افت فشار خون شدید از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ در بیماران سرپایی شود. در بیمارانی که توانایی آنها برای حفظ فشار خون قبلاً به دلیل کاهش حجم خون یا تجویز همزمان برخی داروهای مضعف CNS (مانند فنوتیازین ها یا بیهوشی های عمومی) به خطر افتاده است، افزایش می یابد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. پس از شروع یا تیتر کردن دوز قرص کدئین سولفات، این بیماران را به طور مرتب از نظر علائم افت فشار خون ارزیابی کنید. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون، قرص سولفات کدئین ممکن است باعث اتساع عروق شود که می تواند برون ده قلبی و فشار خون را بیشتر کاهش دهد. از مصرف قرص سولفات کدئین در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید.

5.13 خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (مثلاً کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه دارند یا ممکن است باعث کاهش فشار داخل جمجمه یا تومورهای CO2 مجدد شوند، کدئین باعث کاهش مجدد تومورهای مغزی می شود). حفظ می تواند بیشتر افزایش یابد فشار داخل جمجمه این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه هنگام شروع درمان با قرص کدئین سولفات، تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف قرص کدئین سولفات در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید.

5.14 خطرات عوارض گوارشی قرص کدئین سولفات در بیماران مبتلا به انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلج، منع مصرف دارد. کدئین موجود در قرص سولفات کدئین ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت، را برای تشدید علائم به طور منظم ارزیابی کنید. مواردی از اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. خطر OIED ممکن است با افزایش دوز و/یا مدت مواد افیونی افزایش یابد. بیماران را به طور منظم از نظر علائم و نشانه های OIED (مانند دیسفاژی، نارسایی، درد قفسه سینه غیر قلبی) ارزیابی کنید و در صورت لزوم، درمان با مواد افیونی را مطابق بالینی مناسب تنظیم کنید [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید].

5.15 افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج کدئین موجود در قرص سولفات کدئین ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج را افزایش دهد. در طول درمان با قرص سولفات کدئین، بیماران با سابقه اختلالات تشنج را به طور منظم برای کنترل تشنج ارزیابی کنید.

5.16 قطع مصرف قرص کدئین سولفات را در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند به سرعت کاهش یا قطع نکنید. هنگام قطع مصرف قرص کدئین سولفات در یک بیمار وابسته به جسم، به تدریج دوز را کاهش دهید. کاهش سریع کدئین در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به سندرم ترک و بازگشت درد شود [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، سوء مصرف و وابستگی به دارو (9.3) مراجعه کنید. علاوه بر این، از استفاده از آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، نالبوفین و بوتورفانول) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) در بیمارانی که یک مسکن آگونیست کامل اوپیوئیدی، از جمله قرص سولفات کدئین دریافت می کنند، خودداری کنید. در این بیماران، داروهای ضد درد آگونیست/آنتاگونیست و آگونیست جزئی ممکن است اثر ضد درد را کاهش داده و/یا علائم ترک را تسریع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.17 خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین آلات قرص سولفات کدئین ممکن است توانایی های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات را مختل کند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه نسبت به اثرات قرص کدئین سولفات تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد.

جدول 1 شامل تداخلات دارویی مهم با قرص کدئین سولفات است. جدول 1: تداخلات دارویی قابل توجه بالینی با قرص های سولفات کدئین مهارکننده های تأثیر لیکن CYP3A4: استفاده همزمان از قرص سولفات کدئین با مهارکننده‌های CYP3A4، ممکن است منجر به افزایش غلظت کدئین در پلاسما و متعاقباً متابولیسم بیشتر توسط سیتوکروم CYP2D6 شود که منجر به افزایش سطح مورفین می‌شود، که می‌تواند باعث افزایش یا طولانی‌تر شدن واکنش‌های جانبی شود و ممکن است باعث مرگ بالقوه کشنده پس از یک دپرسیون تنفسی خاص شود. قرص سولفات کدئین بدست می آید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. پس از قطع یک مهارکننده CYP3A4، از آنجایی که اثرات مهارکننده کاهش می‌یابد، ممکن است منجر به سطوح کمتر کدئین، سطوح نورکدئین بیشتر، و متابولیسم کمتر از طریق CYP2D6 و در نتیجه سطوح پایین‌تر مورفین شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که منجر به کاهش اعتیاد فیزیکی یا ترک اعتیاد به مواد افیونی در بیمارانی می‌شود که دچار ترک اعتیاد شده‌اند. کدئین مداخله: اگر استفاده همزمان از مهارکننده CYP3A4 ضروری است، کاهش دوز قرص سولفات کدئین را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید. بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر افسردگی و آرامبخشی تنفسی ارزیابی کنید. اگر یک مهارکننده CYP3A4 قطع شد، دوز قرص سولفات کدئین را افزایش دهید تا اثرات دارویی پایدار حاصل شود. علائم ترک مواد افیونی را ارزیابی کنید. به عنوان مثال: آنتی بیوتیک های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، عوامل ضد قارچی آزول (مانند کتوکونازول)، مهارکننده های پروتئاز (مانند ریتوناویر). القاء کننده های CY P 3A4 تأثیر کلینیک: استفاده همزمان از قرص‌های سولفات کدئین و القاکننده‌های CYP3A4 می‌تواند منجر به سطوح کمتر کدئین، سطوح نورکدئین بیشتر، و متابولیسم کمتر از طریق 2D6 با سطوح پایین‌تر مورفین شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که منجر به کاهش اثربخشی یا شروع سندروم در بیماران مبتلا به سندروم می‌شود که دچار ترک هستند. اقدامات احتیاطی ( 5.7 ) ] . پس از قطع یک القاء کننده CYP3A4، با کاهش اثرات القا کننده، غلظت کدئین در پلاسما ممکن است با متابولیسم بیشتر توسط سیتوکروم CYP2D6 افزایش یابد و منجر به سطوح بالاتر مورفین شود [به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید (12.3)]، که می تواند باعث افزایش یا طولانی شدن اثرات منفی و عوارض جانبی شدید شود. مداخله: اگر مصرف همزمان یک القاکننده CYP3A4 ضروری است، بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر کاهش اثربخشی و علائم ترک مواد افیونی ارزیابی کنید و در صورت نیاز دوز قرص سولفات کدئین را افزایش دهید. اگر القا کننده CYP3A4 قطع شد، کاهش دوز قرص سولفات کدئین را در نظر بگیرید و بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم دپرسیون تنفسی و آرامبخش ارزیابی کنید. مثال: ریفامپین، کاربامازپین، فنی توئین. مهارکننده های CYP2D6 تاثیر کلینیک: کدئین توسط CYP2D6 متابولیزه می شود و مورفین را تشکیل می دهد. مصرف همزمان قرص سولفات کدئین و مهارکننده‌های CYP2D6 می‌تواند غلظت کدئین در پلاسما را افزایش دهد، اما می‌تواند غلظت پلاسمایی متابولیت فعال مورفین را کاهش دهد، که می‌تواند منجر به کاهش اثر ضددرد یا علائم ترک مواد افیونی شود، به‌ویژه زمانی که پس از دستیابی به دوز پایدار از قرص کدئین سولفات، یک مهارکننده اضافه شود. فارماکولوژی ( 12.3 ) ] . پس از قطع یک مهارکننده CYP2D6، با کاهش اثرات مهارکننده، غلظت کدئین در پلاسما کاهش می‌یابد، اما غلظت پلاسمایی متابولیت فعال مورفین افزایش می‌یابد که می‌تواند عوارض جانبی را افزایش داده یا طولانی کند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. مداخله: اگر مصرف همزمان با یک مهارکننده CYP2D6 ضروری است، یا اگر مهارکننده CYP2D6 پس از مصرف همزمان قطع شد، تنظیم دوز قرص سولفات کدئین را در نظر بگیرید و بیماران را در فواصل زمانی مکرر ارزیابی کنید. اگر مصرف همزمان با مهارکننده‌های CYP2D6 ضروری است، بیماران را از نظر کاهش اثربخشی یا علائم و نشانه‌های ترک مواد افیونی ارزیابی کنید و در صورت نیاز دوز قرص سولفات کدئین را افزایش دهید. پس از قطع مصرف یک مهارکننده CYP2D6، دوز قرص سولفات کدئین را کاهش دهید و بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم و نشانه‌های افسردگی یا آرام‌بخشی تنفسی ارزیابی کنید. به عنوان مثال: پاروکستین، فلوکستین، بوپروپیون، کینیدین. آنزودیازپین‌های B و سایر مضعف‌کننده‌های سیستم عصبی مرکزی (CNS) تأثیر کلی: به دلیل اثر افزودنی فارماکولوژیک، مصرف همزمان بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل، می تواند خطر افت فشار خون، افسردگی تنفسی، آرامبخشی عمیق، کما و مرگ را افزایش دهد. مداخله: تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. دوزها و مدت زمان را به حداقل مورد نیاز محدود کنید. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید و آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3) مراجعه کنید]. به عنوان مثال: بنزودیازپین ها و سایر آرام بخش ها/ خواب آورها، ضد اضطراب ها، آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، بیهوش کننده های عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین یا پره گابالین)، سایر مواد افیونی، الکل. تاثیر کلی داروهای اروتونرژیک: استفاده همزمان از مواد افیونی با سایر داروهایی که بر سیستم انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر می گذارند منجر به سندرم سروتونین شده است. مداخله: اگر مصرف همزمان ضروری است، بیمار را به طور مکرر بررسی کنید، به ویژه در زمان شروع درمان و تنظیم دوز. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین، مصرف قرص کدئین سولفات را قطع کنید. نمونه های E: مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRIs)، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، تریپتان‌ها، آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT3، داروهایی که بر سیستم انتقال‌دهنده عصبی سروتونین اثر می‌گذارند (به عنوان مثال، ترامادولادین عضلانی خاص، ترامادولادازپین، عضلانی خاص، میرتازاپین، میرتازاپین). سیکلوبنزاپرین، متاکسالون)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAO) (آنهایی که برای درمان در نظر گرفته شده اند) اختلالات روانپزشکی و همچنین سایر موارد، مانند لینزولید و متیلن بلو داخل وریدی). مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) تأثیر کلی: تداخلات MAOI با مواد افیونی ممکن است به صورت سندرم سروتونین یا سمیت مواد افیونی (مانند افسردگی تنفسی، کما) ظاهر شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید]. مداخله: از قرص کدئین سولفات در بیمارانی که از MAOI استفاده می کنند یا ظرف 14 روز پس از قطع چنین درمانی استفاده نکنید. اگر استفاده فوری از مواد افیونی ضروری است، از دوزهای آزمایشی و تیتراژ مکرر دوزهای کوچک سایر مواد افیونی (مانند اکسی کدون، هیدروکودون، اکسی مورفون یا بوپرنورفین) برای درمان درد استفاده کنید و در عین حال فشار خون و علائم و نشانه های CNS و افسردگی تنفسی را به دقت بررسی کنید. مثال: فنلزین، ترانیل سیپرومین، لینزولید. ضددردهای افیونی آگونیست مختلط/آنتاگونیست و آگونیست جزئی تأثیر کلی: ممکن است اثر ضددردی قرص کدئین سولفات را کاهش دهد و/یا علائم ترک را تسریع کند. مداخله: از مصرف همزمان خودداری شود. به عنوان مثال: بوتورفانول، نالبوفین، پنتازوسین، بوپرنورفین. شل‌کننده‌های عضلانی تأثیر کم‌کالری: کدئین ممکن است عملکرد مسدود کننده عصبی عضلانی شل کننده های عضلانی اسکلتی را افزایش دهد و باعث افزایش درجه ای از افسردگی تنفسی شود. مداخله: از آنجایی که افسردگی تنفسی ممکن است بیشتر از حد انتظار باشد، در صورت لزوم دوز قرص سولفات کدئین و/یا شل کننده عضلانی را کاهش دهید. با توجه به خطر ابتلا به افسردگی تنفسی با استفاده همزمان از شل‌کننده‌های عضلانی اسکلتی و مواد افیونی، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3) مراجعه کنید. مثال: سیکلوبنزاپرین، متاکسالون. تأثير کيفيت تأثير گذار: مواد افیونی می توانند اثربخشی دیورتیک ها را با تحریک ترشح هورمون ضد ادرار کاهش دهند. مداخله: بیماران را از نظر علائم کاهش ادرار و/یا اثرات بر فشار خون ارزیابی کنید و در صورت نیاز دوز دیورتیک را افزایش دهید. تأثیرات مؤثر بر داروهای تیکولینرژیک: مصرف همزمان داروهای آنتی کولینرژیک ممکن است خطر احتباس ادرار و/یا یبوست شدید را افزایش دهد که ممکن است منجر به ایلئوس فلج شود. مداخله: هنگام استفاده همزمان از قرص سولفات کدئین با داروهای آنتی کولینرژیک، بیماران را از نظر علائم احتباس ادرار یا کاهش تحرک معده ارزیابی کنید. داروهای سروتونرژیک: مصرف همزمان ممکن است منجر به سندرم سروتونین شود. در صورت مشکوک شدن به سندرم سروتونین، مصرف سولفات کدئین را قطع کنید. (7) ضددردهای افیونی آگونیست/آنتاگونیست مختلط و آگونیست جزئی: از مصرف با قرص های سولفات کدئین خودداری کنید زیرا ممکن است اثر ضد دردی قرص کدئین سولفات را کاهش دهند یا علائم ترک را تسریع کنند. (7)

عوارض جانبی جدی زیر در بخش‌های دیگر شرح داده شده یا با جزئیات بیشتر توضیح داده شده است: اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]] تداخلات با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) اقدامات احتیاطی ( 5.4 )] متابولیسم فوق سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای تهدید کننده زندگی افسردگی تنفسی در کودکان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید] پردردی و آلودینیا ناشی از مواد مخدر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید] نارسایی آدرنال [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)] )] عوارض جانبی دستگاه گوارش [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید] تشنج [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید]] ترک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16) مراجعه کنید] عوارض جانبی زیر مرتبط با استفاده از کدئین در مطالعات بالینی یا گزارش‌های پس از بازاریابی شناسایی شد. از آنجایی که برخی از این واکنش‌ها داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده‌اند، همیشه نمی‌توان فراوانی آن‌ها را به‌طور قابل اعتماد تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. عوارض جانبی جدی مرتبط با کدئین عبارت بودند از افسردگی تنفسی و تا حدی کاهش گردش خون، ایست تنفسی، شوک و ایست قلبی. بیشترین عوارض مشاهده شده با تجویز کدئین شامل خواب آلودگی، سبکی سر، سرگیجه، آرام بخشی، تنگی نفس، تهوع، استفراغ، تعریق و یبوست بود. سایر عوارض جانبی شامل واکنش های آلرژیک، سرخوشی، دیسفوریا، درد شکم و خارش بود. سایر عوارض جانبی کمتر مشاهده شده مورد انتظار از مسکن های مخدر، از جمله قرص کدئین سولفات، عبارتند از: سیستم قلبی عروقی C: غش، برافروختگی، افت فشار خون، تپش قلب، سنکوپ سیستم گوارشی: کرامپ شکمی، بی اشتهایی، اسهال، خشکی دهان، ناراحتی های گوارشی، پانکراتیت سیستم عصبی N: اضطراب، خواب آلودگی، خستگی، سردرد، بی خوابی، عصبی بودن، لرزش، خواب آلودگی، سرگیجه، اختلالات بینایی، خستگی و ضعف پوستی: سندرم سروتونین: مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان مواد افیونی با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است. نارسایی کلیوی: مواردی از نارسایی غدد فوق کلیوی با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. نافیلاکسی: آنافیلاکسی با ترکیبات موجود در قرص کدئین سولفات گزارش شده است. کمبود آندروژن: موارد کمبود آندروژن با استفاده از مواد افیونی برای مدت زمان طولانی رخ داده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. پردردی و آلوداینیا: مواردی از پردردی و آلوداینیا با درمان با مواد افیونی با هر مدت زمانی گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. هیپوگلیسمی: مواردی از هیپوگلیسمی در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. بیشتر گزارش ها در بیمارانی بود که حداقل یک عامل خطر مستعد کننده (مثلاً دیابت) داشتند. اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED): مواردی از OIED در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است و ممکن است در بیمارانی که دوزهای بالاتری از مواد افیونی مصرف می کنند، و/یا در بیمارانی که مدت طولانی تر از مواد افیونی مصرف می کنند، بیشتر رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید]. واکنش‌های نامطلوب ناشی از مطالعات مشاهده‌ای یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده را در بیمارانی که شروع به استفاده طولانی‌مدت از مسکن‌های افیونی Schedule II بین سال‌های 2017 تا 2021 کرده‌اند، برآورد کرد. شرکت کنندگان در مطالعه که در یک یا چند تجزیه و تحلیل گنجانده شده بودند حداقل به مدت یک سال در برنامه های بیمه یا سیستم های بهداشتی انتخاب شده ثبت نام کرده بودند، حداقل یک پیامد را در ابتدا نداشتند، حداقل تعداد ارزیابی های بعدی را تکمیل کردند، و یا: 1) نسخه های ضددرد اپیوئیدی طولانی مدت/طولانی اثر را طی یک دوره 90 روزه پر کردند (978=n). یا 2) هر گونه نسخه ضددرد مواد افیونی جدول II را که حداقل 70 روز از 90 روز را پوشش می دهد (1244=n) پر کرده است. آنهایی که شامل می شوند نیز در 6 ماه گذشته هیچ گونه مواد افیونی واجد شرایط را توزیع نکرده بودند. بیش از 12 ماه: تقریباً 1٪ تا 6٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهای اعتیاد را برآورده کردند، همانطور که با دو معیار مبتنی بر مصاحبه معتبر اختلال مصرف مواد افیونی متوسط ​​تا شدید بر اساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، نسخه پنجم (DSM-5) معیارها، و تقریباً 9٪ و 22٪ از شرکت کنندگان در معیارهای همگام با معیارهای جدید ارزیابی شد. سوء مصرف و سوء استفاده از مواد افیونی [تعریف شده در سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی (9.2)]، به ترتیب، همانطور که با یک ابزار خود گزارش معتبر اندازه گیری شد. یک مطالعه همگروهی مشاهده ای گذشته نگر، خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی را در بیماران با استفاده طولانی مدت جدید از مسکن های اپیوئیدی Schedule II از سال 2006 تا 2016 تخمین زد (n=220,249). بیماران شامل حداقل 9 ماه در یکی از دو برنامه بیمه تجاری، یک برنامه مراقبت مدیریت شده، یا یک برنامه مدیکید ثبت نام کرده بودند. استفاده طولانی‌مدت جدید به‌عنوان داشتن نسخه‌های ضددرد مواد افیونی برنامه دوم که حداقل 70 روز را در 3 ماه قبل از ورود به مطالعه پوشش می‌دهد و هیچ‌یک در طول 6 ماه قبل تعریف نشده است. بیماران در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی در 9 ماه قبل از ورود به مطالعه از مطالعه حذف شدند. اوردوز با استفاده از یک الگوریتم معتبر مبتنی بر کد پزشکی با پیوند به پایگاه داده شاخص ملی مرگ اندازه گیری شد. برآوردهای وقوع تجمعی 5 ساله برای مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی از حدود 1.5٪ تا 4٪ در سراسر سایت های مورد مطالعه متغیر بود، که تنها اولین رویداد در طول پیگیری است. تقریباً 17 درصد از اولین مصرف بیش از حد مواد افیونی مشاهده شده در کل دوره مطالعه (11-5 سال، بسته به محل مطالعه) کشنده بود. دوز پایه بالاتر مواد افیونی قوی‌ترین و ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کننده مصرف بیش از حد ناشی از مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر بود. معیارهای خروج از مطالعه ممکن است بیمارانی را انتخاب کرده باشد که در معرض خطر کمتر اوردوز قرار دارند و از دست دادن قابل توجه پیگیری (تقریباً 80٪) نیز ممکن است تخمین های جانبدارانه داشته باشد. تخمین خطر از مطالعاتی که در بالا توضیح داده شد ممکن است برای همه بیمارانی که داروهای ضددرد اپیوئیدی دریافت می کنند، قابل تعمیم نباشد، مانند بیمارانی که قرار گرفتن در معرض آنها کمتر یا بیشتر از مدت زمان ارزیابی شده در مطالعات است. شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از: خواب آلودگی، سبکی سر، سرگیجه، آرام بخشی، تنگی نفس، حالت تهوع، استفراغ و تعریق. ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Lannett Company، Inc. به شماره 1-844-834-0530 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

9.1 ماده کنترل شده قرص سولفات کدئین حاوی کدئین است که یک ماده کنترل شده در جدول II است.

9.2 سوء مصرف قرص کدئین سولفات حاوی کدئین است، ماده ای با پتانسیل بالا برای سوء استفاده و سوء استفاده، که می تواند منجر به ایجاد اختلال مصرف مواد، از جمله اعتیاد شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. استفاده نادرست عبارت است از استفاده عمدی، برای اهداف درمانی، از یک دارو توسط یک فرد به روشی غیر از تجویز یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی یا افرادی که برای آنها تجویز نشده است. سوء استفاده عبارت است از استفاده عمدی و غیر درمانی از یک دارو، حتی یک بار، برای اثرات روانی یا فیزیولوژیکی مطلوب آن. اعتیاد به مواد مخدر مجموعه ای از پدیده های رفتاری، شناختی و فیزیولوژیکی است که ممکن است شامل میل شدید به مصرف دارو، مشکلات در کنترل مصرف مواد مخدر (مثلاً ادامه مصرف مواد مخدر با وجود پیامدهای مضر، اولویت دادن به مصرف مواد مخدر نسبت به سایر فعالیت ها و تعهدات) و تحمل یا وابستگی فیزیکی احتمالی باشد. استفاده نادرست و سوء استفاده از قرص کدئین سولفات خطر مصرف بیش از حد را افزایش می دهد که ممکن است منجر به افسردگی سیستم عصبی مرکزی و تنفسی، افت فشار خون، تشنج و مرگ شود. این خطر با مصرف همزمان قرص سولفات کدئین با الکل و/یا سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. سوء مصرف و اعتیاد به مواد افیونی در برخی افراد ممکن است با تحمل همزمان و علائم وابستگی فیزیکی همراه نباشد. علاوه بر این، سوء مصرف مواد افیونی می تواند در غیاب اعتیاد رخ دهد. همه بیماران تحت درمان با مواد افیونی نیاز به ارزیابی مجدد دقیق و مکرر از نظر علائم سوء استفاده، سوء مصرف و اعتیاد دارند، زیرا استفاده از محصولات ضددرد اپیوئیدی حتی در صورت استفاده پزشکی مناسب خطر اعتیاد را به همراه دارد. بیمارانی که در معرض خطر بالای سوءمصرف قرص سولفات کدئین هستند، شامل کسانی هستند که سابقه مصرف طولانی مدت هر گونه مواد افیونی، از جمله محصولات حاوی کدئین، کسانی که سابقه سوءمصرف مواد مخدر یا الکل دارند، یا کسانی که از قرص سولفات کدئین در ترکیب با سایر مواد مخدر استفاده می کنند. رفتار «مصرف مواد» در افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد بسیار رایج است. تاکتیک‌های جستجوی مواد مخدر شامل تماس‌های اضطراری یا ملاقات‌ها در نزدیکی پایان ساعات اداری، امتناع از انجام معاینه، آزمایش یا ارجاع مناسب، «از دست دادن» مکرر نسخه‌ها، دستکاری در نسخه‌ها، و عدم تمایل به ارائه سوابق پزشکی قبلی یا اطلاعات تماس برای سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی درمانی است. "خرید دکتر" (بازدید از چندین نسخه برای دریافت نسخه های اضافی) در بین افرادی که مواد مخدر مصرف می کنند و افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد رایج است. اشتغال ذهنی برای دستیابی به تسکین درد کافی می تواند رفتار مناسبی در بیمار با کنترل ناکافی درد باشد. قرص کدئین سولفات، مانند سایر مواد افیونی، می تواند برای استفاده غیرپزشکی به کانال های توزیع غیرقانونی هدایت شود. اکیداً توصیه می‌شود که ثبت دقیق اطلاعات تجویز، از جمله مقدار، دفعات، و درخواست‌های تمدید، همانطور که در قوانین ایالتی و فدرال الزامی است. ارزیابی مناسب بیمار، شیوه های مناسب تجویز، ارزیابی مجدد دوره ای درمان، و توزیع و نگهداری مناسب اقدامات مناسبی هستند که به محدود کردن سوء مصرف داروهای مخدر کمک می کنند. Ri sks خاص برای سوء مصرف قرص کدئین سولفات: سوء استفاده از قرص سولفات کدئین خطر مصرف بیش از حد و مرگ را به همراه دارد. این خطر با مصرف همزمان قرص سولفات کدئین با الکل و/یا سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. قرص کدئین سولفات فقط برای مصرف خوراکی تایید شده است. سوء مصرف تزریقی مواد مخدر معمولاً با انتقال بیماری های عفونی مانند هپاتیت و HIV مرتبط است.

9.3 وابستگی هم تحمل و هم وابستگی فیزیکی می توانند در طول استفاده از درمان با مواد افیونی ایجاد شوند. تحمل یک حالت فیزیولوژیکی است که با کاهش پاسخ به یک دارو پس از تجویز مکرر مشخص می شود (یعنی دوز بالاتری از یک دارو برای ایجاد همان اثری که زمانی با دوز پایین تر به دست می آمد مورد نیاز است). وابستگی فیزیکی حالتی است که در نتیجه سازگاری فیزیولوژیکی در پاسخ به مصرف مکرر دارو ایجاد می شود و با علائم و نشانه های ترک پس از قطع ناگهانی یا کاهش قابل توجه دوز دارو نمایان می شود. ترک ممکن است از طریق تجویز داروهایی با فعالیت آنتاگونیست مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن)، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) تسریع شود. وابستگی فیزیکی ممکن است تا پس از چند روز تا چند هفته ادامه مصرف به میزان قابل توجهی از نظر بالینی رخ ندهد. در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند، قرص کدئین سولفات را به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع قرص کدئین سولفات در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شود. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. هنگام قطع مصرف قرص کدئین سولفات، به تدریج دوز را با استفاده از یک برنامه خاص بیمار که موارد زیر را در نظر می گیرد کاهش دهید: دوز قرص سولفات کدئین که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. برای بهبود احتمال کاهش موفقیت آمیز و به حداقل رساندن علائم ترک، مهم است که برنامه کاهش مواد افیونی توسط بیمار توافق شود. در بیمارانی که مواد افیونی را برای مدت طولانی در دوزهای بالا مصرف می‌کنند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک داروی ضددرد مخدر [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.5)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.16)]. نوزادانی که از مادرانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند به دنیا می آیند همچنین از نظر جسمی وابسته خواهند بود و ممکن است مشکلات تنفسی و علائم ترک را نشان دهند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

بارداری: ممکن است به جنین آسیب برساند. ( 8.1 ) شیردهی: شیردهی توصیه نمی شود. (8.2)

8.1 بارداری خلاصه: استفاده از مسکن های اپیوئیدی برای مدت طولانی در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. داده‌های موجود با قرص‌های سولفات کدئین برای اطلاع از خطرات مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی و سقط جنین کافی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، نشان داده شده است که تجویز کدئین در طول ارگانوژنز باعث ایجاد استخوانی شدن تاخیری در فرزندان موش با 1.4 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان (MRHD) 360 میلی گرم در روز می شود، اثرات جنینی و جنینی در فرزندان موش ها و همسترها تقریباً 2 تا 3 برابر بدتر از MRHD، Ccrarannialspring همستر بین 2 تا 8 برابر MRHD [s ee Data]. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات کلی: عوارض جانبی جنین/نوزادان: استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. L abor یا تحویل: مواد افیونی از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث ایجاد افسردگی تنفسی و اثرات روانی-فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. قرص کدئین سولفات برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زمانی که سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر هستند. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله قرص‌های سولفات کدئین، می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. D ata: یک داده کوچک: مطالعات بر روی اثرات تولید مثلی و رشدی کدئین در مقالات منتشر شده در همستر، موش، موش و خرگوش گزارش شده است. در مطالعه‌ای که در آن به همسترهای باردار 150 میلی‌گرم بر کیلوگرم دو بار در روز کدئین (خوراکی) داده شد. تقریباً 7 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه 360 میلی گرم در روز برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2) در طول اندام زایی ناهنجاری های جمجمه (یعنی مننژوانسفالوسل) در چندین جنین گزارش شد. و همچنین مشاهده افزایش درصد جذب در بستر. دوزهای 50 و 150 میلی‌گرم بر کیلوگرم، هر دو بار در روز منجر به سمیت جنینی شد که با کاهش وزن بدن جنین نشان داده شد. در یک مطالعه قبلی روی همسترها، دوزهای خوراکی منفرد 73 تا 360 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز هشتم بارداری (خوراکی؛ تقریباً 2 تا 8 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه 360 میلی‌گرم در روز برای بزرگسالان بر اساس mg/m2)، گزارش شده است که در همه جنین‌های مورد بررسی ایجاد کرانیوشیزیس می‌کند. در مطالعات روی موش‌ها، دوزهای 120 میلی‌گرم بر کیلوگرم (خوراکی؛ تقریباً 3 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه 360 میلی گرم در روز برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) در طول اندام زایی، در محدوده سمی برای حیوان بالغ، با افزایش جذب جنین در زمان لانه گزینی همراه بود. در موش های باردار، یک دوز 100 میلی گرم بر کیلوگرم (زیر جلدی؛ تقریباً 1.4 برابر دوز توصیه شده روزانه 360 میلی گرم در روز برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2) که بین روزهای بارداری 7 و 12 تجویز می شود، گزارش شده است که منجر به استخوان سازی تاخیری در فرزندان می شود. هیچ اثر تراتوژنی در خرگوشهایی که تا 30 میلی گرم بر کیلوگرم (تقریباً 2 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه 360 میلی گرم در روز برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) کدئین در طول اندام زایی تجویز شده بودند، مشاهده نشد. کدئین (30 میلی گرم بر کیلوگرم) به صورت زیر جلدی به موش های باردار در دوران بارداری و به مدت 25 روز پس از زایمان باعث افزایش مرگ و میر نوزادان در بدو تولد شد. این دوز 0.8 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان 360 میلی گرم در روز در مقایسه سطح بدن است.

8.2 شیردهی R i sk خلاصه: کدئین و متابولیت فعال آن، مورفین، در شیر انسان وجود دارد. مطالعات و موارد منتشر شده ای وجود دارد که آرامبخشی بیش از حد، افسردگی تنفسی و مرگ را در نوزادانی که در معرض کدئین از طریق شیر مادر قرار گرفته اند، گزارش کرده اند. زنانی که متابولیزکننده‌های سریع کدئین هستند، به سطوح سرمی مورفین بالاتر از حد انتظار می‌رسند، که به طور بالقوه منجر به سطوح بالاتر مورفین در شیر مادر می‌شود که می‌تواند در نوزادان شیرخوارشان خطرناک باشد. در زنان با متابولیسم کدئین نرمال (فعالیت طبیعی CYP2D6)، مقدار کدئین ترشح شده در شیر انسان کم و وابسته به دوز است. هیچ اطلاعاتی در مورد اثرات کدئین بر تولید شیر وجود ندارد. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی، از جمله آرام‌بخشی بیش از حد، افسردگی تنفسی و مرگ در نوزادی که با شیر مادر تغذیه می‌شود، به بیماران توصیه کنید که در طول درمان با قرص کدئین سولفات، شیردهی توصیه نمی‌شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. ملاحظات مهم: اگر نوزادان از طریق شیر مادر در معرض قرص سولفات کدئین قرار می گیرند، باید از نظر آرامبخشی بیش از حد و دپرسیون تنفسی تحت نظر باشند. علائم ترک می تواند در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، زمانی که تجویز یک ضد درد اپیوئیدی توسط مادر متوقف می شود، یا زمانی که شیردهی متوقف می شود، رخ می دهد.

8.3 ناباروری بالقوه باروری در زنان و مردان: استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری قابل برگشت هستند [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید].

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی قرص کدئین سولفات در بیماران اطفال ثابت نشده است. افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکانی که کدئین دریافت کرده اند رخ داده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. در بیشتر موارد گزارش‌شده، این رویدادها به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی انجام می‌شد و بسیاری از کودکان شواهدی مبنی بر متابولیسم‌کننده فوق‌العاده سریع کدئین داشتند (یعنی کپی‌های متعدد از ژن سیتوکروم P450 ایزوآنزیم 2D6 یا غلظت‌های بالای مورفین). کودکان مبتلا به آپنه خواب ممکن است به ویژه به اثرات تضعیف کننده تنفسی کدئین حساس باشند. به دلیل خطر ابتلا به افسردگی و مرگ تنفسی تهدید کننده زندگی: قرص کدئین سولفات برای همه کودکان کمتر از 12 سال منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. قرص کدئین سولفات برای مدیریت پس از عمل در بیماران اطفال کمتر از 18 سال به دنبال برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. از مصرف قرص کدئین سولفات در نوجوانان 12 تا 18 ساله که دارای سایر عوامل خطر هستند که ممکن است حساسیت آنها را به اثرات مضعف تنفسی کدئین افزایش دهد، خودداری کنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطرات باشد. عوامل خطر عبارتند از شرایط مرتبط با هیپوونتیلاسیون، مانند وضعیت پس از عمل، آپنه انسدادی خواب، چاقی، بیماری شدید ریوی، بیماری عصبی عضلانی، و استفاده همزمان از سایر داروهایی که باعث افسردگی تنفسی می شوند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن (65 سال یا بالاتر) ممکن است حساسیت به کدئین افزایش یافته باشند. به طور کلی، هنگام انتخاب دوز برای یک بیمار مسن احتیاط کنید، که معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبد، کلیه، یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. افسردگی تنفسی خطر اصلی برای بیماران مسن تحت درمان با مواد افیونی است و پس از تجویز دوزهای اولیه بالا در بیمارانی که به مواد افیونی متحمل نبودند یا زمانی که مواد افیونی با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند تجویز شد، رخ داده است. دوز قرص سولفات کدئین را در بیماران سالمند به آرامی تیتر کنید و مرتباً بیمار را از نظر علائم سیستم عصبی مرکزی و افسردگی تنفسی مورد ارزیابی مجدد قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. شناخته شده است که کدئین به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است ارزیابی منظم عملکرد کلیه مفید باشد.

8.6 نارسایی کبدی هیچ مطالعه رسمی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی انجام نشده است، بنابراین فارماکوکینتیک کدئین در این جمعیت بیمار ناشناخته است. این بیماران را با دوز کمتر از حد معمول از قرص کدئین سولفات یا با فواصل دوز طولانی‌تر شروع کنید و به آرامی تیتر کنید و به طور منظم علائم افسردگی تنفسی، آرام‌بخشی و افت فشار خون را ارزیابی کنید.

8.7 نارسایی کلیوی فارماکوکینتیک کدئین ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی تغییر کند. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه در مقایسه با بیماران با عملکرد طبیعی کلیه، ممکن است پاکسازی کاهش یابد و متابولیت ها ممکن است به سطوح پلاسمایی بسیار بالاتری انباشته شوند. این بیماران را با دوز کمتر از حد معمول از قرص کدئین سولفات یا با فواصل دوز طولانی‌تر شروع کنید و به آرامی تیتر کنید و به طور منظم علائم افسردگی تنفسی، آرام‌بخشی و افت فشار خون را ارزیابی کنید.

12.1 مکانیسم اثر سولفات کدئین یک آگونیست اپیوئیدی نسبتاً انتخابی برای گیرنده مو-افیونی است، اما با میل ترکیبی بسیار ضعیف تر از مورفین. خواص ضد درد کدئین از تبدیل آن به مورفین به نظر می رسد، اگرچه مکانیسم دقیق اثر ضد درد ناشناخته باقی مانده است.

12.2 اثرات فارماکودینامیک بر روی سیستم عصبی مرکزی: کدئین با اثر مستقیم بر مراکز تنفسی ساقه مغز باعث ایجاد افسردگی تنفسی می شود. افسردگی تنفسی شامل کاهش پاسخگویی مراکز تنفسی ساقه مغز به افزایش تنش دی اکسید کربن و تحریک الکتریکی است. کدئین حتی در تاریکی مطلق باعث میوز می شود. مردمک های نقطه ای نشانه مصرف بیش از حد مواد افیونی هستند اما پاتوژنومیک نیستند (به عنوان مثال، ضایعات پونتین با منشاء هموراژیک یا ایسکمیک ممکن است یافته های مشابهی ایجاد کنند). میدریاز مشخص به جای میوز ممکن است به دلیل هیپوکسی در شرایط مصرف بیش از حد دیده شود. تأثیرات بر دستگاه گوارش و سایر عضلات صاف: کدئین باعث کاهش تحرک همراه با افزایش تون عضلات صاف در آنتروم معده و دوازدهه می شود. هضم غذا در روده کوچک به تأخیر می افتد و انقباضات پیشرانه کاهش می یابد. امواج پریستالتیک پیشرانه در روده بزرگ کاهش می یابد، در حالی که تون ممکن است تا نقطه اسپاسم افزایش یابد و در نتیجه یبوست ایجاد شود. سایر اثرات ناشی از مواد افیونی ممکن است شامل کاهش ترشحات صفراوی و پانکراس، اسپاسم اسفنکتر Oddi، افزایش گذرا در آمیلاز سرم، و اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) باشد. تأثیر بر سیستم قلبی عروقی: کدئین باعث اتساع عروق محیطی می شود که ممکن است منجر به افت فشار خون یا سنکوپ شود. تظاهرات آزادسازی هیستامین و/یا اتساع عروق محیطی ممکن است شامل خارش، گرگرفتگی، قرمزی چشم، تعریق و/یا افت فشار خون ارتواستاتیک باشد. تأثیرات بر سیستم غدد درون ریز: مواد افیونی ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH)، کورتیزول و هورمون لوتئینیزه کننده (LH) را در انسان مهار می کنند [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. آنها همچنین پرولاکتین، ترشح هورمون رشد (GH) و ترشح پانکراس انسولین و گلوکاگون را تحریک می کنند. استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد تأثیر بگذارد و منجر به کمبود آندروژن شود که ممکن است به صورت کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی، اختلال نعوظ، آمنوره یا ناباروری ظاهر شود. نقش علّی مواد افیونی در سندرم بالینی هیپوگنادیسم ناشناخته است زیرا استرس‌های مختلف پزشکی، فیزیکی، سبک زندگی و روان‌شناختی که ممکن است بر سطوح هورمون غدد جنسی تأثیر بگذارند، در مطالعات انجام‌شده تا به امروز به اندازه کافی کنترل نشده‌اند [به واکنش‌های جانبی (6) مراجعه کنید]. تاثیرات بر سیستم ایمنی بدن: نشان داده شده است که اپیوئیدها در مدل های آزمایشگاهی و حیوانی اثرات مختلفی بر اجزای سیستم ایمنی بدن دارند. اهمیت بالینی این یافته ها ناشناخته است. به طور کلی، به نظر می رسد که اثرات مواد افیونی نسبتاً سرکوب کننده سیستم ایمنی باشد. روابط تمرکز-اثربخشی: حداقل غلظت مسکن موثر در بین بیماران، به ویژه در بین بیمارانی که قبلاً با آگونیست های اپیوئیدی درمان شده اند، بسیار متفاوت است. حداقل غلظت مؤثر ضد درد کدئین برای هر بیمار منفرد ممکن است در طول زمان به دلیل افزایش درد، ایجاد سندرم درد جدید و/یا ایجاد تحمل ضد درد افزایش یابد [دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.3) را ببینید]. تمرکز C-روابط واکنش نامطلوب: بین افزایش غلظت کدئین پلاسما و افزایش دفعات عوارض جانبی مواد افیونی وابسته به دوز مانند تهوع، استفراغ، اثرات CNS و افسردگی تنفسی رابطه وجود دارد. در بیماران متحمل به مواد افیونی، وضعیت ممکن است با ایجاد تحمل نسبت به عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تغییر کند [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.1، 2.3، 2.4)].

12.3 فارماکوکینتیک جذب: کدئین با حداکثر غلظت پلاسمایی 60 دقیقه پس از مصرف از دستگاه گوارش جذب می شود. تجویز 15 میلی گرم سولفات کدئین هر چهار ساعت به مدت 5 روز منجر به غلظت ثابت کدئین، مورفین، مورفین-3-گلوکورونید (M3G) و مورفین-6-گلوکورونید (M6G) در مدت 48 ساعت شد. اثر غذا: هنگامی که 60 میلی گرم کدئین سولفات 30 دقیقه پس از مصرف یک وعده غذایی پرچرب/پر کالری تجویز شد، تغییر قابل توجهی در سرعت و میزان جذب کدئین مشاهده نشد. توزیع D i: گزارش شده است که کدئین دارای حجم توزیع ظاهری تقریباً 3 تا 6 لیتر بر کیلوگرم است که نشان دهنده توزیع گسترده دارو در بافت ها است. کدئین اتصال کم به پروتئین پلاسما دارد و حدود 7 تا 25 درصد کدئین به پروتئین های پلاسما متصل می شود. ملیت: کدئین از طریق کونژوگاسیون به کدئین-6-گلوکورونید (70 تا 80 درصد)، با دمتیلاسیون O به مورفین (5 تا 10 درصد) و با دمتیلاسیون N به نورکدئین (~10 درصد) متابولیزه می شود. تقریباً 90٪ از کل دوز کدئین از طریق کلیه ها دفع می شود. نیمه عمر پلاسمایی کدئین و متابولیت های آن تقریباً 3 ساعت گزارش شده است. متابولیسم: حدود 70% تا 80% از دوز تجویز شده کدئین از طریق کونژوگه با اسید گلوکورونیک به کدئین-6-گلوکورونید (C6G) و از طریق O-demethylation به مورفین (حدود 5% تا 10%) و N-demethylation به نورکودئین (حدود 10%) متابولیزه می شود. UDP-glucuronosyltransferase (UGT) 2B7 و 2B4 آنزیم های اصلی واسطه گلوکورونیداسیون کدئین به C6G هستند. سیتوکروم P450 2D6 آنزیم اصلی مسئول تبدیل کدئین به مورفین و P450 3A4 آنزیم اصلی تبدیل کدئین به نورکدئین است. مرفین و نورکدئین بیشتر توسط کونژوگه با اسید گلوکورونیک متابولیزه می شوند. متابولیت های گلوکورونید مرفین عبارتند از مورفین-3-گلوکورونید (M3G) و مرفین-6-گلوکورونید (M6G). مورفین و M6G دارای فعالیت ضد درد در انسان هستند. فعالیت ضد درد C6G در انسان ناشناخته است. نورکدئین و M3G به طور کلی دارای خواص ضد درد نیستند. دفع: تقریباً 90٪ از کل دوز کدئین از طریق کلیه ها دفع می شود که تقریباً 10٪ آن کدئین بدون تغییر است. نیمه عمر پلاسمایی کدئین و متابولیت های آن تقریباً 3 ساعت گزارش شده است.

17 اطلاعات مشاوره بیمار به بیمار توصیه کنید که برچسب بیمار مورد تایید FDA (راهنمای دارو) را مطالعه کند. ذخیره سازی و دفع: به دلیل خطرات مرتبط با بلع تصادفی، استفاده نادرست و سوء استفاده، به بیماران توصیه کنید که قرص های کدئین سولفات را به طور ایمن، دور از دید و دسترس کودکان و در مکانی غیرقابل دسترس برای دیگران، از جمله بازدیدکنندگان از خانه، نگهداری کنند. به بیماران اطلاع دهید که بدون ایمن ماندن قرص های سولفات کدئین می تواند خطر مرگباری برای دیگران در خانه ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.2) مراجعه کنید. به بیماران و مراقبین توصیه کنید که وقتی دیگر به داروها نیازی نیست، باید فورا دور ریخته شوند. به بیماران اطلاع دهید که گزینه‌های بازپس‌گیری دارو، روش ترجیحی برای دفع ایمن بیشتر انواع داروهای غیر ضروری است. اگر هیچ برنامه پس گیری یا جمع کننده های ثبت شده در DEA در دسترس نیست، به بیماران دستور دهید تا با دنبال کردن این چهار مرحله، قرص سولفات کدئین را دور بریزند:

• قرص سولفات کدئین را با یک ماده ناخوشایند مانند خاک، خاک گربه یا تفاله قهوه استفاده شده مخلوط کنید.
• مخلوط را در یک ظرف مانند یک کیسه پلاستیکی مهر و موم شده قرار دهید.
• ظرف را در سطل زباله خانگی بیندازید؛
• تمام اطلاعات شخصی روی برچسب نسخه بطری خالی را حذف کنید به بیماران اطلاع دهید که می توانند برای اطلاعات بیشتر در مورد دفع داروهای استفاده نشده به www.fda.gov/drugdisposal مراجعه کنند. اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده: به بیماران اطلاع دهید که استفاده از قرص‌های سولفات کدئین، حتی زمانی که به‌صورت توصیه‌شده مصرف شود، می‌تواند منجر به اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست شود که می‌تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. به بیماران آموزش دهید که قرص کدئین سولفات را با دیگران به اشتراک نگذارند و اقدامات لازم را برای محافظت از قرص کدئین سولفات در برابر سرقت یا استفاده نادرست انجام دهند. L اگر e -افسردگی تنفسی تهدید کننده: بیماران را از خطر ابتلا به افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات آگاه کنید، از جمله اطلاعاتی مبنی بر اینکه این خطر در هنگام شروع قرص سولفات کدئین یا افزایش دوز بیشتر است و اینکه حتی در دوزهای توصیه شده نیز ممکن است رخ دهد. به بیماران و مراقبان در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. بلع تصادفی: به بیماران اطلاع دهید که بلع تصادفی، به ویژه توسط کودکان، ممکن است منجر به افسردگی تنفسی یا مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تداخلات با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS: به بیماران و مراقبان اطلاع دهید که اگر قرص کدئین سولفات همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS از جمله الکل (مانند آرام بخش/ خواب آور غیر بنزودیازپین، داروهای ضد اضطراب، آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوش کننده عمومی، داروهای ضد روان پری گاباگابالتین، داروهای ضد روان پری گاباگابالتین) و داروهای ضد روان پری گاباگابالتین، داروهای ضد روانپریشی گاباگابالتین و داروهای ضد روانپریشی استفاده شود، به بیماران و مراقبان اطلاع دهید. سایر مواد افیونی)، و از آنها استفاده نکنید به طور همزمان، مگر اینکه توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی نظارت شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی: بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. با بیمار در مورد گزینه های دریافت داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به دوز و تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. به بیماران و مراقبان نحوه تشخیص علائم و نشانه های مصرف بیش از حد دارو آموزش دهید. به بیماران و مراقبان توضیح دهید که اثرات عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان و نالمفن موقتی است و آنها باید فوراً با 911 تماس بگیرند یا در همه موارد مشکوک به مصرف بیش از حد مخدر شناخته شده یا مشکوک، فوراً با 911 تماس بگیرند، حتی اگر داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود (10 را ببینید). توصیه به بیماران و مراقبین: نحوه درمان با عامل معکوس کننده بیش از حد در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی. برای اطلاع دادن به خانواده و دوستان در مورد عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و نگهداری آن در مکانی که خانواده و دوستان بتوانند در مواقع اضطراری به آن دسترسی داشته باشند. برای خواندن اطلاعات بیمار (یا سایر مطالب آموزشی) که همراه با عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی ارائه می شود. بر اهمیت انجام این کار قبل از وقوع یک اورژانس اپیوئیدی تاکید کنید، بنابراین بیمار و مراقب خود بدانند چه کاری باید انجام دهند. متابولیسم کدئین بسیار سریع کدئین و سایر عوامل خطر برای افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی در کودکان: به مراقبان توصیه کنید که قرص کدئین سولفات در همه کودکان زیر 12 سال و در کودکان کمتر از 18 سال پس از برداشتن لوزه و/یا آدنوئیدکتومی منع مصرف دارد. به مراقبان کودکان 12 تا 18 ساله که قرص سولفات کدئین دریافت می کنند توصیه کنید تا علائم افسردگی تنفسی را کنترل کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. پردردی و آلودینیا: به بیماران و مراقبین اطلاع دهید که دوز مواد افیونی را بدون مشورت با پزشک افزایش ندهند. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه علائم پردردی، از جمله بدتر شدن درد، افزایش حساسیت به درد، یا درد جدید، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8)، واکنش‌های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. سندرم سروتونین: به بیماران اطلاع دهید که مواد افیونی می توانند باعث ایجاد یک وضعیت نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی به نام سندرم سروتونین شوند که ناشی از مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک است. به بیماران در مورد علائم سندرم سروتونین هشدار دهید و در صورت بروز علائم فوراً به پزشک مراجعه کنند. به بیماران آموزش دهید که در صورت مصرف یا برنامه ریزی برای مصرف داروهای سروتونرژیک به پزشک خود اطلاع دهند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. تداخل MAOI: به بیماران اطلاع دهید که هنگام استفاده از داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز از قرص کدئین سولفات استفاده نکنند. هنگام مصرف قرص سولفات کدئین، بیماران نباید MAOI را شروع کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. دستورالعمل های مهم تجویز: به بیماران آموزش دهید که چگونه قرص سولفات کدئین را به درستی مصرف کنند. به بیماران توصیه کنید که دوز قرص سولفات کدئین را بدون مشورت با پزشک یا سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی تنظیم نکنند. دستورالعمل های مهم قطع مصرف: به منظور جلوگیری از بروز علائم ترک، به بیماران آموزش دهید که قرص کدئین سولفات را بدون مشورت با تجویز کننده قطع نکنند [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید]. راندن یا بهره برداری از ماشین آلات سنگین: به بیماران اطلاع دهید که قرص کدئین سولفات ممکن است توانایی انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات سنگین را مختل کند. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که ندانند نسبت به دارو چه واکنشی نشان می دهند، چنین کارهایی را انجام ندهند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17) مراجعه کنید]. یبوست: به بیماران در مورد احتمال یبوست شدید، از جمله دستورالعمل های مدیریتی و زمان مراجعه به پزشک، توصیه کنید [به واکنش های نامطلوب (6)، فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. نارسایی کلیوی: به بیماران اطلاع دهید که مواد افیونی می توانند باعث نارسایی آدرنال شوند، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی. نارسایی آدرنال ممکن است با علائم و نشانه های غیر اختصاصی مانند تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین ظاهر شود. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه مجموعه ای از این علائم، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. فشار خون پایین H: به بیماران اطلاع دهید که قرص سولفات کدئین ممکن است باعث افت فشار خون و سنکوپ ارتوستاتیک شود. به بیماران آموزش دهید که چگونه علائم فشار خون پایین را تشخیص دهند و چگونه خطر عواقب جدی را در صورت بروز افت فشار خون کاهش دهند (مثلاً بنشینید یا دراز بکشید، با دقت از حالت نشسته یا دراز کشیده بلند شوید) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. نافیلاکسی: به بیماران اطلاع دهید که آنافیلاکسی با مواد موجود در قرص کدئین سولفات گزارش شده است. به بیماران راهنمایی کنید که چگونه چنین واکنشی را تشخیص دهند و چه زمانی به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به موارد منع مصرف (4)، واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. حاملگی: سندرم قطع مصرف مواد افیونی نوزادی: به بیماران زن از پتانسیل باروری اطلاع دهید که استفاده از قرص های سولفات کدئین برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد شود که در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4)، استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید. مسمومیت جنینی- جنینی: به بیماران زن با پتانسیل باروری اطلاع دهید که قرص سولفات کدئین می تواند به جنین آسیب برساند و به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی در مورد بارداری شناخته شده یا مشکوک اطلاع دهید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. عمل: به زنان توصیه کنید که در طول درمان با قرص کدئین سولفات، شیردهی توصیه نمی شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. ناباروری: به بیماران اطلاع دهید که استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری قابل برگشت هستند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.3) مراجعه کنید]. توزیع شده توسط: Lannett Company, Inc. Philadelphia, PA 19136 CIB70490H Rev. 01/2026