دسوونلافاکسین سوکسینات

• دوز توصیه شده: 50 میلی گرم یک بار در روز با یا بدون غذا (2.1).
• هیچ مدرکی مبنی بر اینکه دوزهای بیشتر از 50 میلی گرم در روز مزیت بیشتری به همراه دارد وجود نداشت (2.1).
• دوز 25 میلی گرم در روز برای کاهش تدریجی دوز در هنگام قطع درمان یا دوز در بیماران کلیوی شدید و مرحله نهایی بیماری کلیوی در نظر گرفته شده است (2.1).
• قطع مصرف: تا حد امکان دوز را به تدریج کاهش دهید (2.1).
• قرص ها را کامل مصرف کنید؛ تقسیم، له کردن، جویدن، یا حل نشدن (2.1).
• نارسایی کلیوی متوسط: حداکثر دوز 50 میلی گرم در روز (2.2).
• نارسایی شدید کلیه و مرحله نهایی بیماری کلیوی: حداکثر دوز 25 میلی گرم در روز یا 50 میلی گرم یک روز در میان (2.2).
• نارسایی متوسط ​​تا شدید کبدی: حداکثر دوز 100 میلی گرم در روز (2.3).

2.1 دستورالعمل کلی استفاده دوز توصیه شده برای دزونلافاکسین 50 میلی گرم یک بار در روز، با یا بدون غذا است. دوز 50 میلی گرم هم دوز شروع و هم دوز درمانی است. دسوونلافاکسین باید هر روز تقریباً در همان زمان مصرف شود. قرص ها باید به طور کامل با مایع بلعیده شوند و تقسیم، خرد، جویده یا حل نشوند. در مطالعات بالینی، دوزهای 10 تا 400 میلی گرم در روز مورد مطالعه قرار گرفت. در مطالعات بالینی، دوزهای 50 میلی گرم تا 400 میلی گرم در روز موثر نشان داده شد، اگرچه هیچ فایده اضافی در دوزهای بیشتر از 50 میلی گرم در روز نشان داده نشد و عوارض جانبی و قطع مصرف در دوزهای بالاتر بیشتر بود. دوز 25 میلی گرم در روز برای کاهش تدریجی دوز در هنگام قطع درمان در نظر گرفته شده است. هنگام قطع درمان، کاهش تدریجی دوز در صورت امکان توصیه می شود تا علائم قطع را به حداقل برسانید [به دوز و نحوه تجویز (2.5) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید].

2.2 توصیه های دوز برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی حداکثر دوز توصیه شده در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​(کلیرانس کراتینین 24 ساعته [ClCr] = 30 تا 50 میلی لیتر در دقیقه، Cockcroft-Gault [C-G]) 50 میلی گرم در روز است. حداکثر دوز توصیه شده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (Cl Cr 15 تا 29 میلی لیتر در دقیقه، C-G) یا بیماری کلیوی در مرحله نهایی (ESRD، Cl Cr < 15 میلی لیتر در دقیقه، C-G) 25 میلی گرم هر روز یا 50 میلی گرم یک روز در میان است. دوزهای تکمیلی نباید پس از دیالیز به بیماران داده شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

2.3 توصیه های دوز برای بیماران مبتلا به نارسایی کبدی دوز توصیه شده در بیماران با نارسایی متوسط ​​تا شدید کبدی (امتیاز Child-Pugh 7 تا 15) 50 میلی گرم در روز است. افزایش دوز بالای 100 میلی گرم در روز توصیه نمی شود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

2.4 نگهداری/ادامه/درمان طولانی مدت به طور کلی توافق شده است که دوره های حاد اختلال افسردگی اساسی نیازمند چندین ماه یا بیشتر درمان دارویی پایدار است. اثربخشی طولانی‌مدت دسوونلافاکسین (50-400 میلی‌گرم) در دو کارآزمایی نگهداری ثابت شد [به مطالعات بالینی (14) مراجعه کنید]. بیماران باید به طور دوره ای مجدداً ارزیابی شوند تا نیاز به ادامه درمان مشخص شود.

2.5 قطع مصرف دسوونلافاکسین ممکن است پس از قطع مصرف دسوونلافاکسین واکنش های نامطلوبی رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. هنگام قطع درمان با دسوونلافاکسین، به جای قطع ناگهانی دسوونلافاکسین، دوز را به تدریج کاهش دهید. در برخی از بیماران، ممکن است نیاز باشد که در طی یک دوره چند ماهه قطع شود.

2.6 تغییر بیماران از سایر داروهای ضد افسردگی به دسوونلافاکسین علائم قطع مصرف هنگام تعویض بیماران از سایر داروهای ضد افسردگی، از جمله ونلافاکسین، به دسوونلافاکسین گزارش شده است. برای به حداقل رساندن علائم قطع دارو ممکن است کاهش داروی اولیه ضد افسردگی ضروری باشد.

2.7 تعویض بیماران به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است، حداقل 14 روز باید بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است و شروع درمان با دسوونلافاکسین فاصله داشته باشد. برعکس، باید حداقل 7 روز پس از قطع دسوونلافاکسین قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است، اجازه داده شود [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

2.8 استفاده از دسوونلافاکسین با سایر MAOIها مانند لینزولید یا متیلن بلو در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، دسوونلافاکسین را شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می یابد. در بیماری که نیاز به درمان فوری تری برای یک بیماری روانپزشکی دارد، مداخلات دیگر، از جمله بستری شدن در بیمارستان، باید در نظر گرفته شود [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. در برخی موارد، بیماری که قبلاً درمان با دزونلافاکسین را دریافت می‌کند، ممکن است نیاز به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی داشته باشد. اگر جایگزین های قابل قبولی برای لینزولید یا درمان وریدی متیلن بلو در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی بیش از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، دزونلافاکسین باید به سرعت قطع شود و می توان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی را مصرف کرد. بیمار باید به مدت 7 روز یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با دزونلافاکسین ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از mg/kg 1 با دسوونلافاکسین مشخص نیست. با این حال، پزشک باید از احتمال بروز علائم سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• سندرم سروتونین: در صورت مصرف همزمان با سایر عوامل سروتونرژیک و همچنین زمانی که به تنهایی مصرف شود، خطر افزایش می یابد. در صورت بروز، مصرف دسوونلافاکسین و عوامل سروتونرژیک را قطع کرده و درمان حمایتی را آغاز کنید (5.2).
• فشار خون بالا: فشار خون بالا را قبل از شروع درمان کنترل کنید. فشار خون را به طور منظم در طول درمان کنترل کنید (5.3).
• افزایش خطر خونریزی: مصرف همزمان آسپرین، NSAID ها، سایر داروهای ضد پلاکت، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است این خطر را افزایش دهد (5.4).
• گلوکوم زاویه بسته: از مصرف داروهای ضدافسردگی، از جمله دسوونلافاکسین، در بیمارانی که زوایای آناتومیک باریک درمان نشده‌اند، خودداری کنید (5.5).
• فعال سازی مانیا/هیپومانیا: در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی با احتیاط مصرف شود. به بیماران در مورد خطر فعال شدن مانیا/هیپومانیا احتیاط کنید (5.6).
• سندرم قطع: در صورت امکان دوز را کاهش دهید و علائم قطع را کنترل کنید (5.7).
• تشنج: ممکن است رخ دهد. در بیماران مبتلا به اختلال تشنج با احتیاط مصرف شود (5.8).
• هیپوناترمی: می تواند همراه با SIADH رخ دهد (5.9).
• بیماری بینابینی ریه و پنومونی ائوزینوفیلیک: ممکن است رخ دهد (5.10).
• اختلال عملکرد جنسی: دسوونلافاکسین ممکن است علائم اختلال عملکرد جنسی را ایجاد کند (5.11).

5.1 افکار و رفتارهای خودکشی در بیماران اطفال و بزرگسالان جوان بیماران مبتلا به MDD، اعم از بزرگسال و اطفال، ممکن است بدتر شدن افسردگی خود و/یا ظهور افکار و رفتار خودکشی (خودکشی) یا تغییرات غیرعادی در رفتار را تجربه کنند، خواه از داروهای ضد افسردگی استفاده کنند یا نه، و این خطر ممکن است ادامه یابد. خودکشی یک خطر شناخته شده افسردگی و برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی است و این اختلالات خود قوی ترین پیش بینی کننده خودکشی هستند. با این حال، نگرانی طولانی مدتی وجود داشته است که داروهای ضد افسردگی ممکن است در القای بدتر شدن افسردگی و ظهور خودکشی در برخی از بیماران در مراحل اولیه درمان نقش داشته باشند. تجزیه و تحلیل تلفیقی از مطالعات کوتاه مدت کنترل شده با دارونما در مورد داروهای ضد افسردگی (SSRI ها و سایرین) نشان داد که این داروها خطر تفکر و رفتار خودکشی (خودکشی) را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (18 تا 24 سال) مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) و سایر اختلالات روانپزشکی افزایش می دهند. مطالعات کوتاه مدت افزایش خطر خودکشی با داروهای ضد افسردگی را در مقایسه با دارونما در بزرگسالان بالای 24 سال نشان نداد. کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان 65 سال و بالاتر مشاهده شد. تجزیه و تحلیل تلفیقی از مطالعات کنترل شده با دارونما در کودکان و نوجوانان مبتلا به MDD، اختلال وسواس فکری اجباری (OCD) یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 24 مطالعه کوتاه مدت از 9 داروی ضد افسردگی در بیش از 4400 بیمار بود. تجزیه و تحلیل تلفیقی از مطالعات کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 295 مطالعه کوتاه مدت (مدت زمان متوسط ​​2 ماه) از 11 داروی ضد افسردگی در بیش از 77000 بیمار بود. تنوع قابل توجهی در خطر خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما تقریباً برای همه داروهای مورد مطالعه تمایل به افزایش در بیماران جوان‌تر وجود داشت. تفاوت در خطر مطلق خودکشی در نشانه های مختلف وجود داشت که بیشترین میزان بروز در MDD بود. تفاوت خطر (دارو در مقابل دارونما)، با این حال، در طبقات سنی و در بین نشانه ها نسبتاً پایدار بود. این تفاوت های خطر (تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده) در جدول 1 ارائه شده است. جدول 1 تفاوت محدوده سنی دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده در مقایسه با دارونما افزایش می یابد <18 14 مورد اضافی 18 تا 24 5 مورد اضافی کاهش در مقایسه با دارونما 25 تا 64 مورد، 165 مورد کمتر در موارد معدودی رخ داده است. مطالعات کودکان در مطالعات بزرگسالان خودکشی وجود داشت، اما تعداد آنها برای رسیدن به نتیجه ای در مورد تأثیر دارو بر خودکشی کافی نبود. ناشناخته است که آیا خطر خودکشی به مصرف طولانی‌مدت، یعنی بیش از چندین ماه گسترش می‌یابد. با این حال، شواهد قابل توجهی از مطالعات نگهداری کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از داروهای ضد افسردگی می تواند عود افسردگی را به تاخیر بیندازد. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی برای هر نشانه ای باید به طور مناسب تحت نظر قرار گیرند و از نظر بدتر شدن بالینی، خودکشی، و تغییرات غیرعادی در رفتار، به ویژه در طول چند ماه اولیه دوره درمان دارویی، یا در زمان هایی که تغییر دوز، افزایش یا کاهش می یابد، از نزدیک تحت نظر قرار گیرند. علائم زیر، اضطراب، بی قراری، حملات پانیک، بی خوابی، تحریک پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (بی قراری روانی حرکتی)، هیپومانیا و شیدایی در بیماران بزرگسال و کودکی که با داروهای ضد افسردگی برای اختلال افسردگی اساسی و همچنین برای سایر نشانه های روانپزشکی درمان می شوند گزارش شده است. اگرچه ارتباط علی بین ظهور چنین علائمی و یا بدتر شدن افسردگی و/یا ظهور تکانه های خودکشی ثابت نشده است، نگرانی وجود دارد که چنین علائمی ممکن است پیش سازهای خودکشی در حال ظهور باشد. تغییر رژیم درمانی، از جمله احتمالاً قطع دارو، در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است، یا افرادی که خودکشی اضطراری یا علائمی را تجربه می کنند که ممکن است مقدماتی برای تشدید افسردگی یا خودکشی باشد، باید مد نظر قرار گیرد، به خصوص اگر این علائم شدید، در شروع ناگهانی باشند، یا بخشی از بیمار نباشند. علائم اگر تصمیم به قطع درمان گرفته شده باشد، دارو باید با سرعتی که امکان پذیر است کاهش یابد، اما با توجه به این که قطع ناگهانی می تواند با علائم خاصی همراه باشد [به دوز و تجویز (2.4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. خانواده‌ها و مراقبان بیمارانی که برای اختلال افسردگی اساسی یا سایر نشانه‌ها، اعم از روانپزشکی و غیرروانی، تحت درمان با داروهای ضدافسردگی قرار می‌گیرند، باید در مورد نیاز به نظارت بر بیماران از نظر بروز آشفتگی، تحریک‌پذیری، تغییرات غیرعادی در رفتار و سایر علائمی که در بالا توضیح داده شد و همچنین بروز چنین علائمی و گزارش خودکشی آگاه شوند. بلافاصله به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی. چنین نظارتی باید شامل مشاهده روزانه توسط خانواده ها و مراقبان باشد. نسخه‌های دسوونلافاکسین باید برای کمترین مقدار قرص مطابق با مدیریت خوب بیمار نوشته شود تا خطر مصرف بیش از حد کاهش یابد. غربالگری بیماران برای اختلال دوقطبی یک دوره افسردگی اساسی ممکن است تظاهر اولیه اختلال دوقطبی باشد. به طور کلی اعتقاد بر این است (اگرچه در مطالعات کنترل شده ثابت نشده است) که درمان چنین دوره ای با یک داروی ضد افسردگی به تنهایی ممکن است احتمال وقوع یک دوره مختلط/مانیک را در بیماران در معرض خطر اختلال دوقطبی افزایش دهد. اینکه آیا هر یک از علائم شرح داده شده در بالا نشان دهنده چنین تبدیلی است یا نه ناشناخته است. با این حال، قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیماران مبتلا به علائم افسردگی باید به اندازه کافی غربالگری شوند تا مشخص شود که آیا در معرض خطر اختلال دوقطبی هستند یا خیر. چنین غربالگری باید شامل یک تاریخچه دقیق روانپزشکی، از جمله سابقه خانوادگی خودکشی، اختلال دوقطبی و افسردگی باشد. لازم به ذکر است که دسوونلافاکسین برای استفاده در درمان افسردگی دوقطبی تایید نشده است.

5.2 سندرم سروتونین مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین (SNRIs) و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، از جمله دسوونلافاکسین، می‌توانند سندرم سروتونین را که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است، تسریع کنند. این خطر با مصرف همزمان سایر داروهای سروتونرژیک (از جمله تریپتان ها، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، فنتانیل، لیتیوم، ترامادول، مپریدین، متادون، تریپتوفان، بوسپیرون، آمفتامین ها و خارمریم) و داروهایی که متابولیسم مصرف کننده سروتونین را مختل می کنند افزایش می یابد. 4)، تداخلات دارویی (7.1)]. سندرم سروتونین نیز زمانی رخ می دهد که این داروها به تنهایی استفاده شوند. علائم و نشانه‌های سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت ذهنی (مانند بی‌قراری، توهم، هذیان، و کما)، بی‌ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، سرگیجه، دیافورز، برافروختگی، گرمازایی)، علائم عصبی عضلانی (مانند تشنج، لرزش، میل‌کسی)، بی‌ثباتی خودکار باشد. تشنج و علائم گوارشی (مانند حالت تهوع، استفراغ، اسهال). مصرف همزمان دسوونلافاکسین با MAOIs منع مصرف دارد. علاوه بر این، در بیماران تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی، دسوونلافاکسین را شروع نکنید. هیچ گزارشی مبنی بر تجویز متیلن بلو از راه های دیگر (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی بافت) وجود نداشت. اگر شروع درمان با یک MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در بیمار مصرف کننده دسوونلافاکسین ضروری باشد، قبل از شروع درمان با MAOI، دسوونلافاکسین را قطع کنید [به موارد منع مصرف (4)، تداخلات دارویی (7.1) مراجعه کنید. تمام بیمارانی که دسوونلافاکسین مصرف می کنند را از نظر بروز سندرم سروتونین تحت نظر بگیرید. در صورت بروز علائم فوق، درمان با دسوونلافاکسین و هر داروی همزمان سروتونرژیک را بلافاصله قطع کنید و درمان علامتی حمایتی را شروع کنید. اگر مصرف همزمان دسوونلافاکسین با سایر داروهای سروتونرژیک از نظر بالینی ضروری است، بیماران را از افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین آگاه کنید و علائم را کنترل کنید.

5.3 افزایش فشار خون بیمارانی که دسوونلافاکسین دریافت می کنند باید به طور منظم فشار خون را کنترل کنند زیرا افزایش فشار خون در مطالعات بالینی مشاهده شد [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. فشار خون از قبل موجود باید قبل از شروع درمان با دسوونلافاکسین کنترل شود. در درمان بیماران مبتلا به فشار خون قبلی، بیماری های قلبی عروقی یا عروق مغزی که ممکن است با افزایش فشار خون به خطر بیفتد، باید احتیاط کرد. مواردی از افزایش فشار خون که نیاز به درمان فوری دارند با دسوونلافاکسین گزارش شده است. افزایش مداوم فشار خون می تواند عواقب نامطلوبی داشته باشد. برای بیمارانی که در حین دریافت دسوونلافاکسین افزایش مداوم فشار خون را تجربه می کنند، باید کاهش یا قطع دوز را در نظر گرفت [به عوارض جانبی (6.1) مراجعه کنید].

5.4 افزایش خطر خونریزی داروهایی که با مهار بازجذب سروتونین تداخل می کنند، از جمله دسوونلافاکسین، ممکن است خطر وقوع خونریزی را افزایش دهند. مصرف همزمان آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است به این خطر بیافزاید. گزارش های موردی و مطالعات اپیدمیولوژیک (مورد-شاهدی و طراحی کوهورت) ارتباط بین استفاده از داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و وقوع خونریزی گوارشی را نشان داده اند. بر اساس داده‌های حاصل از مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SNRI، به‌ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از 2 برابری خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است [به استفاده در جمعیت‌های خاص (8.1) مراجعه کنید]. وقایع خونریزی مربوط به SSRI ها و SNRI ها از اکیموز، هماتوم، اپیستاکسی و پتشی تا خونریزی های تهدید کننده زندگی متغیر است. بیماران را در مورد افزایش خطر خونریزی مرتبط با مصرف همزمان دسوونلافاکسین و داروهای ضد پلاکت یا ضد انعقادها آگاه کنید. برای بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند، هنگام شروع، تیتراسیون یا قطع دسوونلافاکسین، شاخص های انعقاد را به دقت کنترل کنید.

5.5 گلوکوم بسته زاویه اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله دسوونلافاکسین رخ می دهد، ممکن است باعث حمله بسته شدن زاویه در یک بیمار با زوایای آناتومیک باریک شود که ایریدکتومی ثبت شده انجام نمی دهد. از مصرف داروهای ضد افسردگی، از جمله دسوونلافاکسین، در بیمارانی که زوایای آناتومیک باریک درمان نشده‌اند، خودداری کنید.

5.6 فعال شدن مانیا/هیپومانیا در طول تمام مطالعات فاز 2 و فاز 3 MDD، تقریباً 0.02 درصد از بیماران تحت درمان با دسوونلافاکسین، شیدایی گزارش شده است. فعال شدن شیدایی/هیپومانیا نیز در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به اختلال عاطفی عمده که با سایر داروهای ضدافسردگی عرضه شده تحت درمان قرار گرفتند، گزارش شده است. مانند سایر داروهای ضد افسردگی، دسونلافاکسین باید در بیمارانی که سابقه یا سابقه خانوادگی مانیا یا هیپومانیا دارند با احتیاط مصرف شود.

5.7 سندرم قطع واکنش های نامطلوب پس از قطع داروهای ضد افسردگی سروتونرژیک، به ویژه پس از قطع ناگهانی، عبارتند از: حالت تهوع، تعریق، خلق ناخوشایند، تحریک پذیری، بی قراری، سرگیجه، اختلالات حسی (مانند پارستزی، مانند احساس شوک الکتریکی)، لرزش، اضطراب، گیجی، سردرد، بی حالی، بی ثباتی عاطفی، بی خوابی، هیپومانیا، وزوز گوش [1.s]ease. گزارش‌های پس از فروش در مورد علائم جدی قطع مصرف دسوونلافاکسین وجود دارد که می‌تواند طولانی و شدید باشد. خودکشی کامل، افکار خودکشی و پرخاشگری شدید (از جمله خصومت، خشم و افکار قتل) در بیماران در طول کاهش دوز دسونلافاکسین، از جمله در طول قطع مصرف، مشاهده شده است. سایر گزارش های پس از بازاریابی تغییرات بینایی (مانند تاری دید یا مشکل در تمرکز) و افزایش فشار خون پس از قطع یا کاهش دوز دسوونلافاکسین را توصیف می کنند. هنگام قطع درمان با دسوونلافاکسین، بیماران باید تحت نظر باشند. کاهش تدریجی دوز، به جای قطع ناگهانی، توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. متعاقباً، ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد، اما با سرعت تدریجی تر. در برخی از بیماران، ممکن است نیاز به قطع دارو در طی یک دوره چند ماهه باشد [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.5)].

5.8 تشنج مواردی از تشنج در مطالعات بالینی قبل از بازاریابی با دسوونلافاکسین گزارش شده است. دسوونلافاکسین به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اختلال تشنج ارزیابی نشده است. بیماران با سابقه تشنج از مطالعات بالینی قبل از بازاریابی حذف شدند. دسوونلافاکسین در بیماران مبتلا به اختلال تشنج باید با احتیاط تجویز شود.

5.9 هیپوناترمی هیپوناترمی ممکن است در نتیجه درمان با SSRI و SNRI از جمله دسوونلافاکسین رخ دهد. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد که این هیپوناترمی نتیجه سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) باشد. مواردی با سدیم سرم کمتر از 110 میلی مول در لیتر گزارش شده است. بیماران مسن ممکن است با SSRI و SNRI در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به هیپوناترمی باشند. همچنین، بیمارانی که از دیورتیک‌ها استفاده می‌کنند یا در غیر این صورت کاهش حجم دارند، می‌توانند در معرض خطر بیشتری باشند [به استفاده در جمعیت‌های خاص (8.5) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار باید قطع مصرف دسوونلافاکسین در نظر گرفته شود و مداخلات پزشکی مناسب باید انجام شود. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که می تواند منجر به زمین خوردن شود. علائم و نشانه های مرتبط با موارد شدیدتر و/یا حاد شامل توهم، سنکوپ، تشنج، کما، ایست تنفسی و مرگ است.

5.10 بیماری بینابینی ریه و ذات الریه ائوزینوفیل بیماری بینابینی ریه و پنومونی ائوزینوفیلیک مرتبط با درمان با ونلافاکسین (داروی مادر دسوونلافاکسین) به ندرت گزارش شده است. احتمال بروز این عوارض جانبی در بیماران تحت درمان با دسوونلافاکسین که با تنگی نفس پیشرونده، سرفه یا ناراحتی قفسه سینه مراجعه می‌کنند باید در نظر گرفته شود. چنین بیمارانی باید تحت ارزیابی فوری پزشکی قرار گیرند و قطع مصرف دسوونلافاکسین باید در نظر گرفته شود.

5.11 اختلال عملکرد جنسی استفاده از SNRI ها، از جمله دسوونلافاکسین، ممکن است باعث علائم اختلال عملکرد جنسی شود [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. در بیماران مرد، استفاده از SNRI ممکن است منجر به تاخیر یا نارسایی انزال، کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ شود. در بیماران زن، استفاده از SNRI ممکن است منجر به کاهش میل جنسی و تاخیر یا عدم ارگاسم شود. برای تجویز کنندگان مهم است که قبل از شروع دسوونلافاکسین در مورد عملکرد جنسی پرس و جو کنند و به طور خاص در مورد تغییرات عملکرد جنسی در طول درمان جویا شوند، زیرا ممکن است عملکرد جنسی خود به خود گزارش نشود. هنگام ارزیابی تغییرات در عملکرد جنسی، گرفتن شرح حال دقیق (از جمله زمان شروع علائم) مهم است زیرا علائم جنسی ممکن است دلایل دیگری از جمله اختلال روانی زمینه ای داشته باشند. در مورد استراتژی های مدیریتی بالقوه برای حمایت از بیماران در تصمیم گیری آگاهانه در مورد درمان بحث کنید.

عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتری در بخش‌های دیگر برچسب مورد بحث قرار گرفته است.

• حساسیت مفرط [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]
• افکار و رفتارهای خودکشی در بیماران اطفال و بزرگسالان جوان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
• سندرم سروتونین [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]
• افزایش فشار خون [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]
• افزایش خطر خونریزی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]
• گلوکوم زاویه بسته [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
• فعال سازی مانیا/هیپومانیا [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• سندرم قطع [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]
• تشنج [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]
• هیپوناترمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]
• بیماری بینابینی ریه و پنومونی ائوزینوفیلیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید]
• اختلال عملکرد جنسی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید] شایع‌ترین واکنش‌های جانبی (بروز ≥5% و دو برابر میزان دارونما در گروه‌های دوز 50 یا 100 میلی‌گرم) عبارت بودند از: تهوع، سرگیجه، بی‌خوابی، هیپرهیدروزیس، یبوست، بی‌خوابی، بی‌اشتهایی خاص، بی‌خوابی و بی‌اشتهایی خاص. (6.1). برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Macleods Pharma USA, Inc تماس بگیرید. در 1-888-943-3210 یا 1-855-926-3384 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch.

6.1 تجربه مطالعات بالینی از آنجا که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های مطالعات بالینی یک داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل بالینی را منعکس نکند. قرار گرفتن در معرض بیمار از نظر ایمنی دسونلافاکسین در 8394 بیمار مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که در مطالعات قبل از بازاریابی با دوزهای چندگانه شرکت کرده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفت که نشان دهنده 2784 سال قرار گرفتن در بیمار است. از مجموع 8394 بیمار در معرض حداقل یک دوز دسوونلافاکسین. 2116 نفر به مدت 6 ماه در معرض دسوونلافاکسین قرار گرفتند که نشان دهنده 1658 سال قرار گرفتن در بیمار است و 421 نفر به مدت یک سال در معرض دسوونلافاکسین قرار گرفتند که نشان دهنده 416 سال قرار گرفتن در بیمار است. واکنش‌های نامطلوب به‌عنوان دلایلی برای قطع درمان گزارش شده‌اند. در مطالعات 8 هفته‌ای کنترل شده با دارونما در بیماران مبتلا به MDD، 1834 بیمار در معرض دسوونلافاکسین (50 تا 400 میلی‌گرم) قرار گرفتند. از 1834 بیمار، 12٪ درمان را به دلیل یک واکنش نامطلوب قطع کردند، در حالی که 3٪ از 1116 بیمار تحت درمان با دارونما بودند. در دوز توصیه شده 50 میلی گرم، میزان قطع مصرف به دلیل واکنش نامطلوب برای دزونلافاکسین (4.1٪) مشابه نرخ دارونما (3.8٪) بود. برای دوز 100 میلی گرم دسوونلافاکسین، میزان قطع مصرف به دلیل یک واکنش جانبی 8.7٪ بود. شایع‌ترین عوارض جانبی که منجر به قطع حداقل 2% و با نرخی بیشتر از دارونما در بیماران تحت درمان با دسوونلافاکسین در مطالعات کوتاه‌مدت تا 8 هفته شد، عبارت بودند از: حالت تهوع (4%). سرگیجه، سردرد و استفراغ (هر کدام 2 درصد). در یک مطالعه طولانی مدت، تا 9 ماه، شایع ترین استفراغ (2٪) بود. عوارض جانبی متداول در مطالعات MDD کنترل‌شده با دارونما شایع‌ترین واکنش‌های جانبی مشاهده‌شده در بیماران MDD تحت درمان با دسوونلافاکسین در مطالعات 8 هفته‌ای، با دوز ثابت و کنترل‌شده با دارونما (بروز ≥ 5% و حداقل دو برابر میزان دارونما یا دوز 100) قبل از بازاریابی در گروه‌های MDD: حالت تهوع، سرگیجه، بی خوابی، هیپرهیدروزیس، یبوست، خواب آلودگی، کاهش اشتها، اضطراب و اختلالات خاص عملکرد جنسی مردانه. جدول 2 بروز عوارض جانبی رایج را نشان می دهد که در ≥ 2٪ از بیماران MDD تحت درمان با دسوونلافاکسین و دو برابر میزان دارونما در هر دوزی در مطالعات بالینی 8 هفته ای، با دوز ثابت با دارونما کنترل شده، رخ داده است. جدول 2: عوارض جانبی رایج (≥ 2٪ در هر گروه با دوز ثابت و دو برابر میزان دارونما) در مطالعات 8 هفته ای MDD ادغام شده با دارونما، درصد بیمارانی که سیستم واکنش را گزارش می دهند، دوره ترجیحی دسوونلافاکسین (150 میلی گرم 36 میلی گرم = 050 میلی گرم دارونما) (n=424) 200 mg (n=307) 400 mg (n=317) اختلالات قلبی فشار خون افزایش یافته است 1 1 1 2 2 اختلالات گوارشی حالت تهوع 10 22 26 36 41 خشکی دهان 9 11 17 21 25 یبوست 4 9 9 10 14 استفراغ 3 3 4 6 9 اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز خستگی 4 7 7 10 11 لرز 1 4 3 1 <1 اختلالات متابولیسم و تغذیه کاهش اشتها 2 5 8 10 10 اختلالات سیستم عصبی سرگیجه 5 13 10 15 16 خواب آلودگی 4 4 9 12 12 لرزش 2 2 3 9 9 اختلال در توجه <1 <1 1 2 اختلالات روانپزشکی بی خوابی 6 9 12 14 15 اضطراب 2 3 5 4 4 عصبی 1 <1 1 2 2 رویاهای غیرعادی 1 2 3 2 4 اختلالات کلیوی و ادراری تزلزل ادراری 0 <1 1 2 2 اختلالات تنفسی و تهوع گوش 3 اختلالات پوست و بافت زیر جلدی هیپرهیدروزیس 4 10 11 18 21 حواس ویژه تاری دید 1 3 4 4 4 میدریازیس <1 2 2 6 6 سرگیجه 1 2 1 5 3 وزوز گوش 1 2 1 1 2 Dysgeusia 1 1 1 1 2 اختلالات عروقی گرگرفتگی <1 1 1 2 2 واکنش های نامطلوب عملکرد جنسی جدول 3 بروز عوارض جانبی عملکرد جنسی را نشان می دهد که در ≥ 2٪ از بیماران مبتلا به MDD تحت درمان با دسوونلافاکسین در هر گروه با دوز ثابت و با دوز ثابت رخ داده است. مطالعات بالینی با دوز ثابت، کنترل شده با دارونما) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. جدول 3: عوارض جانبی عملکرد جنسی (≥ 2٪ در مردان یا زنان در هر گروه دسوونلافاکسین) در طول دوره درمان دارونما دسونلافاکسین (n=239) 50 میلی گرم (108=n) 100 میلی گرم (n=157) 200 میلی گرم (تنها 140 میلی گرم (4000=n=131 Men) 0 3 5 8 میل جنسی کاهش یافت 1 4 5 6 3 ارگاسم غیر طبیعی 0 0 1 2 3 انزال تاخیری <1 1 5 7 6 اختلال نعوظ 1 3 6 8 11 اختلال انزال 0 0 1 2 5 انزال شکست 0 1 0 2 2 اختلال عملکرد جنسی 0 1 0 0 2 دسوونلافاکسین دارونما 50 میلی گرم 100 میلی گرم 200 میلی گرم 400 میلی گرم (n=397) (n=209) (n=267) (n=176) (n=163 100000000000 دیگر) مشاهده شده در مطالعات بالینی قبل از بازاریابی و پس از بازاریابی سایر عوارض جانبی نادر، که در جای دیگری در برچسب توضیح داده نشده است، با بروز کمتر از 2٪ در بیماران MDD تحت درمان با دسوونلافاکسین عبارت بودند از: اختلالات قلبی - تاکی کاردی. اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز - آستنی. بررسی ها - افزایش وزن، غیر طبیعی بودن تست عملکرد کبد، افزایش پرولاکتین خون. اختلالات اسکلتی عضلانی و بافت همبند - سفتی اسکلتی عضلانی. اختلالات سیستم عصبی - سنکوپ، تشنج، دیستونی. اختلالات روانپزشکی - مسخ شخصیت، دندان قروچه. اختلالات کلیه و ادرار - احتباس ادرار. اختلالات پوست و بافت زیر جلدی - راش، آلوپسی، واکنش حساسیت به نور، آنژیوادم. در مطالعات بالینی، گزارش‌های غیرمعمولی از عوارض جانبی ایسکمیک قلبی، از جمله ایسکمی میوکارد، انفارکتوس میوکارد، و انسداد عروق کرونر که نیاز به عروق مجدد دارند، وجود داشت. این بیماران دارای چندین عامل خطر زمینه ای قلبی بودند. بیماران بیشتری در مقایسه با دارونما، این حوادث را در طول درمان با دسوونلافاکسین تجربه کردند. تغییرات آزمایشگاهی، ECG و علائم حیاتی مشاهده شده در مطالعات بالینی MDD تغییرات زیر در مطالعات کوتاه مدت MDD کنترل شده با دارونما قبل از بازاریابی با دسوونلافاکسین مشاهده شد. لیپیدها افزایش در کلسترول تام سرم ناشتا، کلسترول LDL (لیپوپروتئین های با چگالی کم) و تری گلیسیرید در مطالعات کنترل شده رخ داد. برخی از این ناهنجاری ها از نظر بالینی بالقوه قابل توجه در نظر گرفته شدند. درصد بیمارانی که از مقدار آستانه از پیش تعیین شده فراتر رفته اند در جدول 4 نشان داده شده است. جدول 4: بروز (%) بیماران با ناهنجاری های لیپیدی با اهمیت بالینی بالقوه* دسونلافاکسین پلاسبو 50 میلی گرم 100 میلی گرم 200 میلی گرم 400 میلی گرم کلسترول تام 2 3 4 4 10 *(افزایش ≥ 50 mg/dl و مقدار مطلق Cholool 2 LDL 1 0 1 0 1 2 *(افزایش ≥ 50 میلی گرم در دسی لیتر و مقدار مطلق ≥ 190 میلی گرم در دسی لیتر) تری گلیسیرید، ناشتا 3 2 1 4 6 * (ناشتا: ≥ 327 میلی گرم در دسی لیتر) پروتئینوری در مطالعات کنترل شده با دوز ثابت قبل از بازاریابی، پروتئینوری، بیشتر یا مساوی، مشاهده شد (جدول 5 را ببینید). این پروتئینوری با افزایش BUN یا کراتینین همراه نبود و عموماً گذرا بود. جدول 5: بروز (%) بیماران مبتلا به پروتئینوری در مطالعات بالینی با دوز ثابت دسونلافاکسین پلاسبو 50 میلی گرم 100 میلی گرم 200 میلی گرم 400 میلی گرم پروتئین اوری 4 6 8 5 7 تغییرات علائم حیاتی جدول 6 تغییراتی را که در مطالعات کوتاه مدت مشاهده شده با کنترل، خلاصه شده است. دسونلافاکسین در بیماران مبتلا به MDD (دوزهای 50 تا 400 میلی گرم). جدول 6: میانگین تغییرات در علائم حیاتی در درمان نهایی برای همه مطالعات کوتاه مدت و کنترل شده با دوز ثابت دسونلافاکسین دارونما 50 میلی گرم 100 میلی گرم 200 میلی گرم 400 میلی گرم فشار خون به پشت سیستولیک bp (mm Hg) -1.4 1.2 2.0 2.1 2.5 میلی گرم Hg -0.6 0.7 0.8 1.8 2.3 ضربان نبض نبض خوابیده به پشت (bpm) -0.3 1.3 1.3 0.9 4.1 وزن (کیلوگرم) 0.0 -0.4 -0.6 -0.9 -1.1 درمان با دزونلافاکسین در همه دوزها از 50 میلی‌گرم در روز تا 400 میلی‌گرم در روز در مطالعات کنترل‌شده با فشار خون بالا همراه بود، که به‌عنوان فشار خون دیاستولیک (SDBP) ≥90 میلی‌متر جیوه و ≥10 میلی‌متر جیوه بالاتر از سطح پایه برای 3 ویزیت متوالی در حین درمان تعریف می‌شود (جدول 7 را ببینید). تجزیه و تحلیل بیماران در مطالعات کنترل‌شده کوتاه‌مدت قبل از بازاریابی دسوونلافاکسین که معیارهای فشار خون پایدار را برآورده می‌کردند، افزایش ثابتی را در نسبت بیماران مبتلا به فشار خون بالا نشان داد. این در تمام دوزها با پیشنهاد نرخ بالاتر در 400 میلی گرم در روز مشاهده شد. جدول 7: نسبت بیماران با افزایش مداوم فشار خون دیاستولیک به پشت درازکش گروه درمان نسبت بیماران مبتلا به فشار خون پایدار پلاسبو 0.5% دسوونلافاکسین 50 میلی گرم در روز 1.3% دسوونلافاکسین 100 میلی گرم در روز 0.7% دسونلافاکسین در روز 10% دسوونلافاکسین 400 میلی گرم در روز 2.3% افت فشار خون ارتواستاتیک در مطالعات بالینی کوتاه مدت و کنترل شده با دارونما قبل از بازاریابی دوزهای 50 تا 400 میلی‌گرم، هیپوتانسیون ارتواستاتیک سیستولیک (کاهش ≥30 میلی‌متر جیوه از خوابیده به حالت ایستاده) در بیماران بالای 65 سال که دسوونلافاکسین دریافت می‌کردند (8٪، 7/87) در مقایسه با دارونما (2.5٪، 1/40٪، 1/40 سال) بیشتر رخ داد 18/1,937) در مقابل دارونما (0.7٪، 8/1,218).

6.2 تجربه پس از بازاریابی واکنش نامطلوب زیر در طول مصرف پس از تایید دسوونلافاکسین شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد: اختلالات پوست و بافت زیر جلدی - سندرم استیونز جانسون - اختلالات گوارشی - پانکراتیت حاد سیستم قلبی عروقی - تاکوتسوبو کاردیومیوپاتی اختلالات تنفسی، قفسه سینه و مدیاستن - آنوسمی، هیپوسمی

• بارداری: استفاده از سه ماهه سوم ممکن است منجر به سندرم قطع نوزاد شود (8.1).
• استفاده در سالمندان: افزایش بروز افت فشار خون ارتواستاتیک در بیماران بالای 65 سال تحت درمان با دسوونلافاکسین وجود دارد (6.1 و 8.5).

8.1 ثبت قرار گرفتن در معرض بارداری در دوران بارداری یک دفتر ثبت قرار گرفتن در معرض بارداری وجود دارد که نتایج حاملگی را در زنانی که در دوران بارداری در معرض داروهای ضد افسردگی قرار گرفته اند را بررسی می کند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تشویق می شوند بیماران را با تماس با ثبت ملی بارداری برای داروهای ضد افسردگی به شماره 1-844-405-6185 ثبت نام کنند. خلاصه خطر بر اساس داده‌های مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SNRI، به‌ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از 2 برابری خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) و ملاحظات بالینی مراجعه کنید]. هیچ مطالعه منتشر شده ای در مورد دسوونلافاکسین در زنان باردار وجود ندارد. با این حال، مطالعات اپیدمیولوژیک منتشر شده در مورد زنان باردار در معرض ونلافاکسین، ترکیب اصلی، ارتباط واضحی با پیامدهای رشد نامطلوب گزارش نکرده است (به داده ها مراجعه کنید). خطرات مرتبط با افسردگی درمان نشده در بارداری و قرار گرفتن در معرض SNRI ها و SSRI ها، از جمله دسوونلافاکسین، در دوران بارداری وجود دارد (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). در مطالعات رشد تولیدمثلی در موش‌ها و خرگوش‌های تحت درمان با دسوونلافاکسین سوکسینات، هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنیسیته در مواجهه با پلاسما (AUC) تا 19 برابر (موش) و 0.5 برابر (خرگوش) در دوز 100 میلی‌گرم در روز برای انسان بالغ مشاهده نشد. با این حال، سمیت جنینی و مرگ توله ها در موش ها در 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC مشاهده شده با دوز 100 میلی گرم در انسان بالغ مشاهده شد. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی خطر ابتلا به مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری یک مطالعه طولی آینده نگر روی 201 زن با سابقه افسردگی اساسی که در ابتدای بارداری اوتیمیک بودند، نشان داد که زنانی که داروهای ضد افسردگی را در دوران بارداری قطع کردند، نسبت به زنانی که به مصرف داروهای ضد افسردگی اساسی ادامه دادند، بیشتر احتمال دارد که عود افسردگی اساسی را تجربه کنند. عوارض جانبی مادر قرار گرفتن در معرض دسوونلافاکسین در اواسط تا اواخر بارداری ممکن است خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش دهد و قرار گرفتن در معرض دسوونلافاکسین در ماه قبل از زایمان ممکن است با افزایش خطر خونریزی پس از زایمان همراه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. عوارض جانبی جنین/نوزاد قرار گرفتن در معرض SNRI یا SSRI در اواخر بارداری ممکن است منجر به افزایش خطر عوارض نوزادی شود که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. نوزادانی را که در سه ماهه سوم بارداری در معرض دسوونلافاکسین قرار گرفته اند از نظر سندرم قطع دارو تحت نظر قرار دهید (به داده ها مراجعه کنید). Data Human Data مطالعات اپیدمیولوژیک منتشر شده در مورد زنان باردار که در معرض ترکیب اصلی ونلافاکسین قرار گرفته اند، ارتباط واضحی با نقایص مادرزادی یا سقط جنین گزارش نکرده است. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات مشاهده‌ای شامل قرار گرفتن در معرض احتمالی و طبقه‌بندی نادرست پیامد، فقدان کنترل‌های کافی، تعدیل عوامل مخدوش‌کننده و مطالعات تأییدی است. بنابراین، این مطالعات نمی توانند هیچ گونه خطر مرتبط با دارو را در دوران بارداری تعیین یا رد کنند. مطالعات همگروهی گذشته نگر بر اساس داده های ادعایی ارتباط بین مصرف ونلافاکسین و پره اکلامپسی را در مقایسه با زنان افسرده ای که در دوران بارداری داروی ضد افسردگی مصرف نکرده اند، نشان داده است. یک مطالعه که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین را در سه ماهه دوم یا نیمه اول سه ماهه سوم و پره اکلامپسی ارزیابی کرد، در مقایسه با زنان افسرده بدون مواجهه خطر افزایش یافته را نشان داد [تعدیل شده (adj) RR 1.57، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29-1.91]. پره اکلامپسی در دوزهای ونلافاکسین برابر یا بیشتر از 75 میلی گرم در روز و مدت درمان بیش از 30 روز مشاهده شد. مطالعه دیگری که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین را در هفته های 20-10 بارداری و پره اکلامپسی ارزیابی کرد، افزایش خطر را در دوزهای مساوی یا بیشتر از 150 میلی گرم در روز نشان داد. داده‌های موجود با طبقه‌بندی نادرست پیامدهای احتمالی و مخدوش‌کننده‌های احتمالی به دلیل شدت افسردگی و سایر عوامل مخدوش‌کننده محدود شده‌اند. مطالعات کوهورت گذشته‌نگر بر اساس داده‌های ادعایی ارتباط بین مصرف ونلافاکسین در نزدیکی زمان زایمان یا از طریق زایمان و خونریزی پس از زایمان را پیشنهاد کرده‌اند. یک مطالعه افزایش خطر خونریزی پس از زایمان را در زمانی که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین از طریق زایمان اتفاق می‌افتد، در مقایسه با زنان افسرده بدون مواجهه نشان داد [adj RR 2.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.69-2.97)]. خطر افزایشی در زنانی که در اوایل بارداری در معرض ونلافاکسین قرار گرفتند، وجود نداشت. محدودیت های این مطالعه شامل موارد مخدوش کننده احتمالی ناشی از شدت افسردگی و سایر عوامل مخدوش کننده است. مطالعه دیگری خطر خونریزی پس از زایمان را در زمانی که قرار گرفتن در معرض SNRI حداقل به مدت 15 روز در ماه آخر بارداری یا از طریق زایمان اتفاق می‌افتد، در مقایسه با زنانی که در معرض آن قرار نگرفته بودند، نشان داد (ADj RR 1.64-1.76). نتایج این مطالعه ممکن است با اثرات افسردگی مخدوش شود. نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض SNRI یا SSRI قرار گرفته اند، دچار عوارضی شده اند که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. چنین عوارضی می تواند بلافاصله پس از زایمان ایجاد شود. یافته های بالینی گزارش شده شامل دیسترس تنفسی، سیانوز، آپنه، تشنج، بی ثباتی دما، مشکل در تغذیه، استفراغ، هیپوگلیسمی، هیپوتونی، هیپرتونی، هیپررفلکسی، لرزش، بی قراری، تحریک پذیری و گریه مداوم است. این ویژگی ها یا با اثر سمی مستقیم SSRI ها و SNRI ها یا احتمالاً با سندرم قطع دارو سازگار است. لازم به ذکر است که در برخی موارد، تصویر بالینی با سندرم سروتونین مطابقت دارد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. داده های حیوانی هنگامی که دسوونلافاکسین سوکسینات به ترتیب در دوزهای 300 میلی گرم بر کیلوگرم در روز و 75 میلی گرم بر کیلوگرم در روز به ترتیب به موش ها و خرگوش های باردار به صورت خوراکی در طول دوره اندامزایی تجویز شد، هیچ اثر تراتوژنی مشاهده نشد. این دوزها با قرار گرفتن در معرض پلاسما (AUC) 19 برابر (موش) و 0.5 برابر (خرگوش) قرار گرفتن در معرض AUC در دوز 100 میلی گرم در روز برای انسان بالغ همراه بود. با این حال، وزن جنین کاهش یافت و استخوان‌سازی اسکلتی در موش‌ها در ارتباط با سمیت مادر در بالاترین دوز، با قرار گرفتن در معرض AUC در دوز بدون اثر که 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC در دوز 100 میلی‌گرم در روز در انسان بالغ است، به تأخیر افتاد. هنگامی که دسوونلافاکسین سوکسینات به صورت خوراکی به موش های باردار در طول دوران بارداری و شیردهی تجویز شد، کاهش وزن توله سگ و افزایش مرگ و میر نوزادان در چهار روز اول شیردهی با بالاترین دوز 300 میلی گرم بر کیلوگرم در روز مشاهده شد. علت این مرگ و میرها مشخص نیست. قرار گرفتن در معرض AUC در دوز بدون اثر برای مرگ و میر توله سگ موش 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC در یک انسان بالغ 100 میلی گرم در روز بود. رشد پس از از شیر گرفتن و عملکرد تولیدمثلی نتاج تحت تأثیر درمان مادر با سوکسینات دزونلافاکسین در مواجهه 19 برابر قرار گرفتن در معرض AUC با دوز 100 میلی گرمی در انسان بالغ قرار نگرفت.

8.2 خلاصه خطر شیردهی داده های محدود موجود از متون منتشر شده سطوح پایین دزونلافاکسین را در شیر انسان نشان می دهد و در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند واکنش های نامطلوبی نشان نداده است (به داده ها مراجعه کنید). هیچ اطلاعاتی در مورد اثرات دسوونلافاکسین بر تولید شیر وجود ندارد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به دسوونلافاکسین و هرگونه اثرات نامطلوب احتمالی بر روی کودک شیرده از دسوونلافاکسین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود. داده ها مطالعه شیردهی بر روی 10 زن شیرده (به طور میانگین 4.3 ماه پس از زایمان) که تحت درمان با دوز 50-150 میلی گرم روزانه دسوونلافاکسین برای افسردگی پس از زایمان بودند، انجام شد. نمونه برداری در حالت پایدار (حداکثر 8 نمونه) در یک دوره دوز 24 ساعته انجام شد و شامل شیر جلو و شیر عقب بود. میانگین دوز نسبی نوزاد 6.8٪ (محدوده 5.5-8.1٪) محاسبه شد. هیچ واکنش نامطلوبی در نوزادان مشاهده نشد.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی دسوونلافاکسین در بیماران اطفال برای درمان MDD ثابت نشده است. اثربخشی در دو مطالعه 8 هفته ای، تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما و گروه موازی که در 587 بیمار (7 تا 17 سال) برای درمان MDD انجام شد، نشان داده نشد. داروهای ضد افسردگی، مانند دسوونلافاکسین، خطر افکار و رفتارهای خودکشی را در بیماران اطفال افزایش می دهند [به جعبه هشدارها و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دسوونلافاکسین با کاهش وزن بدن در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در بیماران کودکان مبتلا به MDD همراه بود. بروز کاهش وزن (≥3.5 درصد وزن پایه) برای بیمارانی که با دوز کم دسوونلافاکسین، دوز بالا دسوونلافاکسین و دارونما درمان شده بودند به ترتیب 22، 14 و 7 درصد بود. خطرات مرتبط با مصرف طولانی‌مدت دسوونلافاکسین در مطالعات 6 ماهه باز و گسترشی در بیماران اطفال (7 تا 17 سال) مبتلا به MDD مورد ارزیابی قرار گرفت. بیماران اطفال (7 تا 17 سال) بر اساس داده های همسالان همسان با سن و جنس، میانگین تغییرات وزنی داشتند که تقریباً تغییرات مورد انتظار را نشان می داد. در کارآزمایی‌های بالینی، در مقایسه با بیماران بزرگسالی که همان دوز دسوونلافاکسین را دریافت می‌کردند، مواجهه با دسوونلافاکسین در نوجوانان 12 تا 17 ساله مشابه بود و در کودکان 7 تا 11 ساله حدود 30 درصد بیشتر بود. مطالعات حیوانی نوجوانان در یک مطالعه بر روی حیوانات جوان، موش‌های صحرایی نر و ماده با دسوونلافاکسین (75، 225 و 675 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) از روز 22 تا 112 پس از تولد (PND) تحت درمان قرار گرفتند. نقایص رفتاری (بی‌حرکتی طولانی‌تر در تست فعالیت حرکتی، زمان طولانی‌تر شنا در تست کانال مستقیم، و عدم عادت در تست لرزش صوتی) در مردان و زنان مشاهده شد اما پس از یک دوره بهبودی معکوس شد. سطح بدون اثر نامطلوب (NOAEL) برای این کمبودها شناسایی نشد. سطح اثر نامطلوب کم (LOAEL) 75 میلی گرم بر کیلوگرم در روز بود که با قرار گرفتن در معرض پلاسما (AUC) دو برابر سطوح اندازه گیری شده با دوز 100 میلی گرم در روز در کودکان همراه بود. در مطالعه دوم بر روی حیوانات جوان، موش‌های نر و ماده دسوونلافاکسین (75، 225 یا 675 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) به مدت 9-8 هفته با شروع PND 22 تجویز شدند و با همتایان ساده جفت شدند. تأخیر در بلوغ جنسی و کاهش باروری، تعداد مکان‌های لانه گزینی و مجموع جنین‌های زنده در زنان تحت درمان در تمام دوزها مشاهده شد. LOAEL برای این یافته ها 75 میلی گرم بر کیلوگرم در روز است که با AUC دو برابر سطوح اندازه گیری شده با دوز 100 میلی گرم در روز در کودکان همراه بود. این یافته ها در پایان یک دوره بهبودی 4 هفته ای معکوس شد. ارتباط این یافته ها با انسان مشخص نیست.

8.5 استفاده در سالمندان از 4158 بیمار در مطالعات بالینی قبل از بازاریابی با دسوونلافاکسین، 6 درصد آنها 65 سال یا بیشتر سن داشتند. هیچ تفاوت کلی در ایمنی یا اثربخشی بین این بیماران و بیماران جوان‌تر مشاهده نشد. با این حال، در مطالعات کوتاه‌مدت کنترل‌شده با دارونما، بروز افت فشار خون سیستولیک ارتواستاتیک در بیماران بالای 65 سال در مقایسه با بیماران کمتر از 65 سال تحت درمان با دسوونلافاکسین وجود داشت [به واکنش‌های جانبی (6.1) مراجعه کنید]. برای بیماران مسن، کاهش کلیرانس کلیوی دسوونلافاکسین باید هنگام تعیین دوز در نظر گرفته شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. SSRI ها و SNRI ها، از جمله دسوونلافاکسین، با مواردی از هیپوناترمی قابل توجه بالینی در بیماران مسن همراه بوده است، که ممکن است در معرض خطر بیشتری برای این عارضه جانبی قرار داشته باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید].

8.6 نارسایی کلیوی حداکثر دوز توصیه شده را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​یا شدید (CLcr 15 تا 50 میلی لیتر در دقیقه، C-G) یا بیماری کلیوی در مرحله پایانی (CLcr < 15 میلی لیتر در دقیقه، C-G) تنظیم کنید [به دوز و تجویز (2.2) و Clinical Pharmac (2.2) و Clinical مراجعه کنید.

8.7 اختلال کبدی حداکثر دوز توصیه شده را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید تنظیم کنید (نمره Child-Pugh 7 تا 15) [به دوز و نحوه تجویز (2.3) و داروسازی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

ثبت قرار گرفتن در معرض بارداری یک دفتر ثبت قرار گرفتن در معرض حاملگی وجود دارد که نتایج بارداری را در زنانی که در دوران بارداری در معرض داروهای ضد افسردگی قرار دارند، بررسی می کند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تشویق می شوند بیماران را با تماس با ثبت ملی بارداری برای داروهای ضد افسردگی به شماره 1-844-405-6185 ثبت نام کنند. خلاصه خطر بر اساس داده‌های مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SNRI، به‌ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از 2 برابری خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) و ملاحظات بالینی مراجعه کنید]. هیچ مطالعه منتشر شده ای در مورد دسوونلافاکسین در زنان باردار وجود ندارد. با این حال، مطالعات اپیدمیولوژیک منتشر شده در مورد زنان باردار در معرض ونلافاکسین، ترکیب اصلی، ارتباط واضحی با پیامدهای رشد نامطلوب گزارش نکرده است (به داده ها مراجعه کنید). خطرات مرتبط با افسردگی درمان نشده در بارداری و قرار گرفتن در معرض SNRI ها و SSRI ها، از جمله دسوونلافاکسین، در دوران بارداری وجود دارد (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). در مطالعات رشد تولیدمثلی در موش‌ها و خرگوش‌های تحت درمان با دسوونلافاکسین سوکسینات، هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنیسیته در مواجهه با پلاسما (AUC) تا 19 برابر (موش) و 0.5 برابر (خرگوش) در دوز 100 میلی‌گرم در روز برای انسان بالغ مشاهده نشد. با این حال، سمیت جنینی و مرگ توله ها در موش ها در 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC مشاهده شده با دوز 100 میلی گرم در انسان بالغ مشاهده شد. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی خطر ابتلا به مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری یک مطالعه طولی آینده نگر روی 201 زن با سابقه افسردگی اساسی که در ابتدای بارداری اوتیمیک بودند، نشان داد که زنانی که داروهای ضد افسردگی را در دوران بارداری قطع کردند، نسبت به زنانی که به مصرف داروهای ضد افسردگی اساسی ادامه دادند، بیشتر احتمال دارد که عود افسردگی اساسی را تجربه کنند. عوارض جانبی مادر قرار گرفتن در معرض دسوونلافاکسین در اواسط تا اواخر بارداری ممکن است خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش دهد و قرار گرفتن در معرض دسوونلافاکسین در ماه قبل از زایمان ممکن است با افزایش خطر خونریزی پس از زایمان همراه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. عوارض جانبی جنین/نوزاد قرار گرفتن در معرض SNRI یا SSRI در اواخر بارداری ممکن است منجر به افزایش خطر عوارض نوزادی شود که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. نوزادانی را که در سه ماهه سوم بارداری در معرض دسوونلافاکسین قرار گرفته اند از نظر سندرم قطع دارو تحت نظر قرار دهید (به داده ها مراجعه کنید). Data Human Data مطالعات اپیدمیولوژیک منتشر شده در مورد زنان باردار که در معرض ترکیب اصلی ونلافاکسین قرار گرفته اند، ارتباط واضحی با نقایص مادرزادی یا سقط جنین گزارش نکرده است. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات مشاهده‌ای شامل قرار گرفتن در معرض احتمالی و طبقه‌بندی نادرست پیامد، فقدان کنترل‌های کافی، تعدیل عوامل مخدوش‌کننده و مطالعات تأییدی است. بنابراین، این مطالعات نمی توانند هیچ گونه خطر مرتبط با دارو را در دوران بارداری تعیین یا رد کنند. مطالعات همگروهی گذشته نگر بر اساس داده های ادعایی ارتباط بین مصرف ونلافاکسین و پره اکلامپسی را در مقایسه با زنان افسرده ای که در دوران بارداری داروی ضد افسردگی مصرف نکرده اند، نشان داده است. یک مطالعه که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین را در سه ماهه دوم یا نیمه اول سه ماهه سوم و پره اکلامپسی ارزیابی کرد، در مقایسه با زنان افسرده بدون مواجهه خطر افزایش یافته را نشان داد [تعدیل شده (adj) RR 1.57، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29-1.91]. پره اکلامپسی در دوزهای ونلافاکسین برابر یا بیشتر از 75 میلی گرم در روز و مدت درمان بیش از 30 روز مشاهده شد. مطالعه دیگری که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین را در هفته های 20-10 بارداری و پره اکلامپسی ارزیابی کرد، افزایش خطر را در دوزهای مساوی یا بیشتر از 150 میلی گرم در روز نشان داد. داده‌های موجود با طبقه‌بندی نادرست پیامدهای احتمالی و مخدوش‌کننده‌های احتمالی به دلیل شدت افسردگی و سایر عوامل مخدوش‌کننده محدود شده‌اند. مطالعات کوهورت گذشته‌نگر بر اساس داده‌های ادعایی ارتباط بین مصرف ونلافاکسین در نزدیکی زمان زایمان یا از طریق زایمان و خونریزی پس از زایمان را پیشنهاد کرده‌اند. یک مطالعه افزایش خطر خونریزی پس از زایمان را در زمانی که قرار گرفتن در معرض ونلافاکسین از طریق زایمان اتفاق می‌افتد، در مقایسه با زنان افسرده بدون مواجهه نشان داد [adj RR 2.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.69-2.97)]. خطر افزایشی در زنانی که در اوایل بارداری در معرض ونلافاکسین قرار گرفتند، وجود نداشت. محدودیت های این مطالعه شامل موارد مخدوش کننده احتمالی ناشی از شدت افسردگی و سایر عوامل مخدوش کننده است. مطالعه دیگری خطر خونریزی پس از زایمان را در زمانی که قرار گرفتن در معرض SNRI حداقل به مدت 15 روز در ماه آخر بارداری یا از طریق زایمان اتفاق می‌افتد، در مقایسه با زنانی که در معرض آن قرار نگرفته بودند، نشان داد (ADj RR 1.64-1.76). نتایج این مطالعه ممکن است با اثرات افسردگی مخدوش شود. نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض SNRI یا SSRI قرار گرفته اند، دچار عوارضی شده اند که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. چنین عوارضی می تواند بلافاصله پس از زایمان ایجاد شود. یافته های بالینی گزارش شده شامل دیسترس تنفسی، سیانوز، آپنه، تشنج، بی ثباتی دما، مشکل در تغذیه، استفراغ، هیپوگلیسمی، هیپوتونی، هیپرتونی، هیپررفلکسی، لرزش، بی قراری، تحریک پذیری و گریه مداوم است. این ویژگی ها با اثر سمی مستقیم SSRI ها و SNRI ها یا احتمالاً با سندرم قطع دارو سازگار است. لازم به ذکر است که در برخی موارد، تصویر بالینی با سندرم سروتونین مطابقت دارد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. داده های حیوانی هنگامی که دسوونلافاکسین سوکسینات به ترتیب در دوزهای 300 میلی گرم بر کیلوگرم در روز و 75 میلی گرم بر کیلوگرم در روز به ترتیب به موش ها و خرگوش های باردار به صورت خوراکی در طول دوره اندامزایی تجویز شد، هیچ اثر تراتوژنی مشاهده نشد. این دوزها با قرار گرفتن در معرض پلاسما (AUC) 19 برابر (موش) و 0.5 برابر (خرگوش) قرار گرفتن در معرض AUC در دوز 100 میلی گرم در روز برای انسان بالغ همراه بود. با این حال، وزن جنین کاهش یافت و استخوان‌سازی اسکلتی در موش‌ها در ارتباط با سمیت مادر در بالاترین دوز، با قرار گرفتن در معرض AUC در دوز بدون اثر که 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC در دوز 100 میلی‌گرم در روز در انسان بالغ است، به تأخیر افتاد. هنگامی که دسوونلافاکسین سوکسینات به صورت خوراکی به موش های باردار در طول دوران بارداری و شیردهی تجویز شد، کاهش وزن توله سگ و افزایش مرگ و میر نوزادان در چهار روز اول شیردهی با بالاترین دوز 300 میلی گرم بر کیلوگرم در روز مشاهده شد. علت این مرگ و میرها مشخص نیست. قرار گرفتن در معرض AUC در دوز بدون اثر برای مرگ و میر توله سگ موش 4.5 برابر قرار گرفتن در معرض AUC در یک انسان بالغ 100 میلی گرم در روز بود. رشد پس از از شیر گرفتن و عملکرد تولیدمثلی نتاج تحت تأثیر درمان مادر با سوکسینات دزونلافاکسین در مواجهه 19 برابر قرار گرفتن در معرض AUC با دوز 100 میلی گرمی در انسان بالغ قرار نگرفت.