دکستروز مونوهیدرات، کلرید سدیم، لاکتات سدیم، کلرید پتاسیم، کلرید کلسیم

کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریقی برای استفاده به عنوان منبع آب، الکترولیت ها و کالری یا به عنوان یک عامل قلیایی کننده در بزرگسالان و بیماران اطفال نشان داده شده است. کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریقی برای استفاده به عنوان منبع آب، الکترولیت ها و کالری یا به عنوان یک عامل قلیایی کننده در بزرگسالان و بیماران اطفال نشان داده شده است. (1)

تزریق: کلرید پتاسیم (20 mEq) در Lactated Ringer's و Dextrose (5%) تزریقی، USP به عنوان محلول شفاف، استریل و غیر تب زا بسته بندی شده در ظرف پلاستیکی VIAFLEX تک دوز: 1000 میلی لیتر. تزریق: کلرید پتاسیم (20 mEq) در Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) تزریقی، USP بسته بندی شده در ظرف پلاستیکی VIAFLEX تک دوز: 1000 میلی لیتر. (3)

کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق در موارد زیر منع مصرف دارد:

• نوزادانی (28 روزه یا کمتر) که تحت درمان همزمان با سفتریاکسون هستند، حتی اگر از خطوط انفوزیون جداگانه استفاده شود، به دلیل خطر رسوب کشنده نمک سفتریاکسون-کلسیم در جریان خون نوزاد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) و جمعیت های خاص مراجعه کنید] (8.4).
• بیماران با حساسیت مفرط شناخته شده به هر یک از اجزای کلرید پتاسیم موجود در محلول لاکتات رینگر و تزریق دکستروز (5%) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید].
• بیماران مبتلا به هیپرکالمی قابل توجه بالینی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید].
• بیماران مبتلا به هیپرگلیسمی قابل توجه بالینی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید].
• درمان همزمان با سفتریاکسون در نوزادان (28 روزه یا کمتر). (4)
• بیماران با حساسیت مفرط شناخته شده به هر یک از اجزای کلرید پتاسیم در محلول لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریقی (4)
• بیماران مبتلا به هیپرکالمی قابل توجه بالینی (4).
• بیماران مبتلا به هیپرگلیسمی قابل توجه بالینی (4).

• داروهایی که بر تعادل الکترولیت و/یا مایعات تأثیر می گذارند: از مصرف همزمان خودداری کنید. اگر نمی توان از مصرف همزمان اجتناب کرد، غلظت الکترولیت ها و تعادل مایعات را به دقت کنترل کنید. (7.1)
• لیتیوم: از مصرف همزمان خودداری کنید. اگر مصرف همزمان اجتناب ناپذیر است، غلظت لیتیوم سرم را بیشتر کنترل کنید. (7.2)
• دیگوکسین: به دلیل افزایش خطر سمیت دیگوکسین با محلول های حاوی کلسیم، حجم یا میزان کلرید پتاسیم را در تزریق لاکتات رینگر و دکستروز (5%) در نظر بگیرید. (7.3)
• داروهایی با حذف کلیوی وابسته به pH: کلیرانس کلیوی داروهای اسیدی ممکن است افزایش یابد. در مقابل، کلیرانس کلیوی داروهای قلیایی ممکن است کاهش یابد. (7.4)

7.1 داروهایی که بر هیپرکالمی تعادل الکترولیت و/یا مایعات تأثیر می گذارند تجویز کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق به بیمارانی که همزمان تحت درمان قرار گرفته اند یا اخیراً با داروهایی که با هیپرکالمی مرتبط هستند، خطر ابتلا به هیپرکالمی شدید و بالقوه کشنده را افزایش می دهد. از مصرف کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) در بیمارانی که داروهای مرتبط با هیپرکالمی دریافت می‌کنند (مانند دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم، مهارکننده‌های ACE، آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II یا مهارکننده‌های کلسینورین) خودداری کنید. اگر نمی توان از مصرف همزمان اجتناب کرد، غلظت پتاسیم سرم را در طول مصرف همزمان به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. هیپوناترمی تجویز کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق به بیمارانی که همزمان با داروهای مرتبط با هیپوناترمی درمان می شوند، ممکن است خطر ابتلا به هیپوناترمی را افزایش دهد. این داروها شامل دیورتیک ها و آنهایی هستند که باعث SIADH می شوند (مانند آنالوگ های آرژنین وازوپرسین، داروهای ضدصرع خاص، روانگردان یا سیتوتوکسیک). از مصرف کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) در بیمارانی که این گونه داروها را دریافت می کنند، خودداری کنید. اگر نمی توان از مصرف آن اجتناب کرد، غلظت سدیم سرم را در طول مصرف همزمان به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. هیپرکلسمی از مصرف کلرید پتاسیم در تزریق لاکتات رینگر و دکستروز (5%) در بیماران تحت درمان با دیورتیک های تیازیدی یا ویتامین D خودداری کنید زیرا این داروها می توانند خطر هیپرکلسمی را افزایش دهند. اگر نمی توان از مصرف آن اجتناب کرد، غلظت کلسیم سرم را در طول مصرف همزمان به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. هیپرناترمی و احتباس مایعات تجویز کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق به بیمارانی که همزمان با داروهای مرتبط با احتباس سدیم و مایعات (مانند کورتیکواستروئیدها یا کورتیکوتروپین) درمان می شوند، ممکن است خطر هیپرناترمی و اضافه بار حجمی را افزایش دهد. از مصرف کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) در بیمارانی که این گونه داروها را دریافت می کنند، خودداری کنید. اگر نمی توان از مصرف آن اجتناب کرد، الکترولیت های سرم، تعادل مایعات و تعادل اسید و باز را در طول مصرف همزمان به دقت کنترل کنید.

7.2 لیتیوم کلیرانس کلیوی سدیم و لیتیوم ممکن است در طول مصرف همزمان کلرید پتاسیم در تزریق لاکتات رینگر و دکستروز (5%) و لیتیوم افزایش یابد و ممکن است منجر به کاهش غلظت لیتیوم شود. از مصرف کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) در بیماران دریافت کننده لیتیوم خودداری کنید. اگر نمی توان از مصرف آن اجتناب کرد، دفعات نظارت بر غلظت لیتیوم سرم را در طول مصرف همزمان افزایش دهید.

7.3 دیگوکسین تجویز کلسیم از طریق استفاده از کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق ممکن است اثرات دیگوکسین را افزایش داده و منجر به سمیت دیگوکسین از جمله آریتمی های قلبی جدی یا کشنده شود. در بیماران تحت درمان با دیگوکسین، کاهش حجم و/یا میزان کلرید پتاسیم در تزریق لاکتات رینگر و دکستروز (5%) را در نظر بگیرید.

7.4 داروهایی با حذف کلیوی وابسته به pH به دلیل عملکرد قلیایی لاکتات (تشکیل بی کربنات)، کلرید پتاسیم موجود در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق ممکن است در حذف داروهایی با حذف کلیوی وابسته به pH تداخل ایجاد کند. کلیرانس کلیوی داروهای قلیایی ممکن است کاهش یابد. در مقابل، کلیرانس کلیوی داروهای اسیدی ممکن است افزایش یابد.

7.5 تداخل کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق با تفسیر سطح لاکتات سرم در بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک شدید، زیرا تجویز کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) با سطوح شدید تزریقی لاکتات ممکن است باعث تعبیر سطح سرمی لاکتات در بیماران شود. اسیدوز، از جمله لاکتیک اسیدوز، ارزیابی وضعیت بالینی بیمار نباید تنها به اندازه گیری لاکتات سرم متکی باشد.

عوارض جانبی جدی زیر با جزئیات بیشتر در بخش‌های دیگر برچسب مورد بحث قرار گرفته است:

• خطر جدی با مصرف همزمان با سفتریاکسون [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
• آمبولی هوا [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]
• واکنش های حساسیت مفرط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]
• عدم تعادل پتاسیم [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]
• هیپوناترمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
• هیپوگلیسمی نوزادان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• هایپرگلیسمی و هیپراسمولار هیپرگلیسمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]
• هیپرکلسمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]
• اضافه بار مایعات [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]
• عدم تعادل اسید/باز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید] واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید محصولات Lactated Ringer شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد: اختلالات عمومی و شرایط محل تزریق: فلبیت، اکسترازاسیون، التهاب محل انفوزیون، تورم محل انفوزیون، راش محل انفوزیون، خارش محل انفوزیون، اریتم محل انفوزیون، درد محل انفوزیون، سوزش محل انفوزیون، و بیهوشی محل انفوزیون. واکنش های حساسیت مفرط و واکنش های تزریقی: آنژیوادم، درد/ناراحتی قفسه سینه، برادی کاردی یا تاکی کاردی، افت فشار خون، دیسترس تنفسی، برونکواسپاسم، تنگی نفس، سرفه، کهیر، بثورات پوستی، خارش، اریتم، برافروختگی، تحریک گلو، پارستزی، بی حسی دهان، بی حسی، بی حسی، بی حسی، بی حسی سردرد، ادم حنجره، عطسه، عفونت محل تزریق. اختلالات متابولیسم و ​​تغذیه: هیپرکالمی، هیپوناترمی و هیپرولمی. اختلالات سیستم عصبی: انسفالوپاتی هیپوناترمیک. عوارض جانبی رایج شامل واکنش‌های محل انفوزیون و علائم واکنش‌های حساسیت مفرط (مانند خارش، تنگی نفس، کهیر، بثورات پوستی، سرفه) است. ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با مراقبت های بهداشتی باکستر به شماره 1-866-888-2472 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

مصرف بیش از حد کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق می تواند باعث:

• هیپرکالمی و هیپرناترمی، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی.
• اضافه بار مایعات (که می تواند منجر به ادم ریوی و/یا محیطی شود).
• هیپرگلیسمی، هیپراسمولاریته و دیورز اسمزی، کم آبی و از دست دادن الکترولیت.
• آلکالوز متابولیک با یا بدون هیپوکالمی.
• از دست دادن بی کربنات با اثر اسیدی.
• هیپرکلسمی مداخلات مصرف بیش از حد شامل کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) قطع تزریق، درمان عدم تعادل الکترولیت، درمان هیپرگلیسمی، و نظارت دقیق بر تعادل مایعات، غلظت الکترولیت ها و تعادل اسید و باز است [به هشدارها و احتیاط ها مراجعه کنید (5.4، 5.7، 5.5، 5.7، 5.5. 5.10 )]

خلاصه خطر کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریقی به عنوان منبع آب و الکترولیت ها برای دهه ها در طول زایمان و زایمان استفاده می شود. انتظار نمی رود که تجویز مناسب کلرید پتاسیم در تزریق لاکتات رینگر و دکستروز (5%) باعث نقص مادرزادی عمده، سقط جنین یا پیامدهای نامطلوب مادر یا جنین شود. مطالعات تولید مثل حیوانی با این دارو انجام نشده است. خطر پس زمینه نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است.

کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق در نوزادان (28 روزه یا کمتر) که سفتریاکسون دریافت می‌کنند، به دلیل مرگ‌های گزارش‌شده در هنگام دریافت همزمان سفتریاکسون و محلول‌های حاوی کلسیم داخل وریدی در نوزادان، منع مصرف دارد (5). ایمنی و اثربخشی Lactated Ringer’s Injection برای استفاده به عنوان منبع آب، الکترولیت ها و کالری یا به عنوان یک عامل قلیایی کننده در بیماران کودکان در تمام سنین، از جمله نوزادان ثابت شده است. مشخصات ایمنی کلرید پتاسیم در تزریق دکستروز در بیماران اطفال مشابه بزرگسالان است. غلظت الکترولیت پلاسما را در بیماران اطفال جوان با عملکرد کلیه نابالغ که ممکن است توانایی حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها را کاهش داده باشند، به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4، 5.5، 5.8، 5.9) مراجعه کنید. تجویز محلول داخل وریدی حاوی لاکتات، از جمله کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و دکستروز (5%) تزریق به بیماران اطفال باید بلوغ کبد و کلیه را در نظر بگیرد (عملکرد کلیه بر تغییر شکل زیستی و دفع کلیوی لاکتات تأثیر می گذارد) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید] (9). بیماران اطفال در معرض افزایش خطر ابتلا به انسفالوپاتی هیپوناترمیک هستند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. نوزادان، به‌ویژه نوزادان نارس با وزن کم هنگام تولد، در معرض افزایش خطر ابتلا به هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی هستند و بنابراین در طول درمان با محلول‌های گلوکز داخل وریدی از جمله کلرید پتاسیم در رینگر لاکتات و تزریق دکستروز (5%) برای اطمینان از کنترل کافی قند خون برای جلوگیری از عوارض جانبی احتمالی و عوارض جانبی طولانی‌مدت، نیاز به نظارت دقیق دارند. (5.6، 5.7)]. در نوزادان با وزن بسیار کم، تجویز زیاد یا سریع کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق ممکن است منجر به افزایش اسمولاریته سرم و خطر خونریزی داخل جمجمه شود.

بیماران سالمندی که تحت درمان با کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریقی قرار می گیرند، در معرض خطر افزایش عدم تعادل الکترولیت هستند. کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق به طور قابل ملاحظه ای از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی به کلرید پتاسیم در لاکتات رینگر و دکستروز (5%) تزریق ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی بیشتر از بیماران با عملکرد طبیعی کلیوی باشد. از آنجایی که احتمال کاهش عملکرد کلیه در بیماران سالمند بیشتر است، نظارت بر عملکرد کلیه در بیماران سالمند را در نظر بگیرید و انفوزیون را در انتهای محدوده دوز شروع کنید.

Potassium Chloride in Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) Injection, USP is a sterile, nonpyrogenic solution for fluid and electrolyte replenishment and caloric supply in a single dose container for intravenous administration. It contains no antimicrobial agents. Composition, osmolarity, pH, ionic concentration and caloric content are shown in Table 1 . Dextrose is derived from corn. Table 1 Potassium Chloride in Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) Injection, USP Size (mL) Composition (g/L) Normal physiologic osmolarity range is approximately 280 to 310 mOsmol/L. Osmolarity (mOsmol/L) (calc) pH Ionic Concentration (mEq/L) Caloric Content (kcal/L) Dextrose, USP Sodium Chloride, USP Sodium Lactate Potassium Chloride, USP Calcium Chloride, USP Sodium Potassium Calcium Chloride Lactate 20 mEq Potassium added 1000 50 6 3.1 1.79 0.2 565 5.0 (3.5 to 6.5) 130 24 3 129 28 170 The chemical name, structural formula, and molecular weight of the active ingredients are shown in Table 2 . Table 2 Chemical Name Structural Formula Molecular Weight Sodium Chloride, USP 58.44 Sodium Lactate 112.06 Potassium Chloride, USP 74.55 Calcium Chloride, USP 147.02 Dextrose, USP 198.17 The VIAFLEX plastic container is fabricated from polyvinyl chloride (PL 146 Plastic). Small amounts of its chemical components (e.g., di-2-ethylhexyl phthalate [DEHP]) may leach out within the expiration period. Animal tests, USP biological tests for plastic containers, and tissue culture toxicity studies have demonstrated that the container meets safety requirements. The container is overwrapped to provide protection from the physical environment and an additional moisture barrier. Sodium Chloride Structural Formula Sodium Lactate Structural Formula Potassium Chloride Structural Formula Calcium Chloride Structural Formula Dextrose Structural Formula

12.1 Mechanism of Action Potassium Chloride in Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) Injection is a source of water, electrolytes, and calories, and produces an alkalinizing effect.

• Sodium, the major cation of the extracellular fluid, functions primarily in the control of water distribution, fluid balance, and osmotic pressure of body fluids. Sodium is also associated with chloride and bicarbonate in the regulation of the acid-base equilibrium of body fluid.
• Potassium, the principal cation of intracellular fluid, participates in carbohydrate utilization and protein synthesis and is critical in the regulation of nerve conduction and muscle contraction, particularly in the heart.
• Chloride, the major extracellular anion, closely follows the metabolism of sodium, and changes in the acid-base balance of the body are reflected by changes in the chloride concentration.
• Calcium, an important cation, provides the framework of bones and teeth in the form of calcium phosphate and calcium carbonate. In the ionized form, calcium is essential for the functional mechanism of the clotting of blood, normal cardiac function, and regulation of neuromuscular irritability.
• Sodium lactate provides sodium and lactate ions. The lactate anion is in equilibrium with pyruvate and has an alkalinizing effect resulting from simultaneous removal by the liver of lactate and hydrogen ions. The sodium ion combines with bicarbonate ion produced from carbon dioxide of the body and thus retains bicarbonate to combat metabolic acidosis (bicarbonate deficiency).
• Dextrose provides a source of calories. Dextrose may decrease losses of body protein and nitrogen, promotes glycogen deposition and decreases or prevents ketosis if sufficient doses are provided.

12.2 Pharmacodynamics The exposure-response relationship and time course of pharmacodynamic response for the safety and effectiveness of Potassium Chloride in Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) Injection have not been fully characterized.

12.3 Pharmacokinetics Elimination Metabolism/Excretion Potassium: Normally about 80 to 90% of the potassium intake is excreted in the urine; the remainder is excreted in feces and to a smaller extent, in perspiration. Sodium and Chloride: The distribution and excretion of sodium (Na+) and chloride (Cl−) are largely under the control of the kidney which maintains a balance between intake and output. Lactate: In the liver, lactate is metabolized to carbon dioxide and water by oxidative metabolism and consumption of hydrogen cations. Dextrose: Dextrose injected parenterally undergoes oxidation to carbon dioxide and water.

Potassium Chloride in Lactated Ringer’s and Dextrose (5%) Injection is a source of water, electrolytes, and calories, and produces an alkalinizing effect.

• Sodium, the major cation of the extracellular fluid, functions primarily in the control of water distribution, fluid balance, and osmotic pressure of body fluids. Sodium is also associated with chloride and bicarbonate in the regulation of the acid-base equilibrium of body fluid.
• Potassium, the principal cation of intracellular fluid, participates in carbohydrate utilization and protein synthesis and is critical in the regulation of nerve conduction and muscle contraction, particularly in the heart.
• Chloride, the major extracellular anion, closely follows the metabolism of sodium, and changes in the acid-base balance of the body are reflected by changes in the chloride concentration.
• Calcium, an important cation, provides the framework of bones and teeth in the form of calcium phosphate and calcium carbonate. In the ionized form, calcium is essential for the functional mechanism of the clotting of blood, normal cardiac function, and regulation of neuromuscular irritability.
• Sodium lactate provides sodium and lactate ions. The lactate anion is in equilibrium with pyruvate and has an alkalinizing effect resulting from simultaneous removal by the liver of lactate and hydrogen ions. The sodium ion combines with bicarbonate ion produced from carbon dioxide of the body and thus retains bicarbonate to combat metabolic acidosis (bicarbonate deficiency).
• Dextrose provides a source of calories. Dextrose may decrease losses of body protein and nitrogen, promotes glycogen deposition and decreases or prevents ketosis if sufficient doses are provided.

رابطه مواجهه-پاسخ و دوره زمانی پاسخ فارماکودینامیکی برای ایمنی و اثربخشی کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) به طور کامل مشخص نشده است.

دفع متابولیسم/دفع پتاسیم: به طور معمول حدود 80 تا 90 درصد از پتاسیم دریافتی از طریق ادرار دفع می شود. باقی مانده از طریق مدفوع و به میزان کمتری با تعریق دفع می شود. سدیم و کلرید: توزیع و دفع سدیم (Na+) و کلرید (Cl-) تا حد زیادی تحت کنترل کلیه است که تعادل بین دریافت و خروجی را حفظ می کند. لاکتات: لاکتات در کبد با متابولیسم اکسیداتیو و مصرف کاتیون های هیدروژن به دی اکسید کربن و آب متابولیزه می شود. دکستروز: دکستروز تزریق شده به صورت تزریقی تحت اکسیداسیون به دی اکسید کربن و آب قرار می گیرد.

جهش زایی، اختلال در باروری سرطان زایی، سم شناسی ژنتیکی و مطالعات باروری حیوانات با کلرید پتاسیم در تزریق رینگر لاکتات و دکستروز (5%) انجام نشده است.