ژل سدیم دیکلوفناک

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چند NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده است که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند دیکلوفناک، خطر بروز حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی کنترل شده بزرگ از یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 14-10 روز اول پس از جراحی CABG، افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.2 خونریزی، زخم و سوراخ شدن دستگاه گوارش NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش (GI) از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن مری، معده، روده کوچک یا روده بزرگ می شوند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3-6 ماه و در حدود 2٪ -4٪ از بیماران تحت درمان به مدت یک سال رخ داده است. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت NSAID بدون خطر نیست. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی دستگاه گوارش که از NSAID استفاده می کردند، در مقایسه با بیمارانی که این عوامل خطر را نداشتند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش داشتند. سایر عواملی که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می دهد عبارتند از: مدت طولانی تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، آسپرین، داروهای ضد انعقاد، یا مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. استراتژی‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID: از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای چنین بیمارانی و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. اگر به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش مشکوک هستید، به سرعت ارزیابی و درمان را آغاز کنید و تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، ژل موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پروفیلاکسی قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.3 سمیت کبدی در کارآزمایی‌های بالینی، محصولات خوراکی حاوی دیکلوفناک، افزایش معنی‌دار (یعنی بیش از 3 برابر ULN) AST (SGOT) در حدود 2٪ از تقریباً 5700 بیمار در یک زمان در طول درمان با دیکلوفناک مشاهده شد (ALT در همه مطالعات اندازه‌گیری نشد). در یک کارآزمایی بزرگ، برچسب باز و کنترل شده روی 3700 بیمار تحت درمان با دیکلوفناک سدیم خوراکی به مدت 26 ماه، بیماران ابتدا در 8 هفته و 1200 بیمار مجدداً در هفته 24 تحت نظر قرار گرفتند. افزایش معنی دار ALT و/یا AST در حدود 4% از 3700 بیمار رخ داد و شامل افزایش مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) در حدود 1% از 3700 بیمار بود. در آن مطالعه برچسب باز، بروز بالاتری از افزایش مرزی (کمتر از 3 برابر ULN)، متوسط ​​(38 برابر ULN) و مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) افزایش ALT یا AST در بیماران دریافت کننده دیکلوفناک در مقایسه با سایر NSAID ها مشاهده شد. افزایش ترانس آمینازها در بیماران مبتلا به استئوآرتریت بیشتر از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مشاهده شد. تقریباً تمام افزایش معنی دار ترانس آمینازها قبل از اینکه بیماران علامت دار شوند، شناسایی شد. آزمایش‌های غیرطبیعی در طول 2 ماه اول درمان با دیکلوفناک در 42 بیمار از 51 بیمار در همه کارآزمایی‌هایی که افزایش قابل توجه ترانس آمیناز داشتند، رخ داد. در گزارش‌های پس از بازاریابی، مواردی از سمیت کبدی ناشی از دارو در ماه اول و در برخی موارد، در 2 ماه اول درمان گزارش شده است، اما می‌تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. نظارت پس از بازاریابی مواردی از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله نکروز کبد، یرقان، هپاتیت برق‌آسا با و بدون زردی و نارسایی کبد را گزارش کرده است. برخی از این موارد گزارش شده منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شده است. در یک مطالعه گذشته‌نگر مبتنی بر جمعیت اروپایی، 10 مورد آسیب کبدی ناشی از داروی دیکلوفناک با استفاده فعلی در مقایسه با عدم استفاده از دیکلوفناک با نسبت شانس تعدیل شده آماری معنی‌دار 4 برابر آسیب کبدی همراه بود. در این مطالعه خاص، بر اساس تعداد کلی 10 مورد آسیب کبدی مرتبط با دیکلوفناک، نسبت شانس تعدیل شده با جنسیت مونث، دوزهای 150 میلی گرم یا بیشتر، و مدت استفاده برای بیش از 90 روز بیشتر افزایش یافت. پزشکان باید ترانس آمینازها را در ابتدا و به طور دوره ای در بیمارانی که درمان طولانی مدت با دیکلوفناک دریافت می کنند اندازه گیری کنند، زیرا سمیت کبدی شدید ممکن است بدون پیشروی علائم متمایز ایجاد شود. زمان بهینه برای انجام اولین و بعدی اندازه گیری ترانس آمینازها مشخص نیست. بر اساس داده‌های کارآزمایی بالینی و تجربیات پس از بازاریابی، ترانس آمینازها باید طی 4 تا 8 هفته پس از شروع درمان با دیکلوفناک کنترل شوند. با این حال، واکنش های شدید کبدی می تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یا بدتر شد، اگر علائم بالینی و/یا علائم منطبق با بیماری کبد ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی، درد شکمی، اسهال، ادرار تیره و غیره)، ژل موضعی دیکلوفناک سدیم باید فوراً قطع شود. علائم و نشانه های هشداردهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "شبیه آنفولانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، فوراً ژل موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید و یک ارزیابی بالینی از بیمار انجام دهید. برای به حداقل رساندن خطر بالقوه یک رویداد نامطلوب مرتبط با کبد در بیماران تحت درمان با ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. هنگام تجویز ژل موضعی دیکلوفناک سدیم همراه با داروهایی که به طور بالقوه سمیت کبدی دارند (مانند استامینوفن، آنتی بیوتیک ها، داروهای ضد صرع) احتیاط کنید.

5.4 فشار خون بالا NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، می توانند منجر به شروع جدید فشار خون یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است به افزایش بروز حوادث CV کمک کند. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، دیورتیک‌های تیازیدی یا دیورتیک‌های لوپ استفاده می‌کنند، ممکن است در هنگام مصرف NSAID‌ها در پاسخ به این درمان‌ها اختلال ایجاد کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. فشار خون (BP) را در طول شروع درمان NSAID و در طول دوره درمان کنترل کنید.

5.5 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری Coxib و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با پلاسمای پلاسما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از دیکلوفناک ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد. از مصرف ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.6 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث جبران خسارت آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه، کم آبی بدن، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE یا ARB مصرف می کنند و افراد مسن هستند. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. هیچ اطلاعاتی از مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. اثرات کلیوی ژل موضعی دیکلوفناک سدیم ممکن است باعث تسریع پیشرفت اختلال عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود شود. وضعیت صحیح حجم در بیماران کم آب یا هیپوولمیک قبل از شروع ژل موضعی دیکلوفناک سدیم. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول استفاده از ژل موضعی دیکلوفناک سدیم کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود فواید آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. اگر ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر قرار دهید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.7 واکنش های آنافیلاکتوئیدی دیکلوفناک با واکنش های آنافیلاکتیک در بیماران با و بدون حساسیت مفرط شناخته شده به دیکلوفناک و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین همراه بوده است [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.8 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجایی که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAID ها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیمارانی که این نوع حساسیت به آسپرین دارند منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید. هنگامی که ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به آسم قبلی (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر بگیرید.

5.9 واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران را در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی آگاه کنید و در اولین بروز بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط، مصرف ژل موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید. ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در بیمارانی که واکنش های جدی پوستی قبلی به NSAID ها دارند منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.10 بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین دیکلوفناک ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. از استفاده از NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، در زنان باردار با شروع هفته 30 بارداری (سه ماهه سوم) خودداری کنید [به مصرف در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.11 کم خونی سمیت خونی در بیماران تحت درمان با NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل از دست دادن خون مخفی یا شدید، احتباس مایعات، یا یک اثر ناقص بر روی اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با ژل موضعی دیکلوفناک سدیم دارای علائم یا نشانه های کم خونی است، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهند. شرایط همراه مانند اختلالات انعقادی، مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.12 پوشاندن التهاب و تب فعالیت دارویی ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در کاهش التهاب، و احتمالاً تب، ممکن است کاربرد علائم تشخیصی را در تشخیص عفونت کاهش دهد.

5.13 نظارت آزمایشگاهی از آنجا که خونریزی جدی دستگاه گوارش، سمیت کبدی و آسیب کلیوی می تواند بدون علائم یا علائم هشدار دهنده رخ دهد، بیماران تحت درمان طولانی مدت NSAID با CBC و مشخصات شیمیایی را به صورت دوره ای تحت نظر قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3، 5.6) مراجعه کنید.

5.14 قرار گرفتن در معرض نور خورشید بیماران باید از قرار گرفتن در معرض نور طبیعی یا مصنوعی خورشید در نواحی تحت درمان به حداقل برسانند یا از آن اجتناب کنند زیرا مطالعات روی حیوانات نشان داد که درمان موضعی دیکلوفناک منجر به شروع زودتر تومورهای پوستی ناشی از اشعه ماوراء بنفش می شود. اثرات بالقوه ژل موضعی دیکلوفناک سدیم بر پاسخ پوست به آسیب اشعه ماوراء بنفش در انسان مشخص نیست.

5.15 قرار گرفتن در معرض چشم از تماس ژل موضعی دیکلوفناک سدیم با چشم و مخاط، اگرچه مطالعه نشده است، باید اجتناب شود. به بیماران باید توصیه شود که در صورت تماس با چشم، فوراً چشم را با آب یا نمک نمک بشویند و در صورت تداوم تحریک بیش از یک ساعت با پزشک مشورت کنند.

5.16 داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی مصرف همزمان NSAIDهای خوراکی و موضعی ممکن است منجر به افزایش میزان خونریزی، کراتینین غیر طبیعی، اوره و هموگلوبین شود. از درمان ترکیبی با ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و یک NSAID خوراکی استفاده نکنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطر باشد.

برای تداخلات دارویی مهم با دیکلوفناک به جدول 2 مراجعه کنید. جدول 2: تداخلات دارویی مهم بالینی با داروهای دیکلوفناک که با هموستاز تداخل دارند تأثیر بالینی: دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین اثر هم افزایی بر خونریزی دارند. مصرف همزمان دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد در مقایسه با استفاده از هر دو دارو به تنهایی، خطر خونریزی جدی را افزایش می دهد. ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات مورد شاهدی و همگروهی اپیدمیولوژیک نشان داد که مصرف همزمان داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و یک NSAID ممکن است خطر خونریزی را بیش از یک NSAID به تنهایی تشدید کند. مداخله: بیماران با استفاده همزمان از ژل موضعی دیکلوفناک سدیم با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، داروهای ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) برای علائم (5.11) ] . تاثیر بالینی آسپرین: مطالعات بالینی کنترل شده نشان داد که استفاده همزمان از NSAID ها و دوزهای ضد درد آسپرین هیچ اثر درمانی بیشتری نسبت به استفاده از NSAID ها به تنهایی ایجاد نمی کند. در یک مطالعه بالینی، استفاده همزمان از یک NSAID و آسپرین با افزایش قابل توجهی از بروز عوارض جانبی دستگاه گوارش در مقایسه با استفاده از NSAID به تنهایی همراه بود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و دوزهای ضد درد آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی معمولاً توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. ژل موضعی دیکلوفناک سدیم جایگزینی برای آسپرین با دوز پایین برای محافظت از قلب و عروق نیست. تأثیر بالینی مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های بتا:

• NSAIDها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، یا مسدودکننده‌های بتا (از جمله پروپرانولول) را کاهش دهند. در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که تحت درمان با دیورتیک هستند)، یا دارای نارسایی کلیوی هستند، تجویز همزمان یک NSAID با مهارکننده های ACE یا ARBs ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. مداخله: در طول استفاده همزمان از ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و مهارکننده های ACE، ARB ها یا مسدود کننده های بتا، فشار خون را کنترل کنید تا مطمئن شوید که فشار خون مورد نظر به دست می آید. در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و مهارکننده های ACE یا ARB ها در بیماران مسن، کم حجم یا اختلال عملکرد کلیه، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، بیماران باید به اندازه کافی هیدراته شوند. عملکرد کلیه را در آغاز درمان همزمان و پس از آن به صورت دوره ای ارزیابی کنید. تأثیر بالینی دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی، نشان داد که NSAID ها اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ (مانند فوروزماید) و دیورتیک های تیازیدی را در برخی بیماران کاهش می دهند. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم با دیورتیک ها، علاوه بر اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی دیگوکسین: گزارش شده است که مصرف همزمان دیکلوفناک با دیگوکسین باعث افزایش غلظت سرمی و افزایش نیمه عمر دیگوکسین می شود. مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و دیگوکسین، سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید. تأثیر بالینی لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و لیتیوم، بیماران را از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر بگیرید. تاثیر بالینی متوترکسات: مصرف همزمان NSAID ها و متوترکسات ممکن است خطر سمیت متوترکسات را افزایش دهد (مانند نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه). مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و متوترکسات، بیماران را از نظر مسمومیت با متوترکسات تحت نظر بگیرید. تأثیر بالینی سیکلوسپورین: مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را افزایش دهد. مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. اثرات بالینی NSAID ها و سالیسیلات ها: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها (به عنوان مثال، دیفلونیسال، سالسالات) خطر سمیت دستگاه گوارش را افزایش می دهد، با افزایش کم یا بدون افزایش اثر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها توصیه نمی شود. تاثیر بالینی پمترکسد: مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و پمترکسد ممکن است خطر سرکوب میلوسکوپی مرتبط با پمترکسد، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش را افزایش دهد (به اطلاعات تجویز پمترکسد مراجعه کنید). مداخله: در طول مصرف همزمان ژل موضعی دیکلوفناک سدیم و پمترکسد، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که کلیرانس کراتینین آنها بین 45 تا 79 میلی لیتر در دقیقه است، از نظر سرکوب میلوسکوپی، سمیت کلیوی و Gl کنترل شود. از مصرف داروهای غیراستروئیدی غیراستروئیدی با نیمه عمر کوتاه (مانند دیکلوفناک، ایندومتاسین) باید به مدت دو روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد اجتناب شود. در صورت عدم وجود اطلاعات در مورد تداخل بالقوه بین پمترکسد و NSAID ها با نیمه عمر طولانی تر (مانند ملوکسیکام، نابومتون)، بیمارانی که این NSAID ها را مصرف می کنند باید حداقل پنج روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد، دوز را قطع کنند.

8.1 حاملگی رده C بارداری قبل از هفته 30 بارداری. رده D با شروع هفته 30 بارداری خطر خلاصه استفاده از NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، در سه ماهه سوم بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. از مصرف NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، در زنان باردار با شروع هفته 30 بارداری (سه ماهه سوم) خودداری کنید. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در زنان باردار وجود ندارد. مطالعات انسانی و حیوانی نشان می دهد که دیکلوفناک از جفت عبور می کند. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد خطرات احتمالی جنینی استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در جمعیت عمومی ایالات متحده، همه حاملگی های شناخته شده بالینی، صرف نظر از قرار گرفتن در معرض دارو، دارای نرخ پس زمینه 2-4٪ برای ناهنجاری های عمده و 15-20٪ برای از دست دادن بارداری هستند. در مطالعات تولید مثل حیوانی، هیچ مدرکی دال بر تراتوژنیسیته در موش، موش صحرایی، یا خرگوش مشاهده نشد که دیکلوفناک در طول دوره ارگانوژنز با دوزهای تقریباً 5، 5 و 10 برابر، به ترتیب حداکثر دوز موضعی توصیه شده ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، علیرغم وجود سمیت مادر و جنین در این دوزها، مشاهده نشد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند دیکلوفناک، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. ملاحظات بالینی زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در طول زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAIDs، از جمله دیکلوفناک، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شود. داده ها داده های حیوانی مطالعات تولیدمثلی و رشدی در حیوانات نشان داد که تجویز دیکلوفناک سدیم در طول اندام زایی علیرغم القای سمیت مادری و سمیت جنینی در موش ها در دوزهای خوراکی تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 5 برابر حداکثر دوز توصیه شده انسانی (MRHD) بر اساس ژل بیکلوآوایل، تراتوژنیسیته ایجاد نکرد. مقایسه سطح بدن (BSA) و در موش ها و خرگوش ها در دوزهای خوراکی تا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 5 و 10 برابر MRHD بر اساس فراهمی زیستی و مقایسه BSA). در مطالعه‌ای که در آن موش‌های باردار 2 یا 4 میلی‌گرم بر کیلوگرم دیکلوفناک (تقریباً 1 و 2 برابر MRHD بر اساس فراهمی زیستی و مقایسه BSA) از روز 15 حاملگی تا روز 21 شیردهی به صورت خوراکی تجویز شد، سمیت قابل‌توجهی برای مادر (پریتونیت، مرگ‌ومیر) مشاهده شد. این دوزهای سمی برای مادر با دیستوشی، طولانی شدن بارداری، کاهش وزن و رشد جنین و کاهش بقای جنین همراه بود.

8.2 خلاصه خطر شیردهی بر اساس داده های موجود، دیکلوفناک ممکن است در شیر انسان وجود داشته باشد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به کاتافلام و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بر روی شیرخوار شیرخوار از کاتافلام یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود. داده ها: یک زن که به صورت خوراکی با نمک دیکلوفناک، 150 میلی گرم در روز درمان شد، سطح دیکلوفناک شیر 100 میکروگرم در لیتر، معادل دوز نوزادی حدود 0.03 میلی گرم بر کیلوگرم در روز داشت. دیکلوفناک در شیر مادر در 12 زن که دیکلوفناک استفاده می کردند (بعد از 100 میلی گرم در روز خوراکی به مدت 7 روز یا یک دوز 50 میلی گرمی عضلانی منفرد در دوره بلافاصله پس از زایمان) قابل تشخیص نبود.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری زنان بر اساس مکانیسم اثر، استفاده از NSAID با واسطه پروستاگلاندین، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، ممکن است پارگی فولیکول های تخمدان را به تاخیر بیاندازد یا از پارگی آن جلوگیری کند، که با ناباروری برگشت پذیر در برخی از زنان همراه است. مطالعات حیوانی منتشر شده نشان داده است که تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین پتانسیل ایجاد اختلال در پارگی فولیکولی با واسطه پروستاگلاندین مورد نیاز برای تخمک گذاری را دارد. مطالعات کوچک در زنان تحت درمان با NSAID نیز تأخیر برگشت پذیر در تخمک گذاری را نشان داده است. قطع NSAID ها، از جمله ژل موضعی دیکلوفناک سدیم، را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا در حال بررسی ناباروری هستند، در نظر بگیرید.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن، در مقایسه با بیماران جوانتر، در معرض خطر بیشتری برای عوارض جانبی جدی قلبی عروقی، گوارشی و/یا کلیوی مرتبط با NSAID هستند. اگر منافع پیش‌بینی‌شده برای بیمار مسن بیشتر از این خطرات بالقوه است، دوز را در انتهای محدوده دوز شروع کنید و بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3، 5.6، 5.13) مراجعه کنید. از تعداد کل افراد تحت درمان با ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در مطالعات بالینی، 498 نفر 65 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوت کلی در اثربخشی یا ایمنی بین این افراد و افراد جوان‌تر مشاهده نشد، اما حساسیت بیشتر به اثر NSAID در برخی افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد. دیکلوفناک، مانند هر NSAID دیگری، به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر واکنش های سمی به ژل موضعی دیکلوفناک سدیم ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، هنگام استفاده از ژل موضعی دیکلوفناک سدیم در سالمندان باید احتیاط کرد و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد.