محلول موضعی دیکلوفناک سدیم

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده‌اند که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID مانند دیکلوفناک، خطر بروز حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود که مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. در صورت استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.2 خونریزی، زخم و سوراخ شدن دستگاه گوارش NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش (GI) از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن مری، معده، روده کوچک یا روده بزرگ می شوند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی ممکن است در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3 تا 6 ماه و در حدود 2٪ تا 4٪ از بیمارانی که به مدت یک سال تحت درمان قرار گرفتند، رخ داد. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت NSAID بدون خطر نیست. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی دستگاه گوارش که از NSAID استفاده می کردند، در مقایسه با بیمارانی که این عوامل خطر را نداشتند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش داشتند. سایر عواملی که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می دهد عبارتند از: مدت طولانی تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، آسپرین، داروهای ضد انعقاد، یا مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. استراتژی‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای چنین بیمارانی و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. در صورت مشکوک شدن به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش، به سرعت ارزیابی و درمان را آغاز کنید و محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را تا زمان رد شدن یک عارضه جانبی جدی GI قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.3 سمیت کبدی در کارآزمایی‌های بالینی محصولات حاوی دیکلوفناک خوراکی، افزایش معنی‌دار (به عنوان مثال، بیش از 3 برابر ULN) AST (SGOT) در حدود 2٪ از تقریباً 5700 بیمار در یک زمان در طول درمان دیکلوفناک رخ داد (ALT در همه مطالعات اندازه‌گیری نشد). در یک کارآزمایی بزرگ و کنترل‌شده با برچسب باز روی 3700 بیمار تحت درمان با دیکلوفناک خوراکی به مدت 2 تا 6 ماه، بیماران ابتدا در هفته 8 و 1200 بیمار مجدداً در هفته 24 تحت نظر قرار گرفتند. افزایش معنی دار ALT و/یا AST در حدود 4% از 3700 بیمار رخ داد و شامل افزایش مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) در حدود 1% از 3700 بیمار بود. در آن مطالعه برچسب باز، بروز بالاتری از افزایش مرزی (کمتر از 3 برابر ULN)، متوسط ​​(3 تا 8 برابر ULN) و مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) افزایش ALT یا AST در بیماران دریافت کننده دیکلوفناک در مقایسه با سایر NSAID ها مشاهده شد. افزایش ترانس آمینازها در بیماران مبتلا به استئوآرتریت بیشتر از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مشاهده شد. تقریباً تمام افزایش معنی دار ترانس آمینازها قبل از اینکه بیماران علامت دار شوند، شناسایی شدند. آزمایش‌های غیرطبیعی در طول 2 ماه اول درمان با دیکلوفناک خوراکی در 42 بیمار از 51 بیمار در همه کارآزمایی‌ها که افزایش قابل توجه ترانس آمیناز داشتند، رخ داد. در گزارش های پس از بازاریابی، مواردی از سمیت کبدی ناشی از دارو در ماه اول و در برخی موارد، در 2 ماه اول درمان با NSAID گزارش شده است، اما می تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. نظارت پس از بازاریابی مواردی از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله نکروز کبد، یرقان، هپاتیت برق‌آسا با و بدون زردی و نارسایی کبد را گزارش کرده است. برخی از این موارد گزارش شده منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شده است. در یک مطالعه گذشته نگر مبتنی بر جمعیت اروپایی، 10 مورد آسیب کبدی ناشی از داروی دیکلوفناک خوراکی با استفاده فعلی در مقایسه با عدم استفاده از دیکلوفناک با نسبت شانس تعدیل شده آماری قابل توجهی 4 برابر آسیب کبدی همراه بود. در این مطالعه خاص، بر اساس تعداد کلی 10 مورد آسیب کبدی مرتبط با دیکلوفناک، نسبت شانس تعدیل شده با جنسیت مونث، دوزهای 150 میلی گرم یا بیشتر، و مدت استفاده برای بیش از 90 روز بیشتر افزایش یافت. پزشکان باید ترانس آمینازها را در ابتدا و به طور دوره ای در بیمارانی که درمان طولانی مدت با دیکلوفناک دریافت می کنند اندازه گیری کنند، زیرا سمیت کبدی شدید ممکن است بدون پیشروی علائم متمایز ایجاد شود. زمان بهینه برای انجام اولین و بعدی اندازه گیری ترانس آمینازها مشخص نیست. بر اساس داده‌های کارآزمایی بالینی و تجربیات پس از بازاریابی، ترانس آمینازها باید طی 4 تا 8 هفته پس از شروع درمان با دیکلوفناک کنترل شوند. با این حال، واکنش های شدید کبدی می تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یا بدتر شد، اگر علائم بالینی و/یا علائم منطبق با بیماری کبد ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی، درد شکمی، اسهال، ادرار تیره و غیره)، محلول موضعی دیکلوفناک سدیم باید فورا قطع شود. علائم و نشانه های هشداردهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "شبیه آنفولانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، بلافاصله مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید و یک ارزیابی بالینی از بیمار انجام دهید. برای به حداقل رساندن خطر بالقوه یک رویداد نامطلوب مرتبط با کبد در بیماران تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. هنگام تجویز محلول موضعی دیکلوفناک سدیم همراه با داروهایی که بالقوه سمیت کبدی شناخته می شوند (مانند استامینوفن، آنتی بیوتیک ها، داروهای ضد صرع) احتیاط کنید.

5.4 فشار خون بالا NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، می توانند منجر به شروع جدید فشار خون یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، دیورتیک‌های تیازیدی یا دیورتیک‌های لوپ استفاده می‌کنند، ممکن است در هنگام مصرف NSAID‌ها در پاسخ به این درمان‌ها اختلال ایجاد کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. فشار خون (BP) را در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان کنترل کنید.

5.5 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از دیکلوفناک ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. در صورت استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.6 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث جبران خسارت آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه، کم آبی بدن، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE یا ARB مصرف می کنند و افراد مسن هستند. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. هیچ اطلاعاتی از مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. اثرات کلیوی محلول موضعی دیکلوفناک سدیم ممکن است باعث تسریع پیشرفت اختلال عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود شود. وضعیت صحیح حجم در بیماران کم آب یا هیپوولمیک قبل از شروع محلول موضعی دیکلوفناک سدیم. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود فواید آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. در صورت استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.7 واکنش های آنافیلاکتیک دیکلوفناک با واکنش های آنافیلاکتیک در بیماران با و بدون حساسیت مفرط شناخته شده به دیکلوفناک و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین همراه بوده است [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.8 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجایی که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAID ها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران با این نوع حساسیت به آسپرین منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. هنگامی که محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به آسم از قبل وجود داشته (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر قرار دهید.

5.9 واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. NSAID ها همچنین می توانند باعث فوران دارویی ثابت (FDE) شوند. FDE ممکن است به عنوان یک نوع شدیدتر شناخته شده به عنوان فوران دارویی ثابت بولوس عمومی (GBFDE) ظاهر شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران را در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی آگاه کنید و در اولین ظاهر بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت، مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید. محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در بیمارانی که واکنش های جدی پوستی قبلی به NSAID ها دارند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را روی زخم های باز پوست، عفونت ها، التهاب ها یا درماتیت لایه بردار استفاده نکنید، زیرا ممکن است بر جذب و تحمل دارو تأثیر بگذارد.

5.10 واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند محلول موضعی دیکلوفناک سدیم مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت خود را نشان می‌دهد. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید.

5.11 مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین از مصرف NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین هفته های 20 تا 30 بارداری ضروری است، مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان موضعی دیکلوفناک سدیم بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.12 کم خونی سمیت خونی در بیماران تحت درمان با NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل از دست دادن خون مخفی یا شدید، احتباس مایعات، یا یک اثر ناقص بر روی اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم دارای علائم یا نشانه های کم خونی است، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، ممکن است خطر وقوع خونریزی را افزایش دهند. شرایط همراه مانند اختلالات انعقادی یا مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.13 پوشاندن التهاب و تب فعالیت دارویی محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در کاهش التهاب، و احتمالاً تب، ممکن است کاربرد علائم تشخیصی را در تشخیص عفونت کاهش دهد.

5.14 نظارت آزمایشگاهی از آنجایی که خونریزی جدی دستگاه گوارش، سمیت کبدی و آسیب کلیوی می تواند بدون علائم یا علائم هشدار دهنده رخ دهد، بیماران تحت درمان طولانی مدت NSAID را با CBC و مشخصات شیمیایی به صورت دوره ای تحت نظر قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3، 5.6) مراجعه کنید] زانو(ها) زیرا مطالعات روی حیوانات نشان داد که درمان موضعی دیکلوفناک منجر به شروع زودتر تومورهای پوستی ناشی از اشعه ماوراء بنفش می شود. اثرات بالقوه محلول موضعی دیکلوفناک سدیم بر پاسخ پوست به آسیب اشعه ماوراء بنفش در انسان مشخص نیست.

5.16 قرار گرفتن در معرض چشم از تماس محلول موضعی دیکلوفناک سدیم با چشم و مخاط خودداری کنید. به بیماران توصیه کنید که در صورت تماس با چشم، فوراً چشم را با آب یا نمک نمک بشویید و در صورت تداوم تحریک بیش از یک ساعت با پزشک مشورت کنید.

5.17 داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی استفاده همزمان از NSAIDهای خوراکی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5% منجر به افزایش میزان خونریزی رکتوم، کراتینین غیرطبیعی، اوره و هموگلوبین بیشتر شد. بنابراین، از درمان ترکیبی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و یک NSAID خوراکی استفاده نکنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطر باشد و ارزیابی های آزمایشگاهی دوره ای انجام دهید.

برای تداخلات دارویی مهم با دیکلوفناک به جدول 3 مراجعه کنید. جدول 3: تداخلات دارویی مهم بالینی با داروهای دیکلوفناک که با تأثیر بالینی هموستاز تداخل دارند:

• دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین اثر هم افزایی بر خونریزی دارند. مصرف همزمان دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد خطر خونریزی جدی را در مقایسه با استفاده از هر دو دارو به تنهایی افزایش داده است.
• ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات مورد شاهدی و همگروهی اپیدمیولوژیک نشان داد که مصرف همزمان داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و یک NSAID ممکن است خطر خونریزی را بیش از یک NSAID به تنهایی تشدید کند. مداخله: بیماران با استفاده همزمان از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، داروهای ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) از نظر علائم هشدار دهنده (SNRIs) را تحت نظر بگیرید. (5.12)]. تاثیر بالینی آسپرین: مطالعات بالینی کنترل شده نشان داد که استفاده همزمان از NSAID ها و دوزهای ضد درد آسپرین هیچ اثر درمانی بیشتری نسبت به استفاده از NSAID ها به تنهایی ایجاد نمی کند. در یک مطالعه بالینی، استفاده همزمان از یک NSAID و آسپرین با افزایش قابل توجهی بروز عوارض جانبی GI در مقایسه با استفاده از NSAID به تنهایی همراه بود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: استفاده همزمان از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و دوزهای ضد درد آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی معمولاً توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. محلول موضعی دیکلوفناک سدیم جایگزینی برای آسپرین با دوز پایین برای محافظت از قلب و عروق نیست. تأثیر بالینی مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های بتا:
• NSAIDها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، یا مسدودکننده‌های بتا (از جمله پروپرانولول) را کاهش دهند.
• در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که تحت درمان با دیورتیک هستند)، یا دارای نارسایی کلیوی هستند، تجویز همزمان یک NSAID با مهارکننده های ACE یا ARBs ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. مداخله:
• در طول استفاده همزمان از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و مهارکننده های ACE، ARBs یا مسدود کننده های بتا، فشار خون را کنترل کنید تا مطمئن شوید که فشار خون مورد نظر به دست می آید.
• در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و مهارکننده های ACE یا ARB ها در بیماران مسن، کم حجم یا اختلال عملکرد کلیه، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را بررسی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].
• هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، بیماران باید به اندازه کافی هیدراته شوند. عملکرد کلیه را در آغاز درمان همزمان و پس از آن به صورت دوره ای ارزیابی کنید. تأثیر بالینی دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی، نشان داد که NSAID ها اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ (مانند فوروزماید) و دیورتیک های تیازیدی را در برخی بیماران کاهش می دهند. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم با دیورتیک‌ها، علاوه بر اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه مشاهده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی دیگوکسین: گزارش شده است که مصرف همزمان دیکلوفناک با دیگوکسین باعث افزایش غلظت سرمی و افزایش نیمه عمر دیگوکسین می شود. مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و دیگوکسین، سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید. تاثیر بالینی لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و لیتیوم، بیماران را از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر بگیرید. تاثیر بالینی متوترکسات: مصرف همزمان NSAIDها و متوترکسات ممکن است خطر سمیت متوترکسات را افزایش دهد (مانند نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه) مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و متوترکسات، بیماران را از نظر مسمومیت با متوترکسات تحت نظر بگیرید. تأثیر بالینی سیکلوسپورین: مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را افزایش دهد. مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. اثرات بالینی NSAID ها و سالیسیلات ها: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها (مانند دیفلونیسال، سالسالات) خطر سمیت دستگاه گوارش را افزایش می دهد، با افزایش کم یا بدون اثربخشی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)] استفاده همزمان از NSAID های خوراکی با دیکلوفناک سدیم 3 به صورت ترکیبی با محلول کنترل موضعی یا محلول موضعی ارزیابی شده است. دیکلوفناک، در مقایسه با دیکلوفناک خوراکی به تنهایی منجر به میزان بالاتر خونریزی رکتوم (3% در مقابل کمتر از 1%)، کراتینین غیرطبیعی مکرر (12% در مقابل 7%)، اوره (20% در مقابل 12%) و هموگلوبین (13% در مقابل 9%) شد. مداخله: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها توصیه نمی شود. از درمان ترکیبی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و یک NSAID خوراکی استفاده نکنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطر باشد و ارزیابی های آزمایشگاهی دوره ای انجام دهید. تاثیر بالینی پمترکسد: مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و پمترکسد ممکن است خطر سرکوب سلولی مرتبط با پمترکسد، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش را افزایش دهد (به اطلاعات تجویز پمترکسد مراجعه کنید). مداخله: در طول مصرف همزمان محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و پمترکسد، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که کلیرانس کراتینین آنها از 45 تا 79 میلی لیتر در دقیقه است، از نظر سرکوب میلوسکوپی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش کنترل شود. از مصرف داروهای غیراستروئیدی غیراستروئیدی با نیمه عمر کوتاه (مانند دیکلوفناک، ایندومتاسین) باید به مدت دو روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد اجتناب شود. در صورت عدم وجود اطلاعات در مورد تداخل بالقوه بین پمترکسد و NSAID ها با نیمه عمر طولانی تر (مانند ملوکسیکام، نابومتون)، بیمارانی که این NSAID ها را مصرف می کنند باید حداقل پنج روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد، دوز را قطع کنند.

عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتری در سایر بخش های برچسب مورد بحث قرار گرفته است: رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] خونریزی گوارشی، زخم و سوراخ شدن [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)] سمیت کبدی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)] فشار خون بالا [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی]. اقدامات احتیاطی (5.5)] سمیت کلیوی و هیپرکالمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید] آنافیلاکتیک واکنش‌ها [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7)] واکنش‌های جدی پوستی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید] سمیت خونی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید] 6.1 آزمایش‌های بالینی تجربه از آنجایی که آزمایش‌های بالینی نمی‌توانند به طور مستقیم تحت شرایط بالینی متفاوتی از واکنش‌های دارویی انجام شوند. در مقایسه با میزان در آزمایشات بالینی داروی دیگری است و ممکن است منعکس کننده نرخ های مشاهده شده در عمل نباشد. محلول موضعی دیکلوفناک سدیم داده های شرح داده شده در زیر منعکس کننده قرار گرفتن در معرض محلول موضعی دیکلوفناک سدیم 130 بیمار تحت درمان به مدت 4 هفته (میانگین مدت 28 روز) در یک کارآزمایی کنترل شده فاز 2 است. میانگین سنی این جمعیت تقریباً 60 سال بود، 85 درصد بیماران قفقازی، 65 درصد زن و همه بیماران آرتروز اولیه داشتند. شایع ترین عوارض جانبی محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، واکنش های پوستی محل مصرف بود. این رویدادها شایع ترین دلیل برای انصراف از مطالعه بود. واکنش های سایت برنامه: در این کارآزمایی کنترل‌شده، واکنش‌های محل مصرف با یک یا چند مورد از موارد زیر مشخص شد: خشکی (22%)، لایه‌برداری (7%)، اریتم (4%)، خارش (2%)، درد (2%)، سفتی (2%)، بثورات پوستی (2%) و پوسته پوسته شدن (<1%). سایر عوارض جانبی رایج: جدول 1 تمام واکنش‌های نامطلوب را در بیش از 1% از بیمارانی که محلول موضعی دیکلوفناک سدیم دریافت می‌کنند، فهرست می‌کند، که در آن میزان در گروه محلول موضعی دیکلوفناک سدیم بیشتر از دارو بود، از یک مطالعه کنترل‌شده که در بیماران مبتلا به استئوآرتریت انجام شد. جدول 1: بروز عوارض جانبی در> 1% از افراد مبتلا به استئوآرتریت با استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و بیشتر از افراد مبتلا به استئوآرتریت با استفاده از کنترل وسیله نقلیه (تلفیقی) واکنش نامطلوب محلول موضعی دیکلوفناک سدیم N=130 n (%) N=130 (%) عفونت کنترل وسیله نقلیه (12% N=12) (<1%) سفتی محل استفاده 2 (2%) 1 (<1%) کوفتگی 2 (2%) 1 (<1%) سینوس احتقان 2 (2%) 1 (<1%) تهوع 2 (2%) 0 محلول موضعی دیکلوفناک سدیم 1.5% ایمنی محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 2% تا حدی بر اساس تجربه قبلی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5% است. داده‌های شرح داده شده در زیر نشان‌دهنده مواجهه با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5 درصد از 911 بیمار تحت درمان بین 4 تا 12 هفته (میانگین مدت 49 روز) در هفت کارآزمایی کنترل‌شده فاز 3، و همچنین قرار گرفتن در معرض 793 بیمار تحت درمان در یک مطالعه برچسب باز، شامل 463 بیمار، 263 بیمار تحت درمان حداقل 14 ماهه، درمان‌شده حداقل 14 ماهه است. میانگین سنی جمعیت تقریباً 60 سال بود، 89 درصد بیماران قفقازی، 64 درصد زن بودند و همه بیماران آرتروز اولیه داشتند. شایع ترین عوارض جانبی محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 5/1 درصد، واکنش های پوستی محل مصرف بود. این رویدادها شایع ترین دلیل انصراف از مطالعات بود. واکنش های سایت برنامه: در کارآزمایی‌های کنترل‌شده، واکنش‌های محل مصرف با یک یا چند مورد از موارد زیر مشخص شد: خشکی، اریتم، سفتی، وزیکول‌ها، پارستزی، خارش، اتساع عروق، آکنه، و کهیر. شایع ترین این واکنش ها خشکی پوست (32%)، درماتیت تماسی با اریتم و سفتی پوست (9%)، درماتیت تماسی با وزیکول (2%) و خارش (4%) بود. در یک کارآزمایی کنترل شده، نرخ بالاتری از درماتیت تماسی با وزیکول (4٪) پس از درمان 152 نفر با ترکیب محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5٪ و دیکلوفناک خوراکی مشاهده شد. در مطالعه ایمنی طولانی مدت کنترل نشده، درماتیت تماسی در 13٪ و درماتیت تماسی با وزیکول در 10٪ از بیماران، به طور کلی در 6 ماه اول قرار گرفتن در معرض، رخ داد که منجر به نرخ ترک برای یک رویداد در محل استفاده 14٪ شد. سایر عوارض جانبی رایج: در کارآزمایی‌های کنترل‌شده، افراد تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5 درصد برخی از عوارض جانبی مرتبط با کلاس NSAID را بیشتر از افرادی که از دارونما استفاده می‌کردند تجربه کردند (یبوست، اسهال، سوء هاضمه، تهوع، نفخ، درد شکم، ادم؛ جدول 2 را ببینید). ترکیب محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5 درصد و دیکلوفناک خوراکی، در مقایسه با دیکلوفناک خوراکی به تنهایی، منجر به میزان خونریزی رکتوم بیشتر (3 درصد در مقابل کمتر از 1 درصد)، و کراتینین غیرطبیعی مکرر (12 درصد در مقابل 7 درصد)، اوره (20 درصد، 3 درصد در مقابل گلوبین، 3 درصد در مقابل گلوبین) شد. تفاوتی در افزایش ترانس آمینازهای کبدی وجود ندارد. جدول 2 تمام عوارض جانبی را که در ≥1٪ از بیمارانی که محلول موضعی دیکلوفناک سدیم دریافت می کنند، 1.5٪، فهرست می کند که در آن میزان در محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5٪ از دارونما، از هفت مطالعه کنترل شده انجام شده در بیماران مبتلا به استئوآرتریت بیشتر بود. از آنجایی که این آزمایش‌ها مدت‌های متفاوتی داشتند، این درصدها نرخ تجمعی وقوع را نشان نمی‌دهند. جدول 2: عوارض جانبی که در ≥1٪ از بیماران تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5٪ محلول موضعی در دارونما و گروه درمانی کارآزمایی های خوراکی کنترل شده با دیکلوفناک رخ می دهد: محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5% N=911 دارونما موضعی N=332 واکنش نامطلوب N (%) N (%) خشکی پوست (محل مصرف) 292 (32) 17 (5) درماتیت تماسی (محل استفاده) 83 (9) 6 (2) 6 (2) سوء هاضمه (8) (8) درد شکم (8) (8) درد 14 اینن (172) 10 (3) نفخ 35 (4) 1 (<1) خارش (محل استفاده) 34 (4) 7 (2) اسهال 33 (4) 7 (2) تهوع 33 (4) 3 (1) فارنژیت 40 (4) 13 (4) یبوست 29 1 (<1) ادم 26 (3) 0 بثورات (محل عدم استفاده) 25 (3) 5 (2) عفونت 25 (3) 8 (2) اکیموز 19 (2) 1 (<1) پوست خشک (محل عدم استفاده) 19 (2) 1 درماتیت (درماتیت، 1) تماس (2) 0 پارستزی (محل عدم استفاده) 14 (2) 3 (<1) آسیب تصادفی 22 (2) 7 (2) خارش (محل غیر کاربرد) 15 (2) 2 (<1) سینوزیت 10 (1) 2 (<1) هالیتوز A1 (1) واکنش سایت (در غیر این صورت مشخص نشده است) 11 (1) 3 (<1)

6.2 تجربه پس از بازاریابی در نظارت پس از بازاریابی، عوارض جانبی زیر در طول استفاده پس از تایید محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5% گزارش شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. بدن به عنوان یک کل: درد شکم، آسیب تصادفی، واکنش های آلرژیک، آستنی، کمردرد، بوی بدن، درد قفسه سینه، ادم، ادم صورت، بوی بد دهان، سردرد، سفتی گردن، درد قلبی عروقی: تپش قلب، اختلالات قلبی عروقی دستگاه گوارش: اسهال، خشکی دهان، سوء هاضمه، گاستروانتریت، کاهش اشتها، تورم لب، زخم دهان، حالت تهوع، خونریزی مقعدی، استوماتیت اولسراتیو، زبان متورم متابولیک و تغذیه: افزایش کراتینین عضلانی-اسکلتی: افسردگی خواب آلودگی، بی حالی، پارستزی در محل مصرف تنفسی: آسم، تنگی نفس، حنجره، لارنژیت، فارنژیت، تورم گلو پوست و ضمائم: در محل مصرف: راش، احساس سوزش پوست. سایر عوارض جانبی پوست و ضمائم: اگزما، تغییر رنگ پوست، کهیر، درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز-جانسون (SJS)، نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) و فوران دارویی ثابت (FDE). حواس خاص: دید غیر طبیعی، تاری دید، آب مروارید، گوش درد، اختلال چشم، درد چشم، انحراف چشایی عروقی: افزایش فشار خون، فشار خون بالا

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت استفاده از محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، در حدود هفته 30 بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، هیچ شواهدی از ناهنجاری‌ها در موش‌ها، موش‌ها یا خرگوش‌ها مشاهده نشد که دیکلوفناک در طول دوره اندام‌زایی با دوزهای تقریباً 0.6، 0.6 و 1.3 برابر، به ترتیب، حداکثر دوز توصیه‌شده (MRHD) انسانی (MRHD) 162 میلی‌گرم دیکلوفناک سدیم از طریق محلول سمی دیکلوفناک سدیم و محلول سمی دیکلوفناک سدیم از طریق محلول دیکلوفناک سدیم در محلول توکسیک مادری، دریافت شد. این دوزها [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند دیکلوفناک، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به داده ها مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف محلول موضعی دیکلوفناک سدیم را قطع کرده و طبق روش بالینی پیگیری کنید (به داده ها مراجعه کنید). زایمان یا زایمان: هیچ مطالعه ای در مورد اثرات محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کنند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شوند. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، نه در همه موارد، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانات: مطالعات تولیدمثلی و رشدی در حیوانات نشان داد که تجویز دیکلوفناک سدیم در طول اندام‌زایی علی‌رغم القای سمیت مادری و سمیت جنینی در موش‌ها در دوزهای خوراکی تا 20 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (تقریباً 0.6 برابر حداکثر دوز توصیه‌شده برای انسان [MRHD] محلول دیکلوفناک سدیم بر اساس دیکلوفناک روزانه، دیکلوفناک سدیم 16، ناهنجاری ایجاد نمی‌کند. مقایسه سطح بدن (BSA) و در موش ها و خرگوش ها در دوزهای خوراکی تا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.6 و 1.3 برابر، MRHD بر اساس مقایسه BSA). مطالعات تولید مثل و رشد منتشر شده دی متیل سولفوکسید (DMSO، حلال مورد استفاده در محلول موضعی دیکلوفناک سدیم) در مورد تراتوژنیسیته بالقوه مبهم هستند. در مطالعه ای که در آن موش های باردار 2 یا 4 میلی گرم بر کیلوگرم دیکلوفناک (به ترتیب 0.12 و 0.24 برابر MRHD، بر اساس مقایسه BSA) از روز 15 بارداری تا روز 21 شیردهی به صورت خوراکی تجویز شدند، سمیت قابل توجه مادر (پریتونیت، مرگ و میر) مشاهده شد. این دوزهای سمی برای مادر با دیستوشی، طولانی شدن بارداری، کاهش وزن و رشد جنین و کاهش بقای جنین همراه بود. نشان داده شده است که دیکلوفناک از سد جفتی در موش ها و موش ها عبور می کند. در مطالعات منتشر شده، تجویز دیکلوفناک به موش‌های باردار باعث طولانی‌تر شدن بارداری و ایجاد سمیت کبدی و از دست دادن نورون در فرزندان شد (1 میلی‌گرم بر کیلوگرم، IP. 0.06 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA)، نفروژنز اختلال در کلیه (3.6 میلی گرم بر کیلوگرم، IP؛ 0.2 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA)، و اثرات نامطلوب بر روی بیضه های در حال رشد (6.1 میلی گرم بر کیلوگرم، خوراکی؛ 0.4 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA).

8.2 خلاصه خطر شیردهی بر اساس داده های موجود، دیکلوفناک ممکن است در شیر انسان وجود داشته باشد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و هر گونه اثرات نامطلوب بالقوه محلول موضعی دیکلوفناک سدیم سدیم بر روی نوزاد شیرخوار در نظر گرفته شود یا از وضعیت مادری زمینه ای. داده ها: یک زن که به صورت خوراکی با نمک دیکلوفناک، 150 میلی گرم در روز درمان شد، سطح دیکلوفناک شیر 100 میکروگرم در لیتر، معادل دوز نوزادی حدود 0.03 میلی گرم بر کیلوگرم در روز داشت. دیکلوفناک در شیر مادر در 12 زن که دیکلوفناک استفاده می کردند (بعد از 100 میلی گرم در روز خوراکی به مدت 7 روز یا یک دوز 50 میلی گرمی عضلانی منفرد در دوره بلافاصله پس از زایمان) قابل تشخیص نبود.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری زنان: بر اساس مکانیسم اثر، استفاده از NSAID های با واسطه پروستاگلاندین، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، ممکن است پارگی فولیکول های تخمدان را به تاخیر بیاندازد یا از پارگی آن جلوگیری کند، که با ناباروری برگشت پذیر در برخی از زنان همراه است. مطالعات حیوانی منتشر شده نشان داده است که تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین پتانسیل ایجاد اختلال در پارگی فولیکولی با واسطه پروستاگلاندین مورد نیاز برای تخمک گذاری را دارد. مطالعات کوچک در زنان تحت درمان با NSAID نیز تأخیر برگشت پذیر در تخمک گذاری را نشان داده است. قطع NSAID ها، از جمله محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا در حال بررسی ناباروری هستند، در نظر بگیرید. نرها: مطالعات منتشر شده روی جوندگان نر بالغ گزارش می دهد که دیکلوفناک، در دوزهای مرتبط بالینی، می تواند اثرات نامطلوبی بر بافت های تولید مثل نر ایجاد کند. تأثیر این یافته ها بر باروری مردان مشخص نیست [به سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید].

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن، در مقایسه با بیماران جوانتر، در معرض خطر بیشتری برای عوارض جانبی جدی قلبی عروقی، گوارشی و/یا کلیوی مرتبط با NSAID هستند. اگر سود پیش‌بینی‌شده برای بیمار مسن بیشتر از این خطرات بالقوه است، دوز را در انتهای محدوده دوز شروع کنید و بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و احتیاط‌ها (5.1، 5.2، 5.3، 5.6، 5.14) مراجعه کنید. از 911 بیمار تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5٪ در هفت کارآزمایی بالینی کنترل شده فاز 3، 444 نفر 65 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوتی مربوط به سن در بروز عوارض جانبی وجود نداشت. از 793 بیمار تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5٪ در یک کارآزمایی ایمنی برچسب باز، 334 نفر 65 سال و بالاتر از جمله 107 نفر 75 سال و بالاتر بودند. تفاوتی در بروز عوارض جانبی با مواجهه طولانی مدت با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، 1.5 درصد برای این جمعیت سالمند وجود نداشت.