دیکلوفناک سدیم، کافور و منتول

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی سمیت کبدی: علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی را به بیماران اطلاع دهید. در صورت تداوم یا بدتر شدن آزمایشات غیرطبیعی کبدی یا بروز علائم و نشانه های بالینی بیماری کبدی قطع شود (5.3) فشار خون بالا: بیمارانی که برخی از داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند ممکن است در هنگام مصرف NSAID ها به این درمان ها دچار اختلال شوند. نظارت بر فشار خون (5.4، 7) نارسایی قلبی و ادم: از مصرف دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود منافع آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد (5.5) سمیت کلیوی: عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی بدن، کم آبی بدن، کنترل کنید. از مصرف دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته اجتناب کنید، مگر اینکه انتظار می رود منافع آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیوی باشد (5.6). بیماران مبتلا به آسم از قبل موجود (بدون حساسیت به آسپرین) را تحت نظر بگیرید (5.8) واکنش‌های جدی پوستی: در اولین ظهور بثورات پوستی یا سایر علائم حساسیت (5.9) مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کنید (5.9). مسمومیت جنینی: محدود کردن مصرف NSAIDها، از جمله دیکلوفناک سدیم، بین 20 تا 30 هفته در بارداری به دلیل خطر الیگوهیدرآمنیوس / اختلال عملکرد کلیه جنین. به دلیل خطرات الیگوهیدرآمنیوس/اختلال کلیه جنین و بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین، در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری از مصرف NSAIDها در زنان اجتناب کنید (5.11، 8.1). مسمومیت خونی: هموگلوبین یا هماتوکریت را در بیماران مبتلا به هر گونه علائم یا نشانه های کم خونی کنترل کنید (5.12، 7) قرار گرفتن در معرض نور: از قرار گرفتن زانو(های) درمان شده در معرض نور طبیعی یا مصنوعی خورشید خودداری کنید. (5.15) تماس چشمی: از تماس دیکلوفناک سدیم با چشم و مخاط خودداری کنید. (5.16) داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی خوراکی: از مصرف همزمان با NSAIDهای خوراکی خودداری کنید. (5.17)

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چند NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده است که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوز CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند دیکلوفناک، خطر حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG، افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.2 خونریزی گوارشی، زخم و سوراخ شدن NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش (GI) از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن مری، معده، روده کوچک یا روده بزرگ می شود که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی ممکن است در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان با NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3 تا 6 ماه و در حدود 2٪ تا 4٪ از بیمارانی که به مدت یک سال تحت درمان قرار گرفتند، رخ داد. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت NSAID بدون خطر نیست. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی دستگاه گوارش که از NSAID استفاده می کردند، در مقایسه با بیمارانی که این عوامل خطر را نداشتند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش داشتند. سایر عواملی که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از: مدت طولانی‌تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، آسپرین، داروهای ضد انعقاد، یا مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. استراتژی‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID: از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای چنین بیمارانی و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. اگر به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش مشکوک هستید، به سرعت ارزیابی و درمان را آغاز کنید و مصرف دیکلوفناک سدیم را تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پروفیلاکسی قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.3 سمیت کبدی در کارآزمایی‌های بالینی، محصولات خوراکی حاوی دیکلوفناک، افزایش معنی‌دار (یعنی بیش از 3 برابر ULN) AST (SGOT) در حدود 2٪ از تقریباً 5700 بیمار در یک زمان در طول درمان با دیکلوفناک مشاهده شد (ALT در همه مطالعات اندازه‌گیری نشد). در یک کارآزمایی بزرگ و کنترل‌شده با برچسب باز روی 3700 بیمار تحت درمان با دیکلوفناک خوراکی به مدت 2 تا 6 ماه، بیماران ابتدا در هفته 8 و 1200 بیمار مجدداً در هفته 24 تحت نظر قرار گرفتند. افزایش معنی دار ALT و/یا AST در حدود 4% از 3700 بیمار رخ داد و شامل افزایش مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) در حدود 1% از 3700 بیمار بود. در آن مطالعه برچسب باز، بروز بالاتری از افزایش مرزی (کمتر از 3 برابر ULN)، متوسط ​​(3 تا 8 برابر ULN) و مشخص (بیشتر از 8 برابر ULN) افزایش ALT یا AST در بیماران دریافت کننده دیکلوفناک در مقایسه با سایر NSAID ها مشاهده شد. افزایش ترانس آمینازها در بیماران مبتلا به استئوآرتریت بیشتر از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مشاهده شد. تقریباً تمام افزایش معنی دار ترانس آمینازها قبل از اینکه بیماران علامت دار شوند، شناسایی شدند. آزمایش‌های غیرطبیعی در طول 2 ماه اول درمان با دیکلوفناک در 42 بیمار از 51 بیمار در همه کارآزمایی‌هایی که افزایش قابل توجه ترانس آمیناز داشتند، رخ داد. در گزارش‌های پس از بازاریابی، مواردی از سمیت کبدی ناشی از دارو در ماه اول و در برخی موارد، در 2 ماه اول درمان گزارش شده است، اما می‌تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. نظارت پس از بازاریابی مواردی از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله نکروز کبد، یرقان، هپاتیت برق‌آسا با و بدون زردی و نارسایی کبد را گزارش کرده است. برخی از این موارد گزارش شده منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شده است. در یک مطالعه گذشته‌نگر مبتنی بر جمعیت اروپایی، 10 مورد آسیب کبدی ناشی از داروی دیکلوفناک با استفاده فعلی در مقایسه با عدم استفاده از دیکلوفناک با نسبت شانس تعدیل شده آماری معنی‌دار 4 برابر آسیب کبدی همراه بود. در این مطالعه خاص، بر اساس تعداد کلی 10 مورد آسیب کبدی مرتبط با دیکلوفناک، نسبت شانس تعدیل شده با جنسیت مونث، دوزهای 150 میلی گرم یا بیشتر، و مدت استفاده برای بیش از 90 روز بیشتر افزایش یافت. پزشکان باید ترانس آمینازها را در ابتدا و به طور دوره ای در بیمارانی که درمان طولانی مدت با دیکلوفناک دریافت می کنند اندازه گیری کنند، زیرا سمیت کبدی شدید ممکن است بدون پیشروی علائم متمایز ایجاد شود. زمان بهینه برای انجام اولین و بعدی اندازه گیری ترانس آمیناز مشخص نیست. بر اساس داده‌های کارآزمایی بالینی و تجربیات پس از بازاریابی، ترانس آمینازها باید طی 4 تا 8 هفته پس از شروع درمان با دیکلوفناک کنترل شوند. با این حال، واکنش های شدید کبدی می تواند در هر زمانی در طول درمان با دیکلوفناک رخ دهد. اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یا بدتر شد، اگر علائم بالینی و/یا علائم منطبق با بیماری کبد ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی، درد شکمی، اسهال، ادرار تیره و غیره)، مصرف دیکلوفناک سدیم باید بلافاصله قطع شود. علائم و نشانه های هشداردهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "شبیه آنفولانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، فوراً مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کنید و یک ارزیابی بالینی از بیمار انجام دهید. برای به حداقل رساندن خطر بالقوه یک رویداد نامطلوب مرتبط با کبد در بیماران تحت درمان با دیکلوفناک سدیم، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. هنگام تجویز دیکلوفناک سدیم با داروهایی که به طور بالقوه سمیت کبدی دارند (مانند استامینوفن، آنتی بیوتیک ها، داروهای ضدصرع) احتیاط کنید.

5.4 فشار خون بالا NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، می توانند منجر به شروع جدید فشار خون، یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، دیورتیک‌های تیازیدی یا دیورتیک‌های لوپ استفاده می‌کنند، ممکن است هنگام مصرف NSAID‌ها، پاسخ به این درمان‌ها را مختل کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. فشار خون (BP) را از نزدیک در طول شروع درمان NSAID و در طول دوره درمان کنترل کنید.

5.5 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز مشترک Coxib و کارآزمایی‌های NSAID سنتی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از دیکلوفناک ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.6 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث جبران خسارت آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه، کم آبی بدن، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE یا ARB مصرف می کنند و افراد مسن هستند. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به وضعیت قبل از درمان دنبال می شد. هیچ اطلاعاتی از مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. اثرات کلیوی دیکلوفناک سدیم ممکن است پیشرفت اختلال عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از پیش موجود تسریع کند. وضعیت صحیح حجم در بیماران کم آب یا هیپوولمیک قبل از شروع دیکلوفناک سدیم. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول مصرف دیکلوفناک سدیم کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. در صورت استفاده از دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.7 واکنش های آنافیلاکتیک دیکلوفناک با واکنش های آنافیلاکتیک در بیماران با و بدون حساسیت مفرط شناخته شده به دیکلوفناک و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین [نگاه کنید به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8)] مرتبط است. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.8 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجا که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAIDها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، دیکلوفناک سدیم در بیمارانی که این نوع حساسیت به آسپرین دارند منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. هنگامی که دیکلوفناک سدیم در بیماران مبتلا به آسم از قبل وجود داشته (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر بگیرید.

5.9 واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران را در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی آگاه کنید و در اولین ظاهر بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط، مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کنید. دیکلوفناک سدیم در بیمارانی که واکنش های جدی پوستی قبلی به NSAID ها دارند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. دیکلوفناک سدیم را روی زخم های باز پوست، عفونت ها، التهاب ها یا درماتیت لایه بردار استفاده نکنید، زیرا ممکن است بر جذب و تحمل دارو تأثیر بگذارد.

5.10 واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند دیکلوفناک سدیم مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت تظاهر می‌کند. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید.

5.11 مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAIDها، از جمله دیکلوفناک سدیم، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف دیکلوفناک سدیم را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان دیکلوفناک سدیم بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.12 کم خونی سمیت خونی در بیماران تحت درمان با NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل از دست دادن خون مخفی یا شدید، احتباس مایعات، یا یک اثر ناقص بر روی اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با دیکلوفناک سدیم دارای علائم یا نشانه های کم خونی است، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهند. شرایط همراه مانند اختلالات انعقادی، مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. اثرات دیکلوفناک سدیم بر عملکرد پلاکتی در 10 فرد سالم که 80 قطره چهار بار در روز به مدت 7 روز تجویز شد، مورد بررسی قرار گرفت. پس از یک هفته درمان، تغییر قابل توجهی در تجمع پلاکتی مشاهده نشد [به فارماکولوژی بالینی (12) مراجعه کنید].

5.13 پوشاندن التهاب و تب فعالیت فارماکولوژیک دیکلوفناک سدیم در کاهش التهاب و احتمالاً تب، ممکن است کاربرد علائم تشخیصی را در تشخیص عفونت کاهش دهد.

5.14 نظارت آزمایشگاهی از آنجا که خونریزی جدی دستگاه گوارش، سمیت کبدی، و آسیب کلیوی می تواند بدون علائم یا علائم هشدار دهنده رخ دهد، بیماران تحت درمان طولانی مدت NSAID را با CBC و مشخصات شیمیایی به صورت دوره ای تحت نظر قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3، 5.6) مراجعه کنید.

5.15 قرار گرفتن در معرض آفتاب به بیماران آموزش دهید که از قرار گرفتن در معرض نور طبیعی یا مصنوعی زانو(های) تحت درمان خودداری کنند زیرا مطالعات روی حیوانات نشان داد که درمان موضعی دیکلوفناک منجر به شروع زودتر تومورهای پوستی ناشی از اشعه ماوراء بنفش می شود. اثرات بالقوه دیکلوفناک سدیم بر پاسخ پوست به آسیب اشعه ماوراء بنفش در انسان مشخص نیست.

5.16 قرار گرفتن در معرض چشم از تماس دیکلوفناک سدیم با چشم و مخاط خودداری کنید. به بیماران توصیه کنید که در صورت تماس با چشم، فوراً چشم را با آب یا نمک نمک بشویید و در صورت تداوم تحریک بیش از یک ساعت با پزشک مشورت کنید.

5.17 داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی مصرف همزمان NSAIDهای خوراکی با دیکلوفناک سدیم منجر به افزایش میزان خونریزی رکتوم، کراتینین غیرطبیعی، اوره و هموگلوبین مکرر می شود. بنابراین، از درمان ترکیبی با دیکلوفناک سدیم و یک NSAID خوراکی استفاده نکنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطر باشد و ارزیابی های آزمایشگاهی دوره ای انجام دهید.

برای تداخلات دارویی مهم با دیکلوفناک به جدول 2 مراجعه کنید. جدول 2: تداخلات دارویی مهم بالینی با داروهای دیکلوفناک که با هموستاز تداخل دارند تأثیر بالینی: دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین اثر هم افزایی بر خونریزی دارند. مصرف همزمان دیکلوفناک و داروهای ضد انعقاد خطر خونریزی جدی را در مقایسه با استفاده از هر دو دارو به تنهایی افزایش داده است. ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات مورد شاهدی و همگروهی اپیدمیولوژیک نشان داد که مصرف همزمان داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و یک NSAID ممکن است خطر خونریزی را بیش از یک NSAID به تنهایی تشدید کند. مداخله: بیماران با مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) را برای علائم هشداردهنده (1) تحت نظر قرار دهید. تاثیر بالینی آسپرین: مطالعات بالینی کنترل شده نشان داد که استفاده همزمان از NSAID ها و دوزهای ضد درد آسپرین هیچ اثر درمانی بیشتری نسبت به استفاده از NSAID ها به تنهایی ایجاد نمی کند. در یک مطالعه بالینی، استفاده همزمان از NSAID و آسپرین با افزایش قابل توجهی از بروز عوارض جانبی GI در مقایسه با استفاده از NSAID به تنهایی همراه بود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] مداخله: مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و دوزهای مسکن آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی معمولاً توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. دیکلوفناک سدیم جایگزینی برای آسپرین با دوز پایین برای محافظت از قلب و عروق نیست. تأثیر بالینی مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های بتا: NSAIDها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، یا مسدودکننده‌های بتا (از جمله پروپرانولول) را کاهش دهند. در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که تحت درمان با دیورتیک هستند)، یا دارای نارسایی کلیوی هستند، تجویز همزمان یک NSAID با مهارکننده های ACE یا ARBs ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و مهارکننده های ACE، ARB ها یا بتابلوکرها، فشار خون را کنترل کنید تا مطمئن شوید که فشار خون مورد نظر به دست می آید. در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و مهارکننده‌های ACE یا ARBs در بیماران مسن، کم حجم یا اختلال عملکرد کلیه، علائم بدتر شدن عملکرد کلیوی را تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، بیماران باید به اندازه کافی هیدراته شوند. عملکرد کلیه را در آغاز درمان همزمان و پس از آن به صورت دوره ای ارزیابی کنید. تأثیر بالینی دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی، نشان داد که NSAID ها اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ (مانند فوروزماید) و دیورتیک های تیازیدی را در برخی بیماران کاهش می دهند. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم با دیورتیک ها، علاوه بر اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیوی مشاهده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی دیگوکسین: گزارش شده است که مصرف همزمان دیکلوفناک با دیگوکسین باعث افزایش غلظت سرمی و افزایش نیمه عمر دیگوکسین می شود. مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و دیگوکسین، سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید. تاثیر بالینی لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و لیتیوم، بیماران را از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر بگیرید. تاثیر بالینی متوترکسات: مصرف همزمان NSAID ها و متوترکسات ممکن است خطر سمیت متوترکسات را افزایش دهد (مانند نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه) مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و متوترکسات، بیماران را از نظر سمیت متوترکسات تحت نظر بگیرید. تأثیر بالینی سیکلوسپورین: مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را افزایش دهد. مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و سیکلوسپورین، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. اثرات بالینی NSAID ها و سالیسیلات ها: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها (مانند دیفلونیزال، سالسالات) خطر سمیت دستگاه گوارش را افزایش می دهد، با افزایش کم یا بدون افزایش اثر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مصرف همزمان NSAID های خوراکی با دیکلوفناک سدیم در یک کارآزمایی کنترل شده فاز 3 مورد ارزیابی قرار گرفته است و در ترکیب با دیکلوفناک خوراکی، در مقایسه با دیکلوفناک خوراکی به تنهایی، منجر به افزایش میزان خونریزی رکتوم (3% در مقابل کمتر از 1%)، و کراتینین غیرطبیعی مکرر 0.20% در مقابل (12% در مقابل 12%) شد. و هموگلوبین (13% در مقابل 9%). مداخله: مصرف همزمان دیکلوفناک با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها توصیه نمی شود. از درمان ترکیبی با دیکلوفناک سدیم و یک NSAID خوراکی استفاده نکنید، مگر اینکه فواید آن بیشتر از خطر باشد و ارزیابی های آزمایشگاهی دوره ای انجام دهید. تاثیر بالینی پمترکسد: مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و پمترکسد ممکن است خطر سرکوب عضلانی مرتبط با پمترکسد، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش را افزایش دهد (به اطلاعات تجویز پمترکسد مراجعه کنید). مداخله: در طول مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و پمترکسد، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که کلیرانس کراتینین آنها بین 45 تا 79 میلی لیتر در دقیقه است، از نظر سرکوب میلوسکوپی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش کنترل شود. از مصرف داروهای غیراستروئیدی غیراستروئیدی با نیمه عمر کوتاه (مانند دیکلوفناک، ایندومتاسین) باید به مدت دو روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد اجتناب شود. در صورت عدم وجود اطلاعات در مورد تداخل بالقوه بین پمترکسد و NSAID ها با نیمه عمر طولانی تر (مانند ملوکسیکام، نابومتون)، بیمارانی که این NSAID ها را مصرف می کنند باید حداقل پنج روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد، دوز را قطع کنند. داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (مانند وارفارین، آسپرین، SSRIs/SNRIs): بیمارانی را از نظر خونریزی که همزمان از دیکلوفناک سدیم با داروهایی که با هموستاز تداخل می کنند استفاده می کنند، نظارت کنید. مصرف همزمان دیکلوفناک سدیم و دوزهای مسکن آسپرین به طور کلی توصیه نمی شود (7) مهارکننده های ACE، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) یا بتابلوکرها: مصرف همزمان با دیکلوفناک سدیم ممکن است اثر ضد فشار خون این داروها را کاهش دهد. کنترل فشار خون (7) مهارکننده‌های ACE و ARBs: مصرف همزمان با دیکلوفناک سدیم در افراد مسن، کاهش حجم، یا افرادی که نارسایی کلیوی دارند ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه شود. در چنین بیماران پرخطر، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید (7) دیورتیک ها: NSAID ها می توانند اثر ناتریورتیک فوروزماید و دیورتیک های تیازیدی را کاهش دهند. بیماران را برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون تحت نظر قرار دهید (7) دیگوکسین: مصرف همزمان با دیکلوفناک سدیم می تواند غلظت سرمی را افزایش داده و نیمه عمر دیگوکسین را طولانی کند. سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید (7)

عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتری در سایر بخش های برچسب مورد بحث قرار گرفته است: رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)] خونریزی گوارشی، زخم و سوراخ شدن [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)] سمیت کبدی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)] فشار خون بالا [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی] و Heart. اقدامات احتیاطی (5.5) ] سمیت کلیوی و هیپرکالمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید] واکنش های آنافیلاکتیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید] واکنش های جدی پوستی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9)] سمیت خونی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید] شایع ترین واکنش های جانبی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، محل مصرف است. ( 6.1 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Taro Pharmaceuticals U.S.A., Inc. تماس بگیرید. در 1-866-923-4914 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس نکند. داده‌های شرح داده شده در زیر نشان‌دهنده قرار گرفتن در معرض محلول موضعی دیکلوفناک سدیم 911 بیمار تحت درمان بین 4 تا 12 هفته (میانگین مدت 49 روز) در هفت کارآزمایی کنترل‌شده فاز 3، و همچنین قرار گرفتن در معرض 793 بیمار تحت درمان در یک مطالعه برچسب باز است، از جمله 463 بیمار که حداقل 2 ماه و 14 ماه تحت درمان قرار گرفته‌اند. میانگین سنی جمعیت تقریباً 60 سال بود، 89 درصد بیماران سفیدپوست، 64 درصد زن و همه بیماران مبتلا به آرتروز اولیه بودند. شایع ترین عوارض جانبی با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، واکنش های پوستی محل مصرف بود. این رویدادها شایع ترین دلیل انصراف از مطالعات بود. واکنش‌های محل مصرف در کارآزمایی‌های کنترل‌شده، شایع‌ترین عوارض جانبی مرتبط با درمان در بیمارانی که محلول موضعی دیکلوفناک سدیم دریافت می‌کردند، واکنش‌های پوستی محل استفاده بود. واکنش های محل مصرف با یک یا چند مورد زیر مشخص شد: خشکی، اریتم، سفتی، وزیکول، پارستزی، خارش، اتساع عروق، آکنه و کهیر. شایع ترین این واکنش ها خشکی پوست (32%)، درماتیت تماسی با اریتم و سفتی پوست (9%)، درماتیت تماسی با وزیکول (2%) و خارش (4%) بود. در یک کارآزمایی کنترل شده، نرخ بالاتری از درماتیت تماسی با وزیکول (4٪) پس از درمان 152 نفر با ترکیب محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و دیکلوفناک خوراکی مشاهده شد. در مطالعه ایمنی طولانی مدت کنترل نشده برچسب باز، درماتیت تماسی در 13٪ و درماتیت تماسی با وزیکول در 10٪ از بیماران، به طور کلی در 6 ماه اول قرار گرفتن در معرض، رخ داد، که منجر به نرخ ترک برای یک رویداد در محل استفاده 14٪ شد. عوارض جانبی رایج در کلاس NSAID در کارآزمایی های کنترل شده، افراد تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم، برخی از عوارض جانبی مرتبط با کلاس NSAID را بیشتر از افراد مصرف کننده دارونما تجربه کردند (یبوست، اسهال، سوء هاضمه، تهوع، نفخ، درد شکم، ادم؛ جدول 1 را ببینید). ترکیب محلول موضعی دیکلوفناک سدیم و دیکلوفناک خوراکی، در مقایسه با دیکلوفناک خوراکی به تنهایی، منجر به افزایش میزان خونریزی رکتوم (3% در مقابل کمتر از 1%)، و کراتینین غیرطبیعی مکرر (12% در مقابل 7%)، اوره (20% در مقابل 12% در برابر eglobin، 1% در مقایسه با 12%) و اختلاف اوره (1% v. ترانس آمینازهای کبدی جدول 1 تمام عوارض جانبی را که در ≥1٪ از بیمارانی که محلول موضعی دیکلوفناک سدیم دریافت می کردند، فهرست می کند، که در آن میزان در گروه محلول موضعی دیکلوفناک سدیم از دارونما بیشتر بود، از هفت مطالعه کنترل شده انجام شده در بیماران مبتلا به استئوآرتریت. از آنجایی که این آزمایش‌ها مدت‌های متفاوتی داشتند، این درصدها نرخ تجمعی وقوع را نشان نمی‌دهند. جدول 1: عوارض جانبی در بیش از 1٪ از بیماران تحت درمان با محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در دارونما و کارآزمایی های خوراکی کنترل شده با دیکلوفناک رخ می دهد. گروه درمانی: محلول موضعی دیکلوفناک سدیم N=911 دارونمای موضعی N=332 اصطلاح ترجیحی واکنش نامطلوب با توجه به COSTART N (%) N (%) خشکی پوست (محل مصرف) 292 (32) 17 (5) درماتیت تماسی (محل مصرف) 83 (9) 6 (2) (4) درد شکم 53 در 17 (6) 10 (3) نفخ 35 (4) 1 (<1) خارش (محل کاربرد) 34 (4) 7 (2) اسهال 33 (4) 7 (2) تهوع 33 (4) 3 (1) فارنژیت 40 (4) 13 (4) یبوست 29 (3) 1 (<1) ادم 26 (3) 0 راش (محل عدم استفاده) 25 (3) 5 (2) عفونت 25 (3) 8 (2) اکیموز 19 (2) 1 (<1) پوست خشک (1 pp) (1) درماتیت، وزیکول (محل استفاده) 18 (2) 0 پارستزی (محل عدم استفاده) 14 (2) 3 (<1) آسیب تصادفی 22 (2) 7 (2) خارش (محل عدم استفاده) 15 (2) 2 (1 <1 (1<1) سینوزیت هالیتوزیس 11 (1) 1 (<1) واکنش در محل کاربرد (در غیر این صورت مشخص نشده است) 11 (1) 3 (<1)

6.2 تجربه پس از بازاریابی در نظارت پس از بازاریابی غیر ایالات متحده، واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید محلول موضعی دیکلوفناک سدیم گزارش شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. بدن به طور کلی: درد شکم، آسیب تصادفی، واکنش آلرژیک، آستنی، کمردرد، بوی بدن، درد قفسه سینه، ادم، ادم صورت، بوی بد دهان، سردرد، عدم اثر دارو، سفتی گردن، درد قلب و عروق: تپش قلب، اختلال قلبی عروقی دستگاه گوارش: اسهال، خشکی دهان، سوء هاضمه، گاستروانتریت، کاهش اشتها، زخم دهان، حالت تهوع، خونریزی مقعدی، استوماتیت اولسراتیو متابولیک و تغذیه: کراتینین افزایش یافته عضلانی-اسکلتی: گرفتگی عضلات پا، دردهای عضلانی، پارگی عصبی، بی حالی، افسردگی، افسردگی پارستزی در محل مصرف تنفسی: آسم، تنگی نفس، حنجره، لارنژیت، فارنژیت پوست و ضمائم: در محل استفاده: درماتیت تماسی، درماتیت تماسی با وزیکول، پوست خشک، خارش، راش. سایر عوارض جانبی پوست و ضمائم: اگزما، بثورات، خارش، تغییر رنگ پوست، کهیر حس های خاص: دید غیر طبیعی، تاری دید، آب مروارید، گوش درد، اختلال چشم، درد چشم، انحراف چشایی

ناباروری: NSAID ها با ناباروری برگشت پذیر مرتبط هستند. قطع مصرف دیکلوفناک سدیم در زنانی که مشکل باردار شدن دارند را در نظر بگیرید (8.3)

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف دیکلوفناک سدیم را بین حدود 20 تا 30 هفته بارداری محدود کنید و از مصرف دیکلوفناک سدیم در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین استفاده از داروهای NSAID، از جمله دیکلوفناک سدیم، در حدود هفته 30 بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات بالقوه جنینی- جنینی استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. مطالعات تولید مثل و رشد منتشر شده دی متیل سولفوکسید (DMSO، حلال مورد استفاده در دیکلوفناک سدیم) در مورد تراتوژنیسیته بالقوه مبهم است. در مطالعات تولید مثل حیوانی، هیچ شواهدی از تراتوژنیسیته در موش‌ها، موش‌ها یا خرگوش‌ها مشاهده نشد که دیکلوفناک روزانه در طول دوره ارگانوژنز با دوزهای تقریباً 0.6، 0.6 و 1.3 برابر، حداکثر دوز توصیه‌شده انسانی (MRHD) دیکلوفناک سدیم، علی‌رغم وجود این دوزهای جنینی [در این دوزها] سمیت مادری دارد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند دیکلوفناک سدیم، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به داده ها مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با دیکلوفناک سدیم بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید (به داده ها مراجعه کنید). زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کنند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شوند. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش های پس از بازاریابی مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در حاملگی که با اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می شود، توصیف می کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی مطالعات تولید مثل و رشد در حیوانات نشان داد که تجویز دیکلوفناک سدیم در طول اندام زایی علیرغم القای سمیت مادری و سمیت جنینی در موش ها در دوزهای خوراکی تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 0.6 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان، بر اساس سطح 1 میلی گرم سدیم در روز، دیکلوفن 4 بر اساس سطح سدیم در روز، دیکلوفن 4 میلی گرم در روز، دیکلوفن 4 بر اساس سطح سدیم در روز، باعث ایجاد تراتوژنیسیتی نمی شود. مقایسه (BSA) و در موش‌ها و خرگوش‌ها در دوزهای خوراکی تا mg/kg/day 10 (به ترتیب تقریباً 0.6 و 1.3 برابر، MRHD بر اساس مقایسه BSA). مطالعات تولید مثل و رشد منتشر شده دی متیل سولفوکسید (DMSO، حلال مورد استفاده در دیکلوفناک سدیم) در مورد تراتوژنیسیته بالقوه مبهم است. در موش‌ها، دوزهای سمی دیکلوفناک برای مادر با دیستوشی، طولانی‌مدت بارداری، کاهش وزن و رشد جنین و کاهش بقای جنین همراه بود.

8.2 خلاصه خطر شیردهی بر اساس داده های موجود، دیکلوفناک ممکن است در شیر انسان وجود داشته باشد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به دیکلوفناک و هرگونه عوارض جانبی احتمالی ناشی از دیکلوفناک یا بیماری زمینه ای مادر بر روی نوزاد شیرده در نظر گرفته شود. داده ها: یک زن که به صورت خوراکی با نمک دیکلوفناک، 150 میلی گرم در روز درمان شد، سطح دیکلوفناک شیر 100 میکروگرم در لیتر، معادل دوز نوزادی حدود 0.03 میلی گرم بر کیلوگرم در روز داشت. دیکلوفناک در شیر مادر در 12 زن که دیکلوفناک استفاده می کردند (بعد از 100 میلی گرم در روز خوراکی به مدت 7 روز یا یک دوز 50 میلی گرمی عضلانی منفرد در دوره بلافاصله پس از زایمان) قابل تشخیص نبود.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری زنان بر اساس مکانیسم اثر، استفاده از داروهای NSAID با واسطه پروستاگلاندین، از جمله دیکلوفناک سدیم، ممکن است پارگی فولیکول های تخمدان را به تاخیر بیاندازد یا از پارگی آن جلوگیری کند، که با ناباروری برگشت پذیر در برخی از زنان همراه است. مطالعات حیوانی منتشر شده نشان داده است که تجویز مهارکننده‌های سنتز پروستاگلاندین پتانسیل ایجاد اختلال در پارگی فولیکولی با واسطه پروستاگلاندین مورد نیاز برای تخمک‌گذاری را دارد. مطالعات کوچک در زنان تحت درمان با NSAID نیز تأخیر برگشت پذیر در تخمک گذاری را نشان داده است. قطع NSAID ها از جمله دیکلوفناک سدیم را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا تحت بررسی ناباروری قرار دارند را در نظر بگیرید.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن، در مقایسه با بیماران جوانتر، خطر بیشتری برای عوارض جانبی جدی قلبی عروقی، گوارشی و/یا کلیوی مرتبط با NSAID دارند. اگر سود پیش‌بینی‌شده برای بیمار مسن بیشتر از این خطرات بالقوه است، دوز را در انتهای محدوده دوز شروع کنید و بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3، 5.6، 5.14) مراجعه کنید. از 911 بیمار تحت درمان با دیکلوفناک سدیم در هفت کارآزمایی بالینی کنترل شده فاز 3، 444 نفر 65 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوتی مربوط به سن در بروز عوارض جانبی وجود نداشت. از 793 بیمار تحت درمان با دیکلوفناک سدیم در یک کارآزمایی ایمنی با برچسب باز، 334 نفر 65 سال و بالاتر از جمله 107 نفر 75 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوتی در بروز عوارض جانبی با مواجهه طولانی مدت با دیکلوفناک سدیم برای این جمعیت مسن وجود نداشت.

خلاصه خطر استفاده از NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف دیکلوفناک سدیم را بین حدود 20 تا 30 هفته بارداری محدود کنید و از مصرف دیکلوفناک سدیم در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین استفاده از داروهای NSAID، از جمله دیکلوفناک سدیم، در حدود هفته 30 بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات بالقوه جنینی- جنینی استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. مطالعات تولید مثل و رشد منتشر شده دی متیل سولفوکسید (DMSO، حلال مورد استفاده در دیکلوفناک سدیم) در مورد تراتوژنیسیته بالقوه مبهم است. در مطالعات تولید مثل حیوانی، هیچ شواهدی از تراتوژنیسیته در موش‌ها، موش‌ها یا خرگوش‌ها مشاهده نشد که دیکلوفناک روزانه در طول دوره ارگانوژنز با دوزهای تقریباً 0.6، 0.6 و 1.3 برابر، حداکثر دوز توصیه‌شده انسانی (MRHD) دیکلوفناک سدیم، علی‌رغم وجود این دوزهای جنینی [در این دوزها] سمیت مادری دارد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند دیکلوفناک سدیم، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله دیکلوفناک سدیم، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به داده ها مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با دیکلوفناک سدیم بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف دیکلوفناک سدیم را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید (به داده ها مراجعه کنید). زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات محلول موضعی دیکلوفناک سدیم در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAID ها، از جمله دیکلوفناک، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کنند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شوند. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش های پس از بازاریابی مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در حاملگی که با اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می شود، توصیف می کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی مطالعات تولید مثل و رشد در حیوانات نشان داد که تجویز دیکلوفناک سدیم در طول اندام زایی علیرغم القای سمیت مادری و سمیت جنینی در موش ها در دوزهای خوراکی تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (تقریباً 0.6 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان، بر اساس سطح 1 میلی گرم سدیم در روز، دیکلوفن 4 بر اساس سطح سدیم در روز، دیکلوفن 4 میلی گرم در روز، دیکلوفن 4 بر اساس سطح سدیم در روز، باعث ایجاد تراتوژنیسیتی نمی شود. مقایسه (BSA) و در موش‌ها و خرگوش‌ها در دوزهای خوراکی تا mg/kg/day 10 (به ترتیب تقریباً 0.6 و 1.3 برابر، MRHD بر اساس مقایسه BSA). مطالعات تولید مثل و رشد منتشر شده دی متیل سولفوکسید (DMSO، حلال مورد استفاده در دیکلوفناک سدیم) در مورد تراتوژنیسیته بالقوه مبهم است. در موش‌ها، دوزهای سمی دیکلوفناک برای مادر با دیستوشی، طولانی‌مدت بارداری، کاهش وزن و رشد جنین و کاهش بقای جنین همراه بود.