دیگوکسین

دوز دیگوکسین بر اساس عوامل خاص بیمار (سن، وزن بدون چربی بدن، عملکرد کلیه و غیره) است. اطلاعات کامل نسخه را ببینید. برای سمیت و اثر درمانی نظارت کنید. (2) تجویز داخل وریدی بر عضلانی ارجحیت دارد. از تجویز بولوس خودداری کنید. (2)

2.1 اطلاعات مهم دوز و تجویز در انتخاب یک رژیم دوز دیگوکسین، مهم است که عواملی را که بر سطوح خونی دیگوکسین تأثیر می‌گذارند (مانند وزن بدن، سن، عملکرد کلیه، داروهای همزمان) در نظر بگیرید، زیرا سطوح سمی دیگوکسین فقط کمی بالاتر از سطوح درمانی است. در صورت تمایل به تیتراسیون سریع، دوز را می توان با دوز بارگیری و به دنبال آن دوز نگهدارنده شروع کرد یا با دوز نگهدارنده بدون دوز بارگیری شروع کرد. تجویز تزریقی دیگوکسین فقط در مواقعی که نیاز به دیجیتالی شدن سریع ضروری است یا زمانی که دارو نمی تواند به صورت خوراکی مصرف شود باید استفاده شود. تزریق عضلانی می تواند منجر به درد شدید در محل تزریق شود، بنابراین تزریق داخل وریدی ترجیح داده می شود. اگر دارو باید از راه عضلانی تجویز شود، باید به عمق عضله تزریق شود و سپس ماساژ داده شود. برای بزرگسالان، نباید بیش از 500 میکروگرم از تزریق دیگوکسین در یک محل تزریق شود. برای بیماران اطفال، اطلاعات کامل تجویز برای تزریق دیگوکسین اطفال (که در داروسازی Hikma موجود نیست) را برای توصیه های خاص ببینید. دوز را در مدت 5 دقیقه یا بیشتر تجویز کنید و از تجویز بولوس برای جلوگیری از انقباض عروق سیستمیک و عروق کرونر خودداری کنید. مخلوط کردن دیگوکسین تزریقی با سایر داروها در یک ظرف یا تجویز همزمان در همان خط داخل وریدی توصیه نمی شود. تزریق دیگوکسین را می توان به صورت رقیق نشده یا رقیق شده با حجم 4 برابر یا بیشتر آب استریل تزریقی، تزریق 0.9 درصد کلرید سدیم یا تزریق دکستروز 5 درصد تجویز کرد. استفاده از حجم کمتر از 4 برابر رقیق کننده می تواند منجر به رسوب دیگوکسین شود. استفاده فوری از محصول رقیق شده توصیه می شود. قطع یا کاهش دوز دیگوکسین را قبل از کاردیوورژن الکتریکی در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. قسمت مصرف نشده تزریق دیگوکسین را دور بریزید.

2.2 بارگذاری رژیم دوز در بزرگسالان و بیماران اطفال بالای 10 سال جدول 1. دوز بارگیری تزریقی توصیه شده دیگوکسین mcg = میکروگرم سن مجموع دوز بارگیری IV (mcg/kg) نیمی از دوز بارگیری کل را در ابتدا تجویز کنید، سپس ¼ دوز بارگیری را هر 6-8 ساعت دو بار مصرف کنید. دوز نگهدارنده بر اساس وزن بدون چربی بدن، عملکرد کلیه، سن و محصولات همزمان [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. دوز نگهدارنده اولیه توصیه شده در بزرگسالان و بیماران کودکان بالای 10 سال با عملکرد کلیوی طبیعی در جدول 2 آورده شده است. دوزها ممکن است هر 2 هفته یکبار با توجه به پاسخ بالینی، سطح سرمی دارو و سمیت افزایش یابد. جدول 2. توصیه شده شروع دوز نگهدارنده تزریقی دیگوکسین در بزرگسالان و بیماران اطفال بالای 10 سال mcg = میکروگرم سن کل دوز نگهدارنده داخل وریدی، میکروگرم/کیلوگرم در روز (یک بار در روز تجویز می شود) بزرگسالان و بیماران کودکان بالای 10 سال 2.4-3.6 دوز توصیه شده روزانه برای بیماران بزرگسال را ارائه می دهد 10 سالگی (یک بار در روز داده شود) با توجه به وزن بدون چربی بدن و عملکرد کلیه. دوزها بر اساس مطالعات انجام شده در بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی است. از طرف دیگر، دوز نگهدارنده ممکن است با فرمول زیر تخمین زده شود (اوج ذخایر بدن هر روز از طریق دفع از بین می رود): دوز کل نگهدارنده = دوز بارگیری (یعنی پیک ذخایر بدن) x % از دست دادن روزانه/100 (% از دست دادن روزانه = 14 + کلیرانس کراتینین/5) دوز دیگوکسین را در بیمارانی که وزن بدون چربی آنها کسر غیرطبیعی کوچکی از کل توده بدن آنها به دلیل چاقی یا ادم است، کاهش دهید. جدول 3. دوز توصیه شده توصیه شده (بر حسب میکروگرم که یک بار در روز داده می شود) تزریق دیگوکسین در کودکان بالای 10 سال و بزرگسالان با وزن کم بدن و عملکرد کلیه a برای بزرگسالان، کلیرانس کراتینین به 70 کیلوگرم وزن بدن یا 1.73 متر مربع سطح بدن اصلاح شد. اگر فقط غلظت کراتینین سرم (Scr) در دسترس باشد، Ccr اصلاح شده ممکن است در مردان به صورت (سن 140)/Scr تخمین زده شود. برای زنان، این نتیجه باید در 0.85 ضرب شود. برای بیماران اطفال ممکن است از معادله اصلاح شده شوارتز استفاده شود. این فرمول بر اساس ارتفاع بر حسب سانتی متر و Scr بر حسب mg/dL است که k ثابت است. Ccr به 1.73 متر مربع سطح بدن تصحیح می شود. در سال اول زندگی، مقدار k برای نوزادان نارس 0.33 و برای نوزادان ترم 0.45 است. k برای بیماران اطفال و دختران نوجوان 0.55 و برای پسران نوجوان 0.7 است. GFR (mL/min/1.73 m2) = (k x ارتفاع)/Scr b اگر دوز بارگیری تجویز نشد c دوزهای ذکر شده ترکیب بدنی متوسط ​​را فرض می کنند. پاکسازی کراتینین تصحیح شده یک وزن بدون چربی بدن c تعداد روزهای قبل از حالت ثابت به دست آمده b kg 40 50 60 70 80 90 100 10 ml/min 64 80 96 112 128 144 160 19 174 2029 mL 162 180 16 30 میلی لیتر در دقیقه 80 100 120 140 160 180 200 14 40 میلی لیتر در دقیقه 88 110 132 154 176 198 220 13 50 میلی لیتر در دقیقه 9614 240 12 60 میلی لیتر در دقیقه 104 130 156 182 208 234 260 11 70 میلی لیتر در دقیقه 112 140 168 196 224 252 280 10 80 میلی لیتر در دقیقه 120 150 180 210 240 270 300 9 90 میلی لیتر در دقیقه 128 160 192 224 256 288 320 8 100 میلی لیتر در دقیقه 136 123820 136 12387 204 2.5 نظارت برای ارزیابی ایمنی، اثربخشی، و سطوح خون درمانی برای علائم و نشانه‌های سمیت دیگوکسین و پاسخ بالینی. دوز را بر اساس سمیت، اثربخشی و سطوح خونی تنظیم کنید. سطوح سرمی دیگوکسین کمتر از 0.5 نانوگرم در میلی لیتر با کاهش اثربخشی همراه است، در حالی که سطوح بالای 2 نانوگرم در میلی لیتر با افزایش سمیت بدون افزایش سود همراه است. غلظت دیگوکسین سرم را در زمینه کلی بالینی تفسیر کنید و از اندازه گیری جداگانه غلظت دیگوکسین سرم به عنوان مبنای افزایش یا کاهش دوز دیگوکسین استفاده نکنید. غلظت سرمی دیگوکسین ممکن است به طور کاذب توسط مواد شبه دیگوکسین درون زا افزایش یابد [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید]. اگر سنجش به این مواد حساس است، قبل از شروع دیگوکسین سطح پایه دیگوکسین را به دست آورید و مقادیر پس از درمان را بر اساس سطح پایه گزارش شده اصلاح کنید. غلظت دیگوکسین سرم را درست قبل از دوز برنامه ریزی شده بعدی دیگوکسین یا حداقل 6 ساعت پس از آخرین دوز دریافت کنید. غلظت دیگوکسین در هنگام نمونه برداری درست قبل از دوز بعدی (24 ساعت پس از دوز) در مقایسه با نمونه برداری 8 ساعت پس از دوز (با استفاده از دوز یک بار در روز) احتمالاً 10-25٪ کمتر است. با این حال، تنها تفاوت های جزئی در غلظت دیگوکسین با استفاده از دوز دو بار در روز وجود خواهد داشت، چه نمونه برداری در 8 یا 12 ساعت پس از دوز انجام شود.

2.6 تغییر از دیگوکسین داخل وریدی به دیگوکسین خوراکی هنگام تغییر فرمولاسیون دیگوکسین داخل وریدی به خوراکی، هنگام محاسبه دوزهای نگهدارنده، تفاوت در فراهمی زیستی را در نظر بگیرید (جدول 6 را ببینید). جدول 6. مقایسه در دسترس بودن سیستمیک و دوزهای معادل خوراکی و وریدی دیگوکسین فراهمی زیستی مطلق دوزهای معادل (mcg) قرص دیگوکسین 60-80% 62.5 125 250 500 دیگوکسین تزریق داخل وریدی 100% 40020

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• خطر پاسخ سریع بطنی منجر به فیبریلاسیون بطنی در بیماران مبتلا به مسیر جانبی AV. (5.1)
• خطر بلوک پیشرفته یا کامل قلب در بیماران مبتلا به بیماری گره سینوسی و بلوک AV. (5.2)
• سمیت دیگوکسین: با تهوع، استفراغ، اختلالات بینایی و آریتمی قلبی نشان داده می شود. سن بالا، وزن کم بدن، اختلال در عملکرد کلیه و ناهنجاری های الکترولیتی مستعد مسمومیت است. (5.3)
• خطر آریتمی بطنی در طول کاردیوورژن الکتریکی. (5.4)
• در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد توصیه نمی شود (5.5)
• از دیگوکسین در بیماران مبتلا به میوکاردیت خودداری کنید. (5.6)

5.1 فیبریلاسیون بطنی در بیماران مبتلا به مسیر AV جانبی (سندرم ولف پارکینسون وایت) بیماران مبتلا به سندرم ولف پارکینسون وایت که دچار فیبریلاسیون دهلیزی می شوند در معرض خطر بالای فیبریلاسیون بطنی هستند. درمان این بیماران با دیگوکسین منجر به کاهش بیشتر هدایت در گره دهلیزی بطنی نسبت به مسیرهای جانبی می شود و خطرات پاسخ سریع بطنی منجر به فیبریلاسیون بطنی افزایش می یابد.

5.2 برادی کاردی سینوسی و بلوک دهلیزی سینوسی دیگوکسین ممکن است باعث برادی کاردی سینوسی یا بلوک سینوسی دهلیزی شدید به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری گره سینوسی از قبل موجود شود و ممکن است باعث بلوک قلبی پیشرفته یا کامل در بیماران با بلوک ناقص AV از قبل شود. قبل از درمان با دیگوکسین، ضربان ساز را وارد کنید.

5.3 سمیت دیگوکسین علائم و نشانه های مسمومیت با دیگوکسین شامل بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، تغییرات بینایی و آریتمی قلبی [درجه اول، درجه دوم (ونک باخ)، یا بلوک قلبی درجه سوم (از جمله آسیستول) است. تاکی کاردی دهلیزی با بلوک؛ تفکیک AV؛ ریتم اتصالی (گرهی) تسریع شده؛ انقباضات زودرس بطنی یک کانونی یا چند شکلی (به خصوص دوقلو یا سه قلو). تاکی کاردی بطنی؛ و فیبریلاسیون بطنی]. مسمومیت معمولاً با سطوح دیگوکسین بیش از 2 نانوگرم در میلی لیتر همراه است، اگرچه علائم ممکن است در سطوح پایین تر نیز رخ دهد. وزن کم بدن، سن بالا یا اختلال در عملکرد کلیه، هیپوکالمی، هیپرکلسمی یا هیپومنیزیمی ممکن است مستعد مسمومیت با دیگوکسین باشد. سطح سرمی دیگوکسین را در بیمارانی که علائم یا نشانه های درمان با دیگوکسین دارند، دریافت کنید و در صورت لزوم دوز را قطع یا تنظیم کنید [به عوارض جانبی (6) و مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. الکترولیت های سرم و عملکرد کلیه را به صورت دوره ای ارزیابی کنید. اولین و شایع ترین تظاهرات مسمومیت با دیگوکسین در نوزادان و کودکان، بروز آریتمی های قلبی از جمله برادی کاردی سینوسی است. در کودکان، استفاده از دیگوکسین ممکن است هر گونه آریتمی ایجاد کند. شایع ترین آنها اختلالات هدایت یا تاکی آریتمی فوق بطنی مانند تاکی کاردی دهلیزی (با یا بدون بلوک) و تاکی کاردی پیوندی (گرهی) است. آریتمی بطنی کمتر شایع است. برادی کاردی سینوسی ممکن است نشانه ای از مسمومیت قریب الوقوع با دیگوکسین باشد، به خصوص در نوزادان، حتی در صورت عدم وجود بلوک قلبی درجه یک. هر گونه آریتمی یا تغییر در هدایت قلبی که در کودکی که دیگوکسین مصرف می کند ایجاد می شود در ابتدا باید به عنوان پیامد مسمومیت با دیگوکسین در نظر گرفته شود. با توجه به اینکه بیماران بالغ مبتلا به نارسایی قلبی برخی علائم مشترک با سمیت دیگوکسین دارند، ممکن است تشخیص سمیت دیگوکسین از نارسایی قلبی دشوار باشد. شناسایی نادرست علت آنها ممکن است باعث شود پزشک به ادامه یا افزایش دوز دیگوکسین منجر شود، در حالی که دوز باید در واقع معلق شود. هنگامی که علت این علائم و نشانه ها مشخص نیست، سطح سرمی دیگوکسین را اندازه گیری کنید.

5.4 خطر آریتمی های بطنی در طول کاردیوورژن الکتریکی ممکن است مطلوب باشد که دوز دیگوکسین را 1-2 روز قبل از کاردیوورژن الکتریکی فیبریلاسیون دهلیزی کاهش داده یا قطع کنید تا از القای آریتمی بطنی جلوگیری شود، اما در صورت افزایش یا کاهش عواقب دیگوکسین، پزشکان باید پیامدهای دیگوکسین را افزایش دهند. در صورت مشکوک بودن به سمیت دیژیتال، کاردیوورژن انتخابی باید به تعویق بیفتد. اگر عاقلانه نیست که کاردیوورژن را به تعویق بیندازید، باید کمترین سطح انرژی ممکن را انتخاب کرد تا از تحریک آریتمی بطنی جلوگیری شود.

5.5 خطر ایسکمی در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد دیگوکسین در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد توصیه نمی شود زیرا دیگوکسین ممکن است نیاز به اکسیژن میوکارد را افزایش داده و منجر به ایسکمی شود.

5.6 انقباض عروق در بیماران مبتلا به میوکاردیت دیگوکسین می تواند انقباض عروق را تسریع کند و ممکن است تولید سایتوکاین های پیش التهابی را افزایش دهد. بنابراین، از مصرف در بیماران مبتلا به میوکاردیت خودداری کنید.

5.7 کاهش برون ده قلبی در بیماران با عملکرد سیستولیک بطن چپ حفظ شده بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مرتبط با حفظ کسر جهشی بطن چپ ممکن است با استفاده از دیگوکسین کاهش برون ده قلبی را تجربه کنند. چنین اختلالاتی شامل کاردیومیوپاتی محدود کننده، پریکاردیت انقباضی، بیماری قلبی آمیلوئید و کورپولمونال حاد است. بیماران مبتلا به تنگی زیر آئورت هیپرتروفیک ایدیوپاتیک ممکن است به دلیل اثرات اینوتروپیک دیگوکسین، انسداد خروجی را بدتر کنند. بیماران مبتلا به بیماری قلبی آمیلوئید ممکن است به دلیل افزایش اتصال دیگوکسین به فیبرهای آمیلوئید خارج سلولی در سطوح درمانی بیشتر مستعد سمیت دیگوکسین باشند. به طور کلی باید از مصرف دیگوکسین در این بیماران اجتناب شود، اگرچه برای کنترل ضربان بطنی در زیر گروه بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی استفاده شده است.

5.8 کاهش اثربخشی در بیماران مبتلا به هیپوکلسمی هیپوکلسمی می تواند اثرات دیگوکسین را در انسان از بین ببرد. بنابراین، دیگوکسین ممکن است تا زمانی که کلسیم سرم به حالت عادی بازگردد، بی اثر باشد. این فعل و انفعالات مربوط به این واقعیت است که دیگوکسین بر انقباض و تحریک پذیری قلب به شیوه ای مشابه کلسیم تأثیر می گذارد.

5.9 تغییر پاسخ در اختلالات تیروئید و حالت های پر متابولیک کم کاری تیروئید ممکن است نیاز به دیگوکسین را کاهش دهد. نارسایی قلبی و/یا آریتمی‌های دهلیزی ناشی از حالت‌های هیپرمتابولیک یا هیپردینامیک (مانند پرکاری تیروئید، هیپوکسی یا شانت شریانی وریدی) به بهترین وجه با توجه به شرایط زمینه‌ای درمان می‌شوند. آریتمی‌های دهلیزی مرتبط با حالت‌های هیپرمتابولیک به‌ویژه به درمان دیگوکسین مقاوم هستند. اگر کمبود تیامین به طور همزمان درمان نشود، بیماران مبتلا به بیماری قلبی بری بری ممکن است به دیگوکسین پاسخ کافی ندهند.

دیگوکسین دارای شاخص درمانی باریکی است، افزایش نظارت بر غلظت دیگوکسین سرم و برای علائم و نشانه‌های بالقوه سمیت بالینی هنگام شروع، تنظیم یا قطع داروهایی که ممکن است با دیگوکسین تداخل داشته باشند ضروری است. تجویز کنندگان باید اطلاعات مربوط به تجویز هر دارویی را که به طور همزمان با دیگوکسین تجویز می شود برای اطلاعات مربوط به تداخل دارویی بالقوه مشورت کنند.

• القاء کننده/مهارکننده PGP: داروهایی که PGP را القا یا مهار می کنند، پتانسیل تغییر فارماکوکینتیک دیگوکسین را دارند. (7.1)
• پتانسیل تداخلات دارو با دارو باید قبل و در طول درمان دارویی در نظر گرفته شود. اطلاعات کامل نسخه را ببینید. (7.2، 7.3، 12.3)

7.1 P-Glycoprotein (PGP) Inducers/Inhibitors Digoxin سوبسترای P-glycoprotein است که در سطح جذب روده ای، برش لوله های کلیوی و ترشح صفراوی- روده ای است. بنابراین، داروهایی که باعث القا/مهار P-گلیکوپروتئین می شوند، پتانسیل تغییر فارماکوکینتیک دیگوکسین را دارند.

7.2 تداخلات دارویی فارماکوکینتیک تداخلات فارماکوکینتیک عمدتاً زمانی که دیگوکسین از راه خوراکی تجویز می شود مشاهده و گزارش شده است. مطالعات بسیار کمی وجود دارد که تداخل دارویی را در هنگام تجویز دیگوکسین از طریق IV ارزیابی کرده باشد. میزان تغییر مواجهه با دیگوکسین از طریق IV عموما کمتر از مسیر خوراکی است. جدول زیر داده‌های تعامل موجود را با استفاده از فرمول دیگوکسین IV ارائه می‌کند (NA به معنای در دسترس نیست). غلظت دیگوکسین بیش از 50 درصد افزایش یافته است. غلظت سرمی دیگوکسین افزایش AUC توصیه ها افزایش دیگوکسین NA 54-83 درصد غلظت سرمی دیگوکسین را قبل از شروع داروهای همزمان اندازه گیری کنید. غلظت دیگوکسین را با کاهش دوز تقریباً 50-30 درصد یا با اصلاح فرکانس دوز کاهش دهید و به نظارت ادامه دهید. غلظت دیگوکسین ریتوناویر NA 86% کمتر از 50% آمیودارون 17% 40% افزایش یافت قبل از شروع داروهای همزمان، غلظت دیگوکسین سرم را اندازه بگیرید. غلظت دیگوکسین را با کاهش تقریباً 30-15 درصد دوز یا با اصلاح فرکانس دوز کاهش دهید و به نظارت ادامه دهید. پروپافنون 28% 29% کینین NA 34-38% اسپیرونولاکتون NA 44% وراپامیل NA 24% میرابگرون 29% 27% 7.3 تداخلات دارویی بالقوه قابل توجه فارماکودینامیک به دلیل تنوع قابل توجهی از تداخلات فارماکودینامیک زمانی که بیماران باید تداخلات دارویی دیگوکسین را دریافت کنند. همزمان داروهایی که بر عملکرد کلیه تأثیر می‌گذارند کاهش ترشح GFR یا لوله‌ای مانند مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی [NSAIDs]، مهارکننده‌های COX-2 ممکن است باعث اختلال در دفع دیگوکسین شوند. داروهای ضد آرتیمیک دوفتیلید تجویز همزمان با دیگوکسین با نرخ بالاتر تورساد د پوینتز همراه بود. سوتالول حوادث پروآریتمی در بیمارانی که سوتالول و دیگوکسین دریافت می کردند بیشتر از هر دو به تنهایی بود. مشخص نیست که آیا این یک تعامل است یا مربوط به حضور CHF، یک عامل خطر شناخته شده برای پروآریتمی، در بیماران دریافت کننده دیگوکسین است. Dronedarone مرگ ناگهانی در بیمارانی که دیگوکسین را با dronedarone دریافت می کردند بیشتر از هر یک به تنهایی بود. مشخص نیست که آیا این یک تداخل است یا مربوط به وجود بیماری قلبی پیشرفته است، یک عامل خطر شناخته شده برای مرگ ناگهانی در بیماران دریافت کننده دیگوکسین. گزارش های موردی اسپورادیک تری پاراتید آنالوگ هورمون پاراتیروئید نشان می دهد که هیپرکلسمی ممکن است بیماران را مستعد مسمومیت با دیژیتال کند. تری پاراتید به طور موقت کلسیم سرم را افزایش می دهد. مکمل تیروئید درمان کم کاری تیروئید در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می کنند ممکن است دوز مورد نیاز دیگوکسین را افزایش دهد. سمپاتومیمتیک اپی نفرین نوراپی نفرین دوپامین می تواند خطر آریتمی قلبی را افزایش دهد. عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی سوکسینیل کولین ممکن است باعث بیرون راندن ناگهانی پتاسیم از سلول های عضلانی شود و در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می کنند باعث آریتمی شود. مکمل های کلسیم اگر به سرعت از راه داخل وریدی تجویز شود، می تواند باعث ایجاد آریتمی های جدی در بیماران دیجیتالی شود. مسدود کننده های بتا آدرنرژیک و مسدود کننده های کانال کلسیم اثرات افزایشی بر هدایت گره AV می تواند منجر به برادی کاردی و بلوک پیشرفته یا کامل قلب شود. ایوابرادین می تواند خطر برادی کاردی را افزایش دهد.

7.4 تداخلات دارو/آزمايشگاه مواد درون زا با تركيب ناشناخته (مواد ايمونواكتيو شبه ديگوكسين [DLIS]) مي توانند با روشهاي راديوايمونواسي استاندارد ديگوكسين تداخل داشته باشند. تداخل اغلب باعث می شود نتایج به طور کاذب مثبت یا به طور کاذب افزایش یابد، اما گاهی اوقات باعث کاهش کاذب نتایج می شود. برخی از سنجش ها بیشتر از دیگران در معرض این شکست ها هستند. چندین روش LC/MS/MS در دسترس هستند که ممکن است حساسیت کمتری نسبت به تداخل DLIS ایجاد کنند. DLIS در نیمی از نوزادان و در درصدهای متفاوتی از زنان باردار، بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا کبدی و سایر بیمارانی که به هر دلیلی حجم آنها افزایش یافته است، وجود دارد. سطوح اندازه گیری شده DLIS (به عنوان معادل دیگوکسین) معمولاً پایین است (0.2-0.4 نانوگرم در میلی لیتر)، اما گاهی اوقات به سطوحی می رسد که درمانی یا حتی سمی در نظر گرفته می شود. در برخی از سنجش‌ها، اسپیرونولاکتون، کانرنون و کانرنوات پتاسیم ممکن است به‌طور کاذب به‌عنوان دیگوکسین در سطوح تا 0.5 نانوگرم در میلی‌لیتر شناسایی شوند. برخی از مواد طب سنتی چینی و آیورودا مانند چان سو، جینسنگ سیبری، جینسنگ آسیایی، آشواگاندا یا داشن می توانند تداخل مشابهی ایجاد کنند. اسپیرونولاکتون و DLIS بسیار بیشتر از دیگوکسین به پروتئین متصل می شوند. در نتیجه، سنجش سطوح دیگوکسین آزاد در اولترافیلترات بدون پروتئین (که تمایل دارند حدود 25٪ کمتر از سطح کل باشد، مطابق با میزان معمول اتصال پروتئین) کمتر تحت تأثیر اسپیرونولاکتون یا DLIS قرار می گیرند. لازم به ذکر است که اولترافیلتراسیون تمام مشکلات تداخلی با داروهای جایگزین را حل نمی کند. استفاده از روش LC/MS/MS ممکن است با توجه به نتایج خوبی که ارائه می دهد، به ویژه از نظر ویژگی و محدودیت کوانتیزه، گزینه بهتری باشد.

• بیماران سالمند: عملکرد کلیه را در انتخاب دوز در نظر بگیرید و عوارض جانبی را به دقت بررسی کنید. (8.5)
• نارسایی کلیوی: دیگوکسین از طریق کلیه ها دفع می شود. هنگام انتخاب دوز، عملکرد کلیه را در نظر بگیرید. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری تجربه با دیگوکسین در زنان باردار در طی چندین دهه، بر اساس مطالعات بالینی گذشته نگر منتشر شده و گزارش های موردی، منجر به شناسایی یک خطر مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی، سقط جنین یا پیامدهای نامطلوب مادر و جنین نشده است. بیماری های زمینه ای درمان نشده مادر، مانند نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی، در دوران بارداری خطری برای مادر و جنین است (به بررسی بالینی مراجعه کنید). مطالعات تولید مثل حیوانی با دیگوکسین انجام نشده است. محرمانه خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی خطر مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری زنان باردار مبتلا به نارسایی قلبی در معرض افزایش خطر زایمان زودرس هستند. طبقه بندی بالینی بیماری قلبی ممکن است با بارداری بدتر شود و منجر به مرگ مادر یا جنین شود. زنان باردار مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی در معرض خطر بیشتری برای زایمان نوزاد کم وزن هستند. فیبریلاسیون دهلیزی ممکن است با بارداری بدتر شود و منجر به مرگ مادر یا جنین شود. عوارض جانبی جنین/نوزادی نشان داده شده است که دیگوکسین از جفت عبور می کند و در مایع آمنیوتیک یافت می شود. نوزادان را از نظر علائم و نشانه‌های مسمومیت با دیگوکسین، از جمله استفراغ، و آریتمی‌های قلبی کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید. تنظیم دوز در دوران بارداری و دوره پس از زایمان نیاز به دیگوکسین ممکن است در دوران بارداری افزایش یابد و در دوره پس از زایمان کاهش یابد. سطوح سرمی دیگوکسین را در دوران بارداری و دوره پس از زایمان کنترل کنید [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید]. زایمان یا زایمان خطر آریتمی ممکن است در طول زایمان و زایمان افزایش یابد. بیماران را به طور مداوم در طول زایمان و زایمان تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1 و 5.2) مراجعه کنید].

8.2 خلاصه خطر شیردهی دوز دریافتی دیگوکسین از طریق شیردهی تا 4 درصد دوز نگهدارنده نوزادان است که بعید است از نظر بالینی مرتبط باشد. هیچ اطلاعاتی در مورد اثرات دیگوکسین بر روی شیرخوار شیرخوار یا اثرات آن بر تولید شیر وجود ندارد. داده ها بر اساس داده های دو مطالعه شیردهی در مجموع 13 نوزاد تغذیه شده با شیر مادر، غلظت دیگوکسین در شیر مادر بین 0.4 تا 1.0 نانوگرم در میلی لیتر به دنبال دوز 0.25 میلی گرم یک بار در روز دیگوکسین در مادر شیرده بود. بنابراین، مقدار دیگوکسین مصرفی روزانه توسط نوزادان بین 0.03 تا 0.16 میکروگرم بر کیلوگرم در روز تخمین زده می شود. این به معنای دوز نسبی دیگوکسین در نوزادان بین 1 تا 7 درصد دوز تنظیم شده با وزن مادر و حدود 0.2 تا 4 درصد دوز نگهدارنده نوزاد است.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی دیگوکسین در کنترل ضربان بطنی در کودکان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ثابت نشده است. ایمنی و اثربخشی دیگوکسین در درمان نارسایی قلبی در کودکان در مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده ثابت نشده است. با این حال، در ادبیات منتشر شده در مورد کودکان مبتلا به نارسایی قلبی با علل مختلف (به عنوان مثال، نقص دیواره بین بطنی، سمیت آنتراسایکلین، مجرای شریانی باز)، درمان با دیگوکسین با بهبود پارامترهای همودینامیک و علائم و نشانه‌های بالینی همراه است. نوزادان تازه متولد شده تنوع قابل توجهی در تحمل خود به دیگوکسین نشان می دهند. نوزادان نارس و نابالغ به ویژه به اثرات دیگوکسین حساس هستند و دوز دارو نه تنها باید کاهش یابد بلکه باید با توجه به درجه بلوغ آنها فردی نیز تعیین شود.

8.5 استفاده در سالمندان اکثر تجربیات بالینی به دست آمده با دیگوکسین در جمعیت سالمند بوده است. این تجربه تفاوت در پاسخ یا عوارض جانبی را بین بیماران مسن و جوان‌تر مشخص نکرده است. با این حال، شناخته شده است که این دارو به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر واکنش های سمی به این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که احتمال کاهش عملکرد کلیه در بیماران مسن بیشتر است، باید در انتخاب دوز، که باید بر اساس عملکرد کلیه باشد، دقت شود، و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید].

8.6 نارسایی کلیوی کلیرانس دیگوکسین را می توان در درجه اول با عملکرد کلیوی که با کلیرانس کراتینین نشان می دهد مرتبط دانست. جدول 3 دوز نگهدارنده روزانه معمول مورد نیاز دیگوکسین را بر اساس کلیرانس کراتینین ارائه می دهد [دوز و نحوه تجویز (2.3) را ببینید]. دیگوکسین عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود. بنابراین، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه به دوزهای نگهدارنده کمتر از حد معمول دیگوکسین نیاز دارند [دوز و نحوه تجویز (2.3) را ببینید]. به دلیل طولانی شدن نیمه عمر حذف، مدت زمان طولانی تری برای دستیابی به غلظت سرمی حالت پایدار اولیه یا جدید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی نسبت به بیماران با عملکرد طبیعی کلیه مورد نیاز است. اگر مراقبت مناسب برای کاهش دوز دیگوکسین صورت نگیرد، چنین بیمارانی در معرض خطر بالای مسمومیت هستند و اثرات سمی در چنین بیمارانی نسبت به بیمارانی که عملکرد کلیوی طبیعی دارند، طولانی تر خواهد بود.

8.7 اختلال کبدی غلظت دیگوکسین پلاسما در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد به طور کلی در محدوده پروفایل های گروهی از افراد سالم قرار دارد.

8.8 سوء جذب جذب دیگوکسین در برخی شرایط سوء جذب مانند اسهال مزمن کاهش می یابد.

12.1 مکانیسم اثر تمام اعمال دیگوکسین از طریق اثرات آن بر Na-K ATPase انجام می شود. این آنزیم، «پمپ سدیم»، با انتقال یون‌های سدیم به خارج و یون‌های پتاسیم به داخل سلول‌ها، مسئول حفظ محیط درون سلولی در سراسر بدن است. با مهار Na-K ATPase، دیگوکسین

• باعث افزایش در دسترس بودن کلسیم داخل سلولی در میوکارد و سیستم هدایت و در نتیجه افزایش اینوتروپی، افزایش خودکار بودن و کاهش سرعت هدایت می شود.
• به طور غیرمستقیم باعث تحریک پاراسمپاتیک سیستم عصبی خودمختار می شود، با اثرات متعاقب آن بر روی گره های سینوسی دهلیزی (SA) و دهلیزی (AV)
• جذب مجدد کاتکول آمین ها در پایانه های عصبی را کاهش می دهد و رگ های خونی را نسبت به کاتکول آمین های درون زا یا اگزوژن حساس تر می کند.
• حساسیت بارورسپتور را افزایش می دهد و در نتیجه فعالیت عصب سینوس کاروتید را افزایش می دهد و کاهش سمپاتیک را برای هر افزایش معینی در فشار متوسط شریانی افزایش می دهد.
• افزایش (در غلظت های بالاتر) خروج سمپاتیک از سیستم عصبی مرکزی (CNS) به اعصاب سمپاتیک قلبی و محیطی
• اجازه می دهد تا (در غلظت های بالاتر) جریان تدریجی پتاسیم داخل سلولی، با افزایش سطح پتاسیم سرم افزایش یابد. پیامدهای قلبی این اثرات مستقیم و غیرمستقیم عبارتند از: افزایش نیرو و سرعت انقباض سیستولیک میوکارد (عمل اینوتروپیک مثبت)، کاهش ضربان قلب (اثر کرونوتروپیک منفی)، کاهش سرعت انتقال از طریق گره AV، و کاهش درجه فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک- ری نین سین و سیستم عصبی سمپاتیک- ری نینین. (اثر غیرفعال کننده عصبی هورمونی).

12.2 فارماکودینامیک زمان شروع اثر فارماکولوژیک و حداکثر اثر آماده سازی دیگوکسین در جدول 7 نشان داده شده است. b بسته به سرعت انفوزیون. زمان تا شروع اثر محصول زمان تا اوج اثر قرص دیگوکسین 0.5-2 ساعت 2-6 ساعت تزریق دیگوکسین / IV 5-30 دقیقه ب 1-4 ساعت اثرات همودینامیک: درمان کوتاه مدت و طولانی مدت با دارو برون ده قلبی را افزایش می دهد و فشار شریان ریوی، فشار عروق ریوی، فشار عروق ریوی و سیستم مویرگ را کاهش می دهد. این اثرات همودینامیک با افزایش کسر جهشی بطن چپ و کاهش ابعاد انتهای سیستولیک و انتهای دیاستولیک همراه است. تغییرات ECG: استفاده از دوزهای درمانی دیگوکسین ممکن است باعث طولانی شدن فاصله PR و فرورفتن قطعه ST در نوار قلب شود. دیگوکسین ممکن است تغییرات ST-T مثبت کاذب را در نوار قلب در طول تست ورزش ایجاد کند. این اثرات الکتروفیزیولوژیک نشان دهنده سمیت نیست. دیگوکسین به طور قابل توجهی ضربان قلب را در طول ورزش کاهش نمی دهد.

12.3 فارماکوکینتیک توجه: داده های زیر از مطالعات انجام شده در بزرگسالان است، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد. مقایسه در دسترس بودن سیستمیک و دوزهای معادل برای آماده سازی خوراکی دیگوکسین در جدول 6 نشان داده شده است [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید]. توزیع: پس از تجویز دارو، مرحله توزیع بافتی 6-8 ساعت مشاهده می شود. این امر با کاهش بسیار تدریجی غلظت سرمی دارو همراه است که به دفع دیگوکسین از بدن بستگی دارد. ارتفاع اوج و شیب بخش اولیه (فازهای جذب/توزیع) منحنی غلظت-زمان سرم به مسیر تجویز و ویژگی‌های جذب فرمول بستگی دارد. شواهد بالینی نشان می‌دهد که غلظت‌های بالای سرمی اولیه غلظت دیگوکسین را در محل اثر آن منعکس نمی‌کند، اما با استفاده مزمن، غلظت سرمی پس از توزیع در حالت ثابت با غلظت‌های بافتی تعادل دارد و با اثرات دارویی مرتبط است. در بیماران منفرد، این غلظت های سرمی پس از توزیع ممکن است در ارزیابی اثرات درمانی و سمی مفید باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. دیگوکسین در بافت ها متمرکز است و بنابراین دارای حجم ظاهری زیادی از توزیع است (تقریباً 475-500 لیتر). دیگوکسین هم از سد خونی مغزی و هم از جفت عبور می کند. در هنگام زایمان، غلظت دیگوکسین سرم در نوزاد مشابه غلظت سرمی مادر است. تقریباً 25 درصد دیگوکسین در پلاسما به پروتئین متصل می شود. غلظت دیگوکسین سرم به طور قابل توجهی با تغییرات زیاد در وزن بافت چربی تغییر نمی کند، به طوری که فضای توزیع آن با وزن بدون چربی (یعنی ایده آل) و نه وزن کل بدن به بهترین وجه همبستگی دارد. متابولیسم: تنها درصد کمی (13%) از دوز دیگوکسین در داوطلبان سالم متابولیزه می شود. متابولیت های ادراری، که شامل دی هیدرودیگوکسین، دیگوکسیژنین بیسدیژیتوکسوزید، و ترکیبات گلوکورونید و سولفات آنها هستند، ماهیت قطبی دارند و فرض بر این است که از طریق هیدرولیز، اکسیداسیون و کونژوگه تشکیل می شوند. متابولیسم دیگوکسین به سیستم سیتوکروم P-450 وابسته نیست و دیگوکسین برای القا یا مهار سیستم سیتوکروم P-450 شناخته شده نیست. دفع: حذف دیگوکسین از سینتیک درجه اول پیروی می کند (یعنی مقدار دیگوکسین دفع شده در هر زمان متناسب با محتوای کل بدن است). پس از تزریق داخل وریدی به داوطلبان سالم، 50-70٪ از دوز دیگوکسین بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. دفع کلیوی دیگوکسین متناسب با کلیرانس کراتینین است و تا حد زیادی مستقل از جریان ادرار است. در داوطلبان سالم با عملکرد طبیعی کلیه، نیمه عمر دیگوکسین 1.5-2 روز است. نیمه عمر در بیماران آنوری به 5/3 تا 5 روز طولانی می شود. دیگوکسین به طور موثر از طریق دیالیز، انتقال خون یا طی بای پس قلبی ریوی از بدن خارج نمی شود زیرا بیشتر دارو به بافت های خارج عروقی متصل می شود. جمعیت های خاص: سالمندان: به دلیل کاهش عملکرد کلیوی مرتبط با سن، انتظار می رود بیماران مسن نسبت به افراد جوان تر دیگوکسین را آهسته تر دفع کنند. بیماران مسن همچنین ممکن است حجم کمتری از توزیع دیگوکسین را به دلیل از دست دادن توده عضلانی بدون چربی مرتبط با سن نشان دهند. بنابراین، دوز دیگوکسین باید به دقت انتخاب شده و در بیماران مسن نظارت شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. جنسیت: در یک مطالعه روی 184 بیمار، کلیرانس دیگوکسین در زنان 12 درصد کمتر از مردان بود. این تفاوت احتمالاً از نظر بالینی مهم نیست. نارسایی کبدی: از آنجا که تنها درصد کمی (تقریباً 13٪) از دوز دیگوکسین متابولیسم می شود، انتظار نمی رود که اختلال کبدی به طور قابل توجهی فارماکوکینتیک دیگوکسین را تغییر دهد. در یک مطالعه کوچک، پروفایل غلظت دیگوکسین پلاسما در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد به طور کلی در محدوده پروفایل های گروهی از افراد سالم قرار داشت. هیچ تنظیم دوز برای بیماران مبتلا به نارسایی کبدی توصیه نمی شود. با این حال، غلظت دیگوکسین سرم، در صورت لزوم، برای کمک به هدایت دوز در این بیماران باید استفاده شود. نارسایی کلیه: از آنجایی که کلیرانس دیگوکسین با کلیرانس کراتینین ارتباط دارد، بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی معمولا نیمه عمر دفع دیگوکسین طولانی مدت و مواجهه بیشتر با دیگوکسین را نشان می دهند. بنابراین، در این بیماران بر اساس پاسخ بالینی و بر اساس نظارت بر غلظت دیگوکسین سرم، در صورت لزوم، تیتراسیون را با دقت انجام دهید. نژاد: تأثیر تفاوت‌های نژادی بر فارماکوکینتیک دیگوکسین به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. از آنجایی که دیگوکسین عمدتاً به عنوان داروی بدون تغییر از طریق کلیه حذف می شود و به دلیل اینکه تفاوت مهمی در کلیرانس کراتینین در بین نژادها وجود ندارد، تفاوت فارماکوکینتیک به دلیل نژاد انتظار نمی رود.