دیگوکسین

دوز قرص دیگوکسین بر اساس عوامل خاص بیمار (سن، وزن بدون چربی بدن، عملکرد کلیه و غیره) است. اطلاعات کامل نسخه را ببینید. برای سمیت و اثر درمانی نظارت کنید. (2)

2.1 اطلاعات مهم در مورد دوز و تجویز در انتخاب یک رژیم دوز قرص دیگوکسین، مهم است که عواملی را که بر سطوح خونی دیگوکسین تأثیر می‌گذارند (به عنوان مثال، وزن بدن، سن، عملکرد کلیه، داروهای همزمان) در نظر بگیرید، زیرا سطوح سمی دیگوکسین فقط کمی بالاتر از سطوح درمانی است. در صورت تمایل به تیتراسیون سریع، دوز را می توان با دوز بارگیری و به دنبال آن دوز نگهدارنده شروع کرد یا با دوز نگهدارنده بدون دوز بارگیری شروع کرد. قطع یا کاهش دوز قرص دیگوکسین را قبل از کاردیوورژن الکتریکی در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. از محلول دیگوکسین برای به دست آوردن دوز مناسب در نوزادان، بیماران خردسال اطفال یا بیماران با وزن بسیار پایین استفاده کنید.

2.2 رژیم دوز بارگیری در بزرگسالان و بیماران اطفال برای بزرگسالان و بیماران اطفال اگر قرار است دوز بارگیری داده شود، ابتدا نصف دوز بارگیری کل، سپس ¼ دوز بارگیری هر 6 تا 8 ساعت دو بار، با ارزیابی دقیق پاسخ بالینی و سمیت قبل از هر دوز تجویز شود. دوز بارگیری توصیه شده در جدول 1 نشان داده شده است. جدول 1. قرص دیگوکسین توصیه شده دوز بارگیری خوراکی سن سن دوز بارگیری کل خوراکی (mcg/kg) ابتدا نیمی از دوز بارگیری کل را تجویز کنید، سپس ¼ دوز بارگیری را هر 6 تا 8 ساعت دو بار در 5 تا 10 سال 20 تا 45 بزرگسالان و بیماران اطفال 310 میکروگرم در حداکثر 10 سال. دوز در بزرگسالان و کودکان بالای 10 سال دوز نگهدارنده بر اساس بدن لاغر است. وزن، عملکرد کلیوی، سن و فرآورده های همزمان [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. دوز نگهدارنده اولیه توصیه شده در بزرگسالان و بیماران کودکان بالای 10 سال با عملکرد کلیوی طبیعی در جدول 2 آورده شده است. دوزها ممکن است هر 2 هفته یکبار با توجه به پاسخ بالینی، سطح سرمی دارو و سمیت افزایش یابد. جدول 2. دوز مصرفی توصیه شده برای شروع مصرف قرص دیگوکسین در بزرگسالان و بیماران اطفال بالای 10 سال دوز کل نگهدارنده خوراکی، mcg/kg/day (یک بار در روز) بزرگسالان و بیماران اطفال بالای 10 سال 3.4 تا 5.1 میکروگرم = میکروگرم دوز نگهدارنده توصیه شده برای بزرگسالان (جدول 3) 10 ساله (یک بار در روز داده شود) بر اساس لاغر وزن بدن و عملکرد کلیه دوزها بر اساس مطالعات انجام شده در بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی است. از طرف دیگر، دوز نگهدارنده ممکن است با فرمول زیر تخمین زده شود (اوج ذخایر بدن از طریق دفع هر روز از بین می رود): دوز کل نگهداری = دوز بارگیری (یعنی. فروشگاه‌های اوج بدن) × % از دست دادن روزانه/100 (% از دست دادن روزانه = 14 + کلیرانس کراتینین/5) دوز قرص دیگوکسین را در بیمارانی که وزن بدون چربی آن‌ها به دلیل چاقی یا ادم کسر غیرطبیعی کوچکی از کل توده بدن آنها است، کاهش دهید. جدول 3. دوز توصیه شده نگهداری (بر حسب میکروگرم که یک بار در روز داده می شود) قرص دیگوکسین در بیماران اطفال بالای 10 سال و بزرگسالان با وزن بدون چربی بدن و عملکرد کلیوی یک کلیرانس اصلاح شده کراتینین b وزن بدون چربی بدن d تعداد روز قبل از وضعیت ثابت 4090 کیلوگرم به دست آمده 60070 c 100 10 میلی لیتر در دقیقه 62.5* 125 125 187.5 187.5 187.5 250 19 20 میلی لیتر در دقیقه 125 125 125 187.5 187.5 250 250 16 30 mL/min 125 125 187.5 187.5 250 250 312.5 14 40 ml/min 125 187.5 187.5 250 250 312.5 312.5 13 50 mL/min 185 185 71. 250 312.5 312.5 12 60 mL/min 125 187.5 250 250 312.5 312.5 375 11 70 mL/min 187.5 187.5 250 250 312.5 312.5 187.5 187.5 250 312.5 312.5 375 437.5 9 90 mL/min 187.5 250 250 312.5 375 437.5 437.5 8 100 mL/min 151.251. 375 437.5 500 7 a دوز هستند با استفاده از قرص دیگوکسین کامل به نزدیکترین دوز ممکن گرد می شود. دوزهای توصیه شده تقریباً 30 درصد کمتر از دوز محاسبه شده با علامت * مشخص می شوند. سطح دیگوکسین را در بیمارانی که این دوزهای اولیه را دریافت می کنند، کنترل کنید و در صورت نیاز دوز را افزایش دهید. b برای بزرگسالان، کلیرانس کراتینین به 70 کیلوگرم وزن بدن یا 1.73 متر مربع سطح بدن اصلاح شد. اگر فقط غلظت کراتینین سرم (Scr) در دسترس باشد، Ccr اصلاح شده ممکن است در مردان به صورت (سن 140)/Scr تخمین زده شود. برای زنان، این نتیجه باید در 0.85 ضرب شود. برای بیماران اطفال ممکن است از معادله اصلاح شده شوارتز استفاده شود. این فرمول بر اساس ارتفاع بر حسب سانتی متر و Scr بر حسب mg/dL است که k ثابت است. Ccr به 1.73 متر مربع سطح بدن تصحیح می شود. در سال اول زندگی، مقدار k برای نوزادان نارس 0.33 و برای نوزادان ترم 0.45 است. k برای بیماران اطفال و دختران نوجوان 0.55 و برای پسران نوجوان 0.7 است. GFR (mL/min/1.73 m2) = (k x ارتفاع)/Scr c اگر دوز بارگیری تجویز نشد. د دوزهای ذکر شده ترکیب متوسط ​​بدن را فرض می کنند.

2.4 دوز نگهدارنده در بیماران اطفال کمتر از 10 سال دوز اولیه نگهدارنده برای نارسایی قلبی در بیماران اطفال کمتر از 10 سال بر اساس وزن بدون چربی بدن، عملکرد کلیه، سن و محصولات همزمان است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. دوز اولیه توصیه شده برای بیماران کودکان بین 5 تا 10 سال در جدول 4 آورده شده است. این توصیه‌ها وجود عملکرد طبیعی کلیه را فرض می‌کنند. جدول 4. توصیه شده شروع مصرف قرص دیگوکسین دوز نگهدارنده خوراکی در بیماران اطفال بین 5 تا 10 سال دوز نگهدارنده خوراکی، میکروگرم/کیلوگرم/دوز 5 سال تا 10 سال 3.2 تا 6.4 دو بار در روز جدول 5 میانگین دوز نگهدارنده روزانه را ارائه می دهد. سن، وزن بدون چربی بدن و عملکرد کلیه. جدول 5. دوز توصیه شده نگهداری (بر حسب میکروگرم که دو بار در روز داده می شود) قرص دیگوکسین در بیماران اطفال بین 5 تا 10 سال a بر اساس وزن بدون چربی بدن و عملکرد کلیوی a , b اصلاح کراتینین c . 60 10 میلی لیتر در دقیقه - 62.5 62.5 * 125 125 19 20 میلی لیتر در دقیقه 62.5 62.5 125 125 125 16 30 میلی لیتر در دقیقه 62.5 62.5 * 125 125 187.5 14 40 میلی لیتر در دقیقه 62.5 62.5 * 125 187.5 187.5 13 50 میلی لیتر در دقیقه 62.5 125 125 187.5 187.5 12 60 میلی لیتر در دقیقه 12525 1251. 11 70 میلی لیتر در دقیقه 62.5 125 187.5 187.5 250 10 80 میلی لیتر در دقیقه 62.5 * 125 187.5 187.5 250 9 90 میلی لیتر در دقیقه 62.5 * 125 187.010 187.5 دقیقه 62.5 * 125 187.5 250 312.5 7 a دوزهای توصیه شده دو بار در روز تجویز می شوند. b دوزها با استفاده از قرص دیگوکسین کامل به نزدیکترین دوز ممکن گرد می شوند. دوزهای توصیه شده تقریباً 30 درصد کمتر از دوز محاسبه شده با علامت * مشخص می شوند. سطح دیگوکسین را در بیمارانی که این دوزهای اولیه را دریافت می کنند، کنترل کنید و در صورت نیاز دوز را افزایش دهید. c معادله اصلاح شده شوارتز ممکن است برای تخمین کلیرانس کراتینین استفاده شود. پاورقی b را در جدول 3 ببینید. d در صورت عدم تجویز دوز بارگیری.

2.5 نظارت برای ارزیابی ایمنی، اثربخشی، و سطوح خون درمانی برای علائم و نشانه‌های سمیت دیگوکسین و پاسخ بالینی. دوز را بر اساس سمیت، اثربخشی و سطوح خونی تنظیم کنید. سطوح سرمی دیگوکسین کمتر از 0.5 نانوگرم در میلی لیتر با کاهش اثربخشی همراه است، در حالی که سطوح بالای 2 نانوگرم در میلی لیتر با افزایش سمیت بدون افزایش سود همراه است. غلظت دیگوکسین سرم را در زمینه کلی بالینی تفسیر کنید و از اندازه گیری مجزای غلظت دیگوکسین سرم به عنوان مبنای افزایش یا کاهش دوز قرص دیگوکسین استفاده نکنید. غلظت سرمی دیگوکسین ممکن است به طور کاذب توسط مواد شبه دیگوکسین درون زا افزایش یابد [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید]. اگر سنجش به این مواد حساس است، قبل از شروع قرص دیگوکسین سطح پایه دیگوکسین را به دست آورید و مقادیر پس از درمان را بر اساس سطح پایه گزارش شده اصلاح کنید. غلظت سرمی دیگوکسین را درست قبل از مصرف قرص های برنامه ریزی شده بعدی یا حداقل 6 ساعت پس از آخرین دوز دریافت کنید. غلظت دیگوکسین در هنگام نمونه برداری درست قبل از دوز بعدی (24 ساعت پس از دوز) در مقایسه با نمونه برداری 8 ساعت پس از دوز (با استفاده از دوز یک بار در روز) احتمالاً 10 تا 25 درصد کمتر است. با این حال، تنها تفاوت های جزئی در غلظت دیگوکسین با استفاده از دوز دو بار در روز وجود خواهد داشت، چه نمونه برداری در 8 یا 12 ساعت پس از دوز انجام شود.

2.6 تغییر از دیگوکسین داخل وریدی به دیگوکسین خوراکی هنگام تغییر فرمولاسیون دیگوکسین داخل وریدی به خوراکی، هنگام محاسبه دوزهای نگهدارنده، تفاوت در فراهمی زیستی را در نظر بگیرید (جدول 6 را ببینید). جدول 6. مقایسه در دسترس بودن سیستمیک و دوزهای معادل قرص دیگوکسین خوراکی و داخل وریدی فراهمی زیستی مطلق دوز معادل (mcg) قرص دیگوکسین 60% تا 80% 62.5 125 250 500 دیگوکسین تزریق داخل وریدی 20100 100%

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی خطر پاسخ سریع بطنی منجر به فیبریلاسیون بطنی در بیماران مبتلا به مسیر جانبی AV. (5.1) خطر بلوک قلبی پیشرفته یا کامل در بیماران مبتلا به بیماری گره سینوسی و بلوک AV. (5.2) سمیت دیگوکسین: با تهوع، استفراغ، اختلالات بینایی و آریتمی قلبی نشان داده می شود. سن بالا، وزن کم بدن، اختلال در عملکرد کلیه و ناهنجاری های الکترولیتی مستعد مسمومیت است. (5.3) خطر آریتمی بطنی در طول کاردیوورژن الکتریکی. (5.4) در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد توصیه نمی شود. (5.5) در بیماران مبتلا به میوکاردیت از مصرف قرص دیگوکسین خودداری کنید. (5.6)

5.1 فیبریلاسیون بطنی در بیماران مبتلا به مسیر AV جانبی (سندرم ولف پارکینسون وایت) بیماران مبتلا به سندرم ولف پارکینسون وایت که دچار فیبریلاسیون دهلیزی می شوند در معرض خطر بالای فیبریلاسیون بطنی هستند. درمان این بیماران با دیگوکسین منجر به کاهش بیشتر هدایت در گره دهلیزی بطنی نسبت به مسیرهای جانبی می شود و خطرات پاسخ سریع بطنی منجر به فیبریلاسیون بطنی افزایش می یابد.

5.2 برادی کاردی سینوسی و بلوک دهلیزی سینوسی قرص دیگوکسین ممکن است باعث برادی کاردی سینوسی یا بلوک سینوسی شدید به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری گره سینوسی از قبل موجود شود و ممکن است باعث بلوک قلبی پیشرفته یا کامل در بیماران با بلوک ناقص AV از قبل شود. قبل از درمان با دیگوکسین، ضربان ساز را وارد کنید.

5.3 سمیت دیگوکسین علائم و نشانه های مسمومیت با دیگوکسین شامل بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، تغییرات بینایی و آریتمی قلبی [درجه اول، درجه دوم (ونک باخ)، یا بلوک قلبی درجه سوم (از جمله آسیستول) است. تاکی کاردی دهلیزی با بلوک؛ تفکیک AV؛ ریتم اتصالی (گرهی) تسریع شده؛ انقباضات زودرس بطنی یک کانونی یا چند شکلی (به ویژه دوقلو یا سه قلو). تاکی کاردی بطنی؛ و فیبریلاسیون بطنی]. مسمومیت معمولاً با سطوح دیگوکسین بیش از 2 نانوگرم در میلی لیتر همراه است، اگرچه علائم ممکن است در سطوح پایین تر نیز رخ دهد. وزن کم بدن، سن بالا یا اختلال در عملکرد کلیه، هیپوکالمی، هیپرکلسمی یا هیپومنیزیمی ممکن است مستعد مسمومیت با دیگوکسین باشد. سطح سرمی دیگوکسین را در بیمارانی که علائم یا نشانه های درمان با دیگوکسین دارند، دریافت کنید و در صورت لزوم دوز را قطع یا تنظیم کنید [به عوارض جانبی (6) و مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. الکترولیت های سرم و عملکرد کلیه را به صورت دوره ای ارزیابی کنید. اولین و شایع ترین تظاهرات مسمومیت با دیگوکسین در نوزادان و کودکان، بروز آریتمی های قلبی از جمله برادی کاردی سینوسی است. در کودکان، استفاده از دیگوکسین ممکن است هر گونه آریتمی ایجاد کند. شایع ترین آنها اختلالات هدایت یا تاکی آریتمی فوق بطنی مانند تاکی کاردی دهلیزی (با یا بدون بلوک) و تاکی کاردی پیوندی (گرهی) است. آریتمی بطنی کمتر شایع است. برادی کاردی سینوسی ممکن است نشانه ای از مسمومیت قریب الوقوع با دیگوکسین باشد، به خصوص در نوزادان، حتی در صورت عدم وجود بلوک قلبی درجه یک. هر گونه آریتمی یا تغییر در هدایت قلبی که در کودکی که دیگوکسین مصرف می کند ایجاد می شود در ابتدا باید به عنوان پیامد مسمومیت با دیگوکسین در نظر گرفته شود. با توجه به اینکه بیماران بالغ مبتلا به نارسایی قلبی برخی علائم مشترک با سمیت دیگوکسین دارند، ممکن است تشخیص سمیت دیگوکسین از نارسایی قلبی دشوار باشد. شناسایی نادرست علت آنها ممکن است باعث شود پزشک به ادامه یا افزایش دوز قرص دیگوکسین منجر شود، در حالی که دوز باید در واقع معلق شود. هنگامی که علت این علائم و نشانه ها مشخص نیست، سطح سرمی دیگوکسین را اندازه گیری کنید.

5.4 خطر آریتمی بطنی در طول کاردیوورژن الکتریکی ممکن است کاهش دوز یا قطع مصرف قرص دیگوکسین برای 1 تا 2 روز قبل از کاردیوورژن الکتریکی فیبریلاسیون دهلیزی مطلوب باشد تا از القای آریتمی بطنی جلوگیری شود، اما اگر پزشک باید عواقب دیگوکسین را کاهش دهد یا باید در نظر داشته باشد که نتیجه آن افزایش یابد. برداشته شد. در صورت مشکوک بودن به سمیت دیژیتال، کاردیوورژن انتخابی باید به تعویق بیفتد. اگر عاقلانه نیست که کاردیوورژن را به تعویق بیندازید، باید کمترین سطح انرژی ممکن را برای جلوگیری از تحریک آریتمی بطنی انتخاب کنید.

5.5 خطر ایسکمی در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد قرص دیگوکسین در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد توصیه نمی شود زیرا دیگوکسین ممکن است نیاز به اکسیژن میوکارد را افزایش داده و منجر به ایسکمی شود.

5.6 انقباض عروق در بیماران مبتلا به میوکاردیت قرص دیگوکسین می تواند انقباض عروق را تسریع کند و ممکن است تولید سایتوکاین های پیش التهابی را افزایش دهد. بنابراین، از مصرف در بیماران مبتلا به میوکاردیت خودداری کنید.

5.7 کاهش برون ده قلبی در بیماران با عملکرد سیستولیک بطن چپ حفظ شده بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مرتبط با حفظ کسر جهشی بطن چپ ممکن است با استفاده از قرص دیگوکسین کاهش برون ده قلبی را تجربه کنند. چنین اختلالاتی شامل کاردیومیوپاتی محدود کننده، پریکاردیت انقباضی، بیماری قلبی آمیلوئید و کورپولمونال حاد است. بیماران مبتلا به تنگی زیر آئورت هیپرتروفیک ایدیوپاتیک ممکن است به دلیل اثرات اینوتروپیک دیگوکسین، انسداد خروجی را بدتر کنند. بیماران مبتلا به بیماری قلبی آمیلوئید ممکن است به دلیل افزایش اتصال دیگوکسین به فیبرهای آمیلوئید خارج سلولی در سطوح درمانی بیشتر مستعد سمیت دیگوکسین باشند. به طور کلی باید از مصرف قرص دیگوکسین در این بیماران اجتناب شود، اگرچه برای کنترل ضربان بطنی در زیر گروه بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی استفاده شده است.

5.8 کاهش اثربخشی در بیماران مبتلا به هیپوکلسمی هیپوکلسمی می تواند اثرات دیگوکسین را در انسان از بین ببرد. بنابراین، دیگوکسین ممکن است تا زمانی که کلسیم سرم به حالت عادی بازگردد، بی اثر باشد. این فعل و انفعالات مربوط به این واقعیت است که دیگوکسین بر انقباض و تحریک پذیری قلب به شیوه ای مشابه کلسیم تأثیر می گذارد.

5.9 تغییر پاسخ در اختلالات تیروئید و حالت های پر متابولیک کم کاری تیروئید ممکن است نیاز به دیگوکسین را کاهش دهد. نارسایی قلبی و/یا آریتمی‌های دهلیزی ناشی از حالت‌های هیپرمتابولیک یا هیپردینامیک (مانند پرکاری تیروئید، هیپوکسی یا شانت شریانی وریدی) به بهترین وجه با توجه به شرایط زمینه‌ای درمان می‌شوند. آریتمی‌های دهلیزی مرتبط با حالت‌های هیپرمتابولیک به‌ویژه به درمان دیگوکسین مقاوم هستند. اگر کمبود تیامین به طور همزمان درمان نشود، بیماران مبتلا به بیماری قلبی بری بری ممکن است به دیگوکسین پاسخ کافی ندهند.

5.10 خطر واکنش های آلرژیک ناشی از تارترازین این محصول حاوی FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) است که ممکن است باعث واکنش های نوع آلرژیک (از جمله آسم برونش) در برخی افراد مستعد شود. اگرچه بروز کلی حساسیت FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) در جمعیت عمومی کم است، اما اغلب در بیمارانی که حساسیت به آسپرین نیز دارند دیده می شود.

دیگوکسین دارای شاخص درمانی باریکی است، افزایش نظارت بر غلظت دیگوکسین سرم و برای علائم و نشانه‌های بالقوه سمیت بالینی هنگام شروع، تنظیم یا قطع داروهایی که ممکن است با دیگوکسین تداخل داشته باشند ضروری است. تجویز کنندگان باید اطلاعات مربوط به تجویز هر دارویی را که به طور همزمان با دیگوکسین تجویز می شود برای اطلاعات مربوط به تداخل دارویی بالقوه مشورت کنند. القاء کننده/مهارکننده PGP: داروهایی که PGP را القا یا مهار می کنند، پتانسیل تغییر فارماکوکینتیک دیگوکسین را دارند. (7.1) پتانسیل تداخلات دارو با دارو باید قبل و در طول درمان دارویی در نظر گرفته شود. اطلاعات کامل نسخه را ببینید. (7.2، 7.3، 12.3)

7.1 P-Glycoprotein (PGP) Inducers/Inhibitors Digoxin سوبسترای P-glycoprotein است که در سطح جذب روده ای، برش لوله های کلیوی و ترشح صفراوی- روده ای است. بنابراین، داروهایی که باعث القا/مهار P-گلیکوپروتئین می شوند، پتانسیل تغییر فارماکوکینتیک دیگوکسین را دارند.

7.2 تداخلات دارویی فارماکوکینتیک غلظت دیگوکسین بیش از 50 درصد افزایش یافته است. غلظت سرمی دیگوکسین افزایش AUC توصیه ها افزایش دیگوکسین آمیودارون 70 درصد NA غلظت دیگوکسین سرم را قبل از شروع داروهای همزمان اندازه گیری کنید. غلظت دیگوکسین را با کاهش دوز تقریباً 30 تا 50 درصد یا با تغییر فرکانس دوز کاهش دهید و به نظارت ادامه دهید. کاپتوپریل 58% 39% کلاریترومایسین NA 70% دروندارون NA 150% جنتامایسین 129% تا 212% NA اریترومایسین 100% NA ایتراکونازول 80% NA لاپاتینیب NA 180% پروپافنون NA 2710% NA 60% کوئنینین% 50% NA ریتوناویر NA 86% تلاپرویر 50% 85% تتراسایکلین 100% NA وراپامیل 50% تا 75% NA غلظت دیگوکسین کمتر از 50% آتورواستاتین 22% 15% افزایش یافته است. غلظت دیگوکسین سرم را اندازه گیری کنید. قبل از شروع داروهای همزمان غلظت دیگوکسین را با کاهش تقریباً 15 تا 30 درصد دوز یا با اصلاح فرکانس دوز کاهش دهید و به نظارت ادامه دهید. کارودیلول 16% 14% کنیواپتان 33% 43% دیلتیازم 20% NA ایندومتاسین 40% NA میرابگرون 29% 27% نفازودون 27% 15% نیفدیپین 45% NA پروپانتلین 24% 24% NA ایندومتاسین 24% 39% کینین ساکویناویر 27% 49% اسپیرونولاکتون 25% NA تلمیسارتان 20% تا 49% NA تیکاگرلور 31% 28% تولواپتان 30% 20% تری متوپریم 22% تا 28% NA غلظت دیگوکسین افزایش یافته است، اما مقدار آلوکسین نامشخص است. آزیترومایسین، سیکلوسپورین، دیکلوفناک، دیفنوکسیلات، اپوپروستنول، اسموپرازول، ایبوپروفن، کتوکونازول، لانسوپرازول، متفورمین، امپرازول قبل از شروع داروهای همزمان، غلظت دیگوکسین سرم را اندازه بگیرید. نظارت را ادامه دهید و در صورت لزوم دوز دیگوکسین را کاهش دهید. غلظت دیگوکسین باعث کاهش آکاربوز، زغال فعال، آلبوترول، آنتی اسیدها، شیمی درمانی خاص سرطان یا پرتودرمانی، کلستیرامین، کلستیپول، اکستناتید، کائولین-پکتین، وعده های غذایی با سبوس بالا، متوکلوپرامید، میگلیتول، نئومایسین، پنی سیلامین، ریکراتینفینفنتوورت، سولفاتینفنیلف و استنتاتید شد. سولفاسالازین غلظت دیگوکسین سرم را قبل از شروع داروهای همزمان اندازه گیری کنید. نظارت را ادامه دهید و در صورت لزوم دوز دیگوکسین را تقریباً 20 تا 40 درصد افزایش دهید. NA - در دسترس نیست/گزارش شده است 7.3 تداخلات دارویی بالقوه قابل توجه فارماکودینامیک به دلیل تنوع قابل توجه تداخلات فارماکودینامیک، زمانی که بیماران این داروها را به طور همزمان دریافت می کنند، دوز دیگوکسین باید فردی باشد. داروهایی که بر عملکرد کلیه تأثیر می‌گذارند کاهش ترشح GFR یا لوله‌ای مانند مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی [NSAIDS]، مهارکننده‌های COX-2 ممکن است باعث اختلال در دفع دیگوکسین شوند. داروهای ضد آریتمی دوفتیلید تجویز همزمان با دیگوکسین با نرخ بالاتر تورساد د پوینتز همراه بود. سوتالول حوادث پروآریتمی در بیمارانی که سوتالول و دیگوکسین دریافت می کردند بیشتر از هر دو به تنهایی بود. مشخص نیست که آیا این یک تعامل است یا مربوط به حضور CHF، یک عامل خطر شناخته شده برای پروآریتمی، در بیماران دریافت کننده دیگوکسین است. Dronedarone مرگ ناگهانی در بیمارانی که دیگوکسین را با dronedarone دریافت می کردند بیشتر از هر یک به تنهایی بود. مشخص نیست که آیا این یک تداخل است یا مربوط به وجود بیماری قلبی پیشرفته است، یک عامل خطر شناخته شده برای مرگ ناگهانی در بیماران دریافت کننده دیگوکسین. گزارش های موردی اسپورادیک تری پاراتید آنالوگ هورمون پاراتیروئید نشان می دهد که هیپرکلسمی ممکن است بیماران را مستعد مسمومیت با دیژیتال کند. تری پاراتید به طور موقت کلسیم سرم را افزایش می دهد. مکمل تیروئید درمان کم کاری تیروئید در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می کنند ممکن است دوز مورد نیاز دیگوکسین را افزایش دهد. سمپاتومیمتیک اپی نفرین نوراپی نفرین دوپامین می تواند خطر آریتمی قلبی را افزایش دهد. عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی سوکسینیل کولین ممکن است باعث بیرون راندن ناگهانی پتاسیم از سلول های عضلانی شود و در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می کنند باعث آریتمی شود. مکمل های کلسیم اگر به سرعت از راه داخل وریدی تجویز شود، می تواند باعث ایجاد آریتمی های جدی در بیماران دیجیتالی شود. مسدود کننده های بتا آدرنرژیک و مسدود کننده های کانال کلسیم اثرات افزایشی بر هدایت گره AV می تواند منجر به برادی کاردی و بلوک پیشرفته یا کامل قلب شود. مسدود کننده کانال حلقوی دردار نوکلئوتیدی فعال شده با هیپرپلاریزاسیون، ایوابرادین می تواند خطر برادی کاردی را افزایش دهد.

7.4 تداخلات دارو/آزمايشگاه مواد درون زا با تركيب ناشناخته (مواد ايمونواكتيو شبه ديگوكسين [DLIS]) مي توانند با روشهاي راديوايمونواسي استاندارد ديگوكسين تداخل داشته باشند. تداخل اغلب باعث می شود نتایج به طور کاذب مثبت یا به طور کاذب افزایش یابد، اما گاهی اوقات باعث کاهش کاذب نتایج می شود. برخی از سنجش ها بیشتر از دیگران در معرض این شکست ها هستند. چندین روش LC/MS/MS در دسترس هستند که ممکن است حساسیت کمتری نسبت به تداخل DLIS ایجاد کنند. DLIS در نیمی از نوزادان و در درصدهای متفاوتی از زنان باردار، بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا کبدی و سایر بیمارانی که به هر دلیلی حجم آنها افزایش یافته است، وجود دارد. سطوح اندازه گیری شده DLIS (به عنوان معادل دیگوکسین) معمولاً پایین است (0.2 نانوگرم در میلی لیتر تا 0.4 نانوگرم در میلی لیتر)، اما گاهی اوقات به سطوحی می رسند که درمانی یا حتی سمی در نظر گرفته می شوند. در برخی از سنجش‌ها، اسپیرونولاکتون، کانرنون و کانرنوات پتاسیم ممکن است به‌طور کاذب به‌عنوان دیگوکسین در سطوح تا 0.5 نانوگرم در میلی‌لیتر شناسایی شوند. برخی از مواد طب سنتی چینی و آیورودا مانند چان سو، جینسنگ سیبری، جینسنگ آسیایی، آشواگاندا یا داشن می توانند تداخل مشابهی ایجاد کنند. اسپیرونولاکتون و DLIS بسیار بیشتر از دیگوکسین به پروتئین متصل می شوند. در نتیجه، سنجش سطوح دیگوکسین آزاد در اولترافیلترات بدون پروتئین (که تمایل دارند حدود 25٪ کمتر از سطح کل باشد، مطابق با میزان معمول اتصال پروتئین) کمتر تحت تأثیر اسپیرونولاکتون یا DLIS قرار می گیرند. لازم به ذکر است که اولترافیلتراسیون تمام مشکلات تداخلی با داروهای جایگزین را حل نمی کند. استفاده از روش LC/MS/MS ممکن است با توجه به نتایج خوبی که ارائه می دهد، به ویژه از نظر ویژگی و محدودیت کوانتیزه، گزینه بهتری باشد.

7.1 P-Glycoprotein (PGP) Inducers/Inhibitors Digoxin سوبسترای P-glycoprotein است که در سطح جذب روده ای، برش لوله های کلیوی و ترشح صفراوی- روده ای است. بنابراین، داروهایی که باعث القا/مهار P-گلیکوپروتئین می شوند، پتانسیل تغییر فارماکوکینتیک دیگوکسین را دارند.

10.1 علائم و نشانه‌ها در بزرگسالان و کودکان علائم و نشانه‌های مسمومیت به طور کلی مشابه مواردی است که در واکنش‌های نامطلوب (6.1) توضیح داده شده است، اما ممکن است شایع‌تر و شدیدتر باشند. علائم و نشانه های مسمومیت با دیگوکسین با سطوح بالاتر از 2 نانوگرم در میلی لیتر بیشتر می شود. با این حال، در تصمیم گیری در مورد اینکه آیا علائم بیمار ناشی از دیگوکسین است یا خیر، وضعیت بالینی همراه با سطح الکترولیت سرم و عملکرد تیروئید عوامل مهمی هستند [دوز و نحوه تجویز (2) را ببینید]. بزرگسالان: شایع ترین علائم و نشانه های مسمومیت با دیگوکسین حالت تهوع، استفراغ، بی اشتهایی و خستگی است که در 30 تا 70 درصد بیمارانی که بیش از حد مصرف می کنند رخ می دهد. غلظت های بسیار بالای سرم باعث ایجاد هیپرکالمی به خصوص در بیماران با اختلال عملکرد کلیه می شود. تقریباً هر نوع آریتمی قلبی با مصرف بیش از حد دیگوکسین همراه بوده است و اختلالات ریتم متعدد در یک بیمار رایج است. اوج اثرات قلبی 3 تا 6 ساعت پس از مصرف رخ می دهد و ممکن است برای 24 ساعت یا بیشتر باقی بماند. آریتمی هایی که بیشتر مشخصه سمیت دیگوکسین در نظر گرفته می شوند عبارتند از بلوک A-V موبیتز نوع 1 جدید، ریتم های اتصالی تسریع شده، تاکی کاردی دهلیزی غیر حمله ای با بلوک A-V و تاکی کاردی بطنی دو جهته. ایست قلبی ناشی از آسیستول یا فیبریلاسیون بطنی معمولاً کشنده است. سمیت دیگوکسین با غلظت سرمی مرتبط است. با افزایش سطح سرمی دیگوکسین بیش از 1.2 نانوگرم در میلی لیتر، احتمال افزایش عوارض جانبی وجود دارد. علاوه بر این، سطوح پایین پتاسیم خطر عوارض جانبی را افزایش می دهد. در بزرگسالان مبتلا به بیماری قلبی، مشاهدات بالینی نشان می دهد که مصرف بیش از حد دیگوکسین 10 تا 15 میلی گرم منجر به مرگ نیمی از بیماران می شود. اگر دیگوکسین Immune Fab (DIGIBIND®، DIGIFAB®) تجویز نشود، دوز بالاتر از 25 میلی‌گرم مصرف شده توسط یک فرد بالغ بدون بیماری قلبی به طور یکنواخت کشنده است. در میان تظاهرات خارج از قلب، علائم گوارشی (به عنوان مثال، تهوع، استفراغ، بی اشتهایی) بسیار شایع است (تا 80٪ بروز) و در تقریباً نیمی از بیماران در بیشتر گزارش های متون، مقدم بر تظاهرات قلبی است. تظاهرات عصبی (به عنوان مثال، سرگیجه، اختلالات مختلف CNS)، خستگی، و ضعف بسیار شایع هستند. تظاهرات بینایی نیز ممکن است با انحراف در بینایی رنگ (غلبه سبز زرد) که بیشترین فراوانی را دارد رخ دهد. علائم عصبی و بینایی ممکن است پس از برطرف شدن سایر علائم سمیت باقی بمانند. در مسمومیت مزمن، علائم غیراختصاصی خارج از قلب، مانند کسالت و ضعف، ممکن است غالب باشد. کودکان: در بیماران اطفال، علائم و نشانه های مسمومیت می تواند در طول یا مدت کوتاهی پس از دوز دیگوکسین رخ دهد. اثرات مکرر غیر قلبی مشابه آنهایی است که در بزرگسالان مشاهده می شود، اگرچه تهوع و استفراغ اغلب در نوزادان و بیماران کوچک کودکان دیده نمی شود. سایر تظاهرات گزارش شده از مصرف بیش از حد عبارتند از کاهش وزن در گروه های سنی بالاتر، عدم رشد در نوزادان، درد شکم ناشی از ایسکمی شریان مزانتریک، خواب آلودگی و اختلالات رفتاری از جمله دوره های روان پریشی. آریتمی‌ها و ترکیبی از آریتمی‌هایی که در بیماران بزرگسال رخ می‌دهند می‌توانند در بیماران اطفال نیز رخ دهند، اگرچه تاکی کاردی سینوسی، تاکی کاردی فوق بطنی، و فیبریلاسیون دهلیزی سریع کمتر در بیماران اطفال دیده می‌شود. بیماران اطفال بیشتر احتمال دارد که دچار اختلالات هدایت A-V یا برادی کاردی سینوسی شوند. هر گونه آریتمی در کودکی که با دیگوکسین درمان می شود باید مرتبط با دیگوکسین در نظر گرفته شود تا زمانی که در غیر این صورت رد شود. در کودکان 1 تا 3 ساله بدون بیماری قلبی، مشاهدات بالینی نشان می دهد که مصرف بیش از حد دیگوکسین 6 تا 10 میلی گرم باعث مرگ نیمی از بیماران می شود. در همان جمعیت، دوز بالای 10 میلی گرم در صورت عدم تجویز دیگوکسین Immune Fab منجر به مرگ می شود.

10.2 درمان مصرف بیش از حد مزمن در صورت مشکوک بودن به سمیت، مصرف قرص دیگوکسین را قطع کرده و بیمار را روی مانیتور قلب قرار دهید. عوامل اصلاحی مانند ناهنجاری های الکترولیت، اختلال عملکرد تیروئید، و داروهای همزمان [به دوز و نحوه تجویز (2.5) مراجعه کنید]. هیپوکالمی را با تجویز پتاسیم اصلاح کنید تا پتاسیم سرم بین 4.0 تا 5.5 mmol/L حفظ شود. پتاسیم معمولاً به صورت خوراکی تجویز می شود، اما زمانی که اصلاح آریتمی فوری و غلظت پتاسیم سرم پایین است، پتاسیم ممکن است از راه وریدی تجویز شود. الکتروکاردیوگرام را برای هرگونه شواهدی از سمیت پتاسیم (مثلاً اوج گرفتن امواج T) و مشاهده تأثیر بر آریتمی کنترل کنید. از مصرف نمک پتاسیم در بیماران مبتلا به برادی کاردی یا بلوک قلبی اجتناب کنید. آریتمی های علامت دار ممکن است با دیگوکسین Immune Fab درمان شوند. مصرف بیش از حد حاد بیمارانی که به طور عمدی یا تصادفی دوزهای زیادی از دیگوکسین را مصرف کرده اند، باید زغال فعال را به صورت خوراکی یا لوله بینی معده دریافت کنند، زیرا دیگوکسین از طریق گردش خون روده ای به روده بازمی گردد. علاوه بر مانیتورینگ قلب، مصرف قرص دیگوکسین را به طور موقت تا رفع عارضه نامطلوب قطع کنید. عواملی را که ممکن است در بروز عوارض جانبی مؤثر باشند اصلاح کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. به ویژه، هیپوکالمی و هیپومنیزیمی را اصلاح کنید. دیگوکسین به دلیل حجم بالای توزیع خارج عروقی آن به طور موثر با دیالیز از بدن خارج نمی شود. آریتمی های تهدید کننده زندگی (تاکی کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی، بلوک A-V درجه بالا، برادی آریتمی، ایست سینوسی) یا هیپرکالمی نیاز به تجویز دیگوکسین Immune Fab دارد. نشان داده شده است که دیگوکسین Immune Fab 80 تا 90 درصد در معکوس کردن علائم و نشانه های سمیت دیگوکسین موثر است. برادی کاردی و بلوک قلبی ناشی از دیگوکسین با واسطه پاراسمپاتیک هستند و به آتروپین پاسخ می دهند. همچنین ممکن است از یک ضربان ساز موقت قلبی نیز استفاده شود. آریتمی های بطنی ممکن است به لیدوکائین یا فنی توئین پاسخ دهند. هنگامی که مقدار زیادی دیگوکسین مصرف می شود، به ویژه در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، هیپرکالمی ممکن است به دلیل آزاد شدن پتاسیم از عضلات اسکلتی وجود داشته باشد. در این مورد، درمان با دیگوکسین Immune Fab نشان داده شده است. اگر هیپرکالمی تهدید کننده زندگی باشد، ممکن است نیاز به درمان اولیه با گلوکز و انسولین باشد. پس از برطرف شدن واکنش نامطلوب، ممکن است پس از ارزیابی مجدد دقیق دوز، درمان با قرص دیگوکسین مجدداً آغاز شود.

بیماران باردار: مشخص نیست که آیا استفاده در دوران بارداری می تواند به جنین آسیب برساند یا خیر. (8.1) بیماران اطفال: نوزادان تازه متولد شده تنوع در تحمل به قرص دیگوکسین را نشان می دهند. (8.4) بیماران سالمند: عملکرد کلیه را در انتخاب دوز در نظر بگیرید و عوارض جانبی را به دقت بررسی کنید. ( 8.5 ) نارسایی کلیوی: قرص دیگوکسین از طریق کلیه ها دفع می شود. هنگام انتخاب دوز، عملکرد کلیه را در نظر بگیرید. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری تجربه با دیگوکسین در زنان باردار در طی چندین دهه، بر اساس مطالعات بالینی گذشته نگر منتشر شده و گزارش های موردی، منجر به شناسایی یک خطر مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی، سقط جنین یا پیامدهای نامطلوب مادر و جنین نشده است. بیماری های زمینه ای درمان نشده مادر، مانند نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی، در دوران بارداری خطری برای مادر و جنین ایجاد می کند (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). مطالعات تولید مثل حیوانی با دیگوکسین انجام نشده است. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی خطر مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری زنان باردار مبتلا به نارسایی قلبی در معرض افزایش خطر زایمان زودرس هستند. طبقه بندی بالینی بیماری قلبی ممکن است با بارداری بدتر شود و منجر به مرگ مادر یا جنین شود. زنان باردار مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی در معرض خطر بیشتری برای زایمان نوزاد کم وزن هستند. فیبریلاسیون دهلیزی ممکن است با بارداری بدتر شود و منجر به مرگ مادر یا جنین شود. عوارض جانبی جنین/نوزادی نشان داده شده است که دیگوکسین از جفت عبور می کند و در مایع آمنیوتیک یافت می شود. نوزادان را از نظر علائم و نشانه‌های مسمومیت با دیگوکسین، از جمله استفراغ، و آریتمی‌های قلبی کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید. تنظیم دوز در دوران بارداری و دوره پس از زایمان نیاز به دیگوکسین ممکن است در دوران بارداری افزایش یابد و در دوره پس از زایمان کاهش یابد. سطوح سرمی دیگوکسین را در دوران بارداری و دوره پس از زایمان کنترل کنید [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید]. زایمان یا زایمان خطر آریتمی ممکن است در طول زایمان و زایمان افزایش یابد. بیماران را به طور مداوم در طول زایمان و زایمان تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1 و 5.2) مراجعه کنید].

8.2 خلاصه خطر شیردهی دوز دریافتی دیگوکسین از طریق شیردهی تا 4 درصد دوز نگهدارنده نوزادان است که بعید است از نظر بالینی مرتبط باشد. هیچ اطلاعاتی در مورد اثرات دیگوکسین بر روی شیرخوار شیرخوار یا اثرات آن بر تولید شیر وجود ندارد. داده ها بر اساس داده های دو مطالعه شیردهی در مجموع 13 نوزاد تغذیه شده با شیر مادر، غلظت دیگوکسین در شیر مادر بین 0.4 نانوگرم در میلی لیتر تا 1.0 نانوگرم در میلی لیتر به دنبال دوز 0.25 میلی گرم یک بار در روز دیگوکسین در مادر شیرده بود. بنابراین، مقدار دیگوکسین مصرفی روزانه توسط نوزادان بین 0.03 تا 0.16 میکروگرم بر کیلوگرم در روز تخمین زده می شود. این به معنی یک دوز نسبی دیگوکسین در نوزادان بین 1 تا 7 درصد دوز تنظیم شده با وزن مادر و حدود 0.2 تا 4 درصد دوز نگهدارنده نوزاد است.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی قرص دیگوکسین در کنترل ضربان بطنی در کودکان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ثابت نشده است. ایمنی و اثربخشی قرص دیگوکسین در درمان نارسایی قلبی در کودکان در مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده ثابت نشده است. با این حال، در ادبیات منتشر شده در مورد کودکان مبتلا به نارسایی قلبی با علل مختلف (به عنوان مثال، نقص دیواره بین بطنی، سمیت آنتراسایکلین، مجرای شریانی باز)، درمان با دیگوکسین با بهبود پارامترهای همودینامیک و علائم و نشانه‌های بالینی همراه است. نوزادان تازه متولد شده تنوع قابل توجهی در تحمل خود به دیگوکسین نشان می دهند. نوزادان نارس و نابالغ به ویژه به اثرات دیگوکسین حساس هستند و دوز دارو نه تنها باید کاهش یابد بلکه باید با توجه به درجه بلوغ آنها فردی نیز تعیین شود.

8.5 استفاده در دوران سالمندی اکثر تجربیات بالینی به دست آمده با دیگوکسین در افراد مسن بوده است. این تجربه تفاوت در پاسخ یا عوارض جانبی را بین بیماران مسن و جوان‌تر مشخص نکرده است. با این حال، شناخته شده است که این دارو به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر واکنش های سمی به این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که احتمال کاهش عملکرد کلیه در بیماران مسن بیشتر است، باید در انتخاب دوز، که باید بر اساس عملکرد کلیه باشد، دقت شود، و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید].

8.6 نارسایی کلیوی کلیرانس دیگوکسین را می توان در درجه اول با عملکرد کلیوی که با کلیرانس کراتینین نشان می دهد مرتبط دانست. جداول 3 و 5 دوز نگهدارنده روزانه معمول مورد نیاز دیگوکسین را بر اساس کلیرانس کراتینین ارائه می کنند [دوز و نحوه تجویز (2.3) را ببینید]. دیگوکسین عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود. بنابراین، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه به دوزهای نگهدارنده کمتر از حد معمول دیگوکسین نیاز دارند [دوز و نحوه تجویز (2.3) را ببینید]. به دلیل طولانی شدن نیمه عمر حذف، مدت زمان طولانی تری برای دستیابی به غلظت سرمی حالت پایدار اولیه یا جدید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی نسبت به بیماران با عملکرد طبیعی کلیه مورد نیاز است. اگر مراقبت مناسب برای کاهش دوز دیگوکسین صورت نگیرد، چنین بیمارانی در معرض خطر بالای مسمومیت هستند و اثرات سمی در چنین بیمارانی نسبت به بیمارانی که عملکرد کلیوی طبیعی دارند، طولانی تر خواهد بود.

8.7 اختلال کبدی غلظت دیگوکسین پلاسما در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد به طور کلی در محدوده پروفایل های گروهی از افراد سالم قرار دارد.

8.8 سوء جذب جذب دیگوکسین در برخی شرایط سوء جذب مانند اسهال مزمن کاهش می یابد.

12.1 مکانیسم اثر تمام اعمال دیگوکسین از طریق اثرات آن بر Na-K ATPase انجام می شود. این آنزیم، «پمپ سدیم» مسئول حفظ محیط درون سلولی در سراسر بدن با انتقال یون‌های سدیم به خارج و یون‌های پتاسیم به داخل سلول‌ها است. دیگوکسین با مهار Na-K ATPase باعث افزایش دسترسی به کلسیم داخل سلولی در میوکارد و سیستم هدایت می شود و در نتیجه افزایش اینوتروپی، افزایش خودکار بودن و کاهش سرعت هدایت به طور غیرمستقیم باعث تحریک پاراسمپاتیک سیستم عصبی خودمختار می شود و اثرات متعاقب آن بر روی دهلیزهای سینوسی و دهلیزی کاهش می یابد. بازجذب کاتکول آمین در پایانه های عصبی، رگ های خونی را نسبت به کاتکول آمین های درون زا یا برون زا حساس تر می کند، حساسیت بارورسپتور را افزایش می دهد، در نتیجه فعالیت عصب سینوس کاروتید را افزایش می دهد و کاهش سمپاتیک را برای هر افزایش معینی در فشار شریانی متوسط ​​افزایش می دهد (در غلظت های بالاتر) جریان خروجی سمپاتیک مرکزی (در غلظت های بالاتر) برای هر دو اعصاب سمپاتیک قلبی و محیطی اجازه می دهد تا (در غلظت های بالاتر) جریان تدریجی پتاسیم درون سلولی همراه با افزایش سطح پتاسیم سرم افزایش یابد. پیامدهای قلبی این اثرات مستقیم و غیرمستقیم عبارتند از: افزایش نیرو و سرعت انقباض سیستولیک میوکارد (عمل اینوتروپیک مثبت)، کاهش ضربان قلب (اثر کرونوتروپیک منفی)، کاهش سرعت انتقال از طریق گره AV، و کاهش درجه فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک- ری نین سین و سیستم عصبی سمپاتیک- ری نینین. (اثر غیرفعال کننده عصبی هورمونی).

12.2 فارماکودینامیک زمان شروع اثر فارماکولوژیک و حداکثر اثر آماده سازی قرص دیگوکسین در جدول 7 نشان داده شده است. جدول 7. زمان تا شروع اثر فارماکولوژیک و حداکثر اثر آماده سازی قرص دیگوکسین محصول زمان تا شروع اثر زمان تا اوج اثر قرص دیگوکسین 0.5 تا 2 ساعت 2 تا 6 ساعت تزریق دیگوکسین / IV 5 تا 30 دقیقه ب 1 تا 4 ساعت یک سرعت ثابت شده برای اثرات فیتروپینیک و تری تریال تغییرات الکتروکاردیوگرافی b بسته به سرعت انفوزیون. اثرات همودینامیک: درمان کوتاه مدت و طولانی مدت با این دارو باعث افزایش برون ده قلبی و کاهش فشار شریان ریوی، فشار گوه مویرگی ریوی و مقاومت عروقی سیستمیک در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می شود. این اثرات همودینامیک با افزایش کسر جهشی بطن چپ و کاهش ابعاد انتهای سیستولیک و انتهای دیاستولیک همراه است. تغییرات ECG: استفاده از دوزهای درمانی قرص دیگوکسین ممکن است باعث طولانی شدن فاصله PR و فرورفتن قطعه ST در نوار قلب شود. قرص دیگوکسین ممکن است تغییرات ST-T مثبت کاذب را در الکتروکاردیوگرام در طول تست ورزش ایجاد کند. این اثرات الکتروفیزیولوژیک نشان دهنده سمیت نیست. قرص دیگوکسین به میزان قابل توجهی ضربان قلب را در حین ورزش کاهش نمی دهد.

12.3 فارماکوکینتیک توجه: داده های زیر از مطالعات انجام شده در بزرگسالان است، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد. جذب: پس از مصرف خوراکی، حداکثر غلظت سرمی دیگوکسین در 1 تا 3 ساعت رخ می دهد. نشان داده شده است که جذب دیگوکسین از قرص های دیگوکسین 60 تا 80 درصد در مقایسه با دوز داخل وریدی یکسان دیگوکسین (دسترسی زیستی مطلق) کامل است. هنگامی که قرص دیگوکسین بعد از غذا مصرف می شود، سرعت جذب کاهش می یابد، اما مقدار کل دیگوکسین جذب شده معمولاً بدون تغییر است. با این حال، هنگامی که همراه با وعده های غذایی حاوی فیبر سبوس بالا مصرف شود، مقدار جذب شده از دوز خوراکی ممکن است کاهش یابد. مقایسه در دسترس بودن سیستمیک و دوزهای معادل برای آماده سازی خوراکی قرص دیگوکسین در دوز و نحوه تجویز (2.6) نشان داده شده است. دیگوکسین سوبسترای P-گلیکوپروتئین است. به عنوان یک پروتئین جریان بر روی غشای آپیکال انتروسیت ها، P-گلیکوپروتئین ممکن است جذب دیگوکسین را محدود کند. در برخی بیماران، دیگوکسین خوراکی توسط باکتری های روده بزرگ به محصولات احیا کننده غیر فعال (مانند دی هیدرودیگوکسین) تبدیل می شود. داده ها نشان می دهد که از هر 10 بیمار 1 نفری که با قرص دیگوکسین درمان می شوند، باکتری های کولون 40 درصد یا بیشتر از دوز مصرف شده را تخریب می کنند. در نتیجه، برخی از آنتی بیوتیک ها ممکن است جذب دیگوکسین را در چنین بیمارانی افزایش دهند. اگرچه غیرفعال سازی این باکتری ها توسط آنتی بیوتیک ها سریع است، غلظت دیگوکسین سرم با سرعتی مطابق با نیمه عمر حذف دیگوکسین افزایش می یابد. غلظت دیگوکسین سرم به میزان غیرفعال شدن باکتری مربوط می شود و ممکن است در برخی موارد تا دو برابر شود [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به سندرم های سوء جذب (مانند سندرم روده کوتاه، اسپرو سلیاک، بای پس ژژنوئیل) ممکن است توانایی جذب دیگوکسین خوراکی را کاهش دهند. توزیع: پس از تجویز دارو، فاز توزیع بافتی 6 تا 8 ساعته مشاهده می شود. این امر با کاهش بسیار تدریجی غلظت سرمی دارو همراه است که به دفع دیگوکسین از بدن بستگی دارد. ارتفاع اوج و شیب بخش اولیه (فازهای جذب/توزیع) منحنی غلظت-زمان سرم به مسیر تجویز و ویژگی‌های جذب فرمول بستگی دارد. شواهد بالینی نشان می‌دهد که غلظت‌های بالای سرمی اولیه غلظت دیگوکسین را در محل اثر آن منعکس نمی‌کند، اما با استفاده مزمن، غلظت سرمی پس از توزیع در حالت ثابت با غلظت‌های بافتی تعادل دارد و با اثرات دارویی مرتبط است. در بیماران منفرد، این غلظت های سرمی پس از توزیع ممکن است در ارزیابی اثرات درمانی و سمی مفید باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. دیگوکسین در بافت ها متمرکز است و بنابراین دارای حجم ظاهری زیادی از توزیع است (تقریباً 475 لیتر تا 500 لیتر). دیگوکسین هم از سد خونی مغزی و هم از جفت عبور می کند. در هنگام زایمان، غلظت دیگوکسین سرم در نوزاد مشابه غلظت سرمی مادر است. تقریباً 25 درصد دیگوکسین در پلاسما به پروتئین متصل می شود. غلظت دیگوکسین سرم به طور قابل توجهی با تغییرات زیاد در وزن بافت چربی تغییر نمی کند، به طوری که فضای توزیع آن با وزن بدون چربی (یعنی ایده آل) و نه وزن کل بدن به بهترین وجه همبستگی دارد. متابولیسم: تنها درصد کمی (13%) از دوز دیگوکسین در داوطلبان سالم متابولیزه می شود. متابولیت های ادراری، که شامل دی هیدرودیگوکسین، دیگوکسیژنین بیسدیژیتوکسوزید، و ترکیبات گلوکورونید و سولفات آنها هستند، ماهیت قطبی دارند و فرض بر این است که از طریق هیدرولیز، اکسیداسیون و کونژوگه تشکیل می شوند. متابولیسم دیگوکسین به سیستم سیتوکروم P-450 وابسته نیست و دیگوکسین برای القا یا مهار سیستم سیتوکروم P-450 شناخته شده نیست. دفع: حذف دیگوکسین از سینتیک درجه اول پیروی می کند (یعنی مقدار دیگوکسین دفع شده در هر زمان متناسب با محتوای کل بدن است). پس از تزریق داخل وریدی به داوطلبان سالم، 50 تا 70 درصد از دوز دیگوکسین بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. دفع کلیوی دیگوکسین متناسب با کلیرانس کراتینین است و تا حد زیادی مستقل از جریان ادرار است. در داوطلبان سالم با عملکرد طبیعی کلیه، نیمه عمر دیگوکسین 1.5 تا 2 روز است. نیمه عمر در بیماران آنوری به 3.5 تا 5 روز طولانی می شود. دیگوکسین به طور موثر از طریق دیالیز، انتقال خون یا طی بای پس قلبی ریوی از بدن خارج نمی شود زیرا بیشتر دارو به بافت های خارج عروقی متصل می شود. جمعیت های خاص: سالمندان: به دلیل کاهش عملکرد کلیوی مرتبط با سن، انتظار می رود بیماران مسن نسبت به افراد جوان تر، دیگوکسین را آهسته تر دفع کنند. بیماران مسن همچنین ممکن است حجم کمتری از توزیع دیگوکسین را به دلیل از دست دادن توده عضلانی بدون چربی مرتبط با سن نشان دهند. بنابراین، دوز دیگوکسین باید به دقت انتخاب شده و در بیماران مسن نظارت شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. جنسیت: در یک مطالعه روی 184 بیمار، کلیرانس دیگوکسین در زنان 12 درصد کمتر از مردان بود. این تفاوت احتمالاً از نظر بالینی مهم نیست. نارسایی کبدی: از آنجا که تنها درصد کمی (تقریباً 13٪) از دوز دیگوکسین متابولیسم می شود، انتظار نمی رود که اختلال کبدی به طور قابل توجهی فارماکوکینتیک دیگوکسین را تغییر دهد. در یک مطالعه کوچک، پروفایل غلظت دیگوکسین پلاسما در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد به طور کلی در محدوده پروفایل های گروهی از افراد سالم قرار داشت. هیچ تنظیم دوز برای بیماران مبتلا به نارسایی کبدی توصیه نمی شود. با این حال، غلظت دیگوکسین سرم باید، در صورت لزوم، برای کمک به هدایت دوز در این بیماران استفاده شود. نارسایی کلیه: از آنجایی که کلیرانس دیگوکسین با کلیرانس کراتینین ارتباط دارد، بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی معمولا نیمه عمر دفع دیگوکسین طولانی مدت و مواجهه بیشتر با دیگوکسین را نشان می دهند. بنابراین، در این بیماران بر اساس پاسخ بالینی و بر اساس نظارت بر غلظت دیگوکسین سرم، در صورت لزوم، تیتراسیون را با دقت انجام دهید. نژاد: تأثیر تفاوت‌های نژادی بر فارماکوکینتیک دیگوکسین به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. از آنجایی که دیگوکسین عمدتاً به عنوان داروی بدون تغییر از طریق کلیه حذف می شود و به دلیل اینکه تفاوت مهمی در کلیرانس کراتینین در بین نژادها وجود ندارد، تفاوت فارماکوکینتیک به دلیل نژاد انتظار نمی رود.

توجه: داده های زیر از مطالعات انجام شده در بزرگسالان است، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد. جذب: پس از مصرف خوراکی، حداکثر غلظت سرمی دیگوکسین در 1 تا 3 ساعت رخ می دهد. نشان داده شده است که جذب دیگوکسین از قرص های دیگوکسین 60 تا 80 درصد در مقایسه با دوز داخل وریدی یکسان دیگوکسین (دسترسی زیستی مطلق) کامل است. هنگامی که قرص دیگوکسین بعد از غذا مصرف می شود، سرعت جذب کاهش می یابد، اما مقدار کل دیگوکسین جذب شده معمولاً بدون تغییر است. با این حال، هنگامی که همراه با وعده های غذایی حاوی فیبر سبوس بالا مصرف شود، مقدار جذب شده از دوز خوراکی ممکن است کاهش یابد. مقایسه در دسترس بودن سیستمیک و دوزهای معادل برای آماده سازی خوراکی قرص دیگوکسین در دوز و نحوه تجویز (2.6) نشان داده شده است. دیگوکسین سوبسترای P-گلیکوپروتئین است. به عنوان یک پروتئین جریان بر روی غشای آپیکال انتروسیت ها، P-گلیکوپروتئین ممکن است جذب دیگوکسین را محدود کند. در برخی بیماران، دیگوکسین خوراکی توسط باکتری های روده بزرگ به محصولات احیا کننده غیر فعال (مانند دی هیدرودیگوکسین) تبدیل می شود. داده ها نشان می دهد که از هر 10 بیمار 1 نفری که با قرص دیگوکسین درمان می شوند، باکتری های کولون 40 درصد یا بیشتر از دوز مصرف شده را تخریب می کنند. در نتیجه، برخی از آنتی بیوتیک ها ممکن است جذب دیگوکسین را در چنین بیمارانی افزایش دهند. اگرچه غیرفعال سازی این باکتری ها توسط آنتی بیوتیک ها سریع است، غلظت دیگوکسین سرم با سرعتی مطابق با نیمه عمر حذف دیگوکسین افزایش می یابد. غلظت دیگوکسین سرم به میزان غیرفعال شدن باکتری مربوط می شود و ممکن است در برخی موارد تا دو برابر شود [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به سندرم های سوء جذب (مانند سندرم روده کوتاه، اسپرو سلیاک، بای پس ژژنوئیل) ممکن است توانایی جذب دیگوکسین خوراکی را کاهش دهند. توزیع: پس از تجویز دارو، فاز توزیع بافتی 6 تا 8 ساعته مشاهده می شود. این امر با کاهش بسیار تدریجی غلظت سرمی دارو همراه است که به دفع دیگوکسین از بدن بستگی دارد. ارتفاع اوج و شیب بخش اولیه (فازهای جذب/توزیع) منحنی غلظت-زمان سرم به مسیر تجویز و ویژگی‌های جذب فرمول بستگی دارد. شواهد بالینی نشان می‌دهد که غلظت‌های بالای سرمی اولیه غلظت دیگوکسین را در محل اثر آن منعکس نمی‌کند، اما با استفاده مزمن، غلظت سرمی پس از توزیع در حالت ثابت با غلظت‌های بافتی تعادل دارد و با اثرات دارویی مرتبط است. در بیماران منفرد، این غلظت های سرمی پس از توزیع ممکن است در ارزیابی اثرات درمانی و سمی مفید باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. دیگوکسین در بافت ها متمرکز است و بنابراین دارای حجم ظاهری زیادی از توزیع است (تقریباً 475 لیتر تا 500 لیتر). دیگوکسین هم از سد خونی مغزی و هم از جفت عبور می کند. در هنگام زایمان، غلظت دیگوکسین سرم در نوزاد مشابه غلظت سرمی مادر است. تقریباً 25 درصد دیگوکسین در پلاسما به پروتئین متصل می شود. غلظت دیگوکسین سرم به طور قابل توجهی با تغییرات زیاد در وزن بافت چربی تغییر نمی کند، به طوری که فضای توزیع آن با وزن بدون چربی (یعنی ایده آل) و نه وزن کل بدن به بهترین وجه همبستگی دارد. متابولیسم: تنها درصد کمی (13%) از دوز دیگوکسین در داوطلبان سالم متابولیزه می شود. متابولیت های ادراری، که شامل دی هیدرودیگوکسین، دیگوکسیژنین بیسدیژیتوکسوزید، و ترکیبات گلوکورونید و سولفات آنها هستند، ماهیت قطبی دارند و فرض بر این است که از طریق هیدرولیز، اکسیداسیون و کونژوگه تشکیل می شوند. متابولیسم دیگوکسین به سیستم سیتوکروم P-450 وابسته نیست و دیگوکسین برای القا یا مهار سیستم سیتوکروم P-450 شناخته شده نیست. دفع: حذف دیگوکسین از سینتیک درجه اول پیروی می کند (یعنی مقدار دیگوکسین دفع شده در هر زمان متناسب با محتوای کل بدن است). پس از تزریق داخل وریدی به داوطلبان سالم، 50 تا 70 درصد از دوز دیگوکسین بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. دفع کلیوی دیگوکسین متناسب با کلیرانس کراتینین است و تا حد زیادی مستقل از جریان ادرار است. در داوطلبان سالم با عملکرد طبیعی کلیه، نیمه عمر دیگوکسین 1.5 تا 2 روز است. نیمه عمر در بیماران آنوری به 3.5 تا 5 روز طولانی می شود. دیگوکسین به طور موثر از طریق دیالیز، انتقال خون یا طی بای پس قلبی ریوی از بدن خارج نمی شود زیرا بیشتر دارو به بافت های خارج عروقی متصل می شود. جمعیت های خاص: سالمندان: به دلیل کاهش عملکرد کلیوی مرتبط با سن، انتظار می رود بیماران مسن نسبت به افراد جوان تر، دیگوکسین را آهسته تر دفع کنند. بیماران مسن همچنین ممکن است حجم کمتری از توزیع دیگوکسین را به دلیل از دست دادن توده عضلانی بدون چربی مرتبط با سن نشان دهند. بنابراین، دوز دیگوکسین باید به دقت انتخاب شده و در بیماران مسن نظارت شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. جنسیت: در یک مطالعه روی 184 بیمار، کلیرانس دیگوکسین در زنان 12 درصد کمتر از مردان بود. این تفاوت احتمالاً از نظر بالینی مهم نیست. نارسایی کبدی: از آنجا که تنها درصد کمی (تقریباً 13٪) از دوز دیگوکسین متابولیسم می شود، انتظار نمی رود که اختلال کبدی به طور قابل توجهی فارماکوکینتیک دیگوکسین را تغییر دهد. در یک مطالعه کوچک، پروفایل غلظت دیگوکسین پلاسما در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد به طور کلی در محدوده پروفایل های گروهی از افراد سالم قرار داشت. هیچ تنظیم دوز برای بیماران مبتلا به نارسایی کبدی توصیه نمی شود. با این حال، غلظت دیگوکسین سرم باید، در صورت لزوم، برای کمک به هدایت دوز در این بیماران استفاده شود. نارسایی کلیه: از آنجایی که کلیرانس دیگوکسین با کلیرانس کراتینین ارتباط دارد، بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی معمولا نیمه عمر دفع دیگوکسین طولانی مدت و مواجهه بیشتر با دیگوکسین را نشان می دهند. بنابراین، در این بیماران بر اساس پاسخ بالینی و بر اساس نظارت بر غلظت دیگوکسین سرم، در صورت لزوم، تیتراسیون را با دقت انجام دهید. نژاد: تأثیر تفاوت‌های نژادی بر فارماکوکینتیک دیگوکسین به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. از آنجایی که دیگوکسین عمدتاً به عنوان داروی بدون تغییر از طریق کلیه حذف می شود و به دلیل اینکه تفاوت مهمی در کلیرانس کراتینین در بین نژادها وجود ندارد، تفاوت فارماکوکینتیک به دلیل نژاد انتظار نمی رود.