دوکسپین Hcl

بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD)، اعم از بزرگسالان و کودکان، ممکن است بدتر شدن افسردگی خود و/یا ظهور افکار و رفتار خودکشی (خودکشی) یا تغییرات غیرعادی در رفتار را تجربه کنند، خواه از داروهای ضد افسردگی استفاده کنند یا نه، و این خطر ممکن است تا زمانی که بهبودی قابل توجهی رخ ندهد، ادامه یابد. خودکشی یک خطر شناخته شده افسردگی و برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی است و این اختلالات خود قوی ترین پیش بینی کننده خودکشی هستند. با این حال، نگرانی طولانی مدتی وجود داشته است که داروهای ضد افسردگی ممکن است در القای بدتر شدن افسردگی و ظهور خودکشی در برخی از بیماران در مراحل اولیه درمان نقش داشته باشند. تجزیه و تحلیل‌های تلفیقی از کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت کنترل‌شده با دارونما داروهای ضد افسردگی (SSRIs و سایرین) نشان داد که این داروها خطر تفکر و رفتار خودکشی (خودکشی) را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (18 تا 24 سال) مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) و سایر اختلالات روان‌پزشکی افزایش می‌دهند. مطالعات کوتاه مدت افزایش خطر خودکشی با داروهای ضد افسردگی را در مقایسه با دارونما در بزرگسالان بالای 24 سال نشان نداد. کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان 65 سال و بالاتر مشاهده شد. تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در کودکان و نوجوانان مبتلا به MDD، اختلال وسواس فکری اجباری (OCD) یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 24 کارآزمایی کوتاه مدت از 9 داروی ضد افسردگی در بیش از 4400 بیمار بود. تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 295 کارآزمایی کوتاه مدت (مدت زمان متوسط ​​2 ماه) از 11 داروی ضد افسردگی در بیش از 77000 بیمار بود. تنوع قابل توجهی در خطر خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما تقریباً برای همه داروهای مورد مطالعه تمایل به افزایش در بیماران جوان‌تر وجود داشت. تفاوت در خطر مطلق خودکشی در نشانه های مختلف وجود داشت که بیشترین بروز در MDD بود. تفاوت خطر (دارو در مقابل دارونما)، با این حال، در طبقات سنی و در بین نشانه ها نسبتاً پایدار بود. این تفاوت های خطر (تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده) در جدول 1 ارائه شده است. جدول 1 تفاوت محدوده سنی دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار تحت درمان افزایش در مقایسه با دارونما < 18 14 مورد اضافی 18 تا 24 5 مورد اضافی کاهش در مقایسه با دارونما 25 تا 64 مورد کاهش می یابد 1 مورد کمتر از هر 6 مورد آزمایشات کودکان در کارآزمایی‌های بزرگسالان، خودکشی‌هایی وجود داشت، اما این تعداد برای رسیدن به نتیجه‌ای در مورد تأثیر دارو بر خودکشی کافی نبود. ناشناخته است که آیا خطر خودکشی به مصرف طولانی‌مدت، یعنی بیش از چندین ماه گسترش می‌یابد. با این حال، شواهد قابل توجهی از کارآزمایی های نگهدارنده کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از داروهای ضد افسردگی می تواند عود افسردگی را به تاخیر بیندازد. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی برای هر نشانه ای باید به طور مناسب تحت نظر قرار گیرند و از نظر بدتر شدن بالینی، خودکشی و تغییرات غیرعادی در رفتار، به ویژه در طول چند ماه اولیه دوره درمان دارویی، یا در زمان هایی که تغییر دوز، افزایش یا کاهش می یابد، از نزدیک تحت نظر باشند. علائم زیر، اضطراب، بی قراری، حملات پانیک، بی خوابی، تحریک پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (بی قراری روانی حرکتی)، هیپومانیا و شیدایی، در بیماران بزرگسال و کودکی که با داروهای ضد افسردگی برای اختلال افسردگی اساسی و همچنین برای سایر نشانه های روانپزشکی درمان می شوند، گزارش شده است. اگرچه ارتباط علی بین ظهور چنین علائمی و یا بدتر شدن افسردگی و/یا ظهور تکانه های خودکشی ثابت نشده است، نگرانی وجود دارد که چنین علائمی ممکن است پیش سازهای خودکشی در حال ظهور باشد. تغییر رژیم درمانی، از جمله قطع احتمالی دارو، در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است، یا افرادی که خودکشی اضطراری یا علائمی را تجربه می کنند که ممکن است مقدماتی برای بدتر شدن افسردگی یا خودکشی باشد، باید مد نظر قرار گیرد، به خصوص اگر این علائم شدید، در شروع ناگهانی باشند، یا بخشی از بیمار نباشند. علائم خانواده‌ها و مراقبان بیمارانی که برای اختلال افسردگی اساسی یا سایر نشانه‌ها، اعم از روانپزشکی و غیرروانی، تحت درمان با داروهای ضدافسردگی قرار می‌گیرند، باید در مورد نیاز به نظارت بر بیماران از نظر بروز آشفتگی، تحریک‌پذیری، تغییرات غیرعادی در رفتار و سایر علائمی که در بالا توضیح داده شد و همچنین بروز چنین علائمی و گزارش خودکشی آگاه شوند. بلافاصله به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی. چنین نظارتی باید شامل مشاهده روزانه توسط خانواده ها و مراقبان باشد. تجویز دوکسپین هیدروکلراید باید برای کمترین تعداد کپسول مطابق با مدیریت خوب بیمار نوشته شود تا خطر مصرف بیش از حد کاهش یابد. غربالگری بیماران برای اختلال دوقطبی یک دوره افسردگی اساسی ممکن است تظاهر اولیه اختلال دوقطبی باشد. عموماً اعتقاد بر این است (اگرچه در کارآزمایی‌های کنترل‌شده ثابت نشده است) که درمان چنین دوره‌ای با یک داروی ضد افسردگی به تنهایی ممکن است احتمال وقوع یک دوره مختلط/مانیک را در بیماران در معرض خطر اختلال دوقطبی افزایش دهد. اینکه آیا هر یک از علائم شرح داده شده در بالا نشان دهنده چنین تبدیلی است یا نه ناشناخته است. با این حال، قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیماران مبتلا به علائم افسردگی باید به اندازه کافی غربالگری شوند تا مشخص شود که آیا در معرض خطر اختلال دوقطبی هستند یا خیر. چنین غربالگری باید شامل یک تاریخچه دقیق روانپزشکی، از جمله سابقه خانوادگی خودکشی، اختلال دوقطبی و افسردگی باشد. لازم به ذکر است که دوکسپین هیدروکلراید برای استفاده در درمان افسردگی دوقطبی تایید نشده است. گلوکوم زاویه بسته اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله کپسول‌های دوکسپین هیدروکلراید رخ می‌دهد، ممکن است در یک بیمار با زاویه‌های آناتومیک باریک که ایریدکتومی ثبت شده انجام نمی‌دهد، باعث حمله بسته شدن زاویه شود. استفاده در سالمندان استفاده از دوکسپین هیدروکلراید در یک رژیم دوز یک بار در روز در بیماران سالمند باید با دقت بر اساس وضعیت بیمار تنظیم شود (به موارد احتیاطی: استفاده در دوران سالمندی مراجعه کنید). مطالعات باروری بر روی موش‌ها، خرگوش‌ها، میمون‌ها و سگ‌ها انجام شده است و هیچ مدرکی دال بر آسیب به جنین حیوان وجود ندارد. ارتباط آن با انسان مشخص نیست. از آنجایی که هیچ تجربه ای در زنان بارداری که این دارو را دریافت کرده اند وجود ندارد، ایمنی در بارداری ثابت نشده است. گزارشی از آپنه و خواب‌آلودگی در شیرخواری که مادرش دوکسپین هیدروکلراید مصرف می‌کرد، گزارش شده است. استفاده در کودکان استفاده از دوکسپین هیدروکلراید در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود زیرا شرایط ایمن برای استفاده از آن ایجاد نشده است.

اطلاعات برای بیماران تجویز کنندگان یا سایر متخصصان بهداشت باید بیماران، خانواده و مراقبان آنها را در مورد مزایا و خطرات مرتبط با درمان با دوکسپین هیدروکلراید آگاه کنند و در مورد استفاده مناسب از آن با آنها مشورت کنند. راهنمای دارویی بیمار درباره «داروهای ضد افسردگی، افسردگی و سایر بیماری‌های روانی جدی و افکار یا اقدامات خودکشی» برای دوکسپین هیدروکلراید موجود است. تجویز کننده یا متخصص بهداشت باید به بیماران، خانواده و مراقبان آنها دستور دهد که راهنمای دارو را بخوانند و باید آنها را در درک محتوای آن کمک کند. باید به بیماران این فرصت داده شود تا در مورد محتوای راهنمای دارو بحث و گفتگو کنند و به سوالاتی که ممکن است داشته باشند پاسخ بگیرند. متن کامل راهنمای دارو در انتهای این سند تجدید چاپ شده است. بیماران باید در مورد مسائل زیر آگاه شوند و در صورت بروز این موارد در حین مصرف دوکسپین هیدروکلراید به پزشک خود اطلاع دهند. بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران، خانواده‌ها و مراقبان آنها باید تشویق شوند تا نسبت به ظهور اضطراب، بیقراری، حملات پانیک، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (رفتار روانی حرکتی، بی‌قراری روانی حرکتی، سایر تغییرات غیرمعمول افسردگی و هیپومانیا)، هوشیار باشند. اوایل در طول درمان ضد افسردگی و زمانی که دوز افزایش یا کاهش می یابد. باید به خانواده‌ها و مراقبان بیماران توصیه شود که هر روز به دنبال بروز چنین علائمی باشند، زیرا تغییرات ممکن است ناگهانی باشد. چنین علائمی باید به پزشک یا متخصص بهداشتی بیمار گزارش شود، به خصوص اگر شدید، ناگهانی شروع شده و یا جزء علائم بیمار نباشد. علائمی مانند اینها ممکن است با افزایش خطر تفکر و رفتار خودکشی همراه باشد و نشان دهنده نیاز به نظارت بسیار دقیق و احتمالاً تغییرات در دارو باشد. به بیماران باید توصیه شود که مصرف کپسول‌های دوکسپین هیدروکلراید می‌تواند باعث اتساع خفیف مردمک شود که در افراد مستعد می‌تواند منجر به یک دوره گلوکوم با زاویه بسته شود. آب سیاه از قبل موجود تقریباً همیشه گلوکوم با زاویه باز است زیرا آب سیاه با زاویه بسته در صورت تشخیص، می تواند به طور قطعی با ایریدکتومی درمان شود. گلوکوم زاویه باز یک عامل خطر برای آب سیاه زاویه بسته نیست. بیماران ممکن است بخواهند برای تعیین اینکه آیا مستعد ابتلا به بسته شدن زاویه هستند یا خیر، معاینه شوند و در صورت مستعد بودن، یک روش پیشگیرانه (به عنوان مثال، ایریدکتومی) انجام دهند. تداخلات دارویی داروهای متابولیزه شده توسط P450 2D6 فعالیت بیوشیمیایی داروی متابولیزه کننده ایزوآنزیم سیتوکروم P450 2D6 (دبریزوکین هیدروکسیلاز) در زیرمجموعه ای از جمعیت قفقازی کاهش می یابد (حدود 7 تا 10 درصد از قفقازی ها متابولیسم ضعیف نامیده می شوند). تخمین های قابل اعتمادی از شیوع کاهش فعالیت ایزوآنزیم P450 2D6 در میان جمعیت های آسیایی، آفریقایی و سایر جمعیت ها هنوز در دسترس نیست. متابولیزورهای ضعیف در صورت مصرف دوزهای معمول، غلظت پلاسمایی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) بالاتر از حد انتظار دارند. بسته به کسری از دارو که توسط P450 2D6 متابولیزه می شود، افزایش غلظت پلاسما ممکن است کوچک یا بسیار زیاد باشد (افزایش 8 برابری در AUC پلاسما TCA). بعلاوه، برخی داروها فعالیت این ایزوآنزیم را مهار می کنند و متابولیزورهای طبیعی را شبیه متابولایزرهای ضعیف می کنند. فردی که در دوز معینی از TCA پایدار است، ممکن است زمانی که یکی از این داروهای بازدارنده را به عنوان درمان همزمان تجویز می کند، به طور ناگهانی سمی شود. داروهایی که سیتوکروم P450 2D6 را مهار می کنند شامل داروهایی هستند که توسط آنزیم متابولیزه نمی شوند (کینیدین. سایمتیدین) و بسیاری از سوبستراهای P450 2D6 (بسیاری از داروهای ضد افسردگی دیگر، فنوتیازین ها، و پروپافنون و فلکائینید ضد آریتمی نوع 1C). در حالی که تمام مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مانند سیتالوپرام، اسیتالوپرام، فلوکستین، سرترالین و پاروکستین، P450 2D6 را مهار می‌کنند، اما ممکن است در میزان مهار متفاوت باشند. میزانی که ممکن است تداخلات SSRI-TCA مشکلات بالینی ایجاد کند به میزان مهار و فارماکوکینتیک SSRI درگیر بستگی دارد. با این وجود، در مصرف همزمان TCAها با هر یک از SSRIها و همچنین در تغییر از یک کلاس به کلاس دیگر، احتیاط نشان داده شده است. با توجه به نیمه عمر طولانی والدین و متابولیت فعال (حداقل 5 هفته ممکن است لازم باشد) از اهمیت ویژه ای برخوردار است، قبل از شروع درمان با TCA در بیمار در حال ترک فلوکستین باید زمان کافی سپری شود. استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای با داروهایی که می توانند سیتوکروم P450 2D6 را مهار کنند ممکن است به دوزهای کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای یا داروهای دیگر نیاز داشته باشد. علاوه بر این، هرگاه یکی از این داروهای دیگر از درمان دارویی کنار گذاشته شود، ممکن است به افزایش دوز ضد افسردگی سه حلقه ای نیاز باشد. هر زمان که قرار است یک TCA با داروی دیگری که به عنوان مهارکننده P450 2D6 شناخته می شود، همزمان تجویز شود، نظارت بر سطوح پلاسمایی TCA مطلوب است. دوکسپین هیدروکلراید در درجه اول توسط CYP2D6 متابولیزه می شود (با CYP1A2 و CYP3A4 به عنوان مسیرهای جزئی). مهارکننده‌ها یا سوبستراهای CYP2D6 (به عنوان مثال، کینیدین، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین [SSRIs]) ممکن است غلظت پلاسمایی دوکسپین هیدروکلراید را در صورت تجویز همزمان افزایش دهند. میزان تعامل بستگی به تغییرپذیری اثر بر CYP2D6 دارد. اهمیت بالینی این تعامل با دوکسپین هیدروکلراید به طور سیستماتیک ارزیابی نشده است. مهارکننده های MAO عوارض جانبی جدی و حتی مرگ در پی مصرف همزمان برخی داروها با مهارکننده های MAO گزارش شده است. بنابراین، مهارکننده‌های MAO باید حداقل 2 هفته قبل از شروع محتاطانه درمان با دوکسپین هیدروکلراید قطع شوند. مدت زمان دقیق ممکن است متفاوت باشد و بستگی به مهارکننده خاص MAO مورد استفاده، مدت زمان تجویز و دوز مصرفی دارد. سایمتیدین گزارش شده است که سایمتیدین از نظر بالینی نوسانات قابل توجهی در غلظت سرمی حالت پایدار داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مختلف ایجاد می کند. علائم آنتی کولینرژیک جدی (مانند خشکی شدید دهان، احتباس ادرار و تاری دید) با افزایش سطح سرمی ضد افسردگی سه حلقه ای هنگام شروع درمان با سایمتیدین همراه است. علاوه بر این، سطوح بالاتر از حد انتظار ضد افسردگی سه حلقه ای در بیمارانی که قبلاً سایمتیدین مصرف می کردند، مشاهده شده است. در بیمارانی که گزارش شده است با داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای که درمان همزمان سایمتیدین دریافت می‌کنند، به خوبی کنترل می‌شوند، گزارش شده است که قطع سایمتیدین باعث کاهش سطح ثابت سرمی ضد افسردگی سه حلقه‌ای شده و اثرات درمانی آنها را به خطر می‌اندازد. الکل باید در نظر داشت که مصرف الکل ممکن است خطر مصرف بیش از حد عمدی یا غیر عمدی دوکسپین هیدروکلراید را افزایش دهد. این امر به ویژه در بیمارانی که ممکن است بیش از حد از الکل استفاده کنند بسیار مهم است. تولازامید یک مورد هیپوگلیسمی شدید در یک بیمار دیابتی نوع II گزارش شده است که 11 روز پس از افزودن دوکسپین هیدروکلراید (75 میلی گرم در روز) تولازامید (1 گرم در روز) مصرف می کرد. خواب‌آلودگی از آنجایی که ممکن است با مصرف این دارو خواب‌آلودگی ایجاد شود، باید به بیماران در مورد احتمال آن هشدار داد و از رانندگی با ماشین یا کار با ماشین‌های خطرناک در حین مصرف دارو احتیاط کرد. همچنین باید به بیماران احتیاط کرد که پاسخ آنها به الکل ممکن است تشدید شود. داروهای آرام بخش ممکن است باعث گیجی و آرامبخشی بیش از حد در سالمندان شود. بیماران مسن به طور کلی باید با دوزهای پایین دوکسپین هیدروکلراید شروع شوند و از نزدیک تحت نظر قرار گیرند (به موارد احتیاطی: استفاده در سالمندان مراجعه کنید). خودکشی از آنجایی که خودکشی یک خطر ذاتی در هر بیمار افسرده است و ممکن است تا زمانی که بهبود قابل توجهی رخ ندهد این خطر وجود دارد، بیماران باید در طول دوره اولیه درمان تحت نظارت دقیق قرار گیرند. نسخه ها باید با کمترین مقدار ممکن نوشته شوند. روان پریشی در صورت افزایش علائم سایکوز یا تغییر به علائم شیدایی، ممکن است لازم باشد دوز را کاهش دهید یا یک آرام بخش اصلی به رژیم دوز اضافه کنید. استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در جمعیت کودکان ثابت نشده است (به جعبه هشدار و هشدارها مراجعه کنید: بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی). هر کسی که استفاده از دوکسپین هیدروکلراید را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات بالقوه را با نیاز بالینی متعادل کند. استفاده در دوران سالمندی تعیین نشده است که آیا مطالعات بالینی کنترل شده دوکسپین هیدروکلراید شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین تفاوت در پاسخ از افراد جوان تر است یا خیر. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای پایین محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبد، کلیه یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. میزان دفع کلیوی دوکسپین هیدروکلراید مشخص نشده است. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیه بیشتر است، باید در انتخاب دوز دقت شود. داروهای آرام بخش ممکن است باعث گیجی و آرامبخشی بیش از حد در سالمندان شود. بیماران مسن به طور کلی باید با دوزهای پایین دوکسپین هیدروکلراید شروع و از نزدیک تحت نظر باشند. (به هشدارها مراجعه کنید.)