اپی نفرین

تزریق اپی نفرین یک آگونیست غیرانتخابی آلفا و بتا آدرنرژیک است که برای: درمان اورژانسی واکنش‌های آلرژیک (نوع 1)، از جمله آنافیلاکسی (1.1) برای افزایش میانگین فشار خون شریانی در بیماران بزرگسال مبتلا به افت فشار خون همراه با شوک سپتیک (1.2)

1.1 آنافیلاکسی درمان اورژانسی واکنش‌های آلرژیک (نوع I)، از جمله آنافیلاکسی، که ممکن است در اثر نیش یا نیش حشرات، غذاها، داروها، سرم‌ها، مواد تست تشخیصی و سایر آلرژن‌ها، و همچنین آنافیلاکسی ایدیوپاتیک یا آنافیلاکسی ناشی از ورزش ایجاد شود.

1.2 هیپوتانسیون همراه با شوک سپتیک تزریق اپی نفرین برای افزایش فشار خون شریانی متوسط ​​در بیماران بزرگسال مبتلا به افت فشار خون همراه با شوک سپتیک نشان داده شده است.

آنافیلاکسی: بزرگسالان و کودکان 30 کیلوگرم (66 پوند) یا بیشتر: 0.3 میلی گرم تا 0.5 میلی گرم (0.3 میلی لیتر تا 0.5 میلی لیتر) به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی ران هر 5 تا 10 دقیقه در صورت لزوم (2.2 کیلوگرم) یا کمتر از 630 کیلوگرم در کودکان. 0.01 میلی‌گرم بر کیلوگرم (0.01 میلی‌لیتر/کیلوگرم)، تا 0.3 میلی‌گرم (0.3 میلی‌لیتر)، داخل عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی ران هر 5 تا 10 دقیقه در صورت لزوم (2.2) هیپوتانسیون همراه با شوک سپتیک: o رقیق کردن اپی نفرین در محلول دکستروز قبل از انفوزیون (2.3) o انفوزیون اپی نفرین در ورید بزرگ (2.3) o سرعت انفوزیون داخل وریدی 0.05 mcg/kg/min تا 2 mcg/kg/min، تیتر شده برای رسیدن به میانگین فشار شریانی مطلوب به تدریج (O.2) را ببینید. اطلاعات تجویز برای دستورالعمل های مربوط به رقیق سازی و تجویز تزریق.

2.1 ملاحظات کلی قبل از تجویز، از نظر بصری ذرات و تغییر رنگ بررسی شود. محلول باید شفاف و بی رنگ باشد. اگر محلول رنگی یا کدر است و یا حاوی ذرات معلق است از آن استفاده نکنید.

2.2 آنافیلاکسی اپی نفرین را به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی جانبی ران، در صورت لزوم از طریق لباس تزریق کنید. هنگام تزریق به کودک، برای به حداقل رساندن خطر آسیب ناشی از تزریق، پا را محکم در جای خود نگه دارید و حرکت را قبل و در حین تزریق محدود کنید. در صورت لزوم ممکن است تزریق هر 5 تا 10 دقیقه تکرار شود. برای تزریق عضلانی، از یک سوزن به اندازه کافی بلند (حداقل 1/2 اینچ) استفاده کنید تا مطمئن شوید که تزریق در عضله انجام می شود. بیمار را از نظر شدت واکنش آلرژیک و اثرات قلبی احتمالی دارو تحت نظر بالینی قرار دهید و در صورت نیاز تکرار کنید. از تزریق مکرر در همان محل خودداری کنید، زیرا انقباض عروق حاصل ممکن است باعث نکروز بافت شود. بزرگسالان و کودکان 30 کیلوگرم (66 پوند) یا بیشتر: 0.3 تا 0.5 میلی گرم (0.3 تا 0.5 میلی لیتر) اپی نفرین رقیق نشده به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی جانبی ران تا حداکثر 0.5 میلی گرم (0.5 میلی گرم در هر تزریق 0.5 میلی لیتر در هر تزریق) تکرار می شود. از نظر شدت واکنش و اثرات قلبی از نظر بالینی نظارت شود. کودکان کمتر از 30 کیلوگرم (66 پوند): 0.01 میلی گرم بر کیلوگرم (0.01 میلی لیتر بر کیلوگرم) اپی نفرین رقیق نشده به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی ران، حداکثر تا 0.3 میلی گرم (0.3 میلی لیتر) در هر تزریق، در صورت لزوم هر 5 تا 10 دقیقه تکرار می شود. از نظر شدت واکنش و اثرات قلبی از نظر بالینی نظارت شود.

2.3 افت فشار خون مرتبط با شوک سپتیک، 1 میلی لیتر (1 میلی گرم) اپی نفرین را از آمپول آن به 1000 میلی لیتر محلول دکستروز 5 درصد یا دکستروز 5 درصد و کلرید سدیم رقیق کنید تا رقت 1 میکروگرم در هر میلی لیتر تولید شود. تجویز در محلول نمکی به تنهایی توصیه نمی شود. در صورت لزوم، خون کامل یا پلاسما را جداگانه تجویز کنید. در صورت امکان، اپی نفرین را در یک ورید بزرگ تزریق کنید. از استفاده از روش اتصال کاتتر خودداری کنید، زیرا انسداد جریان خون در اطراف لوله ممکن است باعث استاز و افزایش غلظت موضعی دارو شود. در بیماران مسن یا کسانی که از بیماری های عروقی انسدادی رنج می برند از رگ های پا خودداری کنید. برای ارائه پشتیبانی همودینامیک در افت فشار خون مرتبط با شوک سپتیک در بیماران بالغ، میزان دوز پیشنهادی انفوزیون اپی نفرین تزریقی داخل وریدی 0.05 تا 2 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است و برای دستیابی به فشار متوسط ​​شریانی (MAP) تیتر می شود. دوز ممکن است به صورت دوره ای، مانند هر 10 تا 15 دقیقه، با افزایش 0.05 تا 0.2 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تنظیم شود تا به هدف فشار خون مورد نظر برسد. پس از تثبیت همودینامیک، با گذشت زمان، به تدریج از شیر بگیرید، مانند کاهش دوزهای اپی نفرین هر 10 دقیقه برای تعیین اینکه آیا بیمار می تواند ترک تدریجی را تحمل کند یا خیر. اپی نفرین رقیق شده در محلول های دکستروز 5 درصد یا محلول های دکستروز 5 درصد و کلرید سدیم به مدت 4 ساعت در دمای اتاق یا 24 ساعت در شرایط یخچال پایدار است.

تزریق اپی نفرین: محلول شفاف و بی رنگ به صورت 1 میلی گرم در 1 میلی لیتر، در یک آمپول شیشه ای کهربایی تک دوز عرضه می شود. تزریق: 1 میلی گرم در میلی لیتر، آمپول 1 میلی لیتری تک دوز (3)

هیچ ( 4 ) هیچ ( 4 )

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی به باسن، انگشتان، دست‌ها یا پاها تزریق نکنید (5.1) از خارج کردن بافت‌ها خودداری کنید، که می‌تواند باعث نکروز موضعی شود (5.3) ممکن است آنژین صدری را تشدید کند یا آریتمی بطنی ایجاد کند (5.7).

5.1 محل های نادرست تزریق برای آنافیلاکسی تزریق در قسمت قدامی جانبی ران (عضله پهن جانبی) به دلیل محل، اندازه و جریان خون موجود، مناسب ترین محل برای تزریق است. تزریق به (یا نزدیک) عضلات کوچکتر، مانند دلتوئید، توصیه نمی شود. از تزریق مکرر اپی نفرین در همان محل خودداری کنید، زیرا انقباض عروق حاصل ممکن است باعث نکروز بافتی شود. به باسن تزریق نکنید. تزریق به باسن ممکن است درمان موثر آنافیلاکسی را ارائه نکند و با ایجاد عفونت های کلستریدیایی (گانگرن گازی) همراه بوده است. به انگشتان، دست ها یا پاها تزریق نکنید. اپی نفرین یک تنگ کننده قوی عروق است. تزریق تصادفی به انگشتان، دست ها یا پاها ممکن است منجر به از دست دادن جریان خون در ناحیه آسیب دیده و نکروز بافت شود.

5.2 عفونت های جدی در محل تزریق موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسییت نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، در محل تزریق به دنبال تزریق اپی نفرین برای آنافیلاکسی گزارش شده است. به بیماران توصیه کنید در صورت بروز علائم یا علائم عفونت، مانند قرمزی مداوم، گرما، تورم یا حساسیت در محل تزریق اپی نفرین، به دنبال مراقبت های پزشکی باشند.

5.3 برون ریزی و نکروز بافت با انفوزیون داخل وریدی برای جلوگیری از نکروز موضعی از خارج کردن اپی نفرین در بافت ها خودداری کنید. هنگامی که آدرنالین به صورت داخل وریدی تجویز می شود، محل انفوزیون را مرتباً از نظر جریان آزاد بررسی کنید. بلانچینگ در امتداد مسیر ورید تزریق شده، گاهی اوقات بدون برون ریزی آشکار، ممکن است به انقباض vasa vasorum با افزایش نفوذپذیری دیواره ورید نسبت داده شود که اجازه مقداری نشت را می دهد. این نیز ممکن است در موارد نادر به سطحی تبدیل شود. بنابراین، اگر بلانچ رخ داد، محل تزریق را در فواصل زمانی تغییر دهید تا اثرات انقباض عروق موضعی کاهش یابد. در صورت تزریق کاتکول آمین در ورید مچ پا، احتمال قانقاریا در اندام تحتانی وجود دارد. پادزهر برای ایسکمی اکستراوازیشن: برای جلوگیری از لخته شدن و نکروز در مناطقی که برون‌وازاسیون صورت گرفته است، 10 تا 15 میلی‌لیتر محلول نمکی حاوی 5 تا 10 میلی‌گرم فنتولامین، یک عامل مسدودکننده آدرنرژیک، به آن ناحیه نفوذ کنید. از سرنگی با سوزن زیرپوستی ظریف استفاده کنید و محلول به طور آزاد در سراسر ناحیه نفوذ کند، که به راحتی با ظاهر سرد، سفت و رنگ پریده آن قابل تشخیص است. انسداد سمپاتیک با فنتولامین باعث ایجاد تغییرات هیپرمیک موضعی فوری و آشکار در صورت نفوذ منطقه در عرض 12 ساعت می شود.

5.4 پرفشاری خون از آنجا که پاسخ فردی به اپی نفرین ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت باشد، فشار خون را به طور مکرر کنترل کنید و برای جلوگیری از افزایش بیش از حد فشار خون، تیتر کنید. بیمارانی که مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOI) یا داروهای ضدافسردگی از نوع تری‌تیلین یا ایمی‌پرامین دریافت می‌کنند، ممکن است در هنگام تجویز اپی نفرین، فشار خون شدید و طولانی‌مدت را تجربه کنند.

5.5 ادم ریوی اپی نفرین برون ده قلبی را افزایش می دهد و باعث انقباض عروق محیطی می شود که ممکن است منجر به ادم ریوی شود.

5.6 نارسایی کلیوی اپی نفرین عروق خونی کلیه را منقبض می کند که ممکن است منجر به الیگوری یا نارسایی کلیوی شود.

5.7 آریتمی قلبی و ایسکمی اپی نفرین ممکن است باعث ایجاد آریتمی قلبی و ایسکمی میوکارد در بیماران، به ویژه بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، یا کاردیومیوپاتی شود.

5.8 واکنش های آلرژیک مرتبط با سولفیت این محصول حاوی بی سولفیت سدیم نیست.

داروهایی که با اثرات فشار دهنده اپی نفرین مقابله می کنند شامل مسدود کننده های آلفا، گشادکننده عروق مانند نیترات ها، دیورتیک ها، ضد فشار خون و آلکالوئیدهای ارگوت هستند. (7.1) داروهایی که اثرات اپی نفرین را تشدید می کنند شامل داروهای سمپاتومیمتیک، مسدودکننده های بتا، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مهارکننده های MAO، مهارکننده های COMT، کلونیدین، دوکساپرام، اکسی توسین، لووتیروکسین سدیم، کینیدین و برخی آنتی هیستامین ها هستند. (7.2) داروهایی که پتانسیل آریتموژنیک اپی نفرین را افزایش می دهند شامل مسدود کننده های بتا، سیکلوپروپان و بی حس کننده های هیدروکربنی هالوژنه، آنتی هیستامین ها، هورمون های تیروئید برون زا، دیورتیک ها و گلیکوزیدهای قلبی هستند. برای ایجاد آریتمی قلبی رعایت کنید. (7.3) داروهای کاهش دهنده پتاسیم، از جمله کورتیکواستروئیدها، دیورتیک ها و تئوفیلین، اثرات هیپوکالمیک اپی نفرین را تشدید می کنند. (7.4)

7.1 داروهای ضد اثرات فشار دهنده اپی نفرین

• مسدود کننده های α مانند فنتولامین
• وازودیلاتورها مانند نیترات ها
• دیورتیک ها
• داروهای ضد فشار خون
• آلکالوئیدهای ارگوت
• داروهای ضد روان پریشی فنوتیازین 7.2 داروهای تقویت کننده اثرات فشار دهنده اپی نفرین
• سمپاتومیمتیک ها
• بتا بلوکرها مانند پروپرانولول
• داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای
• مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAO).
• مهار کننده های کاتکول-O-متیل ترانسفراز (COMT) مانند انتاکاپون
• کلونیدین
• دوکساپرام
• داروهای اکسی توسین 7.3 تقویت کننده اثرات آریتموژنیک اپی نفرین آریتمی های قلبی در بین بیمارانی که هر یک از داروهای زیر را دریافت می کنند شایع تر است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) و عوارض جانبی (6) مراجعه کنید].
• بتا بلوکرها مانند پروپرانولول
• سیکلوپروپان یا بی حس کننده های هیدروکربنی هالوژنه، مانند هالوتان
• آنتی هیستامین ها
• هورمون های تیروئید
• دیورتیک ها
• گلیکوزیدهای قلبی مانند گلیکوزیدهای دیژیتال
• داروهای کینیدین 7.4 تقویت کننده اثرات هیپوکلمیک اپی نفرین
• دیورتیک های کاهش دهنده پتاسیم
• کورتیکواستروئیدها
• تئوفیلین

عوارض جانبی رایج به اپی نفرین تجویزی سیستمیک شامل اضطراب، دلهره، بی قراری، لرزش، ضعف، سرگیجه، تعریق، تپش قلب، رنگ پریدگی، تهوع و استفراغ، سردرد و مشکلات تنفسی است. این علائم در برخی از افرادی که دوزهای درمانی اپی نفرین دریافت می کنند رخ می دهد، اما بیشتر در بیماران مبتلا به بیماری قلبی، فشار خون بالا یا پرکاری تیروئید رخ می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. تعیین بروز واقعی عوارض جانبی مرتبط با استفاده سیستمیک از اپی نفرین دشوار است. واکنش‌های نامطلوب گزارش‌شده در کارآزمایی‌های مشاهده‌ای، گزارش‌های موردی و مطالعات در زیر بر اساس سیستم بدن فهرست شده‌اند: قلبی عروقی: آنژین صدری، آریتمی، فشار خون بالا، رنگ پریدگی، تپش قلب، تاکی‌آریتمی، تاکی کاردی، انقباض عروق، اکتوپی بطنی و کاردیومیوپاتی استرسی. افزایش سریع فشار خون مرتبط با مصرف اپی نفرین باعث خونریزی مغزی شده است، به ویژه در بیماران مسن مبتلا به بیماری قلبی عروقی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. عصبی : بی جهتی، اختلال حافظه، هراس، تحریک روانی حرکتی، خواب آلودگی، گزگز. روانپزشکی: اضطراب، دلهره، بی قراری. دیگر: بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون ممکن است بیقراری روانی حرکتی یا بدتر شدن موقت علائم را تجربه کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. بیماران دیابتی ممکن است افزایش گذرا در قند خون را تجربه کنند. تزریق به باسن منجر به گانگرن گازی شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسییت نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، به دنبال تزریق اپی نفرین در ران گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. عوارض جانبی متداول به اپی نفرین تجویزی سیستمیک شامل اضطراب، لرزش، ضعف، سرگیجه، تعریق، تپش قلب و رنگ پریدگی است (6). www.fda.gov/medwatch.

مصرف بیش از حد اپی نفرین ممکن است باعث افزایش شدید فشار شریانی شود که ممکن است منجر به خونریزی عروق مغزی، به ویژه در بیماران مسن شود. مصرف بیش از حد ممکن است به دلیل انقباض عروق محیطی همراه با تحریک قلبی منجر به ادم ریوی شود. مصرف بیش از حد اپی نفرین همچنین می تواند باعث برادی کاردی گذرا و به دنبال آن تاکی کاردی شود و ممکن است با آریتمی های قلبی کشنده همراه باشد. انقباضات زودرس بطنی ممکن است در عرض یک دقیقه پس از تزریق ظاهر شود و ممکن است با تاکی کاردی بطنی چند کانونی (ریتم پیش فیبریلاسیون) به دنبال داشته باشد. فرونشست اثرات بطنی ممکن است با تاکی کاردی دهلیزی و گاهی اوقات با بلوک دهلیزی همراه باشد. ایسکمی و انفارکتوس میوکارد، کاردیومیوپاتی، رنگ پریدگی و سردی شدید پوست، اسیدوز متابولیک ناشی از افزایش سطح اسید لاکتیک خون و نارسایی کلیوی نیز گزارش شده است. اپی نفرین به سرعت در بدن غیرفعال می شود و درمان به دنبال مصرف بیش از حد اپی نفرین در درجه اول حمایتی است. درمان ادم ریوی شامل یک داروی مسدودکننده آلفا آدرنرژیک با اثر سریع (مانند فنتولامین مزیلات) و حمایت تنفسی است. درمان آریتمی شامل تجویز یک داروی مسدودکننده بتا آدرنرژیک (مانند پروپرانولول) است. در صورت لزوم، اثرات پرسور ممکن است با گشادکننده عروق سریع یا داروهای مسدودکننده آلفا آدرنرژیک خنثی شود. اگر افت فشار خون طولانی مدت به دنبال چنین اقداماتی رخ دهد، ممکن است نیاز به تجویز داروی پرسور دیگری باشد.

خلاصه خطر تجربه طولانی مدت مصرف اپی نفرین در زنان باردار در طی چندین دهه، بر اساس ادبیات منتشر شده، خطر ابتلا به نقص مادرزادی عمده، سقط جنین یا پیامدهای نامطلوب مادر یا جنین را شناسایی نمی کند. با این حال، مصرف اپی نفرین در حین زایمان یا زایمان خطراتی برای مادر و جنین دارد (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). در مطالعات تولیدمثل حیوانی، اپی نفرین تجویز شده از راه زیر جلدی به خرگوش‌ها، موش‌ها و همسترهای باردار، در طول دوره اندام‌زایی، منجر به اثرات نامطلوب رشدی (از جمله گاستروشیز، و کشندگی جنینی و تاخیر در استخوان‌سازی اسکلتی) در دوزهای تقریباً 2 برابر حداکثر دوزهای زیر پوستی یا زیر جلدی توصیه شده در روز شد. (به داده ها مراجعه کنید). خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی خطر مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری در طول بارداری، آنافیلاکسی می‌تواند فاجعه‌بار باشد و می‌تواند منجر به آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک و آسیب دائمی سیستم عصبی مرکزی یا مرگ در مادر و معمولاً در جنین یا نوزاد شود. شیوع آنافیلاکسی در دوران بارداری تقریباً 3 مورد در هر 100000 زایمان گزارش شده است. مدیریت آنافیلاکسی در دوران بارداری مشابه مدیریت در جمعیت عمومی است. اپی نفرین اولین خط دارویی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی است. در بیماران باردار و غیر باردار باید به همین صورت استفاده شود. همراه با تجویز اپی نفرین، بیمار باید فورا به دنبال مراقبت های پزشکی یا بیمارستانی باشد. فشار خون پایین همراه با شوک سپتیک یک اورژانس پزشکی در بارداری است که در صورت عدم درمان می تواند کشنده باشد. تأخیر در درمان در زنان باردار مبتلا به افت فشار خون همراه با شوک سپتیک ممکن است خطر مرگ و میر مادر و جنین را افزایش دهد. به دلیل نگرانی های بالقوه در مورد اثرات اپی نفرین بر جنین، نباید از درمان پایدار برای زن باردار خودداری کرد. زایمان یا زایمان اپی نفرین معمولاً انقباضات خود به خود یا ناشی از اکسی توسین رحم انسان باردار را مهار می کند و ممکن است مرحله دوم زایمان را به تاخیر بیندازد. از مصرف اپی نفرین در مرحله دوم زایمان خودداری کنید. در دوزهای کافی برای کاهش انقباضات رحمی، دارو ممکن است باعث یک دوره طولانی آتونی رحم همراه با خونریزی شود. هنگامی که فشار خون مادر از 130/80 میلی متر جیوه بیشتر می شود، از اپی نفرین در زنان و زایمان خودداری کنید. اگرچه اپی نفرین ممکن است افت فشار خون مادر همراه با شوک سپتیک و آنافیلاکسی را بهبود بخشد، اما ممکن است منجر به انقباض عروق رحم، کاهش جریان خون رحم و آنوکسی جنین شود. داده های حیوانی در یک مطالعه رشد جنینی با خرگوش های باردار که در طول دوره اندام زایی (در روزهای 3 تا 5، 6 تا 7 یا 7 تا 9 بارداری)، اپی نفرین با دوزهای تقریباً 15 برابر حداکثر توصیه شده داخل عضلانی، زیر جلدی، اثرات تراتوژنیک (از جمله گاستروشیزیس) ایجاد کرد. دوز زیر جلدی مادر 1.2 mg/kg/day به مدت دو تا سه روز). حیوانات تحت درمان در روزهای 6 تا 7 تعداد کاشت کاهش یافته بودند. در یک مطالعه رشد جنینی، موش‌های باردار اپی نفرین (0.1 تا 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) در روزهای 6 تا 15 بارداری دریافت کردند. اثرات تراتوژنیک، کشندگی جنینی، و تاخیر در استخوان سازی اسکلتی تقریباً 3 برابر حداکثر دوز توصیه شده عضلانی، زیر جلدی یا داخل وریدی (بر اساس mg/m2 در دوز زیر جلدی مادر 1 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده شد. این اثرات در موش ها تقریباً 2 برابر حداکثر دوز روزانه عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 در دوز زیر جلدی مادر 0.5 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده نشد. در یک مطالعه رشد جنینی با همسترهای باردار که در طول دوره ارگانوژنز از روزهای 7 تا 10 بارداری دوز مصرف شده است، اپی نفرین باعث کاهش اندازه بستر و استخوان سازی استخوانی با دوزهای تقریباً 2 برابر حداکثر دوز توصیه شده داخل عضلانی، زیر جلدی یا داخل وریدی (بر اساس mg/m 5 زیر برشی مادری) شد. mg/kg/day).

داده‌های استفاده بالینی از دوز مبتنی بر وزن برای درمان آنافیلاکسی در بیماران اطفال حمایت می‌کند، و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده با استفاده از اپی نفرین نشان می‌دهد که واکنش‌های جانبی مشاهده شده در کودکان از نظر ماهیت و میزان مشابه با موارد مورد انتظار و گزارش شده در بزرگسالان است. ایمنی و اثربخشی اپی نفرین در کودکان مبتلا به شوک سپتیک ثابت نشده است.

مطالعات بالینی برای درمان آنافیلاکسی در افراد بالای 65 سال انجام نشده است تا مشخص شود که آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر. با این حال، سایر تجربیات بالینی گزارش شده با استفاده از اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی نشان داده است که بیماران سالمند ممکن است به ویژه به اثرات اپی نفرین حساس باشند. بنابراین، برای درمان آنافیلاکسی، شروع با دوز کمتر را در نظر بگیرید تا بیماری احتمالی همزمان یا سایر درمان‌های دارویی را در نظر بگیرید. مطالعات بالینی اپی نفرین برای درمان افت فشار خون همراه با شوک سپتیک، تعداد کافی از افراد 65 سال و بالاتر را برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند، شامل نمی شود. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است.

تزریق اپی نفرین USP یک محلول شفاف، بی رنگ و استریل حاوی 1 میلی گرم در میلی لیتر اپی نفرین است که به صورت 1 میلی لیتر محلول در یک آمپول شیشه ای کهربایی تک دوز برای استفاده داخل وریدی، عضلانی و زیر جلدی بسته بندی شده است. در آمپول 1 میلی لیتری، هر 1 میلی لیتر محلول اپی نفرین حاوی 1 میلی گرم اپی نفرین، 9 میلی گرم کلرید سدیم، اسید هیدروکلریک برای تنظیم pH و آب برای تزریق است. محدوده pH 2.2 تا 5.0 است. اپی نفرین یک کاتکول آمین سمپاتومیمتیک است. نام شیمیایی اپی نفرین عبارت است از: 1،2-Benzenediol، 4-[(1R)-1-hydroxy-2-(methylamino)ethyl]- یا (-)-3،4-Dihydroxy-α-[2- (methylamino)ethyl]benzyl الکل. ساختار شیمیایی اپی نفرین: وزن مولکولی اپی نفرین 183.2 است. محلول اپی نفرین با قرار گرفتن در معرض هوا یا نور به سرعت تخریب می شود و از اکسیداسیون به آدرنوکروم صورتی و در اثر تشکیل ملانین به رنگ قهوه ای در می آید. ساختار شیمیایی

12.1 مکانیسم اثر اپی نفرین بر روی گیرنده های آلفا و بتا آدرنرژیک اثر می گذارد. مکانیسم افزایش فشار خون 3 برابر است: تحریک مستقیم میوکارد که باعث افزایش قدرت انقباض بطنی (عمل اینوتروپیک مثبت)، افزایش ضربان قلب (عمل کرونوتروپیک مثبت) و انقباض عروق محیطی می شود.

12.2 فارماکودینامیک اپی نفرین گلیکوژنولیز را افزایش می دهد، جذب گلوکز توسط بافت ها را کاهش می دهد و ترشح انسولین را در لوزالمعده مهار می کند و در نتیجه باعث افزایش قند خون و افزایش اسید لاکتیک خون می شود. مصرف عضلانی و زیر جلدی برای آنافیلاکسی از طریق اثر خود بر روی گیرنده های آلفا آدرنرژیک، اپی نفرین باعث کاهش اتساع عروق و افزایش نفوذپذیری عروقی می شود که در طول آنافیلاکسی رخ می دهد، که می تواند منجر به از دست دادن حجم مایع داخل عروقی و کاهش فشار خون شود. اپی نفرین از طریق اثر خود بر روی گیرنده های بتا آدرنرژیک باعث شل شدن عضلات صاف برونش می شود و به کاهش اسپاسم برونش، خس خس سینه و تنگی نفس که ممکن است در طول آنافیلاکسی رخ دهد، کمک می کند. اپی نفرین همچنین خارش، کهیر و آنژیوادم را تسکین می دهد و ممکن است علائم گوارشی و ادراری تناسلی مرتبط با آنافیلاکسی را به دلیل اثرات شل کننده آن بر روی عضلات صاف معده، روده، رحم و مثانه تسکین دهد. استفاده داخل وریدی برای کاهش فشار خون همراه با شوک سپتیک هنگامی که اپی نفرین به صورت تزریقی تجویز می شود، شروع سریع و مدت اثر کوتاهی دارد. پس از تجویز داخل وریدی اپی نفرین، افزایش فشار خون سیستولیک و ضربان قلب مشاهده می شود. کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و فشار خون دیاستولیک در دوزهای پایین اپی نفرین به دلیل اتساع عروقی با واسطه β2 مشاهده می شود، اما انقباض عروق محیطی با واسطه α1 در دوزهای بالاتر باعث افزایش فشار خون دیاستولیک می شود. شروع افزایش فشار خون به دنبال دوز داخل وریدی اپی نفرین کمتر از 5 دقیقه است و زمان جبران پاسخ فشار خون در عرض 15 دقیقه رخ می دهد. بیشتر بسترهای عروقی منقبض هستند از جمله کلیه، اسپلانکنیک، مخاط و پوست. اپی نفرین در صورت تجویز تزریقی باعث میدریاز می شود.

12.3 فارماکوکینتیک پس از تزریق داخل وریدی، اپی نفرین به سرعت از پلاسما با نیمه عمر موثر کمتر از 5 دقیقه پاک می شود. یک حالت ثابت فارماکوکینتیک پس از انفوزیون داخل وریدی مداوم در عرض 10-15 دقیقه حاصل می شود. در بیماران مبتلا به شوک سپتیک، اپی نفرین فارماکوکینتیک متناسب با دوز را در محدوده دوز انفوزیون 0.03 تا 1.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه نشان می دهد. اپی نفرین به طور گسترده متابولیزه می شود و تنها مقدار کمی بدون تغییر دفع می شود. اپی نفرین به سرعت توسط مونوآمین اکسیداز و کاتکول-O-متیل ترانسفراز که به وفور در کبد، کلیه ها و سایر بافت های خارج عصبی بیان می شود، به اسید وانیل ماندلیک، یک متابولیت غیر فعال، تجزیه می شود. بافت هایی که بیشترین سهم را در حذف اپی نفرین اگزوژن در گردش دارند عبارتند از: کبد (32%)، کلیه ها (25%)، ماهیچه های اسکلتی (20%) و اندام های مزانتریک (12%). جمعیت های خاص سالمندان در یک مطالعه فارماکوکینتیک از تزریق 45 دقیقه ای اپی نفرین که به مردان سالم 20 تا 25 ساله و مردان سالم 60 تا 65 ساله داده شد، میانگین نرخ کلیرانس متابولیک پلاسمایی اپی نفرین در حالت ثابت در بین مردان مسن بیشتر بود (1474 دقیقه در میلی گرم در لیتر. انفوزیون 0.0143 mcg/kg/min). وزن بدن مشخص شده است که وزن بدن بر فارماکوکینتیک اپی نفرین تأثیر می گذارد. وزن بدن بالاتر با ترخیص کالا از گمرک اپی نفرین پلاسما بالاتر و فلات غلظت پایین تر همراه بود.

اپی نفرین بر روی گیرنده های آلفا و بتا آدرنرژیک اثر می گذارد. مکانیسم افزایش فشار خون 3 برابر است: تحریک مستقیم میوکارد که باعث افزایش قدرت انقباض بطنی (عمل اینوتروپیک مثبت)، افزایش ضربان قلب (عمل کرونوتروپیک مثبت) و انقباض عروق محیطی می شود.

اپی نفرین گلیکوژنولیز را افزایش می دهد، جذب گلوکز توسط بافت ها را کاهش می دهد و از ترشح انسولین در لوزالمعده جلوگیری می کند و در نتیجه باعث افزایش قند خون و افزایش اسید لاکتیک خون می شود. مصرف عضلانی و زیر جلدی برای آنافیلاکسی از طریق اثر خود بر روی گیرنده های آلفا آدرنرژیک، اپی نفرین باعث کاهش اتساع عروق و افزایش نفوذپذیری عروقی می شود که در طول آنافیلاکسی رخ می دهد، که می تواند منجر به از دست دادن حجم مایع داخل عروقی و کاهش فشار خون شود. اپی نفرین از طریق اثر خود بر روی گیرنده های بتا آدرنرژیک باعث شل شدن عضلات صاف برونش می شود و به کاهش اسپاسم برونش، خس خس سینه و تنگی نفس که ممکن است در طول آنافیلاکسی رخ دهد، کمک می کند. اپی نفرین همچنین خارش، کهیر و آنژیوادم را تسکین می دهد و ممکن است علائم گوارشی و ادراری تناسلی مرتبط با آنافیلاکسی را به دلیل اثرات شل کننده آن بر روی عضلات صاف معده، روده، رحم و مثانه تسکین دهد. استفاده داخل وریدی برای کاهش فشار خون همراه با شوک سپتیک هنگامی که اپی نفرین به صورت تزریقی تجویز می شود، شروع سریع و مدت اثر کوتاهی دارد. پس از تجویز داخل وریدی اپی نفرین، افزایش فشار خون سیستولیک و ضربان قلب مشاهده می شود. کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و فشار خون دیاستولیک در دوزهای پایین اپی نفرین به دلیل اتساع عروقی با واسطه β2 مشاهده می شود، اما انقباض عروق محیطی با واسطه α1 در دوزهای بالاتر باعث افزایش فشار خون دیاستولیک می شود. شروع افزایش فشار خون به دنبال دوز داخل وریدی اپی نفرین کمتر از 5 دقیقه است و زمان جبران پاسخ فشار خون در عرض 15 دقیقه رخ می دهد. بیشتر بسترهای عروقی منقبض هستند از جمله کلیه، اسپلانکنیک، مخاط و پوست. اپی نفرین در صورت تجویز تزریقی باعث میدریاز می شود.

پس از تزریق داخل وریدی، اپی نفرین به سرعت از پلاسما با نیمه عمر موثر کمتر از 5 دقیقه پاک می شود. یک حالت ثابت فارماکوکینتیک پس از انفوزیون داخل وریدی مداوم در عرض 10-15 دقیقه حاصل می شود. در بیماران مبتلا به شوک سپتیک، اپی نفرین فارماکوکینتیک متناسب با دوز را در محدوده دوز انفوزیون 0.03 تا 1.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه نشان می دهد. اپی نفرین به طور گسترده متابولیزه می شود و تنها مقدار کمی بدون تغییر دفع می شود. اپی نفرین به سرعت توسط مونوآمین اکسیداز و کاتکول-O-متیل ترانسفراز که به وفور در کبد، کلیه ها و سایر بافت های خارج عصبی بیان می شود، به اسید وانیل ماندلیک، یک متابولیت غیر فعال، تجزیه می شود. بافت هایی که بیشترین سهم را در حذف اپی نفرین اگزوژن در گردش دارند عبارتند از: کبد (32%)، کلیه ها (25%)، ماهیچه های اسکلتی (20%) و اندام های مزانتریک (12%). جمعیت های خاص سالمندان در یک مطالعه فارماکوکینتیک از تزریق 45 دقیقه ای اپی نفرین که به مردان سالم 20 تا 25 ساله و مردان سالم 60 تا 65 ساله داده شد، میانگین نرخ کلیرانس متابولیک پلاسمایی اپی نفرین در حالت ثابت در بین مردان مسن بیشتر بود (1474 دقیقه در میلی گرم در لیتر. انفوزیون 0.0143 mcg/kg/min). وزن بدن مشخص شده است که وزن بدن بر فارماکوکینتیک اپی نفرین تأثیر می گذارد. وزن بدن بالاتر با ترخیص کالا از گمرک اپی نفرین پلاسما بالاتر و فلات غلظت پایین تر همراه بود.

جهش زایی، اختلال در باروری مطالعات طولانی مدت برای ارزیابی پتانسیل سرطان زایی اپی نفرین انجام نشده است. نشان داده شده است که اپی نفرین و سایر کاتکول آمین ها دارای پتانسیل جهش زایی در شرایط آزمایشگاهی هستند. اپی نفرین در روش جهش معکوس باکتریایی سالمونلا مثبت، در سنجش لنفوم موش مثبت و در روش میکرونوکلئوس in vivo منفی بود. اپی نفرین یک موتاژن اکسیداتیو بر اساس روش جهش معکوس باکتریایی E. coli WP2 Mutoxitest است. این نباید مانع استفاده از اپی نفرین در شرایط ذکر شده در موارد مصرف و موارد مصرف شود (1). پتانسیل اپی نفرین برای مختل کردن عملکرد تولیدمثلی ارزیابی نشده است، اما نشان داده شده است که اپی نفرین در خرگوش های ماده که به صورت زیر جلدی با دوز 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (15 برابر بالاترین دوز داخل عضلانی یا زیر جلدی روزانه انسان) در طول روزهای 3 تا 9 بارداری مصرف می شود، لانه گزینی را کاهش می دهد.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise patients or their caregivers about common adverse reactions associated with the use of epinephrine including an increase in heart rate, the sensation of a more forceful heartbeat, palpitations, sweating, nausea and vomiting, difficulty breathing, pallor, dizziness, weakness or shakiness, headache, apprehension, nervousness, or anxiety. These symptoms and signs usually subside rapidly, especially with rest, quiet and recumbent positioning. Warn patients with a good response to initial treatment about the possibility of recurrence of symptoms and instruct patients to obtain proper medical attention if symptoms return. Warn patients with diabetes that they may develop increased blood glucose levels following epinephrine administration. Rare cases of serious skin and soft tissue infections, including necrotizing fasciitis and myonecrosis caused by Clostridia (gas gangrene), have been reported at the injection site following epinephrine injection for anaphylaxis. Advise patients to seek medical care if they develop signs or symptoms of infection, such as persistent redness, warmth, swelling, or tenderness, at the epinephrine injection site. [see Warnings and Precautions ( 5.2 ) ]. Manufactured by : Cenexi Fontenay-sous-Bois France 94120 For : Rev. 10/2023 28068594 ARL Logo