اپی نفرین، آلبوترول سولفات، نیتروگلیسیرین، دیفن هیدرامین هیدروکلراید، آسپرین

بیماران بزرگتر یا مساوی 30 کیلوگرم (66 پوند): 0.3 میلی گرم (2) بیماران 15 تا 30 کیلوگرم (33 پوند تا 66 پوند): 0.15 میلی گرم (2) در صورت لزوم از طریق لباس، به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی جانبی ران تزریق کنید. هر دستگاه یک تزریق تک دوز است.

2.1 دوز توصیه شده با توجه به وزن بدن بیمار بیماران بزرگتر یا مساوی 30 کیلوگرم (تقریباً 66 پوند یا بیشتر): 0.3 میلی گرم بیماران 15 کیلوگرم تا 30 کیلوگرم (33 پوند تا 66 پوند): 0.15 میلی گرم 2.2 دستورالعمل تجویز به صورت تزریقی به صورت تزریقی به صورت زیر جلدی وارد قسمت قدامی ران، در صورت لزوم از طریق لباس. تزریق داخل وریدی انجام ندهید، و به باسن، انگشتان، دست ها یا پاها تزریق نکنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. به مراقبان کودکان خردسالی که تزریق اپی نفرین برای آنها تجویز شده و ممکن است همکاری نداشته باشند و در حین تزریق لگد بزنند یا حرکت کنند، آموزش دهید که پا را محکم در جای خود نگه دارند و حرکت را قبل و در حین تزریق محدود کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. هر تزریق اپی نفرین یک دوز تزریقی اپی نفرین برای یک بار مصرف است. از آنجایی که دوزهای اپی نفرین تحویلی از تزریق اپی نفرین ثابت است، در صورت لزوم استفاده از اشکال دیگر اپی نفرین تزریقی را در نظر بگیرید. با آنافیلاکسی شدید مداوم، ممکن است تزریق مجدد با یک تزریق اپی نفرین اضافی ضروری باشد. بیش از دو دوز متوالی اپی نفرین فقط باید تحت نظارت مستقیم پزشکی تجویز شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. محلول اپی نفرین در پنجره مشاهده تزریق اپی نفرین باید از نظر ذرات معلق و تغییر رنگ بررسی شود.

برای درمان اپیزودهای حاد برونکواسپاسم یا پیشگیری از علائم آسم، دوز معمول برای بزرگسالان و کودکان 4 سال و بالاتر دو بار استنشاق هر 4 تا 6 ساعت تکرار می شود. تجویز مکرر یا تعداد بیشتر استنشاق توصیه نمی شود. در برخی بیماران، یک استنشاق هر 4 ساعت ممکن است کافی باشد. هر بار فعال کردن آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات، 108 میکروگرم سولفات آلبوترول (معادل 90 میکروگرم پایه آلبوترول) را از دهانی خارج می کند. توصیه می شود قبل از استفاده برای اولین بار و در مواردی که بیش از 2 هفته از دستگاه استنشاقی استفاده نشده است، با رها کردن چهار "اسپری آزمایشی" در هوا، دور از صورت، پرایم کنید. پیشگیری از برونکواسپاسم ناشی از ورزش: دوز معمول برای بزرگسالان و کودکان 4 سال و بالاتر، دو بار استنشاق 15 تا 30 دقیقه قبل از ورزش است. برای حفظ استفاده صحیح از این محصول، مهم است که دهانی حداقل یک بار در هفته به خوبی شسته و خشک شود. اگر به درستی تمیز و خشک نشود، ممکن است داروی استنشاقی تحویل دارو متوقف شود (به احتیاط ها، بخش اطلاعات برای بیماران مراجعه کنید). تمیز نگه داشتن دهانی پلاستیکی برای جلوگیری از تجمع و انسداد دارو بسیار مهم است. اگر به درستی تمیز نشود و در هوا کاملاً خشک نشود، ممکن است داروی استنشاقی تحویل دارو متوقف شود. اگر قطعه دهانی مسدود شود، شستن دهانی باعث رفع گرفتگی می شود. اگر یک رژیم دوز موثر قبلی نتواند پاسخ معمول را ارائه دهد، این ممکن است نشانگر بی ثباتی آسم باشد و نیاز به ارزیابی مجدد بیمار و رژیم درمانی داشته باشد و به نیاز احتمالی به درمان ضد التهابی، به عنوان مثال، کورتیکواستروئیدها توجه ویژه ای شود.

در اولین نشانه حمله حاد آنژین، یک قرص زیر زبان یا در کیسه باکال تجویز کنید. اجازه دهید قرص بدون بلع حل شود. ممکن است هر 5 دقیقه یک قرص اضافی تا زمانی که بهبودی حاصل شود تجویز شود. بیش از سه قرص در مدت 15 دقیقه توصیه نمی شود. اگر درد بعد از مجموع 3 قرص در یک دوره 15 دقیقه ای ادامه داشت، یا اگر درد با آنچه معمولاً تجربه می شود متفاوت است، به دنبال مراقبت های پزشکی فوری باشید. قرص‌های زیرزبانی نیتروگلیسیرین را می‌توان 5 تا 10 دقیقه قبل از انجام فعالیت‌هایی که ممکن است حمله حاد را تسریع کنند، به صورت پیشگیرانه استفاده کرد. برای بیماران مبتلا به خشکی دهان، یک جرعه کوچک آب قبل از قرار دادن قرص زیر زبان ممکن است به حفظ هیدراتاسیون مخاط و کمک به حل شدن قرص کمک کند. قرص های زیر زبانی نیتروگلیسیرین را در حالت استراحت، ترجیحا در حالت نشسته تجویز کنید. در شروع حمله، یک قرص را زیر زبان یا کیسه باکال قرار دهید. در صورت نیاز هر 5 دقیقه یک قرص اضافی ممکن است تجویز شود. بیش از 3 قرص در کل در مدت 15 دقیقه توصیه نمی شود. (2) اگر درد قفسه سینه بعد از سه قرص ادامه یافت، فوراً به پزشک مراجعه کنید. (2) ممکن است 5 تا 10 دقیقه قبل از درگیر شدن در فعالیت هایی که ممکن است یک حمله حاد را تسریع کنند، به صورت پیشگیرانه استفاده شود. (2)

این محصول فقط برای تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی است. تزریق دیفن هیدرامین هیدروکلراید زمانی نشان داده می شود که فرم خوراکی آن غیر عملی باشد. دوز باید با توجه به نیازها و پاسخ بیمار به صورت جداگانه تنظیم شود. بیماران اطفال، غیر از نوزادان نارس و نوزادان 5 میلی گرم بر کیلوگرم در 24 ساعت یا 150 میلی گرم در متر مربع در 24 ساعت. حداکثر دوز روزانه 300 میلی گرم است. به چهار دوز تقسیم می شود که به صورت داخل وریدی با سرعتی که معمولاً از 25 میلی گرم در دقیقه تجاوز نمی کند یا به صورت عمیق داخل عضلانی تجویز می شود. بزرگسالان 10 تا 50 میلی گرم به صورت داخل وریدی با سرعتی که معمولاً از 25 میلی گرم در دقیقه تجاوز نمی کند یا عمیق داخل عضلانی مصرف می کنند. 100 میلی گرم در صورت نیاز؛ حداکثر دوز روزانه 400 میلی گرم است. محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند.

دستورالعمل مصرف یک لیوان کامل آب با هر دوز بزرگسالان و کودکان 12 سال به بالا: 1 یا 2 قرص هر 4 ساعت یا 3 قرص هر 6 ساعت مصرف شود، در 24 ساعت از 12 قرص بیشتر نشود کودکان زیر 12 سال: با پزشک مشورت کنید.

دستورالعمل ها دوز مناسب را در نمودار زیر میلی لیتر = میلی لیتر هر 4 تا 6 ساعت مصرف کنید، یا طبق دستور پزشک بیش از 6 دوز در 24 ساعت مصرف نکنید سن (سال) دوز (میلی لیتر) کودکان زیر 2 سال استفاده نمی شود کودکان 2 تا 5 سال استفاده نمی شود مگر اینکه توسط پزشک تجویز شده باشد کودکان 6 تا 11 سال، 5 میلی لیتر فقط برای استفاده محدود با یک فنجان خاص طراحی شده است: این محصول از هیچ وسیله دوز دیگری استفاده نکنید.

دستورالعمل ها مقدار مورد نظر گلوکز را بجوید. در دمای اتاق نگهداری شود. در یخچال یا فریز نکنید. در معرض حرارت یا رطوبت بیش از حد قرار نگیرید.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی در ارتباط با استفاده، به دنبال مراقبت های پزشکی یا بیمارستانی فوری باشید. (5.1) از تزریق داخل وریدی، به باسن، یا انگشتان، دست ها یا پاها خودداری کنید. (5.2) برای به حداقل رساندن خطر آسیب ناشی از تزریق، پای کودک را محکم در جای خود نگه دارید و هنگام تزریق به کودکان خردسال، حرکت را قبل و در حین تزریق محدود کنید. (5.2) موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم به دنبال تزریق اپی نفرین گزارش شده است. به بیماران توصیه کنید در صورت بروز علائم یا علائم عفونت به دنبال مراقبت های پزشکی باشند. (5.3) وجود یک سولفیت در این محصول نباید مانع استفاده شود. (5.4) در بیماران مبتلا به بیماری قلبی با احتیاط تجویز شود. ممکن است آنژین صدری را تشدید کند یا آریتمی بطنی ایجاد کند. (5.5)

5.1 درمان اورژانسی تزریق اپی نفرین برای تجویز فوری به عنوان درمان حمایتی اورژانسی در نظر گرفته شده است و به عنوان جایگزینی برای مراقبت های پزشکی فوری در نظر گرفته نمی شود. همراه با تجویز اپی نفرین، بیمار باید فورا به دنبال مراقبت های پزشکی یا بیمارستانی باشد. بیش از دو دوز متوالی اپی نفرین فقط باید تحت نظارت مستقیم پزشکی تجویز شود [به موارد مصرف و مصرف (1)، دوز و نحوه تجویز (2) و اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید.

5.2 عوارض مربوط به تزریق تزریق اپی نفرین فقط باید در قسمت قدامی ران تزریق شود [به دوز و نحوه تجویز (2) و اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید]. تزریق داخل وریدی دوزهای زیاد یا تزریق تصادفی اپی نفرین ممکن است منجر به خونریزی مغزی به دلیل افزایش شدید فشار خون شود. گشادکننده‌های عروقی با اثر سریع می‌توانند اثرات فشاری مشخص اپی نفرین را در صورت تجویز غیرعمدی آن خنثی کنند. به باسن تزریق نکنید تزریق به باسن ممکن است درمان موثری برای آنافیلاکسی نداشته باشد. به بیمار توصیه کنید برای درمان بیشتر آنافیلاکسی فورا به نزدیکترین اورژانس مراجعه کند. علاوه بر این، تزریق به باسن با ایجاد عفونت های کلستریدیایی (گانگرن گازی) همراه بوده است. پاکسازی با الکل اسپورهای باکتریایی را از بین نمی برد و بنابراین خطر را کاهش نمی دهد. به انگشتان، دست ها یا پاها تزریق نکنید از آنجایی که اپی نفرین یک تنگ کننده قوی عروق است، تزریق تصادفی به انگشتان، دست ها یا پاها ممکن است منجر به از دست دادن جریان خون در ناحیه آسیب دیده شود. به بیمار توصیه کنید که فوراً به نزدیکترین اورژانس مراجعه کند و محل تزریق تصادفی را به پزشک در اورژانس اطلاع دهد. درمان چنین تجویز ناخواسته ای باید شامل اتساع عروق، علاوه بر درمان مناسب بیشتر آنافیلاکسی باشد [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. پا را در حین تزریق محکم نگه دارید، پارگی، سوزن های خم شده و سوزن های تعبیه شده در هنگام تزریق اپی نفرین به ران کودکان خردسالی که همکاری ندارند و در حین تزریق لگد می زنند یا حرکت می کنند، گزارش شده است. برای به حداقل رساندن خطر آسیب ناشی از تزریق هنگام تزریق، پای کودک را محکم در جای خود نگه دارید و حرکت را قبل و در حین تزریق محدود کنید.

5.3 عفونت های جدی در محل تزریق موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسییت نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، در محل تزریق به دنبال تزریق اپی نفرین برای آنافیلاکسی گزارش شده است. هاگ کلستریدیوم می تواند روی پوست وجود داشته باشد و با تزریق زیر جلدی یا عضلانی وارد بافت عمیق شود. در حالی که پاکسازی با الکل ممکن است حضور باکتری ها را روی پوست کاهش دهد، پاکسازی الکل اسپورهای کلستریدیوم را از بین نمی برد. برای کاهش خطر عفونت کلستریدیوم، از تزریق اپی نفرین به باسن خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. به بیماران توصیه کنید در صورت بروز علائم یا علائم عفونت، مانند قرمزی مداوم، گرما، تورم یا حساسیت در محل تزریق اپی نفرین، به دنبال مراقبت های پزشکی باشند.

5.4 واکنش های آلرژیک مرتبط با سولفیت وجود یک سولفیت در این محصول نباید از تجویز دارو برای درمان شرایط آلرژیک جدی یا سایر شرایط اضطراری جلوگیری کند، حتی اگر بیمار به سولفیت حساس باشد. اپی نفرین درمان ارجح برای واکنش‌های آلرژیک جدی یا سایر شرایط اضطراری است، حتی اگر این محصول حاوی بی سولفیت سدیم باشد، سولفیتی که ممکن است در سایر محصولات باعث واکنش‌های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک یا تهدیدکننده زندگی یا دوره‌های آسم کمتر شدید در برخی افراد مستعد شود. جایگزین های استفاده از اپی نفرین در موقعیت های تهدید کننده زندگی ممکن است رضایت بخش نباشد.

5.5 تداخلات بیماری برخی از بیماران ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ایجاد عوارض جانبی پس از تجویز اپی نفرین باشند. علی‌رغم این نگرانی‌ها، باید اذعان داشت که وجود این شرایط منع مصرف اپی نفرین در شرایط حاد و تهدید کننده زندگی نیست. بنابراین، بیماران مبتلا به این شرایط و/یا هر فرد دیگری که ممکن است در موقعیتی باشد که بتواند اپی نفرین را به بیمار مبتلا به آنافیلاکسی تزریق کند، باید به دقت در مورد شرایطی که تحت آن اپی نفرین باید استفاده شود، آموزش داده شود. بیماران مبتلا به بیماری قلبی اپی نفرین باید با احتیاط به بیماران مبتلا به بیماری قلبی، از جمله بیماران مبتلا به آریتمی قلبی، عروق کرونر یا بیماری ارگانیک قلب، یا فشار خون بالا تجویز شود. در چنین بیمارانی، یا در بیمارانی که داروهایی مصرف می کنند که ممکن است قلب را به آریتمی حساس کند، اپی نفرین ممکن است آنژین صدری را تشدید یا تشدید کند و همچنین آریتمی های بطنی ایجاد کند [به تداخلات دارویی (7) و واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. سایر بیماران و بیماری ها اپی نفرین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید، دیابت، افراد مسن و زنان باردار تجویز شود. بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون ممکن است متوجه بدتر شدن موقت علائم شوند.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی تحمل: استفاده بیش از حد ممکن است منجر به تحمل شود. (5.1) هیپوتانسیون: افت فشار خون شدید ممکن است رخ دهد. (5.2)

5.1 تحمل استفاده بیش از حد ممکن است منجر به توسعه تحمل شود. فقط باید از کوچکترین دوز مورد نیاز برای تسکین مؤثر حمله حاد آنژین استفاده شود. کاهش اثر درمانی نیتروگلیسیرین زیرزبانی ممکن است در نتیجه استفاده از نیترات‌های طولانی اثر باشد.

5.2 هیپوتانسیون افت فشار خون شدید، به ویژه در حالت ایستاده، ممکن است با دوزهای کوچک نیتروگلیسیرین به ویژه در بیماران مبتلا به پریکاردیت انقباضی، تنگی آئورت یا میترال، بیمارانی که ممکن است حجم آنها کاهش یافته باشد، یا در حال حاضر افت فشار خون دارند، رخ دهد. افت فشار خون ناشی از نیتروگلیسیرین ممکن است با برادی کاردی متناقض و افزایش آنژین صدری همراه باشد. علائم افت فشار خون شدید (تهوع، استفراغ، ضعف، رنگ پریدگی، تعریق و فروپاشی/سنکوپ) حتی با دوزهای درمانی ممکن است رخ دهد.

5.3 کاردیومیوپاتی انسدادی هیپرتروفیک نیترات درمانی ممکن است آنژین ناشی از کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک را تشدید کند.

5.4 سردرد نیتروگلیسیرین باعث ایجاد سردردهای وابسته به دوز می شود، به ویژه در شروع درمان با نیتروگلیسیرین، که ممکن است شدید و ادامه دار باشد، اما معمولاً با استفاده مداوم از بین می رود.

برونکواسپاسم متناقض: استنشاق آلبوترول سولفات می تواند اسپاسم برونکواسپاسم متناقضی ایجاد کند که ممکن است تهدید کننده زندگی باشد. در صورت بروز برونکواسپاسم متناقض، آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات باید فوراً قطع شود و درمان جایگزین آغاز شود. باید توجه داشت که برونکواسپاسم متناقض، هنگامی که با فرمولاسیون استنشاقی همراه باشد، اغلب با اولین استفاده از یک قوطی جدید رخ می دهد. بدتر شدن آسم: آسم ممکن است به طور حاد در طی چند ساعت یا به طور مزمن در طی چند روز یا بیشتر بدتر شود. اگر بیمار به دوزهای بیشتری از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات نسبت به معمول نیاز داشته باشد، این ممکن است نشانگر بی ثباتی آسم باشد و نیاز به ارزیابی مجدد بیمار و رژیم درمانی داشته باشد و به نیاز احتمالی به درمان ضد التهابی، به عنوان مثال، کورتیکواستروئیدها توجه ویژه ای داشته باشد. استفاده از عوامل ضد التهابی: استفاده از برونکودیلاتورهای آگونیست بتا آدرنرژیک به تنهایی ممکن است برای کنترل آسم در بسیاری از بیماران کافی نباشد. باید توجه اولیه به افزودن عوامل ضدالتهابی، مانند کورتیکواستروئیدها، به رژیم درمانی داده شود. اثرات قلبی عروقی: آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات، مانند سایر آگونیست های بتا آدرنرژیک، می تواند اثرات قلبی عروقی بالینی قابل توجهی را در برخی بیماران ایجاد کند که با ضربان نبض، فشار خون و/یا علائم اندازه گیری می شود. اگرچه چنین اثراتی پس از تجویز آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات در دوزهای توصیه شده غیرمعمول است، اما در صورت بروز، ممکن است نیاز به قطع دارو باشد. بعلاوه گزارش شده است که آگونیست های بتا باعث ایجاد تغییرات ECG می شوند، مانند صاف شدن موج T، طولانی شدن فاصله QTc و فرورفتگی قطعه ST. اهمیت بالینی این یافته ها ناشناخته است. بنابراین، آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات، مانند تمام آمین های سمپاتومیمتیک، باید در بیماران مبتلا به اختلالات قلبی عروقی، به ویژه نارسایی عروق کرونر، آریتمی های قلبی و فشار خون با احتیاط مصرف شود. از دوز توصیه شده تجاوز نکنید: مرگ و میر در ارتباط با استفاده بیش از حد از داروهای سمپاتومیمتیک استنشاقی در بیماران مبتلا به آسم گزارش شده است. علت دقیق مرگ ناشناخته است، اما ایست قلبی به دنبال توسعه غیرمنتظره بحران حاد آسم و هیپوکسی متعاقب آن مشکوک است. واکنش های حساسیت فوری: واکنش های حساسیت فوری ممکن است پس از تجویز آلبوترول سولفات رخ دهد، همانطور که در موارد نادر کهیر، آنژیوادم، بثورات، برونکواسپاسم، آنافیلاکسی و ادم اوروفارنکس نشان داده شده است.

آنتی هیستامین ها باید با احتیاط قابل توجهی در بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه باریک، زخم معده تنگ کننده، انسداد پیلورودئودنال، هیپرتروفی علامت دار پروستات یا انسداد گردن مثانه استفاده شوند. نکروز موضعی با استفاده زیر جلدی یا داخل پوستی دیفن هیدرامین داخل وریدی همراه بوده است. مصرف در بیماران اطفال در بیماران اطفال بخصوص مصرف بیش از حد آنتی هیستامین ها ممکن است باعث توهم، تشنج یا مرگ شود. همانند بزرگسالان، آنتی هیستامین ها ممکن است هوشیاری ذهنی را در بیماران اطفال کاهش دهند. در بیماران اطفال جوان، به ویژه، آنها ممکن است تحریک ایجاد کنند. مصرف در افراد مسن (تقریباً 60 سال یا بیشتر) آنتی هیستامین ها بیشتر در بیماران مسن باعث سرگیجه، آرام بخشی و افت فشار خون می شوند.

سندرم ری: کودکان و نوجوانانی که مبتلا به آبله مرغان یا علائم مشابه آنفولانزا هستند یا در حال بهبودی هستند، نباید از این محصول استفاده کنند. هنگام استفاده از این محصول، اگر تغییراتی در رفتار همراه با تهوع و استفراغ رخ داد، با پزشک مشورت کنید زیرا این علائم می تواند نشانه اولیه سندرم ری باشد، یک بیماری نادر اما جدی. هشدار آلرژی: آسپرین ممکن است یک واکنش آلرژیک شدید ایجاد کند که ممکن است شامل: کهیر تورم صورت آسم (خس خس سینه) شوک هشدار خونریزی معده: این محصول حاوی یک NSAID است که ممکن است باعث خونریزی شدید معده شود. اگر در سن 60 سالگی یا بالاتر، زخم معده یا مشکلات خونریزی داشته اید، یک داروی رقیق کننده خون (ضد انعقاد) یا داروهای استروئیدی مصرف کنید، داروهای دیگر حاوی NSAID های تجویزی یا بدون نسخه (آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن یا دیگران) مصرف کنید، اگر هر روز 3 یا بیشتر از نوشیدنی های الکلی مستقیم مصرف می کنید یا بیشتر از مدت زمانی که از این محصول استفاده نمی کنید، این احتمال بیشتر است. به آسپرین یا هر مسکن دیگر/کاهنده تب، اگر تا به حال به این محصول یا هر یک از مواد تشکیل دهنده آن واکنش آلرژیک داشته اید، اگر هشدار خونریزی معده در مورد شما اعمال می شود، قبل از مصرف از پزشک بپرسید اگر سابقه مشکلات معده دارید، مانند سوزش سر دل، فشار خون بالا، بیماری قلبی، سیروز کبدی، یا بیماری کلیوی دارید، مدر مصرف می کنید. داروساز قبل از مصرف اگر از داروی تجویزی برای آرتریت دیابت دیابت نقرس استفاده می کنید مصرف را متوقف کنید و از پزشک بپرسید که آیا واکنش آلرژیک رخ می دهد. فوراً به دنبال کمک پزشکی باشید. شما یکی از علائم زیر خونریزی معده را تجربه می کنید: احساس استفراغ ضعیف خون، مدفوع خونی یا سیاه، درد معده که بهتر نمی‌شود درد بدتر می‌شود یا بیش از 10 روز طول می‌کشد تب بدتر می‌شود یا بیش از 3 روز طول می‌کشد قرمزی یا تورم وجود دارد علائم جدید زنگ زدن در گوش‌ها یا از دست دادن شنوایی رخ می‌دهد اگر باردار یا شیرده هستید، قبل از استفاده از یک متخصص بهداشتی بپرسید. استفاده نکردن از آسپرین در طول 3 ماه آخر بارداری بسیار مهم است، مگر اینکه به طور قطعی توسط پزشک تجویز شود زیرا ممکن است باعث ایجاد مشکلاتی در جنین یا عوارضی در حین زایمان شود. دور از دسترس کودکان نگهداری شود. در صورت مصرف بیش از حد، کمک پزشکی دریافت کنید یا فورا با مرکز کنترل مسمومیت تماس بگیرید.

با هیچ محصول دیگری حاوی دیفن هیدرامین، حتی محصولی که روی پوست برای خواب‌آلودگی کودک استفاده می‌شود، قبل از مصرف از پزشک بپرسید اگر کودک مشکل تنفسی دارد، مانند برونشیت مزمن گلوکوم، رژیم غذایی با محدودیت سدیم، قبل از مصرف از پزشک یا داروساز بپرسید اگر کودک آرام‌بخش یا آرام‌بخش مصرف می‌کند در هنگام استفاده از این محصول ممکن است احساس خواب آلودگی مشخصی رخ دهد. به خصوص در کودکان آرام بخش ها و مسکن ها ممکن است باعث افزایش خواب آلودگی شوند دور از دسترس کودکان نگهداری شود. در صورت مصرف بیش از حد، کمک پزشکی دریافت کنید یا فوراً با مرکز کنترل سموم تماس بگیرید (1-800-222-1222).

آلبوترول سولفات عمومی، مانند سایر آمین های سمپاتومیمتیک، در بیماران مبتلا به اختلالات قلبی عروقی، به ویژه نارسایی عروق کرونر، آریتمی های قلبی و فشار خون بالا، باید با احتیاط مصرف شود. در بیماران مبتلا به اختلالات تشنجی، پرکاری تیروئید یا دیابت؛ و در بیمارانی که به طور غیرعادی به آمین های سمپاتومیمتیک پاسخ می دهند. تغییرات بالینی قابل توجهی در فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در بیماران منفرد دیده شده است و می توان انتظار داشت که پس از استفاده از هر گشادکننده برونش بتا آدرنرژیک در برخی از بیماران رخ دهد. گزارش شده است که دوزهای زیاد آلبوترول داخل وریدی باعث تشدید دیابت ملیتوس و کتواسیدوز از قبل موجود می شود. مانند سایر بتا آگونیست ها، آلبوترول ممکن است در برخی بیماران هیپوکالمی قابل توجهی ایجاد کند، احتمالاً از طریق شانت درون سلولی، که پتانسیل ایجاد اثرات نامطلوب قلبی عروقی را دارد. این کاهش معمولا گذرا است و نیازی به مکمل ندارد. اطلاعات برای بیماران به دستورالعمل های مصور بیمار برای استفاده مراجعه کنید. قبل از استفاده خوب تکان دهید. به بیماران باید اطلاعات زیر داده شود: توصیه می شود قبل از استفاده برای اولین بار و در مواردی که بیش از 2 هفته از استنشاقی استفاده نشده است، با رها کردن چهار "اسپری آزمایشی" در هوا، دور از صورت، اسپری را پر کنید. تمیز نگه داشتن دهانه پلاستیکی برای جلوگیری از ایجاد و انسداد دارو بسیار مهم است. دهان باید حداقل یک بار در هفته شسته شود، تکان داده شود تا آب اضافی خارج شود، و در هوا کاملاً خشک شود. استنشاقی ممکن است در صورتی که به درستی تمیز نشود، ارائه دارو را متوقف کند. قطعه دهانی را باید با جاری کردن آب گرم از بالا و پایین به مدت 30 ثانیه حداقل یک بار در هفته تمیز کرد (با برداشتن قوطی). قطعه دهانی باید تکان داده شود تا آب اضافی خارج شود، سپس در هوا کاملاً خشک شود (مانند یک شب). انسداد ناشی از تجمع دارو یا تحویل نامناسب دارو ممکن است ناشی از خشک کردن کامل دهانی در هوا باشد. اگر قطعه دهانی مسدود شود (داروی کمی از دهانه خارج می شود یا هیچ دارویی از آن خارج نمی شود)، انسداد ممکن است با شستن همانطور که در بالا توضیح داده شد برطرف شود. در صورت نیاز به استفاده از استنشاقی قبل از خشک شدن کامل، آب اضافی را تکان دهید، قوطی را تعویض کنید، دوبار اسپری را دور از صورت آزمایش کنید و دوز تجویز شده را مصرف کنید. پس از چنین استفاده ای، قطعه دهانی باید شسته شود و اجازه داده شود تا کاملاً در هوا خشک شود. عملکرد آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات باید تا 4 تا 6 ساعت طول بکشد. آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات نباید بیشتر از حد توصیه شده استفاده شود. بدون مشورت با پزشک خود، دوز یا دفعات دوزهای آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات را افزایش ندهید. اگر متوجه شدید که درمان با آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات برای تسکین علائم کمتر موثر است، علائم شما بدتر می شود و/یا نیاز دارید که این محصول را بیشتر از حد معمول استفاده کنید، باید فوراً به دنبال مراقبت های پزشکی باشید. در حالی که از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات استفاده می کنید، سایر داروهای استنشاقی و داروهای آسم باید فقط طبق دستور پزشک مصرف شوند. عوارض جانبی رایج درمان با آلبوترول استنشاقی شامل تپش قلب، درد قفسه سینه، ضربان قلب سریع، لرزش یا عصبی شدن است. اگر باردار یا شیرده هستید، در مورد استفاده از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات با پزشک خود تماس بگیرید. استفاده مؤثر و ایمن از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات شامل درک روشی است که باید تجویز شود. از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات فقط با محرک ارائه شده همراه محصول استفاده کنید. پس از استفاده از 200 اسپری قوطی را دور بیندازید. به طور کلی، روش تجویز آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات به کودکان مشابه روش بزرگسالان است. کودکان باید طبق دستور پزشک بیمار از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات تحت نظارت بزرگسالان استفاده کنند. ( دستورالعمل مصرف بیمار را ببینید.) تداخلات دارویی بتا بلاکرها: عوامل مسدودکننده گیرنده بتا آدرنرژیک نه تنها اثر ریوی بتا آگونیست‌ها را مسدود می‌کنند، بلکه ممکن است در بیماران مبتلا به آسم برونکواسپاسم شدید ایجاد کنند. بنابراین، بیماران مبتلا به آسم به طور معمول نباید با بتابلوکرها درمان شوند. با این حال، تحت شرایط خاص، به عنوان مثال، به عنوان پیشگیری پس از انفارکتوس میوکارد، ممکن است هیچ جایگزین قابل قبولی برای استفاده از داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک در بیماران مبتلا به آسم وجود نداشته باشد. در این حالت، بتابلوکرهای انتخابی قلبی باید در نظر گرفته شوند، اگرچه باید با احتیاط تجویز شوند. دیورتیک ها: تغییرات ECG و/یا هیپوکالمی که ممکن است ناشی از تجویز دیورتیک های غیر پتاسیم نگهدار (مانند دیورتیک های لوپ یا تیازیدی) باشد، می تواند توسط بتا آگونیست ها به شدت بدتر شود، به خصوص زمانی که دوز توصیه شده بتا آگونیست بیش از حد باشد. اگرچه اهمیت بالینی این اثرات مشخص نیست، اما در مصرف همزمان بتا آگونیست‌ها با دیورتیک‌های غیر پتاسیم‌دار توصیه می‌شود. آلبوترول-دیگوکسین: کاهش میانگین 16% و 22% در سطوح سرمی دیگوکسین پس از تجویز تک دوز داخل وریدی و خوراکی آلبوترول به ترتیب در داوطلبان عادی که دیگوکسین را به مدت 10 روز دریافت کرده بودند نشان داده شد. اهمیت بالینی این یافته ها برای بیماران مبتلا به بیماری انسدادی راه هوایی که به طور مزمن آلبوترول و دیگوکسین دریافت می کنند نامشخص است. با این وجود، ارزیابی دقیق سطوح سرمی دیگوکسین در بیمارانی که در حال حاضر دیگوکسین و آلبوترول دریافت می کنند، عاقلانه خواهد بود. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای: آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات باید با احتیاط شدید در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز یا ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای یا ظرف 2 هفته پس از قطع این داروها تجویز شود، زیرا ممکن است اثر آلبوترول بر روی سیستم قلبی عروقی تقویت شود. سرطان زایی، جهش زایی و اختلال در باروری در یک مطالعه 2 ساله در موش های صحرایی SPRAGUE-DAWLEY®، آلبوترول سولفات باعث افزایش وابسته به دوز در بروز لیومیوم های خوش خیم مزوواریوم در دوزهای غذایی فوق 2 میلی گرم بر کیلوگرم (تقریباً 15 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه برای بزرگسالان) شد. mg/m2 بر اساس و تقریباً 6 برابر حداکثر توصیه شده در روز دوز استنشاقی برای کودکان بر اساس mg/m2). در مطالعه دیگری این اثر با تجویز همزمان پروپرانولول، یک آنتاگونیست غیرانتخابی بتا آدرنرژیک مسدود شد. در یک مطالعه 18 ماهه روی موش‌های CD-1، سولفات آلبوترول هیچ شواهدی از تومورزایی در دوزهای غذایی تا 500 میلی‌گرم بر کیلوگرم نشان نداد (تقریباً 1700 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه‌شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m2 و تقریباً 800 برابر حداکثر دوز استنشاقی روزانه برای کودکان). در یک مطالعه 22 ماهه در همستر طلایی، آلبوترول سولفات هیچ شواهدی از تومورزایی در دوزهای غذایی تا 50 میلی گرم بر کیلوگرم (تقریباً 225 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2 و تقریباً 110 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای کودکان در دوز mg/m2) نشان نداد. سولفات آلبوترول در تست ایمز یا تست جهش در مخمر جهش زا نبود. سولفات آلبوترول در یک سنجش لنفوسیت محیطی انسان یا در یک روش میکرونوکلئوس موش سویه AH1 باعث انقباض زایی نبود. مطالعات تولیدمثلی در موش‌ها شواهدی مبنی بر اختلال در باروری در دوزهای خوراکی تا 50 میلی‌گرم بر کیلوگرم (تقریباً 340 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه‌شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) نشان نداد. اثرات تراتوژنیک بارداری آلبوترول سولفات حاملگی در موش ها تراتوژنیک است. مطالعه‌ای روی موش‌های CD-1 که به صورت زیر جلدی آلبوترول سولفات دریافت کردند، شکاف کام را در 5 مورد از 111 جنین (4.5%) با دوز 0.25 میلی‌گرم بر کیلوگرم (کمتر از حداکثر دوز استنشاقی توصیه‌شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2) و در 10 مورد از 108 (9.3 درصد) از 108 میلی‌گرم (9.3 درصد) حداکثر 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم نشان داد. حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2). این دارو با دوز mg/kg 025/0 (کمتر از حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) باعث ایجاد شکاف کام نشد. شکاف کام همچنین در 22 مورد از 72 جنین (30.5٪) از جنین های ماده که به صورت زیر جلدی با 2.5 میلی گرم بر کیلوگرم ایزوپروترنول (کنترل مثبت) تحت درمان قرار گرفتند، رخ داد. یک مطالعه تولیدمثلی در خرگوش‌های استراید داچ نشان داد کرانیوشیزیس در 7 جنین از 19 جنین (37%) هنگامی که آلبوترول سولفات به صورت خوراکی با دوز 50 میلی‌گرم بر کیلوگرم (تقریباً 680 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) تجویز می‌شد. در یک مطالعه تولیدمثل استنشاقی در موش‌های SPRAGUE-DAWLEY، فرمول آلبوترول سولفات/HFA-134a هیچ اثر تراتوژنی در mg/kg 10.5 (تقریباً 70 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m2) نشان نداد. مطالعه‌ای که در آن موش‌های باردار با سولفات آلبوترول نشاندار شده رادیویی مصرف شد، نشان داد که مواد مرتبط با دارو از گردش خون مادر به جنین منتقل می‌شود. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات یا سولفات آلبوترول در زنان باردار وجود ندارد. آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات فقط در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که منافع بالقوه خطر احتمالی برای جنین را توجیه کند. در طول تجربه بازاریابی در سراسر جهان، ناهنجاری های مادرزادی مختلفی از جمله شکاف کام و نقایص اندام در فرزندان بیماران تحت درمان با آلبوترول گزارش شده است. برخی از مادران در دوران بارداری خود چندین دارو مصرف می کردند. از آنجایی که هیچ الگوی ثابتی از نقص ها قابل تشخیص نیست، رابطه ای بین مصرف آلبوترول و ناهنجاری های مادرزادی ایجاد نشده است. استفاده در زایمان و زایمان به دلیل احتمال تداخل بتا آگونیست در انقباض رحم، استفاده از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات برای تسکین برونکواسپاسم در حین زایمان باید به بیمارانی محدود شود که مزایای آن به وضوح بیشتر از خطر است. توکولیز: آلبوترول برای مدیریت زایمان زودرس تایید نشده است. نسبت فایده: خطر زمانی که آلبوترول برای توکولیز تجویز می شود، ثابت نشده است. عوارض جانبی جدی، از جمله ادم ریوی، در طول یا بعد از درمان زایمان زودرس با آگونیست های بتا 2، از جمله آلبوترول، گزارش شده است. مادران شیرده سطوح پلاسمایی آلبوترول سولفات و HFA-134a پس از دوزهای درمانی استنشاقی در انسان بسیار کم است، اما مشخص نیست که آیا اجزای آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات در شیر انسان دفع می شود یا خیر. به دلیل پتانسیل تومورزایی نشان داده شده برای آلبوترول در مطالعات حیوانی و عدم تجربه در استفاده از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات توسط مادران شیرده، با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، باید تصمیم گیری در مورد قطع شیردهی یا قطع دارو گرفته شود. هنگام تجویز آلبوترول سولفات به یک زن شیرده باید احتیاط کرد. اطفال ایمنی و اثربخشی آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات در بیماران کودکان زیر 4 سال ثابت نشده است. آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات سالمندان در جمعیت سالمندان مورد مطالعه قرار نگرفته است. مانند سایر آگونیست های بتا 2، هنگام استفاده از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات در بیماران مسن که بیماری قلبی عروقی همزمان دارند که ممکن است تحت تأثیر این دسته از داروها قرار گیرد، باید احتیاط خاصی کرد.

گلیکوزیدهای قلبی، دیورتیک ها و داروهای ضد آریتمی بیمارانی که اپی نفرین را در حین مصرف همزمان گلیکوزیدهای قلبی، دیورتیک ها یا داروهای ضد آریتمی دریافت می کنند، باید به دقت از نظر ایجاد آریتمی قلبی تحت نظر قرار گیرند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید. داروهای ضد افسردگی، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، لووتیروکسین و آنتی هیستامین ها اثرات اپی نفرین ممکن است توسط داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، لووتیروکسین سدیم و برخی آنتی هیستامین ها، به ویژه کلرفنیرامین، تریپلن آمین، تقویت شود. بلوکرهای بتا آدرنرژیک اثرات تحریک کننده قلبی و گشاد کنندگی اپی نفرین توسط داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک مانند پروپرانولول تضاد می شود. مسدود کننده های آلفا آدرنرژیک اثرات منقبض کننده عروق و فشار خون اپی نفرین با داروهای مسدود کننده آلفا آدرنرژیک مانند فنتولامین مخالفت می کنند. آلکالوئیدهای ارگوت آلکالوئیدهای ارگوت نیز ممکن است اثرات فشار دهنده اپی نفرین را معکوس کنند. گلیکوزیدهای قلبی یا دیورتیک ها: برای ایجاد آریتمی قلبی توجه کنید. (7) ضد افسردگی های سه حلقه ای، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، لووتیروکسین سدیم و برخی آنتی هیستامین ها: اثرات اپی نفرین را تقویت می کنند. (7) داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک: تضاد با اثرات تحریک کننده قلبی و گشادکننده برونش اپی نفرین. (7) داروهای مسدودکننده آلفا آدرنرژیک: اثرات منقبض کننده عروق و فشار خون اپی نفرین را متضاد می کنند. (7) آلکالوئیدهای ارگوت: ممکن است اثرات فشار دهنده اپی نفرین را معکوس کند. (7)

مسدودکننده های بتا: عوامل مسدودکننده گیرنده بتا آدرنرژیک نه تنها اثر ریوی بتا آگونیست ها مانند آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات را مسدود می کنند، بلکه ممکن است اسپاسم برونش شدید در بیماران مبتلا به آسم ایجاد کنند. بنابراین، بیماران مبتلا به آسم به طور معمول نباید با بتابلوکرها درمان شوند. با این حال، تحت شرایط خاص، به عنوان مثال، به عنوان پیشگیری پس از انفارکتوس میوکارد، ممکن است هیچ جایگزین قابل قبولی برای استفاده از داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک در بیماران مبتلا به آسم وجود نداشته باشد. در این حالت، بتابلوکرهای انتخابی قلبی باید در نظر گرفته شوند، اگرچه باید با احتیاط تجویز شوند. دیورتیک ها: تغییرات ECG و/یا هیپوکالمی که ممکن است ناشی از تجویز دیورتیک‌های غیر پتاسیم‌دار (مانند دیورتیک‌های لوپ یا تیازیدی) باشد، می‌تواند توسط بتا آگونیست‌ها به‌شدت بدتر شود، به‌ویژه زمانی که دوز توصیه‌شده بتا آگونیست بیش از حد باشد. اگرچه اهمیت بالینی این اثرات مشخص نیست، اما در مصرف همزمان بتا آگونیست‌ها با دیورتیک‌های غیر پتاسیم‌دار توصیه می‌شود. آلبوترول-دیگوکسین: کاهش میانگین 16% و 22% در سطوح سرمی دیگوکسین پس از تجویز تک دوز داخل وریدی و خوراکی آلبوترول به ترتیب در داوطلبان عادی که دیگوکسین را به مدت 10 روز دریافت کرده بودند نشان داده شد. اهمیت بالینی این یافته ها برای بیماران مبتلا به بیماری انسدادی راه هوایی که به طور مزمن آلبوترول و دیگوکسین دریافت می کنند نامشخص است. با این وجود، ارزیابی دقیق سطوح سرمی دیگوکسین در بیمارانی که در حال حاضر دیگوکسین و آلبوترول دریافت می کنند، عاقلانه خواهد بود. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای: آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات باید با احتیاط شدید در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز یا ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای یا ظرف 2 هفته پس از قطع این داروها تجویز شود، زیرا ممکن است اثر آلبوترول بر روی سیستم قلبی عروقی تقویت شود.

ارگوتامین: افزایش فراهمی زیستی ارگوتامین. از مصرف همزمان خودداری کنید. (7.2) برای اطلاعات مشاوره بیمار و برچسب زدن بیمار مورد تایید FDA به 17 مراجعه کنید. تجدید نظر شده: 10/2021 7.1 مهارکننده‌های PDE-5 و محرک‌های sGC قرص‌های زیرزبانی نیتروگلیسیرین در بیمارانی که از مهارکننده‌های انتخابی فسفودی‌استراز مخصوص گوانوزین منوفسفات حلقوی (cGMP) نوع 5 (PDE-5) استفاده می‌کنند، منع مصرف دارد. مهارکننده‌های PDE-5 مانند آوانافیل، سیلدنافیل، واردنافیل و تادالافیل نشان داده‌اند که اثرات کاهش فشار خون نیترات‌های آلی را تقویت می‌کنند. قرص های زیر زبانی نیتروگلیسیرین در بیمارانی که از محرک های محلول گوانیلات سیکلاز (sGC) استفاده می کنند منع مصرف دارد. مصرف همزمان می تواند باعث افت فشار خون شود. دوره زمانی و وابستگی دوز این فعل و انفعالات مورد مطالعه قرار نگرفته است، و استفاده در چند روز از یکدیگر توصیه نمی شود. مراقبت حمایتی مناسب برای افت فشار خون شدید مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما منطقی به نظر می رسد که این مورد به عنوان مصرف بیش از حد نیترات، با بالا رفتن اندام ها و با افزایش حجم مرکزی درمان شود.

7.2 ارگوتامین تجویز خوراکی نیتروگلیسیرین به طور قابل توجهی متابولیسم عبور اول دی هیدروارگوتامین را کاهش می دهد و متعاقباً فراهمی زیستی خوراکی آن را افزایش می دهد. ارگوتامین به عنوان رسوب آنژین صدری شناخته شده است. بنابراین، بیمارانی که نیتروگلیسیرین زیرزبانی دریافت می‌کنند باید از مصرف ارگوتامین و داروهای مرتبط خودداری کنند یا در صورت عدم امکان، از نظر علائم ارگوتیسم تحت نظر باشند.

دیفن هیدرامین هیدروکلراید دارای اثرات افزایشی با الکل و سایر داروهای مضعف CNS (خواب آور، آرام بخش، آرام بخش و غیره) است. مهارکننده های MAO اثرات آنتی کولینرژیک (خشک کننده) آنتی هیستامین ها را طولانی و تشدید می کنند.

به دلیل فقدان کارآزمایی های بالینی تصادفی و کنترل شده اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی، تعیین بروز واقعی عوارض جانبی مرتبط با استفاده سیستمیک از اپی نفرین دشوار است. واکنش های نامطلوب گزارش شده در کارآزمایی های مشاهده ای، گزارش های موردی و مطالعات در زیر فهرست شده است. عوارض جانبی متداول به اپی نفرین تجویزی سیستمیک شامل اضطراب است. دلهره بی قراری؛ لرزش؛ ضعف؛ سرگیجه؛ عرق کردن؛ تپش قلب؛ رنگ پریدگی؛ حالت تهوع و استفراغ؛ سردرد؛ و/یا مشکلات تنفسی این علائم در برخی از افرادی که دوزهای درمانی اپی نفرین دریافت می کنند رخ می دهد، اما بیشتر در بیماران مبتلا به فشار خون یا پرکاری تیروئید رخ می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. واکنش های قلبی عروقی آریتمی ها، از جمله فیبریلاسیون بطنی کشنده، گزارش شده است، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری زمینه ای قلبی یا کسانی که داروهای خاصی دریافت می کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) و تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. افزایش سریع فشار خون باعث ایجاد خونریزی مغزی شده است، به ویژه در بیماران مسن مبتلا به بیماری قلبی عروقی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. آنژین ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. موارد نادری از کاردیومیوپاتی استرسی در بیماران تحت درمان با اپی نفرین گزارش شده است. واکنش‌های ناشی از تزریق تصادفی و/یا تکنیک نامناسب تزریق تصادفی به انگشت‌ها، دست‌ها یا پاها ممکن است منجر به از دست دادن جریان خون در ناحیه آسیب‌دیده شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. عوارض جانبی ناشی از تزریقات تصادفی ممکن است شامل افزایش ضربان قلب، واکنش های موضعی از جمله رنگ پریدگی محل تزریق، سردی و کم هوشی یا آسیب در محل تزریق که منجر به کبودی، خونریزی، تغییر رنگ، اریتم یا آسیب اسکلتی شود. هنگامی که تزریق اپی نفرین به ران کودکان خردسالی که همکاری نمی کنند و در حین تزریق لگد می زنند یا حرکت می کنند، تزریق اپی نفرین به ران انجام شده است، پارگی، سوزن های خم شده و سوزن های جاسازی شده گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تزریق به باسن منجر به گانگرن گازی شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. عفونت های پوست و بافت نرم موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسیای نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، به دنبال تزریق اپی نفرین در ران گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. عوارض جانبی اپی نفرین شامل اضطراب، دلهره، بی قراری، لرزش، ضعف، سرگیجه، تعریق، تپش قلب، رنگ پریدگی، تهوع و استفراغ، سردرد و/یا مشکلات تنفسی است. برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Amneal Pharmaceuticals به شماره 1-877-835-5472 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

اطلاعات واکنش های جانبی مربوط به آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات از یک مطالعه 12 هفته ای، دوسوکور و دوگانه ساختگی مشتق شده است که آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات، یک استنشاق کننده آلبوترول پیشرانه CFC 11/12 و یک دارونما استنشاقی HFA-134a را در 565 بیمار مبتلا به دارونما مقایسه کرد. جدول زیر میزان بروز همه عوارض جانبی را (چه توسط محقق داروی مرتبط یا غیرمرتبط با دارو در نظر گرفته) از این مطالعه فهرست می‌کند که به میزان 3 درصد یا بیشتر در گروه درمان آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات و بیشتر در گروه درمان آئروسل استنشاقی سولفات آلبوترول نسبت به گروه دارونما رخ داده است. به طور کلی، بروز و ماهیت عوارض جانبی گزارش شده برای آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات و یک استنشاق کننده آلبوترول پیشرانه CFC 11/12 قابل مقایسه بود. بروز تجارب نامطلوب (% بیماران) در یک کارآزمایی بالینی بزرگ 12 هفته ای* *این جدول شامل تمام عوارض جانبی (چه توسط محقق داروی مرتبط یا غیرمرتبط با دارو در نظر گرفته شود) که با نرخ بروز حداقل 3% در گروه آلبوترول سولفات استنشاقی آئروسل و بیشتر در گروه سولفاتهالتر در گروه آئروسل استنشاقی رخ داده است. دارونما HFA-134a گروه استنشاقی سیستم بدن/عوارض نامطلوب (اصطلاح ترجیحی) آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات (N=193) CFC 11/12 پیشرانه آلبوترول استنشاقی (N=186) HFA-134a دارونما استنشاقی (N=186) اختلالات محل کاربرد استنشاقی احساس استنشاق 923 بدن در کل واکنش آلرژیک/علائم 6 4 <1 کمردرد 4 2 3 تب 6 2 5 لرزش سیستم عصبی مرکزی و محیطی 7 8 2 سیستم گوارشی تهوع 10 9 5 استفراغ 7 2 3 اختلال ضربان قلب و ریتم تاکی کاردی 7 2 <1 اختلالات روانی عصبی 7 9 3 اختلالات سیستم تنفسی اختلال تنفسی (نامشخص) 6 4 5 رانیت 2 اسپیکر 2111 20 18 اختلال سیستم ادراری عفونت دستگاه ادراری 3 4 2 عوارض جانبی گزارش شده توسط کمتر از 3 درصد از بیماران دریافت کننده آلبوترول آئروسل استنشاقی سولفات و نسبت بیشتری از بیماران آئروسل استنشاقی سولفات آلبوترول نسبت به بیماران دارونما که پتانسیل ارتباط با آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات را دارند عبارتند از: دیسفونی، افزایش تعریق، خشکی دهان، درد قفسه سینه، ادم، تشنج، آتاکسی، گرفتگی عضلات پا، هایپرکینزی، نعوظ، نفخ، وزوز گوش، دیابت شیرین، اضطراب، افسردگی، خواب آلودگی، بثورات پوستی. تپش قلب و سرگیجه نیز با آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات مشاهده شده است. عوارض جانبی گزارش شده در یک کارآزمایی بالینی 4 هفته‌ای کودکان با مقایسه آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات و یک استنشاقی آلبوترول پیشرانه CFC 11/12 با نرخ بروز کم رخ داد و مشابه موارد مشاهده شده در کارآزمایی‌های بزرگسالان بود. در مطالعات با دوز تجمعی کوچک، لرزش، عصبی بودن و سردرد مرتبط با دوز ظاهر شد. موارد نادری از کهیر، آنژیوادم، بثورات، برونکواسپاسم و ادم اوروفارنکس پس از استفاده از آلبوترول استنشاقی گزارش شده است. علاوه بر این، آلبوترول، مانند سایر عوامل سمپاتومیمتیک، می تواند باعث واکنش های نامطلوب مانند فشار خون بالا، آنژین، سرگیجه، تحریک سیستم عصبی مرکزی، بی خوابی، سردرد، اسیدوز متابولیک و خشکی یا تحریک اوروفارنکس شود. برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Sandoz Inc. با شماره 1-800-525-8747 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتر در جاهای دیگر برچسب مورد بحث قرار گرفته است: فشار خون پایین [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] سردرد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]] حساسیت مفرط [به موارد منع مصرف (4.4) مراجعه کنید] سرگیجه، سرگیجه، ضعف، ضعف، تظاهرات خاص پس از فشار خون، ممکن است تظاهرات خاص پس از فشار خون ایجاد شود. بیماران ایستاده و بی حرکت حساسیت مشخص به اثرات کاهش فشار نیترات ها (که با حالت تهوع، استفراغ، ضعف، دیافورز، رنگ پریدگی و فروپاشی آشکار می شود) ممکن است در دوزهای درمانی رخ دهد. سنکوپ ناشی از اتساع عروق نیترات گزارش شده است. برافروختگی، بثورات دارویی و درماتیت لایه بردار در بیمارانی که نیترات درمانی دریافت می کنند گزارش شده است. شایع ترین عوارض جانبی که در فرکانس بیش از 2 درصد رخ می دهد، سردرد، سرگیجه و پارستزی است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Glenmark Pharmaceuticals Inc.، USA با شماره 1 (888) 721-7115 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

شایع ترین عوارض جانبی به صورت مورب است. کهیر عمومی؛ بثورات دارویی؛ شوک آنافیلاکتیک؛ حساسیت به نور؛ تعریق بیش از حد؛ لرز؛ خشکی دهان، بینی و گلو. سیستم قلبی عروقی افت فشار خون، سردرد، تپش قلب، تاکی کاردی، اکستراسیستول. سیستم هماتولوژیک کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی، آگرانولوسیتوز. سیستم عصبی آرامبخشی، خواب آلودگی، سرگیجه، اختلال در هماهنگی، خستگی، گیجی، بی قراری، تحریک، عصبی بودن، لرزش، تحریک پذیری، بی خوابی، سرخوشی، پارستزی، تاری دید، دوبینی، سرگیجه، وزوز گوش، التهاب حاد لابیرنتیت، تشنج حاد. دستگاه گوارش دیسترس اپی گاستر، بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، اسهال، یبوست. دستگاه ادراری تناسلی تکرر ادرار، تکرر ادرار، احتباس ادرار، قاعدگی زودرس. سیستم تنفسی غلیظ شدن ترشحات برونش، سفتی قفسه سینه و خس خس سینه، گرفتگی بینی.

مصرف بیش از حد اپی نفرین ممکن است باعث افزایش شدید فشار شریانی شود که ممکن است منجر به خونریزی عروق مغزی، به ویژه در بیماران مسن شود. مصرف بیش از حد ممکن است به دلیل انقباض عروق محیطی همراه با تحریک قلبی منجر به ادم ریوی شود. درمان شامل گشادکننده‌های عروقی با اثر سریع یا داروهای مسدودکننده آلفا آدرنرژیک و/یا حمایت تنفسی است. مصرف بیش از حد اپی نفرین همچنین می تواند باعث برادی کاردی گذرا و به دنبال آن تاکی کاردی شود و ممکن است با آریتمی های قلبی کشنده همراه باشد. انقباضات زودرس بطنی ممکن است در عرض یک دقیقه پس از تزریق ظاهر شود و ممکن است با تاکی کاردی بطنی چند کانونی (ریتم پیش فیبریلاسیون) به دنبال داشته باشد. فرونشست اثرات بطنی ممکن است با تاکی کاردی دهلیزی و گاهی اوقات با بلوک دهلیزی همراه باشد. درمان آریتمی شامل تجویز یک داروی مسدودکننده بتا آدرنرژیک مانند پروپرانولول است. مصرف بیش از حد آن گاهی اوقات منجر به رنگ پریدگی و سردی شدید پوست، اسیدوز متابولیک و نارسایی کلیه می شود. در چنین شرایطی باید اقدامات اصلاحی مناسب انجام شود.

علائم مورد انتظار با مصرف بیش از حد عبارتند از تحریک بیش از حد بتا آدرنرژیک و/یا بروز یا اغراق هر یک از علائم ذکر شده در زیر واکنش های نامطلوب، مانند تشنج، آنژین صدری، فشار خون بالا یا افت فشار خون، تاکی کاردی با نرخ تا 200 ضربه در دقیقه، سردرد، سردرد، لرزش دهان تپش قلب، حالت تهوع، سرگیجه، خستگی، ضعف و بی خوابی هیپوکالمی نیز ممکن است رخ دهد. مانند سایر داروهای سمپاتومیمتیک، ایست قلبی و حتی مرگ ممکن است با سوء استفاده از آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات همراه باشد. درمان شامل قطع آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات همراه با درمان علامتی مناسب است. استفاده عاقلانه از یک مسدود کننده گیرنده بتا انتخابی قلبی ممکن است مورد توجه قرار گیرد، با در نظر گرفتن این که چنین دارویی می تواند اسپاسم برونش را ایجاد کند. شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا دیالیز برای مصرف بیش از حد آئروسل استنشاقی آلبوترول سولفات مفید است یا خیر وجود ندارد. میانگین دوز کشنده خوراکی آلبوترول سولفات در موش ها بیشتر از 2000 میلی گرم بر کیلوگرم است (تقریباً 6800 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2 و تقریباً 3200 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای کودکان بر اساس mg/m 2). در موش های بالغ، متوسط ​​دوز کشنده زیر جلدی آلبوترول سولفات تقریباً 450 میلی گرم بر کیلوگرم است (تقریباً 3000 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2 و تقریباً 1400 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای کودکان بر اساس mg/m 2). در موش های جوان، متوسط ​​دوز کشنده زیر جلدی تقریباً 2000 میلی گرم بر کیلوگرم است (تقریباً 14000 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای بزرگسالان بر اساس mg/m 2 و تقریباً 6400 برابر حداکثر دوز استنشاقی توصیه شده روزانه برای کودکان بر اساس mg/m 2). متوسط ​​دوز کشنده استنشاقی در حیوانات تعیین نشده است.

10.1 علائم و نشانه ها، متهموگلوبینمی مصرف بیش از حد نیترات ممکن است منجر به موارد زیر شود: افت فشار خون شدید، سردرد ضربان دار مداوم، سرگیجه، تپش قلب، اختلال بینایی، برافروختگی و تعریق پوست (بعداً سرد و سیانوتیک می شود)، تهوع و استفراغ (احتمالاً همراه با قولنج و حتی اسهال خونی)، سنکوپ (به ویژه در وضعیت قائم)، متهموگلوبینئا اسپری، متهموگلوبینئا و هیپر. و تنفس آهسته، نبض آهسته (دیکروتیک و متناوب)، بلوک قلبی، افزایش فشار داخل جمجمه با علائم مغزی گیجی و تب متوسط، فلج و کما و به دنبال آن تشنج های کلونیک و احتمالاً مرگ به دلیل فروپاشی گردش خون. گزارش موارد متهموگلوبینمی بالینی قابل توجه در دوزهای معمولی نیترات های آلی نادر است. تشکیل متهموگلوبین وابسته به دوز است و در مورد ناهنجاری‌های ژنتیکی هموگلوبین که به نفع تشکیل متهموگلوبین است، حتی دوزهای معمولی نیترات‌های آلی می‌توانند غلظت‌های مضر متهموگلوبین را تولید کنند.

10.2 درمان مصرف بیش از حد از آنجایی که افت فشار خون همراه با مصرف بیش از حد نیتروگلیسیرین نتیجه اتساع رگها و هیپوولمی شریانی است، درمان محتاطانه در این شرایط باید به سمت افزایش حجم مایع مرکزی هدایت شود. هیچ آنتاگونیست خاصی برای اثرات گشادکننده عروق نیتروگلیسیرین شناخته نشده است. بیمار را در حالت شوک دراز کشیده و به راحتی گرم نگه دارید. حرکت غیرفعال اندام ها ممکن است به بازگشت وریدی کمک کند. انفوزیون داخل وریدی نرمال سالین یا مایع مشابه نیز ممکن است لازم باشد. در صورت لزوم اکسیژن و تهویه مصنوعی انجام دهید. در صورت وجود متهموگلوبینمی، تجویز متیلن بلو (محلول 1٪)، 1 تا 2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت داخل وریدی، ممکن است لازم باشد، مگر اینکه بیمار به کمبود G-6-PD شناخته شود. اگر اخیراً مقدار زیادی نیتروگلیسیرین بلعیده شده باشد، ممکن است از شستشوی معده استفاده شود. از آنجایی که اپی نفرین در معکوس کردن وقایع افت فشار خون شدید مرتبط با مصرف بیش از حد بی اثر است، برای احیا توصیه نمی شود.

واکنش های مصرف بیش از حد آنتی هیستامین ممکن است از افسردگی سیستم عصبی مرکزی تا تحریک متفاوت باشد. تحریک به ویژه در بیماران اطفال محتمل است. علائم و نشانه های مشابه آتروپین، خشکی دهان. مردمک های ثابت و متسع؛ گرگرفتگی و علائم گوارشی نیز ممکن است رخ دهد. محرک ها نباید استفاده شوند. ممکن است از وازوپرسورها برای درمان افت فشار خون استفاده شود.

بیماران مسن ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ایجاد عوارض جانبی باشند. ( 5.5 , 8.5 )

8.1 خلاصه خطر بارداری اطلاعات انسانی در مورد استفاده از تزریق اپی نفرین در زنان باردار برای اطلاع از خطرات مرتبط با دارو در مورد پیامدهای رشد نامطلوب وجود ندارد. در مطالعات تولید مثل حیوانی، اپی نفرین تجویز شده از راه زیر جلدی به خرگوش، موش و همستر در طول دوره اندام زایی، در دوزهای 7 برابر و بالاتر از حداکثر دوز زیر جلدی یا عضلانی روزانه توصیه شده بر اساس mg/m2 تراتوژن بود (به داده ها مراجعه کنید). اپی نفرین اولین داروی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی در دوران بارداری در انسان است. اپی نفرین باید برای درمان آنافیلاکسی در دوران بارداری به همان روشی که در بیماران غیر باردار استفاده می شود استفاده شود. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی خطر مادر و جنین/جنین مرتبط با بیماری: در دوران بارداری، آنافیلاکسی می تواند فاجعه بار باشد و می تواند منجر به انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک و آسیب دائمی سیستم عصبی مرکزی یا مرگ در مادر و معمولاً در جنین یا نوزاد شود. شیوع آنافیلاکسی در دوران بارداری تقریباً 3 مورد در هر 100000 زایمان گزارش شده است. مدیریت آنافیلاکسی در دوران بارداری مشابه مدیریت در جمعیت عمومی است. اپی نفرین اولین خط دارویی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی است. در بیماران باردار و غیر باردار باید به همین صورت استفاده شود. همراه با تجویز اپی نفرین، بیمار باید فورا به دنبال مراقبت های پزشکی یا بیمارستانی باشد. داده‌های حیوانی در یک مطالعه رشد جنینی با خرگوش‌هایی که در طول دوره اندام‌زایی دوز مصرف شده بود، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 40 برابر حداکثر دوز داخل عضلانی یا زیر جلدی توصیه‌شده (بر اساس mg/m2 2 mg/m 2 زیر جلدی دوز مادری) تراتوژن (شامل گاستروشیز و کشندگی جنینی) است. سه روز). در یک مطالعه رشد جنینی با موش‌هایی که در طول دوره اندام‌زایی دوز مصرف شده بود، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 8 برابر حداکثر دوز عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 در دوز زیر جلدی مادر 1 mg/kg/day) تراتوژن (از جمله کشندگی جنینی) است. این اثرات در موش ها تقریباً 4 برابر حداکثر دوز روزانه عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 در دوز زیر جلدی مادر 0.5 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده نشد. در یک مطالعه رشد جنینی با همسترهایی که در طول دوره ارگانوژنز از روزهای 7 تا 10 بارداری دوز مصرف شده بودند، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 7 برابر حداکثر دوز داخل عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 با دوز زیر جلدی مادر 0.5 میلی گرم در کیلوگرم) تراتوژن است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی هیچ داده ای در مورد وجود اپی نفرین در شیر انسان، یا اثرات اپی نفرین بر روی شیرخوار شیرده یا بر تولید شیر وجود ندارد. اپی نفرین اولین خط دارویی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی است. در بیماران شیرده و بدون شیردهی باید به همین صورت استفاده شود.

8.4 استفاده در کودکان تزریق اپی نفرین ممکن است برای بیماران اطفال با دوز مناسب با وزن بدن تجویز شود [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. تجربه بالینی با استفاده از اپی نفرین نشان می دهد که عوارض جانبی مشاهده شده در کودکان از نظر ماهیت و میزان مشابه با موارد مورد انتظار و گزارش شده در بزرگسالان است. از آنجایی که دوز اپی نفرین تحویلی از تزریق اپی نفرین ثابت است، اگر دوزهای کمتر از 0.15 میلی گرم ضروری تشخیص داده شد، از سایر اشکال اپی نفرین تزریقی استفاده کنید.

8.5 استفاده در سالمندان مطالعات بالینی برای درمان آنافیلاکسی در افراد بالای 65 سال انجام نشده است تا مشخص شود که آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر. با این حال، سایر تجربیات بالینی گزارش شده با استفاده از اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی نشان داده است که بیماران سالمند ممکن است به ویژه به اثرات اپی نفرین حساس باشند. بنابراین، تزریق اپی نفرین باید با احتیاط در افراد مسن انجام شود، که ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ایجاد عوارض جانبی پس از تجویز اپی نفرین باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) و مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

8.1 خلاصه خطر بارداری داده های محدود منتشر شده در مورد استفاده از نیتروگلیسیرین برای تعیین خطر مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی یا سقط جنین کافی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، هنگامی که نیتروگلیسیرین به صورت داخل وریدی در خرگوش یا به صورت داخل صفاقی در موش ها در طول اندام زایی در دوزهای بیش از 64 برابر دوز انسان تجویز شد، هیچ اثر نامطلوب رشدی مشاهده نشد [به اطلاعات مراجعه کنید]. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. داده‌ها داده‌های حیوانی با استفاده از پوست در خرگوش‌های باردار و موش‌های صحرایی با دوزهای تا 80 و 240 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز، در دوزهای داخل صفاقی تا 20 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز در موش‌های باردار تا 20 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز در خرگوش‌های باردار تا 14 روز حاملگی در خرگوش‌های باردار تا 14 دوز، اثرات رشد جنینی مشاهده نشد. mg/kg/day از روز 6 تا 18 بارداری.

8.2 خلاصه خطر شیردهی نیتروگلیسیرین زیر زبانی در زنان شیرده مورد مطالعه قرار نگرفته است. مشخص نیست که آیا نیتروگلیسیرین در شیر انسان وجود دارد یا اینکه نیتروگلیسیرین بر تولید شیر تأثیر دارد.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی نیتروگلیسیرین در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان مطالعات بالینی قرص‌های زیرزبانی نیتروگلیسیرین تعداد کافی از افراد 65 سال و بالاتر را شامل نمی‌شد تا مشخص شود که آیا آنها متفاوت از افراد جوان‌تر پاسخ می‌دهند یا خیر. سایر تجربیات بالینی گزارش شده، تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است.

خلاصه خطر هیچ داده انسانی در مورد استفاده از تزریق اپی نفرین در زنان باردار برای اطلاع از خطر ناشی از پیامدهای رشد نامطلوب ناشی از دارو وجود ندارد. در مطالعات تولید مثل حیوانی، اپی نفرین تجویز شده از راه زیر جلدی به خرگوش، موش و همستر در طول دوره اندام زایی، در دوزهای 7 برابر و بالاتر از حداکثر دوز زیر جلدی یا عضلانی روزانه توصیه شده بر اساس mg/m2 تراتوژن بود (به داده ها مراجعه کنید). اپی نفرین اولین داروی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی در دوران بارداری در انسان است. اپی نفرین باید برای درمان آنافیلاکسی در دوران بارداری به همان روشی که در بیماران غیر باردار استفاده می شود استفاده شود. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی خطر مادر و جنین/جنین مرتبط با بیماری: در دوران بارداری، آنافیلاکسی می تواند فاجعه بار باشد و می تواند منجر به انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک و آسیب دائمی سیستم عصبی مرکزی یا مرگ در مادر و معمولاً در جنین یا نوزاد شود. شیوع آنافیلاکسی در دوران بارداری تقریباً 3 مورد در هر 100000 زایمان گزارش شده است. مدیریت آنافیلاکسی در دوران بارداری مشابه مدیریت در جمعیت عمومی است. اپی نفرین اولین خط دارویی انتخابی برای درمان آنافیلاکسی است. در بیماران باردار و غیر باردار باید به همین صورت استفاده شود. همراه با تجویز اپی نفرین، بیمار باید فورا به دنبال مراقبت های پزشکی یا بیمارستانی باشد. داده‌های حیوانی در یک مطالعه رشد جنینی با خرگوش‌هایی که در طول دوره اندام‌زایی دوز مصرف شده بود، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 40 برابر حداکثر دوز داخل عضلانی یا زیر جلدی توصیه‌شده (بر اساس mg/m2 2 mg/m 2 زیر جلدی دوز مادری) تراتوژن (شامل گاستروشیز و کشندگی جنینی) است. سه روز). در یک مطالعه رشد جنینی با موش‌هایی که در طول دوره اندام‌زایی دوز مصرف شده بود، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 8 برابر حداکثر دوز عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 در دوز زیر جلدی مادر 1 mg/kg/day) تراتوژن (از جمله کشندگی جنینی) است. این اثرات در موش ها تقریباً 4 برابر حداکثر دوز روزانه عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 در دوز زیر جلدی مادر 0.5 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده نشد. در یک مطالعه رشد جنینی با همسترهایی که در طول دوره ارگانوژنز از روزهای 7 تا 10 بارداری دوز مصرف شده بودند، نشان داده شد که اپی نفرین در دوزهای تقریباً 7 برابر حداکثر دوز داخل عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m 2 با دوز زیر جلدی مادر 0.5 میلی گرم در کیلوگرم) تراتوژن است.

Teratogenic Effects Pregnancy Albuterol sulfate has been shown to be teratogenic in mice. A study in CD-1 mice given albuterol sulfate subcutaneously showed cleft palate formation in 5 of 111 (4.5%) fetuses at 0.25 mg/kg (less than the maximum recommended daily inhalation dose for adults on a mg/m 2 basis) and in 10 of 108 (9.3%) fetuses at 2.5 mg/kg (approximately 8 times the maximum recommended daily inhalation dose for adults on a mg/m 2 basis). The drug did not induce cleft palate formation at a dose of 0.025 mg/kg (less than the maximum recommended daily inhalation dose for adults on a mg/m 2 basis). Cleft palate also occurred in 22 of 72 (30.5%) fetuses from females treated subcutaneously with 2.5 mg/kg of isoproterenol (positive control). A reproduction study in Stride Dutch rabbits revealed cranioschisis in 7 of 19 (37%) fetuses when albuterol sulfate was administered orally at 50 mg/kg dose (approximately 680 times the maximum recommended daily inhalation dose for adults on a mg/m 2 basis). In an inhalation reproduction study in SPRAGUE-DAWLEY rats, the albuterol sulfate/HFA-134a formulation did not exhibit any teratogenic effects at 10.5 mg/kg (approximately 70 times the maximum recommended daily inhalation dose for adults on a mg/m 2 basis). A study in which pregnant rats were dosed with radiolabeled albuterol sulfate demonstrated that drug-related material is transferred from the maternal circulation to the fetus. There are no adequate and well-controlled studies of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol or albuterol sulfate in pregnant women. Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. During worldwide marketing experience, various congenital anomalies, including cleft palate and limb defects, have been reported in the offspring of patients being treated with albuterol. Some of the mothers were taking multiple medications during their pregnancies. Because no consistent pattern of defects can be discerned, a relationship between albuterol use and congenital anomalies has not been established.

Risk Summary Limited published data on the use of nitroglycerin are insufficient to determine a drug associated risk of major birth defects or miscarriage. In animal reproduction studies, there were no adverse developmental effects when nitroglycerin was administered intravenously to rabbits or intraperitoneally to rats during organogenesis at doses greater than 64-times the human dose [see Data] . The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Data Animal Data No embryotoxic or postnatal development effects were observed with transdermal application in pregnant rabbits and rats at doses up to 80 and 240 mg/kg/day, respectively, at intraperitoneal doses in pregnant rats up to 20 mg/kg/day from gestation day 7 to 17, and at intravenous doses in pregnant rabbits up to 4 mg/kg/day from gestation day 6 to 18.

12.1 Mechanism of Action Epinephrine acts on both alpha- and beta-adrenergic receptors.

12.2 Pharmacodynamics Through its action on alpha-adrenergic receptors, epinephrine lessens the vasodilation and increased vascular permeability that occurs during anaphylaxis, which can lead to loss of intravascular fluid volume and hypotension. Through its action on beta-adrenergic receptors, epinephrine causes bronchial smooth muscle relaxation and helps alleviate bronchospasm, wheezing, and dyspnea that may occur during anaphylaxis. Epinephrine also alleviates pruritus, urticaria, and angioedema, and may relieve gastrointestinal and genitourinary symptoms associated with anaphylaxis because of its relaxer effects on the smooth muscle of the stomach, intestine, uterus and urinary bladder. When given intramuscularly or subcutaneously, epinephrine has a rapid onset and short duration of action.

Mechanism of Action In vitro studies and in vivo pharmacologic studies have demonstrated that albuterol has a preferential effect on beta 2 -adrenergic receptors compared with isoproterenol. While it is recognized that beta 2 -adrenergic receptors are the predominant receptors on bronchial smooth muscle, data indicate that there is a population of beta 2 -receptors in the human heart existing in a concentration between 10% and 50% of cardiac beta-adrenergic receptors. The precise function of these receptors has not been established. (See WARNINGS, Cardiovascular Effects section.) Activation of beta 2 -adrenergic receptors on airway smooth muscle leads to the activation of adenylcyclase and to an increase in the intracellular concentration of cyclic-3',5'-adenosine monophosphate (cyclic AMP). This increase of cyclic AMP leads to the activation of protein kinase A, which inhibits the phosphorylation of myosin and lowers intracellular ionic calcium concentrations, resulting in relaxation. Albuterol relaxes the smooth muscles of all airways, from the trachea to the terminal bronchioles. Albuterol acts as a functional antagonist to relax the airway irrespective of the spasmogen involved, thus protecting against all bronchoconstrictor challenges. Increased cyclic AMP concentrations are also associated with the inhibition of release of mediators from mast cells in the airway. Albuterol has been shown in most clinical trials to have more effect on the respiratory tract, in the form of bronchial smooth muscle relaxation, than isoproterenol at comparable doses while producing fewer cardiovascular effects. Controlled clinical studies and other clinical experience have shown that inhaled albuterol, like other beta-adrenergic agonist drugs, can produce a significant cardiovascular effect in some patients, as measured by pulse rate, blood pressure, symptoms, and/or electrocardiographic changes. Preclinical Intravenous studies in rats with albuterol sulfate have demonstrated that albuterol crosses the blood-brain barrier and reaches brain concentrations amounting to approximately 5% of the plasma concentrations. In structures outside the blood-brain barrier (pineal and pituitary glands), albuterol concentrations were found to be 100 times those in the whole brain. Studies in laboratory animals (minipigs, rodents, and dogs) have demonstrated the occurrence of cardiac arrhythmias and sudden death (with histologic evidence of myocardial necrosis) when beta 2 -agonist and methylxanthines were administered concurrently. The clinical significance of these findings is unknown. Propellant HFA-134a is devoid of pharmacological activity except at very high doses in animals (380-1300 times the maximum human exposure based on comparisons of AUC values), primarily producing ataxia, tremors, dyspnea, or salivation. These are similar to effects produced by the structurally related chlorofluorocarbons (CFCs), which have been used extensively in metered dose inhalers. In animals and humans, propellant HFA-134a was found to be rapidly absorbed and rapidly eliminated, with an elimination half-life of 3 to 27 minutes in animals and 5 to 7 minutes in humans. Time to maximum plasma concentration (Tmax) and mean residence time are both extremely short, leading to a transient appearance of HFA-134a in the blood with no evidence of accumulation. Pharmacokinetics In a single-dose bioavailability study which enrolled six healthy, male volunteers, transient low albuterol levels (close to the lower limit of quantitation) were observed after administration of two puffs from both Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol and a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. No formal pharmacokinetic analyses were possible for either treatment, but systemic albuterol levels appeared similar. Clinical Trials In a 12-week, randomized, double-blind, double-dummy, active- and placebo-controlled trial, 565 patients with asthma were evaluated for the bronchodilator efficacy of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol (193 patients) in comparison to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler (186 patients) and an HFA-134a placebo inhaler (186 patients). Serial FEV 1 measurements (shown below as percent change from test-day baseline) demonstrated that two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol produced significantly greater improvement in pulmonary function than placebo and produced outcomes which were clinically comparable to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. The mean time to onset of a 15% increase in FEV 1 was 6 minutes and the mean time to peak effect was 50 to 55 minutes. The mean duration of effect as measured by a 15% increase in FEV 1 was 3 hours. In some patients, duration of effect was as long as 6 hours. In another clinical study in adults, two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol taken 30 minutes before exercise prevented exercise-induced bronchospasm as demonstrated by the maintenance of FEV 1 within 80% of baseline values in the majority of patients. In a 4-week, randomized, open-label trial, 63 children, 4 to 11 years of age, with asthma were evaluated for the bronchodilator efficacy of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol (33 pediatric patients) in comparison to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler (30 pediatric patients). Serial FEV 1 measurements as percent change from test-day baseline demonstrated that two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol produced outcomes which were clinically comparable to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. The mean time to onset of a 12% increase in FEV 1 for Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol was 7 minutes and the mean time to peak effect was approximately 50 minutes. The mean duration of effect as measured by a 12% increase in FEV 1 was 2.3 hours. In some pediatric patients, duration of effect was as long as 6 hours. In another clinical study in pediatric patients, two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol taken 30 minutes before exercise provided comparable protection against exercise-induced bronchospasm as a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. Albut2

12.1 Mechanism of Action Nitroglycerin forms free radical nitric oxide (NO) which activates guanylate cyclase, resulting in an increase of guanosine 3'5' monophosphate (cyclic GMP) in smooth muscle and other tissues. These events lead to dephosphorylation of myosin light chains, which regulate the contractile state in smooth muscle, and result in vasodilatation.

12.2 Pharmacodynamics The principal pharmacological action of nitroglycerin is relaxation of vascular smooth muscle. Although venous effects predominate, nitroglycerin produces, in a dose-related manner, dilation of both arterial and venous beds. Dilation of postcapillary vessels, including large veins, promotes peripheral pooling of blood, decreases venous return to the heart, and reduces left ventricular end-diastolic pressure (preload). Nitroglycerin also produces arteriolar relaxation, thereby reducing peripheral vascular resistance and arterial pressure (afterload), and dilates large epicardial coronary arteries; however, the extent to which this latter effect contributes to the relief of exertional angina is unclear. Therapeutic doses of nitroglycerin may reduce systolic, diastolic, and mean arterial blood pressure. Effective coronary perfusion pressure is usually maintained, but can be compromised if blood pressure falls excessively, or increased heart rate decreases diastolic filling time. Elevated central venous and pulmonary capillary wedge pressures, and pulmonary and systemic vascular resistance are also reduced by nitroglycerin therapy. Heart rate is usually slightly increased, presumably due to a compensatory response to the fall in blood pressure. Cardiac index may be increased, decreased, or unchanged. Myocardial oxygen consumption or demand (as measured by the pressure-rate product, tension-time index, and stroke-work index) is decreased and a more favorable supply-demand ratio can be achieved. Patients with elevated left ventricular filling pressures and increased systemic vascular resistance in association with a depressed cardiac index are likely to experience an improvement in cardiac index. In contrast, when filling pressures and cardiac index are normal, cardiac index may be slightly reduced following nitroglycerin administration. Consistent with the symptomatic relief of angina, digital plethysmography indicates that onset of the vasodilatory effect occurs approximately 1 to 3 minutes after sublingual nitroglycerin administration and reaches a maximum by 5 minutes postdose. Effects persist for at least 25 minutes following nitroglycerin administration.

12.3 Pharmacokinetics Absorption Nitroglycerin is rapidly absorbed following sublingual administration of nitroglycerin sublingual tablets. Mean peak nitroglycerin plasma concentrations occur at a mean time of approximately 6 to 7 minutes postdose (Table 1). Maximum plasma nitroglycerin concentrations (C max ) and area under the plasma concentration-time curves (AUC) increase dose-proportionally following 0.3 to 0.6 mg nitroglycerin. The absolute bioavailability of nitroglycerin from nitroglycerin sublingual tablets is approximately 40% but tends to be variable due to factors influencing drug absorption, such as sublingual hydration and mucosal metabolism. Table 1 Mean Nitroglycerin (SD) Values 2 x 0.3 mg 1 x 0.6 mg Parameter Nitroglycerin Sublingual Tablets Nitroglycerin Sublingual Tablets C max , ng/mL 2.3 (1.7) 2.1 (1.5) T max , min 6.4 (2.5) 7.2 (3.2) AUC (0-∞) , min 14.9 (8.2) 14.9 (11.4) t ½ , min 2.8 (1.1) 2.6 (0.6) Distribution The volume of distribution (V Area ) of nitroglycerin following intravenous administration is 3.3 L/kg. At plasma concentrations between 50 and 500 ng/mL, the binding of nitroglycerin to plasma proteins is approximately 60%, while that of 1,2- and 1,3-dinitroglycerin is 60% and 30%, respectively. Metabolism A liver reductase enzyme is of primary importance in the metabolism of nitroglycerin to glycerol di- and mononitrate metabolites and ultimately to glycerol and organic nitrate. Known sites of extrahepatic metabolism include red blood cells and vascular walls. In addition to nitroglycerin, 2 major metabolites 1,2- and 1,3-dinitroglycerin, are found in plasma. Mean peak 1,2- and 1,3-dinitroglycerin plasma concentrations occur at approximately 15 minutes postdose. The elimination half-life of 1,2- and 1,3-dinitroglycerin is 36 and 32 minutes, respectively. The 1,2- and 1,3-dinitroglycerin metabolites have been reported to possess approximately 2% and 10%, respectively, of the pharmacological activity of nitroglycerin. Higher plasma concentrations of the dinitro metabolites, along with their nearly 10-fold longer elimination half-lives, may contribute significantly to the duration of pharmacologic effect. Glycerol mononitrate metabolites of nitroglycerin are biologically inactive. Elimination Nitroglycerin plasma concentrations decrease rapidly, with a mean elimination half-life of 2 to 3 minutes. Half-life values range from 1.5 to 7.5 minutes. Clearance (13.6 L/min) greatly exceeds hepatic blood flow. Metabolism is the primary route of drug elimination. Drug interactions Aspirin: Coadministration of nitroglycerin with high dose aspirin (1000 mg) results in increased exposure to nitroglycerin. The vasodilatory and hemodynamic effects of nitroglycerin may be enhanced by concomitant administration of nitroglycerin with high dose aspirin. Tissue-type plasminogen activator (t-PA) : Concomitant administration of t-PA and intravenous nitroglycerin has been shown to reduce plasma levels of t-PA and its thrombolytic effect.

Diphenhydramine hydrochloride is an antihistamine with anticholinergic (drying) and sedative side effects. Antihistamines appear to compete with histamine for cell receptor sites on effector cells. Diphenhydramine hydrochloride in the injectable form has a rapid onset of action. Diphenhydramine is widely distributed throughout the body, including the CNS. A portion of the drug is excreted unchanged in the urine, while the rest is metabolized via the liver. Detailed information on the pharmacokinetics of Diphenhydramine Hydrochloride Injection is not available.

In a single-dose bioavailability study which enrolled six healthy, male volunteers, transient low albuterol levels (close to the lower limit of quantitation) were observed after administration of two puffs from both Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol and a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. No formal pharmacokinetic analyses were possible for either treatment, but systemic albuterol levels appeared similar. Clinical Trials In a 12-week, randomized, double-blind, double-dummy, active- and placebo-controlled trial, 565 patients with asthma were evaluated for the bronchodilator efficacy of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol (193 patients) in comparison to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler (186 patients) and an HFA-134a placebo inhaler (186 patients). Serial FEV 1 measurements (shown below as percent change from test-day baseline) demonstrated that two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol produced significantly greater improvement in pulmonary function than placebo and produced outcomes which were clinically comparable to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. The mean time to onset of a 15% increase in FEV 1 was 6 minutes and the mean time to peak effect was 50 to 55 minutes. The mean duration of effect as measured by a 15% increase in FEV 1 was 3 hours. In some patients, duration of effect was as long as 6 hours. In another clinical study in adults, two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol taken 30 minutes before exercise prevented exercise-induced bronchospasm as demonstrated by the maintenance of FEV 1 within 80% of baseline values in the majority of patients. In a 4-week, randomized, open-label trial, 63 children, 4 to 11 years of age, with asthma were evaluated for the bronchodilator efficacy of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol (33 pediatric patients) in comparison to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler (30 pediatric patients). Serial FEV 1 measurements as percent change from test-day baseline demonstrated that two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol produced outcomes which were clinically comparable to a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. The mean time to onset of a 12% increase in FEV 1 for Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol was 7 minutes and the mean time to peak effect was approximately 50 minutes. The mean duration of effect as measured by a 12% increase in FEV 1 was 2.3 hours. In some pediatric patients, duration of effect was as long as 6 hours. In another clinical study in pediatric patients, two inhalations of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol taken 30 minutes before exercise provided comparable protection against exercise-induced bronchospasm as a CFC 11/12 propelled albuterol inhaler. Albut2

Absorption Nitroglycerin is rapidly absorbed following sublingual administration of nitroglycerin sublingual tablets. Mean peak nitroglycerin plasma concentrations occur at a mean time of approximately 6 to 7 minutes postdose (Table 1). Maximum plasma nitroglycerin concentrations (C max ) and area under the plasma concentration-time curves (AUC) increase dose-proportionally following 0.3 to 0.6 mg nitroglycerin. The absolute bioavailability of nitroglycerin from nitroglycerin sublingual tablets is approximately 40% but tends to be variable due to factors influencing drug absorption, such as sublingual hydration and mucosal metabolism. Table 1 Mean Nitroglycerin (SD) Values 2 x 0.3 mg 1 x 0.6 mg Parameter Nitroglycerin Sublingual Tablets Nitroglycerin Sublingual Tablets C max , ng/mL 2.3 (1.7) 2.1 (1.5) T max , min 6.4 (2.5) 7.2 (3.2) AUC (0-∞) , min 14.9 (8.2) 14.9 (11.4) t ½ , min 2.8 (1.1) 2.6 (0.6) Distribution The volume of distribution (V Area ) of nitroglycerin following intravenous administration is 3.3 L/kg. At plasma concentrations between 50 and 500 ng/mL, the binding of nitroglycerin to plasma proteins is approximately 60%, while that of 1,2- and 1,3-dinitroglycerin is 60% and 30%, respectively. Metabolism A liver reductase enzyme is of primary importance in the metabolism of nitroglycerin to glycerol di- and mononitrate metabolites and ultimately to glycerol and organic nitrate. Known sites of extrahepatic metabolism include red blood cells and vascular walls. In addition to nitroglycerin, 2 major metabolites 1,2- and 1,3-dinitroglycerin, are found in plasma. Mean peak 1,2- and 1,3-dinitroglycerin plasma concentrations occur at approximately 15 minutes postdose. The elimination half-life of 1,2- and 1,3-dinitroglycerin is 36 and 32 minutes, respectively. The 1,2- and 1,3-dinitroglycerin metabolites have been reported to possess approximately 2% and 10%, respectively, of the pharmacological activity of nitroglycerin. Higher plasma concentrations of the dinitro metabolites, along with their nearly 10-fold longer elimination half-lives, may contribute significantly to the duration of pharmacologic effect. Glycerol mononitrate metabolites of nitroglycerin are biologically inactive. Elimination Nitroglycerin plasma concentrations decrease rapidly, with a mean elimination half-life of 2 to 3 minutes. Half-life values range from 1.5 to 7.5 minutes. Clearance (13.6 L/min) greatly exceeds hepatic blood flow. Metabolism is the primary route of drug elimination. Drug interactions Aspirin: Coadministration of nitroglycerin with high dose aspirin (1000 mg) results in increased exposure to nitroglycerin. The vasodilatory and hemodynamic effects of nitroglycerin may be enhanced by concomitant administration of nitroglycerin with high dose aspirin. Tissue-type plasminogen activator (t-PA) : Concomitant administration of t-PA and intravenous nitroglycerin has been shown to reduce plasma levels of t-PA and its thrombolytic effect.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION See FDA-Approved Patient Labeling (Patient Information and Instructions for Use) A healthcare provider should review the patient instructions and operation of epinephrine injection, in detail, with the patient or caregiver. Epinephrine is essential for the treatment of anaphylaxis. Carefully instruct patients who are at risk of or with a history of severe allergic reactions (anaphylaxis) to insect stings or bites, foods, drugs, and other allergens, as well as idiopathic and exercise-induced anaphylaxis, about the circumstances under which epinephrine should be used. Administration Instruct patients and/or caregivers in the appropriate use of epinephrine injection. Epinephrine injection should be injected into the middle of the outer thigh (through clothing if necessary). Instruct caregivers to hold the leg of young children firmly in place and limit movement prior to and during injection. Lacerations, bent needles, and embedded needles have been reported when epinephrine injection has been injected into the thigh of young children who are uncooperative and kick during an injection [see Warnings and Precautions (5.2)] . Advise patients to seek immediate medical care in conjunction with administration of epinephrine injection. Complete patient information, including dosage, directions for proper administration and precautions can be found inside each epinephrine injection carton. A printed label on the surface of epinephrine injection shows instructions for use and a diagram depicting the injection process. Training Instruct patients and/or caregivers to use the Trainer to familiarize themselves with the use of epinephrine injection in an allergic emergency. The Trainer may be used multiple times. Adverse Reactions Epinephrine may produce symptoms and signs that include an increase in heart rate, the sensation of a more forceful heartbeat, palpitations, sweating, nausea and vomiting, difficulty breathing, pallor, dizziness, weakness or shakiness, headache, apprehension, nervousness, or anxiety. These signs and symptoms usually subside rapidly, especially with rest, quiet, and recumbency. Patients with hypertension or hyperthyroidism may develop more severe or persistent effects, and patients with coronary artery disease could experience angina. Patients with diabetes may develop increased blood glucose levels following epinephrine administration. Patients with Parkinson’s disease may notice a temporary worsening of symptoms [see Warnings and Precautions (5.5)] . Accidental Injection Advise patients to seek immediate medical care in the case of accidental injection. Since epinephrine is a strong vasoconstrictor when injected into the digits, hands or feet, treatment should be directed at vasodilation if there is such an accidental injection to these areas [see Warnings and Precautions (5.2)] . Serious Infections at the Injection Site Rare cases of skin and soft tissue infections, including necrotizing fasciitis and myonecrosis caused by Clostridia (gas gangrene), have been reported at the injection site following epinephrine injection for anaphylaxis. Advise patients to seek medical care if they develop signs or symptoms of infection, such as persistent redness, warmth, swelling, or tenderness, at the epinephrine injection site [see Warnings and Precautions (5.3)] . Pregnancy and Breastfeeding Inform patients that epinephrine injection has not been studied in pregnant women or breastfeeding mothers so the effects of epinephrine injection on pregnant women or breastfed infants are not known. Instruct patients to tell their healthcare provider if they are pregnant, become pregnant, or are thinking about becoming pregnant. Instruct patients to tell their healthcare provider if they plan to breastfeed their infant [see Use in Specific Populations (8.1, 8.2)] . Storage and Handling Instruct patients to inspect the epinephrine solution visually through the viewing window periodically. Replace epinephrine injection, USP auto-injector if the epinephrine solution appears discolored (pinkish or brown), cloudy, or contains particles. Epinephrine is light sensitive, store in the outer case provided to protect it from light. Instruct patients that epinephrine injection, USP auto-injector must be properly disposed of once the blue caps have been removed or after use [see How Supplied/Storage and Handling (16)] . Complete patient information, including dosage, directions for proper administration and precautions are provided inside each epinephrine injection carton. Manufactured by: Hospira, Inc. McPherson, KS 67460 Distributed by: Amneal Pharmaceuticals LLC Bridgewater, NJ 08807 © 2021 Amneal Pharmaceuticals LLC. All rights reserved. For inquiries call 1-877-835-5472

See illustrated Patient's Instructions for Use . SHAKE WELL BEFORE USING. Patients should be given the following information: It is recommended to prime the inhaler before using for the first time and in cases where the inhaler has not been used for more than 2 weeks by releasing four “test sprays” into the air, away from the face. KEEPING THE PLASTIC MOUTHPIECE CLEAN IS VERY IMPORTANT TO PREVENT MEDICATION BUILDUP AND BLOCKAGE. THE MOUTHPIECE SHOULD BE WASHED, SHAKEN TO REMOVE EXCESS WATER, AND AIR DRIED THOROUGHLY AT LEAST ONCE A WEEK. INHALER MAY CEASE TO DELIVER MEDICATION IF NOT PROPERLY CLEANED. The mouthpiece should be cleaned (with the canister removed) by running warm water through the top and bottom for 30 seconds at least once a week. The mouthpiece must be shaken to remove excess water, then air dried thoroughly (such as overnight). Blockage from medication buildup or improper medication delivery may result from failure to thoroughly air dry the mouthpiece. If the mouthpiece should become blocked (little or no medication coming out of the mouthpiece), the blockage may be removed by washing as described above. If it is necessary to use the inhaler before it is completely dry, shake off excess water, replace canister, test spray twice away from face, and take the prescribed dose. After such use, the mouthpiece should be rewashed and allowed to air dry thoroughly. The action of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol should last up to 4 to 6 hours. Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol should not be used more frequently than recommended. Do not increase the dose or frequency of doses of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol without consulting your physician. If you find that treatment with Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol becomes less effective for symptomatic relief, your symptoms become worse, and/or you need to use the product more frequently than usual, medical attention should be sought immediately. While you are taking Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol, other inhaled drugs and asthma medications should be taken only as directed by your physician. Common adverse effects of treatment with inhaled albuterol include palpitations, chest pain, rapid heart rate, tremor, or nervousness. If you are pregnant or nursing, contact your physician about use of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol. Effective and safe use of Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol includes an understanding of the way that it should be administered. Use Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol only with the actuator supplied with the product. Discard the canister after 200 sprays have been used. In general, the technique for administering Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol to children is similar to that for adults. Children should use Albuterol Sulfate Inhalation Aerosol under adult supervision, as instructed by the patient's physician. ( See Patient's Instructions for Use .)

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). This product's label may have been updated. For full prescribing information, please visit www.glenmarkpharma-us.com.

Patients taking diphenhydramine hydrochloride should be advised that this drug may cause drowsiness and has an additive effect with alcohol. Patients should be warned about engaging in activities requiring mental alertness, such as driving a car or operating appliances, machinery, etc.