اسیتسلوپرام

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی سندرم سروتونین: در صورت مصرف همزمان با سایر عوامل سروتونرژیک و همچنین زمانی که به تنهایی مصرف شود، خطر افزایش می یابد. در صورت بروز، مصرف اسیتالوپرام و عوامل سروتونرژیک را قطع کنید و درمان حمایتی را شروع کنید (4، 5.2) سندرم قطع: هنگام قطع مصرف اسیتالوپرام تا حد امکان دوز را به تدریج کاهش دهید و علائم قطع را کنترل کنید (5.3). ممکن است همراه با سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری رخ دهد (5.6) افزایش خطر خونریزی: استفاده همزمان از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، آسپرین، سایر داروهای ضد پلاکت، وارفارین و سایر داروهایی که بر انعقاد تأثیر می‌گذارند ممکن است خطر را افزایش دهد ). گلوکوم زاویه بسته: گلوکوم زاویه بسته در بیماران مبتلا به زوایای باریک آناتومیکی درمان نشده و تحت درمان با داروهای ضد افسردگی رخ داده است. (5.9) استفاده در بیماران مبتلا به بیماری همزمان: در بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که متابولیسم یا پاسخ های همودینامیک تغییر یافته ایجاد می کنند احتیاط کنید (5.10). اختلال عملکرد جنسی: اسیتالوپرام ممکن است علائم اختلال عملکرد جنسی را ایجاد کند (5.11).

5.1 افکار و رفتارهای خودکشی در نوجوانان و جوانان در تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در مورد داروهای ضد افسردگی (SSRI ها و سایر کلاس های ضد افسردگی) که شامل تقریباً 77000 بیمار بزرگسال و 4500 بیمار کودک بود، میزان بروز رفتارهای ضد افسردگی 4 ساله و افراد جوان دارای افکار خودکشی 4 سال بود. بزرگتر از در بیماران تحت درمان با دارونما تنوع قابل توجهی در خطر افکار و رفتارهای خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما خطر افزایشی در بیماران جوان برای اکثر داروهای مورد مطالعه مشاهده شد. تفاوت در خطر مطلق افکار و رفتارهای خودکشی در نشانه‌های مختلف وجود داشت که بیشترین میزان بروز آن در بیماران مبتلا به MDD بود. تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد افکار و رفتارهای خودکشی در هر 1000 بیمار تحت درمان در جدول 1 ارائه شده است. جدول 1: تفاوت خطر تعداد بیماران افکار و رفتارهای خودکشی در کارآزمایی‌های تلفیقی کنترل شده با دارونما در مورد داروهای ضدافسردگی در بیماران اطفال و بزرگسالان محدوده سنی تفاوت دارو-دارونما در تعداد بیماران دارای افکار و رفتارهای خودکشی در هر 1000 بیمار افزایش یافته از 18 سال مقایسه شده است. بیماران 18 تا 24 ساله 5 بیمار اضافی کاهش در مقایسه با دارونما 25 تا 64 سال 1 بیمار کمتر 65 سال 6 بیمار کمتر ناشناخته است که آیا خطر افکار و رفتارهای خودکشی در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان به مصرف طولانی مدت یعنی بیش از چهار ماه گسترش می یابد یا خیر. با این حال، شواهد قابل‌توجهی از کارآزمایی‌های نگهدارنده کنترل‌شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD وجود دارد که نشان می‌دهد داروهای ضدافسردگی عود افسردگی را به تاخیر می‌اندازند و افسردگی خود یک عامل خطر برای افکار و رفتارهای خودکشی است. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی را برای هرگونه نشانه ای برای بدتر شدن بالینی و ظهور افکار و رفتارهای خودکشی، به ویژه در چند ماه اولیه درمان دارویی، و در زمان های تغییر دوز، تحت نظر بگیرید. با اعضای خانواده یا مراقبان بیماران مشورت کنید تا تغییرات رفتاری را تحت نظر داشته باشند و به ارائه دهنده خدمات بهداشتی هشدار دهند. تغییر رژیم درمانی، از جمله قطع احتمالی قرص اسیتالوپرام را در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است یا افکار یا رفتارهای خودکشی فوری را تجربه می کنند، در نظر بگیرید.

5.2 سندرم سروتونین SSRI ها، از جمله اسیتالوپرام، می توانند سندرم سروتونین را که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است، ایجاد کنند. این خطر با مصرف همزمان سایر داروهای سروتونرژیک (از جمله تریپتان ها، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، فنتانیل، مپریدین، متادون، لیتیوم، ترامادول، تریپتوفان، بوسپیرون، آمفتامین ها و سنتز) افزایش می یابد. John's Wort) و با داروهایی که متابولیسم سروتونین را مختل می کنند، به عنوان مثال، MAOI [به موارد منع مصرف (4) و تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. علائم سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت ذهنی (مانند بی قراری، توهم، هذیان، و کما)، بی ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، سرگیجه، دیافورز، گرگرفتگی، گرمازدگی)، علائم عصبی-عضلانی (مانند لرزش بیش از حد، نارسایی ریژیکورسیا)، ریژیشن ریزش خون باشد. تشنج و/یا علائم گوارشی (به عنوان مثال، تهوع، استفراغ، اسهال). مصرف همزمان اسیتالوپرام با MAOIs منع مصرف دارد. علاوه بر این، در بیمارانی که تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، اسیتالوپرام را شروع نکنید. هیچ گزارشی مبنی بر تجویز متیلن بلو از راه‌های دیگر (مانند قرص‌های خوراکی یا تزریق موضعی بافتی) وجود ندارد. اگر شروع درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در بیمار مصرف‌کننده اسیتالوپرام ضروری باشد، قبل از شروع درمان با MAOI، اسیتالوپرام را قطع کنید. تمام بیماران مصرف کننده اسیتالوپرام را از نظر بروز سندرم سروتونین تحت نظر بگیرید. در صورت بروز علائم فوق، بلافاصله درمان با اسیتالوپرام و هر داروی همزمان سروتونرژیک را قطع کنید و درمان علامتی حمایتی را شروع کنید. اگر مصرف همزمان اسیتالوپرام با سایر داروهای سروتونرژیک از نظر بالینی ضروری است، بیماران را از افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین آگاه کنید و علائم را کنترل کنید.

5.3 سندرم قطع در طول بازاریابی اسیتالوپرام و سایر داروهای SSRI، گزارش‌های خودبه‌خودی از واکنش‌های نامطلوب پس از قطع این داروها، به ویژه در صورت ناگهانی، از جمله موارد زیر گزارش شده است: خلق ناخوشایند، تحریک پذیری، بی قراری، سرگیجه، اختلالات حسی (به عنوان مثال، پارستزی مانند احساس شوک الکتریکی)، اضطراب، گیجی، سردرد، بی حالی، ناتوانی عاطفی، بی خوابی، و هیپومانیا. در حالی که این رویدادها به طور کلی خود محدود شونده هستند، گزارش هایی از علائم قطع جدی گزارش شده است. هنگام قطع درمان با اسیتالوپرام، این علائم را کنترل کنید. کاهش تدریجی دوز به جای قطع ناگهانی در صورت امکان توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. متعاقباً، پزشک ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد، اما با سرعت تدریجی تر [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید].

5.4 تشنج اگرچه اثرات ضد تشنجی سیتالوپرام راسمیک در مطالعات حیوانی مشاهده شده است، اسیتالوپرام به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اختلال تشنج ارزیابی نشده است. این بیماران در طول آزمایش قبل از بازاریابی محصول از مطالعات بالینی حذف شدند. در آزمایشات بالینی اسیتالوپرام، مواردی از تشنج در ارتباط با درمان با اسیتالوپرام گزارش شده است. مانند سایر داروهای موثر در درمان اختلال افسردگی اساسی، اسیتالوپرام نیز باید با احتیاط در بیماران با سابقه اختلال تشنج معرفی شود.

5.5 فعال شدن مانیا یا هیپومانیا در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی، درمان یک دوره افسردگی با اسیتالوپرام یا یک داروی ضد افسردگی دیگر ممکن است یک دوره مختلط/مانیک را تسریع کند. در کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما اسیتالوپرام در اختلال افسردگی اساسی، فعال شدن شیدایی/هیپومانیا در یک (0.1%) از 715 بیمار تحت درمان با اسیتالوپرام و در هیچ یک از 592 بیمار تحت درمان با دارونما گزارش شد. یک مورد دیگر از هیپومانیا در ارتباط با درمان با اسیتالوپرام گزارش شده است. فعال شدن شیدایی/هیپومانیا نیز در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به اختلالات عاطفی عمده که با سیتالوپرام راسمیک و سایر داروهای موجود در بازار موثر در درمان اختلال افسردگی اساسی درمان شده اند، گزارش شده است. قبل از شروع درمان با بیماران اسیتالوپرام برای هر گونه سابقه شخصی یا خانوادگی اختلال دوقطبی، شیدایی یا هیپومانیا [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید].

5.6 هیپوناترمی هیپوناترمی ممکن است در نتیجه درمان با SSRIها از جمله اسیتالوپرام رخ دهد. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد این هیپوناترمی نتیجه سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری (SIADH) باشد و با قطع مصرف اسیتالوپرام برگشت پذیر بود. مواردی با سدیم سرم کمتر از 110 میلی مول در لیتر گزارش شده است. بیماران مسن ممکن است با SSRI و SNRI در معرض خطر بیشتر ابتلا به هیپوناترمی باشند. همچنین، بیمارانی که از دیورتیک‌ها استفاده می‌کنند یا در غیر این صورت کاهش حجم دارند ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند [به استفاده در جمعیت‌های خاص مراجعه کنید (8.5)]. قطع مصرف اسیتالوپرام در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار را در نظر بگیرید و مداخلات پزشکی مناسب باید انجام شود. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که ممکن است منجر به زمین خوردن شود. علائم و نشانه های مرتبط با موارد شدیدتر و/یا حاد شامل توهم، سنکوپ، تشنج، کما، ایست تنفسی و مرگ است.

5.7 افزایش خطر خونریزی داروهایی که با مهار بازجذب سروتونین تداخل دارند، از جمله اسیتالوپرام، خطر بروز حوادث خونریزی را افزایش می دهند. مصرف همزمان آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، سایر داروهای ضد پلاکت، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است خطر را افزایش دهد. گزارش های موردی و مطالعات اپیدمیولوژیک (مورد-شاهدی و طراحی کوهورت) ارتباط بین استفاده از داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و وقوع خونریزی گوارشی را نشان داده اند. بر اساس داده های مطالعات مشاهده ای منتشر شده، قرار گرفتن در معرض SSRI ها، به ویژه در ماه قبل از زایمان، با افزایش کمتر از 2 برابری در خطر خونریزی پس از زایمان همراه بوده است [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. وقایع خونریزی مربوط به داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند، از اکیموز، هماتوم، اپیستاکسی و پتشی تا خونریزی های تهدید کننده زندگی متغیر است. بیماران را در مورد افزایش خطر خونریزی ناشی از مصرف همزمان اسیتالوپرام و داروهای ضد پلاکت یا ضد انعقادها آگاه کنید. برای بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند، نسبت نرمال شده بین المللی را به دقت کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.8 تداخل با عملکرد شناختی و حرکتی در یک مطالعه در داوطلبان عادی، اسیتالوپرام 10 میلی گرم در روز باعث اختلال در عملکرد فکری یا عملکرد روانی حرکتی نشد. از آنجایی که هر داروی روانگردان ممکن است قضاوت، تفکر، یا مهارت های حرکتی را مختل کند، با این حال، بیماران باید در مورد کار با ماشین آلات خطرناک، از جمله اتومبیل، هشدار داده شوند، تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که درمان با اسیتالوپرام بر توانایی آنها برای شرکت در چنین فعالیت هایی تأثیر نمی گذارد.

5.9 گلوکوم بسته زاویه اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله اسیتالوپرام رخ می دهد، ممکن است باعث حمله بسته شدن زاویه در بیمار با زوایای آناتومیک باریک شود که ایریدکتومی ثبت شده انجام نمی دهد.

5.10 استفاده در بیماران مبتلا به بیماری همزمان تجربه بالینی با اسیتالوپرام در بیماران مبتلا به برخی بیماری های سیستمیک همزمان محدود است. در مصرف اسیتالوپرام در بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که متابولیسم یا پاسخ های همودینامیک تغییر یافته ایجاد می کنند، احتیاط لازم است. اسیتالوپرام به طور سیستماتیک در بیماران با سابقه اخیر انفارکتوس میوکارد یا بیماری قلبی ناپایدار ارزیابی نشده است. بیمارانی که این تشخیص ها را داشتند به طور کلی از مطالعات بالینی در طول آزمایش قبل از بازاریابی محصول حذف شدند. در افراد مبتلا به نارسایی کبدی، کلیرانس سیتالوپرام راسمیک کاهش و غلظت پلاسمایی افزایش یافت. دوز توصیه شده قرص اسیتالوپرام در بیماران نارسایی کبدی 10 میلی گرم در روز است [به دوز و نحوه تجویز (2.5) و استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. از آنجایی که اسیتالوپرام به طور گسترده متابولیزه می شود، دفع داروی بدون تغییر در ادرار یک راه جزئی دفع است. تا زمانی که تعداد کافی از بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی در طول درمان مزمن با اسیتالوپرام مورد ارزیابی قرار نگرفت، با این حال، در چنین بیمارانی باید با احتیاط مصرف شود [دوز و نحوه تجویز (2.5) و مصرف در جمعیت های خاص (8.7) را ببینید].

5.11 اختلال عملکرد جنسی استفاده از SSRI ها، از جمله اسیتالوپرام، ممکن است باعث علائم اختلال عملکرد جنسی شود [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. در بیماران مرد، استفاده از SSRI ممکن است منجر به تاخیر یا نارسایی انزال، کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ شود. در بیماران زن، استفاده از SSRI ممکن است منجر به کاهش میل جنسی و تاخیر یا عدم ارگاسم شود. برای تجویزکنندگان مهم است که قبل از شروع مصرف اسیتالوپرام در مورد عملکرد جنسی پرس و جو کنند و به طور خاص در مورد تغییرات عملکرد جنسی در طول درمان پرس و جو کنند، زیرا ممکن است عملکرد جنسی خود به خود گزارش نشود. هنگام ارزیابی تغییرات در عملکرد جنسی، گرفتن شرح حال دقیق (از جمله زمان شروع علائم) مهم است زیرا علائم جنسی ممکن است دلایل دیگری از جمله اختلال روانی زمینه ای داشته باشند. در مورد استراتژی های مدیریتی بالقوه برای حمایت از بیماران در تصمیم گیری آگاهانه در مورد درمان بحث کنید.

شایع ترین واکنش های جانبی مشاهده شده (بروز ≥ 5% و حداقل دو برابر بروز بیماران پلاسبو) عبارتند از: بی خوابی، اختلال انزال (عمدتاً تاخیر در انزال)، تهوع، افزایش تعریق، خستگی و خواب آلودگی، کاهش میل جنسی، و آنورگاسمی (6.1). برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Lupin Pharmaceuticals, Inc به شماره 1-800-399-2561 یا FDA با شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید. عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتری در سایر بخش های برچسب مورد بحث قرار گرفته است: افکار و رفتارهای خودکشی در نوجوانان و بزرگسالان جوان [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)] سندرم سروتونین [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)] سندرم قطع [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)] تشنج و اقدامات پیشگیرانه مانیا یا هیپومانیا [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید] هیپوناترمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید (5.6) ] افزایش خطر خونریزی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7)] تداخل با عملکرد شناختی و حرکتی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8)] گلوکوم بسته زاویه [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) اقدامات احتیاطی (5.10)] اختلال عملکرد جنسی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید] 6.1 کارآزمایی های بالینی تجربه از آنجا که مطالعات بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در مطالعات بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های مطالعات بالینی یک داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس نکند. منابع داده کارآزمایی بالینی بزرگسالان: اطلاعات واکنش های جانبی برای اسیتالوپرام از 715 بیمار مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که در معرض اسیتالوپرام قرار داشتند و از 592 بیمار که در معرض دارونما قرار گرفتند در کارآزمایی های دوسوکور و کنترل شده با دارونما جمع آوری شد. 284 بیمار دیگر مبتلا به اختلال افسردگی اساسی به تازگی در کارآزمایی‌های با برچسب باز در معرض اسیتالوپرام قرار گرفتند. اطلاعات واکنش های جانبی برای اسیتالوپرام در بیماران مبتلا به GAD از 429 بیمار در معرض اسیتالوپرام و از 427 بیمار در معرض دارونما در کارآزمایی های دوسوکور و کنترل شده با دارونما جمع آوری شد. واکنش‌های نامطلوب در طول مواجهه عمدتاً با تحقیقات عمومی به دست آمد و توسط محققان بالینی با استفاده از اصطلاحات انتخابی خود ثبت شد. در نتیجه، نمی‌توان تخمین معناداری از نسبت افرادی که واکنش‌های نامطلوب را تجربه می‌کنند، بدون گروه‌بندی انواع مشابه از واکنش‌ها در تعداد کمتری از دسته‌های رویداد استاندارد شده، ارائه کرد. در جداول و جداول زیر، از اصطلاحات استاندارد سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای طبقه بندی عوارض جانبی گزارش شده استفاده شده است. فراوانی های اعلام شده از واکنش های نامطلوب نشان دهنده نسبت افرادی است که حداقل یک بار، یک عارضه جانبی اضطراری درمانی از نوع ذکر شده را تجربه کرده اند. اگر یک رویداد برای اولین بار رخ دهد یا در حین دریافت درمان پس از ارزیابی پایه بدتر شود، درمان اورژانسی در نظر گرفته می‌شود. بیماران اطفال: اطلاعات واکنش های جانبی برای بیماران اطفال در مطالعات دوسوکور کنترل شده با دارونما در 576 بیمار کودک 6 تا 17 ساله (286 اسیتالوپرام، 290 دارونما) با اختلال افسردگی اساسی جمع آوری شد. ایمنی و اثربخشی اسیتالوپرام در کودکان کمتر از 12 سال مبتلا به MDD یا کمتر از 7 سال مبتلا به GAD ثابت نشده است. عوارض جانبی مرتبط با قطع درمان اختلال افسردگی اساسی: بزرگسالان از بین 715 بیمار افسرده ای که در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما اسیتالوپرام دریافت کردند، 6 درصد درمان را به دلیل یک عارضه جانبی قطع کردند، در مقایسه با 2 درصد از 592 بیمار دریافت کننده دارونما. در دو مطالعه با دوز ثابت، میزان قطع مصرف برای عوارض جانبی در بیمارانی که 10 میلی گرم در روز اسیتالوپرام دریافت می کردند تفاوت معنی داری با نرخ قطع عوارض جانبی در بیماران دریافت کننده دارونما نداشت. میزان قطع عوارض جانبی در بیمارانی که با دوز ثابت 20 میلی گرم در روز اسیتالوپرام تخصیص داده شده بودند 10 درصد بود که تفاوت معنی داری با نرخ قطع عوارض جانبی در بیماران دریافت کننده 10 میلی گرم در روز اسیتالوپرام (4 درصد) و دارونما (3 درصد) داشت. عوارض جانبی که با قطع حداقل 1٪ از بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام همراه بود و میزان آن حداقل دو برابر دارونما بود، حالت تهوع (2٪) و اختلال انزال (2٪ از بیماران مرد) بود. بیماران اطفال واکنش های جانبی در بیماران کودکان 6 تا 17 ساله با قطع 3.5 درصد از 286 بیمار دریافت کننده اسیتالوپرام و 1 درصد از 290 بیمار دریافت کننده دارونما همراه بود. شایع ترین واکنش جانبی (بروز حداقل 1% برای اسیتالوپرام و بیشتر از دارونما) مرتبط با قطع، بی خوابی بود (1% اسیتالوپرام، 0% دارونما). ایمنی و اثربخشی اسیتالوپرام در کودکان زیر 12 سال مبتلا به MDD ثابت نشده است. اختلال اضطراب فراگیر: بزرگسالان در میان 429 بیمار GAD که اسیتالوپرام 10 تا 20 میلی گرم در روز در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما دریافت کردند، 8 درصد درمان را به دلیل یک عارضه جانبی قطع کردند، در مقایسه با 4 درصد از 427 بیمار دریافت کننده دارونما. عوارض جانبی که با قطع حداقل 1% از بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام همراه بود و میزان آن حداقل دو برابر میزان دارونما بود، تهوع (2%)، بی خوابی (1%) و خستگی (1%) بود. بروز عوارض جانبی در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما اختلال افسردگی اساسی: بزرگسالان شایع ترین عوارض مشاهده شده در بیماران اسیتالوپرام (بروز تقریباً 5٪ یا بیشتر و تقریباً دو برابر بروز در بیماران دارونما) بی خوابی، اختلال انزال (عمدتاً تاخیر در انزال)، تهوع، افزایش تعریق، خستگی و خواب آلودگی بود. جدول 2 بروز واکنش های نامطلوب را که در بین 715 بیمار افسرده که قرص اسیتالوپرام را در دوزهای 10 تا 20 میلی گرم در روز در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما دریافت کرده بودند، به نزدیکترین درصد گردآوری می کند. واکنش‌های شامل آنهایی هستند که در 2% یا بیشتر از بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام رخ می‌دهند و بروز آن‌ها در بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام بیشتر از بروز در بیماران تحت درمان با دارونما بود. 1 عمدتاً تأخیر در انزال. 2 مخرج استفاده شده فقط برای مردان بود (N=225 اسیتالوپرام؛ N=188 دارونما). 3 مخرج استفاده شده فقط برای زنان بود (N=490 اسیتالوپرام؛ N=404 دارونما). جدول 2 عوارض جانبی مشاهده شده با فراوانی ≥ 2% و بیشتر از دارونما برای اختلال افسردگی اساسی (بزرگسالان) واکنش نامطلوب اسیتالوپرام (N=715) % دارونما (N = 592) % اختلالات سیستم عصبی خودمختار خشکی دهان اختلالات سیستم عصبی سرگیجه 5% 3% اختلالات گوارشی تهوع 15% 7% اسهال 8% 5% یبوست 3% 1% سوء هاضمه 3% 1% درد شکم 2% 1% علائم عمومی شبه آنفولانزا 5% 4% خستگی 5% 2% اختلالات روانی بی خوابی 9% 4% خواب آلودگی 6% 2% کاهش اشتها 3% 1% کاهش میل جنسی 3% اختلالات تنفسی 1% کاهش میل جنسی 4% سینوزیت 3% 2% اختلال انزال ادراری تناسلی 1,2 9% < 1% ناتوانی جنسی 2 3% < 1% آنورگاسمی 3 2% < 1% بیماران اطفال مشخصات کلی عوارض جانبی در بیماران اطفال 6 تا 17 ساله در اختلال افسردگی اساسی به طور کلی مشابه آنچه در مطالعات بزرگسالان مشاهده می شود، همانطور که در جدول 2 نشان داده شده است، بود. با این حال، عوارض جانبی زیر (به استثنای مواردی که در جدول 2 نشان داده شده است و آنهایی که اصطلاحات رمزگذاری شده برای آنها بی اطلاع یا گمراه کننده بود) با بروز حداقل 2٪ برای اسیتالوپرام و پلاسبورام بزرگ گزارش شده است: کمردرد، عفونت ادراری، استفراغ و گرفتگی بینی. ایمنی و اثربخشی اسیتالوپرام در کودکان زیر 12 سال مبتلا به MDD ثابت نشده است. اختلال اضطراب فراگیر: بزرگسالان شایع ترین عوارض مشاهده شده در بیماران اسیتالوپرام (بروز تقریباً 5٪ یا بیشتر و تقریباً دو برابر بروز در بیماران دارونما) تهوع، اختلال انزال (عمدتاً تاخیر در انزال)، بی خوابی، خستگی، کاهش میل جنسی و آنورگاسمی بود. جدول 3 بروز، گرد شده به نزدیکترین درصد از واکنش های جانبی اضطراری درمان را که در بین 429 بیمار GAD که قرص اسیتالوپرام 10 تا 20 میلی گرم در روز در کارآزمایی های کنترل شده با دارونما دریافت کرده بودند، برمی شمرد. واکنش‌های شامل آنهایی هستند که در 2% یا بیشتر از بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام رخ می‌دهند و بروز آن‌ها در بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام بیشتر از بروز در بیماران تحت درمان با دارونما بود. 1 عمدتاً تأخیر در انزال. 2 مخرج استفاده شده فقط برای مردان بود (N=182 اسیتالوپرام؛ N=195 دارونما). 3 مخرج استفاده شده فقط برای زنان بود (N=247 اسیتالوپرام؛ N=232 دارونما). جدول 3 عوارض جانبی مشاهده شده با فراوانی ≥ 2% و >دارونما برای اختلال اضطراب فراگیر (بزرگسالان) واکنش های نامطلوب اسیتالوپرام (N=429) % دارونما (N=427) % اختلالات سیستم عصبی خودمختار خشکی دهان و 1% 9% اختلالات سیستم عصبی محیطی سردرد 24% 17% پارستزی 2% 1% اختلالات گوارشی تهوع 18% 8% اسهال 8% 6% یبوست 5% 4% سوء هاضمه 3% 2% استفراغ 3% 1% درد شکم 2% 1% نفخ شکم 2% 1% دندان درد 2% 0% خستگی عمومی 8% 2% علائم شبه آنفولانزا 5% 4% اختلالات اسکلتی عضلانی 1% اختلالات گردن درد 3% خواب آلودگی 13% 7% بی خوابی 12% 6% کاهش میل جنسی 7% 2% خواب غیر طبیعی 3% 2% کاهش اشتها 3% 1% بی حالی 3% 1% اختلالات سیستم تنفسی خمیازه 2% 1% دستگاه ادراری تناسلی اختلال انزال 1,2 14% 2% آنورگاسمی 3 6% <1% اختلال قاعدگی 2% 1% وابستگی به دوز عوارض جانبی: وابستگی به دوز بالقوه عوارض جانبی رایج (تعریف شده به عنوان نرخ بروز ≥ 5% در هر دو گروه 10 میلی گرم یا 2 میلی گرم مورد بررسی قرار گرفت). بروز عوارض جانبی در دو کارآزمایی با دوز ثابت میزان بروز کلی عوارض جانبی در بیماران تحت درمان با 10 میلی گرم اسیتالوپرام (66%) مشابه بیماران تحت درمان با دارونما (61%) بود، در حالی که میزان بروز در بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام 20 میلی گرم در روز بیشتر بود (86%). جدول 4 عوارض جانبی رایجی را نشان می دهد که در گروه 20 میلی گرم در روز اسیتالوپرام با بروز تقریباً دو برابر گروه 10 میلی گرم در روز اسیتالوپرام و تقریباً دو برابر گروه دارونما بود. جدول 4 بروز عوارض جانبی شایع در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی واکنش نامطلوب دارونما 10 میلی گرم در روز 20 میلی گرم در روز (N=311) اسیتالوپرام اسیتالوپرام (N=310) (N=125) بی خوابی 4% 7% 6% 14% دیار 3% 4% 9% خواب آلودگی 1% 4% 9% سرگیجه 2% 4% 7% تعریق افزایش <1% 3% 8% یبوست 1% 3% 6% خستگی 2% 2% 6% سوء هاضمه 1% 2% 6% جنسیت مرد و زن اختلال عملکرد با SSRI ها: اگرچه تغییرات در میل جنسی، عملکرد جنسی و رضایت جنسی اغلب به عنوان تظاهرات یک اختلال روانپزشکی رخ می دهد، اما ممکن است نتیجه درمان دارویی نیز باشد. به طور خاص، برخی از شواهد نشان می دهد که SSRI ها می توانند چنین تجارب جنسی ناخوشایندی را ایجاد کنند. با این حال، تا حدودی به این دلیل که بیماران و پزشکان ممکن است تمایلی به بحث در مورد آنها نداشته باشند، برآوردهای قابل اعتماد از بروز و شدت تجارب ناخوشایند مربوط به میل، عملکرد و رضایت جنسی دشوار است. بر این اساس، تخمین‌های بروز تجربه و عملکرد جنسی نامطلوب ذکر شده در برچسب‌گذاری محصول، احتمال وقوع واقعی آن‌ها را دست کم می‌گیرد. جدول 5 بروز عوارض جنسی در کارآزمایی های بالینی کنترل شده با دارونما عوارض جانبی دارونما اسیتالوپرام فقط در مردان (N=407) (N=383) اختلال انزال (عمدتاً تأخیر در انزال) 12% 1% میل جنسی کاهش یافته فقط 6% ناتوانی 2% (N=737) (N=636) کاهش میل جنسی 3% 1% آنورگاسمی 3% <1% هیچ مطالعه طراحی شده کافی برای بررسی اختلال عملکرد جنسی با درمان با اسیتالوپرام پریاپیسم با تمام SSRI ها گزارش شده است. در حالی که دانستن خطر دقیق اختلال عملکرد جنسی مرتبط با استفاده از SSRI ها دشوار است، پزشکان باید به طور معمول در مورد چنین عوارض جانبی احتمالی پرس و جو کنند. تغییرات علائم حیاتی: گروه‌های اسیتالوپرام و دارونما با توجه به (1) میانگین تغییر از پایه در علائم حیاتی (نبض، فشار خون سیستولیک و فشار خون دیاستولیک) و (2) بروز بیمارانی که معیارهای تغییرات بالقوه بالینی قابل‌توجهی از پایه را در این متغیرها دارند، مقایسه شدند. این آنالیزها هیچ تغییر مهم بالینی را در علائم حیاتی مرتبط با درمان اسیتالوپرام نشان ندادند. علاوه بر این، مقایسه معیارهای علائم حیاتی به پشت و ایستاده در افراد دریافت کننده اسیتالوپرام نشان داد که درمان با اسیتالوپرام با تغییرات ارتواستاتیک ارتباطی ندارد. تغییرات وزن: بیماران تحت درمان با اسیتالوپرام در کارآزمایی‌های کنترل‌شده از نظر تغییرات مهم بالینی در وزن بدن با بیماران تحت درمان با دارونما تفاوتی نداشتند. تغییرات آزمایشگاهی: گروه‌های اسیتالوپرام و دارونما با توجه به (1) میانگین تغییر از پایه در متغیرهای مختلف شیمی سرم، هماتولوژی و آنالیز ادرار، و (2) بروز بیمارانی که معیارهای تغییرات بالقوه بالینی قابل‌توجهی از پایه را در این متغیرها دارند، مقایسه شدند. این تجزیه و تحلیل هیچ تغییر مهم بالینی در پارامترهای تست آزمایشگاهی مرتبط با درمان اسیتالوپرام نشان داد. تغییرات ECG: نوار قلب از گروه اسیتالوپرام (N = 625) و دارونما (N = 527) با توجه به موارد پرت تعریف شده به عنوان افراد با تغییرات QTc بیش از 60 میلی‌ثانیه از مقدار پایه یا مقادیر مطلق بیش از 500 میلی‌ثانیه پس از دوز، و افراد با افزایش ضربان قلب به بیش از 100 ضربان قلب از 2 درصد با b50 ضربه در دقیقه به بیش از 100 ضربان در دقیقه با تغییر ضربان پایه 5 درصد به کاهش مقایسه شد. (به ترتیب پرت های تاکی کاردی یا برادی کاردی). هیچ یک از بیماران در گروه اسیتالوپرام فاصله QTcF> 500 میلی ثانیه یا طولانی شدن بیش از 60 میلی ثانیه در مقایسه با 0.2 درصد از بیماران گروه دارونما نداشتند. بروز علائم پرت تاکی کاردی در گروه اسیتالوپرام و دارونما 0.2 درصد بود. بروز پرت برادی کاردیک در گروه اسیتالوپرام 0.5 درصد و در گروه دارونما 0.2 درصد بود. فاصله QTcF در یک مطالعه تصادفی، دارونما و فعال (موکسی فلوکساسین 400 میلی گرم) کنترل شده متقاطع، با افزایش دوز چندگانه در 113 فرد سالم مورد ارزیابی قرار گرفت. حداکثر میانگین (95% کران اطمینان بالای) از گروه دارونما به ترتیب 4.5 (6.4) و 10.7 (12.7) میلی‌ثانیه برای 10 میلی‌گرم و 30 میلی‌گرم فوق‌درمانی اسیتالوپرام یک بار در روز بود. بر اساس رابطه مواجهه-پاسخ ثابت شده، تغییر QTcF پیش بینی شده از بازوی دارونما (فاصله اطمینان 95 درصد) تحت Cmax برای دوز 20 میلی گرم 6.6 (7.9) میلی ثانیه است. اسیتالوپرام 30 میلی گرمی که یک بار در روز تجویز می شود منجر به میانگین Cmax 1.7 برابر بیشتر از میانگین Cmax برای حداکثر دوز درمانی توصیه شده در حالت پایدار (20 میلی گرم) شد. قرار گرفتن در معرض دوز فوق‌درمانی 30 میلی‌گرم مشابه غلظت‌های حالت پایدار مورد انتظار در متابولیسم‌های ضعیف CYP2C19 پس از دوز درمانی 20 میلی‌گرم است. سایر واکنش‌های مشاهده‌شده در طول ارزیابی قبل از بازاریابی قرص اسیتالوپرام: در زیر فهرستی از واکنش‌های جانبی اضطراری درمان، همانطور که در مقدمه بخش واکنش‌های نامطلوب تعریف شده است، توسط 1428 بیمار تحت درمان با اسیتالوپرام برای دوره‌های حداکثر یک ساله در آزمایش‌های بالینی دوسوکور یا برچسب باز در طول ارزیابی قبل از بازاریابی گزارش شده است. این فهرست شامل واکنش‌هایی نمی‌شود که قبلاً در جداول 2 و 3 فهرست شده‌اند، آن دسته از واکنش‌هایی که علت دارویی برای آن‌ها از راه دور و با نرخ کمتر از 1٪ یا کمتر از دارونما، واکنش‌هایی که به قدری عمومی بودند که اطلاعاتی نداشتند، و آن واکنش‌هایی که فقط یک بار گزارش شده‌اند که احتمال قابل‌توجهی برای تهدید حاد زندگی نداشتند را شامل نمی‌شود. واکنش ها بر اساس سیستم بدن دسته بندی می شوند. واکنش های مهم بالینی در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) توضیح داده شده است. قلبی عروقی: فشار خون بالا، تپش قلب. اختلالات سیستم عصبی مرکزی و محیطی: احساس سبکی سر، میگرن. اختلالات گوارشی: گرفتگی شکم، سوزش سر دل، گاستروانتریت. کلی: آلرژی، درد قفسه سینه، تب، گرگرفتگی، درد در اندام. اختلالات متابولیک و تغذیه: افزایش وزن اختلالات سیستم اسکلتی عضلانی: آرترالژی، میالژی سفتی فک. اختلالات روانپزشکی: افزایش اشتها، اختلال در تمرکز، تحریک پذیری. اختلالات تولید مثل/زنان: دردهای قاعدگی، اختلالات قاعدگی. اختلالات سیستم تنفسی: برونشیت، سرفه، احتقان بینی، احتقان سینوسی، سردرد سینوسی. اختلالات پوستی و زائده ها: راش. حس های خاص: تاری دید، وزوز گوش. اختلالات سیستم ادراری: تکرر ادرار، عفونت دستگاه ادراری. اطلاعات بیشتر در مورد استفاده در کودکان برای قرص های LEXAPRO (escitalopram) شرکت AbbVie Inc. تأیید شده است. با این حال، به دلیل حقوق انحصاری بازاریابی AbbVie Inc.، این محصول دارویی با این اطلاعات برچسب گذاری نشده است.

6.2 واکنش های نامطلوب پس از بازاریابی که پس از بازاریابی اسیتالوپرام گزارش شده است، واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید قرص اسیتالوپرام شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. اختلالات خونی و سیستم لنفاوی: کم خونی، آگرانولوسیت، آنمی آپلاستیک، کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک پورپورا، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی. اختلالات قلبی: فیبریلاسیون دهلیزی، برادی کاردی، نارسایی قلبی، انفارکتوس میوکارد، تاکی کاردی، تورساد د پونتس، آریتمی بطنی، تاکی کاردی بطنی. اختلالات گوش و لابیرنت: سرگیجه اختلالات غدد درون ریز: دیابت شیرین، هیپرپرولاکتینمی، SIADH. اختلالات چشمی: گلوکوم زاویه بسته، دوبینی، میدریاز، اختلال بینایی. اختلال گوارشی: دیسفاژی، خونریزی گوارشی، ریفلاکس معده به مری، پانکراتیت، خونریزی رکتوم. اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز: راه رفتن غیرطبیعی، آستنی، ادم، افتادن، احساس غیرطبیعی، کسالت. اختلالات کبدی صفراوی: هپاتیت برق آسا، نارسایی کبدی، نکروز کبدی، هپاتیت. اختلالات سیستم ایمنی: واکنش آلرژیک، آنافیلاکسی. تحقیقات: افزایش بیلی روبین، کاهش وزن، طولانی شدن QT الکتروکاردیوگرام، افزایش آنزیم های کبدی، هیپرکلسترولمی، افزایش INR، کاهش پروترومبین. اختلالات متابولیسم و ​​تغذیه: هیپرگلیسمی، هیپوگلیسمی، هیپوکالمی، هیپوناترمی. اختلالات اسکلتی عضلانی و بافت همبند: گرفتگی عضلات، سفتی عضلانی، ضعف عضلانی، رابدومیولیز. اختلالات سیستم عصبی: آکاتزی، فراموشی، آتاکسی، کرئوآتتوز، تصادف عروق مغزی، دیس آرتری، دیسکینزی، دیستونی، اختلالات خارج هرمی، تشنج بزرگ (یا تشنج)، هیپوآستزی، میوکلونوس، نیستاگموس، پارکینسونیسم، پاهای بی قرار، تشنج سینکوپ، تشنج، تشنج. بارداری، نفاس و شرایط پری ناتال: سقط خود به خود. اختلالات روانپزشکی: روان پریشی حاد، پرخاشگری، بیقراری، خشم، اضطراب، بی علاقگی، خودکشی کامل، گیجی، مسخ شخصیت، تشدید افسردگی، هذیان، هذیان، بی نظمی، احساس غیر واقعی بودن، توهمات (بصری و شنوایی)، نوسانات خلقی، عصبی بودن، کابوس، واکنش وحشت زدگی از خود اقدام به خودکشی، افکار خودکشی، تمایل به خودکشی. اختلالات کلیوی و ادراری: نارسایی حاد کلیه، سوزش ادرار، احتباس ادرار. اختلالات سیستم تولید مثل و پستان: منوراژی، پریاپیسم. اختلالات تنفسی، قفسه سینه و مدیاستن: آنوسمی، تنگی نفس، اپیستاکسی، آمبولی ریه، هیپوسمی، فشار خون ریوی نوزاد. اختلالات پوست و بافت زیر جلدی: آلوپسی، آنژیوادم، درماتیت، واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS)، اکیموز، اریتم مولتی فرم، واکنش حساسیت به نور، سندرم استیونز جانسون، نکرولیز اپیدرمی سمی، کهیر. اختلالات عروقی: ترومبوز ورید عمقی، گرگرفتگی، بحران فشار خون بالا، افت فشار خون، افت فشار خون ارتواستاتیک، فلبیت، ترومبوز.

بارداری: استفاده از SSRI، به ویژه در اواخر بارداری، ممکن است خطر فشار خون ریوی مداوم و علائم سازگاری ضعیف (دیسترس تنفسی، بی ثباتی دما، مشکلات تغذیه، هیپوتونی، لرزش، تحریک پذیری) را در نوزاد افزایش دهد (8.1).

8.1 Pregnancy Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy exposure registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to antidepressants during pregnancy. Healthcare providers are encouraged to register patients by calling the National Pregnancy Registry for Antidepressants at 1-844-405-6185 or visiting online at https://womensmentalhealth.org/clnical-and-researchprograms/pregnancyregistry/antidepressants/ Risk Summary Based on data from published observational studies, exposure to SSRIs, particularly in the month before delivery, has been associated with a less than 2-fold increase in the risk of postpartum hemorrhage [see Warnings and Precautions ( 5.7 ) and Clinical Considerations]. Available data from published epidemiologic studies and postmarketing reports have not established an increased risk of major birth defects or miscarriage. There are risks of persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) ( see Data ) and poor neonatal adaptation ( see Clinical Considerations ) with exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), including escitalopram, during pregnancy. There are risks associated with untreated depression in pregnancy ( see Clinical Considerations). In animal reproduction studies, both escitalopram and racemic citalopram have been shown to have adverse effects on embryo/fetal and postnatal development, including fetal structural abnormalities, when administered at doses greater than human therapeutic doses (see Data). The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in the clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Clinical Considerations Disease-associated maternal risk and/or embryo/fetal risk: Women who discontinue antidepressants are more likely to experience a relapse of major depression than women who continue antidepressants. This finding is from a prospective longitudinal study of 201 pregnant women with a history of major depression, who were euthymic and taking antidepressants at the beginning of pregnancy. Consider the risk of untreated depression when discontinuing or changing treatment with antidepressant medication during pregnancy and postpartum. Maternal Adverse Reactions Use of Lexapro in the month before delivery may be associated with an increased risk of postpartum hemorrhage [see Warnings and Precautions ( 5.7 )]. Fetal/Neonatal adverse reactions: Neonates exposed to SSRIs or SNRIs, including escitalopram, late in third trimester have developed complications requiring prolonged hospitalization, respiratory support, and tube feeding. Such complications can arise immediately upon delivery. Reported clinical findings have included respiratory distress, cyanosis, apnea, seizures, temperature instability, feeding difficulty, vomiting, hypoglycemia, hypotonia, hypertonia, hyperreflexia, tremor, jitteriness, irritability, and constant crying. These features are consistent with either a direct toxic effect of SSRIs and SNRIs or, possibly, a drug discontinuation syndrome. It should be noted that, in some cases, the clinical picture is consistent with serotonin syndrome [see Warnings and Precautions ( 5.2 )]. Data Human Data: Exposure to SSRIs, particularly later in pregnancy, may increase the risk for PPHN. PPHN occurs in 1-2 per 1000 live births in the general populations and is associated with substantial neonatal morbidity and mortality. Animal Data: In a rat embryo/fetal development study, oral administration of escitalopram (56, 112, or 150 mg/kg/day) to pregnant animals during the period of organogenesis resulted in decreased fetal body weight and associated delays in ossification at the two higher doses [approximately ≥55 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 20 mg/day on a mg/m2 basis]. Maternal toxicity (clinical signs and decreased body weight gain and food consumption), mild at 56 mg/kg/day, was present at all dose levels. The developmental no-effect dose of 56 mg/kg/day is approximately 27 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. No malformations were observed at any of the doses tested (as high as 73 times the MRHD on a mg/m2 basis). When female rats were treated with escitalopram (6, 12, 24, or 48 mg/kg/day) during pregnancy and through weaning, slightly increased offspring mortality and growth retardation were noted at 48 mg/kg/day which is approximately 23 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. Slight maternal toxicity (clinical signs and decreased body weight gain and food consumption) was seen at this dose. Slightly increased offspring mortality was also seen at 24 mg/kg/day. The no-effect dose was 12 mg/kg/day which is approximately 6 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. In two rat embryo/fetal development studies, oral administration of racemic citalopram (32, 56, or 112 mg/kg/day) to pregnant animals during the period of organogenesis resulted in decreased embryo/fetal growth and survival and an increased incidence of fetal abnormalities (including cardiovascular and skeletal defects) at the high dose, which is approximately 18 times the MRHD of 60 mg/day on a mg/m2 basis. This dose was also associated with maternal toxicity (clinical signs, decreased body weight gain). The developmental no-effect dose was 56 mg/kg/day is approximately 9 times the MRHD on a mg/m2 basis. In a rabbit study, no adverse effects on embryo/fetal development were observed at doses of racemic citalopram of up to 16 mg/kg/day, or approximately 5 times the MRHD on a mg/m2 basis. Thus, developmental effects of racemic citalopram were observed at a maternally toxic dose in the rat and were not observed in the rabbit. When female rats were treated with racemic citalopram (4.8, 12.8, or 32 mg/kg/day) from late gestation through weaning, increased offspring mortality during the first 4 days after birth and persistent offspring growth retardation were observed at the highest dose, which is approximately 5 times the MRHD of 60 mg on a mg/m2 basis. The no-effect dose was 12.8 mg/kg/day is approximately 2 times the MRHD on a mg/m2 basis. Similar effects on offspring mortality and growth were seen when dams were treated throughout gestation and early lactation at doses ≥24 mg/kg/day, approximately 4 times the MRHD on a mg/m2 basis. A no-effect dose was not determined in that study.

8.2 Lactation Risk Summary Data from the published literature report the presence of escitalopram and desmethylescitalopram in human milk ( see Data ). There are reports of excessive sedation, restlessness, agitation, poor feeding and poor weight gain in infants exposed to escitalopram, through breast milk ( see Clinical Considerations ). There are no data on the effects of escitalopram or its metabolites on milk production. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother's clinical need for escitalopram and any potential adverse effects on the breastfed child from escitalopram or from the underlying maternal condition. Clinical Considerations Infants exposed to escitalopram should be monitored for excess sedation, restlessness, agitation, poor feeding and poor weight gain. Data A study of 8 nursing mothers on escitalopram with daily doses of 10-20 mg/day showed that exclusively breast-fed infants receive approximately 3.9% of the maternal weight-adjusted dose of escitalopram and 1.7% of the maternal weight-adjusted dose of desmethylcitalopram.

8.4 Pediatric Use Major Depressive Disorder The safety and effectiveness of escitalopram for the treatment of major depressive disorder have been established in pediatric patients 12 years of age and older. Use of escitalopram for this indication is supported by evidence from adequate and well-controlled studies in adults with additional evidence from an 8-week, flexible-dose, placebo-controlled study that compared escitalopram 10 mg to 20 mg once daily to placebo in pediatric patients 12 to 17 years of age with major depressive disorder [see Clinical Studies ( 14.1 )] . The safety of escitalopram was similar to adult patients with MDD [see Adverse Reactions ( 6. 1)] . The safety and effectiveness of escitalopram for the treatment of major depressive disorder have not been established in pediatric patients younger than 12 years of age In a 24-week, open-label safety study in 118 pediatric patients aged 7 to 11 years who had major depressive disorder, the safety findings were consistent with the known safety and tolerability profile for escitalopram. Generalized Anxiety Disorder The safety and effectiveness of escitalopram for the treatment of generalized anxiety disorder have not been established in pediatric patients younger than 7 years of age. Antidepressants increase the risk of suicidal thoughts and behaviors in pediatric patients [see Warnings and Precautions ( 5.1 )]. Decreased appetite and weight loss have been observed in association with the use of SSRIs. Consequently, regular monitoring of weight and growth should be performed in children and adolescents treated with an SSRI such as escitalopram. Juvenile Animal Toxicity Data In a juvenile animal study, male and female rats were administered escitalopram at 5, 40, or 80 mg/kg/day by oral gavage from postnatal day (PND) 21 to PND 69. A delay in sexual maturation was observed in both males and females at ≥ 40 mg/kg/day with a No Observed Adverse Effect Level (NOAEL) of 5 mg/kg/day. This NOAEL was associated with plasma AUC levels less than those measured at the maximum recommended dose (MRHD) in pediatrics (20 mg). However, there was no effect on reproductive function. Increased motor activity (both ambulatory and fine movements) was observed in females prior to daily dosing at ≥ 40 mg/kg/day (3.5 times the MRHD based on AUC levels). A reversible disruption of learning and memory function was observed in males at 80 mg/kg/day with a NOAEL of 40 mg/kg/day, which was associated with an AUC level 3.5 times those measured at the MRHD in pediatrics. There was no effect on learning and memory function in treated female rats. Additional pediatric use information is approved for AbbVie Inc.'s LEXAPRO (escitalopram) tablets. However, due to AbbVie Inc.'s marketing exclusivity rights, this drug product is not labeled with that information.

8.5 Geriatric Use Approximately 69 patients (6%) of the 1,144 patients receiving escitalopram in controlled trials of escitalopram in major depressive disorder and GAD were 60 years of age or older [see Clinical Studies ( 14.1 , 14.2 )] . The number of elderly patients in these trials was insufficient to adequately assess for possible differential efficacy and safety measures on the basis of age. Nevertheless, greater sensitivity of some elderly individuals to effects of escitalopram cannot be ruled out. In two pharmacokinetic studies, escitalopram half-life was increased by approximately 50% in subjects 65 years and older as compared to young subjects and Cmax was unchanged [see Clinical Pharmacology ( 12.3 )]. The recommended dosage of escitalopram for elderly patients is 10 mg daily [see Dosage and Administration ( 2.5 )]. SSRIs, including escitalopram, have been associated with cases of clinically significant hyponatremia in elderly patients, who may be at greater risk for this adverse reaction [see Warnings and Precautions ( 5.6 )]. Of 4,422 patients in clinical studies of racemic citalopram, 1,357 were 60 and over, 1,034 were 65 and over, and 457 were 75 and over. No overall differences in safety or effectiveness were observed between these subjects and younger subjects, and other reported clinical experience has not identified differences in responses between the geriatric and younger patients, but again, greater sensitivity of some elderly individuals cannot be ruled out.

8.6 Hepatic Impairment Increased citalopram exposure occurs in patients with hepatic impairment [see Clinical Pharmacology ( 12.3 )] . The recommended dosage of escitalopram in patients with hepatic impairment is 10 mg daily [see Dosage and Administration ( 2.5 )] .

8.7 Renal Impairment Pharmacokinetics of escitalopram in patients with a creatinine clearance less than 20 mL/minute has not been evaluated. No dosage adjustment is necessary for patients with mild or moderate renal impairment [see Dosage and Administration ( 2.5 ), Clinical Pharmacology ( 12.3 )] .

Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy exposure registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to antidepressants during pregnancy. Healthcare providers are encouraged to register patients by calling the National Pregnancy Registry for Antidepressants at 1-844-405-6185 or visiting online at https://womensmentalhealth.org/clnical-and-researchprograms/pregnancyregistry/antidepressants/ Risk Summary Based on data from published observational studies, exposure to SSRIs, particularly in the month before delivery, has been associated with a less than 2-fold increase in the risk of postpartum hemorrhage [see Warnings and Precautions ( 5.7 ) and Clinical Considerations]. Available data from published epidemiologic studies and postmarketing reports have not established an increased risk of major birth defects or miscarriage. There are risks of persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) ( see Data ) and poor neonatal adaptation ( see Clinical Considerations ) with exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), including escitalopram, during pregnancy. There are risks associated with untreated depression in pregnancy ( see Clinical Considerations). In animal reproduction studies, both escitalopram and racemic citalopram have been shown to have adverse effects on embryo/fetal and postnatal development, including fetal structural abnormalities, when administered at doses greater than human therapeutic doses (see Data). The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in the clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Clinical Considerations Disease-associated maternal risk and/or embryo/fetal risk: Women who discontinue antidepressants are more likely to experience a relapse of major depression than women who continue antidepressants. This finding is from a prospective longitudinal study of 201 pregnant women with a history of major depression, who were euthymic and taking antidepressants at the beginning of pregnancy. Consider the risk of untreated depression when discontinuing or changing treatment with antidepressant medication during pregnancy and postpartum. Maternal Adverse Reactions Use of Lexapro in the month before delivery may be associated with an increased risk of postpartum hemorrhage [see Warnings and Precautions ( 5.7 )]. Fetal/Neonatal adverse reactions: Neonates exposed to SSRIs or SNRIs, including escitalopram, late in third trimester have developed complications requiring prolonged hospitalization, respiratory support, and tube feeding. Such complications can arise immediately upon delivery. Reported clinical findings have included respiratory distress, cyanosis, apnea, seizures, temperature instability, feeding difficulty, vomiting, hypoglycemia, hypotonia, hypertonia, hyperreflexia, tremor, jitteriness, irritability, and constant crying. These features are consistent with either a direct toxic effect of SSRIs and SNRIs or, possibly, a drug discontinuation syndrome. It should be noted that, in some cases, the clinical picture is consistent with serotonin syndrome [see Warnings and Precautions ( 5.2 )]. Data Human Data: Exposure to SSRIs, particularly later in pregnancy, may increase the risk for PPHN. PPHN occurs in 1-2 per 1000 live births in the general populations and is associated with substantial neonatal morbidity and mortality. Animal Data: In a rat embryo/fetal development study, oral administration of escitalopram (56, 112, or 150 mg/kg/day) to pregnant animals during the period of organogenesis resulted in decreased fetal body weight and associated delays in ossification at the two higher doses [approximately ≥55 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 20 mg/day on a mg/m2 basis]. Maternal toxicity (clinical signs and decreased body weight gain and food consumption), mild at 56 mg/kg/day, was present at all dose levels. The developmental no-effect dose of 56 mg/kg/day is approximately 27 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. No malformations were observed at any of the doses tested (as high as 73 times the MRHD on a mg/m2 basis). When female rats were treated with escitalopram (6, 12, 24, or 48 mg/kg/day) during pregnancy and through weaning, slightly increased offspring mortality and growth retardation were noted at 48 mg/kg/day which is approximately 23 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. Slight maternal toxicity (clinical signs and decreased body weight gain and food consumption) was seen at this dose. Slightly increased offspring mortality was also seen at 24 mg/kg/day. The no-effect dose was 12 mg/kg/day which is approximately 6 times the MRHD of 20 mg on a mg/m2 basis. In two rat embryo/fetal development studies, oral administration of racemic citalopram (32, 56, or 112 mg/kg/day) to pregnant animals during the period of organogenesis resulted in decreased embryo/fetal growth and survival and an increased incidence of fetal abnormalities (including cardiovascular and skeletal defects) at the high dose, which is approximately 18 times the MRHD of 60 mg/day on a mg/m2 basis. This dose was also associated with maternal toxicity (clinical signs, decreased body weight gain). The developmental no-effect dose was 56 mg/kg/day is approximately 9 times the MRHD on a mg/m2 basis. In a rabbit study, no adverse effects on embryo/fetal development were observed at doses of racemic citalopram of up to 16 mg/kg/day, or approximately 5 times the MRHD on a mg/m2 basis. Thus, developmental effects of racemic citalopram were observed at a maternally toxic dose in the rat and were not observed in the rabbit. When female rats were treated with racemic citalopram (4.8, 12.8, or 32 mg/kg/day) from late gestation through weaning, increased offspring mortality during the first 4 days after birth and persistent offspring growth retardation were observed at the highest dose, which is approximately 5 times the MRHD of 60 mg on a mg/m2 basis. The no-effect dose was 12.8 mg/kg/day is approximately 2 times the MRHD on a mg/m2 basis. Similar effects on offspring mortality and growth were seen when dams were treated throughout gestation and early lactation at doses ≥24 mg/kg/day, approximately 4 times the MRHD on a mg/m2 basis. A no-effect dose was not determined in that study.

12.1 Mechanism of Action The mechanism of antidepressant action of escitalopram, the S-enantiomer of racemic citalopram, is presumed to be linked to potentiation of serotonergic activity in the central nervous system (CNS) resulting from its inhibition of CNS neuronal reuptake of serotonin (5-HT).

12.2 Pharmacodynamics In vitro and in vivo studies in animals suggest that escitalopram is a highly selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) with minimal effects on norepinephrine and dopamine neuronal reuptake. Escitalopram is at least 100-fold more potent than the R-enantiomer with respect to inhibition of 5-HT reuptake and inhibition of 5-HT neuronal firing rate. Tolerance to a model of antidepressant effect in rats was not induced by long-term (up to 5 weeks) treatment with escitalopram. Escitalopram has no or very low affinity for serotonergic (5-HT 1-7 ) or other receptors including alpha- and beta-adrenergic, dopamine (D 1-5 ), histamine (H 1-3 ), muscarinic (M 1-5 ), and benzodiazepine receptors. Escitalopram also does not bind to, or has low affinity for, various ion channels including Na + , K + , Cl - , and Ca ++ channels. Antagonism of muscarinic, histaminergic, and adrenergic receptors has been hypothesized to be associated with various anticholinergic, sedative, and cardiovascular side effects of other psychotropic drugs.

12.3 Pharmacokinetics The single- and multiple-dose pharmacokinetics of escitalopram are linear and dose-proportional in a dose range of 10 to 30 mg/ day. With once-daily dosing, steady state plasma concentrations are achieved within approximately one week. At steady state, the extent of accumulation of escitalopram in plasma in young healthy subjects was 2.2 to 2.5 times the plasma concentrations observed after a single dose. Absorption The absolute bioavailability of citalopram is about 80% relative to an intravenous dose. Following a single oral dose (20 mg tablet) of escitalopram, peak blood levels occur at about 5 hours. Absorption of escitalopram is not affected by food. Distribution The binding of escitalopram to human plasma proteins is approximately 56%. The volume of distribution of citalopram is about 12 L/kg. Data specific on escitalopram are unavailable. Elimination Biotransformation of escitalopram is mainly hepatic, with a mean terminal half-life of about 27-32 hours. The oral clearance of escitalopram is 600 mL/min, with approximately 7% of that due to renal clearance. Metabolism Escitalopram is metabolized to S-DCT and S-didemethylcitalopram (S-DDCT). In humans, unchanged escitalopram is the predominant compound in plasma. At steady state, the concentration of the escitalopram metabolite S-DCT in plasma is approximately one-third that of escitalopram. The level of S-DDCT was not detectable in most subjects. In vitro studies show that escitalopram is at least 7 and 27 times more potent than S-DCT and S-DDCT, respectively, in the inhibition of serotonin reuptake, suggesting that the metabolites of escitalopram do not contribute significantly to the antidepressant actions of escitalopram. S-DCT and S-DDCT also have no or very low affinity for serotonergic (5-HT1-7) or other receptors including alpha- and beta-adrenergic, dopamine (D1-5), histamine (H1-3), muscarinic (M1-5), and benzodiazepine receptors. S-DCT and S-DDCT also do not bind to various ion channels including Na+, K+, Cl-, and Ca++ channels. In vitro studies using human liver microsomes indicated that CYP3A4 and CYP2C19 are the primary isozymes involved in the N-demethylation of escitalopram. Excretion Following oral administrations of escitalopram, the fraction of drug recovered in the urine as escitalopram and S-demethylcitalopram (S-DCT) is about 8% and 10%, respectively. Specific Populations Pediatric Patients: Pediatric patients 12 to 17 years of age: In a single dose study of 10 mg escitalopram, AUC of escitalopram decreased by 19%, and Cmax increased by 26% in healthy pediatric subjects 12 to 17 years of age compared to adults. Following multiple dosing of 40 mg/day citalopram, escitalopram elimination half-life, steady-state Cmax and AUC were similar in pediatric patients 12 to 17 years of age with MDD compared to adults [ see Use in Specific Populations ( 8.4 ) ]. Geriatric Patients: Escitalopram pharmacokinetics in subjects ≥65 years of age were compared to adults in a single dose and a multiple-dose study. Escitalopram AUC and half-life were increased by approximately 50% in elderly subjects, and Cmax was unchanged [ see Dosage and Administration ( 2.5 ) , Use in Specific Populations ( 8.5 ) ]. Male and Female Patients: Based on data from single- and multiple-dose studies measuring escitalopram in elderly, young adults, and adolescents, no dosage adjustment on the basis of gender is needed. Patients with Hepatic Impairment: Citalopram oral clearance was reduced by 37% and half-life was doubled in patients with reduced hepatic function compared to normal subjects [ see Dosage and Administration ( 2.5 ), Use in Specific Populations ( 8.6 ) ]. Patients with Renal Impairment: In patients with mild to moderate renal function impairment, oral clearance of citalopram was reduced by 17% compared to normal subjects. No information is available about the pharmacokinetics of escitalopram in patients with severely reduced renal function (creatinine clearance < 20 mL/min) [ see Use in Specific Populations ( 8.7 )]. Drug Interaction Studies In vitro enzyme inhibition data did not reveal an inhibitory effect of escitalopram on CYP3A4, -1A2, -2C9, -2C19, and -2E1. Based on in vitro data, escitalopram would be expected to have little inhibitory effect on in vivo metabolism mediated by these cytochromes. While in vivo data to address this question are limited, results from drug interaction studies suggest that escitalopram, at a dose of 20 mg, has no 3A4 inhibitory effect and a modest 2D6 inhibitory effect [see Drug Interactions ( 7 )]. CYP3A4 and CYP2C19 Inhibitors: In vitro studies indicated that CYP3A4 and -2C19 are the primary enzymes involved in the metabolism of escitalopram. However, coadministration of escitalopram (20 mg) and ritonavir (600 mg), a potent inhibitor of CYP3A4, did not significantly affect the pharmacokinetics of escitalopram. Because escitalopram is metabolized by multiple enzyme systems, inhibition of a single enzyme may not appreciably decrease escitalopram clearance. Cimetidine: In subjects who had received 21 days of 40 mg/day racemic citalopram, combined administration of 400 mg twice a day cimetidine for 8 days resulted in an increase in citalopram AUC and Cmax of 43% and 39%, respectively. The clinical significance of these findings is unknown. Digoxin: In subjects who had received 21 days of 40 mg/day racemic citalopram, combined administration of citalopram and digoxin (single dose of 1 mg) did not significantly affect the pharmacokinetics of either citalopram or digoxin. Lithium: Coadministration of racemic citalopram (40 mg/day for 10 days) and lithium (30 mmol/day for 5 days) had no significant effect on the pharmacokinetics of citalopram or lithium. Plasma lithium levels should be monitored with appropriate adjustment to the lithium dose in accordance with standard clinical practice. Because lithium may enhance the serotonergic effects of escitalopram, caution should be exercised when escitalopram and lithium are coadministered. Theophylline: Combined administration of racemic citalopram (40 mg/day for 21 days) and the CYP1A2 substrate theophylline (single dose of 300 mg) did not affect the pharmacokinetics of theophylline. The effect of theophylline on the pharmacokinetics of citalopram was not evaluated. Ketoconazole: Combined administration of racemic citalopram (40 mg) and ketoconazole (200 mg), a potent CYP3A4 inhibitor, decreased the Cmax and AUC of ketoconazole by 21% and 10%, respectively, and did not significantly affect the pharmacokinetics of citalopram. Ritonavir: Combined administration of a single dose of ritonavir (600 mg), both a CYP3A4 substrate and a potent inhibitor of CYP3A4, and escitalopram (20 mg) did not affect the pharmacokinetics of either ritonavir or escitalopram. Triazolam: Combined administration of racemic citalopram (titrated to 40 mg/day for 28 days) and the CYP3A4 substrate triazolam (single dose of 0.25 mg) did not significantly affect the pharmacokinetics of either citalopram or triazolam. Metoprolol: Administration of 20 mg/day escitalopram for 21 days in healthy volunteers resulted in a 50% increase in Cmax and 82% increase in AUC of the beta-adrenergic blocker metoprolol (given in a single dose of 100 mg). Increased metoprolol plasma levels have been associated with decreased cardioselectivity. Coadministration of escitalopram and metoprolol had no clinically significant effects on blood pressure or heart rate. Alcohol: Escitalopram did not potentiate the cognitive and motor effects of alcohol in a clinical trial. As with other psychotropic medications, the use of alcohol by patients taking escitalopram is not recommended. Warfarin: Administration of 40 mg/day racemic citalopram for 21 days did not affect the pharmacokinetics of warfarin, a CYP3A4 substrate. Prothrombin time was increased by 5%. The clinical significance of these findings is unknown. Additional pediatric use information is approved for AbbVie Inc.'s LEXAPRO (escitalopram) tablets. However, due to AbbVie Inc.'s marketing exclusivity rights, this drug product is not labeled with that information.

The single- and multiple-dose pharmacokinetics of escitalopram are linear and dose-proportional in a dose range of 10 to 30 mg/ day. With once-daily dosing, steady state plasma concentrations are achieved within approximately one week. At steady state, the extent of accumulation of escitalopram in plasma in young healthy subjects was 2.2 to 2.5 times the plasma concentrations observed after a single dose. Absorption The absolute bioavailability of citalopram is about 80% relative to an intravenous dose. Following a single oral dose (20 mg tablet) of escitalopram, peak blood levels occur at about 5 hours. Absorption of escitalopram is not affected by food. Distribution The binding of escitalopram to human plasma proteins is approximately 56%. The volume of distribution of citalopram is about 12 L/kg. Data specific on escitalopram are unavailable. Elimination Biotransformation of escitalopram is mainly hepatic, with a mean terminal half-life of about 27-32 hours. The oral clearance of escitalopram is 600 mL/min, with approximately 7% of that due to renal clearance. Metabolism Escitalopram is metabolized to S-DCT and S-didemethylcitalopram (S-DDCT). In humans, unchanged escitalopram is the predominant compound in plasma. At steady state, the concentration of the escitalopram metabolite S-DCT in plasma is approximately one-third that of escitalopram. The level of S-DDCT was not detectable in most subjects. In vitro studies show that escitalopram is at least 7 and 27 times more potent than S-DCT and S-DDCT, respectively, in the inhibition of serotonin reuptake, suggesting that the metabolites of escitalopram do not contribute significantly to the antidepressant actions of escitalopram. S-DCT and S-DDCT also have no or very low affinity for serotonergic (5-HT1-7) or other receptors including alpha- and beta-adrenergic, dopamine (D1-5), histamine (H1-3), muscarinic (M1-5), and benzodiazepine receptors. S-DCT and S-DDCT also do not bind to various ion channels including Na+, K+, Cl-, and Ca++ channels. In vitro studies using human liver microsomes indicated that CYP3A4 and CYP2C19 are the primary isozymes involved in the N-demethylation of escitalopram. Excretion Following oral administrations of escitalopram, the fraction of drug recovered in the urine as escitalopram and S-demethylcitalopram (S-DCT) is about 8% and 10%, respectively. Specific Populations Pediatric Patients: Pediatric patients 12 to 17 years of age: In a single dose study of 10 mg escitalopram, AUC of escitalopram decreased by 19%, and Cmax increased by 26% in healthy pediatric subjects 12 to 17 years of age compared to adults. Following multiple dosing of 40 mg/day citalopram, escitalopram elimination half-life, steady-state Cmax and AUC were similar in pediatric patients 12 to 17 years of age with MDD compared to adults [ see Use in Specific Populations ( 8.4 ) ]. Geriatric Patients: Escitalopram pharmacokinetics in subjects ≥65 years of age were compared to adults in a single dose and a multiple-dose study. Escitalopram AUC and half-life were increased by approximately 50% in elderly subjects, and Cmax was unchanged [ see Dosage and Administration ( 2.5 ) , Use in Specific Populations ( 8.5 ) ]. Male and Female Patients: Based on data from single- and multiple-dose studies measuring escitalopram in elderly, young adults, and adolescents, no dosage adjustment on the basis of gender is needed. Patients with Hepatic Impairment: Citalopram oral clearance was reduced by 37% and half-life was doubled in patients with reduced hepatic function compared to normal subjects [ see Dosage and Administration ( 2.5 ), Use in Specific Populations ( 8.6 ) ]. Patients with Renal Impairment: In patients with mild to moderate renal function impairment, oral clearance of citalopram was reduced by 17% compared to normal subjects. No information is available about the pharmacokinetics of escitalopram in patients with severely reduced renal function (creatinine clearance < 20 mL/min) [ see Use in Specific Populations ( 8.7 )]. Drug Interaction Studies In vitro enzyme inhibition data did not reveal an inhibitory effect of escitalopram on CYP3A4, -1A2, -2C9, -2C19, and -2E1. Based on in vitro data, escitalopram would be expected to have little inhibitory effect on in vivo metabolism mediated by these cytochromes. While in vivo data to address this question are limited, results from drug interaction studies suggest that escitalopram, at a dose of 20 mg, has no 3A4 inhibitory effect and a modest 2D6 inhibitory effect [see Drug Interactions ( 7 )]. CYP3A4 and CYP2C19 Inhibitors: In vitro studies indicated that CYP3A4 and -2C19 are the primary enzymes involved in the metabolism of escitalopram. However, coadministration of escitalopram (20 mg) and ritonavir (600 mg), a potent inhibitor of CYP3A4, did not significantly affect the pharmacokinetics of escitalopram. Because escitalopram is metabolized by multiple enzyme systems, inhibition of a single enzyme may not appreciably decrease escitalopram clearance. Cimetidine: In subjects who had received 21 days of 40 mg/day racemic citalopram, combined administration of 400 mg twice a day cimetidine for 8 days resulted in an increase in citalopram AUC and Cmax of 43% and 39%, respectively. The clinical significance of these findings is unknown. Digoxin: In subjects who had received 21 days of 40 mg/day racemic citalopram, combined administration of citalopram and digoxin (single dose of 1 mg) did not significantly affect the pharmacokinetics of either citalopram or digoxin. Lithium: Coadministration of racemic citalopram (40 mg/day for 10 days) and lithium (30 mmol/day for 5 days) had no significant effect on the pharmacokinetics of citalopram or lithium. Plasma lithium levels should be monitored with appropriate adjustment to the lithium dose in accordance with standard clinical practice. Because lithium may enhance the serotonergic effects of escitalopram, caution should be exercised when escitalopram and lithium are coadministered. Theophylline: Combined administration of racemic citalopram (40 mg/day for 21 days) and the CYP1A2 substrate theophylline (single dose of 300 mg) did not affect the pharmacokinetics of theophylline. The effect of theophylline on the pharmacokinetics of citalopram was not evaluated. Ketoconazole: Combined administration of racemic citalopram (40 mg) and ketoconazole (200 mg), a potent CYP3A4 inhibitor, decreased the Cmax and AUC of ketoconazole by 21% and 10%, respectively, and did not significantly affect the pharmacokinetics of citalopram. Ritonavir: Combined administration of a single dose of ritonavir (600 mg), both a CYP3A4 substrate and a potent inhibitor of CYP3A4, and escitalopram (20 mg) did not affect the pharmacokinetics of either ritonavir or escitalopram. Triazolam: Combined administration of racemic citalopram (titrated to 40 mg/day for 28 days) and the CYP3A4 substrate triazolam (single dose of 0.25 mg) did not significantly affect the pharmacokinetics of either citalopram or triazolam. Metoprolol: Administration of 20 mg/day escitalopram for 21 days in healthy volunteers resulted in a 50% increase in Cmax and 82% increase in AUC of the beta-adrenergic blocker metoprolol (given in a single dose of 100 mg). Increased metoprolol plasma levels have been associated with decreased cardioselectivity. Coadministration of escitalopram and metoprolol had no clinically significant effects on blood pressure or heart rate. Alcohol: Escitalopram did not potentiate the cognitive and motor effects of alcohol in a clinical trial. As with other psychotropic medications, the use of alcohol by patients taking escitalopram is not recommended. Warfarin: Administration of 40 mg/day racemic citalopram for 21 days did not affect the pharmacokinetics of warfarin, a CYP3A4 substrate. Prothrombin time was increased by 5%. The clinical significance of these findings is unknown. Additional pediatric use information is approved for AbbVie Inc.'s LEXAPRO (escitalopram) tablets. However, due to AbbVie Inc.'s marketing exclusivity rights, this drug product is not labeled with that information.