اسمولول هیدروکلراید

• تزریق داخل وریدی (2.1، 2.2)
• با استفاده از ضربان بطنی یا فشار خون در فواصل ≥ 4 دقیقه تیتر کنید (2.1، 2.2)
• تاکی کاردی فوق بطنی (SVT) یا تاکی کاردی سینوسی غیر جبرانی (2.1)
• دوز بارگیری اختیاری: 500 میکروگرم بر کیلوگرم در مدت یک دقیقه تزریق می شود
• سپس 50 میکروگرم در هر کیلوگرم در دقیقه برای 4 دقیقه بعدی
• دوز مورد نیاز را به حداکثر 200 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه تنظیم کنید
• ممکن است دوزهای بارگیری اضافی تجویز شود
• تاکی کاردی و فشار خون بعد از عمل (2.2)
• دوز بارگیری: 500 میکروگرم بر کیلوگرم در مدت 1 دقیقه برای کنترل تدریجی (1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم در 30 ثانیه برای کنترل فوری)
• سپس 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه برای کنترل تدریجی (150 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه برای کنترل فوری) با حداکثر 200 (تاکی کاردی) یا 300 (فشار خون بالا) میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (2.2) تنظیم شد.

2.1 دوز برای درمان تاکی کاردی فوق بطنی یا تاکی کاردی سینوسی غیر جبرانی اسمولول هیدروکلراید با انفوزیون داخل وریدی مداوم با یا بدون دوز بارگیری تجویز می شود. دوزهای بارگیری اضافی و/یا تیتراسیون انفوزیون نگهدارنده (دوز گام به گام) ممکن است بر اساس پاسخ بطنی مورد نظر ضروری باشد. جدول 1: دوز مرحله ای مرحله اقدام 1 دوز بارگیری اختیاری (500 میکروگرم بر کیلوگرم در مدت 1 دقیقه)، سپس 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه. 2 دوز بارگیری اختیاری در صورت لزوم، سپس 100 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه. 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه در صورت عدم وجود دوزهای بارگیری، انفوزیون مداوم یکبار غلظت اسمولول در حدود 30 دقیقه به حالت پایدار فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک می رسد. دوز نگهدارنده موثر برای دوز مداوم و گام به گام 50 تا 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است، اگرچه دوزهای پایین 25 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه کافی بوده است. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه اثر کمی کاهش ضربان قلب را ایجاد می کند و میزان واکنش های جانبی افزایش می یابد. انفوزیون های نگهدارنده ممکن است تا 48 ساعت ادامه یابد.

2.2 تاکی کاردی حین و بعد از عمل و فشار خون بالا در این شرایط همیشه توصیه نمی شود که به آرامی به یک اثر درمانی تیتر شود. بنابراین دو گزینه دوز ارائه می شود: کنترل فوری و کنترل تدریجی. کنترل فوری

• 1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم را به صورت دوز بولوس طی 30 ثانیه و سپس در صورت لزوم انفوزیون 150 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز کنید.
• برای حفظ ضربان قلب و فشار خون دلخواه، میزان انفوزیون را به میزان لازم تنظیم کنید. به حداکثر دوزهای توصیه شده در زیر مراجعه کنید. کنترل تدریجی
• 500 میکروگرم در هر کیلوگرم را به صورت دوز بولوس در مدت 1 دقیقه و سپس انفوزیون نگهدارنده 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه تجویز کنید.
• بسته به پاسخ به دست آمده، دوز را همانطور که برای تاکی کاردی فوق بطنی ذکر شده است ادامه دهید. به حداکثر دوزهای توصیه شده در زیر مراجعه کنید. حداکثر دوزهای توصیه شده
• برای درمان تاکی کاردی، دوزهای انفوزیون نگهدارنده بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه توصیه نمی شود. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه اثر اضافی کمی برای کاهش ضربان قلب ایجاد می کنند و میزان واکنش های جانبی افزایش می یابد.
• برای درمان فشار خون بالا، ممکن است دوزهای تزریق نگهدارنده بالاتر (250 تا 300 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز باشد. ایمنی دوزهای بالای 300 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه مطالعه نشده است.

2.3 انتقال از درمان تزریقی اسمولول هیدروکلراید به داروهای جایگزین پس از اینکه بیماران به کنترل کافی ضربان قلب و وضعیت بالینی پایدار دست یافتند، انتقال به داروهای ضد آریتمی جایگزین ممکن است انجام شود. هنگام انتقال از تزریق اسمولول هیدروکلراید به داروهای جایگزین، پزشک باید دستورالعمل های برچسب گذاری داروی جایگزین انتخاب شده را به دقت در نظر بگیرد و دوز تزریقی اسمولول هیدروکلراید را به شرح زیر کاهش دهد: 1. 30 دقیقه پس از اولین دوز داروی جایگزین، سرعت تزریق اسمولول هیدروکلراید را به میزان 0.5% کاهش دهید (5/0% انفوزیون). 2. پس از تجویز دوز دوم داروی جایگزین، پاسخ بیمار را زیر نظر بگیرید و اگر کنترل رضایت بخشی در ساعت اول حفظ شد، انفوزیون اسمولول هیدروکلراید را قطع کنید.

2.4 دستورالعمل استفاده تزریق اسمولول هیدروکلراید با محلول بی کربنات سدیم (5%) (پایداری محدود) یا فوروزماید (رسوب) سازگار نیست. محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند. تزریق اسمولول هیدروکلراید برای تزریق داخل وریدی توصیه می شود. ممکن است در حین آماده شدن انفوزیون نگهدارنده برای تزریق دوز بارگیری مناسب با سرنگ دستی استفاده شود [به نحوه تهیه/ذخیره سازی و نگهداری مراجعه کنید (16.2) ]. سازگاری با مایعات رایج داخل وریدی تزریق اسمولول هیدروکلراید برای سازگاری با 10 مایع داخل وریدی رایج در غلظت نهایی 10 میلی گرم اسمولول هیدروکلراید در میلی لیتر آزمایش شد. تزریق اسمولول هیدروکلراید با محلول های زیر سازگار است و حداقل به مدت 24 ساعت در دمای اتاق کنترل شده یا در یخچال پایدار بود:

• تزریق دکستروز (5%)، USP
• دکستروز (5%) در تزریق رینگر لاکتات
• دکستروز (5%) در تزریق رینگر
• دکستروز (5%) و کلرید سدیم (0.45%) تزریقی، USP
• دکستروز (5%) و کلرید سدیم (0.9%) تزریقی، USP
• تزریق رینگر لاکتات، USP
• کلرید پتاسیم (40 میلی اکیوالان در لیتر) در دکستروز (5%) تزریقی، USP
• کلرید سدیم (0.45%) تزریقی، USP
• کلرید سدیم (0.9%) تزریقی، USP

2.1 دوز برای درمان تاکی کاردی فوق بطنی یا تاکی کاردی سینوسی غیر جبرانی اسمولول هیدروکلراید با انفوزیون داخل وریدی مداوم با یا بدون دوز بارگیری تجویز می شود. دوزهای بارگیری اضافی و/یا تیتراسیون انفوزیون نگهدارنده (دوز گام به گام) ممکن است بر اساس پاسخ بطنی مورد نظر ضروری باشد. جدول 1: دوز مرحله ای مرحله اقدام 1 دوز بارگیری اختیاری (500 میکروگرم بر کیلوگرم در مدت 1 دقیقه)، سپس 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه. 2 دوز بارگیری اختیاری در صورت لزوم، سپس 100 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه. 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه در صورت عدم وجود دوزهای بارگیری، انفوزیون مداوم یکبار غلظت اسمولول در حدود 30 دقیقه به حالت پایدار فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک می رسد. دوز نگهدارنده موثر برای دوز مداوم و گام به گام 50 تا 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است، اگرچه دوزهای پایین 25 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه کافی بوده است. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه اثر کمی کاهش ضربان قلب را ایجاد می کند و میزان واکنش های جانبی افزایش می یابد. انفوزیون های نگهدارنده ممکن است تا 48 ساعت ادامه یابد.

2.2 تاکی کاردی حین و بعد از عمل و فشار خون بالا در این شرایط همیشه توصیه نمی شود که به آرامی به یک اثر درمانی تیتر شود. بنابراین دو گزینه دوز ارائه می شود: کنترل فوری و کنترل تدریجی. کنترل فوری

• 1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم را به صورت دوز بولوس طی 30 ثانیه و سپس در صورت لزوم انفوزیون 150 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز کنید.
• برای حفظ ضربان قلب و فشار خون دلخواه، میزان انفوزیون را به میزان لازم تنظیم کنید. به حداکثر دوزهای توصیه شده در زیر مراجعه کنید. کنترل تدریجی
• 500 میکروگرم در هر کیلوگرم را به صورت دوز بولوس در مدت 1 دقیقه و سپس انفوزیون نگهدارنده 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به مدت 4 دقیقه تجویز کنید.
• بسته به پاسخ به دست آمده، دوز را همانطور که برای تاکی کاردی فوق بطنی ذکر شده است ادامه دهید. به حداکثر دوزهای توصیه شده در زیر مراجعه کنید. حداکثر دوزهای توصیه شده
• برای درمان تاکی کاردی، دوزهای انفوزیون نگهدارنده بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه توصیه نمی شود. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه اثر اضافی کمی برای کاهش ضربان قلب ایجاد می کنند و میزان واکنش های جانبی افزایش می یابد.
• برای درمان فشار خون بالا، ممکن است دوزهای تزریق نگهدارنده بالاتر (250 تا 300 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز باشد. ایمنی دوزهای بالای 300 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه مطالعه نشده است.

2.3 انتقال از درمان تزریقی اسمولول هیدروکلراید به داروهای جایگزین پس از اینکه بیماران به کنترل کافی ضربان قلب و وضعیت بالینی پایدار دست یافتند، انتقال به داروهای ضد آریتمی جایگزین ممکن است انجام شود. هنگام انتقال از تزریق اسمولول هیدروکلراید به داروهای جایگزین، پزشک باید دستورالعمل های برچسب گذاری داروی جایگزین انتخاب شده را به دقت در نظر بگیرد و دوز تزریقی اسمولول هیدروکلراید را به شرح زیر کاهش دهد: 1. 30 دقیقه پس از اولین دوز داروی جایگزین، سرعت تزریق اسمولول هیدروکلراید را به میزان 0.5% کاهش دهید (5/0% انفوزیون). 2. پس از تجویز دوز دوم داروی جایگزین، پاسخ بیمار را زیر نظر بگیرید و اگر کنترل رضایت بخشی در ساعت اول حفظ شد، انفوزیون اسمولول هیدروکلراید را قطع کنید.

2.4 دستورالعمل استفاده تزریق اسمولول هیدروکلراید با محلول بی کربنات سدیم (5%) (پایداری محدود) یا فوروزماید (رسوب) سازگار نیست. محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند. تزریق اسمولول هیدروکلراید برای تزریق داخل وریدی توصیه می شود. ممکن است در حین آماده شدن انفوزیون نگهدارنده برای تزریق دوز بارگیری مناسب با سرنگ دستی استفاده شود [به نحوه تهیه/ذخیره سازی و نگهداری مراجعه کنید (16.2) ]. سازگاری با مایعات رایج داخل وریدی تزریق اسمولول هیدروکلراید برای سازگاری با 10 مایع داخل وریدی رایج در غلظت نهایی 10 میلی گرم اسمولول هیدروکلراید در میلی لیتر آزمایش شد. تزریق اسمولول هیدروکلراید با محلول های زیر سازگار است و حداقل به مدت 24 ساعت در دمای اتاق کنترل شده یا در یخچال پایدار بود:

• تزریق دکستروز (5%)، USP
• دکستروز (5%) در تزریق رینگر لاکتات
• دکستروز (5%) در تزریق رینگر
• دکستروز (5%) و کلرید سدیم (0.45%) تزریقی، USP
• دکستروز (5%) و کلرید سدیم (0.9%) تزریقی، USP
• تزریق رینگر لاکتات، USP
• کلرید پتاسیم (40 میلی اکیوالان در لیتر) در دکستروز (5%) تزریقی، USP
• کلرید سدیم (0.45%) تزریقی، USP
• کلرید سدیم (0.9%) تزریقی، USP

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• خطر افت فشار خون، برادی کاردی و نارسایی قلبی: کاهش یا قطع مصرف (5.1، 5.2، 5.3، 5.10)
• خطر تشدید بیماری واکنشی راه هوایی (5.5)
• دیابت شیرین: اثر عوامل کاهش دهنده قند خون را افزایش می دهد و تاکی کاردی هیپوگلیسمی را می پوشاند (5.6)
• خطر آلفا آگونیسم بدون مخالف و فشار خون شدید در فئوکروموسیتوم درمان نشده (5.9)
• خطر ایسکمی میوکارد در صورت قطع ناگهانی مصرف در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر (5.12، 5.15)

5.1 هیپوتانسیون افت فشار خون ممکن است در هر دوزی رخ دهد اما وابسته به دوز است. بیماران مبتلا به اختلال همودینامیک یا داروهای متقابل در معرض خطر خاصی هستند. واکنش های شدید ممکن است شامل از دست دادن هوشیاری، ایست قلبی و مرگ باشد. برای کنترل ضربان قلب بطنی، دوزهای نگهدارنده بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه توصیه نمی شود. بیماران را از نزدیک تحت نظر بگیرید، به خصوص اگر فشار خون قبل از درمان پایین باشد. در صورت افت غیر قابل قبول فشار خون، اسمولول هیدروکلراید را کاهش داده یا متوقف کنید. کاهش دوز یا خاتمه انفوزیون افت فشار خون را معکوس می کند، معمولاً در عرض 30 دقیقه.

5.2 برادی کاردی برادی کاردی شامل مکث سینوسی، انسداد قلبی، برادی کاردی شدید و ایست قلبی با استفاده از اسمولول هیدروکلراید رخ داده است. بیماران مبتلا به بلوک دهلیزی بطنی درجه یک، اختلال عملکرد غدد سینوسی یا اختلالات هدایت ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند. در بیمارانی که اسمولول هیدروکلراید دریافت می کنند، ضربان و ریتم قلب را کنترل کنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. اگر برادی کاردی شدید ایجاد شد، اسمولول هیدروکلراید را کاهش دهید یا متوقف کنید.

5.3 نارسایی قلبی مسدود کننده های بتا، مانند اسمولول هیدروکلراید، می توانند باعث کاهش انقباض میوکارد شوند و ممکن است نارسایی قلبی و شوک قلبی را تسریع کنند. در اولین علامت یا علامت نارسایی قلبی قریب الوقوع، اسمولول هیدروکلراید را متوقف کنید و درمان حمایتی را شروع کنید [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.4 تاکی کاردی و پرفشاری خون حین عمل و بعد از عمل، علائم حیاتی را از نزدیک پایش کنید و اسمولول هیدروکلراید را به آرامی در درمان بیمارانی که فشار خون آنها عمدتاً ناشی از انقباض عروق همراه با هیپوترمی است، تیتر کنید.

5.5 بیماری راه های هوایی واکنشی بیماران مبتلا به بیماری راه های هوایی واکنشی، به طور کلی نباید مسدود کننده های بتا را دریافت کنند. به دلیل انتخاب نسبی بتا 1 و تیتراسیون آن، اسمولول هیدروکلراید را تا کمترین دوز موثر ممکن تیتر کنید. در صورت اسپاسم برونش، انفوزیون را بلافاصله متوقف کنید. یک عامل تحریک کننده بتا 2 ممکن است با نظارت مناسب بر سرعت بطنی تجویز شود.

5.6 مصرف در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و هیپوگلیسمی در بیماران مبتلا به هیپوگلیسمی یا بیماران دیابتی (به ویژه آنهایی که دیابت حساس دارند) که انسولین یا سایر عوامل کاهش دهنده قند خون دریافت می کنند، مسدود کننده های بتا ممکن است تاکی کاردی را که با هیپوگلیسمی رخ می دهد پنهان کنند، اما سایر تظاهرات مانند سرگیجه و تعریق ممکن است پنهان نشوند. مصرف همزمان بتا بلوکرها و داروهای ضد دیابت می تواند اثر داروهای ضد دیابت (کاهنده گلوکز خون) را افزایش دهد.

5.7 واکنش های محل انفوزیون واکنش های محل انفوزیون با استفاده از اسمولول هیدروکلراید رخ داده است. آنها شامل تحریک، التهاب، و واکنش های شدید (ترومبوفلبیت، نکروز، و تاول) هستند، به ویژه زمانی که با تخلیه خون همراه باشد [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. از تزریق در وریدهای کوچک یا از طریق کاتتر پروانه ای خودداری کنید. اگر واکنش موضعی در محل انفوزیون ایجاد شد، از محل انفوزیون جایگزین استفاده کنید و از خارج کردن عروق خودداری کنید.

5.8 استفاده در بیماران مبتلا به آنژین پرینزمتال بتا بلوکرها ممکن است حملات آنژینی را در بیماران مبتلا به آنژین پرینزمتال تشدید کند، زیرا به دلیل انقباض عروق کرونر با واسطه گیرنده آلفا مخالف است. از مسدود کننده های بتا غیرانتخابی استفاده نکنید.

5.9 استفاده در بیماران مبتلا به فئوکروموسیتوما اگر از اسمولول هیدروکلراید در زمینه فئوکروموسیتوم استفاده می شود، آن را در ترکیب با یک مسدود کننده آلفا و فقط پس از شروع آلفا بلوکر تجویز کنید. تجویز بتا بلوکرها به تنهایی در زمینه فئوکروموسیتوم با افزایش متناقض فشار خون ناشی از کاهش اتساع عروقی با واسطه بتا در عضله اسکلتی همراه است.

5.10 استفاده در بیماران هیپوولمیک در بیماران هیپوولمیک، اسمولول هیدروکلراید می تواند تاکی کاردی رفلکس را کاهش داده و خطر افت فشار خون را افزایش دهد.

5.11 مصرف در بیماران مبتلا به اختلالات گردش خون محیطی در بیماران مبتلا به اختلالات گردش خون محیطی (از جمله بیماری یا سندرم رینود و بیماری عروق انسداد محیطی)، اسمولول هیدروکلراید ممکن است اختلالات گردش خون محیطی را تشدید کند.

5.12 قطع ناگهانی اسمولول هیدروکلراید تشدید شدید آنژین، انفارکتوس میوکارد و آریتمی بطنی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پس از قطع ناگهانی درمان بتا بلاکر گزارش شده است. هنگام قطع مصرف اسمولول هیدروکلراید، بیماران را از نظر علائم ایسکمی میوکارد مشاهده کنید. 30 دقیقه پس از قطع اسمولول هیدروکلراید، ضربان قلب نسبتاً بالاتر از سطح قبل از درمان افزایش می یابد.

5.13 هیپرکالمی مسدود کننده های بتا، از جمله اسمولول هیدروکلراید، با افزایش سطح پتاسیم سرم و هیپرکالمی همراه بوده است. این خطر در بیماران با عوامل خطر مانند نارسایی کلیوی افزایش می یابد. گزارش شده است که تجویز داخل وریدی مسدودکننده های بتا باعث هیپرکالمی بالقوه تهدید کننده زندگی در بیماران همودیالیزی می شود. الکترولیت های سرم را در طول درمان با اسمولول هیدروکلراید کنترل کنید.

5.14 مصرف در بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک، مسدود کننده های بتا، از جمله اسمولول هیدروکلراید، گزارش شده است که باعث اسیدوز توبولار کلیوی هیپرکالمیک می شود. اسیدوز به طور کلی ممکن است با کاهش انقباض قلب همراه باشد.

5.15 استفاده در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید بلوک بتا آدرنرژیک ممکن است برخی از علائم بالینی (مانند تاکی کاردی) پرکاری تیروئید را پنهان کند. قطع ناگهانی انسداد بتا ممکن است باعث ایجاد طوفان تیروئید شود. بنابراین، بیماران را از نظر علائم تیروتوکسیکوز در هنگام قطع درمان با مسدودکننده بتا تحت نظر بگیرید.

5.16 استفاده در بیماران در معرض خطر واکنش های شدید حساسیت حاد هنگام استفاده از مسدود کننده های بتا، بیماران در معرض خطر واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است نسبت به قرار گرفتن در معرض آلرژن واکنش بیشتری نشان دهند (تصادفی، تشخیصی، یا درمانی). بیمارانی که از مسدودکننده های بتا استفاده می کنند ممکن است به دوزهای معمول اپی نفرین که برای درمان واکنش های آنافیلاکتیک یا آنافیلاکتوئید استفاده می شود پاسخ ندهند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.1 هیپوتانسیون افت فشار خون ممکن است در هر دوزی رخ دهد اما وابسته به دوز است. بیماران مبتلا به اختلال همودینامیک یا داروهای متقابل در معرض خطر خاصی هستند. واکنش های شدید ممکن است شامل از دست دادن هوشیاری، ایست قلبی و مرگ باشد. برای کنترل ضربان قلب بطنی، دوزهای نگهدارنده بیشتر از 200 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه توصیه نمی شود. بیماران را از نزدیک تحت نظر بگیرید، به خصوص اگر فشار خون قبل از درمان پایین باشد. در صورت افت غیر قابل قبول فشار خون، اسمولول هیدروکلراید را کاهش داده یا متوقف کنید. کاهش دوز یا خاتمه انفوزیون افت فشار خون را معکوس می کند، معمولاً در عرض 30 دقیقه.

5.2 برادی کاردی برادی کاردی شامل مکث سینوسی، انسداد قلبی، برادی کاردی شدید و ایست قلبی با استفاده از اسمولول هیدروکلراید رخ داده است. بیماران مبتلا به بلوک دهلیزی بطنی درجه یک، اختلال عملکرد غدد سینوسی یا اختلالات هدایت ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند. در بیمارانی که اسمولول هیدروکلراید دریافت می کنند، ضربان و ریتم قلب را کنترل کنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. اگر برادی کاردی شدید ایجاد شد، اسمولول هیدروکلراید را کاهش دهید یا متوقف کنید.

5.3 نارسایی قلبی مسدود کننده های بتا، مانند اسمولول هیدروکلراید، می توانند باعث کاهش انقباض میوکارد شوند و ممکن است نارسایی قلبی و شوک قلبی را تسریع کنند. در اولین علامت یا علامت نارسایی قلبی قریب الوقوع، اسمولول هیدروکلراید را متوقف کنید و درمان حمایتی را شروع کنید [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.4 تاکی کاردی و پرفشاری خون حین عمل و بعد از عمل، علائم حیاتی را از نزدیک پایش کنید و اسمولول هیدروکلراید را به آرامی در درمان بیمارانی که فشار خون آنها عمدتاً ناشی از انقباض عروق همراه با هیپوترمی است، تیتر کنید.

5.5 بیماری راه های هوایی واکنشی بیماران مبتلا به بیماری راه های هوایی واکنشی، به طور کلی نباید مسدود کننده های بتا را دریافت کنند. به دلیل انتخاب نسبی بتا 1 و تیتراسیون آن، اسمولول هیدروکلراید را تا کمترین دوز موثر ممکن تیتر کنید. در صورت اسپاسم برونش، انفوزیون را بلافاصله متوقف کنید. یک عامل تحریک کننده بتا 2 ممکن است با نظارت مناسب بر سرعت بطنی تجویز شود.

5.6 مصرف در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و هیپوگلیسمی در بیماران مبتلا به هیپوگلیسمی یا بیماران دیابتی (به ویژه آنهایی که دیابت حساس دارند) که انسولین یا سایر عوامل کاهش دهنده قند خون دریافت می کنند، مسدود کننده های بتا ممکن است تاکی کاردی را که با هیپوگلیسمی رخ می دهد پنهان کنند، اما سایر تظاهرات مانند سرگیجه و تعریق ممکن است پنهان نشوند. مصرف همزمان بتا بلوکرها و داروهای ضد دیابت می تواند اثر داروهای ضد دیابت (کاهنده گلوکز خون) را افزایش دهد.

5.7 واکنش های محل انفوزیون واکنش های محل انفوزیون با استفاده از اسمولول هیدروکلراید رخ داده است. آنها شامل تحریک، التهاب، و واکنش های شدید (ترومبوفلبیت، نکروز، و تاول) هستند، به ویژه زمانی که با تخلیه خون همراه باشد [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. از تزریق در وریدهای کوچک یا از طریق کاتتر پروانه ای خودداری کنید. اگر واکنش موضعی در محل انفوزیون ایجاد شد، از محل انفوزیون جایگزین استفاده کنید و از خارج کردن عروق خودداری کنید.

5.8 استفاده در بیماران مبتلا به آنژین پرینزمتال بتا بلوکرها ممکن است حملات آنژینی را در بیماران مبتلا به آنژین پرینزمتال تشدید کند، زیرا به دلیل انقباض عروق کرونر با واسطه گیرنده آلفا مخالف است. از مسدود کننده های بتا غیرانتخابی استفاده نکنید.

5.9 استفاده در بیماران مبتلا به فئوکروموسیتوما اگر از اسمولول هیدروکلراید در زمینه فئوکروموسیتوم استفاده می شود، آن را در ترکیب با یک مسدود کننده آلفا و فقط پس از شروع آلفا بلوکر تجویز کنید. تجویز بتا بلوکرها به تنهایی در زمینه فئوکروموسیتوم با افزایش متناقض فشار خون ناشی از کاهش اتساع عروقی با واسطه بتا در عضله اسکلتی همراه است.

5.10 استفاده در بیماران هیپوولمیک در بیماران هیپوولمیک، اسمولول هیدروکلراید می تواند تاکی کاردی رفلکس را کاهش داده و خطر افت فشار خون را افزایش دهد.

5.11 مصرف در بیماران مبتلا به اختلالات گردش خون محیطی در بیماران مبتلا به اختلالات گردش خون محیطی (از جمله بیماری یا سندرم رینود و بیماری عروق انسداد محیطی)، اسمولول هیدروکلراید ممکن است اختلالات گردش خون محیطی را تشدید کند.

5.12 قطع ناگهانی اسمولول هیدروکلراید تشدید شدید آنژین، انفارکتوس میوکارد و آریتمی بطنی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پس از قطع ناگهانی درمان بتا بلاکر گزارش شده است. هنگام قطع مصرف اسمولول هیدروکلراید، بیماران را از نظر علائم ایسکمی میوکارد مشاهده کنید. 30 دقیقه پس از قطع اسمولول هیدروکلراید، ضربان قلب نسبتاً بالاتر از سطح قبل از درمان افزایش می یابد.

5.13 هیپرکالمی مسدود کننده های بتا، از جمله اسمولول هیدروکلراید، با افزایش سطح پتاسیم سرم و هیپرکالمی همراه بوده است. این خطر در بیماران با عوامل خطر مانند نارسایی کلیوی افزایش می یابد. گزارش شده است که تجویز داخل وریدی مسدودکننده های بتا باعث هیپرکالمی بالقوه تهدید کننده زندگی در بیماران همودیالیزی می شود. الکترولیت های سرم را در طول درمان با اسمولول هیدروکلراید کنترل کنید.

5.14 مصرف در بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک، مسدود کننده های بتا، از جمله اسمولول هیدروکلراید، گزارش شده است که باعث اسیدوز توبولار کلیوی هیپرکالمیک می شود. اسیدوز به طور کلی ممکن است با کاهش انقباض قلب همراه باشد.

5.15 استفاده در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید بلوک بتا آدرنرژیک ممکن است برخی از علائم بالینی (مانند تاکی کاردی) پرکاری تیروئید را پنهان کند. قطع ناگهانی انسداد بتا ممکن است باعث ایجاد طوفان تیروئید شود. بنابراین، بیماران را از نظر علائم تیروتوکسیکوز در هنگام قطع درمان با مسدودکننده بتا تحت نظر بگیرید.

5.16 استفاده در بیماران در معرض خطر واکنش های شدید حساسیت حاد هنگام استفاده از مسدود کننده های بتا، بیماران در معرض خطر واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است نسبت به قرار گرفتن در معرض آلرژن واکنش بیشتری نشان دهند (تصادفی، تشخیصی، یا درمانی). بیمارانی که از مسدودکننده های بتا استفاده می کنند ممکن است به دوزهای معمول اپی نفرین که برای درمان واکنش های آنافیلاکتیک یا آنافیلاکتوئید استفاده می شود پاسخ ندهند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

شایع ترین واکنش های جانبی (شیوع > 10%) افت فشار خون علامت دار (هیپرهیدروزیس، سرگیجه) و افت فشار خون بدون علامت (6) است. www.fda.gov/medwatch.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده‌شده در عمل بالینی را منعکس نکند. نرخ‌های واکنش نامطلوب زیر بر اساس استفاده از اسمولول هیدروکلراید در کارآزمایی‌های بالینی شامل 369 بیمار مبتلا به تاکی کاردی فوق بطنی و بیش از 600 بیمار حین عمل و بعد از عمل ثبت‌نام شده در کارآزمایی‌های بالینی است. بیشتر عوارض جانبی مشاهده شده در محیط های کارآزمایی بالینی کنترل شده خفیف و گذرا بوده است. مهمترین و شایع ترین عارضه جانبی افت فشار خون بوده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. در تجربه پس از بازاریابی، مرگ و میرهایی در شرایط بالینی پیچیده گزارش شده است که احتمالاً از اسمولول هیدروکلراید صرفاً برای کنترل ضربان بطنی استفاده می شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. جدول 3: عوارض جانبی کارآزمایی بالینی (فرکانس ≥3%) کلاس ارگانی سیستم (SOC) فرکانس ترجیحی مدت MedDRA اختلالات عروقی فشار خون پایین * افت فشار خون بدون علامت افت فشار خون علامت دار (هیپرهیدروزیس، سرگیجه) 25% 12% واکنش های محل انفوزیون (التهاب و سفت شدن) 8% اختلالات گوارشی تهوع 7% اختلالات سیستم عصبی سرگیجه 3% خواب آلودگی 3% * افت فشار خون طی انفوزیون اسمولول هیدروکلراید در 63% بیماران برطرف شد. در 80 درصد از بیماران باقیمانده، افت فشار خون ظرف 30 دقیقه پس از قطع انفوزیون برطرف شد. عوارض جانبی کارآزمایی بالینی (فرکانس کمتر از 3%) اختلالات روانی حالت گیجی و بیقراری (~2%) اضطراب، افسردگی و تفکر غیرطبیعی (<1%) اختلالات سیستم عصبی سردرد (~2%) پارستزی، سنکوپ، اختلال گفتاری، و سبکی سر (<1٪) گیجی (کمتر از 1٪) گیجی و یا تشنج ایسکمی (~1%) رنگ پریدگی و برافروختگی (<1%) اختلالات گوارشی استفراغ (~1%) سوء هاضمه، یبوست، خشکی دهان و ناراحتی شکمی (<1%) اختلالات کلیوی و ادراری احتباس ادرار (<1%) دارند.

6.2 Post-Marketing Experience In addition to the adverse reactions reported in clinical trials, the following adverse reactions have been reported in the post-marketing experience. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to estimate reliably their frequency or to establish a causal relationship to drug exposure. Cardiac Disorders Cardiac arrest, Coronary arteriospasm Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Angioedema, Urticaria, Psoriasis

6.1 Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. The following adverse reaction rates are based on use of esmolol hydrochloride in clinical trials involving 369 patients with supraventricular tachycardia and over 600 intraoperative and postoperative patients enrolled in clinical trials. Most adverse effects observed in controlled clinical trial settings have been mild and transient. The most important and common adverse effect has been hypotension [see Warnings and Precautions (5.3) ] . Deaths have been reported in post-marketing experience occurring during complex clinical states where esmolol hydrochloride was presumably being used simply to control ventricular rate [see Warnings and Precautions (5.5) ] . Table 3: Clinical Trial Adverse Reactions (Frequency ≥3%) System Organ Class (SOC) Preferred MedDRA Term Frequency VASCULAR DISORDERS Hypotension * Asymptomatic hypotension Symptomatic hypotension (hyperhidrosis, dizziness) 25% 12% GENERAL DISORDERS AND ADMINISTRATION SITE CONDITIONS Infusion site reactions (inflammation and induration) 8% GASTROINTESTINAL DISORDERS Nausea 7% NERVOUS SYSTEM DISORDERS Dizziness 3% Somnolence 3% * Hypotension resolved during esmolol hydrochloride infusion in 63% of patients. In 80% of the remaining patients, hypotension resolved within 30 minutes following discontinuation of infusion. Clinical Trial Adverse Reactions (Frequency <3%) Psychiatric Disorders Confusional state and agitation (~2%) Anxiety, depression and abnormal thinking (<1%) Nervous System Disorders Headache (~2%) Paresthesia, syncope, speech disorder, and lightheadedness (<1%) Convulsions (<1%), with one death Vascular Disorders Peripheral ischemia (~1%) Pallor and flushing (<1%) Gastrointestinal Disorders Vomiting (~1%) Dyspepsia, constipation, dry mouth, and abdominal discomfort have (<1%) Renal and Urinary Disorders Urinary retention (<1%)

6.2 Post-Marketing Experience In addition to the adverse reactions reported in clinical trials, the following adverse reactions have been reported in the post-marketing experience. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to estimate reliably their frequency or to establish a causal relationship to drug exposure. Cardiac Disorders Cardiac arrest, Coronary arteriospasm Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Angioedema, Urticaria, Psoriasis

12.1 Mechanism of Action Esmolol hydrochloride is a beta 1 -selective (cardioselective) adrenergic receptor blocking agent with rapid onset, a very short duration of action, and no significant intrinsic sympathomimetic or membrane stabilizing activity at therapeutic dosages. Its elimination half-life after intravenous infusion is approximately 9 minutes. Esmolol hydrochloride inhibits the beta 1 receptors located chiefly in cardiac muscle, but this preferential effect is not absolute and at higher doses it begins to inhibit beta 2 receptors located chiefly in the bronchial and vascular musculature.

12.2 Pharmacodynamics Clinical pharmacology studies in normal volunteers have confirmed the beta blocking activity of esmolol hydrochloride, showing reduction in heart rate at rest and during exercise, and attenuation of isoproterenol-induced increases in heart rate. Blood levels of esmolol hydrochloride have been shown to correlate with extent of beta blockade. After termination of infusion, substantial recovery from beta blockade is observed in 10 to 20 minutes. The acid metabolite of esmolol exhibits negligible pharmacological activity. In human electrophysiology studies, esmolol hydrochloride produced effects typical of a beta blocker; a decrease in the heart rate, increase in sinus cycle length, prolongation of the sinus node recovery time, prolongation of the AH interval during normal sinus rhythm and during atrial pacing, and an increase in antegrade Wenckebach cycle length. In patients undergoing radionuclide angiography, esmolol hydrochloride, at dosages of 200 mcg/kg/min, produced reductions in heart rate, systolic blood pressure, rate pressure product, left and right ventricular ejection fraction and cardiac index at rest, which were similar in magnitude to those produced by intravenous propranolol (4 mg). During exercise, esmolol hydrochloride produced reductions in heart rate, rate pressure product and cardiac index which were also similar to those produced by propranolol, but esmolol hydrochloride produced a significantly larger fall in systolic blood pressure. In patients undergoing cardiac catheterization, the maximum therapeutic dose of 300 mcg/kg/min of esmolol hydrochloride produced similar effects and, in addition, there were small, clinically insignificant increases in the left ventricular end diastolic pressure and pulmonary capillary wedge pressure. At 30 minutes after the discontinuation of esmolol hydrochloride infusion, all of the hemodynamic parameters had returned to pretreatment levels. The relative cardioselectivity of esmolol hydrochloride was demonstrated in 10 mildly asthmatic patients. Infusions of esmolol hydrochloride 100, 200 and 300 mcg/kg/min produced no significant increases in specific airway resistance compared to placebo. At 300 mcg/kg/min, esmolol hydrochloride produced slightly enhanced bronchomotor sensitivity to dry air stimulus. These effects were not clinically significant, and esmolol hydrochloride was well tolerated by all patients. Six of the patients also received intravenous propranolol, and at a dosage of 1 mg, two experienced significant, symptomatic bronchospasm requiring bronchodilator treatment. One other propranolol-treated patient also experienced dry air-induced bronchospasm. No adverse pulmonary effects were observed in patients with COPD who received therapeutic dosages of esmolol hydrochloride for treatment of supraventricular tachycardia (51 patients) or in perioperative settings (32 patients).

12.3 Pharmacokinetics Esmolol is rapidly metabolized by hydrolysis of the ester linkage, chiefly by the esterases in the cytosol of red blood cells and not by plasma cholinesterases or red cell membrane acetylcholinesterase. Total body clearance in man was found to be about 20 L/kg/hr, which is greater than cardiac output; thus the metabolism of esmolol is not limited by the rate of blood flow to metabolizing tissues such as the liver or affected by hepatic or renal blood flow. Esmolol has a rapid distribution half-life of about 2 minutes and an elimination half-life of about 9 minutes. Using an appropriate loading dose, steady-state blood levels of esmolol hydrochloride for dosages from 50 to 300 mcg/kg/min are obtained within five minutes. Steady-state is reached in about 30 minutes without the loading dose. Steady-state blood levels of esmolol increase linearly over this dosage range and elimination kinetics are dose-independent over this range. Steady-state blood levels are maintained during infusion but decrease rapidly after termination of the infusion. Because of its short half-life, blood levels of esmolol can be rapidly altered by increasing or decreasing the infusion rate and rapidly eliminated by discontinuing the infusion. Consistent with the high rate of blood-based metabolism of esmolol, less than 2% of the drug is excreted unchanged in the urine. Within 24 hours of the end of infusion, the acid metabolite of esmolol in urine accounts for approximately 73 to 88% of the dosage. Metabolism of esmolol results in the formation of the corresponding free acid and methanol. The acid metabolite has been shown in animals to have negligible activity, and in normal volunteers its blood levels do not correspond to the level of beta blockade. The acid metabolite has an elimination half-life of about 3.7 hours and is excreted in the urine with a clearance approximately equivalent to the glomerular filtration rate. After a 4 hour maintenance infusion of 150 mcg/kg, the plasma concentrations of esmolol are similar in subjects with normal renal function and in patients with ESRD on dialysis. The half-life of the acid metabolite of esmolol hydrochloride, which is primarily excreted unchanged by the kidney, is increased about 12-fold to 48 hours in patients with ESRD. The peak concentrations of the acid metabolite are doubled in ESRD. Methanol blood levels, monitored in subjects receiving esmolol hydrochloride for up to 6 hours at 300 mcg/kg/min and 24 hours at 150 mcg/kg/min, approximated endogenous levels and were less than 2% of levels usually associated with methanol toxicity. Esmolol hydrochloride has been shown to be 55% bound to human plasma protein, while the acid metabolite is only 10% bound.