حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول

یک حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در واژن قرار می گیرد. حلقه باید به مدت سه هفته به طور مداوم در جای خود باقی بماند و پس از آن یک فاصله زمانی بدون حلقه باید یک هفته باشد. (2)

2.1 نحوه استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول برای دستیابی به حداکثر اثربخشی پیشگیری از بارداری، حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول باید طبق دستورالعمل استفاده شود [دوز و نحوه تجویز (2.2) را ببینید]. یک حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در واژن قرار می گیرد. حلقه باید به مدت سه هفته به طور مداوم در جای خود باقی بماند. برای یک وقفه یک هفته ای برداشته می شود، که در طی آن معمولاً خونریزی خروج رخ می دهد. یک هفته پس از برداشتن آخرین حلقه یک حلقه جدید وارد می شود. کاربر می‌تواند موقعیتی را که برای او راحت‌تر است انتخاب کند، مثلاً با یک پا ایستاده، چمباتمه زدن یا دراز کشیدن. حلقه باید فشرده شود و وارد واژن شود. موقعیت دقیق حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در داخل واژن برای عملکرد آن حیاتی نیست. حلقه واژن باید در روز مناسب وارد شود و برای سه هفته متوالی در جای خود بماند. این بدان معناست که حلقه باید سه هفته بعد در همان روز هفته که قرار داده شده و تقریباً در همان زمان برداشته شود. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را می توان با قلاب کردن انگشت اشاره زیر لبه جلویی یا با گرفتن لبه بین انگشت اشاره و انگشت میانی و بیرون کشیدن آن جدا کرد. حلقه استفاده شده باید در کیسه (کیسه فویل) قرار داده شود و در سطل زباله دور از دسترس کودکان و حیوانات خانگی دور ریخته شود (از شستشو در توالت خودداری کنید). پس از یک وقفه یک هفته ای، که در طی آن معمولاً خونریزی خروج رخ می دهد، حلقه جدیدی در همان روز هفته که در چرخه قبلی قرار داده شده بود، وارد می شود. خونریزی خروج معمولاً در روز 2-3 پس از برداشتن حلقه شروع می شود و ممکن است قبل از قرار دادن حلقه بعدی تمام نشده باشد. به منظور حفظ اثربخشی پیشگیری از بارداری، حلقه جدید باید دقیقاً یک هفته پس از برداشتن حلقه قبلی وارد شود، حتی اگر خونریزی قاعدگی تمام نشده باشد.

2.2 نحوه شروع استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول مهم: احتمال تخمک گذاری و لقاح را قبل از اولین استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در نظر بگیرید. عدم استفاده از داروهای ضد بارداری هورمونی در چرخه قبلی: زن باید حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در روز اول خونریزی قاعدگی خود وارد کند. حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول نیز ممکن است در روزهای 2 تا 5 سیکل زنان شروع شود، اما در این مورد باید از یک روش مانع مانند کاندوم مردانه با اسپرم کش برای هفت روز اول استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در سیکل اول استفاده شود. تغییر از CHC: اگر زن از روش هورمونی خود به طور مداوم و صحیح استفاده کرده باشد یا به طور منطقی مطمئن باشد که باردار نیست، ممکن است در هر روز از CHC قبلی خود خارج شود، اما حداکثر در روز بعد از فاصله معمول بدون هورمون. تغییر از روش فقط پروژستین (قرص فقط پروژستین [POP]، ایمپلنت، یا تزریق یا سیستم داخل رحمی آزادکننده پروژسترون [IUS]): زن ممکن است در هر روز از POP جابجا شود. به او آموزش دهید که استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را از روز پس از مصرف آخرین POP آغاز کند. او باید در روز برداشتن ایمپلنت یا IUS و در روزی که قرار است تزریق بعدی انجام شود، از ایمپلنت جایگزین شود. در تمام این موارد، زن باید از یک روش بازدارنده اضافی مانند کاندوم مردانه همراه با اسپرم کش در هفت روز اول استفاده کند. استفاده بعد از سقط جنین یا سقط جنین: زن ممکن است استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در پنج روز اول پس از سقط کامل سه ماهه اول یا سقط جنین شروع کند و نیازی به استفاده از روش اضافی پیشگیری از بارداری ندارد. اگر استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در عرض پنج روز پس از سقط جنین یا سقط جنین سه ماهه اول شروع نشود، زن باید دستورالعمل «عدم استفاده از داروهای ضد بارداری هورمونی در چرخه قبلی» را دنبال کند. در این بین باید به او توصیه کرد که از روش های غیر هورمونی پیشگیری از بارداری استفاده کند. به دلیل افزایش خطر ترومبوآمبولی، حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را نباید زودتر از چهار هفته پس از سقط سه ماهه دوم یا سقط جنین شروع کنید. [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید.] پس از زایمان: استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول ممکن است زودتر از چهار هفته پس از زایمان در زنانی که ترجیح می دهند از شیر مادر خودداری کنند، به دلیل افزایش خطر ترومبوآمبولی در دوره پس از زایمان شروع شود. [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید.] به زنان شیرده توصیه کنید که از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول استفاده نکنند، بلکه تا زمانی که کودک از شیر گرفته نشده است از سایر اشکال پیشگیری از بارداری استفاده کنند. اگر خانمی بعد از زایمان شروع به استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول کرد، به او آموزش دهید که از یک روش دیگر پیشگیری از بارداری مانند کاندوم مردانه همراه با اسپرم کش برای هفت روز اول استفاده کند. اگر هنوز پریود نشده است، احتمال تخمک گذاری و لقاح را قبل از شروع حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در نظر بگیرید.

2.3 انحراف از رژیم توصیه شده برای جلوگیری از کاهش اثربخشی پیشگیری از بارداری، به زنان توصیه کنید که از رژیم توصیه شده منحرف نشوند. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول باید به مدت سه هفته در واژن باقی بماند. به زنان توصیه کنید که به طور مرتب وجود حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در واژن بررسی کنند (به عنوان مثال، قبل و بعد از مقاربت). برداشتن یا اخراج ناخواسته: حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را می توان به طور تصادفی خارج کرد، به عنوان مثال، در حین برداشتن تامپون، در حین مقاربت، یا با زور زدن در حین اجابت مزاج. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول باید به مدت سه هفته در واژن باقی بماند. اگر حلقه به طور تصادفی خارج شود و کمتر از سه ساعت خارج از واژن بماند، اثر ضد بارداری کاهش نمی‌یابد. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را می توان با آب خنک تا ولرم (نه داغ) شستشو داد و در اسرع وقت، اما حداکثر ظرف مدت سه ساعت، مجدداً قرار داد. اگر حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول از بین رفت، باید یک حلقه واژینال جدید وارد شود و رژیم باید بدون تغییر ادامه یابد. اگر حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول بیش از سه ساعت مداوم از واژن خارج شود: در هفته های 1 و 2: ممکن است اثر ضد بارداری کاهش یابد. زن باید به محض یادآوری حلقه را دوباره وارد کند. یک روش بازدارنده مانند کاندوم مردانه با اسپرم کش باید تا زمانی که حلقه به مدت هفت روز به طور مداوم استفاده شود استفاده شود. در هفته سوم: زن باید آن انگشتر را دور بیندازد. یکی از دو گزینه زیر باید انتخاب شود: 1. بلافاصله یک حلقه جدید وارد کنید. قرار دادن یک حلقه جدید دوره استفاده سه هفته ای بعدی را آغاز می کند. زن ممکن است خونریزی خروج از سیکل قبلی خود را تجربه نکند. با این حال، لکه بینی یا خونریزی ممکن است رخ دهد. 2. حلقه جدید را حداکثر تا هفت روز از زمانی که حلقه قبلی برداشته یا خارج شده است وارد کنید، در این مدت ممکن است خونریزی خروج داشته باشد. این گزینه فقط در صورتی باید انتخاب شود که حلقه حداقل هفت روز قبل از برداشتن/اخراج ناخواسته به طور مداوم استفاده شده باشد. در هر صورت، یک روش مانع مانند کاندوم مردانه با اسپرم کش باید استفاده شود تا زمانی که حلقه جدید به مدت هفت روز به طور مداوم استفاده شود. اگر حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول برای مدت نامعلومی خارج از واژن بود، باید احتمال بارداری را در نظر گرفت. قبل از قرار دادن حلقه جدید باید آزمایش بارداری انجام شود. فاصله طولانی مدت بدون زنگ: اگر فاصله زمانی بدون حلقه بیش از یک هفته طولانی شد، احتمال بارداری را در نظر بگیرید و یک روش دیگر پیشگیری از بارداری مانند کاندوم مردانه همراه با اسپرم کش، باید تا زمانی که حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول به طور مداوم به مدت هفت روز استفاده شود، استفاده شود. استفاده طولانی مدت از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول: اگر حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول تا یک هفته دیگر (یعنی در مجموع تا چهار هفته) در جای خود باقی بماند، زن محافظت می‌شود. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول باید برداشته شود و زن پس از یک هفته بدون حلقه حلقه جدیدی را وارد کند. اگر حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول بیش از چهار هفته در جای خود باقی مانده است، به زن دستور دهید حلقه را خارج کند و بارداری را رد کند. اگر حاملگی رد شود، حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول ممکن است مجدداً راه اندازی شود، و یک روش دیگر پیشگیری از بارداری، مانند کاندوم مردانه با اسپرم کش، باید تا زمانی که حلقه واژینال جدید اتونوژسترل و اتینیل استرادیول به طور مداوم به مدت هفت روز استفاده شود، استفاده شود. شکستگی حلقه: مواردی از قطع شدن حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در محل اتصال جوش گزارش شده است. انتظار نمی رود که این تاثیری بر اثر ضد بارداری حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول داشته باشد. در صورت قطع شدن حلقه، ناراحتی یا بیرون راندن واژن (بیرون افتادن) احتمال بیشتری دارد. آسیب واژن مرتبط با شکستن حلقه گزارش شده است [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]. اگر زنی متوجه شود که حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول او قطع شده است، باید حلقه را دور انداخته و با حلقه جدیدی جایگزین کند.

2.4 در صورت عدم قاعدگی 1. اگر زن رژیم تجویز شده را رعایت نکرده است (حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول بیش از سه ساعت از واژن خارج شده است یا فاصله زمانی بدون حلقه قبلی بیش از یک هفته تمدید شده است)، احتمال بارداری را در زمان اولین قاعدگی از دست رفته در نظر بگیرید و در صورت تایید حاملگی اتونوژسترل و اتینیل استرادیول قطع کنید. 2. اگر زن به رژیم تجویز شده پایبند بوده و دو دوره متوالی را از دست داده است، بارداری را رد کنید. 3. اگر زن یک حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را بیش از چهار هفته نگه داشته است، بارداری را رد کنید.

2.5 استفاده با سایر محصولات واژینال حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول ممکن است در قرارگیری و موقعیت صحیح برخی از روش‌های مانع زنانه مانند دیافراگم، کلاهک دهانه رحم یا کاندوم زنانه اختلال ایجاد کند. این روش ها به عنوان روش های پشتیبان با استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول توصیه نمی شود. داده های فارماکوکینتیک نشان می دهد که استفاده از تامپون بر جذب سیستمیک هورمون های آزاد شده توسط حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول تأثیری ندارد.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی خطرات عروقی: در صورت بروز ترومبوتیک، استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را متوقف کنید. استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را حداقل 4 هفته قبل و تا 2 هفته پس از جراحی بزرگ متوقف کنید. در زنانی که شیردهی ندارند، زودتر از 4 هفته پس از زایمان شروع شود. (5.1) سندرم شوک سمی (TSS): اگر بیمار علائم یا نشانه های TSS را نشان داد، احتمال این تشخیص را در نظر بگیرید و ارزیابی پزشکی و درمان مناسب را آغاز کنید. (5.2) بیماری کبد: در صورت بروز زردی، استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید. (5.3) فشار خون بالا: در صورت استفاده در زنان مبتلا به فشار خون به خوبی کنترل شده، فشار خون را کنترل کنید و در صورت افزایش قابل توجه فشار خون، استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را متوقف کنید. (5.5) اثرات متابولیک کربوهیدرات و لیپید: زنان پیش دیابتی و دیابتی را تحت نظر بگیرید. یک روش جایگزین پیشگیری از بارداری را برای زنان مبتلا به دیس لیپیدمی کنترل نشده در نظر بگیرید. (5.9) سردرد: تغییرات قابل توجه در سردرد را ارزیابی کنید و در صورت لزوم استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید. (5.10) خونریزی رحم: خونریزی نامنظم یا آمنوره را ارزیابی کنید. (5.11)

5.1 اختلالات ترومبوآمبولیک و سایر مشکلات عروقی استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در صورت وقوع ترومبوتیک شریانی یا ترومبوآمبولیک وریدی (VTE) متوقف کنید. در صورت از دست دادن غیرقابل توضیح بینایی، پروپتوز، دوبینی، ادم پاپیلی یا ضایعات عروقی شبکیه، استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را متوقف کنید. فوراً ترومبوز سیاهرگ شبکیه را ارزیابی کنید. [به واکنش‌های نامطلوب (6) مراجعه کنید.] در صورت امکان، حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را حداقل چهار هفته قبل و تا دو هفته پس از جراحی بزرگ یا سایر جراحی‌های شناخته شده با افزایش خطر ترومبوآمبولی، و در طول و بعد از بی‌حرکتی طولانی‌مدت متوقف کنید. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را زودتر از 4 هفته پس از زایمان در زنانی که شیر نمی‌دهند شروع کنید. خطر ترومبوآمبولی پس از زایمان پس از هفته سوم پس از زایمان کاهش می یابد، در حالی که خطر تخمک گذاری پس از هفته سوم پس از زایمان افزایش می یابد. استفاده از CHC ها خطر VTE را افزایش می دهد. عوامل خطر شناخته شده برای VTE شامل سیگار کشیدن، چاقی، و سابقه خانوادگی VTE، به اضافه سایر عواملی است که استفاده از CHCs را منع می کند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. دو مطالعه اپیدمیولوژیک 1، 2، 3 که خطر VTE مرتبط با استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را ارزیابی کردند، در زیر توضیح داده شده‌اند. در این مطالعات، که توسط سازمان‌های نظارتی مورد نیاز یا حمایت مالی قرار گرفتند، کاربران حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول خطر ابتلا به VTE مشابه مصرف‌کنندگان داروهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی (COC) داشتند (جدول 1 را برای نسبت‌های خطر تنظیم‌شده ببینید). یک مطالعه مشاهده‌ای و آینده‌نگر بزرگ، نظارت فعال ترانس آتلانتیک بر ایمنی قلب و عروق اتونوژسترل و حلقه واژینال اتینیل استرادیول (TASC)، خطر ابتلا به VTE را برای کاربران جدید و زنانی که در حال تغییر یا راه‌اندازی مجدد اتونوژسترل و اتینیل استرادیول هستند بررسی کرد. این زنان به مدت 24 تا 48 ماه پیگیری شدند. نتایج خطر مشابهی از VTE را در بین کاربران حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول (بروز VTE 8.3 در هر 10000 WY) و زنانی که از COC استفاده می کردند (بروز VTE 9.2 در 10000 WY) نشان داد. برای زنانی که از COC هایی استفاده می کردند که حاوی پروژستین دزوژسترل (DSG) یا ژستودن (GSD) نبودند، بروز VTE 8.9 در هر 10000 WY بود. یک مطالعه همگروهی گذشته نگر با استفاده از داده‌های 4 طرح بهداشتی در ایالات متحده (مطالعه با بودجه FDA در پایگاه‌های داده Kaiser Permanente و Medicaid) نشان داد که بروز VTE برای کاربران جدید حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول 11.4 رویداد در هر 10000 le.2. در هر 10000 WY، و برای کاربران دیگر COCهای موجود در طول دوره مطالعه* 8.2 رویداد در هر 10000 WY. *شامل COCهای کم دوز حاوی پروژستین های زیر است: نورژستیمات، نورتیندرون یا لوونورژسترل. جدول 1: تخمین ها (نسبت های خطر) خطر ترومبوآمبولی وریدی در کاربران حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در مقایسه با مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری ترکیبی خوراکی (COC) مطالعه اپیدمیولوژیک (نویسنده، سال انتشار) جمعیت مطالعه شده مقایسه کننده (9%SC) (Dinger, 2012) آغازگرها، از جمله کاربران جدید، سوئیچرها و راه اندازی مجدد همه COCهای موجود در طول دوره مطالعه * COC های موجود به استثنای OC های حاوی DSG یا GSD HR†: 0.8 (0.5-1.5) HR†: 0.8 (0.4-1.7) مطالعه با بودجه FDA در پایگاه داده های Kaiser Permanente و Medicaid (سیدنی، 2011 استفاده از هورمون های ترکیبی در دوره مطالعه ترکیبی) COCهای موجود در طول دوره مطالعه• LNG/0.03 میلی گرم اتینیل استرادیول HR§: 1.1 (0.6-2.2) HR§: 1.0 (0.5-2.0) * شامل COCهای با دوز کم حاوی پروژستین های زیر است: کلرمادینون استات، سیپروترون استات، دزوژسترل، دینوژست، دروسپیرنون، اتینودیول دی استات، ژستودن، لوونورژسترل، نورتیندرون BMI، مدت استفاده، سابقه VTE ‡ شامل COC با دوز پایین حاوی پروژستین های زیر است: نورژستیمات، نورتیندرون یا لوونورژسترل تنظیم شده برای سن، محل، سال ورود به مطالعه خطر افزایش ترومبوآمبولیک و بیماری ترومبوتیک مرتبط با استفاده از CHC ها به خوبی ثابت شده است. اگرچه نرخ مطلق VTE برای مصرف کنندگان CHC ها در مقایسه با افراد غیر مصرف کننده افزایش یافته است، نرخ های مرتبط با بارداری به خصوص در دوره پس از زایمان حتی بیشتر است (شکل 1 را ببینید). فراوانی VTE در زنانی که از CHC استفاده می کنند 3 تا 12 مورد در هر 10000 زن-سال تخمین زده شده است. خطر VTE در سال اول استفاده از CHC و پس از شروع مجدد CHC پس از وقفه ای حداقل چهار هفته ای، بالاترین میزان است. خطر VTE ناشی از CHC ها به تدریج پس از قطع مصرف از بین می رود. شکل 1 خطر ابتلا به VTE را برای زنانی که باردار نیستند و از CHC استفاده نمی کنند، برای زنانی که از CHC استفاده می کنند، برای زنان باردار و برای زنان در دوره پس از زایمان نشان می دهد. برای در نظر گرفتن خطر ابتلا به VTE: اگر 10000 زن که باردار نیستند و از CHC استفاده نمی کنند به مدت یک سال پیگیری شوند، بین 1 تا 5 نفر از این زنان به VTE مبتلا می شوند. شکل 1: احتمال ابتلا به VTE *CHC=پیشگیری هورمونی ترکیبی **اطلاعات بارداری بر اساس مدت واقعی بارداری در مطالعات مرجع. بر اساس یک فرض مدل که طول مدت بارداری نه ماه است، این میزان 7 تا 27 در هر 10000 WY است. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک نشان می دهد که نسل سوم داروهای ضد بارداری خوراکی، از جمله آنهایی که حاوی دزوژسترل هستند (اتونوژسترل، پروژسترون موجود در حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول، متابولیت فعال بیولوژیکی دزوژسترل است)، ممکن است با خطر بالاتر VTE نسبت به داروهای ضد بارداری خوراکی حاوی دیگر پروژسترول همراه باشد. برخی از این مطالعات حاکی از افزایش تقریبی دو برابری خطر هستند. با این حال، داده های سایر مطالعات این افزایش دو برابری در خطر را نشان نداده است. استفاده از CHC ها همچنین خطر ترومبوز شریانی مانند سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد را افزایش می دهد، به ویژه در زنان با سایر عوامل خطر برای این حوادث. نشان داده شده است که CHCها خطرات نسبی و قابل انتساب حوادث عروق مغزی (سکته های ترومبوتیک و هموراژیک) را افزایش می دهند. به طور کلی، این خطر در میان زنان مسن (بیش از 35 سال)، فشار خون بالا که سیگار می‌کشند، بیشتر است. از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در زنان با عوامل خطر بیماری قلبی عروقی با احتیاط استفاده کنید. شرح تصویر 5.2 سندرم شوک سمی (TSS) مواردی از TSS توسط کاربران حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول گزارش شده است. TSS با تامپون‌ها و برخی از سدی‌های ضد بارداری مرتبط بوده است، و در برخی موارد کاربران حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول نیز از تامپون استفاده می‌کردند. رابطه علی بین استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول و TSS ثابت نشده است. اگر بیمار علائم یا نشانه های TSS را نشان داد، احتمال این تشخیص را در نظر بگیرید و ارزیابی و درمان پزشکی مناسب را آغاز کنید.

5.3 بیماری کبدی اختلال در عملکرد کبد در زنان مبتلا به بیماری کبدی مانند هپاتیت حاد ویروسی یا سیروز شدید (غیر جبرانی) کبدی از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول استفاده نکنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. اختلالات حاد یا مزمن عملکرد کبد ممکن است نیاز به قطع مصرف CHC داشته باشد تا زمانی که نشانگرهای عملکرد کبد به حالت عادی بازگردند و علت CHC کنار گذاشته شود [به استفاده در جمعیت های خاص مراجعه کنید (8.6)]. در صورت بروز زردی، استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید. تومورهای کبد حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در زنان مبتلا به تومورهای خوش خیم و بدخیم کبد منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. آدنوم کبدی با استفاده از CHC همراه است. برآورد خطر قابل انتساب 3.3 مورد در هر 100000 کاربر CHC است. پارگی آدنوم کبدی ممکن است از طریق خونریزی داخل شکمی منجر به مرگ شود. مطالعات افزایش خطر ابتلا به سرطان کبد را در طولانی مدت (بیش از 8 سال) مصرف کنندگان CHC نشان داده است. با این حال، خطر سرطان کبد در مصرف کنندگان CHC کمتر از یک مورد در هر میلیون کاربر است.

5.4 خطر افزایش آنزیم های کبدی با درمان همزمان هپاتیت C CHC ها، مانند حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول، برای استفاده با ترکیبات دارویی هپاتیت C حاوی اومبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر (با یا بدون دازابوییر) منع مصرف دارند (4). قبل از شروع درمان با داروی ترکیبی امبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر (با یا بدون داسابوویر) حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید. حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را می توان تقریباً 2 هفته پس از اتمام درمان با این رژیم دارویی ترکیبی هپاتیت C مجدداً شروع کرد. در طول کارآزمایی‌های بالینی با برخی از رژیم‌های دارویی ترکیبی HCV، افزایش ALT در زنانی که از داروهای حاوی اتینیل استرادیول استفاده می‌کردند مشاهده شد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. به عنوان مثال، رژیم دارویی ترکیبی هپاتیت C که حاوی امبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر، با یا بدون داسابوویر، افزایش ALT بیش از 5 برابر حد بالای طبیعی (ULN)، از جمله برخی موارد بیشتر از 20 برابر ULN، در زنانی که از اتینیل استرادیول استفاده می‌کنند، به طور قابل‌توجهی بیشتر بود، مانند داروهای حاوی CHC.

5.5 حلقه واژن با فشار خون بالا Etonogestrel و اتینیل استرادیول در زنان مبتلا به فشار خون کنترل نشده یا فشار خون بالا همراه با بیماری عروقی منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. برای زنان مبتلا به فشار خون به خوبی کنترل شده، فشار خون را کنترل کرده و در صورت افزایش قابل توجه فشار خون، استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را متوقف کنید. افزایش فشار خون در زنانی که از CHC استفاده می‌کنند گزارش شده است و این افزایش در زنان مسن‌تر و با طول مدت مصرف بیشتر است. با افزایش غلظت پروژسترون، بروز فشار خون بالا افزایش می یابد.

5.6 واکنش های حساسیت بیش از حد واکنش های آنافیلاکسی و آنژیوادم در طول استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول گزارش شده است. اگر مشکوک به آنافیلاکسی و/یا آنژیوادم باشد، حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول باید قطع شود و درمان مناسب انجام شود. [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید.] 5.7 استفاده واژینال حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول ممکن است برای زنانی که شرایطی دارند که واژن را مستعد تحریک یا زخم واژن می کند مناسب نباشد. فرسایش یا زخم واژن / دهانه رحم در زنان با استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول گزارش شده است. در برخی موارد، حلقه به بافت واژن چسبیده است، که نیاز به برداشتن توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی دارد و در برخی موارد (یعنی زمانی که بافت روی حلقه رشد کرده بود)، برداشتن آن با برش حلقه بدون برش دادن بافت پوشاننده واژن انجام می شود. برخی از زنان در طول 21 روز استفاده یا در حین مقاربت گهگاه از حلقه آگاه هستند و شرکای جنسی ممکن است حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در واژن احساس کنند.

5.8 مطالعات بیماری کیسه صفرا نشان می دهد که خطر نسبی کمی افزایش یافته برای ابتلا به بیماری کیسه صفرا در میان مصرف کنندگان CHC وجود دارد. استفاده از CHC ها همچنین ممکن است بیماری کیسه صفرا موجود را بدتر کند. سابقه قبلی کلستاز مرتبط با CHC افزایش خطر را با استفاده بعدی از CHC پیش بینی می کند. زنان با سابقه کلستاز مرتبط با بارداری ممکن است در معرض خطر ابتلا به کلستاز مرتبط با CHC باشند.

5.9 اثرات متابولیک کربوهیدرات و لیپید زنان پیش دیابتی و دیابتی را که از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول استفاده می کنند با دقت کنترل کنید. CHC ها ممکن است تحمل گلوکز را کاهش دهند. پیشگیری جایگزین را برای زنان مبتلا به دیس لیپیدمی کنترل نشده در نظر بگیرید. برخی از زنان در حین استفاده از CHC تغییرات نامطلوب چربی را خواهند داشت. زنان مبتلا به هیپرتری گلیسیریدمی، یا سابقه خانوادگی آن، ممکن است در هنگام استفاده از CHC در معرض خطر افزایش پانکراتیت باشند.

5.10 سردرد اگر خانمی که از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول استفاده می کند دچار سردردهای جدیدی شد که مکرر، مداوم یا شدید هستند، علت را ارزیابی کنید و در صورت نیاز حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید. در صورت افزایش فراوانی یا شدت میگرن در حین استفاده از CHC (که ممکن است پیش از یک رویداد عروقی مغزی باشد) قطع کردن حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را در نظر بگیرید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.11 بی نظمی های خونریزی و آمنوره خونریزی و لکه بینی بدون برنامه ریزی خونریزی و لکه بینی بدون برنامه ریزی (سرفصل یا درون حلقه ای) گاهی اوقات در زنانی که از CHC استفاده می کنند، به خصوص در سه ماه اول استفاده رخ می دهد. اگر خونریزی ادامه پیدا کرد یا بعد از سیکل های منظم قبلی رخ داد، عللی مانند بارداری یا بدخیمی را بررسی کنید. اگر آسیب شناسی و بارداری کنار گذاشته شوند، بی نظمی های خونریزی ممکن است در طول زمان یا با تغییر به CHC متفاوت برطرف شوند. الگوهای خونریزی در سه مطالعه بالینی بزرگ مورد ارزیابی قرار گرفت. در مطالعه آمریکای شمالی (ایالات متحده و کانادا، N=1177)، درصد افراد مبتلا به خونریزی/لکه بینی از 7.2٪ تا 11.7٪ در طول چرخه های 1-13 متغیر بود. در دو مطالعه غیر آمریکایی، درصد افراد مبتلا به خونریزی/لکه بینی از 2.6٪ تا 6.4٪ (اروپا، N = 1145) و از 2.0٪ تا 8.7٪ (اروپا، برزیل، شیلی، N = 512) بود. آمنوره و الیگومنوره اگر خونریزی برنامه ریزی شده (ترک) رخ نداد، احتمال بارداری را در نظر بگیرید. اگر بیمار برنامه دوز تجویز شده را رعایت نکرده است، احتمال بارداری را در زمان اولین پریود از دست رفته در نظر بگیرید و اقدامات تشخیصی مناسب را انجام دهید. با استفاده مناسب از اتونوژسترل و حلقه واژینال اتینیل استرادیول ممکن است پریودهای گاه به گاه از دست برود. در مطالعات بالینی، درصد زنانی که خونریزی قطع مصرف در یک چرخه مشخص نداشتند از 0.3٪ تا 3.8٪ بود. اگر بیمار به رژیم تجویز شده پایبند بوده و دو دوره متوالی را از دست داده است، بارداری را رد کنید. برخی از زنان ممکن است پس از قطع مصرف CHC، آمنوره یا الیگومنوره را تجربه کنند، به خصوص زمانی که چنین وضعیتی از قبل وجود داشته باشد.

5.12 قرار دادن غیر عمدی مثانه گزارش‌هایی مبنی بر قرار دادن غیر عمدی حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در مثانه گزارش شده است که نیاز به برداشتن سیستوسکوپی دارد. در کاربران حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول که با علائم ادراری مداوم مراجعه می کنند و قادر به یافتن حلقه نیستند، قرار دادن حلقه در مثانه را ارزیابی کنید.

5.13 افسردگی زنان دارای سابقه افسردگی را با دقت مشاهده کنید و در صورت عود مجدد افسردگی به شدت، استفاده از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول را قطع کنید.

5.14 سرطان پستان نئوپلاسم بدخیم حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول در زنانی که در حال حاضر سرطان سینه دارند یا داشته اند منع مصرف دارد زیرا سرطان سینه ممکن است از نظر هورمونی حساس باشد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. مطالعات اپیدمیولوژی ارتباط ثابتی بین استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی (COC) و خطر ابتلا به سرطان پستان پیدا نکرده است. مطالعات ارتباطی بین استفاده (در حال حاضر یا گذشته) COCها و خطر ابتلا به سرطان سینه نشان نمی دهد. با این حال، برخی از مطالعات افزایش اندکی در خطر سرطان سینه در میان کاربران فعلی یا اخیر (کمتر از 6 ماه از آخرین استفاده) و کاربران فعلی با مدت طولانی‌تر مصرف COC گزارش می‌کنند [به تجربه پس از بازاریابی (6.2) مراجعه کنید]. سرطان دهانه رحم برخی از مطالعات نشان می دهد که CHC ها با افزایش خطر سرطان دهانه رحم یا نئوپلازی داخل اپیتلیال مرتبط هستند. با این حال، در مورد میزان این که این یافته ها ممکن است به دلیل تفاوت در رفتار جنسی و سایر عوامل باشد، اختلاف نظر وجود دارد.

5.15 اثر بر گلوبولین های اتصال مولفه استروژن CHC ها ممکن است غلظت سرمی گلوبولین متصل شونده به تیروکسین، گلوبولین اتصال به هورمون جنسی و گلوبولین اتصال به کورتیزول را افزایش دهد. دوز جایگزینی هورمون های تیروئید یا کورتیزول درمانی ممکن است نیاز به افزایش داشته باشد.

5.16 نظارت زنی که از حلقه واژینال اتونوژسترل و اتینیل استرادیول استفاده می کند باید سالیانه با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود برای بررسی فشار خون و سایر مراقبت های بهداشتی مشخص شده ویزیت کند.

5.17 آنژیوادم ارثی در زنان مبتلا به آنژیوادم ارثی، استروژن های اگزوژن ممکن است علائم آنژیوادم را تحریک یا تشدید کنند.

5.18 کلواسما ممکن است گاهی اوقات کلواسما رخ دهد، به ویژه در زنانی که سابقه کلواسما حاملگی دارند. زنانی که تمایل به کلواسما دارند باید در حین استفاده از حلقه واژن اتونوژسترل و اتینیل استرادیول از قرار گرفتن در معرض نور خورشید یا اشعه ماوراء بنفش خودداری کنند.

12.1 Mechanism of Action Combination hormonal contraceptives act by suppression of gonadotropins. Although the primary effect of this action is inhibition of ovulation, other alterations include changes in the cervical mucus (which increase the difficulty of sperm entry into the uterus) and the endometrium (which reduce the likelihood of implantation).

12.3 Pharmacokinetics Absorption Etonogestrel : Etonogestrel released by etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring is rapidly absorbed. The bioavailability of etonogestrel after vaginal administration is approximately 100%. The serum etonogestrel and ethinyl estradiol concentrations observed during three weeks of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring use are summarized in Table 2. Ethinyl estradiol: Ethinyl estradiol released by etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring is rapidly absorbed. The bioavailability of ethinyl estradiol after vaginal administration is approximately 56%, which is comparable to that with oral administration of ethinyl estradiol. The serum ethinyl estradiol concentrations observed during three weeks of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring use are summarized in Table 2. Table 2: Mean (SD) Serum Etonogestrel and Ethinyl Estradiol Concentrations (n=16) 1 week 2 weeks 3 weeks etonogestrel (pg/mL) 1578 (408) 1476 (362) 1374 (328) ethinyl estradiol (pg/mL) 19.1 (4.5) 18.3 (4.3) 17.6 (4.3) The pharmacokinetic profile of etonogestrel and ethinyl estradiol during use of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring is shown in Figure 3. Figure 3: Mean Serum Concentration-Time Profile of Etonogestrel and Ethinyl Estradiol during Three Weeks of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring Use The pharmacokinetic parameters of etonogestrel and ethinyl estradiol were determined during one cycle of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring use in 16 healthy female subjects and are summarized in Table 3. Table 3: Mean (SD) Pharmacokinetic Parameters of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring (n=16) Hormone C max pg/mL T max hr t1/2 hr CL L/hr etonogestrel 1716 (445) 200.3 (69.6) 29.3 (6.1) 3.4 (0.8) ethinyl estradiol 34.7 (17.5) 59.3 (67.5) 44.7 (28.8) 34.8 (11.6) Cmax -maximum serum drug concentration Tmax -time at which maximum serum drug concentration occurs t1/2 -elimination half-life, calculated by 0.693/Kelim CL -apparent clearance Prolonged use of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring: The mean serum etonogestrel concentration at the end of the fourth week of continuous use of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring was 1272 ± 311 pg/mL compared to a mean concentration range of 1578 ± 408 to 1374 ± 328 pg/mL at the end of weeks one to three. The mean serum ethinyl estradiol concentration at the end of the fourth week of continuous use of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring was 16.8 ± 4.6 pg/mL compared to a mean concentration range of 19.1 ± 4.5 to 17.6 ± 4.3 pg/mL at the end of weeks one to three. Distribution Etonogestrel: Etonogestrel is approximately 32% bound to sex hormone-binding globulin (SHBG) and approximately 66% bound to albumin in blood. Ethinyl estradiol: Ethinyl estradiol is highly but not specifically bound to serum albumin (98.5%) and induces an increase in the serum concentrations of SHBG. Metabolism In vitro data shows that both etonogestrel and ethinyl estradiol are metabolized in liver microsomes by the cytochrome P450 3A4 isoenzyme. Ethinyl estradiol is primarily metabolized by aromatic hydroxylation, but a wide variety of hydroxylated and methylated metabolites are formed. These are present as free metabolites and as sulfate and glucuronide conjugates. The hydroxylated ethinyl estradiol metabolites have weak estrogenic activity. The biological activity of etonogestrel metabolites is unknown. Excretion Etonogestrel and ethinyl estradiol are primarily eliminated in urine, bile and feces. Drug Interactions [ See also Drug Interactions ( 7 ) .] The drug interactions of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring were evaluated in several studies. A single-dose vaginal administration of an oil-based 1200-mg miconazole nitrate capsule increased the serum concentrations of etonogestrel and ethinyl estradiol by approximately 17% and 16%, respectively. Following multiple doses of 200 mg miconazole nitrate by vaginal suppository or vaginal cream, the mean serum concentrations of etonogestrel and ethinyl estradiol increased by up to 40%. A single-dose vaginal administration of 100-mg water-based nonoxynol-9 spermicide gel did not affect the serum concentrations of etonogestrel or ethinyl estradiol. The serum concentrations of etonogestrel and ethinyl estradiol were not affected by concomitant administration of oral amoxicillin or doxycycline in standard dosages during 10 days of antibiotic treatment. Tampon Use The use of tampons had no effect on serum concentrations of etonogestrel and ethinyl estradiol during use of etonogestrel and ethinyl estradiol vaginal ring [ see Dosage and Administration ( 2.5 ) ]. image description