فنتانیل ترانس درمال

سیستم ترانس درمال فنتانیل باید فقط توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تجویز شود که در مورد استفاده از مواد افیونی طولانی رهش/طولانی اثر و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاه هستند. (2.1) از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید. برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها مؤثر نیست و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر از مواد افیونی در آنها به وضوح از خطرات قابل توجه آن بیشتر است، تیتراسیون را به دوزهای بالاتر از سیستم ترانس درمالی فنتانیل رزرو کنید. (2.1، 5) با در نظر گرفتن علت زمینه ای و شدت درد بیمار، درمان و پاسخ ضد درد قبلی و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه آغاز کنید. (5.1) دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی رخ دهد، به ویژه هنگامی که شروع و پس از آن دوز با سیستم ترانس درمال فنتانیل افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید. (2.1، 5.2) در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و گزینه ها برای دریافت آنها با بیمار و/یا مراقب، هم در هنگام شروع و هم در تجدید درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر اضافی برای مصرف بیش از حد یا تماس های نزدیک در معرض خطر قرار گرفتن در معرض و مصرف بیش از حد باشد، بحث کنید. (2.2، 5.1، 5.2، 5.4) انتخاب دوز اولیه: با دستورالعمل های تبدیل مشورت کنید (2.3) به‌طور دوره‌ای بیماران دریافت‌کننده سیستم ترانس درمال فنتانیل را ارزیابی مجدد کنید تا نیاز مستمر به مسکن‌های اپیوئیدی برای حفظ کنترل درد، علائم یا نشانه‌های واکنش‌های نامطلوب، و ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده را ارزیابی کنید. (2.4) هر سیستم ترانس درمال برای پوشیدن مداوم تا 72 ساعت در نظر گرفته شده است. (2.3، 2.7) دستورالعمل های مربوط به تجویز و دفع سیستم ترانس درمال فنتانیل را رعایت کنید. (2.7، 2.8) نارسایی خفیف تا متوسط ​​کبدی و کلیوی: درمان را با نصف دوز اولیه معمول شروع کنید، به آرامی تیتر کنید و به طور منظم علائم افسردگی سیستم تنفسی و عصبی مرکزی را ارزیابی کنید. (2.5، 2.6) سیستم ترانس درمال فنتانیل را در یک بیمار وابسته به فیزیکی به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی آن را قطع نکنید زیرا کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. ( 2.9 , 5.21 )

2.1 دستورالعمل های مهم دوز و تجویز سیستم ترانس درمال فنتانیل باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی تجویز شود که در مورد استفاده از مواد افیونی طولانی رهش/طولانی اثر و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاهی دارند. به دلیل خطر ابتلا به افسردگی تنفسی، سیستم ترانس درمال فنتانیل تنها برای استفاده در بیمارانی که قبلاً به مواد افیونی متحمل شده اند توصیه می شود. با شروع درمان با سیستم ترانس درمالی فنتانیل، سایر اپیوئیدهای طولانی رهش را قطع یا کاهش دهید. از آنجایی که سیستم ترانس درمالی فنتانیل فقط برای استفاده در بیماران متحمل به مواد افیونی است، هیچ بیمار را با سیستم ترانس درمالی فنتانیل به عنوان اولین اپیوئید شروع نکنید [به موارد مصرف و مصرف (1) مراجعه کنید]. از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. از آنجایی که خطر مصرف بیش از حد با افزایش دوز مواد افیونی افزایش می‌یابد، تیتراسیون سیستم ترانس درمالی فنتانیل را به دوزهای بالاتر برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها به اندازه کافی مؤثر نیستند و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح بیشتر از خطرات قابل‌توجه است، رزرو کنید. رژیم دوز را برای هر بیمار جداگانه شروع کنید، با در نظر گرفتن علت زمینه‌ای بیمار و شدت درد، درمان و پاسخ ضددردی قبلی، و عوامل خطر برای اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی رخ دهد، به ویژه هنگامی که شروع و پس از آن دوز با سیستم ترانس درمال فنتانیل افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. هر سیستم ترانس درمال فنتانیل به طور مداوم تا 72 ساعت استفاده می شود [دوز و نحوه تجویز (2.7) را ببینید].

2.2 دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.4) مراجعه کنید]. در مورد گزینه‌های دریافت داروی معکوس‌کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید.

2.3 دوز اولیه کمتر برآورد کردن دوز 24 ساعته فنتانیل بیمار و ارائه داروی نجات (به عنوان مثال، مواد افیونی با رهش فوری) نسبت به تخمین بیش از حد دوز 24 ساعته فنتانیل و مدیریت واکنش نامطلوب ناشی از مصرف بیش از حد، ایمن تر است. در حالی که جداول مفید معادل های اپیوئیدی به آسانی در دسترس هستند، تنوع بین بیماران در قدرت داروهای مخدر و فرمول های اپیوئیدی وجود دارد. پس از تبدیل بیماران به سیستم ترانس درمالی فنتانیل، به طور مکرر بیماران را از نظر علائم و نشانه های ترک مواد افیونی و برای نشانه های تسکین بیش از حد / سمیت مجدد ارزیابی کنید. درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل را در بیمارانی که تحمل مواد افیونی ندارند شروع نکنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. دوز اولیه توصیه شده هنگام تبدیل از سایر مواد افیونی به سیستم ترانس درمالی فنتانیل برای به حداقل رساندن احتمال مصرف بیش از حد بیماران با اولین دوز در نظر گرفته شده است. هنگامی که درمان سیستم ترانس درمال با فنتانیل شروع می شود، در صورت لزوم، تمام مسکن های اپیوئیدی به غیر از آنهایی که بر اساس نیاز برای ایجاد درد اولیه استفاده می شوند، قطع کنید. هر سیستم ترانس درمال فنتانیل به طور مداوم تا 72 ساعت استفاده می شود [دوز و نحوه تجویز (2.7) را ببینید]. در یک کارآزمایی بالینی سیستم ترانس درمالی فنتانیل، بیماران با استفاده از جدول 1 به عنوان راهنمای دوز اولیه سیستم ترانس درمالی فنتانیل، از مواد افیونی قبلی خود به سیستم ترانس درمالی فنتانیل تبدیل شدند. هنگام تبدیل بیماران از اپیوئیدهای خوراکی یا تزریقی به سیستم ترانس درمالی فنتانیل، از جدول 1 استفاده کنید (به طور متناوب از جدول 2 برای بیماران بزرگسال و کودکان مصرف کننده مواد افیونی یا دوزهایی که در جدول 1 ذکر نشده است استفاده کنید) و موارد زیر را در نظر بگیرید: اینها جداول دوزهای ضد درد نیستند. دوزهای تبدیل در این جداول فقط برای تبدیل یکی از مسکن های خوراکی یا تزریقی مواد مخدر ذکر شده به سیستم ترانس درمال فنتانیل است. جداول را نمی توان برای تبدیل سیستم ترانس درمالی فنتانیل به مواد افیونی دیگر استفاده کرد زیرا این تبدیل ها منجر به تخمین بیش از حد دوز مخدر جدید می شود (این تبدیل ها محافظه کارانه هستند) و ممکن است منجر به مصرف بیش از حد کشنده شود. جدول 1 جدول 1 نباید برای تبدیل سیستم ترانس درمالی فنتانیل به سایر روش های درمانی استفاده شود زیرا این تبدیل به سیستم ترانس درمالی فنتانیل محافظه کارانه است. استفاده از جدول 1 برای تبدیل به سایر درمان های ضد درد می تواند دوز عامل جدید را بیش از حد تخمین بزند. مصرف بیش از حد عامل ضد درد جدید ممکن است [دوز و نحوه تجویز (2.9) را ببینید]. . تبدیل دوز از سایر اپیوئیدها به سیستم ترانس درمالی فنتانیل ضددرد فعلی دوز روزانه (میلی گرم در روز) مورفین خوراکی 60-134 135-224 225-314 315-404 مورفین داخل عضلانی یا داخل وریدی 10-22 38-6-723 38-6-53 30-67 67.5-112 112.5-157 157.5-202 کدئین خوراکی 150-447 هیدرومورفون خوراکی 8-17 17.1-28 28.1-39 39.1-51 هیدرومورفون داخل وریدی 1.5-5-3.50.4 مپریدین داخل عضلانی 75-165 166-278 279-390 391-503 متادون خوراکی 20-44 45-74 75-104 105-134 دوز توصیه شده سیستم ترانس درمال فنتانیل 25 mcg/mch/hc1005 mcg/hour متناوباً، برای بیماران بزرگسال و کودکانی که از مواد افیونی یا دوزهای ذکر نشده در جدول 1 استفاده می کنند، هنگام تبدیل بیماران از مواد افیونی خوراکی یا تزریقی به فنتانیل ترانس درمال از روش زیر استفاده کنید. سیستم: 1. نیاز مسکن 24 ساعته قبلی را محاسبه کنید. 2. این مقدار را با استفاده از یک مرجع معتبر به دوز مورفین خوراکی equiangesic تبدیل کنید. 3. برای محدوده دوزهای خوراکی 24 ساعته مورفین که برای تبدیل به هر دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل توصیه می شود، به جدول 2 مراجعه کنید. از این جدول برای یافتن دوز 24 ساعته مورفین و دوز اولیه توصیه شده مربوط به سیستم ترانس درمالی فنتانیل استفاده کنید. 4. درمان سیستم ترانس درمال فنتانیل را با استفاده از دوز توصیه شده شروع کنید و بیماران را به بالا (نه بیشتر از 3 روز پس از دوز اولیه و هر 6 روز پس از آن) تا زمانی که اثر ضد درد حاصل شود، تیتر کنید. همچنین ممکن است از دوز 37.5 میکروگرم در ساعت استفاده شود. برای بیمارانی که به بیش از 100 میکروگرم در ساعت نیاز دارند، ممکن است از چندین سیستم ترانس درمال استفاده شود. 5. از جدول 2 برای تبدیل سیستم ترانس درمالی فنتانیل به سایر روش های درمانی استفاده نکنید زیرا این تبدیل به سیستم ترانس درمالی فنتانیل محافظه کارانه است و دوز عامل جدید را بیش از حد تخمین می زند. جدول 2 جدول 2 نباید برای تبدیل سیستم ترانس درمالی فنتانیل به سایر روش های درمانی استفاده شود زیرا این تبدیل به سیستم ترانس درمالی فنتانیل محافظه کارانه است. استفاده از جدول 2 برای تبدیل به سایر درمان های ضد درد می تواند دوز عامل جدید را بیش از حد تخمین بزند. مصرف بیش از حد عامل مسکن جدید ممکن است [دوز و نحوه تجویز (2.9) را ببینید]. . دوز اولیه توصیه شده سیستم ترانس درمال فنتانیل بر اساس دوز روزانه مورفین خوراکی مورفین خوراکی 24 ساعته (میلی گرم در روز) دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل (mcg/ ساعت) 60-134 25 135-224 50 225-315-314-7404 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300 توجه: در آزمایشات بالینی، این محدوده از دوزهای خوراکی روزانه مورفین به عنوان مبنایی برای تبدیل به سیستم ترانس درمال فنتانیل استفاده شد. سیستم های ترانس درمالی فنتانیل با قوت های متوسط ​​اضافی 37.5 میکروگرم در ساعت و 62.5 میکروگرم در ساعت فنتانیل در دسترس هستند و ممکن است در هنگام تبدیل از مواد افیونی قبلی یا تیتراسیون دوز در نظر گرفته شوند. به عنوان مثال، سیستم 37.5 میکروگرم در ساعت می تواند قبل از تبدیل یا تیتراسیون به یک سیستم 50 میکروگرم در ساعت استفاده شود. به طور مشابه یک سیستم 62.5 میکروگرم در ساعت برای استفاده به عنوان یک قدرت متوسط ​​بین سیستم 50 میکروگرم در ساعت و سیستم 75 میکروگرم در ساعت موجود است. نقاط قوت متوسط ​​اضافی، mcg/hr 37.5 و mcg/hr 62.5، در مطالعات بالینی استفاده نشد. برای نرخ تحویل بیش از 100 میکروگرم در ساعت، ممکن است از چندین سیستم استفاده شود.

2.4 تیتراسیون و حفظ درمان سیستم ترانس درمال فنتانیل را به صورت جداگانه تیتر کنید تا دوزی که بی دردی کافی را فراهم کند و عوارض جانبی را به حداقل برساند. بیماران دریافت کننده سیستم ترانس درمال فنتانیل را برای ارزیابی حفظ کنترل درد، علائم و نشانه های ترک مواد افیونی و سایر واکنش های نامطلوب، و همچنین برای ارزیابی مجدد برای ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده مجدد مورد ارزیابی قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.21) مراجعه کنید]. ارتباط مکرر بین تجویز کننده، سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی، بیمار، و مراقب/خانواده در طول دوره های تغییر نیازهای مسکن، از جمله تیتراسیون اولیه، مهم است. در طول استفاده طولانی مدت از درمان با مواد افیونی، به طور دوره ای نیاز مداوم به مسکن های مخدر را ارزیابی کنید. بیمارانی که درد ناگهانی را تجربه می کنند ممکن است به تنظیم دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل نیاز داشته باشند یا ممکن است به داروی نجات با دوز مناسب مسکن با رهش فوری نیاز داشته باشند. اگر سطح درد پس از تثبیت دوز افزایش یافت، سعی کنید قبل از افزایش دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل، منبع درد افزایش یافته را شناسایی کنید. فاصله دوز برای سیستم ترانس درمال فنتانیل 72 ساعت است. دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را برای اولین بار تا حداقل 3 روز پس از مصرف اولیه افزایش ندهید. دوز را بر اساس دوز روزانه مسکن های اپیوئیدی مکمل مورد نیاز بیمار در روز دوم یا سوم مصرف اولیه تیتر کنید. ممکن است تا 6 روز طول بکشد تا سطح فنتانیل با دوز جدید به تعادل برسد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. بنابراین، بیماران را برای تیتراسیون بیشتر پس از حداقل دو بار مصرف 3 روزه قبل از افزایش بیشتر دوز ارزیابی کنید. دوز پایه بر اساس دوز روزانه مواد افیونی مکمل، با استفاده از نسبت 45 میلی گرم در 24 ساعت مورفین خوراکی به افزایش 12 میکروگرم در ساعت در دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل افزایش می یابد. اگر پس از افزایش دوز، عوارض جانبی غیرقابل قبول مرتبط با مواد افیونی مشاهده شد (از جمله افزایش درد پس از افزایش دوز)، دوز را کاهش دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. دوز را برای به دست آوردن تعادل مناسب بین مدیریت درد و عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تنظیم کنید. بخش کوچکی از بیماران بزرگسال ممکن است با استفاده از یک فاصله دوز 72 ساعته به بی‌دردی کافی دست پیدا نکنند و ممکن است نیاز به استفاده از سیستم‌ها در 48 ساعت به جای 72 ساعت داشته باشند، تنها در صورتی که با استفاده از یک رژیم 72 ساعته نتوان به کنترل درد کافی دست یافت. افزایش دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل باید قبل از تغییر فواصل دوز ارزیابی شود تا بیماران در یک رژیم 72 ساعته نگه دارند. فواصل دوز کمتر از هر 72 ساعت در کودکان و نوجوانان مطالعه نشده است و توصیه نمی شود.

2.5 تغییر دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران با نارسایی شدید کبدی خودداری کنید. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف تا متوسط، با نصف دوز معمول سیستم ترانس درمال فنتانیل شروع شود. علائم افسردگی سیستم تنفسی و عصبی مرکزی، از جمله در هر افزایش دوز را از نزدیک تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17)، استفاده در جمعیت‌های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

2.6 تغییر دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خودداری کنید. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط، با نصف دوز معمول سیستم ترانس درمال فنتانیل شروع شود. علائم افسردگی سیستم تنفسی و عصبی مرکزی، از جمله در هر افزایش دوز را به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18)، استفاده در جمعیت‌های خاص (8.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

2.7 تجویز سیستم ترانس درمال فنتانیل سیستم های ترانس درمال فنتانیل فقط برای استفاده ترانس درمال هستند. استفاده صحیح از سیستم ترانس درمالی فنتانیل برای جلوگیری از پیامدهای نامطلوب جدی، از جمله مرگ، همراه با مواجهه ثانویه تصادفی با سیستم ترانس پوستی فنتانیل ضروری است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. دستورالعمل های استفاده و جابجایی بیماران باید سیستم ترانس درمال فنتانیل را روی پوست دست نخورده، تحریک نشده و بدون تابش روی سطح صاف مانند قفسه سینه، پشت، پهلو یا بازو اعمال کنند. در کودکان خردسال و افراد مبتلا به اختلال شناختی، چسبندگی باید کنترل شود و قسمت بالایی پشت محل ارجح است تا احتمال برداشتن نامناسب پچ به حداقل برسد. ممکن است قبل از اعمال سیستم، مو در محل برنامه کوتاه شود (تراشیده نشود). اگر محل استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل باید قبل از استفاده از پچ تمیز شود، این کار را با آب شفاف انجام دهید. از صابون ها، روغن ها، لوسیون ها، الکل یا هر عامل دیگری که ممکن است پوست را تحریک کند یا ویژگی های آن را تغییر دهد، استفاده نکنید. قبل از استفاده از چسب، اجازه دهید پوست کاملا خشک شود. بیماران باید بلافاصله پس از خارج کردن از بسته بندی مهر و موم شده از سیستم ترانس درمال فنتانیل استفاده کنند. پچ نباید به هیچ وجه قبل از اعمال تغییر داده شود (به عنوان مثال، برش). در صورت شکستن مهر و موم کیسه یا اگر چسب بریده یا آسیب دیده باشد، نباید از سیستم ترانس درمال فنتانیل استفاده شود. سیستم ترانس درمال با کف دست به مدت 30 ثانیه محکم در جای خود فشار داده می شود و از کامل بودن تماس به خصوص در اطراف لبه ها اطمینان حاصل می شود. هر سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است به مدت 72 ساعت به طور مداوم پوشیده شود. پچ بعدی پس از برداشتن سیستم ترانس درمال قبلی روی یک محل پوست متفاوت اعمال می شود. در صورت بروز مشکل در چسبندگی سیستم ترانس درمال فنتانیل، لبه های چسب ممکن است با نوار کمک های اولیه چسبانده شوند. اگر مشکلات مربوط به چسبندگی ادامه داشت، ممکن است پچ با یک پوشش چسب شفاف پوشانده شود. اگر پچ قبل از 72 ساعت افتاد، آن را با تا زدن از وسط و ریختن آب توالت دور بیندازید. ممکن است یک پچ جدید روی یک محل پوست متفاوت اعمال شود. بیماران (یا مراقبانی که از سیستم ترانس درمال فنتانیل استفاده می کنند) باید بلافاصله پس از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل دست های خود را با آب و صابون بشویند. تماس با محل های استفاده شسته یا بدون لباس می تواند منجر به قرار گرفتن ثانویه با سیستم ترانس درمال فنتانیل شود و باید از آن اجتناب شود. نمونه هایی از قرار گرفتن در معرض تصادفی عبارتند از انتقال سیستم ترانس درمال فنتانیل از بدن یک بزرگسال به کودک هنگام در آغوش گرفتن، استفاده از تخت مشترک با بیمار، نشستن تصادفی روی پچ و قرار گرفتن تصادفی پوست مراقب با داروی موجود در وصله هنگام استفاده یا برداشتن پچ. به بیماران، اعضای خانواده و مراقبین آموزش دهید که پچ ها را در مکانی امن و دور از دسترس کودکان و سایر افرادی که سیستم ترانس درم فنتانیل برای آنها تجویز نشده است، نگهداری کنند. اجتناب از گرما به بیماران آموزش دهید که هنگام استفاده از سیستم، از قرار دادن محل استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل و ناحیه اطراف آن در معرض منابع مستقیم گرمای خارجی، مانند پدهای گرمایشی یا پتوهای برقی، لامپ های گرما یا برنزه کردن، آفتاب گرفتن، حمام های داغ، سونا، وان های آب گرم، و تخت های آب گرم خودداری کنند.

2.8 دستورالعمل های دفع عدم دفع صحیح سیستم ترانس درمالی فنتانیل منجر به قرار گرفتن در معرض تصادفی و مرگ و میر از جمله مرگ کودکان شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. به بیماران آموزش دهید که بلافاصله پس از برداشتن چسب های استفاده شده را با تا کردن قسمت چسبنده چسب به سمت خود، و سپس شستشو در توالت دور بیندازند. به بیماران آموزش دهید که تکه های استفاده نشده را از کیسه های خود خارج کنند، آسترهای محافظ را بردارید، وصله ها را تا کنید تا قسمت چسبنده چسب به خودش بچسبد، و بلافاصله وصله ها را در توالت بریزند. به بیماران آموزش دهید که هر تکه باقیمانده از نسخه را به محض اینکه دیگر مورد نیاز نیستند دور بریزند.

2.9 کاهش ایمن یا قطع سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، سیستم ترانس درمال فنتانیل را به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیمی برای کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که سیستم ترانس درمال فنتانیل مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شود، از جمله دوز کل روزانه مواد افیونی (شامل سیستم ترانس درمال فنتانیل) که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان، نوع درد تحت درمان، و وضعیت فیزیکی و فیزیکی ویژگی های روانی بیمار حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از سیستم ترانس درمالی فنتانیل استفاده می کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، برای جلوگیری از علائم ترک، کاهش دوز را با یک افزایش کوچک به اندازه کافی (به عنوان مثال، بیش از 25٪ از کل دوز روزانه) شروع کنید و با فاصله هر 2 تا 4 هفته، دوز را کاهش دهید. بیمارانی که برای دوره های کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد به بیمار قدرت دوز کمتری برای انجام یک کاهش موفقیت آمیز ارائه شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را از نظر هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر ارزیابی کنید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی تحت درمان قرار گرفته اند، و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز مسکن مخدر کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.21)، سوء مصرف و وابستگی به مواد (9.3) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی خطر افزایش جذب فنتانیل با افزایش دمای بدن: بیماران مبتلا به تب را به طور منظم از نظر آرامبخشی و دپرسیون تنفسی از نزدیک ارزیابی کنید و در صورت لزوم دوز را کاهش دهید. به بیماران هشدار دهید که از فعالیت های شدید که ممکن است منجر به افزایش دمای بدن شود، خودداری کنند. (5.9) پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) و آلودینیا: پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی اتفاق می‌افتد که یک ضددرد اپیوئیدی به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. در صورت مشکوک بودن به OIH، کاهش مناسب دوز ضددرد یا چرخش اوپیوئیدی فعلی را به دقت در نظر بگیرید. (5.10) سندرم سروتونین با مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک: شرایط بالقوه تهدید کننده زندگی می تواند ناشی از تجویز همزمان داروی سروتونرژیک باشد. در صورت مشکوک شدن به سندرم سروتونین فوراً سیستم ترانس درمال فنتانیل را قطع کنید. (5.11) افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران مسن، كاككتيك يا ناتوان: به طور منظم، به ويژه در زمان شروع و تيتراژ، ارزيابي كنيد. (5.12) نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.13) افت فشار خون شدید: به طور منظم در طول شروع و تیتراسیون دوز ارزیابی شود. از مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید. (5.14) خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب سر یا اختلال هوشیاری: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی نظارت کنید. از مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. (5.15)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده سیستم ترانس درمال فنتانیل حاوی فنتانیل، یک آگونیست مواد افیونی و یک ماده کنترل شده در جدول II است. سیستم ترانس درمال فنتانیل به عنوان یک ماده افیونی، کاربران را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب سیستم ترانس درمال فنتانیل تجویز می شوند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد با دوزهای بالاتر مواد افیونی افزایش می یابد و این خطر در طول دوره درمان ادامه می یابد. در مطالعات پس از بازاریابی، اعتیاد، سوء استفاده، استفاده نادرست و مصرف بیش از حد مواد مخدر کشنده و غیرکشنده در بیماران با مصرف طولانی مدت مواد افیونی مشاهده شد [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]. قبل از تجویز سیستم ترانس درمالی فنتانیل، خطر اعتیاد، سوء مصرف یا سوء مصرف هر بیمار را ارزیابی کنید و همه بیماران دریافت کننده سیستم ترانس درمال فنتانیل را برای ایجاد این رفتارها و شرایط ارزیابی مجدد کنید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. برای بیمارانی که در معرض خطر هستند ممکن است مواد افیونی مانند سیستم ترانس درمال فنتانیل تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی نیاز به مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از سیستم ترانس درمال فنتانیل همراه با ارزیابی مجدد مکرر برای علائم اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده دارد. توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. سوء استفاده یا استفاده نادرست از سیستم ترانس درمال فنتانیل با قرار دادن آن در دهان، جویدن، بلعیدن آن، یا استفاده از آن به روش هایی غیر از موارد ذکر شده ممکن است باعث خفگی، مصرف بیش از حد و مرگ شود. مواد افیونی برای استفاده غیرپزشکی جستجو می شوند و در معرض انحراف از استفاده قانونی تجویز شده هستند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع سیستم ترانس درمال فنتانیل در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار برای نگهداری دقیق دارو در طول دوره درمان و دفع صحیح داروی مصرف نشده است. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد تحت کنترل دولتی تماس بگیرید.

5.2 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از داروهای معکوس کننده مصرف بیش از حد تریاک باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید] احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخشی مواد افیونی را تشدید کند. سیستم ترانس درمال فنتانیل تنها در بیماران متحمل به مواد افیونی به دلیل خطر ابتلا به افسردگی تنفسی و مرگ نشان داده می شود. در حالی که دپرسیون تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل رخ دهد، خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز مناسب و تیتراسیون سیستم ترانس درمال فنتانیل ضروری است [دوز و نحوه تجویز (2) را ببینید]. تخمین بیش از حد دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به مصرف بیش از حد دارو در اولین دوز شود. مواجهه تصادفی با سیستم ترانس درمال فنتانیل، به ویژه در کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد فنتانیل شود. به بیماران و مراقبان در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17) ]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می‌کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین روش‌ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [دوز و نحوه تجویز (2.9) را ببینید]. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.4) مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی و نحوه استفاده از یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی آموزش دهید. بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.4)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.3 قرار گرفتن در معرض تصادفی مقدار قابل توجهی از فنتانیل فعال در سیستم ترانس درمال فنتانیل حتی پس از استفاده طبق دستورالعمل باقی می ماند. مرگ و سایر مشکلات جدی پزشکی زمانی رخ داده است که کودکان و بزرگسالان به طور تصادفی در معرض سیستم ترانس درمال فنتانیل قرار گرفتند. مصرف یا بلع تصادفی یا عمدی توسط کودک یا نوجوان باعث افسردگی تنفسی می شود و منجر به مرگ می شود. قرار دادن سیستم ترانس درمال فنتانیل در دهان، جویدن، بلعیدن آن، یا استفاده از آن به روش‌هایی غیر از ذکر شده ممکن است باعث خفگی یا مصرف بیش از حد آن شود که می‌تواند منجر به مرگ شود. دفع نادرست سیستم ترانس درمال فنتانیل در سطل زباله منجر به قرار گرفتن در معرض تصادفی و مرگ می شود. برای جلوگیری از مواجهه تصادفی با سیستم ترانس درمالی فنتانیل، به بیماران در مورد رعایت دقیق دستورالعمل‌های دفع و حمل توصیه‌شده توصیه کنید [دوز و نحوه تجویز (2.7)، (2.8) را ببینید]. قرار گرفتن در معرض سیستم های ترانس درمال فنتانیل که توسط کودکان در سطل زباله دور ریخته می شود گزارش شده است و منجر به مرگ می شود.

5.4 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین‌ها یا سایر مضعف‌کننده‌های CNS آرام‌بخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان فنتانیل سیستم ترانس درمال با بنزودیازپین‌ها و/یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل [به عنوان مثال، داروهای غیر بنزودیازپینی، داروهای غیر بنزودیازپینی/ آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، بیهوش کننده های عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین یا پره گابالین) و سایر مواد افیونی]. به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید، آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. در صورت لزوم استفاده همزمان، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. هنگام استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای تضعیف کننده CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء استفاده از مواد افیونی، غربال کنید و به آنها در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید.

5.5 سندرم ترک مواد افیونی نوزادان استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به ترک اعتیاد در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادی مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار که برای مدت طولانی از مواد افیونی استفاده می کنند در مورد خطر سندرم ترک مواد افیونی نوزادی توصیه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.6 استراتژی ارزیابی و کاهش خطر ضددردهای مواد افیونی (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) به یک استراتژی ارزیابی و کاهش خطر (REMS) برای این محصولات نیاز دارد. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند: یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید. در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG. به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید. استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و برای لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 1-800-503-0784 تماس بگیرید یا به www.opioidanalgesicrems.com وارد شوید. طرح FDA را می توان در www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت.

5.7 خطرات مصرف همزمان یا قطع سیتوکروم P450 3A4 بازدارنده ها و القا کننده ها استفاده همزمان از سیستم ترانس درمال فنتانیل با مهارکننده های CYP3A4، مانند آنتی بیوتیک های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، آزول-کزون، آزول-آنتی آز کون آزول، و. مهارکننده ها (مانند ریتوناویر)، ممکن است غلظت فنتانیل پلاسما را افزایش داده و عوارض جانبی مواد مخدر را طولانی کنند. ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]، به ویژه زمانی که یک مهارکننده پس از دستیابی به دوز پایدار از سیستم ترانس درمالی فنتانیل اضافه شود. به طور مشابه، قطع یک القاکننده CYP3A4، مانند ریفامپین، کاربامازپین، و فنی توئین، در بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است غلظت فنتانیل پلاسما را افزایش داده و عوارض جانبی مواد مخدر را طولانی کند. هنگام استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل با مهارکننده های CYP3A4 یا قطع القاء کننده های CYP3A4 در بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، بیماران را در فواصل زمانی مکرر ارزیابی کنید و کاهش دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید [دوز و تجویز (2.4) را ببینید. استفاده همزمان از سیستم ترانس درمال فنتانیل با القا کننده های CYP3A4 یا قطع یک مهار کننده CYP3A4 می تواند غلظت پلاسمایی سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهد، اثربخشی مواد افیونی را کاهش دهد یا احتمالاً منجر به سندرم ترک در بیمار مبتلا به وابستگی فیزیکی به فنتانیل شود. هنگام استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل با القاء کننده های CYP3A4 یا قطع مصرف مهارکننده های CYP3A4، بیماران را به دقت در فواصل زمانی مکرر تحت نظر داشته باشید و در صورت نیاز برای حفظ بی دردی کافی یا در صورت بروز علائم ترک مواد افیونی، دوز مواد مخدر را افزایش دهید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.8 خطر افزایش جذب فنتانیل با استفاده از گرمای خارجی قرار گرفتن در معرض گرما ممکن است جذب فنتانیل را افزایش دهد و گزارش هایی از مصرف بیش از حد و مرگ در نتیجه قرار گرفتن در معرض گرما گزارش شده است. یک مطالعه فارماکولوژی بالینی انجام شده در افراد بالغ سالم نشان داده است که اعمال گرما روی سیستم ترانس درمالی فنتانیل باعث افزایش قرار گرفتن در معرض فنتانیل می شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. به بیماران هشدار دهید که از قرار دادن محل استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل و ناحیه اطراف آن در معرض منابع مستقیم گرمای خارجی خودداری کنند [دوز و نحوه تجویز (2.7) را ببینید].

5.9 خطر افزایش جذب فنتانیل با افزایش دمای بدن بر اساس یک مدل فارماکوکینتیک، غلظت فنتانیل سرم از نظر تئوری می تواند تقریباً یک سوم برای بیماران با دمای بدن 40 درجه سانتیگراد (104 درجه فارنهایت) افزایش یابد که دلیل آن افزایش وابسته به دما در فنتانیل آزاد شده از سیستم و افزایش پوست است. بیمارانی که از سیستم ترانس درمال فنتانیل استفاده می کنند و تب دارند را از نزدیک برای آرامبخشی و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید و در صورت لزوم دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهید. به بیماران هشدار دهید که هنگام استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل از فعالیت های شدید که منجر به افزایش دمای بدن می شود خودداری کنند تا از خطر مصرف بیش از حد و مرگ بالقوه جلوگیری کنند.

5.10 پردردی ناشی از مواد افیونی و آلودینیا پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک ضد درد اپیوئیدی به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. این شرایط با تحمل متفاوت است، که نیاز به افزایش دوز مواد افیونی برای حفظ یک اثر تعریف شده است [به وابستگی (9.3) مراجعه کنید]. علائم OIH عبارتند از (اما ممکن است محدود به آن نباشد) افزایش سطح درد با افزایش دوز مواد افیونی، کاهش سطح درد پس از کاهش دوز مواد افیونی، یا درد ناشی از محرک های معمولی غیر دردناک (آلوداینیا). این علائم تنها در صورتی ممکن است OIH را نشان دهند که هیچ مدرکی دال بر پیشرفت بیماری زمینه ای، تحمل به مواد افیونی، ترک مواد افیونی یا رفتار اعتیادآور وجود نداشته باشد. موارد OIH گزارش شده است، هم با استفاده کوتاه مدت و هم طولانی مدت از مسکن های مخدر. اگرچه مکانیسم OIH به طور کامل شناخته نشده است، مسیرهای بیوشیمیایی متعددی دخیل هستند. ادبیات پزشکی وجود یک معقول بیولوژیکی قوی بین مسکن های مخدر و OIH و آلوداینیا را نشان می دهد. اگر بیمار مشکوک به تجربه OIH است، کاهش مناسب دوز ضددرد اپیوئیدی فعلی یا چرخش مواد افیونی را به دقت در نظر بگیرید (به طور ایمن بیمار را به یک گروه دیگر از مواد افیونی تغییر دهید) [به دوز و تجویز (2.9)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.21) مراجعه کنید.

5.11 سندرم سروتونین با مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان سیستم ترانس درمال فنتانیل با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است. داروهای سروتونرژیک عبارتند از: مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs)، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، تریپتان‌ها، آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT3، داروهایی که بر روی سروتونرژیک تأثیر می‌گذارند، سیستم انتقال‌دهنده عصبی سروتونرژیک، ترازوپینون خاص (e). شل کننده ها (به عنوان مثال، سیکلوبنزاپرین، متاکسالون) و داروهایی که باعث اختلال می شوند متابولیسم سروتونین (از جمله مهارکننده‌های MAO، هم آنهایی که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده‌اند و هم سایرین، مانند لینزولید و متیلن بلو داخل وریدی) [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. این ممکن است در محدوده دوز توصیه شده رخ دهد. علائم سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت روانی (مانند بی قراری، توهم، کما)، بی ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، هیپرترمی)، انحرافات عصبی عضلانی (مانند بازتاب، عدم هماهنگی، سفتی)، و/یا علائم (حالت تهوع، استفراغ، روده) باشد. اسهال). شروع علائم معمولاً طی چند ساعت تا چند روز پس از مصرف همزمان رخ می دهد، اما ممکن است دیرتر از آن نیز رخ دهد. در صورت مشکوک شدن به سندرم سروتونین فوراً سیستم ترانس درمال فنتانیل را قطع کنید.

5.12 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران مسن، كاككتيك يا ناتوان استفاده از سيستم ترانس درمالي فنتانيل در بيماران مبتلا به آسم برونشيال حاد يا شديد در شرايط نظارت نشده يا در صورت عدم وجود تجهيزات احيا كننده غيرقابل استفاده است. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی: بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل با بیماری انسدادی مزمن ریوی یا کورپولمونال، و آنهایی که دارای ذخیره تنفسی قابل ملاحظه کاهش یافته، هیپوکسی، هیپرکاپنیا، یا افسردگی تنفسی از قبل موجود هستند، در معرض افزایش خطر کاهش نیروی تنفسی از جمله آپنه هستند، حتی در دوزهای توصیه شده از سیستم فنتانیل و داروها (5.2) ] . بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان: افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد، زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. به طور منظم بیماران را ارزیابی کنید، به ویژه هنگام شروع و تیتراسیون سیستم ترانس درمالی فنتانیل و هنگامی که سیستم ترانس درمال فنتانیل همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند، تجویز می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید.

5.13 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی غدد فوق کلیوی با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.14 فشار خون شدید سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است باعث افت فشار خون شدید از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ در بیماران سرپایی شود. در بیمارانی که توانایی آنها در حفظ فشار خون قبلاً به دلیل کاهش حجم خون یا تجویز همزمان برخی از داروهای مضعف CNS (مانند فنوتیازین ها یا بیهوش کننده های عمومی) به خطر افتاده است، وجود دارد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. پس از شروع یا تیتر کردن دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل، این بیماران را به طور منظم از نظر علائم افت فشار خون ارزیابی کنید. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون، سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است باعث اتساع عروق شود که می تواند برون ده قلبی و فشار خون را بیشتر کاهش دهد. از مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید.

5.15 خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (مثلا کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه یا تومورهای مغزی ترانسپیراتی دارند، ممکن است باعث کاهش فشار داخل جمجمه یا تومورهای مغزی ترانسپیراتی شوند). حفظ می تواند بیشتر افزایش یابد فشار داخل جمجمه این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه در هنگام شروع درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید.

5.16 بیماری قلبی سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است باعث برادی کاردی شود. بیماران مبتلا به برادی آریتمی را به طور منظم از نظر تغییرات ضربان قلب، به ویژه هنگام شروع درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، از نزدیک ارزیابی کنید.

5.17 اختلال کبدی یک مطالعه فارماکولوژی بالینی با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به سیروز نشان داده است که قرار گرفتن در معرض فنتانیل سیستمیک در این بیماران افزایش یافته است. به دلیل نیمه عمر طولانی فنتانیل هنگام مصرف به عنوان سیستم ترانس درمالی فنتانیل و متابولیسم کبدی فنتانیل، از مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی خودداری کنید. اطلاعات کافی برای ارائه توصیه های دقیق دوز در مورد استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی وجود ندارد. بنابراین، برای جلوگیری از شروع بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف تا متوسط ​​با دوز بسیار بالا، با نیمی از دوز معمول سیستم ترانس درمال فنتانیل شروع کنید. به طور منظم علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی را از جمله در هر افزایش دوز ارزیابی کنید [دوز و نحوه تجویز (2.5)، استفاده در جمعیت های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) را ببینید].

5.18 نارسایی کلیوی یک مطالعه فارماکولوژی بالینی با فنتانیل داخل وریدی در بیماران تحت پیوند کلیه نشان داده است که بیماران با سطح نیتروژن اوره خون بالا، کلیرانس فنتانیل پایینی دارند. به دلیل نیمه عمر طولانی فنتانیل زمانی که به عنوان سیستم ترانس درمال فنتانیل تجویز می شود، از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خودداری کنید. اطلاعات کافی برای ارائه توصیه های دقیق دوز در مورد استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه وجود ندارد. بنابراین، برای جلوگیری از شروع بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط ​​با دوز بسیار بالا، با نصف دوز معمول سیستم ترانس درمال فنتانیل شروع کنید. به طور منظم علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی را از جمله در هر افزایش دوز ارزیابی کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.6)، استفاده در جمعیت های خاص (8.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

5.19 خطرات عوارض گوارشی سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلج، منع مصرف دارد. فنتانیل موجود در سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت حاد را برای تشدید علائم به طور منظم ارزیابی کنید. مواردی از اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. خطر OIED ممکن است با افزایش دوز و/یا مدت مواد افیونی افزایش یابد. بیماران را به طور منظم از نظر علائم و نشانه های OIED (مانند دیسفاژی، نارسایی، درد قفسه سینه غیرقلبی) ارزیابی کنید و در صورت لزوم، درمان با مواد مخدر را مطابق بالینی مناسب تنظیم کنید [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید.

5.20 افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنجی فنتانیل موجود در سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج را افزایش دهد. بیماران با سابقه اختلالات تشنج را به طور منظم از نظر کنترل تشنج در طول درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل ارزیابی کنید.

5.21 قطع مصرف سیستم ترانس درمالی فنتانیل را در بیمارانی که از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی آن را قطع نکنید. هنگام قطع سیستم ترانس درمال فنتانیل در یک بیمار وابسته به فیزیکی، به تدریج دوز را کاهش دهید. کاهش سریع سیستم ترانس درمال فنتانیل در یک بیمار که از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی است ممکن است منجر به سندرم ترک و بازگشت درد شود [به دوز و نحوه تجویز (2.9)، سوء مصرف و وابستگی به دارو (9.3) مراجعه کنید. علاوه بر این، از استفاده از آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، نالبوفین و بوتورفانول) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) در بیمارانی که یک مسکن آگونیست کامل اوپیوئیدی، از جمله سیستم ترانس درمال فنتانیل دریافت می کنند، خودداری کنید. در این بیماران، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط و آگونیست جزئی ممکن است اثر ضددردی را کاهش دهند و/یا ممکن است علائم ترک را تسریع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.22 خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین‌آلات سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است توانایی‌های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت‌های بالقوه خطرناک، مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین‌آلات را مختل کند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه در برابر اثرات سیستم ترانس درمالی فنتانیل تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17) ].

جدول 6 شامل تداخلات دارویی مهم با سیستم ترانس درمال فنتانیل است. جدول 6. تداخلات دارویی مهم بالینی با مهارکننده های سیستم ترانس درمال فنتانیل تأثیر بالینی CYP3A4: استفاده همزمان از سیستم ترانس درمالی فنتانیل و مهارکننده‌های CYP3A4 می‌تواند غلظت پلاسمایی فنتانیل را افزایش دهد، که منجر به افزایش یا طولانی‌مدت اثرات مواد افیونی می‌شود، به‌ویژه زمانی که یک مهارکننده پس از دستیابی به دوز پایدار از سیستم ترانس درمالی فنتانیل اضافه شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید. پس از قطع یک مهارکننده CYP3A4، با کاهش اثرات مهارکننده، غلظت پلاسمایی سیستم ترانس درمال فنتانیل کاهش می‌یابد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید] که منجر به کاهش اثربخشی مواد افیونی یا سندرم ترک در بیمارانی می‌شود که وابستگی فیزیکی به فنتانیل پیدا کرده‌اند. مداخله: اگر مصرف همزمان ضروری است، کاهش دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود در نظر بگیرید. بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر افسردگی و آرامبخشی تنفسی ارزیابی کنید. اگر یک مهارکننده CYP3A4 قطع شود، دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود افزایش دهید. علائم ترک مواد افیونی را ارزیابی کنید. مثال ها: آنتی بیوتیک های ماکرولید (مانند اریترومایسین)، عوامل ضد قارچی آزول (مانند کتوکونازول)، مهارکننده های پروتئاز (مانند ریتوناویر)، آب گریپ فروت تأثیر بالینی القاء کننده CYP3A4: استفاده همزمان از سیستم ترانس درمال فنتانیل و القاکننده‌های CYP3A4 می‌تواند غلظت فنتانیل در پلاسما را کاهش دهد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که منجر به کاهش اثربخشی یا شروع سندرم ترک در بیمارانی می‌شود که وابستگی فیزیکی به فنتانیل ایجاد کرده‌اند. پس از قطع یک القاء کننده CYP3A4، با کاهش اثرات القا کننده، غلظت فنتانیل در پلاسما افزایش می یابد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]، که می تواند اثرات درمانی و عوارض جانبی را افزایش یا طولانی کند و ممکن است باعث افسردگی جدی تنفسی شود. مداخله: در صورت لزوم مصرف همزمان، افزایش دوز فنتانیل سیستم ترانس درمال را تا زمانی که اثرات دارویی پایدار حاصل شود، در نظر بگیرید. علائم ترک مواد افیونی را ارزیابی کنید. اگر القا کننده CYP3A4 قطع شود، کاهش دوز فنتانیل در سیستم ترانس درمال را در نظر بگیرید و بیماران را در فواصل زمانی مکرر از نظر علائم دپرسیون تنفسی و آرامبخشی ارزیابی کنید. مثال ها: ریفامپین، کاربامازپین، فنی توئین بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی (CNS) تاثیر بالینی: به دلیل اثر دارویی افزودنی، مصرف همزمان بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل، می تواند خطر افت فشار خون، کاهش فشار خون، مرگ و میر، افسردگی شدید تنفسی را افزایش دهد. مداخله: تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. دوزها و مدت زمان را به حداقل مورد نیاز محدود کنید. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید، آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.4) مراجعه کنید]. به عنوان مثال: بنزودیازپین ها و سایر آرام بخش ها/ خواب آورها، ضد اضطراب ها، آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوشی عمومی، داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین یا پره گابالین)، سایر مواد افیونی، الکل. اثرات بالینی داروهای سروتونرژیک: استفاده همزمان از مواد افیونی با سایر داروهایی که بر سیستم انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک تأثیر می گذارند منجر به سندرم سروتونین شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. مداخله: اگر مصرف همزمان ضروری است، بیمار را به طور مکرر بررسی کنید، به ویژه در زمان شروع درمان و تنظیم دوز. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین، سیستم ترانس درمال فنتانیل را قطع کنید. مثال ها: مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRIs)، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، تریپتان‌ها، آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT3، داروهایی که بر سیستم انتقال‌دهنده عصبی سروتونین تأثیر می‌گذارند (مانند، ترامادولادون عضلانی خاص، ترامادولادازپین، عضلانی خاص، میرتازاپین). سیکلوبنزاپرین، متاکسالون)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAO) (آنهایی که برای درمان در نظر گرفته شده اند) اختلالات روانپزشکی و همچنین سایر موارد، مانند لینزولید و متیلن بلو داخل وریدی). مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) تأثیر بالینی: تداخلات MAOI با مواد افیونی ممکن است به صورت سندرم سروتونین [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)] یا سمیت مواد افیونی (مانند افسردگی تنفسی، کما) ظاهر شود. مداخله: استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل برای بیمارانی که MAOI مصرف می کنند یا در عرض 14 روز پس از قطع چنین درمانی توصیه نمی شود. مثالها: فنلزین، ترانیل سیپرومین، آگونیست/آنتاگونیست مختلط لینزولید و آگونیست جزئی ضددردهای اپیوئیدی تأثیر بالینی: ممکن است اثر ضددردی سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهد و/یا علائم ترک را تسریع کند. مداخله: از مصرف همزمان خودداری شود. به عنوان مثال: بوتورفانول، نالبوفین، پنتازوسین، بوپرنورفین شل‌کننده‌های عضلانی تأثیر بالینی: سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است عملکرد انسداد عصبی-عضلانی شل‌کننده‌های عضلانی اسکلتی را افزایش داده و باعث افزایش درجه افسردگی تنفسی شود. مداخله: از آنجایی که افسردگی تنفسی ممکن است بیشتر از حد انتظار باشد، در صورت لزوم دوز فنتانیل سیستم ترانس درمال و/یا شل کننده عضلانی را کاهش دهید. با توجه به خطر ابتلا به افسردگی تنفسی با استفاده همزمان از شل‌کننده‌های عضلانی اسکلتی و مواد افیونی، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.4) مراجعه کنید. مثال: سیکلوبنزاپرین، دیورتیک‌های متاکسالون تأثیر بالینی: مواد افیونی می توانند اثربخشی دیورتیک ها را با تحریک ترشح هورمون ضد ادرار کاهش دهند. مداخله: بیماران را از نظر علائم کاهش ادرار و/یا اثرات بر فشار خون ارزیابی کنید و در صورت نیاز دوز دیورتیک را افزایش دهید. اثرات بالینی داروهای آنتی کولینرژیک: مصرف همزمان داروهای آنتی کولینرژیک ممکن است خطر احتباس ادرار و/یا یبوست شدید را افزایش دهد که ممکن است منجر به ایلئوس فلج شود. مداخله: هنگام استفاده همزمان از سیستم ترانس درمال فنتانیل با داروهای آنتی کولینرژیک، بیماران را از نظر علائم احتباس ادرار یا کاهش تحرک معده ارزیابی کنید. ضددردهای افیونی آگونیست/آنتاگونیست مختلط و آگونیست جزئی: از مصرف با سیستم ترانس درمالی فنتانیل خودداری کنید زیرا ممکن است اثر ضددردی سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهند یا علائم ترک را تسریع کنند. ( 5.21 , 7 )

عوارض جانبی جدی زیر در جای دیگری در برچسب مورد بحث قرار گرفته است: اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) ] افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] قرار گرفتن در معرض تصادفی [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)] ] سندرم پیش از ترک مواد مخدر نوزادان] (5.5). تداخلات با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید] پردردی و آلوداینیا ناشی از مواد افیونی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید] سندرم سروتونین [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)] نارسایی آدرنال [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13) ] اخطارهای شدید (5.13). عوارض جانبی دستگاه گوارش [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.19) ] تشنج [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.20) مراجعه کنید] انصراف [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.21) ] شایع ترین عوارض جانبی (≥5%) عبارتند از تهوع، استفراغ، خواب آلودگی، سرگیجه، بی خوابی، یبوست، هیپرهیدروزیس، خستگی، احساس سرما، بی اشتهایی، سردرد و اسهال. ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Mallinckrodt با شماره 1-800-778-7898 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده‌شده در عمل بالینی را منعکس نکند. ایمنی سیستم ترانس درمالی فنتانیل در 216 بیمار که حداقل یک دوز از سیستم ترانس درمالی فنتانیل را در یک کارآزمایی بالینی چند مرکزی، دوسوکور، تصادفی و کنترل شده با دارونما از سیستم ترانس درمال فنتانیل مصرف کردند، مورد ارزیابی قرار گرفت. این کارآزمایی بیماران بالای 40 سال را با درد شدید ناشی از آرتروز مفصل ران یا زانو که نیاز به تعویض مفصل داشتند و در انتظار تعویض مفصل بودند، مورد بررسی قرار داد. شایع ترین عوارض جانبی (≥5%) در یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور، تصادفی و کنترل شده با دارونما در بیماران مبتلا به درد شدید، تهوع، استفراغ، خواب آلودگی، سرگیجه، بی خوابی، یبوست، هیپرهیدروزیس، خستگی، احساس سرما و بی اشتهایی بود. سایر عوارض جانبی شایع (≥5%) که در کارآزمایی‌های بالینی در بیماران مبتلا به درد مزمن بدخیم یا غیر بدخیم گزارش شده بود، سردرد و اسهال بود. عوارض جانبی گزارش شده برای ≥1٪ از بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل و با بروز بیشتر از بیماران تحت درمان با دارونما در جدول 3 نشان داده شده است. شایع ترین عوارض جانبی که با قطع مصرف در بیماران مبتلا به درد همراه بود (که باعث قطع مصرف در 1% از بیماران شد) افسردگی، سرگیجه، خواب آلودگی، سردرد، تهوع، استفراغ، یبوست، هیپرهیدروزیس و خستگی بود. جدول 3. واکنش های نامطلوب گزارش شده توسط ≥1٪ از بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل و با بروز بیشتر از بیماران تحت درمان با دارونما در 1 کارآزمایی بالینی دوسوکور، کنترل شده با دارونما سیستم سیستم ترانس درمال فنتانیل/کلاس ارگان واکنش نامطلوب Fentanyl (6%N=2) پلاسبو%(N=200) اختلالات قلبی تپش قلب 4 1 اختلالات گوش و لابیرنت سرگیجه 2 1 اختلالات گوارشی تهوع 41 17 استفراغ 26 3 یبوست 9 1 درد شکم فوقانی 3 2 خشکی دهان 2 0 اختلالات عمومی و شرایط محل مصرف خستگی 6 3 احساس سرما 6 2 کسالت 4 1 استنی 2 0 ادم 1 اختلال متابولیسم و اختلالات تغذیه ای 1 اختلالات اسکلتی عضلانی و بافت همبند اسپاسم عضلانی 4 2 اختلالات سیستم عصبی خواب آلودگی 19 3 سرگیجه 10 4 اختلالات روانپزشکی بی خوابی 10 7 افسردگی 1 0 اختلالات پوستی و بافت زیر جلدی هیپرهیدروزیس 6 1 خارش 3 2 راش 2 1 واکنش های جانبی که در جدول 3 گزارش نشده است و توسط ≥1% از بیماران مبتلا به فنتانیل از طریق پوست گزارش نشده است (N 1 = 1 بیمار ترانس درمال) آزمایشات بالینی کنترل شده و کنترل نشده سیستم ترانس درمال فنتانیل که برای درمان استفاده می شود درد مزمن بدخیم یا غیر بدخیم در جدول 4 نشان داده شده است. جدول 4. عوارض جانبی گزارش شده توسط ≥1% از بیماران تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل در 11 کارآزمایی بالینی سیستم/کلاس ارگان واکنش نامطلوب فنتانیل سیستم ترانس درمال فنتانیل % (N=1854) اختلالات گوارشی اسهال 10 اختلالات سیستم ایمنی بدن اختلالات سیستمی سردرد 12 لرزش 3 پارستزی 2 اختلالات روانی اضطراب 3 حالت گیجی 2 توهم 1 اختلالات کلیوی و ادراری احتباس ادراری 1 اختلالات پوستی و بافت زیر جلدی اریتم 1 عوارض جانبی زیر در بیماران بزرگسال و اطفال با فراوانی کلی کمتر از 1% رخ داده است و در فرکانس نزولی در هر طبقه سیستم/ارگان ذکر شده است: اختلالات قلبی سیوزیس در اختلالات تست استرو: : سابیلئوس اختلالات عمومی و شرایط محل مصرف: واکنش محل مصرف، بیماری شبه آنفولانزا، حساسیت مفرط محل مصرف، سندرم ترک دارو، درماتیت محل مصرف اختلالات اسکلتی عضلانی و بافت همبند: انقباض عضلانی اختلالات سیستم عصبی: کم هوشی اختلالات روانپزشکی: بی نظمی، خلق سرخوشی اختلالات سیستم تولید مثل و پستان: اختلال نعوظ، اختلال عملکرد جنسی اختلالات تنفسی، قفسه سینه و مدیاستن: افسردگی تنفسی اختلالات پوست و بافت زیر جلدی: اگزما، درماتیت آلرژیک، درماتیت تماسی اطفال ایمنی سیستم ترانس درمالی فنتانیل در سه کارآزمایی با برچسب باز روی 289 بیمار کودک مبتلا به درد مزمن، از 2 سالگی تا 18 سالگی مورد ارزیابی قرار گرفت. عوارض جانبی گزارش شده توسط ≥1% از بیماران کودکان تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل در جدول 5 نشان داده شده است. جدول 5. عوارض جانبی گزارش شده توسط ≥1٪ از بیماران اطفال تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل در 3 کارآزمایی بالینی واکنش نامطلوب سیستم ترانس درمال فنتانیل سیستم/کلاس اندامی سیستم ترانس درمال فنتانیل % (N=289) اختلالات گوارشی استفراغ 34 تهوع تهوع 14 تهوع 24 درد 9 درد شکم فوقانی 4 خشکی دهان 2 اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز ادم محیطی 5 خستگی 2 واکنش محل مصرف 1 استنی 1 اختلالات سیستم ایمنی حساسیت مفرط 3 اختلالات متابولیسم و تغذیه بی اشتهایی 4 اختلالات اسکلتی- عضلانی و بافت همبند اسپاسم عضلانی 2 اختلالات سیستم عصبی سردرد 16 خواب آلودگی 5 اختلالات لرزش 2 سرگیجه 2 بی خوابی 6 اضطراب 4 افسردگی 2 توهم 2 کلیه و ادرار اختلالات احتباس ادرار 3 اختلالات تنفسی، قفسه سینه و مدیاستن دپرسیون تنفسی 1 اختلالات پوستی و بافت زیر جلدی خارش 13 راش 6 هیپرهیدروزیس 3 اریتم 3 6.2 تجارب پس از بازاریابی عوارض جانبی زیر در طی استفاده از فنتانیل از طریق ترانس درم شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. اختلالات قلبی: تاکی کاردی، برادی کاردی اختلالات چشمی: تاری دید اختلالات گوارشی: ایلئوس، سوء هاضمه اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز: تب، فرسایش محل مصرف و زخم محل مصرف بررسی‌ها: کاهش وزن اختلالات سیستم عصبی: تشنج (شامل تشنج‌های کلونیک و تشنج بزرگ)، فراموشی، سطح هوشیاری افسرده، از دست دادن هوشیاری اختلالات روان‌پزشکی: بی‌قراری، اختلالات تنفسی، قفسه سینه. دیسترس تنفسی، آپنه، برادی پنه، هیپوونتیلاسیون، تنگی نفس اختلالات عروقی: افت فشار خون، فشار خون بالا سندرم سروتونین: مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان مواد افیونی با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است. نارسایی آدرنال: مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. آنافیلاکسی: آنافیلاکسی، از جمله شوک آنافیلاکسی، با ترکیبات موجود در سیستم ترانس درمال فنتانیل گزارش شده است. کمبود آندروژن: موارد کمبود آندروژن با استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی رخ داده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. پردردی و آلوداینیا: مواردی از پردردی و آلوداینیا با درمان با مواد افیونی با هر مدت زمانی گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید]. هیپوگلیسمی: مواردی از هیپوگلیسمی در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. بیشتر گزارش ها در بیمارانی بود که حداقل یک عامل خطر مستعد کننده (مثلاً دیابت) داشتند. اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED): مواردی از OIED در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است و ممکن است در بیمارانی که دوزهای بالاتری از مواد افیونی مصرف می کنند و/یا در بیمارانی که مدت طولانی تر از مواد افیونی مصرف می کنند، بیشتر رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.19) مراجعه کنید]. واکنش‌های نامطلوب ناشی از مطالعات مشاهده‌ای یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده را در بیمارانی که شروع به استفاده طولانی‌مدت از مسکن‌های افیونی Schedule II بین سال‌های 2017 تا 2021 کرده‌اند، برآورد کرد. شرکت کنندگان در مطالعه که در یک یا چند تجزیه و تحلیل گنجانده شده بودند حداقل به مدت یک سال در برنامه های بیمه یا سیستم های بهداشتی انتخاب شده ثبت نام کرده بودند، حداقل یک پیامد را در ابتدا نداشتند، حداقل تعداد ارزیابی های بعدی را تکمیل کردند، و یا: 1) نسخه های ضددرد اپیوئیدی طولانی مدت/طولانی اثر را طی یک دوره 90 روزه پر کردند (978=n). یا 2) هر گونه نسخه ضددرد مواد افیونی جدول II را که حداقل 70 روز از 90 روز را پوشش می دهد (1244=n) پر کرده است. آنهایی که شامل می شوند نیز در 6 ماه گذشته هیچ گونه مواد افیونی واجد شرایط را توزیع نکرده بودند. بیش از 12 ماه: تقریباً 1٪ تا 6٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهای اعتیاد را برآورده کردند، همانطور که با دو معیار مبتنی بر مصاحبه معتبر اختلال مصرف مواد افیونی متوسط ​​تا شدید بر اساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، نسخه پنجم (DSM-5) معیارها، و تقریباً 9٪ و 22٪ از شرکت کنندگان در معیارهای همگام با معیارهای جدید ارزیابی شد. سوء مصرف و سوء استفاده از مواد افیونی [تعریف شده در سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی (9.2)]، به ترتیب، همانطور که با یک ابزار خود گزارش معتبر اندازه گیری شد. یک مطالعه همگروهی مشاهده ای گذشته نگر، خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی را در بیماران با استفاده طولانی مدت جدید از مسکن های اپیوئیدی Schedule II از سال 2006 تا 2016 تخمین زد (n=220,249). بیماران شامل حداقل 9 ماه در یکی از دو برنامه بیمه تجاری، یک برنامه مراقبت مدیریت شده، یا یک برنامه مدیکید ثبت نام کرده بودند. استفاده طولانی‌مدت جدید به‌عنوان داشتن نسخه‌های ضددرد مواد افیونی برنامه دوم که حداقل 70 روز را در 3 ماه قبل از ورود به مطالعه پوشش می‌دهد و هیچ‌یک در طول 6 ماه قبل تعریف نشده است. بیماران در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی در 9 ماه قبل از ورود به مطالعه از مطالعه حذف شدند. اوردوز با استفاده از یک الگوریتم معتبر مبتنی بر کد پزشکی با پیوند به پایگاه داده شاخص ملی مرگ اندازه گیری شد. برآوردهای وقوع تجمعی 5 ساله برای مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی از حدود 1.5٪ تا 4٪ در سراسر سایت های مورد مطالعه متغیر بود، که تنها اولین رویداد در طول پیگیری است. تقریباً 17 درصد از اولین مصرف بیش از حد مواد افیونی مشاهده شده در کل دوره مطالعه (11-5 سال، بسته به محل مطالعه) کشنده بود. دوز پایه بالاتر مواد افیونی قوی‌ترین و ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کننده مصرف بیش از حد ناشی از مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر بود. معیارهای خروج از مطالعه ممکن است بیمارانی را انتخاب کرده باشد که در معرض خطر کمتر اوردوز قرار دارند و از دست دادن قابل توجه پیگیری (تقریباً 80٪) نیز ممکن است تخمین های جانبدارانه داشته باشد. تخمین خطر از مطالعاتی که در بالا توضیح داده شد ممکن است برای همه بیمارانی که داروهای ضددرد اپیوئیدی دریافت می کنند، قابل تعمیم نباشد، مانند بیمارانی که قرار گرفتن در معرض آنها کمتر یا بیشتر از مدت زمان ارزیابی شده در مطالعات است.

9.1 ماده کنترل شده سیستم ترانس درمال فنتانیل حاوی فنتانیل است، یک ماده کنترل شده در جدول II.

9.2 سوء استفاده سیستم ترانس درمال فنتانیل حاوی فنتانیل است، ماده ای با پتانسیل بالا برای سوء استفاده و سوء استفاده، که می تواند منجر به ایجاد اختلال مصرف مواد، از جمله اعتیاد شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. استفاده نادرست عبارت است از استفاده عمدی، برای اهداف درمانی، از یک دارو توسط یک فرد به روشی غیر از تجویز یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی یا افرادی که برای آنها تجویز نشده است. سوء استفاده عبارت است از استفاده عمدی و غیر درمانی از یک دارو، حتی یک بار، برای اثرات روانی یا فیزیولوژیکی مطلوب آن. اعتیاد به مواد مخدر مجموعه ای از پدیده های رفتاری، شناختی و فیزیولوژیکی است که ممکن است شامل میل شدید به مصرف دارو، مشکلات در کنترل مصرف مواد مخدر (مثلاً ادامه مصرف مواد مخدر با وجود پیامدهای مضر، اولویت دادن به مصرف مواد مخدر نسبت به سایر فعالیت ها و تعهدات) و تحمل یا وابستگی فیزیکی احتمالی باشد. استفاده نادرست و سوء استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل خطر مصرف بیش از حد را افزایش می دهد که ممکن است منجر به افسردگی سیستم عصبی مرکزی و تنفسی، افت فشار خون، تشنج و مرگ شود. این خطر با سوء مصرف همزمان سیستم ترانس درمال فنتانیل با الکل و سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. سوء مصرف و اعتیاد به مواد افیونی در برخی افراد ممکن است با تحمل همزمان و علائم وابستگی فیزیکی همراه نباشد. علاوه بر این، سوء مصرف مواد افیونی می تواند در غیاب اعتیاد رخ دهد. همه بیماران تحت درمان با مواد افیونی نیاز به ارزیابی مجدد دقیق و مکرر از نظر علائم سوء استفاده، سوء مصرف و اعتیاد دارند، زیرا استفاده از محصولات ضددرد اپیوئیدی حتی در صورت استفاده پزشکی مناسب خطر اعتیاد را به همراه دارد. بیمارانی که در معرض خطر بالای سوء استفاده از سیستم ترانس درمالی فنتانیل هستند، شامل کسانی هستند که سابقه استفاده طولانی مدت از هر گونه مواد افیونی، از جمله محصولات حاوی فنتانیل، کسانی که سابقه سوء مصرف مواد مخدر یا الکل دارند، یا کسانی که از سیستم ترانس درمال فنتانیل در ترکیب با سایر داروهای مورد سوء مصرف استفاده می کنند. رفتار «مصرف مواد» در افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد بسیار رایج است. تاکتیک‌های جستجوی مواد مخدر شامل تماس‌های اضطراری یا ملاقات‌ها در نزدیکی پایان ساعات اداری، امتناع از انجام معاینه، آزمایش یا ارجاع مناسب، «از دست دادن» مکرر نسخه‌ها، دستکاری در نسخه‌ها، و عدم تمایل به ارائه سوابق پزشکی قبلی یا اطلاعات تماس برای سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی درمانی است. "خرید دکتر" (بازدید از چندین نسخه برای دریافت نسخه های اضافی) در بین افرادی که مواد مخدر مصرف می کنند و افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد رایج است. اشتغال ذهنی برای دستیابی به تسکین درد کافی می تواند رفتار مناسبی در بیمار با کنترل ناکافی درد باشد. سیستم ترانس درمال فنتانیل، مانند سایر مواد افیونی، می تواند برای استفاده غیرپزشکی به کانال های توزیع غیرقانونی هدایت شود. اکیداً توصیه می‌شود که ثبت دقیق اطلاعات تجویز، از جمله مقدار، دفعات، و درخواست‌های تمدید، همانطور که در قوانین ایالتی و فدرال الزامی است. ارزیابی مناسب بیمار، شیوه های مناسب تجویز، ارزیابی مجدد دوره ای درمان، و توزیع و نگهداری مناسب اقدامات مناسبی هستند که به محدود کردن سوء مصرف داروهای مخدر کمک می کنند. خطرات خاص سوء استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل سیستم ترانس درمال فنتانیل فقط برای استفاده از طریق پوست در نظر گرفته شده است. سوء استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل خطر مصرف بیش از حد و مرگ را به همراه دارد. این خطر با استفاده همزمان از سیستم ترانس درمال فنتانیل با الکل و/یا سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. به خطر افتادن عمدی سیستم تحویل پوستی ممکن است منجر به تحویل کنترل نشده فنتانیل شود و خطر قابل توجهی برای مصرف کننده ایجاد کند که می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. سوء استفاده ممکن است با استفاده از سیستم ترانس درمال در غیاب هدف قانونی، یا با بلعیدن، خرخر کردن یا تزریق فنتانیل استخراج شده از سیستم ترانس درمال رخ دهد.

9.3 وابستگی هم تحمل و هم وابستگی فیزیکی می توانند در طول استفاده از درمان با مواد افیونی ایجاد شوند. تحمل یک حالت فیزیولوژیکی است که با کاهش پاسخ به یک دارو پس از تجویز مکرر مشخص می شود (یعنی دوز بالاتری از یک دارو برای ایجاد همان اثری که زمانی با دوز پایین تر به دست می آمد مورد نیاز است). وابستگی فیزیکی حالتی است که در نتیجه سازگاری فیزیولوژیکی در پاسخ به مصرف مکرر دارو ایجاد می شود و با علائم و نشانه های ترک پس از قطع ناگهانی یا کاهش قابل توجه دوز دارو نمایان می شود. ترک ممکن است از طریق تجویز داروهایی با فعالیت آنتاگونیست مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن)، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) تسریع شود. وابستگی فیزیکی ممکن است تا پس از چند روز تا چند هفته ادامه مصرف به میزان قابل توجهی از نظر بالینی رخ ندهد. سیستم ترانس درمال فنتانیل را در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شود. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. هنگام قطع سیستم ترانس درمال فنتانیل، به تدریج دوز را با استفاده از یک برنامه خاص بیمار که موارد زیر را در نظر می گیرد کاهش دهید: دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. برای بهبود احتمال کاهش موفقیت آمیز و به حداقل رساندن علائم ترک، مهم است که برنامه کاهش مواد افیونی توسط بیمار توافق شود. در بیمارانی که مواد افیونی را برای مدت طولانی در دوزهای بالا مصرف می‌کنند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک داروی ضددرد اپیوئیدی وجود دارد [به دوز و تجویز (2.9)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.21) مراجعه کنید. نوزادانی که از مادرانی که به طور فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند متولد می شوند، از نظر جسمی نیز وابسته خواهند بود و ممکن است مشکلات تنفسی و علائم ترک را نشان دهند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

بارداری: ممکن است به جنین آسیب برساند. (8.1) شیردهی: توصیه نمی شود. (8.2) نارسایی شدید کبدی و کلیوی: استفاده توصیه نمی شود. ( 8.6 , 8.7 )

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. داده های موجود در مورد سیستم ترانس درمال فنتانیل در زنان باردار برای اطلاع از خطر مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی عمده و سقط جنین کافی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، تجویز فنتانیل به موش های باردار در طول اندام زایی در دوزهایی در محدوده دوز توصیه شده توسط انسان، جنین کش بود. هنگامی که در دوران بارداری از طریق شیردهی تجویز فنتانیل به موش های باردار انجام شد منجر به کاهش بقای توله سگ و تاخیر در رشد در دوزهایی در محدوده دوز توصیه شده توسط انسان شد. هیچ شواهدی از ناهنجاری ها در مطالعات حیوانی تکمیل شده تا به امروز مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. سیستم ترانس درمال فنتانیل برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زیرا استفاده از مسکن های کوتاه اثرتر یا سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر است. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله سیستم ترانس درمال فنتانیل، می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش میزان اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده ها داده های انسانی هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. سیستم ترانس درمال فنتانیل تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. درمان مزمن مادر با فنتانیل در دوران بارداری با افسردگی گذرا تنفسی، تغییرات رفتاری یا تشنج مشخصه سندرم پرهیز نوزادی در نوزادان نوزاد همراه بوده است. علائم افسردگی تنفسی یا عصبی نوزادان در اکثر مطالعات نوزادان متولد شده از زنان که در حین زایمان به طور حاد با فنتانیل داخل وریدی یا اپیدورال درمان شده بودند، بیشتر از حد انتظار نبود. سفتی عضلانی گذرا نوزادی در نوزادانی که مادرانشان با فنتانیل وریدی درمان شده اند مشاهده شده است. داده های حیوانی در یک مطالعه منتشر شده که در آن موش های باردار فنتانیل را به طور مداوم از طریق مینی پمپ های اسمزی کاشته شده زیر جلدی در دوزهای 10، 100، یا 500 میکروگرم بر کیلوگرم در روز از 2 هفته قبل از بارداری و شروع زادآوری دریافت کردند، هیچ مدرکی مبنی بر ناهنجاری ها یا اثرات نامطلوب بر روی جنین گزارش نشد. دوز بالا تقریباً 2 برابر دوز روزانه انسان بود که توسط پچ mcg/hr 100 بر اساس mg/m2 تجویز می‌شد. در مقابل، تجویز داخل وریدی فنتانیل (0، 0.01، یا 0.03 میلی‌گرم بر کیلوگرم) به موش‌های باردار از روز 6 تا 18 حاملگی، شواهدی از سمیت جنینی و افزایش جزئی در میانگین زمان زایمان در گروه 0.03 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (0.1 برابر میلی‌گرم در هر میلی‌گرم در ساعت در هر میلی‌گرم میلی‌گرم بر کیلوگرم در ساعت انسان را نشان داد. 2 اساس). شواهد واضحی از تراتوژنیسیته وجود نداشت. خرگوش های ماده باردار سفید نیوزیلندی با فنتانیل (0، 0.025، 0.1، 0.4 mg/kg) از طریق انفوزیون داخل وریدی از روز 6 تا 18 بارداری تحت درمان قرار گرفتند. فنتانیل در دوز بالا کاهش جزئی در وزن بدن جنین‌های زنده ایجاد کرد که ممکن است به سمیت مادر نسبت داده شود. تحت شرایط سنجش، شواهدی مبنی بر اثرات نامطلوب ناشی از فنتانیل بر رشد جنین-جنین در دوزهای تا 0.4 میلی گرم بر کیلوگرم (تقریباً 3 برابر دوز روزانه انسانی که توسط پچ 100 میکروگرم در ساعت بر اساس mg/m2 تجویز می شود) وجود نداشت. اثرات بالقوه فنتانیل بر رشد دوران بارداری و پس از تولد در مدل موش مورد بررسی قرار گرفت. موش‌های ماده ویستار با 0، 0.025، 0.1، یا 0.4 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز فنتانیل از طریق انفوزیون وریدی از روز 6 بارداری تا 3 هفته شیردهی تحت درمان قرار گرفتند. تیمار فنتانیل (mg/kg/day 4/0) وزن بدن نوزادان نر و ماده را به طور قابل توجهی کاهش داد و همچنین بقای نوزادان را در روز چهارم کاهش داد. هم دوز میانی و هم دوز بالای حیوانات فنتانیل تغییراتی را در برخی از نشانه های فیزیکی رشد (تاخیر رویش دندان ثنایا و باز شدن چشم) و رشد رفتاری گذرا (کاهش فعالیت حرکتی در روز 28 که تا روز 50 بهبود یافت) نشان دادند. دوز میانی و دوز بالا 0.4 و 1.6 برابر دوز روزانه انسان است که توسط پچ mcg/hr 100 بر اساس mg/m2 تجویز می‌شود.

8.2 خطر شیردهی خلاصه فنتانیل در شیر انسان دفع می شود. بنابراین استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در زنان شیرده به دلیل احتمال ایجاد عوارض در نوزادان آنها توصیه نمی شود. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی، از جمله آرامبخشی بیش از حد و دپرسیون تنفسی در شیرخواری که با شیر مادر تغذیه می شود، به بیماران توصیه می شود که در طول درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، شیردهی توصیه نمی شود. ملاحظات بالینی نوزادانی را که از طریق شیر مادر در معرض سیستم ترانس درمالی فنتانیل قرار می گیرند از نظر آرامبخشی بیش از حد و دپرسیون تنفسی تحت نظر بگیرید. علائم قطع مصرف در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، زمانی که تجویز یک ضددرد اپیوئیدی توسط مادر متوقف می‌شود، یا زمانی که شیردهی متوقف می‌شود، رخ می‌دهد.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری برگشت پذیر هستند [به واکنش های نامطلوب (6.2)، فارماکولوژی بالینی (12.2) و سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی سیستم ترانس درمال فنتانیل در سه کارآزمایی با برچسب باز روی 289 بیمار کودک مبتلا به درد مزمن، از سنین 2 تا 18 سالگی مورد ارزیابی قرار گرفت. دوزهای شروع 25 میکروگرم در ساعت و بالاتر توسط 181 بیمار استفاده شد که قبلاً دوزهای مخدر روزانه حداقل 45 میلی گرم در روز مورفین خوراکی یا دوز همدردی از مواد افیونی دیگر مصرف کرده بودند. شروع درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران اطفال که کمتر از 60 میلی گرم در روز مورفین خوراکی یا دوز ضددردی از مواد افیونی دیگر مصرف می کنند، در کارآزمایی های بالینی کنترل شده ارزیابی نشده است. ایمنی و اثربخشی سیستم ترانس درمال فنتانیل در کودکان زیر 2 سال ثابت نشده است. برای جلوگیری از مواجهه بیش از حد کودکان خردسال با سیستم ترانس درمالی فنتانیل، به مراقبین توصیه کنید که دستورالعمل های توصیه شده برای استفاده و دفع سیستم ترانس درمال فنتانیل را به شدت رعایت کنند [به دوز و نحوه تجویز (2.7)، (2.8) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید.

8.5 استفاده در سالمندان مطالعات بالینی سیستم ترانس درمال فنتانیل شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر. سایر تجربیات بالینی گزارش شده، تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند. به طور کلی، هنگام انتخاب دوز برای یک بیمار مسن، احتیاط کنید، که معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبد، کلیه، یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. داده های حاصل از مطالعات داخل وریدی با فنتانیل نشان می دهد که بیماران مسن ممکن است کاهش کلیرانس و نیمه عمر طولانی داشته باشند. علاوه بر این، بیماران مسن ممکن است نسبت به بیماران جوان تر به ماده فعال حساس تر باشند. مطالعه‌ای که با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مسن انجام شد نشان داد که فارماکوکینتیک فنتانیل تفاوت قابل‌توجهی با افراد بالغ جوان ندارد، اگرچه اوج غلظت‌های سرمی کمتر بوده و میانگین نیمه‌عمر تقریباً به 34 ساعت افزایش یافته است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. افسردگی تنفسی خطر اصلی برای بیماران مسن تحت درمان با مواد افیونی است و پس از تجویز دوزهای اولیه بالا در بیمارانی که به مواد افیونی متحمل نبودند یا زمانی که مواد افیونی با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند تجویز شد، رخ داده است. دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل را در بیماران سالمند به آرامی تیتر کنید و مرتباً بیمار را از نظر علائم سیستم عصبی مرکزی و افسردگی تنفسی مورد ارزیابی مجدد قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. شناخته شده است که فنتانیل به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است ارزیابی منظم عملکرد کلیه مفید باشد.

8.6 نارسایی کبدی تأثیر نارسایی کبدی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمالی فنتانیل به طور کامل ارزیابی نشده است. یک مطالعه فارماکولوژی بالینی با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به سیروز نشان داده است که مواجهه سیستمیک با فنتانیل در این بیماران افزایش یافته است. از آنجایی که شواهد in vitro و in-vivo مبنی بر مشارکت گسترده کبدی در از بین بردن سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که اختلال کبدی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی خودداری کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

8.7 نارسایی کلیوی اثر نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل به طور کامل ارزیابی نشده است. یک مطالعه فارماکولوژی بالینی با فنتانیل وریدی در بیماران تحت پیوند کلیه نشان داده است که بیماران با سطح نیتروژن اوره خون بالا، کلیرانس فنتانیل پایینی دارند. از آنجایی که شواهد in-vivo مبنی بر مشارکت کلیه در حذف سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که نارسایی کلیوی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خودداری کنید [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

خلاصه خطر استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. داده های موجود در مورد سیستم ترانس درمال فنتانیل در زنان باردار برای اطلاع از خطر مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی عمده و سقط جنین کافی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، تجویز فنتانیل به موش های باردار در طول اندام زایی در دوزهایی در محدوده دوز توصیه شده توسط انسان، جنین کش بود. هنگامی که در دوران بارداری از طریق شیردهی تجویز فنتانیل به موش های باردار انجام شد منجر به کاهش بقای توله سگ و تاخیر در رشد در دوزهایی در محدوده دوز توصیه شده توسط انسان شد. هیچ شواهدی از ناهنجاری ها در مطالعات حیوانی تکمیل شده تا به امروز مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. سیستم ترانس درمال فنتانیل برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زیرا استفاده از مسکن های کوتاه اثرتر یا سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر است. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله سیستم ترانس درمال فنتانیل، می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش میزان اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده ها داده های انسانی هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. سیستم ترانس درمال فنتانیل تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. درمان مزمن مادر با فنتانیل در دوران بارداری با افسردگی گذرا تنفسی، تغییرات رفتاری یا تشنج مشخصه سندرم پرهیز نوزادی در نوزادان نوزاد همراه بوده است. علائم افسردگی تنفسی یا عصبی نوزادان در اکثر مطالعات نوزادان متولد شده از زنان که در حین زایمان به طور حاد با فنتانیل داخل وریدی یا اپیدورال درمان شده بودند، بیشتر از حد انتظار نبود. سفتی عضلانی گذرا نوزادی در نوزادانی که مادرانشان با فنتانیل وریدی درمان شده اند مشاهده شده است. داده های حیوانی در یک مطالعه منتشر شده که در آن موش های باردار فنتانیل را به طور مداوم از طریق مینی پمپ های اسمزی کاشته شده زیر جلدی در دوزهای 10، 100، یا 500 میکروگرم بر کیلوگرم در روز از 2 هفته قبل از بارداری و شروع زادآوری دریافت کردند، هیچ مدرکی مبنی بر ناهنجاری ها یا اثرات نامطلوب بر روی جنین گزارش نشد. دوز بالا تقریباً 2 برابر دوز روزانه انسان بود که توسط پچ mcg/hr 100 بر اساس mg/m2 تجویز می‌شد. در مقابل، تجویز داخل وریدی فنتانیل (0، 0.01، یا 0.03 میلی‌گرم بر کیلوگرم) به موش‌های باردار از روز 6 تا 18 حاملگی، شواهدی از سمیت جنینی و افزایش جزئی در میانگین زمان زایمان در گروه 0.03 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (0.1 برابر میلی‌گرم در هر میلی‌گرم در ساعت در هر میلی‌گرم میلی‌گرم بر کیلوگرم در ساعت انسان را نشان داد. 2 اساس). شواهد واضحی از تراتوژنیسیته وجود نداشت. خرگوش های ماده باردار سفید نیوزیلندی با فنتانیل (0، 0.025، 0.1، 0.4 mg/kg) از طریق انفوزیون داخل وریدی از روز 6 تا 18 بارداری تحت درمان قرار گرفتند. فنتانیل در دوز بالا کاهش جزئی در وزن بدن جنین‌های زنده ایجاد کرد که ممکن است به سمیت مادر نسبت داده شود. تحت شرایط سنجش، شواهدی مبنی بر اثرات نامطلوب ناشی از فنتانیل بر رشد جنین-جنین در دوزهای تا 0.4 میلی گرم بر کیلوگرم (تقریباً 3 برابر دوز روزانه انسانی که توسط پچ 100 میکروگرم در ساعت بر اساس mg/m2 تجویز می شود) وجود نداشت. اثرات بالقوه فنتانیل بر رشد دوران بارداری و پس از تولد در مدل موش مورد بررسی قرار گرفت. موش‌های ماده ویستار با 0، 0.025، 0.1، یا 0.4 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز فنتانیل از طریق انفوزیون وریدی از روز 6 بارداری تا 3 هفته شیردهی تحت درمان قرار گرفتند. تیمار فنتانیل (mg/kg/day 4/0) وزن بدن نوزادان نر و ماده را به طور قابل توجهی کاهش داد و همچنین بقای نوزادان را در روز چهارم کاهش داد. هم دوز میانی و هم دوز بالای حیوانات فنتانیل تغییراتی را در برخی از نشانه های فیزیکی رشد (تاخیر رویش دندان ثنایا و باز شدن چشم) و رشد رفتاری گذرا (کاهش فعالیت حرکتی در روز 28 که تا روز 50 بهبود یافت) نشان دادند. دوز میانی و دوز بالا 0.4 و 1.6 برابر دوز روزانه انسان است که توسط پچ mcg/hr 100 بر اساس mg/m2 تجویز می‌شود.

12.1 مکانیسم اثر فنتانیل یک آگونیست اپیوئیدی است. فنتانیل عمدتاً با گیرنده موی اوپیوئیدی تعامل دارد. این مکان‌های اتصال مو در مغز انسان، نخاع و سایر بافت‌ها توزیع می‌شوند.

12.2 اثرات فارماکودینامیک بر روی سیستم عصبی مرکزی فنتانیل با اثر مستقیم بر مراکز تنفسی ساقه مغز باعث ایجاد افسردگی تنفسی می شود. افسردگی تنفسی شامل کاهش پاسخگویی مراکز تنفسی ساقه مغز به افزایش تنش دی اکسید کربن و تحریک الکتریکی است. فنتانیل حتی در تاریکی مطلق باعث میوز می شود. مردمک های نقطه ای نشانه مصرف بیش از حد مواد افیونی هستند اما پاتوژنومیک نیستند (به عنوان مثال، ضایعات پونتین با منشاء هموراژیک یا ایسکمیک ممکن است یافته های مشابهی ایجاد کنند). میدریاز مشخص به جای میوز ممکن است به دلیل هیپوکسی در شرایط مصرف بیش از حد دیده شود. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی 357 فرد غیرمتحمل به مواد افیونی تحت درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، 13 نفر هیپوونتیلاسیون را تجربه کردند. Hypoventilation با تعداد تنفس کمتر از 8 تنفس در دقیقه یا pCO 2 بیشتر از 55 میلی متر جیوه آشکار شد. در این مطالعات، بروز هیپوونتیلاسیون در زنان غیر تحمل (10) بیشتر از مردان (3) و در افراد با وزن کمتر از 63 کیلوگرم (9 از 13) بود. اگرچه افراد مبتلا به اختلال تنفسی قبلی در کارآزمایی‌ها رایج نبودند، اما میزان تهویه پایین‌تری داشتند. علاوه بر این، گزارش‌های پس از بازاریابی دریافت شده است که بیماران پس از عمل بی‌احساس مواد مخدر را توصیف می‌کنند که هیپوونتیلاسیون و مرگ بالینی قابل توجهی را با سیستم ترانس درمال فنتانیل تجربه کرده‌اند. هیپوونتیلاسیون می‌تواند در سراسر محدوده درمانی غلظت سرمی فنتانیل رخ دهد، به‌ویژه برای بیمارانی که یک بیماری زمینه‌ای ریوی دارند یا داروهای مخدر یا سایر داروهای CNS مرتبط با هیپوونتیلاسیون را دریافت می‌کنند. استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیمارانی که نسبت به درمان با مواد افیونی تحمل ندارند، منع مصرف دارد. اثرات روی دستگاه گوارش و سایر عضلات صاف فنتانیل باعث کاهش تحرک همراه با افزایش تون عضلات صاف در آنتروم معده و دوازدهه می شود. هضم غذا در روده کوچک به تأخیر می افتد و انقباضات پیشرانه کاهش می یابد. امواج پریستالتیک پیشران در روده بزرگ کاهش می یابد، در حالی که تون تا نقطه اسپاسم افزایش می یابد و در نتیجه یبوست ایجاد می شود. سایر اثرات ناشی از مواد افیونی ممکن است شامل کاهش ترشحات صفراوی و پانکراس، اسپاسم اسفنکتر Oddi، افزایش گذرا در آمیلاز سرم، و اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) باشد. اثرات بر سیستم قلبی عروقی فنتانیل باعث اتساع عروق محیطی می شود که ممکن است منجر به افت فشار خون یا سنکوپ شود. تظاهرات آزادسازی هیستامین و/یا اتساع عروق محیطی ممکن است شامل خارش، گرگرفتگی، قرمزی چشم، تعریق و/یا افت فشار خون ارتواستاتیک باشد. سنجش هیستامین و تست چرخش پوست در مطالعات بالینی نشان می دهد که آزادسازی هیستامین قابل توجه بالینی به ندرت با تجویز فنتانیل اتفاق می افتد. سنجش‌های بالینی هیچ آزادسازی بالینی قابل توجهی از هیستامین را در دوزهای تا 50 میکروگرم بر کیلوگرم نشان نمی‌دهند. اثرات بر سیستم غدد درون ریز مواد افیونی ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH)، کورتیزول و هورمون لوتئینیزه کننده (LH) را در انسان مهار می کنند [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]. آنها همچنین پرولاکتین، ترشح هورمون رشد (GH) و ترشح پانکراس انسولین و گلوکاگون را تحریک می کنند. استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد تأثیر بگذارد و منجر به کمبود آندروژن شود که ممکن است به صورت کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی، اختلال نعوظ، آمنوره یا ناباروری ظاهر شود. نقش علّی مواد افیونی در سندرم بالینی هیپوگنادیسم ناشناخته است زیرا استرس‌های مختلف پزشکی، فیزیکی، سبک زندگی و روان‌شناختی که ممکن است بر سطوح هورمون غدد جنسی تأثیر بگذارند، در مطالعات انجام‌شده تا به امروز به اندازه کافی کنترل نشده‌اند. اثرات بر سیستم ایمنی نشان داده شده است که اپیوئیدها در مدل های آزمایشگاهی و حیوانی اثرات مختلفی بر اجزای سیستم ایمنی دارند. اهمیت بالینی این یافته ها ناشناخته است. به طور کلی، به نظر می رسد که اثرات مواد افیونی نسبتاً سرکوب کننده سیستم ایمنی باشد. روابط تمرکز و اثربخشی حداقل غلظت مسکن موثر در بین بیماران، به ویژه در میان بیمارانی که قبلاً با آگونیست های اپیوئیدی درمان شده اند، بسیار متفاوت است. حداقل غلظت ضد درد موثر فنتانیل برای هر بیمار فردی ممکن است در طول زمان به دلیل افزایش درد، ایجاد سندرم درد جدید و/یا ایجاد تحمل ضد درد افزایش یابد [دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.4) را ببینید]. ارتباط غلظت و واکنش نامطلوب بین افزایش غلظت فنتانیل پلاسما و افزایش دفعات عوارض جانبی مواد افیونی مرتبط با دوز مانند تهوع، استفراغ، اثرات CNS و افسردگی تنفسی رابطه وجود دارد. در بیماران متحمل به مواد افیونی، وضعیت ممکن است با ایجاد تحمل نسبت به عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تغییر کند [به دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.3، 2.4) مراجعه کنید].

12.3 فارماکوکینتیک جذب سیستم ترانس درمال فنتانیل یک فرمول طراحی ماتریکس دارو در چسب است. فنتانیل با مقدار تقریباً ثابت در واحد زمان از ماتریکس آزاد می شود. گرادیان غلظت موجود بین ماتریکس و غلظت کمتر در پوست باعث آزادسازی دارو می شود. فنتانیل با سرعتی که توسط ماتریکس و انتشار فنتانیل در لایه‌های پوست تعیین می‌شود، در جهت غلظت پایین‌تر حرکت می‌کند. در حالی که نرخ واقعی تحویل فنتانیل به پوست در طول دوره استفاده 72 ساعته متفاوت است، هر سیستم با یک شار اسمی برچسب گذاری شده است که نشان دهنده میانگین مقدار داروی تحویل شده به گردش خون سیستمیک در ساعت در سراسر پوست متوسط ​​است. در حالی که در دوز تحویلی بین بیماران تفاوت وجود دارد، شار اسمی سیستم ها (12.5، 25، 37.5، 50، 62.5، 75، و 100 میکروگرم فنتانیل در ساعت) به اندازه کافی دقیق است که امکان تیتراسیون فردی دوز را برای یک بیمار خاص فراهم می کند. پس از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل، پوست زیر سیستم فنتانیل را جذب می‌کند و انباری از فنتانیل در لایه‌های بالایی پوست متمرکز می‌شود. سپس فنتانیل در دسترس گردش خون سیستمیک قرار می گیرد. غلظت سرمی فنتانیل به دنبال استفاده اولیه از سیستم ترانس درمالی فنتانیل به تدریج افزایش می‌یابد، به طور کلی بین 12 تا 24 ساعت کاهش می‌یابد و نسبتاً ثابت می‌ماند، با مقداری نوسان، برای باقیمانده دوره مصرف 72 ساعته. حداکثر غلظت سرمی فنتانیل معمولاً بین 20 تا 72 ساعت پس از مصرف اولیه رخ می دهد (جدول 7 را ببینید). غلظت سرمی فنتانیل به دست آمده متناسب با نرخ انتقال فنتانیل در سیستم ترانس درمال است. با استفاده مداوم، غلظت فنتانیل سرم برای دو کاربرد اول سیستم همچنان افزایش می یابد. در پایان کاربرد 72 ساعته دوم، غلظت سرمی در حالت پایدار به دست می آید و در طول کاربردهای بعدی پچ با همان اندازه حفظ می شود (شکل 1 را ببینید). بیماران به غلظت سرمی در حالت ثابت می رسند و آن را حفظ می کنند که با تغییرات فردی در نفوذپذیری پوست و پاکسازی فنتانیل از بدن تعیین می شود. پس از حذف از سیستم، غلظت فنتانیل سرم به تدریج کاهش می یابد و در حدود 20 تا 27 ساعت حدود 50 درصد کاهش می یابد. ادامه جذب فنتانیل از پوست باعث ناپدید شدن آهسته تر دارو از سرم نسبت به انفوزیون IV می شود که نیمه عمر ظاهری آن تقریباً 7 (محدوده 3 تا 12) ساعت است. یک مطالعه فارماکولوژی بالینی که در افراد بالغ سالم انجام شد، نشان داد که اعمال گرما روی سیستم ترانس درمالی فنتانیل، میانگین قرار گرفتن در معرض فنتانیل را تا 120 درصد و میانگین حداکثر سطح فنتانیل را تا 61 درصد افزایش داد. جدول 7. پارامترهای فارماکوکینتیک فنتانیل پس از اولین کاربرد 72 ساعته فنتانیل سیستم ترانس درمال میانگین (SD) زمان تا حداکثر غلظت T max (ساعت) میانگین (SD) حداکثر غلظت C max (ng/mL) سیستم ترانس درمال فنتانیل 12 mcg/hr 28.8 max (13 نرمال شده از 4 x 12.5 میکروگرم در ساعت: مطالعه 2003-038 در داوطلبان سالم Fentanyl Transdermal System 25 mcg/hr 31.7 (16.5) 0.85 (0.26) C max مقادیر: مطالعه C-2002-048 مطالعه تناسب دوز در داوطلبان سالم Fentanyl Transdermal System 25.8 mcg/15.23 mc. (0.53) Fentanyl Transdermal System 75 mcg/hr 35.8 (14.1) 2.32 (0.86) Fentanyl Transdermal System 100 mcg/hr 29.9 (13.3) 3.36 (1.28) توجه: پس از برداشتن سیستم، جذب سیستمیک باقیمانده فنتانیل در پوست ادامه می یابد، به طوری که غلظت سرمی به طور متوسط ​​در 20 تا 27 ساعت 50٪ کاهش می یابد. جدول 8. محدوده پارامترهای فارماکوکینتیکی فنتانیل وریدی در بیماران ترخیص کالا از گمرک (L/hr) محدوده [70 کیلوگرم] حجم توزیع V SS (L/kg) محدوده نیمه عمر t 1/2 (ساعت) محدوده بیماران جراحی 27-75 3-8 3-12 بیماران مبتلا به بیمار 0.8-8 4-12 بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی 30-78 – – توجه: اطلاعات مربوط به حجم توزیع و نیمه عمر برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در دسترس نیست. توزیع ظرفیت اتصال به پروتئین پلاسما فنتانیل با افزایش یونیزاسیون دارو کاهش می یابد. تغییرات pH ممکن است بر توزیع آن بین پلاسما و سیستم عصبی مرکزی تأثیر بگذارد. فنتانیل در ماهیچه های اسکلتی و چربی تجمع می یابد و به آرامی در خون آزاد می شود. متوسط ​​حجم توزیع فنتانیل 6 لیتر بر کیلوگرم است (محدوده 3 تا 8؛ N=8). متابولیسم حذف فنتانیل عمدتاً از طریق سیستم ایزوآنزیمی سیتوکروم P450 3A4 انسانی متابولیزه می شود. در انسان، به نظر می‌رسد که دارو عمدتاً از طریق N-dealkylation اکسیداتیو به نورفنتانیل و سایر متابولیت‌های غیرفعال متابولیزه می‌شود که نقشی اساسی در فعالیت مشاهده‌شده دارو ندارند. به نظر نمی رسد که پوست فنتانیل را که از طریق پوست تزریق می شود متابولیزه کند. این در یک سنجش سلولی کراتینوسیت انسانی و در مطالعات بالینی که در آن 92٪ از دوز تحویلی از سیستم به عنوان فنتانیل بدون تغییر در گردش خون سیستمیک به حساب می‌آید، مشخص شد. دفع در طی 72 ساعت پس از تجویز IV فنتانیل، تقریباً 75٪ از دوز از طریق ادرار دفع می شود که عمدتاً به صورت متابولیت هایی با کمتر از 10٪ نشان دهنده داروی بدون تغییر است. تقریباً 9٪ از دوز در مدفوع، عمدتاً به عنوان متابولیت ها بازیابی می شود. مقادیر متوسط ​​برای فراکسیون های غیر متصل فنتانیل در پلاسما بین 13 تا 21 درصد تخمین زده می شود. سن جمعیت خاص: جمعیت سالمندان داده های حاصل از مطالعات داخل وریدی با فنتانیل نشان می دهد که بیماران مسن ممکن است کاهش کلیرانس و نیمه عمر طولانی داشته باشند. علاوه بر این، بیماران مسن ممکن است نسبت به بیماران جوانتر به ماده فعال حساس تر باشند. مطالعه‌ای که با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مسن انجام شد نشان داد که فارماکوکینتیک فنتانیل تفاوت قابل‌توجهی با افراد بالغ جوان ندارد، اگرچه حداکثر غلظت سرمی کمتر است و میانگین نیمه عمر تقریباً 34 ساعت طولانی‌تر شده است. در این مطالعه، یک پچ 100 میکروگرم در ساعت با سیستم ترانس درمال فنتانیل در یک گروه از سالمندان سالم قفقازی ≥65 سال (n=21، میانگین سنی 71 سال) روی یک محل پوست در قسمت بیرونی بازو اعمال شد و به مدت 72 ساعت استفاده شد. میانگین Cmax و AUC ∞ به ترتیب در افراد مسن در مقایسه با افراد 18 تا 45 سال به ترتیب 8% کمتر و 7% بیشتر بود. تنوع بین آزمودنی در AUC ∞ در افراد مسن بیشتر از افراد بالغ سالم 18 تا 45 سال بود (به ترتیب 58% و 37%). میانگین نیمه عمر در افراد بالای 65 سال بیشتر از افراد 18 تا 45 سال بود (34.4 ساعت در مقابل 23.5 ساعت) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12)، استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. سن: جمعیت اطفال در بیماران اطفال 1.5 تا 5 ساله غیرمقاوم به مواد افیونی، غلظت فنتانیل پلاسما تقریباً دو برابر بیشتر از بیماران بزرگسال بود. در بیماران اطفال مسن تر، پارامترهای فارماکوکینتیک مشابه بزرگسالان بود. با این حال، این یافته‌ها در تعیین توصیه‌های دوز برای بیماران اطفال تحمل‌کننده مواد افیونی (2 سال و بالاتر) مورد توجه قرار گرفته‌اند. برای اطلاعات مربوط به دوز کودکان، به [دوز و نحوه تجویز (2.3) مراجعه کنید]. نارسایی کبدی اطلاعات در مورد تأثیر نارسایی کبدی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل محدود است. فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل که 50 میکروگرم در ساعت فنتانیل را به مدت 72 ساعت تحویل می‌دهد در بیماران بستری برای جراحی مورد ارزیابی قرار گرفت. در مقایسه با بیماران کنترل شده (8=n)، Cmax و AUC در بیماران مبتلا به سیروز (9=n) به ترتیب 35% و 73% افزایش یافت. از آنجایی که شواهد in vitro و in-vivo مبنی بر مشارکت گسترده کبدی در از بین بردن سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که اختلال کبدی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی خودداری کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17) و استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید. نارسایی کلیوی اطلاعات در مورد تأثیر نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل محدود است. فارماکوکینتیک تزریق داخل وریدی 25 میکروگرم بر کیلوگرم فنتانیل در بیماران (8=n) تحت پیوند کلیه بررسی شد. یک رابطه معکوس بین سطح نیتروژن اوره خون و کلیرانس فنتانیل پیدا شد. از آنجایی که شواهد in-vivo مبنی بر مشارکت کلیه در حذف سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که نارسایی کلیوی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خودداری کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18) و استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی مهارکننده‌های CYP3A4 فنتانیل عمدتاً از طریق سیستم ایزوآنزیمی سیتوکروم P450 3A4 انسانی (CYP3A4) متابولیزه می‌شود. تعامل بین ریتوناویر، یک مهارکننده CYP3A4، و فنتانیل در یازده داوطلب سالم در یک مطالعه متقاطع تصادفی مورد بررسی قرار گرفت. آزمودنی ها ریتوناویر خوراکی یا دارونما را به مدت 3 روز دریافت کردند. دوز ریتوناویر 200 میلی گرم سه بار در روز در روز 1 و 300 میلی گرم سه بار در روز در روز دوم و سپس یک دوز صبحگاهی 300 میلی گرم در روز 3 بود. در روز 2، فنتانیل به عنوان یک دوز IV با 5 میکروگرم بر کیلوگرم دو ساعت پس از دوز بعد از ظهر ریتوناویر خوراکی یا دارونما داده شد. نالوکسان برای مقابله با عوارض جانبی فنتانیل تجویز شد. نتایج نشان داد که ریتوناویر ممکن است کلیرانس فنتانیل را تا 67% کاهش دهد که منجر به افزایش 174% (محدوده 52% تا 420%) در AUC 0 - ∞ فنتانیل شود. استفاده همزمان از فنتانیل ترانس درمال با تمام مهارکننده‌های CYP3A4 (مانند ریتوناویر، کتوکونازول، ایتراکونازول، ترولئاندومایسین، کلاریترومایسین، نلفیناویر، نفازودون، آمیودارون، آمپرناویر، آپپریپیتانت، دیلتیازم، اریترومیل‌آمیل‌ازول، اریترومیل‌آمیل، دیلتیازم، اریترومیل‌آمیل‌آویر آب گریپ فروت) ممکن است منجر به افزایش غلظت فنتانیل در پلاسما شود که می تواند عوارض جانبی را افزایش یا طولانی کند. اثرات دارو و ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود. بیمارانی را که سیستم ترانس درمال فنتانیل و هر مهارکننده CYP3A4 دریافت می‌کنند از نظر علائم افسردگی تنفسی برای مدت طولانی تحت نظر قرار دهید و در صورت لزوم دوز را تنظیم کنید [به هشدارها، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) و تداخلات دارویی (7) در جعبه مراجعه کنید. القاء کننده های CYP3A4 مصرف همزمان با عواملی که فعالیت CYP3A4 را القا می کنند ممکن است اثربخشی سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهد. غلظت سرمی فنتانیل

سیستم ترانس درمال جذب فنتانیل یک فرمول طراحی ماتریکس دارو در چسب است. فنتانیل با مقدار تقریباً ثابت در واحد زمان از ماتریکس آزاد می شود. گرادیان غلظت موجود بین ماتریکس و غلظت کمتر در پوست باعث آزادسازی دارو می شود. فنتانیل با سرعتی که توسط ماتریکس و انتشار فنتانیل در لایه‌های پوست تعیین می‌شود، در جهت غلظت پایین‌تر حرکت می‌کند. در حالی که نرخ واقعی تحویل فنتانیل به پوست در طول دوره استفاده 72 ساعته متفاوت است، هر سیستم با یک شار اسمی برچسب گذاری شده است که نشان دهنده میانگین مقدار داروی تحویل شده به گردش خون سیستمیک در ساعت در سراسر پوست متوسط ​​است. در حالی که در دوز تحویلی بین بیماران تفاوت وجود دارد، شار اسمی سیستم ها (12.5، 25، 37.5، 50، 62.5، 75، و 100 میکروگرم فنتانیل در ساعت) به اندازه کافی دقیق است که امکان تیتراسیون فردی دوز را برای یک بیمار خاص فراهم می کند. پس از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل، پوست زیر سیستم فنتانیل را جذب می‌کند و انباری از فنتانیل در لایه‌های بالایی پوست متمرکز می‌شود. سپس فنتانیل در دسترس گردش خون سیستمیک قرار می گیرد. غلظت سرمی فنتانیل به دنبال استفاده اولیه از سیستم ترانس درمالی فنتانیل به تدریج افزایش می‌یابد، به طور کلی بین 12 تا 24 ساعت کاهش می‌یابد و نسبتاً ثابت می‌ماند، با مقداری نوسان، برای باقیمانده دوره مصرف 72 ساعته. حداکثر غلظت سرمی فنتانیل معمولاً بین 20 تا 72 ساعت پس از مصرف اولیه رخ می دهد (جدول 7 را ببینید). غلظت سرمی فنتانیل به دست آمده متناسب با میزان انتقال فنتانیل از طریق پوست است. با استفاده مداوم، غلظت فنتانیل سرم برای دو کاربرد اول سیستم همچنان افزایش می یابد. در پایان کاربرد 72 ساعته دوم، غلظت سرمی در حالت پایدار به دست می آید و در طول کاربردهای بعدی پچ با همان اندازه حفظ می شود (شکل 1 را ببینید). بیماران به غلظت سرمی در حالت ثابت می رسند و آن را حفظ می کنند که با تغییرات فردی در نفوذپذیری پوست و پاکسازی فنتانیل از بدن تعیین می شود. پس از حذف از سیستم، غلظت فنتانیل سرم به تدریج کاهش می یابد و در حدود 20 تا 27 ساعت حدود 50 درصد کاهش می یابد. ادامه جذب فنتانیل از پوست باعث ناپدید شدن آهسته تر دارو از سرم نسبت به انفوزیون IV می شود که نیمه عمر ظاهری آن تقریباً 7 (محدوده 3 تا 12) ساعت است. یک مطالعه فارماکولوژی بالینی که در افراد بالغ سالم انجام شد، نشان داد که اعمال گرما روی سیستم ترانس درمالی فنتانیل، میانگین قرار گرفتن در معرض فنتانیل را تا 120 درصد و میانگین حداکثر سطح فنتانیل را تا 61 درصد افزایش داد. جدول 7. پارامترهای فارماکوکینتیک فنتانیل پس از اولین کاربرد 72 ساعته فنتانیل سیستم ترانس درمال میانگین (SD) زمان تا حداکثر غلظت T max (ساعت) میانگین (SD) حداکثر غلظت C max (ng/mL) سیستم ترانس درمال فنتانیل 12 mcg/hr 28.8 max (13 نرمال شده از 4 x 12.5 میکروگرم در ساعت: مطالعه 2003-038 در داوطلبان سالم Fentanyl Transdermal System 25 mcg/hr 31.7 (16.5) 0.85 (0.26) C max مقادیر: مطالعه C-2002-048 مطالعه تناسب دوز در داوطلبان سالم Fentanyl Transdermal System 25.8 mcg/15.23 mc. (0.53) Fentanyl Transdermal System 75 mcg/hr 35.8 (14.1) 2.32 (0.86) Fentanyl Transdermal System 100 mcg/hr 29.9 (13.3) 3.36 (1.28) توجه: پس از برداشتن سیستم، جذب سیستمیک باقیمانده فنتانیل در پوست ادامه می یابد، به طوری که غلظت سرمی به طور متوسط ​​در 20 تا 27 ساعت 50٪ کاهش می یابد. جدول 8. محدوده پارامترهای فارماکوکینتیکی فنتانیل وریدی در بیماران ترخیص کالا از گمرک (L/hr) محدوده [70 کیلوگرم] حجم توزیع V SS (L/kg) محدوده نیمه عمر t 1/2 (ساعت) محدوده بیماران جراحی 27-75 3-8 3-12 بیماران مبتلا به بیمار 0.8-8 4-12 بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی 30-78 – – توجه: اطلاعات مربوط به حجم توزیع و نیمه عمر برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در دسترس نیست. توزیع ظرفیت اتصال به پروتئین پلاسما فنتانیل با افزایش یونیزاسیون دارو کاهش می یابد. تغییرات pH ممکن است بر توزیع آن بین پلاسما و سیستم عصبی مرکزی تأثیر بگذارد. فنتانیل در ماهیچه های اسکلتی و چربی تجمع می یابد و به آرامی در خون آزاد می شود. متوسط ​​حجم توزیع فنتانیل 6 لیتر بر کیلوگرم است (محدوده 3 تا 8؛ N=8). متابولیسم حذف فنتانیل عمدتاً از طریق سیستم ایزوآنزیمی سیتوکروم P450 3A4 انسانی متابولیزه می شود. در انسان، به نظر می‌رسد که دارو عمدتاً از طریق N-dealkylation اکسیداتیو به نورفنتانیل و سایر متابولیت‌های غیرفعال متابولیزه می‌شود که نقشی اساسی در فعالیت مشاهده‌شده دارو ندارند. به نظر نمی رسد که پوست فنتانیل را که از طریق پوست تزریق می شود متابولیزه کند. این در یک سنجش سلولی کراتینوسیت انسانی و در مطالعات بالینی که در آن 92٪ از دوز تحویلی از سیستم به عنوان فنتانیل بدون تغییر در گردش خون سیستمیک به حساب می‌آید، مشخص شد. دفع در طی 72 ساعت پس از تجویز IV فنتانیل، تقریباً 75٪ از دوز از طریق ادرار دفع می شود که عمدتاً به صورت متابولیت هایی با کمتر از 10٪ نشان دهنده داروی بدون تغییر است. تقریباً 9٪ از دوز در مدفوع، عمدتاً به عنوان متابولیت ها بازیابی می شود. مقادیر متوسط ​​برای فراکسیون های غیر متصل فنتانیل در پلاسما بین 13 تا 21 درصد تخمین زده می شود. سن جمعیت خاص: جمعیت سالمندان داده های حاصل از مطالعات داخل وریدی با فنتانیل نشان می دهد که بیماران مسن ممکن است کاهش کلیرانس و نیمه عمر طولانی داشته باشند. علاوه بر این، بیماران مسن ممکن است نسبت به بیماران جوانتر به ماده فعال حساس تر باشند. مطالعه‌ای که با سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مسن انجام شد نشان داد که فارماکوکینتیک فنتانیل تفاوت قابل‌توجهی با افراد بالغ جوان ندارد، اگرچه حداکثر غلظت سرمی کمتر است و میانگین نیمه عمر تقریباً 34 ساعت طولانی‌تر شده است. در این مطالعه، یک پچ 100 میکروگرم در ساعت با سیستم ترانس درمال فنتانیل در یک گروه از سالمندان سالم قفقازی ≥65 سال (n=21، میانگین سنی 71 سال) روی یک محل پوست در قسمت بیرونی بازو اعمال شد و به مدت 72 ساعت استفاده شد. میانگین Cmax و AUC ∞ به ترتیب در افراد مسن در مقایسه با افراد 18 تا 45 سال به ترتیب 8% کمتر و 7% بیشتر بود. تنوع بین آزمودنی در AUC ∞ در افراد مسن بیشتر از افراد بالغ سالم 18 تا 45 سال بود (به ترتیب 58% و 37%). میانگین نیمه عمر در افراد بالای 65 سال بیشتر از افراد 18 تا 45 سال بود (34.4 ساعت در مقابل 23.5 ساعت) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12)، استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. سن: جمعیت اطفال در بیماران اطفال 1.5 تا 5 ساله غیرمقاوم به مواد افیونی، غلظت فنتانیل پلاسما تقریباً دو برابر بیشتر از بیماران بزرگسال بود. در بیماران اطفال مسن تر، پارامترهای فارماکوکینتیک مشابه بزرگسالان بود. با این حال، این یافته‌ها در تعیین توصیه‌های دوز برای بیماران اطفال تحمل‌کننده مواد افیونی (2 سال و بالاتر) مورد توجه قرار گرفته‌اند. برای اطلاعات مربوط به دوز کودکان، به [دوز و نحوه تجویز (2.3) مراجعه کنید]. نارسایی کبدی اطلاعات در مورد تأثیر نارسایی کبدی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل محدود است. فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل که 50 میکروگرم در ساعت فنتانیل را به مدت 72 ساعت تحویل می‌دهد در بیماران بستری برای جراحی مورد ارزیابی قرار گرفت. در مقایسه با بیماران کنترل شده (8=n)، Cmax و AUC در بیماران مبتلا به سیروز (9=n) به ترتیب 35% و 73% افزایش یافت. از آنجایی که شواهد in vitro و in-vivo مبنی بر مشارکت گسترده کبدی در از بین بردن سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که اختلال کبدی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی خودداری کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.17) و استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید. نارسایی کلیوی اطلاعات در مورد تأثیر نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل محدود است. فارماکوکینتیک تزریق داخل وریدی 25 میکروگرم بر کیلوگرم فنتانیل در بیماران (8=n) تحت پیوند کلیه بررسی شد. یک رابطه معکوس بین سطح نیتروژن اوره خون و کلیرانس فنتانیل پیدا شد. از آنجایی که شواهد in-vivo مبنی بر مشارکت کلیه در حذف سیستم ترانس درمالی فنتانیل وجود دارد، انتظار می رود که نارسایی کلیوی اثرات قابل توجهی بر فارماکوکینتیک سیستم ترانس درمال فنتانیل داشته باشد. از استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خودداری کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18) و استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی مهارکننده‌های CYP3A4 فنتانیل عمدتاً از طریق سیستم ایزوآنزیمی سیتوکروم P450 3A4 انسانی (CYP3A4) متابولیزه می‌شود. تعامل بین ریتوناویر، یک مهارکننده CYP3A4، و فنتانیل در یازده داوطلب سالم در یک مطالعه متقاطع تصادفی مورد بررسی قرار گرفت. آزمودنی ها ریتوناویر خوراکی یا دارونما را به مدت 3 روز دریافت کردند. دوز ریتوناویر 200 میلی گرم سه بار در روز در روز 1 و 300 میلی گرم سه بار در روز در روز دوم و سپس یک دوز صبحگاهی 300 میلی گرم در روز 3 بود. در روز 2، فنتانیل به عنوان یک دوز IV با 5 میکروگرم بر کیلوگرم دو ساعت پس از دوز بعد از ظهر ریتوناویر خوراکی یا دارونما داده شد. نالوکسان برای مقابله با عوارض جانبی فنتانیل تجویز شد. نتایج نشان داد که ریتوناویر ممکن است کلیرانس فنتانیل را تا 67% کاهش دهد که منجر به افزایش 174% (محدوده 52% تا 420%) در AUC 0 - ∞ فنتانیل شود. استفاده همزمان از فنتانیل ترانس درمال با تمام مهارکننده‌های CYP3A4 (مانند ریتوناویر، کتوکونازول، ایتراکونازول، ترولئاندومایسین، کلاریترومایسین، نلفیناویر، نفازودون، آمیودارون، آمپرناویر، آپپریپیتانت، دیلتیازم، اریترومیل‌آمیل‌ازول، اریترومیل‌آمیل، دیلتیازم، اریترومیل‌آمیل‌آویر آب گریپ فروت) ممکن است منجر به افزایش غلظت فنتانیل در پلاسما شود که می تواند عوارض جانبی را افزایش یا طولانی کند. اثرات دارو و ممکن است باعث افسردگی تنفسی بالقوه کشنده شود. بیمارانی را که سیستم ترانس درمال فنتانیل و هر مهارکننده CYP3A4 دریافت می‌کنند از نظر علائم افسردگی تنفسی برای مدت طولانی تحت نظر قرار دهید و در صورت لزوم دوز را تنظیم کنید [به هشدارها، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) و تداخلات دارویی (7) در جعبه مراجعه کنید. القاء کننده های CYP3A4 مصرف همزمان با عواملی که فعالیت CYP3A4 را القا می کنند ممکن است اثربخشی سیستم ترانس درمال فنتانیل را کاهش دهد. غلظت سرمی فنتانیل

17 اطلاعات مشاوره بیمار به بیمار توصیه کنید برچسب بیمار مورد تایید FDA (راهنمای دارو و دستورالعمل استفاده) را مطالعه کند. ذخیره سازی و دفع به دلیل خطرات مرتبط با بلع تصادفی، استفاده نادرست و سوء استفاده، به بیماران توصیه کنید سیستم ترانس درمال فنتانیل را به طور ایمن، دور از دید و دسترس کودکان و در مکانی غیرقابل دسترس دیگران، از جمله بازدیدکنندگان از خانه، نگهداری کنند. به بیماران اطلاع دهید که عدم ایمن ماندن سیستم ترانس درمال فنتانیل می تواند خطر مرگباری برای دیگران در خانه ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.2) مراجعه کنید. به بیماران و مراقبین توصیه کنید که وقتی دیگر به داروها نیازی نیست، باید فورا دور ریخته شوند. سیستم ترانس درمال فنتانیل تاریخ مصرف گذشته، ناخواسته یا استفاده نشده باید با تا کردن چسب به طوری که قسمت چسبنده چسب به خودش بچسبد، دور ریخته شود و بلافاصله در توالت (در صورتی که گزینه پس گرفتن دارو به راحتی در دسترس نباشد) [دستورالعمل استفاده را ببینید]. به بیماران اطلاع دهید که می توانند برای دریافت لیست کامل داروهای توصیه شده برای دفع با شستشو و همچنین اطلاعات اضافی در مورد دفع داروهای استفاده نشده، به www.fda.gov/drugdisposal مراجعه کنند. اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست به بیماران اطلاع دهید که استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل، حتی زمانی که طبق توصیه مصرف شود، می تواند منجر به اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده شود که می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. به بیماران آموزش دهید که سیستم ترانس درمال فنتانیل را با دیگران به اشتراک نگذارند و اقدامات لازم را برای محافظت از سیستم ترانس درمال فنتانیل در برابر سرقت یا استفاده نادرست انجام دهند. خطر ابتلا به افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات را به بیماران اطلاع دهید، از جمله اطلاعاتی مبنی بر اینکه این خطر در هنگام شروع سیستم ترانس درمالی فنتانیل یا افزایش دوز بیشتر است و حتی در دوزهای توصیه شده نیز ممکن است رخ دهد. به بیماران و مراقبان در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید. قرار گرفتن در معرض تصادفی به بیماران اطلاع دهید که قرار گرفتن در معرض تصادفی، به ویژه در کودکان، ممکن است منجر به افسردگی تنفسی یا مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. سیستم ترانس درمال فنتانیل می تواند به طور تصادفی به کودکان منتقل شود. به بیماران آموزش دهید که برای جلوگیری از تماس تصادفی هنگام نگهداری یا نگهداری از کودکان، اقدامات احتیاطی ویژه ای انجام دهند. به بیماران آموزش دهید که اگر پچ از جای خود خارج شد و به طور تصادفی به پوست شخص دیگری چسبید، فوراً چسب را بردارید، ناحیه در معرض آن را با آب بشویید و برای فردی که تصادفاً در معرض آن قرار گرفته است به دنبال مراقبت پزشکی باشید زیرا قرار گرفتن در معرض تصادفی ممکن است منجر به مرگ یا سایر مشکلات جدی پزشکی شود. تداخلات با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS به بیماران و مراقبان اطلاع دهید که اگر سیستم ترانس درمال فنتانیل با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS از جمله الکل (مانند آرام بخش/خواب آور، ضد اضطراب عمومی، مسکن ها، آرام بخش های عضلانی، مسکن ها، آرام بخش های عضلانی، مسکن های عمومی، آرام بخش ها، آرام بخش ها، مسکن های عضلانی، داروهای ضد اضطراب عمومی، آرام بخش های سیستم ترانس درمال فنتانیل، تداخلات با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS و سایر داروهای مضعف CNS ممکن است اثرات کشنده بالقوه افزایشی رخ دهد. گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین]، و سایر مواد افیونی)، و از آنها استفاده نکنید مگر اینکه تحت نظارت یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. با بیمار در مورد گزینه های دریافت داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مثلاً نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به دوز و تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید. به بیماران و مراقبان نحوه تشخیص علائم و نشانه های مصرف بیش از حد دارو آموزش دهید. به بیماران و مراقبان توضیح دهید که اثرات عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان و نالمفن موقتی است، و آنها باید فوراً با 911 تماس بگیرند یا در تمام موارد مشکوک به مصرف بیش از حد مخدر شناخته شده یا مشکوک، فوراً با 911 تماس بگیرند، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود (10 را ببینید). توصیه به بیماران و مراقبین: نحوه درمان با عامل معکوس کننده بیش از حد در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی. برای اطلاع دادن به خانواده و دوستان در مورد عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و نگهداری آن در مکانی که خانواده و دوستان بتوانند در مواقع اضطراری به آن دسترسی داشته باشند. برای خواندن اطلاعات بیمار (یا سایر مطالب آموزشی) که همراه با عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی ارائه می شود. بر اهمیت انجام این کار قبل از وقوع یک اورژانس اپیوئیدی تاکید کنید، بنابراین بیمار و مراقب خود بدانند چه کاری باید انجام دهند. پردردی و آلوداینیا به بیماران و مراقبین اطلاع دهید که دوز مواد افیونی را بدون مشورت با پزشک افزایش ندهند. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه علائم پردردی، از جمله بدتر شدن درد، افزایش حساسیت به درد، یا درد جدید، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10)، عوارض جانبی (6.2) مراجعه کنید. سندرم سروتونین به بیماران اطلاع دهید که اپیوئیدها می توانند باعث ایجاد یک وضعیت نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی ناشی از مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک شوند. به بیماران در مورد علائم و نشانه های سندرم سروتونین هشدار دهید و در صورت بروز علائم فوراً به پزشک مراجعه کنید. به بیماران آموزش دهید که در صورت مصرف یا برنامه ریزی برای مصرف داروهای سروتونرژیک به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود اطلاع دهند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. تداخل MAOI به بیماران اطلاع دهید که از مصرف فنتانیل سیستم ترانس درمال هنگام استفاده از داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز خودداری کنند. بیماران نباید هنگام مصرف سیستم ترانس درمال فنتانیل، MAOI را شروع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. دستورالعمل های تجویز مهم به بیماران توصیه کنید که هرگز دوز سیستم ترانس درمال فنتانیل یا تعداد چسب های اعمال شده روی پوست را تغییر ندهند، مگر اینکه این کار توسط متخصص مراقبت های بهداشتی تجویز شود. هشدارها در مورد گرما به بیماران در مورد احتمال افزایش وابسته به دما در آزادسازی فنتانیل از پچ هشدار دهید که می تواند منجر به مصرف بیش از حد فنتانیل شود. به بیماران دستور دهید در صورت بروز تب بالا با پزشک خود تماس بگیرند. به بیماران دستور دهید: از فعالیت‌های شدیدی که می‌تواند دمای بدن را در هنگام پوشیدن پچ افزایش دهد اجتناب کنید از قرار دادن محل استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل و ناحیه اطراف آن در معرض مستقیم منابع حرارتی خارجی مانند پدهای گرمایشی، پتوهای برقی، حمام آفتاب، لامپ‌های گرما یا برنزه کردن، سونا، وان‌های آب گرم یا حمام‌های آب گرم، و تخت‌های آبی گرم شده خودداری کنید. دستورالعمل‌های مهم قطع به منظور جلوگیری از بروز علائم ترک، به بیماران آموزش دهید که سیستم ترانس درمال فنتانیل را بدون مشورت با تجویزکننده قطع نکنند. رانندگی یا کار با ماشین های سنگین به بیماران اطلاع دهید که سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است توانایی انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین های سنگین را مختل کند. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که ندانند نسبت به دارو چه واکنشی نشان خواهند داد، چنین کارهایی را انجام ندهند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.22) مراجعه کنید]. یبوست به بیماران در مورد احتمال یبوست شدید، از جمله دستورالعمل های مدیریتی و زمان مراجعه به پزشک، توصیه کنید [به واکنش های نامطلوب (6)، فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید. نارسایی آدرنال به بیماران اطلاع دهید که مواد افیونی می توانند باعث نارسایی آدرنال شوند که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است. نارسایی آدرنال ممکن است با علائم و نشانه های غیر اختصاصی مانند تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین ظاهر شود. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه مجموعه ای از این علائم، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13) مراجعه کنید]. هیپوتانسیون به بیماران اطلاع دهید که سیستم ترانس درمال فنتانیل ممکن است باعث افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ شود. به بیماران آموزش دهید که چگونه علائم فشار خون پایین را تشخیص دهند و چگونه خطر عواقب جدی را در صورت بروز افت فشار خون کاهش دهند (مثلاً بنشینید یا دراز بکشید، با دقت از حالت نشسته یا دراز کشیده بلند شوید) [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید]. آنافیلاکسی به بیماران اطلاع دهید که آنافیلاکسی، از جمله شوک آنافیلاکسی، با ترکیبات موجود در سیستم ترانس درمال فنتانیل گزارش شده است. به بیماران راهنمایی کنید که چگونه چنین واکنشی را تشخیص دهند و چه زمانی به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به موارد منع مصرف (4) ، واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید. حاملگی سندرم ترک مواد افیونی نوزادان به بیماران زن در مورد پتانسیل باروری اطلاع دهید که استفاده از سیستم ترانس درمال فنتانیل برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به سندرم ترک مواد افیونی نوزاد شود، که در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5)، موارد مصرف در بخش اختصاصی مراجعه کنید. مسمومیت جنینی- جنینی به بیماران زن از پتانسیل باروری اطلاع دهید که سیستم ترانس درمالی فنتانیل می تواند به جنین آسیب برساند و به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود در مورد حاملگی شناخته شده یا مشکوک اطلاع دهید [به مصرف در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. شیردهی به بیماران توصیه کنید که در طول درمان با سیستم ترانس درمال فنتانیل، شیردهی توصیه نمی شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. ناباروری به بیماران اطلاع دهید که مصرف مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری قابل برگشت هستند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.3) مراجعه کنید]. تجدید نظر: 01/2026