فلوکستین هیدروکلراید

اندیکاسیون MDD کودکان بزرگسال (2.1) 20 میلی گرم در روز در صبح (دوز اولیه) 10 تا 20 میلی گرم در روز (دوز اولیه) OCD (2.2) 20 میلی گرم در روز در صبح (دوز اولیه) 10 میلی گرم در روز (دوز اولیه) پرخوری عصبی (2.3 میلی گرم در روز) (2.3 میلی گرم در روز) میلی گرم در روز (دوز اولیه) · در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، افراد مسن و بیماران مبتلا به بیماری همزمان یا مبتلا به بیماری باید از دوز کمتر یا کمتر استفاده شود. چندین داروی همزمان (2.7)

2.1 اختلال افسردگی اساسی درمان اولیه بزرگسالان - در کارآزمایی‌های کنترل‌شده‌ای که برای حمایت از اثربخشی فلوکستین مورد استفاده قرار گرفتند، دوزهای صبحگاهی بین 20 تا 80 میلی‌گرم در روز به بیماران داده شد. مطالعاتی که فلوکستین 20، 40 و 60 میلی گرم در روز را با دارونما مقایسه کردند، نشان می دهد که 20 میلی گرم در روز برای به دست آوردن پاسخ رضایت بخشی در اختلال افسردگی اساسی در اکثر موارد کافی است. در نتیجه، دوز 20 میلی گرم در روز، که در صبح تجویز می شود، به عنوان دوز اولیه توصیه می شود. اگر بهبود بالینی کافی مشاهده نشد، ممکن است پس از چند هفته افزایش دوز در نظر گرفته شود. دوزهای بالاتر از 20 میلی گرم در روز ممکن است در یک برنامه یک بار در روز (صبح) یا BID (یعنی صبح و ظهر) تجویز شوند و نباید از حداکثر دوز 80 میلی گرم در روز تجاوز کنند. کودکان (کودکان و نوجوانان) - در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده کوتاه‌مدت (8 تا 9 هفته) فلوکستین که از اثربخشی آن در درمان اختلال افسردگی اساسی حمایت می‌کند، به بیماران دوزهای فلوکستین 10 تا 20 میلی‌گرم در روز داده شد [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. درمان باید با دوز 10 یا 20 میلی گرم در روز شروع شود. پس از 1 هفته با 10 میلی گرم در روز، دوز باید به 20 میلی گرم در روز افزایش یابد. با این حال، به دلیل سطوح پلاسمایی بالاتر در کودکان با وزن کمتر، دوز شروع و هدف در این گروه ممکن است 10 میلی گرم در روز باشد. اگر بهبود بالینی کافی مشاهده نشود، ممکن است پس از چند هفته افزایش دوز به 20 میلی گرم در روز در نظر گرفته شود. همه بیماران - مانند سایر داروهای مؤثر در درمان اختلال افسردگی اساسی، تأثیر کامل ممکن است تا 4 هفته از درمان یا بیشتر به تعویق بیفتد. نگهداری/ادامه/درمان طولانی مدت – به طور کلی توافق شده است که دوره های حاد اختلال افسردگی اساسی نیازمند چندین ماه یا بیشتر درمان دارویی پایدار است. اینکه آیا دوز مورد نیاز برای القای بهبودی با دوز مورد نیاز برای حفظ و/یا حفظ اتیمیا یکسان است یا خیر، ناشناخته است. دوز روزانه - ارزیابی سیستماتیک فلوکستین در بیماران بزرگسال نشان داده است که اثربخشی آن در اختلال افسردگی اساسی تا 38 هفته پس از 12 هفته درمان حاد با برچسب باز (در مجموع 50 هفته) با دوز 20 میلی گرم در روز حفظ می شود [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. تغییر بیماران به یک ضد افسردگی سه حلقه ای (TCA) - ممکن است نیاز به کاهش دوز یک TCA داشته باشد، و زمانی که فلوکستین همزمان مصرف می شود یا اخیراً مصرف آن قطع شده است، ممکن است نیاز به کنترل موقت غلظت TCA در پلاسما باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) و تداخلات دارویی مراجعه کنید.

2.2 اختلال وسواس اجباری درمان اولیه بزرگسالان - در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده فلوکستین که از اثربخشی آن در درمان OCD حمایت می‌کند، به بیماران دوزهای ثابت روزانه 20، 40 یا 60 میلی‌گرم فلوکستین یا دارونما داده شد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. در یکی از این مطالعات، هیچ رابطه دوز-پاسخ برای اثربخشی نشان داده نشد. در نتیجه، دوز 20 میلی گرم در روز، که در صبح تجویز می شود، به عنوان دوز اولیه توصیه می شود. از آنجایی که در مطالعه دوم پیشنهادی مبنی بر ارتباط احتمالی دوز-پاسخ برای اثربخشی وجود داشت، اگر بهبود بالینی کافی مشاهده نشد، ممکن است افزایش دوز پس از چند هفته در نظر گرفته شود. اثر درمانی کامل ممکن است تا 5 هفته از درمان یا بیشتر به تعویق بیفتد. دوزهای بالاتر از 20 میلی گرم در روز ممکن است یک بار در روز (به عنوان مثال، صبح) یا برنامه BID (یعنی صبح و ظهر) تجویز شود. محدوده دوز 20 تا 60 میلی گرم در روز توصیه می شود. با این حال، دوزهای تا 80 میلی گرم در روز به خوبی در مطالعات باز OCD تحمل شده است. حداکثر دوز فلوکستین نباید از 80 میلی گرم در روز تجاوز کند. کودکان (کودکان و نوجوانان) - در کارآزمایی بالینی کنترل شده فلوکستین که از اثربخشی آن در درمان OCD حمایت می کند، به بیماران دوزهای فلوکستین در محدوده 10 تا 60 میلی گرم در روز داده شد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. در نوجوانان و کودکان با وزن بالاتر، درمان باید با دوز 10 میلی گرم در روز شروع شود. پس از 2 هفته، دوز باید به 20 میلی گرم در روز افزایش یابد. اگر بهبود بالینی کافی مشاهده نشد، ممکن است پس از چند هفته دیگر افزایش دوز اضافی در نظر گرفته شود. محدوده دوز 20 تا 60 میلی گرم در روز توصیه می شود. در کودکان کم وزن، درمان باید با دوز 10 میلی گرم در روز شروع شود. اگر بهبود بالینی کافی مشاهده نشد، ممکن است پس از چند هفته دیگر افزایش دوز اضافی در نظر گرفته شود. محدوده دوز 20 تا 30 میلی گرم در روز توصیه می شود. تجربه با دوزهای روزانه بیش از 20 میلی گرم بسیار کم است و تجربه ای با دوزهای بیشتر از 60 میلی گرم وجود ندارد. درمان نگهداری/ادامه درمان - در حالی که هیچ مطالعه سیستماتیکی وجود ندارد که به این سوال پاسخ دهد که چه مدت باید فلوکستین ادامه یابد، OCD یک بیماری مزمن است و منطقی است که ادامه آن را برای بیمار پاسخ دهنده در نظر بگیریم. اگرچه اثربخشی فلوکستین پس از 13 هفته در کارآزمایی‌های کنترل‌شده ثبت نشده است، بیماران بزرگسال تحت شرایط دوسوکور تا 6 ماه دیگر بدون از دست دادن سود به درمان ادامه داده‌اند. با این حال، تنظیم دوز باید انجام شود تا بیمار در کمترین دوز موثر باقی بماند و بیماران باید به طور دوره‌ای مجدداً ارزیابی شوند تا نیاز به درمان مشخص شود.

2.3 درمان اولیه پرخوری عصبی - در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده فلوکستین که از اثربخشی آن در درمان پرخوری عصبی حمایت می‌کند، به بیماران دوز ثابت روزانه فلوکستین 20 یا 60 میلی‌گرم یا دارونما داده شد [به مطالعات بالینی (14.3) مراجعه کنید]. فقط دوز 60 میلی گرمی از نظر آماری به طور معنی داری نسبت به دارونما در کاهش دفعات پرخوری و استفراغ برتری داشت. در نتیجه، دوز توصیه شده 60 میلی گرم در روز است که در صبح تجویز می شود. برای برخی از بیماران ممکن است توصیه شود که این دوز هدف را طی چند روز افزایش دهند. دوزهای فلوکستین بالای 60 میلی گرم در روز به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به بولیمیا مورد مطالعه قرار نگرفته است. درمان نگهداری/ادامه - ارزیابی سیستماتیک ادامه 60 میلی گرم فلوکستین در روز برای دوره های حداکثر 52 هفته در بیماران مبتلا به پرخوری عصبی که در حین مصرف فلوکستین 60 میلی گرم در روز در طول یک مرحله درمان حاد 8 هفته ای پاسخ داده اند، مزایای این درمان نگهدارنده را نشان داده است (14 مطالعات بالینی را ببینید). با این وجود، بیماران باید به طور دوره ای مجدداً ارزیابی شوند تا نیاز به درمان نگهدارنده مشخص شود.

2.4 درمان اولیه اختلال پانیک - در آزمایشات بالینی کنترل شده فلوکستین که از اثربخشی آن در درمان اختلال پانیک حمایت می کند، دوزهای فلوکستین در محدوده 10 تا 60 میلی گرم در روز به بیماران داده شد [به مطالعات بالینی (14.4) مراجعه کنید]. درمان باید با دوز 10 میلی گرم در روز شروع شود. پس از یک هفته، دوز باید به 20 میلی گرم در روز افزایش یابد. بیشترین دوز تجویز شده در 2 کارآزمایی بالینی با دوز انعطاف پذیر 20 میلی گرم در روز بود. در صورت عدم مشاهده بهبود بالینی، ممکن است پس از چند هفته افزایش دوز در نظر گرفته شود. دوزهای فلوکستین بالای 60 میلی گرم در روز به طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اختلال پانیک ارزیابی نشده است. درمان نگهداری/ادامه - در حالی که هیچ مطالعه سیستماتیکی وجود ندارد که به این سوال پاسخ دهد که چه مدت باید فلوکستین ادامه یابد، اختلال پانیک یک وضعیت مزمن است و منطقی است که ادامه آن را برای بیمار پاسخ دهنده در نظر بگیریم. با این وجود، بیماران باید به طور دوره ای مجدداً ارزیابی شوند تا نیاز به ادامه درمان مشخص شود.

2.7 دوز در جمعیت های خاص درمان زنان باردار - هنگام درمان زنان باردار با فلوکستین، پزشک باید به دقت خطرات بالقوه و مزایای بالقوه درمان را در نظر بگیرد. نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض SSRI یا SNRI قرار می گیرند، دچار عوارضی شده اند که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. سالمندان - دوز کمتر یا کمتر باید برای افراد مسن در نظر گرفته شود [به مصرف در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید]. نارسایی کبدی - مانند بسیاری از داروها، در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی باید از دوز کمتر یا کمتر استفاده شود [به فارماکولوژی بالینی (12.4) و استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. بیماری همزمان - بیماران مبتلا به بیماری همزمان یا مصرف چند داروی همزمان ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشند [به فارماکولوژی بالینی (12.4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید].

2.8 قطع درمان علائم مرتبط با قطع فلوکستین، SNRI ها و SSRI ها گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید].

2.9 تعویض بیمار به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان دستورات اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است، حداقل 14 روز بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است و شروع درمان با فلوکستین باید فاصله داشته باشد. برعکس، حداقل 5 هفته پس از قطع فلوکستین قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است باید اجازه داده شود [به موارد منع مصرف (4.1) مراجعه کنید].

2.10 استفاده از فلوکستین با سایر MAOIها مانند لینزولید یا متیلن بلو فلوکستین را در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می یابد. در بیماری که به درمان فوری تری برای یک بیماری روانپزشکی نیاز دارد، مداخلات دیگر، از جمله بستری شدن در بیمارستان، باید در نظر گرفته شود [به موارد منع مصرف (4.1) مراجعه کنید]. در برخی موارد، بیماری که قبلاً درمان فلوکستین را دریافت کرده است، ممکن است نیاز به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی داشته باشد. اگر جایگزین های قابل قبولی برای لینزولید یا درمان وریدی متیلن بلو در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی بیش از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، فلوکستین باید فوراً قطع شود و می توان لینزولید یا متیلن بلو وریدی را تجویز کرد. بیمار باید به مدت پنج هفته یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با فلوکستین ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از mg/kg 1 با فلوکستین مشخص نیست. با این وجود، پزشک باید از احتمال بروز علائم سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی هنگام استفاده ترکیبی از فلوکستین و اولانزاپین، همچنین به بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی درج بسته بندی برای Symbyax مراجعه کنید.

• بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی: نظارت بر بدتر شدن بالینی و تفکر و رفتار خودکشی (5.1)
• سندرم سروتونین: سندرم سروتونین با SSRI ها و SNRI ها از جمله فلوکستین گزارش شده است، هر دو زمانی که به تنهایی مصرف می شود، اما به ویژه هنگامی که با سایر عوامل سروتونرژیک (از جمله تریپتان ها، ضد افسردگی های سه حلقه ای، فنتانیل، لیتیوم، ترامادول، تریپتوفان، بوسپیرونز و بوسپیرونورت) تجویز می شود. در صورت بروز چنین علائمی، مصرف فلوکستین را قطع کرده و درمان حمایتی را آغاز کنید. اگر مصرف همزمان فلوکستین با سایر داروهای سروتونرژیک از نظر بالینی ضروری باشد، بیماران باید از افزایش خطر بالقوه سندرم سروتونین، به ویژه در زمان شروع درمان و افزایش دوز آگاه شوند (5.2).
• واکنش های آلرژیک و بثورات: پس از ظاهر شدن بثورات یا پدیده های آلرژیک قطع شود (5.3)
• فعال سازی شیدایی/هیپومانیا: غربالگری برای اختلال دوقطبی و نظارت بر شیدایی/هیپومانیا (5.4)
• تشنج: در بیماران با سابقه تشنج یا با شرایطی که به طور بالقوه آستانه تشنج را کاهش می دهند با احتیاط استفاده شود (5.5).
• تغییر اشتها و وزن: کاهش وزن قابل توجهی رخ داده است (5.6)
• خونریزی غیر طبیعی: ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهد. استفاده همراه با NSAID ها، آسپرین، وارفارین، یا سایر داروهایی که بر انعقاد اثر می گذارند ممکن است خطر ابتلا به خونریزی گوارشی یا سایر خونریزی ها را تشدید کند (5.7)
• گلوکوم زاویه بسته: گلوکوم زاویه بسته در بیمارانی که زوایای آناتومیک باریک درمان نشده با داروهای ضد افسردگی درمان شده اند رخ داده است (5.8).
• هیپوناترمی: همراه با فلوکستین با سندرم هورمون ضد ادرار نامناسب (SIADH) گزارش شده است. در صورت بروز هیپوناترمی علامت دار، مصرف را قطع کنید (5.9)
• اضطراب و بی خوابی: ممکن است رخ دهد (5.10)
• طولانی شدن QT: طولانی شدن QT و آریتمی بطنی از جمله Torsades de Pointes با مصرف فلوکستین گزارش شده است. در شرایطی که مستعد آریتمی یا افزایش قرار گرفتن در معرض فلوکستین هستند با احتیاط مصرف شود. در بیماران با عوامل خطر برای طولانی شدن QT با احتیاط مصرف شود (4.2، 5.11، 7.7، 7.8، 10.1)
• پتانسیل برای اختلالات شناختی و حرکتی: دارای پتانسیل آسیب رساندن به قضاوت، تفکر و مهارت های حرکتی است. هنگام کار با ماشین آلات احتیاط کنید (5.13)
• نیمه عمر طولانی: تغییرات در دوز تا چند هفته به طور کامل در پلاسما منعکس نمی شود (5.14)
• فلوکستین و اولانزاپین به صورت ترکیبی: هنگام استفاده از فلوکستین و اولانزاپین به صورت ترکیبی، همچنین به بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی در داخل بسته برای Symbyax (5.16) مراجعه کنید.

5.1 بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD)، اعم از بزرگسالان و کودکان، ممکن است بدتر شدن افسردگی خود و/یا ظهور افکار و رفتار خودکشی (خودکشی) یا تغییرات غیرعادی در رفتار را تجربه کنند، خواه از داروهای ضد افسردگی استفاده می کنند یا نه، و این خطر ممکن است تا زمانی که بهبودی قابل توجهی رخ ندهد ادامه یابد. خودکشی یک خطر شناخته شده افسردگی و برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی است و این اختلالات خود قوی ترین پیش بینی کننده خودکشی هستند. با این حال، نگرانی طولانی مدتی وجود داشته است که داروهای ضد افسردگی ممکن است در القای بدتر شدن افسردگی و ظهور خودکشی در برخی از بیماران در مراحل اولیه درمان نقش داشته باشند. تجزیه و تحلیل‌های تلفیقی از کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت کنترل‌شده با دارونما داروهای ضد افسردگی (SSRIs و دیگران) نشان داد که این داروها خطر تفکر و رفتار خودکشی (خودکشی) را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (18 تا 24 سال) مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) و سایر اختلالات روانی افزایش می‌دهند. مطالعات کوتاه مدت افزایش خطر خودکشی با داروهای ضد افسردگی را در مقایسه با دارونما در بزرگسالان بالای 24 سال نشان نداد. کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان 65 سال و بالاتر مشاهده شد. تجزیه و تحلیل‌های تلفیقی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما در کودکان و نوجوانان مبتلا به MDD، اختلال وسواس اجباری (OCD) یا سایر اختلالات روان‌پزشکی شامل ۲۴ کارآزمایی کوتاه‌مدت از ۹ داروی ضد افسردگی در بیش از ۴۴۰۰ بیمار بود. تجزیه و تحلیل تلفیقی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD یا سایر اختلالات روان‌پزشکی، در مجموع شامل 295 کارآزمایی کوتاه‌مدت (مدت زمان متوسط ​​2 ماه) از 11 داروی ضد افسردگی در بیش از 77000 بیمار بود. تنوع قابل توجهی در خطر خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما تقریباً برای همه داروهای مورد مطالعه تمایل به افزایش در بیماران جوان‌تر وجود داشت. تفاوت در خطر مطلق خودکشی در نشانه های مختلف وجود داشت که بیشترین بروز در MDD بود. تفاوت خطر (دارو در مقابل دارونما)، با این حال، در طبقات سنی و در بین نشانه ها نسبتاً پایدار بود. این تفاوت های خطر (تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده) در جدول 2 ارائه شده است. جدول 2: خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده محدوده سنی دارو-دارونما تفاوت در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار درمان شده در مقایسه با دارونما افزایش می‌یابد. موارد کمتر هیچ خودکشی در هیچ یک از کارآزمایی های اطفال رخ نداد. در کارآزمایی‌های بزرگسالان، خودکشی‌هایی وجود داشت، اما این تعداد برای رسیدن به نتیجه‌ای در مورد تأثیر دارو بر خودکشی کافی نبود. ناشناخته است که آیا خطر خودکشی به مصرف طولانی‌مدت، یعنی بیش از چندین ماه گسترش می‌یابد. با این حال، شواهد قابل توجهی از کارآزمایی های نگهدارنده کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از داروهای ضد افسردگی می تواند عود افسردگی را به تاخیر بیندازد. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی برای هر نشانه ای باید به طور مناسب تحت نظر قرار گیرند و از نظر بدتر شدن بالینی، خودکشی، و تغییرات غیرعادی در رفتار، به ویژه در طول چند ماه اولیه دوره درمان دارویی، یا در زمان هایی که تغییر دوز، افزایش یا کاهش می یابد، از نزدیک تحت نظر قرار گیرند. علائم زیر، اضطراب، بی قراری، حملات پانیک، بی خوابی، تحریک پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (بی قراری روانی حرکتی)، هیپومانیا و شیدایی در بیماران بزرگسال و کودکانی که با داروهای ضد افسردگی برای اختلالات افسردگی اساسی و همچنین برای سایر اختلالات روانی و غیر روانی درمان می شوند، گزارش شده است. اگرچه ارتباط علی بین ظهور چنین علائمی و یا بدتر شدن افسردگی و/یا ظهور تکانه های خودکشی ثابت نشده است، نگرانی وجود دارد که چنین علائمی ممکن است پیش سازهای خودکشی در حال ظهور باشد. تغییر رژیم درمانی، از جمله احتمالاً قطع دارو، در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است، یا افرادی که خودکشی اضطراری یا علائمی را تجربه می کنند که ممکن است مقدماتی برای تشدید افسردگی یا خودکشی باشد، باید مد نظر قرار گیرد، به خصوص اگر این علائم شدید، در شروع ناگهانی باشند، یا بخشی از بیمار نباشند. علائم اگر تصمیم به قطع درمان گرفته شده باشد، دارو باید با سرعتی که امکان پذیر است کاهش یابد، اما با توجه به این که قطع ناگهانی می تواند با علائم خاصی همراه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید]. خانواده ها و مراقبان بیماران تحت درمان با داروهای ضدافسردگی برای اختلال افسردگی اساسی یا نشانه های دیگر، اعم از روانپزشکی و غیرروانپزشکی، باید در مورد نیاز به نظارت بر بیماران از نظر بروز بی قراری، تحریک پذیری، تغییرات غیرعادی در رفتار، و سایر علائمی که در بالا توضیح داده شد، و همچنین ظهور علائم و گزارش خودکشی آگاه شوند. بلافاصله به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی. چنین نظارتی باید شامل مشاهده روزانه توسط خانواده ها و مراقبان باشد. تجویز فلوکستین باید برای کمترین مقدار قرص مطابق با مدیریت خوب بیمار نوشته شود تا خطر مصرف بیش از حد کاهش یابد. لازم به ذکر است که فلوکستین در جمعیت کودکان برای اختلال افسردگی اساسی و اختلال وسواس جبری تایید شده است.

5.2 سندرم سروتونین ایجاد یک سندرم سروتونین بالقوه تهدید کننده زندگی با SNRIها و SSRIها، از جمله فلوکستین، به تنهایی گزارش شده است، اما به ویژه با استفاده همزمان از سایر داروهای سروتونرژیک (از جمله تریپتان ها، ضد افسردگی های سه حلقه ای، فنتانیل، لیتیوم، تریپتوفان، ترامادول آمپ، تریپتون، ترامادول آمپ، تریپتون، ترامادول آمپ، ترامادول آمپ) گزارش شده است. John's Wort) و با داروهایی که متابولیسم سروتونین را مختل می کنند (به ویژه، MAOIها، هم آنهایی که برای درمان اختلالات روانپزشکی و هم داروهای دیگر، مانند لینزولید و متیلن بلو وریدی). علائم سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت روانی (مانند بی قراری، توهم، هذیان، و کما)، بی ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، سرگیجه، دیافورز، گرگرفتگی، گرمازایی)، علائم عصبی-عضلانی (مانند لرزش، نارسایی ریژیکولینوس) تشنج و/یا علائم گوارشی (به عنوان مثال، تهوع، استفراغ، اسهال). بیماران باید از نظر بروز سندرم سروتونین تحت نظر باشند. مصرف همزمان فلوکستین با MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است منع مصرف دارد. فلوکستین همچنین نباید در بیمارانی که تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، شروع شود. تمام گزارش‌های مربوط به متیلن بلو که اطلاعاتی در مورد مسیر تجویز ارائه می‌کردند شامل تجویز داخل وریدی در محدوده دوز 1 میلی‌گرم بر کیلوگرم تا 8 میلی‌گرم بر کیلوگرم بود. هیچ گزارشی مبنی بر تجویز متیلن بلو از راه‌های دیگر (مانند قرص‌های خوراکی یا تزریق موضعی بافت) یا با دوزهای پایین‌تر وجود نداشت. ممکن است شرایطی وجود داشته باشد که لازم باشد درمان با یک MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در بیمار مصرف کننده فلوکستین آغاز شود. فلوکستین باید قبل از شروع درمان با MAOI قطع شود [به موارد منع مصرف (4.1) و دوز و تجویز (2.9، 2.10) مراجعه کنید]. اگر مصرف همزمان فلوکستین با سایر داروهای سروتونرژیک مانند تریپتان ها، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، فنتانیل، لیتیوم، ترامادول، بوسپیرون، تریپتوفان و خارمریم از نظر بالینی ضروری باشد، بیماران باید از خطر بالقوه افزایش یافته برای سندرم سروتونین، به ویژه در طول درمان، آگاه شوند. درمان با فلوکستین و هر داروی همزمان سروتونرژیک در صورت بروز موارد فوق باید فوراً قطع شود و درمان علامتی حمایتی باید آغاز شود.

5.3 واکنش‌های آلرژیک و راش در آزمایش‌های بالینی فلوکستین در ایالات متحده، 7 درصد از 10782 بیمار به انواع مختلفی از راش‌ها و/یا کهیر مبتلا شدند. در میان موارد بثورات و/یا کهیر گزارش شده در کارآزمایی‌های بالینی قبل از بازاریابی، تقریباً یک سوم از درمان به دلیل بثورات پوستی و/یا علائم یا علائم سیستمیک مرتبط با راش کنار گذاشته شدند. یافته های بالینی گزارش شده در ارتباط با بثورات شامل تب، لکوسیتوز، آرترالژی، ادم، سندرم تونل کارپال، دیسترس تنفسی، لنفادنوپاتی، پروتئینوری و افزایش خفیف ترانس آمیناز است. اکثر بیماران با قطع فلوکستین و/یا درمان کمکی با آنتی هیستامین ها یا استروئیدها به سرعت بهبود یافتند و گزارش شده است که تمام بیمارانی که این واکنش ها را تجربه کرده بودند به طور کامل بهبود می یابند. در کارآزمایی‌های بالینی قبل از بازاریابی، ۲ بیمار به یک بیماری سیستمیک جلدی جدی مبتلا شده‌اند. در هیچ یک از بیماران تشخیص صریح وجود نداشت، اما یکی به واسکولیت لکوسیتوکلاستیک، و دیگری، یک سندرم پوسته پوسته شدن شدید در نظر گرفته شد که به طور مختلف به عنوان واسکولیت یا اریتم مولتی فرم در نظر گرفته شد. سایر بیماران سندرم های سیستمیک حاکی از بیماری سرمی داشته اند. از زمان معرفی فلوکستین، واکنش های سیستمیک، احتمالاً مرتبط با واسکولیت و از جمله سندرم شبه لوپوس، در بیماران مبتلا به راش ایجاد شده است. اگرچه این واکنش ها نادر هستند، اما ممکن است جدی باشند و ریه، کلیه یا کبد را درگیر کنند. مرگ در ارتباط با این واکنش های سیستمیک گزارش شده است. واکنش های آنافیلاکتوئیدی، از جمله برونکواسپاسم، آنژیوادم، اسپاسم حنجره و کهیر به تنهایی و به صورت ترکیبی گزارش شده است. واکنش های ریوی، از جمله فرآیندهای التهابی با هیستوپاتولوژی های مختلف و/یا فیبروز، به ندرت گزارش شده است. این واکنش ها با تنگی نفس به عنوان تنها علامت قبلی رخ داده است. مشخص نیست که آیا این واکنش‌های سیستمیک و بثورات یک علت زمینه‌ای مشترک دارند یا ناشی از علل یا فرآیندهای بیماری‌زای مختلف هستند. علاوه بر این، پایه ایمونولوژیک زیربنایی خاصی برای این واکنش ها شناسایی نشده است. در صورت ظاهر شدن بثورات یا سایر پدیده های احتمالاً آلرژیک که علت جایگزین برای آنها قابل شناسایی نیست، فلوکستین باید قطع شود.

5.4 غربالگری بیماران برای اختلال دوقطبی و نظارت بر شیدایی/هیپومانیا یک دوره افسردگی عمده ممکن است تظاهر اولیه اختلال دوقطبی باشد. به طور کلی اعتقاد بر این است (اگرچه در کارآزمایی‌های کنترل‌شده ثابت نشده است) که درمان چنین دوره‌ای با یک داروی ضد افسردگی به تنهایی ممکن است احتمال وقوع یک دوره مختلط/مانیک را در بیماران در معرض خطر اختلال دوقطبی افزایش دهد. اینکه آیا هر یک از علائم توصیف شده برای بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی نشان دهنده چنین تبدیلی است یا خیر، ناشناخته است. با این حال، قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیماران مبتلا به علائم افسردگی باید به اندازه کافی غربالگری شوند تا مشخص شود که آیا در معرض خطر اختلال دوقطبی هستند یا خیر. چنین غربالگری باید شامل یک تاریخچه دقیق روانپزشکی، از جمله سابقه خانوادگی خودکشی، اختلال دوقطبی و افسردگی باشد. در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای اختلال افسردگی اساسی، شیدایی/هیپومانیا در 0.1٪ از بیماران تحت درمان با فلوکستین و 0.1٪ از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. همچنین فعال شدن شیدایی/هیپومانیا در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به اختلال عاطفی اساسی که با سایر داروهای بازاریافته موثر در درمان اختلال افسردگی اساسی درمان شده اند گزارش شده است [به استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای OCD، شیدایی/هیپومانیا در 0.8٪ از بیماران تحت درمان با فلوکستین و هیچ بیمار تحت درمان با دارونما گزارش شد. هیچ بیماری شیدایی/هیپومانیا را در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای بولیمیا گزارش نکرد. در کارآزمایی‌های بالینی فلوکستین ایالات متحده، 0.7٪ از 10782 بیمار مانیا/هیپومانیا را گزارش کردند [به استفاده در جمعیت‌های خاص (8.4) مراجعه کنید].

5.5 تشنج در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای اختلال افسردگی اساسی، تشنج (یا واکنش‌هایی که احتمالاً تشنج توصیف شده‌اند) در 0.1٪ از بیماران تحت درمان با فلوکستین و 0.2٪ از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شده است. هیچ بیمار تشنجی را در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای OCD یا بولیمیا گزارش نکرد. در آزمایشات بالینی فلوکستین در ایالات متحده، 0.2٪ از 10782 بیمار تشنج را گزارش کردند. به نظر می رسد این درصد مشابه با سایر داروهای موجود در بازار است که در درمان اختلال افسردگی اساسی موثر است. فلوکستین باید با احتیاط در بیماران با سابقه تشنج تجویز شود.

5.6 تغییر اشتها و وزن کاهش قابل توجه وزن، به ویژه در بیماران کم وزن افسرده یا بولیمیک، ممکن است نتیجه نامطلوب درمان با فلوکستین باشد. در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای اختلال افسردگی اساسی، 11 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین و 2 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما، بی‌اشتهایی (کاهش اشتها) را گزارش کردند. کاهش وزن در 1.4٪ از بیماران تحت درمان با فلوکستین و در 0.5٪ از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. با این حال، به ندرت بیماران درمان با فلوکستین را به دلیل بی اشتهایی یا کاهش وزن قطع کرده اند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای OCD، 17 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین و 10 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما، بی‌اشتهایی (کاهش اشتها) را گزارش کردند. یک بیمار درمان با فلوکستین را به دلیل بی اشتهایی قطع کرد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای پرخوری عصبی، 8 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین 60 میلی‌گرم و 4 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما، بی‌اشتهایی (کاهش اشتها) را گزارش کردند. بیماران تحت درمان با فلوکستین 60 میلی گرم به طور متوسط ​​0.45 کیلوگرم در مقایسه با افزایش 0.16 کیلوگرمی بیماران تحت درمان با دارونما در کارآزمایی دوسوکور 16 هفته ای کاهش دادند. تغییر وزن باید در طول درمان کنترل شود.

5.7 خونریزی غیرطبیعی SNRI ها و SSRI ها، از جمله فلوکستین، ممکن است خطر واکنش های خونریزی را افزایش دهند. مصرف همزمان آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، وارفارین و سایر داروهای ضد انعقاد ممکن است به این خطر بیافزاید. گزارش های موردی و مطالعات اپیدمیولوژیک (مورد-شاهدی و طراحی کوهورت) ارتباط بین استفاده از داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و وقوع خونریزی گوارشی را نشان داده اند. واکنش های خونریزی مربوط به استفاده از SNRI ها و SSRI ها از اکیموز، هماتوم، اپیستاکسی و پتشی تا خونریزی های تهدید کننده زندگی متغیر است. بیماران باید در مورد خطر خونریزی مرتبط با مصرف همزمان فلوکستین و NSAID ها، آسپرین، وارفارین یا سایر داروهایی که بر انعقاد تأثیر می گذارند، احتیاط کنند [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید].

5.8 گلوکوم زاویه بسته گلوکوم زاویه بسته - اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله فلوکستین رخ می دهد، ممکن است باعث حمله بسته شدن زاویه در بیمار با زوایای آناتومیک باریک شود که ایریدکتومی ثبت نشده انجام نمی دهد.

5.9 هیپوناترمی هیپوناترمی در طول درمان با SNRI ها و SSRI ها از جمله فلوکستین گزارش شده است. در بسیاری از موارد، به نظر می رسد که این هیپوناترمی نتیجه سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) باشد. مواردی با سدیم سرم کمتر از 110 میلی مول در لیتر گزارش شده است و به نظر می رسد با قطع مصرف فلوکستین برگشت پذیر باشد. بیماران مسن ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به هیپوناترمی با SNRI و SSRI باشند. همچنین، بیمارانی که از دیورتیک‌ها استفاده می‌کنند یا در غیر این صورت کاهش حجم دارند، ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند [به استفاده در جمعیت‌های خاص (8.5) مراجعه کنید]. قطع فلوکستین باید در بیماران مبتلا به هیپوناترمی علامت دار در نظر گرفته شود و مداخلات پزشکی مناسب باید انجام شود. علائم و نشانه های هیپوناترمی شامل سردرد، مشکل در تمرکز، اختلال حافظه، گیجی، ضعف و بی ثباتی است که ممکن است منجر به زمین خوردن شود. موارد شدیدتر و/یا حادتر با توهم، سنکوپ، تشنج، کما، ایست تنفسی و مرگ همراه بوده است.

5.10 اضطراب و بی خوابی در کارآزمایی های بالینی کنترل شده با دارونما در ایالات متحده برای اختلال افسردگی اساسی، 12 تا 16 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین و 7 تا 9 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما، اضطراب، عصبی بودن یا بی خوابی را گزارش کردند. در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با پلاسبو در ایالات متحده برای OCD، بی‌خوابی در 28٪ از بیماران تحت درمان با فلوکستین و در 22٪ از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. اضطراب در 14 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین و در 7 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما در ایالات متحده برای پرخوری عصبی، بی‌خوابی در 33 درصد از بیماران تحت درمان با فلوکستین 60 میلی‌گرم و 13 درصد از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. اضطراب و عصبی بودن به ترتیب در 15% و 11% از بیماران تحت درمان با فلوکستین 60 میلی گرم و در 9% و 5% از بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. از جمله شایع‌ترین واکنش‌های جانبی مرتبط با قطع (بروز حداقل دو برابر دارونما و حداقل 1٪ برای فلوکستین در کارآزمایی‌های بالینی که تنها یک واکنش اولیه مرتبط با قطع را جمع‌آوری می‌کنند) در کارآزمایی‌های بالینی فلوکستین کنترل‌شده با دارونما، اضطراب (2٪ در OCD)، بی خوابی (1٪ در bulous 2 در ترکیب) بود. در ماژور اختلال افسردگی) [جدول 5 را ببینید].

5.11 طولانی شدن QT موارد پس از بازاریابی طولانی شدن فاصله QT و آریتمی بطنی از جمله Torsades de Pointes در بیماران تحت درمان با فلوکستین گزارش شده است. فلوکستین در بیماران مبتلا به سندرم مادرزادی QT طولانی باید با احتیاط مصرف شود. سابقه قبلی طولانی شدن QT؛ سابقه خانوادگی سندرم QT طولانی یا مرگ ناگهانی قلبی؛ و سایر شرایطی که مستعد طولانی شدن QT و آریتمی بطنی هستند. چنین شرایطی شامل مصرف همزمان داروهایی است که فاصله QT را طولانی می کند. هیپوکالمی یا هیپومنیزیمی؛ انفارکتوس میوکارد اخیر، نارسایی قلبی جبران نشده، برادی آریتمی و سایر آریتمی های مهم. و شرایطی که مستعد افزایش قرار گرفتن در معرض فلوکستین هستند (مصرف بیش از حد، اختلال کبدی، استفاده از مهارکننده‌های CYP2D6، وضعیت متابولیزکننده ضعیف CYP2D6، یا استفاده از سایر داروهای بسیار متصل به پروتئین). فلوکستین در درجه اول توسط CYP2D6 متابولیزه می شود [منع مصرف (4.2)، تداخلات دارویی (7.7، 7.8)، مصرف بیش از حد (10.1) و فارماکولوژی بالینی (12.3) را ببینید]. پیموزاید و تیوریدازین برای استفاده با فلوکستین منع مصرف دارند. از مصرف همزمان داروهایی که باعث طولانی شدن فاصله QT می شوند خودداری کنید. اینها شامل داروهای ضد روان پریشی خاص (به عنوان مثال، زیپراسیدون، ایلوپریدون، کلرپرومازین، مزوریدازین، دروپریدول،) است. آنتی بیوتیک های خاص (به عنوان مثال، اریترومایسین، گاتی فلوکساسین، موکسی فلوکساسین، اسپارفلوکساسین)؛ داروهای ضد آریتمی کلاس 1A (به عنوان مثال، کینیدین، پروکائین آمید)؛ ضد آریتمی های کلاس III (مانند آمیودارون، سوتالول)؛ و دیگران (به عنوان مثال، پنتامیدین، لوومتادیل استات، متادون، هالوفانترین، مفلوکین، دولاسترون مزیلات، پروبوکول یا تاکرولیموس) [به تداخلات دارویی (7.7، 7.8) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. در صورت شروع درمان با فلوکستین در بیماران مبتلا به عوامل خطر برای طولانی شدن QT و آریتمی بطنی، ارزیابی ECG و نظارت دوره ای ECG را در نظر بگیرید. در صورت بروز علائم و نشانه های منطبق با آریتمی بطنی، قطع مصرف فلوکستین و انجام ارزیابی قلبی را در نظر بگیرید.

5.12 استفاده در بیماران مبتلا به بیماری همزمان تجربه بالینی فلوکستین در بیماران مبتلا به بیماری سیستمیک همزمان محدود است. در مصرف فلوکستین در بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که می تواند متابولیسم یا پاسخ های همودینامیک را تحت تأثیر قرار دهد، احتیاط لازم است. قلبی عروقی - فلوکستین در بیمارانی که سابقه اخیر انفارکتوس میوکارد یا بیماری قلبی ناپایدار دارند ارزیابی نشده است یا به میزان قابل توجهی استفاده نشده است. بیماران با این تشخیص ها به طور سیستماتیک از مطالعات بالینی در طول آزمایش قبل از فروش محصول حذف شدند. با این حال، نوار قلب 312 بیمار که فلوکستین را در کارآزمایی‌های دوسوکور دریافت کرده بودند، به صورت گذشته‌نگر ارزیابی شد. هیچ ناهنجاری هدایتی که منجر به بلوک قلبی شود مشاهده نشد. میانگین ضربان قلب تقریباً 3 ضربه در دقیقه کاهش یافت. کنترل قند خون - در بیماران مبتلا به دیابت، فلوکستین ممکن است کنترل قند خون را تغییر دهد. هیپوگلیسمی در طول درمان با فلوکستین رخ داده است و هیپرگلیسمی پس از قطع دارو ایجاد شده است. همانطور که در مورد بسیاری از انواع دیگر داروها در صورت مصرف همزمان توسط بیماران مبتلا به دیابت، انسولین و/یا هیپوگلیسمی خوراکی صادق است، در صورت شروع یا قطع درمان با فلوکستین، ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشد.

5.13 پتانسیل برای اختلالات شناختی و حرکتی مانند هر داروی فعال CNS، فلوکستین این پتانسیل را دارد که قضاوت، تفکر یا مهارت های حرکتی را مختل کند. بیماران باید در مورد کار با ماشین آلات خطرناک، از جمله اتومبیل، احتیاط کنند تا زمانی که به طور منطقی مطمئن شوند که درمان دارویی بر آنها تأثیر نامطلوبی ندارد.

5.14 نیمه عمر طولانی حذف به دلیل نیمه عمر طولانی حذف داروی اصلی و متابولیت فعال اصلی آن، تغییرات دوز تا چند هفته به طور کامل در پلاسما منعکس نمی شود و بر هر دو استراتژی برای تیتراسیون تا دوز نهایی و ترک درمان تأثیر می گذارد. هنگامی که قطع دارو مورد نیاز است یا زمانی که داروهایی تجویز می شوند که ممکن است پس از قطع فلوکستین با فلوکستین و نورفلوکستین تداخل داشته باشند، پیامد بالقوه دارد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

5.15 واکنش های نامطلوب قطع مصرف در طول بازاریابی فلوکستین، SNRI ها و SSRI ها، گزارش های خود به خودی از بروز عوارض جانبی پس از قطع این داروها، به ویژه در صورت ناگهانی، از جمله موارد زیر گزارش شده است: خلق ناخوشایند، تحریک پذیری، بی قراری، سرگیجه، اختلالات حسی (به عنوان مثال، پارستزی مانند احساس شوک الکتریکی)، اضطراب، گیجی، سردرد، بی حالی، ناتوانی عاطفی، بی خوابی، و هیپومانیا. در حالی که این واکنش ها به طور کلی خود محدود شونده هستند، گزارش هایی از علائم قطع جدی گزارش شده است. هنگام قطع درمان با فلوکستین، بیماران باید از نظر این علائم تحت نظر باشند. کاهش تدریجی دوز به جای قطع ناگهانی در صورت امکان توصیه می شود. اگر علائم غیرقابل تحمل به دنبال کاهش دوز یا پس از قطع درمان رخ دهد، ممکن است از سرگیری دوز قبلی استفاده شود. پس از آن، پزشک ممکن است به کاهش دوز ادامه دهد اما با سرعت تدریجی تر. غلظت فلوکستین و نورفلوکستین پلاسما به تدریج در پایان درمان کاهش می یابد که ممکن است خطر علائم قطع با این دارو را به حداقل برساند.

5.16 فلوکستین و اولانزاپین به صورت ترکیبی هنگام استفاده ترکیبی از فلوکستین و اولانزاپین، همچنین به بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی در جعبه بسته Symbyax مراجعه کنید.

مانند همه داروها، پتانسیل تداخل با مکانیسم های مختلف (مانند فارماکودینامیک، مهار یا افزایش فارماکوکینتیک دارو و غیره) امکان پذیر است.

• مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs): (2.9، 2.10، 4.1، 5.2)
• داروهای متابولیزه شده توسط CYP2D6: فلوکستین یک مهارکننده قوی مسیر آنزیم CYP2D6 است (7.7)
• داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs): سطح TCA را در طول مصرف همزمان با فلوکستین یا زمانی که فلوکستین اخیراً قطع شده است، کنترل کنید (5.2، 7.7).
• داروهای مؤثر بر CNS: هنگام مصرف همزمان با سایر داروهای با اثر مرکزی باید احتیاط کرد (7.2)
• بنزودیازپین ها: دیازپام - افزایش t1/2، آلپرازولام - کاهش بیشتر عملکرد روانی حرکتی به دلیل افزایش سطح (7.7)
• داروهای ضد روان پریشی: بالقوه برای افزایش سطح هالوپریدول و کلوزاپین (7.7)
• داروهای ضد تشنج: بالقوه برای افزایش سطح فنی توئین و کاربامازپین و سمیت بالینی ضد تشنج (7.7)
• داروهای سروتونرژیک: (2.9، 2.10، 4.1، 5.2)
• داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (مانند NSAID ها، آسپرین، وارفارین): ممکن است خطر خونریزی را تشدید کنند (7.4)
• داروهای متصل به پروتئین های پلاسما: ممکن است باعث تغییر غلظت پلاسما شود (7.6، 7.7)
• اولانزاپین: هنگامی که در ترکیب با فلوکستین استفاده می شود، همچنین به بخش تداخلات دارویی در داخل بسته برای Symbyax (7.7) مراجعه کنید.
• داروهایی که فاصله QT را طولانی می کنند: از فلوکستین با تیوریدازین یا پیموزاید استفاده نکنید. با احتیاط در ترکیب با سایر داروهایی که فاصله QT را طولانی می کنند استفاده شود (4.2، 5.11، 7.7، 7.8)

7.1 مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOI) [دوز و نحوه تجویز (2.9، 2.10)، موارد منع مصرف (4.1)، و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) را ببینید].

7.2 داروهای مؤثر بر CNS در صورت نیاز به تجویز همزمان فلوکستین و این گونه داروها احتیاط می شود. در ارزیابی موارد فردی، باید به استفاده از دوزهای اولیه کمتر از داروهای تجویز شده همزمان، استفاده از برنامه های تیتراسیون محافظه کارانه و نظارت بر وضعیت بالینی توجه شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

7.3 داروهای سروتونرژیک [دوز و نحوه تجویز (2.9، 2.10)، موارد منع مصرف (4.1)، و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) را ببینید].

7.4 داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (مانند NSAID ها، آسپرین، وارفارین) ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات اپیدمیولوژیک در مورد شاهد و طرح کوهورت که ارتباط بین استفاده از داروهای روانگردانی را که با بازجذب سروتونین تداخل می‌کنند و وقوع خونریزی دستگاه گوارش فوقانی نشان داده‌اند، همچنین نشان داده‌اند که مصرف همزمان یک NSAID یا آسپرین ممکن است این خطر خونریزی را تشدید کند. اثرات ضد انعقادی تغییر یافته، از جمله افزایش خونریزی، زمانی که SNRI ها یا SSRI ها با وارفارین تجویز می شوند، گزارش شده است. بیمارانی که تحت درمان با وارفارین قرار می گیرند باید در هنگام شروع یا قطع مصرف فلوکستین به دقت تحت نظر قرار گیرند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید].

7.5 درمان با تشنج الکتریکی (ECT) هیچ مطالعه بالینی وجود ندارد که مزایای استفاده ترکیبی ECT و فلوکستین را ثابت کند. گزارشات نادری از تشنج های طولانی مدت در بیماران تحت درمان با فلوکستین دریافت شده است.

7.6 احتمال تأثیر سایر داروها بر داروهای فلوکستین که محکم به پروتئین های پلاسما متصل هستند - از آنجایی که فلوکستین محکم به پروتئین های پلاسما متصل است، ممکن است اثرات نامطلوبی از جابجایی فلوکستین متصل به پروتئین توسط سایر داروهای با اتصال محکم ایجاد شود [به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید.

7.7 احتمال تأثیر فلوکستین بر سایر داروها پیموزاید - مصرف همزمان در بیمارانی که پیموزاید مصرف می کنند منع مصرف دارد. پیموزاید می تواند فاصله QT را طولانی کند. فلوکستین می تواند سطح پیموزاید را از طریق مهار CYP2D6 افزایش دهد. فلوکستین همچنین می تواند فاصله QT را طولانی کند. مطالعات بالینی پیموزاید با سایر داروهای ضد افسردگی، افزایش تداخل دارویی یا طولانی شدن QT را نشان می دهد. در حالی که مطالعه خاصی با پیموزاید و فلوکستین انجام نشده است، احتمال تداخل دارویی یا طولانی شدن QT محدود کردن مصرف همزمان پیموزاید و فلوکستین را تضمین می کند [به موارد منع مصرف (4.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) و تداخلات دارویی (7.8) مراجعه کنید. تيوريدازين - تيوريدازين نبايد همراه با فلوکستين يا ظرف حداقل 5 هفته پس از قطع مصرف فلوکستين تجويز شود، زيرا خطر افزايش QT وجود دارد [به موارد منع مصرف (4.2)، هشدارها و اقدامات احتياطي (5.11) و تداخلات دارويي (7.8) مراجعه کنيد. در مطالعه‌ای بر روی 19 مرد سالم، که شامل 6 هیدروکسیلاتور آهسته و 13 هیدروکسیل‌کننده سریع دبریزوکین بود، یک دوز خوراکی 25 میلی‌گرمی از تیوریدازین در مقایسه با هیدروکسیل‌کننده‌های آهسته، 2.4 برابر Cmax و 4.5 برابر AUC بیشتر برای تیوریدازین در هیدروکسیل‌کننده‌های آهسته ایجاد کرد. میزان هیدروکسیلاسیون دبریزوکین به سطح فعالیت ایزوآنزیم CYP2D6 بستگی دارد. بنابراین، این مطالعه نشان می دهد که داروهایی که CYP2D6 را مهار می کنند، مانند SSRI های خاص، از جمله فلوکستین، سطوح پلاسمایی تیوریدازین را افزایش می دهند. تجویز تیوریدازین باعث طولانی شدن فاصله QT وابسته به دوز می شود که با آریتمی های بطنی جدی، مانند آریتمی های نوع Torsades de Pointes و مرگ ناگهانی همراه است. انتظار می رود این خطر با مهار متابولیسم تیوریدازین ناشی از فلوکستین افزایش یابد. داروهای متابولیزه شده توسط CYP2D6 - فلوکستین فعالیت CYP2D6 را مهار می کند و ممکن است افراد با فعالیت متابولیکی طبیعی CYP2D6 را به یک متابولیسم ضعیف شبیه کند. مصرف همزمان فلوکستین با سایر داروهایی که توسط CYP2D6 متابولیزه می‌شوند، از جمله داروهای ضد افسردگی خاص (مانند TCAs)، داروهای ضد روان پریشی (مانند فنوتیازین‌ها و اکثر داروهای غیر معمول)، و ضد آریتمی‌ها (مانند پروپافنون، فلکائینید، و غیره) باید همراه با کاوتیون باشد. درمان با داروهایی که عمدتاً توسط سیستم CYP2D6 متابولیزه می‌شوند و دارای شاخص درمانی نسبتاً باریکی هستند (لیست زیر را ببینید) باید در انتهای محدوده دوز پایین شروع شود، اگر بیمار فلوکستین را همزمان دریافت کرده یا در 5 هفته قبل مصرف کرده باشد. بنابراین، دوز مورد نیاز او شبیه به متابولیسم های ضعیف است. اگر فلوکستین به رژیم درمانی بیماری که قبلاً داروی متابولیزه شده توسط CYP2D6 را دریافت می کند اضافه شود، نیاز به کاهش دوز داروی اصلی باید در نظر گرفته شود. داروهایی با شاخص درمانی باریک بیشترین نگرانی را نشان می دهند (مانند فلکائینید، پروپافنون، وین بلاستین و TCAs). به دلیل خطر آریتمی های بطنی جدی و مرگ ناگهانی که به طور بالقوه با افزایش سطح تیوریدازین در پلاسما همراه است، تیوریدازین نباید با فلوکستین یا حداقل در عرض 5 هفته پس از قطع مصرف فلوکستین تجویز شود [به موارد منع مصرف (4.2) مراجعه کنید]. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) - در 2 مطالعه، سطوح پلاسمایی پایدار قبلی ایمی پرامین و دزیپرامین بیش از 2 تا 10 برابر با تجویز فلوکستین به صورت ترکیبی افزایش یافته است. این تأثیر ممکن است برای 3 هفته یا بیشتر پس از قطع فلوکستین باقی بماند. بنابراین، ممکن است نیاز به کاهش دوز TCAs داشته باشد و غلظت TCA پلاسما در زمانی که فلوکستین همزمان تجویز می شود یا اخیراً قطع شده است، ممکن است نیاز به نظارت موقت داشته باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. بنزودیازپین ها - نیمه عمر مصرف همزمان دیازپام ممکن است در برخی بیماران طولانی شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. مصرف همزمان آلپرازولام و فلوکستین منجر به افزایش غلظت آلپرازولام پلاسما و کاهش بیشتر عملکرد روانی حرکتی به دلیل افزایش سطح آلپرازولام شده است. داروهای ضد روان پریشی - برخی از داده های بالینی یک تعامل احتمالی فارماکودینامیک و/یا فارماکوکینتیک بین SSRI ها و داروهای ضد روان پریشی را نشان می دهد. افزایش سطح خونی هالوپریدول و کلوزاپین در بیمارانی که همزمان فلوکستین دریافت می کنند مشاهده شده است. داروهای ضد تشنج - بیمارانی که دوزهای ثابت فنی توئین و کاربامازپین مصرف می‌کنند، پس از شروع درمان همزمان با فلوکستین، غلظت پلاسمایی ضد تشنج و سمیت بالینی ضد تشنج را افزایش داده‌اند. لیتیوم - گزارش هایی از افزایش و کاهش سطح لیتیوم در هنگام استفاده همزمان لیتیوم با فلوکستین وجود دارد. مواردی از سمیت لیتیوم و افزایش اثرات سروتونرژیک گزارش شده است. هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، سطح لیتیوم باید کنترل شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. داروهایی که به پروتئین‌های پلاسما متصل هستند - از آنجایی که فلوکستین به پروتئین‌های پلاسما پیوند محکمی دارد، تجویز فلوکستین به بیمار که داروی دیگری را که به پروتئین متصل است (مثلاً کومادین، دیژیتوکسین) مصرف می‌کند، ممکن است باعث تغییر غلظت پلاسما شود که به طور بالقوه منجر به اثر نامطلوب Clin2.3 می‌شود. داروهای متابولیزه شده توسط CYP3A4 - در یک مطالعه برهمکنش in vivo که شامل مصرف همزمان فلوکستین با دوزهای منفرد ترفنادین (یک سوبسترای CYP3A4) بود، هیچ افزایشی در غلظت ترفنادین پلاسما با مصرف همزمان فلوکستین رخ نداد. علاوه بر این، مطالعات آزمایشگاهی نشان داده‌اند که کتوکونازول، یک مهارکننده قوی فعالیت CYP3A4، حداقل 100 برابر قوی‌تر از فلوکستین یا نورفلوکستین به‌عنوان مهارکننده متابولیسم چندین سوبسترا برای این آنزیم، از جمله آستمیزول، سیزاپراید، و میدازولام است. این داده‌ها نشان می‌دهند که میزان مهار فلوکستین از فعالیت CYP3A4 احتمالاً اهمیت بالینی ندارد. اولانزاپین - فلوکستین (60 میلی گرم تک دوز یا 60 میلی گرم دوز روزانه به مدت 8 روز) باعث افزایش جزئی (متوسط ​​16٪) در حداکثر غلظت اولانزاپین و کاهش جزئی (متوسط ​​16٪) در کلیرانس اولانزاپین می شود. میزان تأثیر این عامل در مقایسه با تنوع کلی بین افراد کم است و بنابراین اصلاح دوز به طور معمول توصیه نمی شود. هنگام استفاده از فلوکستین و اولانزاپین و به صورت ترکیبی، همچنین به بخش تداخلات دارویی در برگه بسته Symbyax مراجعه کنید.

7.8 داروهایی که فاصله QT را طولانی می کنند از فلوکستین در ترکیب با تیوریدازین یا پیموزاید استفاده نکنید. فلوکستین را با احتیاط همراه با سایر داروهایی که باعث طولانی شدن QT می شوند استفاده کنید. اینها عبارتند از: داروهای ضد روان پریشی خاص (به عنوان مثال، زیپراسیدون، ایلوپریدون، کلرپرومازین، مزوریدازین، دروپریدول). آنتی بیوتیک های خاص (به عنوان مثال، اریترومایسین، گاتی فلوکساسین، موکسی فلوکساسین، اسپارفلوکساسین)؛ داروهای ضد آریتمی کلاس 1A (به عنوان مثال، کینیدین، پروکائین آمید)؛ ضد آریتمی های کلاس III (مانند آمیودارون، سوتالول)؛ و دیگران (به عنوان مثال، پنتامیدین، لوومتادیل استات، متادون، هالوفانترین، مفلوکین، دولاسترون مزیلات، پروبوکول یا تاکرولیموس). فلوکستین عمدتاً توسط CYP2D6 متابولیزه می شود. درمان همزمان با مهارکننده های CYP2D6 می تواند غلظت فلوکستین را افزایش دهد. مصرف همزمان سایر داروهای با پروتئین بالا می تواند غلظت فلوکستین را افزایش دهد [به موارد منع مصرف (4.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)، تداخلات دارویی (7.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

هنگام استفاده از فلوکستین و اولانزاپین به صورت ترکیبی، به بخش واکنش های نامطلوب در داخل بسته برای Symbyax نیز مراجعه کنید. شایع‌ترین واکنش‌های جانبی (≥ 5% و حداقل دو برابر دارونما) مرتبط با: اختلال افسردگی اساسی، اختلال وسواس جبری، پرخوری عصبی و اختلال پانیک: رویاهای غیرطبیعی، انزال غیرطبیعی، بی اشتهایی، اضطراب، آستنی، اسهال، خشکی دهان، سوء هاضمه، سندرم آنفولانزا، ناتوانی جنسی، بی خوابی، کاهش میل جنسی، حالت تهوع، عصبی بودن، فارنژیت، بثورات پوستی، سینوزیت، خواب آلودگی، تعریق، تعریق، 6. فلوکستین و اولانزاپین در ترکیب - همچنین برای گزارش به بخش عوارض جانبی درج بسته بندی برای Symbyax (6) مراجعه کنید. واکنش های نامطلوب مشکوک، با FDA با شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس یا پیش‌بینی نکند. دوزهای متعدد فلوکستین برای 10782 بیمار با تشخیص های مختلف در آزمایشات بالینی ایالات متحده تجویز شده است. علاوه بر این، 425 بیمار فلوکستین در کارآزمایی‌های بالینی وحشت زده شده‌اند. واکنش‌های جانبی توسط محققین بالینی با استفاده از اصطلاحات توصیفی به انتخاب خودشان ثبت شد. در نتیجه، نمی‌توان تخمین معنی‌داری از نسبت افرادی که واکنش‌های نامطلوب را تجربه می‌کنند، بدون گروه‌بندی انواع مشابه از واکنش‌ها در تعداد محدود (یعنی کاهش‌یافته) دسته‌های واکنش استاندارد شده، ارائه کرد. در جداول و جداول بعدی، از اصطلاحات دیکشنری COSTART برای طبقه بندی عوارض جانبی گزارش شده استفاده شده است. فرکانس های اعلام شده نشان دهنده نسبت افرادی است که حداقل یک بار واکنش نامطلوب ناشی از درمان از نوع ذکر شده را تجربه کرده اند. در صورتی که واکنشی برای اولین بار رخ دهد یا در حین دریافت درمان پس از ارزیابی پایه بدتر شود، درمان اورژانسی در نظر گرفته می‌شود. مهم است که تأکید شود واکنش های گزارش شده در طول درمان لزوماً ناشی از آن نبوده است. تجویز کننده باید توجه داشته باشد که ارقام موجود در جداول و جداول را نمی توان برای پیش بینی بروز عوارض جانبی در دوره معمول پزشکی استفاده کرد، جایی که ویژگی های بیمار و سایر عوامل با مواردی که در کارآزمایی های بالینی غالب بود متفاوت است. به طور مشابه، فرکانس‌های ذکر شده را نمی‌توان با ارقام به‌دست‌آمده از سایر تحقیقات بالینی که شامل درمان‌ها، کاربردها و محققین مختلف است، مقایسه کرد. با این حال، ارقام ذکر شده، مبنایی را برای تخمین سهم نسبی عوامل دارویی و غیردارویی در میزان بروز عوارض جانبی در جمعیت مورد مطالعه، به پزشک تجویز کننده ارائه می دهد. بروز در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما، اختلال افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی، و اختلال پانیک (به استثنای داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بعدی) - جدول 3 شایع‌ترین واکنش‌های جانبی اضطراری درمان مرتبط با استفاده از فلوکستین را برمی‌شمارد (بروز حداقل دو برابر آن 1 درصد برای فلوکستین و حداقل 1 درصد برای فلوکستین. نشانه ها) برای درمان اختلال افسردگی اساسی، OCD، و پرخوری عصبی در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده در ایالات متحده و اختلال پانیک در ایالات متحده به علاوه کارآزمایی‌های کنترل‌شده غیرآمریکایی. جدول 5 واکنش‌های جانبی اضطراری درمان را که در 2% یا بیشتر از بیماران تحت درمان با فلوکستین و با بروز بیشتر از دارونما که در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده اختلال افسردگی اساسی، OCD، و پرخوری عصبی و کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده اختلال پانیک غیرآمریکایی شرکت داشتند، برمی‌شمارد. جدول 4 داده های ترکیبی را برای مجموعه مطالعاتی ارائه می دهد که به طور جداگانه با اشاره در جدول 3 ارائه شده است. بروز اختلال افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی، و اختلال هراس سفارش کارآزمایی های بالینی کنترل شده با دارونما 1، 2 درصد از بیماران گزارش رویداد اختلال افسردگی اساسی OCD پرخوری عصبی اختلال پانیک بدن سیستم / واکنش نامطلوب فلوکستین (N= 1,728 (N728) Plaoxce 266) دارونما (N = 89) فلوکستین (N = 450) دارونما (N = 267) فلوکستین (N = 425) دارونما (N = 342) بدن به عنوان آستنی کامل 9 5 15 11 21 9 7 7 سندرم آنفولانزا 3 4 10 7 8 3 5 5 اتساع عروق سیستم قلبی عروقی 3 2 5 -- 2 1 1 -- سیستم گوارش تهوع 21 9 26 13 29 1218 1111 8 6 9 4 بی اشتهایی 11 2 17 10 8 4 4 1 خشکی دهان 10 7 12 3 9 6 4 4 سوء هاضمه 7 5 10 4 10 6 6 2 بی خوابی سیستم عصبی 16 9 230 17 231 14 7 15 9 6 2 عصبی 14 9 14 15 11 5 8 6 خواب آلودگی 13 6 17 7 13 5 5 2 لرزش 10 3 9 1 13 1 3 1 کاهش میل جنسی 3 -- 11 2 5 1 1 2 رویاهای غیر طبیعی 1 1 5 2 5 3 1 1 دستگاه تنفسی 3 3 11 9 10 4 سینوس 53 3 خمیازه -- -- 7 -- 11 -- 1 -- Skinand Appendages تعریق 8 3 7 -- 8 3 2 2 راش 4 3 6 3 4 4 2 2 ناتوانی دستگاه ادراری تناسلی 3 2 -- -- -- 7 -- 1 -- انزال غیرطبیعی 3 -- -- 2 -- 7 -- 1 -- 7 . 2 شامل داده‌های ایالات متحده برای کارآزمایی‌های بالینی اختلال افسردگی اساسی، OCD، بولیمیا و اختلال پانیک، به علاوه داده‌های غیرآمریکایی برای کارآزمایی‌های بالینی اختلال هراس. 3 مخرج فقط به طور رسمی استفاده می شود (N = 690 فلوکستین اختلال افسردگی اساسی؛ N = 4 10 دارونما اختلال افسردگی اساسی؛ N = 116 فلوکستین OCD؛ N = 4 3 پلاسبوOCD؛ N = 14 فلوکستین بولیمیا؛ N = 14 فلوکستین بولیمیا؛ N62 اکستین بولیمیا؛ N = 16. N = 121 دارونما). جدول 4: واکنش‌های نامطلوب درمان اضطراری: بروز در اختلال افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی، و اختلال هراس سفارش کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما 1، 2 درصد از بیماران گزارش رویداد افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی، و اختلال وحشت زدگی ترکیبی از بدن، و اختلال پانیک، 2869) P l a ce b o (N= 1673) بدن به طور کل سردرد 21 19 استنی 11 6 فلوساندرم 5 4 تب 2 1 C a r d i o گشاد شدن عروق سیستم 2 1 تهوع سیستمی 22 9 اسهال 11 7 بی اشتهایی 10 3 خشکی دهان 9 6 سوء هاضمه 8 4 یبوست 5 4 نفخ 3 2 استفراغ 3 2 دل درد اختلالات عصبی بی خوابی 19 10 عصبی 13 8 اضطراب 12 6 خواب آلودگی 12 5 سرگیجه 9 6 لرزش 9 2 کاهش میل جنسی 4 1 تفکر غیر طبیعی 2 1 احساس ناراحتی خمیازه سیستم 3 -- پوست و ضمائم عرق کردن 7 3 راش 4 3 خارش 3 2 حواس خاص غیر طبیعی بینایی 2 1 1 بروز بدون بیش از 1%. 2 شامل داده های ایالات متحده برای اختلال افسردگی اساسی، OCD، بولیمیا، و کارآزمایی های بالینی اختلال پانیک، به علاوه داده های غیر ایالات متحده برای کارآزمایی های بالینی اختلال هراس. مرتبط با قطع مصرف در کارآزمایی‌های بالینی بالینی کنترل‌شده با دارونما، اختلال افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی و اختلال پانیک (به استثنای داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بعدی) - جدول 5 عوارض جانبی مرتبط با قطع درمان با فلوکستین را فهرست می‌کند (میزان بروز حداقل دو برابر واکنش اولیه برای دارونما و فلوکستین تنها دو برابر است. مرتبط با قطع) در کارآزمایی‌های بالینی اختلال افسردگی اساسی، OCD، پرخوری عصبی، و اختلال پانیک، به‌علاوه کارآزمایی‌های بالینی اختلال پانیک غیر آمریکایی. جدول 5: شایع ترین واکنش های نامطلوب مرتبط با ادامه اختلال در اختلال افسردگی اساسی، OCD، بولیمیا و اختلال هراس، دستور کارآزمایی های بالینی کنترل شده با دارونما 1 افسردگی اساسی D i s o r d e r، OCD، بولیمیا، و اختلال پانیک ترکیبی (N= ijorsNd3) 392) OCD (N= 266) پرخوری عصبی (N= 450) اختلال پانیک (N= 425) اضطراب (1%) -- اضطراب (2%) -- اضطراب (2%) ---- بی خوابی (2%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ore- آزمایشات بالینی اختلال هراس سایر عوارض جانبی در بیماران اطفال (کودکان و نوجوانان) - عوارض جانبی فوری در درمان در 322 بیمار کودک جمع آوری شد (180 تحت درمان با فلوکستین، 142 تحت درمان با دارونما). نمایه کلی عوارض جانبی به طور کلی مشابه آنچه در مطالعات بزرگسالان دیده می شود، همانطور که در جداول 4 و 5 نشان داده شده است. با این حال، عوارض جانبی زیر (به استثنای آنهایی که در بدنه یا پانوشت‌های جداول 4 و 5 ظاهر می‌شوند و آنهایی که اصطلاحات COSTART برای آنها بی‌اطلاع یا گمراه‌کننده بود) با بروز حداقل 2 درصد برای فلوکستین و بیشتر از دارونما گزارش شد: تشنگی، هیپر حرکتی، بی‌قراری، فرکانس، اختلالات شخصیتی، اپی‌نوریست. شایع‌ترین واکنش جانبی (بروز حداقل 1% برای فلوکستین و بیشتر از دارونما) مرتبط با قطع مصرف در 3 کارآزمایی کنترل‌شده با دارونما (418=تصادفی‌سازی شده، 228 مورد تحت درمان با فلوکستین، 190 مورد تحت درمان با دارونما)، مانیا/هیپومانیا%1. برای درمان با دارونما). در این کارآزمایی‌های بالینی، تنها یک واکنش اولیه مرتبط با قطع مصرف جمع‌آوری شد. اختلال عملکرد جنسی مردان و زنان با SSRI - اگرچه تغییرات در میل جنسی، عملکرد جنسی و رضایت جنسی اغلب به عنوان تظاهرات یک اختلال روانپزشکی رخ می دهد، اما ممکن است نتیجه درمان دارویی نیز باشد. به طور خاص، برخی شواهد نشان می دهد که SSRI ها می توانند چنین تجربیات جنسی ناخوشایندی را ایجاد کنند. با این حال، تا حدودی به این دلیل که بیماران و پزشکان ممکن است تمایلی به بحث در مورد آنها نداشته باشند، برآوردهای قابل اعتماد از بروز و شدت تجارب ناخوشایند مربوط به میل، عملکرد و رضایت جنسی دشوار است. بر این اساس، تخمین‌های بروز تجربه و عملکرد جنسی نامطلوب، که در برچسب‌گذاری محصول ذکر شده است، احتمالاً وقوع واقعی آن‌ها را دست کم می‌گیرد. در بیمارانی که در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده با دارونما، اختلال افسردگی اساسی، OCD و پرخوری عصبی ثبت‌نام کردند، کاهش میل جنسی تنها عارضه جانبی جنسی بود که حداقل 2 درصد از بیمارانی که فلوکستین مصرف می‌کردند (4 درصد فلوکستین، کمتر از 1 درصد دارونما) گزارش شده بود. گزارش‌های خود به خودی در زنانی که فلوکستین مصرف می‌کنند از اختلال ارگاسمی، از جمله آنورگاسمی، گزارش شده است. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده برای بررسی اختلال عملکرد جنسی با درمان فلوکستین وجود ندارد. علائم اختلال عملکرد جنسی گاهی پس از قطع درمان با فلوکستین باقی می ماند. پریاپیسم با تمام SSRI ها گزارش شده است. در حالی که دانستن خطر دقیق اختلال عملکرد جنسی مرتبط با استفاده از SSRI ها دشوار است، پزشکان باید به طور معمول در مورد چنین عوارض جانبی احتمالی پرس و جو کنند.

6.2 سایر واکنش ها در زیر فهرستی از عوارض جانبی اضطراری درمان گزارش شده توسط بیماران تحت درمان با فلوکستین در کارآزمایی های بالینی آمده است. این فهرست شامل واکنش‌هایی نیست (1) که قبلاً در جداول قبلی یا در جای دیگری در برچسب‌گذاری فهرست شده‌اند، (2) که علت دارویی برای آن‌ها از راه دور بوده است، (3) که به قدری کلی بوده که غیر اطلاعاتی هستند، (4) که در نظر گرفته نمی‌شوند پیامدهای بالینی قابل‌توجهی داشته باشند، یا (5) که با سرعتی برابر یا کمتر از دارونما رخ داده‌اند. واکنش‌ها بر اساس سیستم بدن با استفاده از تعاریف زیر طبقه‌بندی می‌شوند: واکنش‌های نامطلوب مکرر آنهایی هستند که حداقل در 1/100 بیمار رخ می‌دهند. عوارض جانبی نادر آنهایی هستند که در 1/100 تا 1/1000 بیمار رخ می دهند. واکنش های نادر آنهایی هستند که در کمتر از 1/1000 بیمار رخ می دهند. بدن به عنوان یک کل - مکرر: لرز. به ندرت: اقدام به خودکشی؛ نادر: سندرم حاد شکمی، واکنش حساسیت به نور. سیستم قلبی عروقی - مکرر: تپش قلب. به ندرت: آریتمی، افت فشار خون 1. دستگاه گوارش - به ندرت: دیسفاژی، گاستریت، گاستروانتریت، ملنا، زخم معده. نادر: اسهال خونی، زخم اثنی عشر، زخم مری، خونریزی گوارشی، هماتمز، هپاتیت، زخم معده، خونریزی زخم معده. سیستم همیک و لنفاوی - به ندرت: اکیموز. نادر: پتشی، پورپورا. سیستم عصبی - مکرر: ناتوانی عاطفی. به ندرت: آکاتیزیا، آتاکسی، اختلال تعادل 1، دندان قروچه 1، سندرم بوکوگلوسال، مسخ شخصیت، سرخوشی، هیپرتونی، افزایش میل جنسی، میوکلونوس، واکنش پارانوئید. نادر: هذیان. سیستم تنفسی - نادر: ادم حنجره. پوست و ضمائم - نادر: آلوپسی؛ نادر: بثورات پورپوریک. حواس خاص - مکرر: انحراف طعم. نادر: میدریاز. دستگاه ادراری تناسلی - مکرر: اختلال دفع ادرار. به ندرت: سوزش ادرار، خونریزی زنان 2. 1 اصطلاح فرهنگ لغت MedDRA از پایگاه داده یکپارچه کارآزمایی های کنترل شده با دارونما روی 15870 بیمار، که 9673 بیمار فلوکستین دریافت کردند. 2 اصطلاح گروهی که شامل شرایط فردی MedDRA می شود: خونریزی دهانه رحم رحم، خونریزی ناکارآمد رحم، خونریزی تناسلی، منومتروراژی، منوراژی، متروراژی، پلی منوره، خونریزی پس از یائسگی، خونریزی رحمی، خونریزی واژینال. برای جنسیت تنظیم شده است.

6.3 تجارب پس از بازاریابی واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید فلوکستین شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش‌ها به‌طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می‌شوند، تخمین قابل اعتماد فراوانی آن‌ها یا ارزیابی رابطه علی با قرار گرفتن در معرض دارو دشوار است. گزارش‌های داوطلبانه از عوارض جانبی همراه با فلوکستین که از زمان معرفی به بازار دریافت شده و ممکن است هیچ رابطه علّی با دارو نداشته باشد، شامل موارد زیر است: کم خونی آپلاستیک، فیبریلاسیون دهلیزی 1، آب مروارید، حوادث عروقی مغزی 1، یرقان کلستاتیک، دیسکینزی (شامل، برای مثال، یک مورد سندرم باکال-زبانی- جونده با بیرون زدگی زبان غیر ارادی که پس از یک هفته 57 اکسی زن بعد از 77 سالگی ایجاد شد، گزارش شده است. طی چند ماه آینده پس از قطع دارو، به طور کامل برطرف شد، ائوزینوفیلیک پنومونی 1، نکروز اپیدرمی، اریتم مولتی فرم، اریتم گرهی، درماتیت لایه بردار، گالاکتوره، ژنیکوماستی، ایست قلبی 1، نارسایی/نکروز کبدی، هیپرپرولاکتینمی، هیپوگلیسمی، اختلالات ایمنی مرتبط با نارسایی همولیتیک، اختلالات حافظه، اختلالات حرکتی مرتبط با سیستم ایمنی، نارسایی کلیوی، کم خونی همراه با دارو همراه با چنین واکنش هایی و بدتر شدن اختلالات حرکتی از قبل موجود، نوریت اپتیک، پانکراتیت 1، پان سیتوپنی، آمبولی ریوی، فشار خون ریوی، طولانی شدن QT، سندرم استیونز جانسون، ترومبوسیتوپنی 1، پورپورای ترومبوسیتوپنیک، تاکی کاردیای دی لویندینگ بطنی آریتمی)، خونریزی واژینال، و رفتارهای خشونت آمیز 1 . 1 این عبارات نشان دهنده عوارض جانبی جدی هستند، اما با تعریف واکنش های جانبی دارویی مطابقت ندارند. آنها به دلیل جدیت در اینجا گنجانده شده اند.

هنگام استفاده از فلوکستین و اولانزاپین به صورت ترکیبی، همچنین به بخش استفاده در جمعیت های خاص در داخل بسته برای Symbyax مراجعه کنید.

• بارداری: فلوکستین باید در دوران بارداری فقط در صورتی استفاده شود که فواید احتمالی آن خطرات احتمالی برای جنین را توجیه کند (8.1).
• مادران شیرده: شیردهی توصیه نمی شود (8.3)
• استفاده در کودکان: ایمنی و اثربخشی فلوکستین در بیماران کمتر از 8 سال مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و کمتر از 7 سال مبتلا به OCD ثابت نشده است.
• نارسایی کبدی: دوز کمتر یا کمتر ممکن است در بیماران مبتلا به سیروز مناسب باشد (8.6)

8.1 حاملگی رده C - فلوکستین باید در دوران بارداری استفاده شود که منافع بالقوه خطر احتمالی برای جنین را توجیه کند. همه حاملگی ها بدون توجه به قرار گرفتن در معرض مواد مخدر دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. درمان زنان باردار در سه ماهه اول - هیچ مطالعه بالینی کافی و به خوبی کنترل شده در مورد استفاده از فلوکستین در زنان باردار وجود ندارد. نتایج تعدادی از مطالعات اپیدمیولوژیک منتشر شده در مورد ارزیابی خطر قرار گرفتن در معرض فلوکستین در سه ماهه اول بارداری نتایج متناقضی را نشان داده است. بیش از 10 مطالعه کوهورت و مطالعه مورد شاهدی نتوانستند به طور کلی افزایش خطر ناهنجاری های مادرزادی را نشان دهند. با این حال، یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر که توسط شبکه اروپایی خدمات اطلاعات تراتولوژی انجام شد، افزایش خطر ناهنجاری‌های قلبی عروقی را در نوزادان متولد شده از زنانی که در سه ماهه اول بارداری در معرض فلوکستین قرار داشتند (N = 253) در مقایسه با نوزادان زنان (N = 1359) که در معرض فلوکستین قرار نداشتند، گزارش کرد. الگوی خاصی از ناهنجاری های قلبی عروقی وجود نداشت. با این حال، به طور کلی، یک رابطه علّی ثابت نشده است. اثرات غیرتراتوژنیک - نوزادانی که در اواخر سه ماهه سوم در معرض فلوکستین و سایر SSRI ها یا مهارکننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs) قرار گرفته اند، عوارضی ایجاد کرده اند که نیاز به بستری طولانی مدت، حمایت تنفسی و تغذیه لوله ای دارند. چنین عوارضی می تواند بلافاصله پس از زایمان ایجاد شود. یافته های بالینی گزارش شده شامل دیسترس تنفسی، سیانوز، آپنه، تشنج، بی ثباتی دما، مشکل در تغذیه، استفراغ، هیپوگلیسمی، هیپوتونی، هیپرتونی، هیپررفلکسی، لرزش، بی قراری، تحریک پذیری و گریه مداوم است. این ویژگی ها با اثر سمی مستقیم SSRI ها و SNRI ها یا احتمالاً با سندرم قطع دارو سازگار است. لازم به ذکر است که در برخی موارد، تصویر بالینی با سندرم سروتونین مطابقت دارد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. نوزادانی که در حاملگی در معرض SSRI ها قرار می گیرند ممکن است خطر افزایش فشار خون ریوی مداوم نوزاد (PPHN) را داشته باشند. PPHN در 1 تا 2 تولد در هر 1000 تولد زنده در جمعیت عمومی رخ می دهد و با عوارض و مرگ و میر نوزادان قابل توجهی همراه است. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک اخیر ارتباط آماری مثبتی را بین استفاده از SSRI (از جمله فلوکستین) در بارداری و PPHN نشان می‌دهد. سایر مطالعات ارتباط آماری معنی داری را نشان نمی دهند. پزشکان همچنین باید به نتایج یک مطالعه طولی آینده‌نگر روی 201 زن باردار با سابقه افسردگی اساسی که یا داروهای ضدافسردگی مصرف می‌کردند یا کمتر از 12 هفته قبل از آخرین قاعدگی خود داروهای ضدافسردگی دریافت کرده بودند و در حال بهبودی بودند، یادداشت کنند. زنانی که داروهای ضد افسردگی را در دوران بارداری قطع کردند، در مقایسه با زنانی که در طول بارداری از داروهای ضد افسردگی استفاده کردند، افزایش قابل توجهی در عود افسردگی اساسی خود نشان دادند. هنگام درمان یک زن باردار با فلوکستین، پزشک باید به دقت خطرات احتمالی مصرف SSRI را به همراه فواید ثابت شده درمان افسردگی با داروهای ضد افسردگی در نظر بگیرد. تصمیم فقط می تواند بر اساس مورد به مورد گرفته شود [دوز و تجویز (2.7) را ببینید]. داده‌های حیوانی - در مطالعات رشد جنین و جنین در موش‌ها و خرگوش‌ها، پس از تجویز فلوکستین در دوزهای تا 12.5 و 15 mg/kg/day به ترتیب (به ترتیب 1.5 و 3.6 برابر، حداکثر دوز توصیه‌شده انسانی (MRHD) بر اساس mg/80 بدن انسان، هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنیسیته وجود نداشت. با این حال، در مطالعات تولید مثل موش، افزایش نوزادان مرده، کاهش وزن توله‌ها و افزایش مرگ و میر توله‌ها در طی 7 روز اول پس از زایمان به دنبال قرار گرفتن مادر در معرض 12 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (5/1 برابر MRHD بر اساس میلی‌گرم بر مترمربع) در طول حاملگی یا 5/7 میلی‌گرم بر کیلوگرم بر اساس MG/m2 در طول حاملگی (mg/kg/m2) 7.5 بار در روز (MHD0) روی داد. و شیردهی هیچ شواهدی مبنی بر سمیت عصبی رشدی در فرزندان زنده‌مانده موش‌های تحت درمان با mg/kg/day 12 در طول بارداری وجود نداشت. دوز بدون اثر برای مرگ و میر توله سگ موش 5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (0.6 برابر MRHD بر اساس mg/m2) بود.

8.2 زایمان و زایمان تأثیر فلوکستین بر زایمان و زایمان در انسان ناشناخته است. با این حال، از آنجایی که فلوکستین از جفت عبور می کند و به دلیل احتمال اینکه فلوکستین ممکن است اثرات نامطلوبی بر نوزاد داشته باشد، فلوکستین باید در حین زایمان و زایمان فقط در صورتی استفاده شود که منافع بالقوه خطر احتمالی برای جنین را توجیه کند.

8.3 مادران شیرده از آنجایی که فلوکستین در شیر انسان ترشح می شود، شیردهی در حین مصرف فلوکستین توصیه نمی شود. در یک نمونه شیر مادر، غلظت فلوکستین به اضافه نورفلوکستین 70.4 نانوگرم در میلی لیتر بود. غلظت در پلاسمای مادر 295 نانوگرم در میلی لیتر بود. هیچ گونه عوارض جانبی بر روی نوزاد گزارش نشده است. در موردی دیگر، نوزادی که از مادری تحت درمان با فلوکستین تغذیه می‌کرد، دچار گریه، اختلال خواب، استفراغ و مدفوع آبکی شد. سطح داروی پلاسمایی نوزاد 340 نانوگرم در میلی لیتر فلوکستین و 208 نانوگرم در میلی لیتر نورفلوکستین در روز دوم تغذیه بود.

8.4 استفاده کودکان از فلوکستین در کودکان - اثربخشی فلوکستین برای درمان اختلال افسردگی اساسی در دو کارآزمایی بالینی 8 تا 9 هفته ای کنترل شده با دارونما با 315 بیمار سرپایی کودکان در سنین 8 تا 18 پوند نشان داده شد (14. اثربخشی فلوکستین برای درمان OCD در یک کارآزمایی بالینی کنترل شده با دارونما به مدت 13 هفته با 103 بیمار سرپایی کودکان در سنین 7 تا 18 سال نشان داده شد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. ایمنی و اثربخشی در کودکان کمتر از 8 سال در اختلال افسردگی اساسی و کمتر از 7 سال در OCD ثابت نشده است. فارماکوکینتیک فلوکستین در 21 بیمار کودک (سنین 6 تا 18 سال) با اختلال افسردگی اساسی یا OCD ارزیابی شد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. پروفایل های حاد واکنش های جانبی مشاهده شده در 3 مطالعه (N=418 تصادفی، 228 مورد تحت درمان با فلوکستین، 190 مورد تحت درمان با دارونما) به طور کلی مشابه آنچه در مطالعات بزرگسالان با فلوکستین مشاهده شد، بود. نمایه عوارض جانبی طولانی‌مدت مشاهده شده در مطالعه 19 هفته‌ای اختلال افسردگی اساسی (N=219 تصادفی؛ 109 تحت درمان با فلوکستین، 110 مورد تحت درمان با دارونما) نیز مشابه آنچه در کارآزمایی‌های بزرگسالان با فلوکستین مشاهده شد [به واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید] بود. واکنش شیدایی، از جمله مانیا و هیپومانیا، در 6 (1 مانیا، 5 هیپومانیا) از 228 (2.6٪) بیماران تحت درمان با فلوکستین و در 0 نفر از 190 (0٪) بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. مانیا/هیپومانیا منجر به قطع درمان 4 بیمار (1.8%) تحت درمان با فلوکستین از فازهای حاد 3 مطالعه شد. در نتیجه، نظارت منظم برای وقوع شیدایی/هیپومانیا توصیه می شود. همانند سایر داروهای SSRI، کاهش افزایش وزن در ارتباط با استفاده از فلوکستین در بیماران کودکان و نوجوانان مشاهده شده است. پس از 19 هفته درمان در یک کارآزمایی بالینی، کودکان تحت درمان با فلوکستین به طور متوسط ​​1.1 سانتی متر کمتر قد و 1.1 کیلوگرم وزن کمتر از افراد تحت درمان با دارونما افزایش دادند. علاوه بر این، درمان فلوکستین با کاهش سطح آلکالین فسفاتاز همراه بود. ایمنی درمان با فلوکستین برای بیماران اطفال به طور سیستماتیک برای درمان مزمن بیش از چندین ماه ارزیابی نشده است. به طور خاص، هیچ مطالعه ای وجود ندارد که به طور مستقیم اثرات طولانی مدت فلوکستین را بر رشد، رشد و بلوغ بیماران کودکان و نوجوانان ارزیابی کند. بنابراین، در کودکانی که فلوکستین دریافت می کنند، قد و وزن باید به طور دوره ای کنترل شود. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. فلوکستین برای استفاده در کودکان مبتلا به MDD و OCD تایید شده است [به کادر هشدارها و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. هر کسی که استفاده از فلوکستین را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات بالقوه را با نیاز بالینی متعادل کند. داده های حیوانی - سمیت قابل توجهی بر روی بافت عضلانی، رفتار عصبی، اندام های تولیدمثلی و رشد استخوان به دنبال قرار گرفتن موش های صحرایی جوان با فلوکستین از شیر گرفتن تا بلوغ مشاهده شده است. تجویز خوراکی فلوکستین به موش‌ها از شیر گرفتن از روز 21 پس از تولد تا روز 90 بزرگسالی با 3، 10 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز با دژنراسیون و نکروز بیضه، واکوئل شدن اپیدیدیم و هیپواسپرمی همراه بود (در 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز که تقریباً برابر با 5 برابر AUC10 در AUC برابر با AUC10 در پلاسما است. بیماران اطفال در MRHD 20 میلی گرم در روز)، سطوح سرمی افزایش یافت کراتین کیناز (در AUC کمتر از 1-2 برابر متوسط ​​AUC در بیماران اطفال در MRHD 20 میلی گرم در روز)، دژنراسیون و نکروز ماهیچه های اسکلتی، کاهش طول/رشد استخوان ران و افزایش وزن بدن (در AUC 5 تا 10 برابر متوسط ​​AUC در بیماران اطفال در MRHD از MRHD). دوز بالای 30 میلی گرم بر کیلوگرم در روز از حداکثر دوز قابل تحمل فراتر رفت. هنگامی که حیوانات پس از یک دوره بدون دارو (تا 11 هفته پس از قطع دوز) مورد ارزیابی قرار گرفتند، فلوکستین با ناهنجاری های عصبی رفتاری (کاهش واکنش در AUC تقریباً 0.1 تا 0.2 برابر متوسط AUC در بیماران اطفال در MRHD و نقص یادگیری و کاهش عملکرد تولیدمثلی در عملکرد بالا) همراه بود. دوز و اختلال در باروری در دوز بالا). علاوه بر این، ضایعات میکروسکوپی بیضه و اپیدیدیم و کاهش غلظت اسپرم در گروه دوز بالا نیز مشاهده شد که نشان می‌دهد اثرات دارو بر اندام‌های تولید مثل غیرقابل برگشت است. برگشت پذیری آسیب عضلانی ناشی از فلوکستین ارزیابی نشد. این سمیت های فلوکستین در موش های صحرایی جوان در حیوانات بالغ مشاهده نشده است. قرار گرفتن در معرض پلاسما (AUC) با فلوکستین در موش های صحرایی جوان دریافت کننده دوزهای 3، 10 یا 30 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در این مطالعه تقریباً 0.1 تا 0.2، 1 تا 2 و 5 تا 10 برابر است که میانگین مواجهه در بیماران اطفال دریافت کننده MRHD mg/day 20 است. مواجهه موش با متابولیت اصلی، نورفلوکستین، تقریباً 0.3 تا 0.8، 1 تا 8، و 3 تا 20 برابر مواجهه کودکان در MRHD است. یک اثر خاص بر رشد استخوان در موش‌های نوجوانی گزارش شد که فلوکستین را از طریق مسیر داخل صفاقی به موش‌های 4 هفته‌ای به مدت 4 هفته در دوزهای 0.5 و 2 برابر MRHD خوراکی 20 میلی‌گرم در روز بر اساس mg/m2 تجویز کردند. کاهش در معدنی شدن و تراکم استخوان در هر دو دوز وجود داشت، اما رشد کلی (افزایش وزن بدن یا طول استخوان ران) تحت تأثیر قرار نگرفت.

8.5 استفاده از سالمندان کارآزمایی‌های بالینی فلوکستین در ایالات متحده شامل 687 بیمار بالای 65 سال و 93 بیمار بالای 75 سال بود. اثربخشی در بیماران سالمند ثابت شده است [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. برای اطلاعات فارماکوکینتیک در بیماران سالمند، [به فارماکولوژی بالینی (12.4) مراجعه کنید]. هیچ تفاوت کلی در ایمنی یا اثربخشی بین این افراد و افراد جوان‌تر مشاهده نشد، و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد. SNRIها و SSRIها، از جمله فلوکستین، با موارد هیپوناترمی قابل توجه بالینی در بیماران مسن مرتبط بوده است، که ممکن است در معرض خطر بیشتری برای این واکنش نامطلوب باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید].

8.6 اختلال کبدی در افراد مبتلا به سیروز کبدی، کلیرانس فلوکستین و متابولیت فعال آن، نورفلوکستین، کاهش یافت، بنابراین نیمه عمر دفع این مواد افزایش یافت. در بیماران مبتلا به سیروز باید از دوز کمتر یا کمتر فلوکستین استفاده شود. هنگام استفاده از فلوکستین در بیماران مبتلا به بیماری ها یا شرایطی که می تواند بر متابولیسم آن تأثیر بگذارد، احتیاط توصیه می شود [به دوز و نحوه تجویز (2.7) و فارماکولوژی بالینی (12.4) مراجعه کنید.

استفاده از فلوکستین در کودکان - اثربخشی فلوکستین برای درمان اختلال افسردگی اساسی در دو کارآزمایی بالینی 8 تا 9 هفته ای کنترل شده با دارونما با 315 بیمار سرپایی کودکان در سنین 8 تا 18 پوند نشان داده شد [به مطالعات بالینی مراجعه کنید (14.1). اثربخشی فلوکستین برای درمان OCD در یک کارآزمایی بالینی کنترل شده با دارونما به مدت 13 هفته با 103 بیمار سرپایی کودکان در سنین 7 تا 18 سال نشان داده شد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. ایمنی و اثربخشی در کودکان کمتر از 8 سال در اختلال افسردگی اساسی و کمتر از 7 سال در OCD ثابت نشده است. فارماکوکینتیک فلوکستین در 21 بیمار کودک (سنین 6 تا 18 سال) با اختلال افسردگی اساسی یا OCD ارزیابی شد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. پروفایل های حاد واکنش های جانبی مشاهده شده در 3 مطالعه (N=418 تصادفی، 228 مورد تحت درمان با فلوکستین، 190 مورد تحت درمان با دارونما) به طور کلی مشابه آنچه در مطالعات بزرگسالان با فلوکستین مشاهده شد، بود. نمایه عوارض جانبی طولانی‌مدت مشاهده شده در مطالعه 19 هفته‌ای اختلال افسردگی اساسی (N=219 تصادفی؛ 109 تحت درمان با فلوکستین، 110 مورد تحت درمان با دارونما) نیز مشابه آنچه در کارآزمایی‌های بزرگسالان با فلوکستین مشاهده شد [به واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید] بود. واکنش شیدایی، از جمله مانیا و هیپومانیا، در 6 (1 مانیا، 5 هیپومانیا) از 228 (2.6٪) بیماران تحت درمان با فلوکستین و در 0 نفر از 190 (0٪) بیماران تحت درمان با دارونما گزارش شد. مانیا/هیپومانیا منجر به قطع درمان 4 بیمار (1.8%) تحت درمان با فلوکستین از فازهای حاد 3 مطالعه شد. در نتیجه، نظارت منظم برای وقوع شیدایی/هیپومانیا توصیه می شود. همانند سایر داروهای SSRI، کاهش افزایش وزن در ارتباط با استفاده از فلوکستین در بیماران کودکان و نوجوانان مشاهده شده است. پس از 19 هفته درمان در یک کارآزمایی بالینی، کودکان تحت درمان با فلوکستین به طور متوسط ​​1.1 سانتی متر کمتر قد و 1.1 کیلوگرم وزن کمتر از افراد تحت درمان با دارونما افزایش دادند. علاوه بر این، درمان فلوکستین با کاهش سطح آلکالین فسفاتاز همراه بود. ایمنی درمان با فلوکستین برای بیماران اطفال به طور سیستماتیک برای درمان مزمن بیش از چندین ماه ارزیابی نشده است. به طور خاص، هیچ مطالعه ای وجود ندارد که به طور مستقیم اثرات طولانی مدت فلوکستین را بر رشد، رشد و بلوغ بیماران کودکان و نوجوانان ارزیابی کند. بنابراین، در کودکانی که فلوکستین دریافت می کنند، قد و وزن باید به طور دوره ای کنترل شود. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. فلوکستین برای استفاده در کودکان مبتلا به MDD و OCD تایید شده است [به کادر هشدارها و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. هر کسی که استفاده از فلوکستین را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات بالقوه را با نیاز بالینی متعادل کند. داده های حیوانی - سمیت قابل توجهی بر روی بافت عضلانی، رفتار عصبی، اندام های تولیدمثلی و رشد استخوان به دنبال قرار گرفتن موش های صحرایی جوان با فلوکستین از شیر گرفتن تا بلوغ مشاهده شده است. تجویز خوراکی فلوکستین به موش‌ها از شیر گرفتن از روز 21 پس از تولد تا روز 90 بزرگسالی با 3، 10 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز با دژنراسیون و نکروز بیضه، واکوئل شدن اپیدیدیم و هیپواسپرمی همراه بود (در 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز که تقریباً برابر با 5 برابر AUC10 در AUC برابر با AUC10 در پلاسما است. بیماران اطفال در MRHD 20 میلی گرم در روز)، سطوح سرمی افزایش یافت کراتین کیناز (در AUC کمتر از 1-2 برابر متوسط ​​AUC در بیماران اطفال در MRHD 20 میلی گرم در روز)، دژنراسیون و نکروز ماهیچه های اسکلتی، کاهش طول/رشد استخوان ران و افزایش وزن بدن (در AUC 5 تا 10 برابر متوسط ​​AUC در بیماران اطفال در MRHD از MRHD). دوز بالای 30 میلی گرم بر کیلوگرم در روز از حداکثر دوز قابل تحمل فراتر رفت. هنگامی که حیوانات پس از یک دوره بدون دارو (تا 11 هفته پس از قطع دوز) مورد ارزیابی قرار گرفتند، فلوکستین با ناهنجاری های عصبی رفتاری (کاهش واکنش در AUC تقریباً 0.1 تا 0.2 برابر متوسط AUC در بیماران اطفال در MRHD و نقص یادگیری و کاهش عملکرد تولیدمثلی در عملکرد بالا) همراه بود. دوز و اختلال در باروری در دوز بالا). علاوه بر این، ضایعات میکروسکوپی بیضه و اپیدیدیم و کاهش غلظت اسپرم در گروه دوز بالا نیز مشاهده شد که نشان می‌دهد اثرات دارو بر اندام‌های تولید مثل غیرقابل برگشت است. برگشت پذیری آسیب عضلانی ناشی از فلوکستین ارزیابی نشد. این سمیت های فلوکستین در موش های صحرایی جوان در حیوانات بالغ مشاهده نشده است. قرار گرفتن در معرض پلاسما (AUC) با فلوکستین در موش های صحرایی جوان دریافت کننده دوزهای 3، 10 یا 30 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در این مطالعه تقریباً 0.1 تا 0.2، 1 تا 2 و 5 تا 10 برابر است که میانگین مواجهه در بیماران اطفال دریافت کننده MRHD mg/day 20 است. مواجهه موش با متابولیت اصلی، نورفلوکستین، تقریباً 0.3 تا 0.8، 1 تا 8، و 3 تا 20 برابر مواجهه کودکان در MRHD است. یک اثر خاص بر رشد استخوان در موش‌های نوجوانی گزارش شد که فلوکستین را از طریق مسیر داخل صفاقی به موش‌های 4 هفته‌ای به مدت 4 هفته در دوزهای 0.5 و 2 برابر MRHD خوراکی 20 میلی‌گرم در روز بر اساس mg/m2 تجویز کردند. کاهش در معدنی شدن و تراکم استخوان در هر دو دوز وجود داشت، اما رشد کلی (افزایش وزن بدن یا طول استخوان ران) تحت تأثیر قرار نگرفت.

12.1 مکانیسم اثر اگرچه مکانیسم دقیق فلوکستین ناشناخته است، گمان می رود که با مهار جذب سروتونین از طریق نورون CNS مرتبط باشد.

12.2 Pharmacodynamics Studies at clinically relevant doses in man have demonstrated that fluoxetine blocks the uptake of serotonin into human platelets. Studies in animals also suggest that fluoxetine is a much more potent uptake inhibitor of serotonin than of norepinephrine. Antagonism of muscarinic, histaminergic, and α 1 ‑adrenergic receptors has been hypothesized to be associated with various anticholinergic, sedative, and cardiovascular effects of classical tricyclic antidepressant (TCA) drugs. Fluoxetine binds to these and other membrane receptors from brain tissue much less potently in vitro than do the tricyclic drugs.

12.3 Pharmacokinetics Systemic Bioavailability — In man, following a single oral 40 mg dose, peak plasma concentrations of fluoxetine from 15 to 55 ng/mL are observed after 6 to 8 hours. The tablet, capsule and fluoxetine Weekly capsule dosage forms of fluoxetine are bioequivalent. Food does not appear to affect the systemic bioavailability of fluoxetine, although it may delay its absorption by 1 to 2 hours, which is probably not clinically significant. Thus, fluoxetine may be administered with or without food. Fluoxetine Weekly capsules, a delayed‑release formulation, contain enteric‑coated pellets that resist dissolution until reaching a segment of the gastrointestinal tract where the pH exceeds 5.5. The enteric coating delays the onset of absorption of fluoxetine 1 to 2 hours relative to the immediate‑release formulations. Protein Binding — Over the concentration range from 200 to 1,000 ng/mL, approximately 94.5% of fluoxetine is bound in vitro to human serum proteins, including albumin and α 1 ‑glycoprotein. The interaction between fluoxetine and other highly protein‑bound drugs has not been fully evaluated, but may be important. Enantiomers — Fluoxetine is a racemic mixture (50/50) of R ‑fluoxetine and S ‑fluoxetine enantiomers. In animal models, both enantiomers are specific and potent serotonin uptake inhibitors with essentially equivalent pharmacologic activity. The S ‑fluoxetine enantiomer is eliminated more slowly and is the predominant enantiomer present in plasma at steady state. Metabolism — Fluoxetine is extensively metabolized in the liver to norfluoxetine and a number of other unidentified metabolites. The only identified active metabolite, norfluoxetine, is formed by demethylation of fluoxetine. In animal models, S ‑norfluoxetine is a potent and selective inhibitor of serotonin uptake and has activity essentially equivalent to R ‑ or S ‑fluoxetine. R ‑norfluoxetine is significantly less potent than the parent drug in the inhibition of serotonin uptake. The primary route of elimination appears to be hepatic metabolism to inactive metabolites excreted by the kidney. Variability in Metabolism — A subset (about 7%) of the population has reduced activity of the drug metabolizing enzyme cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Such individuals are referred to as “poor metabolizers” of drugs such as debrisoquin, dextromethorphan, and the TCAs. In a study involving labeled and unlabeled enantiomers administered as a racemate, these individuals metabolized S ‑fluoxetine at a slower rate and thus achieved higher concentrations of S ‑fluoxetine. Consequently, concentrations of S ‑norfluoxetine at steady state were lower. The metabolism of R ‑fluoxetine in these poor metabolizers appears normal. When compared with normal metabolizers, the total sum at steady state of the plasma concentrations of the 4 active enantiomers was not significantly greater among poor metabolizers. Thus, the net pharmacodynamic activities were essentially the same. Alternative, nonsaturable pathways (non‑2D6) also contribute to the metabolism of fluoxetine. This explains how fluoxetine achieves a steady‑state concentration rather than increasing without limit. Because fluoxetine’s metabolism, like that of a number of other compounds including TCAs and other selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), involves the CYP2D6 system, concomitant therapy with drugs also metabolized by this enzyme system (such as the TCAs) may lead to drug interactions [see Drug Interactions (7.7)] . Accumulation and Slow Elimination — The relatively slow elimination of fluoxetine (elimination half‑life of 1 to 3 days after acute administration and 4 to 6 days after chronic administration) and its active metabolite, norfluoxetine (elimination half‑life of 4 to 16 days after acute and chronic administration), leads to significant accumulation of these active species in chronic use and delayed attainment of steady state, even when a fixed dose is used [see Warnings and Precautions (5.14)] . After 30 days of dosing at 40 mg/day, plasma concentrations of fluoxetine in the range of 91 to 302 ng/mL and norfluoxetine in the range of 72 to 258 ng/mL have been observed. Plasma concentrations of fluoxetine were higher than those predicted by single‑dose studies, because fluoxetine’s metabolism is not proportional to dose. Norfluoxetine, however, appears to have linear pharmacokinetics. Its mean terminal half‑life after a single dose was 8.6 days and after multiple dosing was 9.3 days. Steady‑state levels after prolonged dosing are similar to levels seen at 4 to 5 weeks. The long elimination half‑lives of fluoxetine and norfluoxetine assure that, even when dosing is stopped, active drug substance will persist in the body for weeks (primarily depending on individual patient characteristics, previous dosing regimen, and length of previous therapy at discontinuation). This is of potential consequence when drug discontinuation is required or when drugs are prescribed that might interact with fluoxetine and norfluoxetine following the discontinuation of fluoxetine.

12.4 Specific Populations Liver Disease — As might be predicted from its primary site of metabolism, liver impairment can affect the elimination of fluoxetine. The elimination half‑life of fluoxetine was prolonged in a study of cirrhotic patients, with a mean of 7.6 days compared with the range of 2 to 3 days seen in subjects without liver disease; norfluoxetine elimination was also delayed, with a mean duration of 12 days for cirrhotic patients compared with the range of 7 to 9 days in normal subjects. This suggests that the use of fluoxetine in patients with liver disease must be approached with caution. If fluoxetine is administered to patients with liver disease, a lower or less frequent dose should be used [see Dosage and Administration (2.7), Use in Specific Populations (8.6)] . Renal Disease — In depressed patients on dialysis (N=12), fluoxetine administered as 20 mg once daily for 2 months produced steady‑state fluoxetine and norfluoxetine plasma concentrations comparable with those seen in patients with normal renal function. While the possibility exists that renally excreted metabolites of fluoxetine may accumulate to higher levels in patients with severe renal dysfunction, use of a lower or less frequent dose is not routinely necessary in renally impaired patients. Geriatric Pharmacokinetics — The disposition of single doses of fluoxetine in healthy elderly subjects (>65 years of age) did not differ significantly from that in younger normal subjects. However, given the long half‑life and nonlinear disposition of the drug, a single‑dose study is not adequate to rule out the possibility of altered pharmacokinetics in the elderly, particularly if they have systemic illness or are receiving multiple drugs for concomitant diseases. The effects of age upon the metabolism of fluoxetine have been investigated in 260 elderly but otherwise healthy depressed patients (≥60 years of age) who received 20 mg fluoxetine for 6 weeks. Combined fluoxetine plus norfluoxetine plasma concentrations were 209.3 ± 85.7 ng/mL at the end of 6 weeks. No unusual age‑associated pattern of adverse reactions was observed in those elderly patients. Pediatric Pharmacokinetics (children and adolescents ) — Fluoxetine pharmacokinetics were evaluated in 21 pediatric patients (10 children ages 6 to <13, 11 adolescents ages 13 to <18) diagnosed with Major Depressive Disorder or Obsessive Compulsive Disorder (OCD). Fluoxetine 20 mg/day was administered for up to 62 days. The average steady‑state concentrations of fluoxetine in these children were 2‑fold higher than in adolescents (171 and 86 ng/mL, respectively). The average norfluoxetine steady‑state concentrations in these children were 1.5‑fold higher than in adolescents (195 and 113 ng/mL, respectively). These differences can be almost entirely explained by differences in weight. No gender‑associated difference in fluoxetine pharmacokinetics was observed. Similar ranges of fluoxetine and norfluoxetine plasma concentrations were observed in another study in 94 pediatric patients (ages 8 to <18) diagnosed with Major Depressive Disorder. Higher average steady‑state fluoxetine and norfluoxetine concentrations were observed in children relative to adults; however, these concentrations were within the range of concentrations observed in the adult population. As in adults, fluoxetine and norfluoxetine accumulated extensively following multiple oral dosing; steady‑state concentrations were achieved within 3 to 4 weeks of daily dosing.

Systemic Bioavailability — In man, following a single oral 40 mg dose, peak plasma concentrations of fluoxetine from 15 to 55 ng/mL are observed after 6 to 8 hours. The tablet, capsule and fluoxetine Weekly capsule dosage forms of fluoxetine are bioequivalent. Food does not appear to affect the systemic bioavailability of fluoxetine, although it may delay its absorption by 1 to 2 hours, which is probably not clinically significant. Thus, fluoxetine may be administered with or without food. Fluoxetine Weekly capsules, a delayed‑release formulation, contain enteric‑coated pellets that resist dissolution until reaching a segment of the gastrointestinal tract where the pH exceeds 5.5. The enteric coating delays the onset of absorption of fluoxetine 1 to 2 hours relative to the immediate‑release formulations. Protein Binding — Over the concentration range from 200 to 1,000 ng/mL, approximately 94.5% of fluoxetine is bound in vitro to human serum proteins, including albumin and α 1 ‑glycoprotein. The interaction between fluoxetine and other highly protein‑bound drugs has not been fully evaluated, but may be important. Enantiomers — Fluoxetine is a racemic mixture (50/50) of R ‑fluoxetine and S ‑fluoxetine enantiomers. In animal models, both enantiomers are specific and potent serotonin uptake inhibitors with essentially equivalent pharmacologic activity. The S ‑fluoxetine enantiomer is eliminated more slowly and is the predominant enantiomer present in plasma at steady state. Metabolism — Fluoxetine is extensively metabolized in the liver to norfluoxetine and a number of other unidentified metabolites. The only identified active metabolite, norfluoxetine, is formed by demethylation of fluoxetine. In animal models, S ‑norfluoxetine is a potent and selective inhibitor of serotonin uptake and has activity essentially equivalent to R ‑ or S ‑fluoxetine. R ‑norfluoxetine is significantly less potent than the parent drug in the inhibition of serotonin uptake. The primary route of elimination appears to be hepatic metabolism to inactive metabolites excreted by the kidney. Variability in Metabolism — A subset (about 7%) of the population has reduced activity of the drug metabolizing enzyme cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Such individuals are referred to as “poor metabolizers” of drugs such as debrisoquin, dextromethorphan, and the TCAs. In a study involving labeled and unlabeled enantiomers administered as a racemate, these individuals metabolized S ‑fluoxetine at a slower rate and thus achieved higher concentrations of S ‑fluoxetine. Consequently, concentrations of S ‑norfluoxetine at steady state were lower. The metabolism of R ‑fluoxetine in these poor metabolizers appears normal. When compared with normal metabolizers, the total sum at steady state of the plasma concentrations of the 4 active enantiomers was not significantly greater among poor metabolizers. Thus, the net pharmacodynamic activities were essentially the same. Alternative, nonsaturable pathways (non‑2D6) also contribute to the metabolism of fluoxetine. This explains how fluoxetine achieves a steady‑state concentration rather than increasing without limit. Because fluoxetine’s metabolism, like that of a number of other compounds including TCAs and other selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), involves the CYP2D6 system, concomitant therapy with drugs also metabolized by this enzyme system (such as the TCAs) may lead to drug interactions [see Drug Interactions (7.7)] . Accumulation and Slow Elimination — The relatively slow elimination of fluoxetine (elimination half‑life of 1 to 3 days after acute administration and 4 to 6 days after chronic administration) and its active metabolite, norfluoxetine (elimination half‑life of 4 to 16 days after acute and chronic administration), leads to significant accumulation of these active species in chronic use and delayed attainment of steady state, even when a fixed dose is used [see Warnings and Precautions (5.14)] . After 30 days of dosing at 40 mg/day, plasma concentrations of fluoxetine in the range of 91 to 302 ng/mL and norfluoxetine in the range of 72 to 258 ng/mL have been observed. Plasma concentrations of fluoxetine were higher than those predicted by single‑dose studies, because fluoxetine’s metabolism is not proportional to dose. Norfluoxetine, however, appears to have linear pharmacokinetics. Its mean terminal half‑life after a single dose was 8.6 days and after multiple dosing was 9.3 days. Steady‑state levels after prolonged dosing are similar to levels seen at 4 to 5 weeks. The long elimination half‑lives of fluoxetine and norfluoxetine assure that, even when dosing is stopped, active drug substance will persist in the body for weeks (primarily depending on individual patient characteristics, previous dosing regimen, and length of previous therapy at discontinuation). This is of potential consequence when drug discontinuation is required or when drugs are prescribed that might interact with fluoxetine and norfluoxetine following the discontinuation of fluoxetine.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION See the FDA-approved Medication Guide. Patients should be advised of the following issues and asked to alert their prescriber if these occur while taking fluoxetine as monotherapy. When using fluoxetine and olanzapine in combination, also refer to the Patient Counseling Information section of the package insert for Symbyax.

17.1 General Information Healthcare providers should instruct their patients to read the Medication Guide before starting therapy with fluoxetine and to reread it each time the prescription is renewed. Healthcare providers should inform patients, their families, and their caregivers about the benefits and risks associated with treatment with fluoxetine and should counsel them in its appropriate use. Healthcare providers should instruct patients, their families, and their caregivers to read the Medication Guide and should assist them in understanding its contents. Patients should be given the opportunity to discuss the contents of the Medication Guide and to obtain answers to any questions they may have. Patients should be advised of the following issues and asked to alert their healthcare provider if these occur while taking fluoxetine. When using fluoxetine and olanzapine in combination, also refer to the Medication Guide for Symbyax.

17.2 Clinical Worsening and Suicide Risk Patients, their families, and their caregivers should be encouraged to be alert to the emergence of anxiety, agitation, panic attacks, insomnia, irritability, hostility, aggressiveness, impulsivity, akathisia (psychomotor restlessness), hypomania, mania, other unusual changes in behavior, worsening of depression, and suicidal ideation, especially early during antidepressant treatment and when the dose is adjusted up or down. Families and caregivers of patients should be advised to look for the emergence of such symptoms on a day‑to‑day basis, since changes may be abrupt. Such symptoms should be reported to the patient’s prescriber or health professional, especially if they are severe, abrupt in onset, or were not part of the patient’s presenting symptoms. Symptoms such as these may be associated with an increased risk for suicidal thinking and behavior and indicate a need for very close monitoring and possibly changes in the medication [see Box Warning and Warnings and Precautions (5.1)].

17.3 Serotonin Syndrome Patients should be cautioned about the risk of serotonin syndrome with the concomitant use of fluoxetine and other serotonergic agents including triptans, tricyclic antidepressants, fentanyl, lithium, tramadol, buspirone, tryptophan, amphetamines and St. John’s Wort [see Contraindications (4.1), Warnings and Precautions (5.2), and Drug Interactions (7.3)] . Patients should be advised of the signs and symptoms associated with serotonin syndrome that may include mental status changes (e.g., agitation, hallucinations, delirium, and coma), autonomic instability (e.g., tachycardia, labile blood pressure, dizziness, diaphoresis, flushing, hyperthermia), neuromuscular changes (e.g., tremor, rigidity, myoclonus, hyperreflexia, incoordination), seizures, and/or gastrointestinal symptoms (e.g., nausea, vomiting, diarrhea). Patients should be cautioned to seek medical care immediately if they experience these symptoms.

17.4 Allergic Reactions and Rash Patients should be advised to notify their physician if they develop a rash or hives [see Warnings and Precautions (5.3)] . Patients should also be advised of the signs and symptoms associated with a severe allergic reaction, including swelling of the face, eyes, or mouth, or have trouble breathing. Patients should be cautioned to seek medical care immediately if they experience these symptoms.

17.5 Abnormal Bleeding Patients should be cautioned about the concomitant use of fluoxetine and NSAIDs, aspirin, warfarin, or other drugs that affect coagulation since combined use of psychotropic drugs that interfere with serotonin reuptake and these agents have been associated with an increased risk of bleeding [see Warnings and Precautions (5.7) and Drug Interactions (7.4)] . Patients should be advised to call their doctor if they experience any increased or unusual bruising or bleeding while taking fluoxetine.

17.6 Angle-Closure Glaucoma Patients should be advised that taking fluoxetine can cause mild pupillary dilation, which in susceptible individuals, can lead to an episode of angle-closure glaucoma. Pre-existing glaucoma is almost always open-angle glaucoma because angle-closure glaucoma, when diagnosed, can be treated definitively with iridectomy. Open-angle glaucoma is not a risk factor for angle-closure glaucoma. Patients may wish to be examined to determine whether they are susceptible to angle closure, and have a prophylactic procedure (e.g., iridectomy), if they are susceptible. [See Warnings and Precautions (5.8)] 17.7 Hyponatremia Patients should be advised that hyponatremia has been reported as a result of treatment with SNRIs and SSRIs, including fluoxetine. Signs and symptoms of hyponatremia include headache, difficulty concentrating, memory impairment, confusion, weakness, and unsteadiness, which may lead to falls. More severe and/or acute cases have been associated with hallucination, syncope, seizure, coma, respiratory arrest, and death [see Warnings and Precautions (5.9)] .

17.8 QT Prolongation Patients should be advised that QT interval prolongation and ventricular arrhythmia including Torsades de Pointes have been reported in patients treated with fluoxetine. Signs and symptoms of ventricular arrhythmia include fast, slow, or irregular heart rate, dyspnea, syncope, or dizziness, which may indicate serious cardiac arrhythmia [see Warnings and Precautions (5.11)] .

17.9 Potential for Cognitive and Motor Impairment Fluoxetine may impair judgment, thinking, or motor skills. Patients should be advised to avoid driving a car or operating hazardous machinery until they are reasonably certain that their performance is not affected [see Warnings and Precautions (5.13)].

17.10 Use of Concomitant Medications Patients should be advised to inform their physician if they are taking, or plan to take, any prescription medication, including Symbyax, Sarafem, or over-the-counter drugs, including herbal supplements or alcohol. Patients should also be advised to inform their physicians if they plan to discontinue any medications they are taking while on fluoxetine.

17.11 Discontinuation of Treatment Patients should be advised to take fluoxetine exactly as prescribed, and to continue taking fluoxetine as prescribed even after their symptoms improve. Patients should be advised that they should not alter their dosing regimen, or stop taking fluoxetine without consulting their physician [see Warnings and Precautions (5.15)] . Patients should be advised to consult with their healthcare provider if their symptoms do not improve with fluoxetine.

17.12 Use in Specific Populations Pregnancy — Patients should be advised to notify their physician if they become pregnant or intend to become pregnant during therapy. Fluoxetine should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus [see Use in Specific Populations (8.1)] . Nursing Mothers — Patients should be advised to notify their physician if they intend to breast-feed an infant during therapy. Because fluoxetine is excreted in human milk, nursing while taking fluoxetine is not recommended [see Use in Specific Populations (8.3)] . Pediatric Use of fluoxetine — fluoxetine is approved for use in pediatric patients with MDD and OCD [see Box Warning and Warnings and Precautions (5.1)] . Limited evidence is available concerning the longer‑term effects of fluoxetine on the development and maturation of children and adolescent patients. Height and weight should be monitored periodically in pediatric patients receiving fluoxetine [see Warnings and Precautions (5.6) and Use in Specific Populations (8.4)] . Manufactured by: Alembic Pharmaceuticals Limited (Formulation Division), Village Panelav, P. O. Tajpura, Near Baska, Taluka-Halol, Panchmahal 389350, Gujarat, India. Revised: 03/2017 MEDICATION GUIDE Fluoxetine Tablets, USP (floo ox’ e teen) Read the Medication Guide that comes with Fluoxetine Tablets before you start taking it and each time you get a refill. There may be new information. This Medication Guide does not take the place of talking to your healthcare provider about your medical condition or treatment. Talk with your healthcare provider if there is something you do not understand or want to learn more about. What is the most important information I should know about Fluoxetine Tablets? Fluoxetine Tablets and other antidepressant medicines may cause serious side effects, including: 1. Suicidal thoughts or actions:

• Fluoxetine Tablets and other antidepressant medicines may increase suicidal thoughts or actions in some children, teenagers, or young adults within the first few months of treatment or when the dose is changed.
• Depression or other serious mental illnesses are the most important causes of suicidal thoughts or actions.
• Watch for these changes and call your healthcare provider right away if you notice: oNew or sudden changes in mood, behavior, actions, thoughts, or feelings, especially if severe. oPay particular attention to such changes when Fluoxetine Tablets are started or when the dose is changed. Keep all follow-up visits with your healthcare provider and call between visits if you are worried about symptoms. Call your healthcare provider right away if you have any of the following symptoms, or call 911 if an emergency, especially if they are new, worse, or worry you:
• attempts to commit suicide
• acting on dangerous impulses
• acting aggressive or violent
• thoughts about suicide or dying
• new or worse depression
• new or worse anxiety or panic attacks
• feeling agitated, restless, angry or irritable
• trouble sleeping
• an increase in activity or talking more than what is normal for you
• other unusual changes in behavior or mood Call your healthcare provider right away if you have any of the following symptoms, or call 911 if an emergency. Fluoxetine may be associated with these serious side effects: 2. Serotonin Syndrome. This condition can be life threatening and may include:
• agitation, hallucinations, coma or other changes in mental status
• coordination problems or muscle twitching (overactive reflexes)
• racing heartbeat, high or low blood pressure
• sweating or fever
• nausea, vomiting, or diarrhea
• muscle rigidity
• dizziness
• flushing
• tremor
• seizures 3. Severe allergic reactions:
• trouble breathing
• swelling of the face, tongue, eyes or mouth
• rash, itchy welts (hives) or blisters, alone or with fever or joint pain 4. Abnormal bleeding: Fluoxetine and other antidepressant medicines may increase your risk of bleeding or bruising, especially if you take the blood thinner warfarin (Coumadin®, Jantoven®), a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs, like ibuprofen or naproxen), or aspirin. 5. Visual problems:
• eye pain
• changes in vision
• swelling or redness in or around the eye Only some people are at risk for these problems. You may want to undergo an eye examination to see if you are at risk and receive preventative treatment if you are. 6. Seizures or convulsions 7. Manic episodes:
• greatly increased energy
• severe trouble sleeping
• racing thoughts
• reckless behavior
• unusually grand ideas
• excessive happiness or irritability
• talking more or faster than usual 8. Changes in appetite or weight. Children and adolescents should have height and weight monitored during treatment. 9. Low salt (sodium) levels in the blood. Elderly people may be at greater risk for this. Symptoms may include:
• headache
• weakness or feeling unsteady
• confusion, problems concentrating or thinking or memory problems 10. Changes in the electrical activity of your heart (QT prolongation and ventricular arrhythmia including Torsades de Pointes). This condition can be life threatening. The symptoms may include:
• fast, slow, or irregular heartbeat
• shortness of breath
• dizziness or fainting Do not stop Fluoxetine Tablets without first talking to your healthcare provider. Stopping Fluoxetine Tablets too quickly may cause serious symptoms including:
• anxiety, irritability, high or low mood, feeling restless or changes in sleep habits
• headache, sweating, nausea, dizziness
• electric shock-like sensations, shaking, confusion What are Fluoxetine Tablets? Fluoxetine tablets are a prescription medicine used to treat depression. It is important to talk with your healthcare provider about the risks of treating depression and also the risks of not treating it. You should discuss all treatment choices with your healthcare provider. Fluoxetine are used to treat:
• Major Depressive Disorder (MDD)
• Obsessive Compulsive Disorder (OCD)
• Bulimia Nervosa*
• Panic Disorder* * Not approved for use in children Talk to your healthcare provider if you do not think that your condition is getting better with fluoxetine treatment. Who should not take Fluoxetine Tablets? Do not take Fluoxetine Tablets if you:
• are allergic to fluoxetine hydrochloride or any of the ingredients in Fluoxetine Tablets. See the end of this Medication Guide for a complete list of ingredients in Fluoxetine Tablets.
• take a Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI). Ask your healthcare provider or pharmacist if you are not sure if you take an MAOI, including the antibiotic linezolid. oDo not take an MAOI within 5 weeks of stopping Fluoxetine Tablets unless directed to do so by your physician. oDo not start Fluoxetine Tablets if you stopped taking an MAOI in the last 2 weeks unless directed to do so by your physician. People who take Fluoxetine Tablets close in time to an MAOI may have serious or even life threatening side effects. Get medical help right away if you have any of these symptoms:
• high fever
• uncontrolled muscle spasms
• stiff muscles
• rapid changes in heart rate or blood pressure
• confusion
• loss of consciousness (pass out)
• take Mellaril® (thioridazine). Do not take Mellaril® within 5 weeks of stopping Fluoxetine Tablets because this can cause serious heart rhythm problems or sudden death.
• take the antipsychotic medicine pimozide (Orap®) because this can cause serious heart problems . What should I tell my healthcare provider before taking Fluoxetine Tablets? Ask if you are not sure. Before starting Fluoxetine Tablets, tell your healthcare provider if you:
• Are taking certain drugs or treatments such as:
• Triptans used to treat migraine headache
• Medicines used to treat mood, anxiety, psychotic or thought disorders, including tricyclics, lithium, buspirone, SSRIs, SNRIs, MAOIs or antipsychotics
• Tramadol and fentanyl
• Over-the-counter supplements such as tryptophan or St. John’s Wort
• Electroconvulsive therapy (ECT)
• have liver problems
• have kidney problems
• have heart problems
• have or had seizures or convulsions
• have bipolar disorder or mania
• have low sodium levels in your blood
• have a history of a stroke
• have high blood pressure
• have or had bleeding problems
• are pregnant or plan to become pregnant. It is not known if fluoxetine will harm your unborn baby. Talk to your healthcare provider about the benefits and risks of treating depression during pregnancy.
• are breast-feeding or plan to breast-feed. Some fluoxetine may pass into your breast milk. Talk to your healthcare provider about the best way to feed your baby while taking fluoxetine. Tell your healthcare provider about all the medicines that you take , including prescription and non-prescription medicines, vitamins, and herbal supplements. Fluoxetine Tablets and some medicines may interact with each other, may not work as well, or may cause serious side effects. Your healthcare provider or pharmacist can tell you if it is safe to take Fluoxetine Tablets with your other medicines. Do not start or stop any medicine while taking Fluoxetine Tablets without talking to your healthcare provider first. If you take fluoxetine tablets, you should not take any other medicines that contain fluoxetine hydrochloride including: . Symbyax . Sarafem . Prozac Weekly How should I take Fluoxetine Tablets?
• Take Fluoxetine Tablets exactly as prescribed. Your healthcare provider may need to change the dose of Fluoxetine Tablets until it is the right dose for you.
• Fluoxetine Tablets may be taken with or without food.
• If you miss a dose of Fluoxetine Tablets, take the missed dose as soon as you remember. If it is almost time for the next dose, skip the missed dose and take your next dose at the regular time. Do not take two doses of Fluoxetine Tablets at the same time.
• If you take too much Fluoxetine Tablets, call your healthcare provider or poison control center right away, or get emergency treatment. What should I avoid while taking Fluoxetine Tablets? Fluoxetine Tablets can cause sleepiness or may affect your ability to make decisions, think clearly, or react quickly. You should not drive, operate heavy machinery, or do other dangerous activities until you know how Fluoxetine Tablets affect you. Do not drink alcohol while using Fluoxetine Tablets. What are the possible side effects of Fluoxetine Tablets? Fluoxetine Tablets may cause serious side effects, including:
• See “What is the most important information I should know about Fluoxetine Tablets?”
• Problems with blood sugar control. People who have diabetes and take Fluoxetine Tablets may have problems with low blood sugar while taking Fluoxetine Tablets. High blood sugar can happen when Fluoxetine Tablets are stopped. Your healthcare provider may need to change the dose of your diabetes medicines when you start or stop taking Fluoxetine Tablets.
• Feeling anxious or trouble sleeping Common possible side effects in people who take Fluoxetine Tablets include:
• unusual dreams
• sexual problems
• loss of appetite, diarrhea, indigestion, nausea or vomiting, weakness, or dry mouth
• flu symptoms
• feeling tired or fatigued
• change in sleep habits
• yawning
• sinus infection or sore throat
• tremor or shaking
• sweating
• feeling anxious or nervous
• hot flashes
• rash Other side effects in children and adolescents include:
• increased thirst
• abnormal increase in muscle movement or agitation
• nose bleed
• urinating more often
• heavy menstrual periods
• possible slowed growth rate and weight change. Your child’s height and weight should be monitored during treatment with Fluoxetine Tablets. Tell your healthcare provider if you have any side effect that bothers you or that does not go away. These are not all the possible side effects of Fluoxetine Tablets. For more information, ask your healthcare provider or pharmacist. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088. How should I s tore Fluoxetine Tablets?
• Store fluoxetine tablets at 20° to 25°C (68° to 77°F).
• Keep Fluoxetine Tablets away from light.
• Keep Fluoxetine Tablets bottle closed tightly. Keep Fluoxetine Tablets and all medicines out of the reach of children. General information about Fluoxetine Tablets Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use Fluoxetine Tablets for a condition for which it was not prescribed. Do not give Fluoxetine Tablets to other people, even if they have the same condition. It may harm them. This Medication Guide summarizes the most important information about Fluoxetine Tablets. If you would like more information, talk with your healthcare provider. You may ask your healthcare provider or pharmacist for information about Fluoxetine Tablets that is written for healthcare professionals. For more information about Fluoxetine Tablets, call Alembic Pharmaceuticals Limited at 1-866 210 9797. What are the ingredients in Fluoxetine Tablets? Active ingredients: fluoxetine hydrochloride Inactive ingredients: microcrystalline cellulose, corn starch, hypromellose, crospovidone, magnesium stearate, colloidal silicon dioxide, titanium dioxide and polyethylene glycol. This Medication Guide has been approved by the U.S. Food and Drug Administration. The brands listed are trademarks of their respective owners. Manufactured by: Alembic Pharmaceuticals Limited (Formulation Division), Village Panelav, P. O. Tajpura, Near Baska, Taluka-Halol, Panchmahal 389350, Gujarat, India. Revised: 03/2017