هتاستارچ

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• از مصرف در بیمارانی که از قبل اختلال عملکرد کلیوی دارند خودداری شود (5.1)
• افزایش خطر مرگ و میر و آسیب حاد کلیه (AKI) در بیماران بدحال، از جمله بیماران مبتلا به سپسیس. بیماران جراحی؛ و بیماران ترومای بلانت ( 5.1 )
• استفاده از هتاستارچ 6% را در تزریق کلرید سدیم 0.9% در اولین نشانه آسیب کلیوی قطع کنید (5.1)
• نظارت بر عملکرد کلیه را حداقل تا 90 روز ادامه دهید زیرا استفاده از RRT تا 90 روز پس از تجویز محصولات HES گزارش شده است، از جمله 6٪ هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9٪ (5.1).
• تزریق 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم برای استفاده به عنوان پرایم پمپ بای پس قلبی توصیه نمی شود، در حالی که بیمار تحت بای پس قلبی ریوی است یا بلافاصله پس از قطع پمپ به دلیل خطر افزایش ناهنجاری های انعقادی و خونریزی در بیمارانی که وضعیت انعقادی آنها مختل شده است. در اولین علائم انعقاد، مصرف هتاستارچ 6% در تزریق کلرید سدیم 0.9% را قطع کنید (5.2)
• نظارت بر عملکرد کبد در بیماران دریافت کننده محصولات HES، از جمله 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% (5.2)

5.1 مرگ و میر و اختلال عملکرد کلیه

• بیماران بدحال، از جمله بیماران مبتلا به سپسیس، در معرض افزایش خطر مرگ و میر و آسیب حاد کلیه (AKI)، از جمله نیاز به درمان جایگزینی کلیه (RRT) هستند.
• بیماران جراحی در معرض افزایش خطر مرگ و میر و AKI هستند
• بیماران ترومای بلانت در معرض افزایش خطر مرگ و میر و AKI هستند
• از مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی از قبل خودداری شود
• با مشاهده اولین نشانه آسیب کلیوی، مصرف هتاستارچ 6 درصد را در تزریق کلرید سدیم 9/0 درصد متوقف کنید.
• نظارت بر عملکرد کلیه را حداقل تا 90 روز ادامه دهید زیرا استفاده از RRT تا 90 روز پس از تجویز محصولات HES گزارش شده است، از جمله 6٪ هتاستارچ در 0.9٪ تزریق کلرید سدیم 5.2 انعقاد
• تزریق 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم برای استفاده به عنوان پرایم پمپ بای پس قلبی توصیه نمی شود، در حالی که بیمار تحت بای پس قلبی ریوی است یا بلافاصله پس از قطع پمپ به دلیل خطر افزایش ناهنجاری های انعقادی و خونریزی در بیمارانی که وضعیت انعقادی آنها مختل شده است. وضعیت انعقاد بیماران جراحی را بررسی کنید، زیرا خونریزی بیش از حد با محلول های HES در این جمعیت گزارش شده است. قطع استفاده از 6% هتاستارچ در 0.9% تزریق کلرید سدیم در اولین علائم انعقاد 1-2 هتاستارچ 6% در 0.9% تزریق کلرید سدیم به اندازه کافی برای اثبات ایمنی آن در استفاده های طولانی مدت به غیر از لوکافرزیس ارزیابی نشده است. 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریقی با اختلالات انعقادی همراه با سندرم اکتسابی برگشت پذیر شبه فون ویلبراند و/یا کمبود فاکتور VIII در صورت استفاده در طی چند روز همراه است. اگر کمبود فاکتور هشت شدید شناسایی شود، باید درمان جایگزین در نظر گرفته شود. اگر انعقاد ایجاد شود، ممکن است چند روز طول بکشد تا برطرف شود. شرایط خاصی ممکن است بر استفاده ایمن از 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% به صورت مزمن تأثیر بگذارد. به عنوان مثال، در بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه که 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریقی به طور مکرر در طی چند روز برای پیشگیری از وازواسپاسم مغزی استفاده می شود، ممکن است خونریزی بالینی قابل توجهی رخ دهد. خونریزی داخل جمجمه ای که منجر به مرگ می شود گزارش شده است. کاهش جزئی در تعداد پلاکت‌ها و سطح هموگلوبین در اهداکنندگانی که تحت روش‌های مکرر لوکافرز با استفاده از 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% قرار می‌گیرند، به دلیل اثرات افزایش حجم هتاستارچ و جمع‌آوری پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز مشاهده شده است. سطح هموگلوبین معمولاً در عرض 24 ساعت به حالت عادی باز می گردد. همودیلوشن با هتاستارچ 6 درصد در تزریق کلرید سدیم 9/0 درصد نیز ممکن است منجر به کاهش 24 ساعته سطح پروتئین کل، آلبومین، کلسیم و فیبرینوژن شود. ارزیابی بالینی منظم و مکرر و شمارش کامل خون (CBC) برای پایش مناسب هتاستارچ 6 درصد در مصرف تزریقی کلرید سدیم 9/0 درصد در حین لوکافرزیس ضروری است. اگر فرکانس لوکفرزیس بیش از دستورالعمل‌های اهدای خون کامل باشد، ممکن است بخواهید آزمایش‌های اضافی زیر را در نظر بگیرید: تعداد کل لکوسیت ها و پلاکت ها، شمارش افتراقی لکوسیت ها، هموگلوبین و هماتوکریت، زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین جزئی (PTT).

5.3 واکنش های حساسیت مفرط واکنش های تهدید کننده زندگی آنافیلاکتیک/آنافیلاکتوید از جمله مرگ به ندرت با 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% گزارش شده است. بیماران ممکن است نسبت به نشاسته ذرت که این محصول از آن ساخته شده است، واکنش حساسیت نشان دهند. در صورت بروز واکنش حساسیت مفرط، مصرف دارو باید فوراً قطع شود و اقدامات درمانی و حمایتی مناسب تا رفع علائم انجام شود.

5.4 اضافه بار گردش خون 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریق به اندازه کافی برای اثبات ایمنی آن در شرایطی غیر از درمان هیپوولمی در جراحی انتخابی ارزیابی نشده است. حجم زیاد هتاستارچ 6 درصد در تزریق کلرید سدیم 9/0 درصد ممکن است مکانیسم انعقاد را به دلیل همودیلوشن و یک اثر مهاری مستقیم بر روی فاکتور 8 تغییر دهد. تزریق حجم 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم که بیش از 25% حجم خون در کمتر از 24 ساعت باشد ممکن است باعث همودیلوشن قابل توجهی شود که با کاهش هماتوکریت و مقادیر پروتئین پلاسما منعکس می شود. در صورت وجود اندیکاسیون بالینی، تجویز گلبول‌های قرمز، پلاکت‌ها یا پلاسمای تازه منجمد باید در نظر گرفته شود. هنگام استفاده از هتاستارچ 6% در تزریق کلرید سدیم 0.9% برای افزایش حجم پلاسما، باید احتیاط کرد تا از رقیق شدن بیش از حد همودیلوشن و اضافه بار گردش خون به خصوص در بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به نارسایی احتقانی قلب و ادم ریوی هستند، احتیاط شود. 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریقی عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود، بنابراین در بیمارانی که عملکرد کلیوی دارند باید احتیاط کرد. اگرچه خطر اضافه بار گردش خون تا حد زیادی به شرایط بالینی بستگی دارد، استفاده از دوزهای بالاتر از 20 میلی لیتر بر کیلوگرم در 24 ساعت خطر را به طور قابل توجهی افزایش می دهد. افزایش خطر ناهنجاری های انعقادی و خونریزی نیز با دوزهای بالاتر همراه است. علائم حیاتی بیماران و هموگلوبین، هماتوکریت، تعداد پلاکت، زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسبی را کنترل کنید.

5.5 تست عملکرد کبد

• نظارت بر عملکرد کبد در بیماران دریافت کننده محصولات HES، از جمله 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریقی. 0.9% تزریق کلرید سدیم. بیلی روبین کل در تمام زمان ها در محدوده طبیعی بود. بیلی روبین غیر مستقیم تا 96 ساعت پس از انفوزیون نهایی به حالت عادی بازگشت. اهمیت، در صورت وجود، این ارتفاعات مشخص نیست. با این حال، قبل از تجویز 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% به بیماران با سابقه بیماری کبدی باید احتیاط کرد. سطوح آمیلاز سرم سطوح آمیلاز سرم ممکن است به طور موقت پس از تجویز 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% مشاهده شود، اگرچه هیچ ارتباطی با پانکراتیت نشان داده نشده است. سطح آمیلاز سرم را نمی توان برای ارزیابی یا ارزیابی پانکراتیت به مدت 3-5 روز پس از تجویز 6% هتاستارچ در تزریق کلرید سدیم 0.9% استفاده کرد. افزایش سطح آمیلاز سرم برای مدت طولانی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی باقی می ماند. هتاستارچ برای افزایش لیپاز سرم نشان داده نشده است. همودیالیز 6% هتاستارچ در 0.9% کلرید سدیم تزریقی با همودیالیز از بین نمی رود. کاربرد سایر تکنیک های حذف خارج از بدن ارزیابی نشده است.

عوارض جانبی جدی گزارش شده در کارآزمایی های بالینی پس از فروش شامل افزایش مرگ و میر و AKI (از جمله نیاز به RRT) در افراد بدحال، از جمله افراد مبتلا به سپسیس، و افراد جراحی شده است. کارآزمایی‌های بالینی همچنین افزایش مرگ‌ومیر و AKI را در افراد دارای ترومای بلانت نشان داده‌اند. افزایش انعقاد در افراد تحت جراحی گزارش شد. شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از حساسیت مفرط، انعقاد، همودیلوشن، اضافه بار گردش خون و اسیدوز متابولیک.

• شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از حساسیت مفرط، انعقاد، همودیلوشن، اضافه بار گردش خون و اسیدوز متابولیک. (6.2) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Hospira, Inc. به شماره 1-800-441-4100 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس نکند. (توجه: همه مطالعات ذکر شده در زیر از محصولات HES دارای مجوز استفاده کردند، به جز مرجع 4.) یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده (N=804) در بیماران سپسیس شدید با استفاده از محصول HES (که در ایالات متحده تأیید نشده است) افزایش مرگ و میر را گزارش کرد (خطر نسبی، 1.17؛ 95٪ فاصله اطمینان (CI)، 1.01 تا 1.36؛ R5: 1.36، R=0. CI، 1.01 تا 1.80؛ p=0.04) در بازوی درمان HES. 4 کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌شده دیگری (N=196) با استفاده از HES مختلف در بیماران سپسیس شدید، تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر (خطر نسبی، 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI)، 0.83 تا 1.74؛ 0.33=p) و روند برای RRT (خطر نسبی، 1.83؛ 95٪ CI، 39/3 تا، 0/0) گزارش نکرد. بیماران HES 5 یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (N=7000) با استفاده از HES مختلف در یک جمعیت ناهمگن بیماران متشکل از بیماران بزرگسال بدحال بستری شده در ICU هیچ تفاوتی در مرگ و میر گزارش نکرد (خطر نسبی، 1.06؛ 95٪ فاصله اطمینان (CI)، 0.96 تا 1.18؛ P=0.26، RCI، 1، 26، خطر نسبتاً افزایش یافته است. 1.00 تا 1.45؛ p=0.04) در بیماران HES. 6 در یک مطالعه گذشته نگر بر روی بیماران بزرگسال (1442=N) تحت عمل جراحی ریوی یا مری که به طور پیشگیرانه در طول عمل محدودیت مایع داشتند، 74 نفر (5.1%) در 72 ساعت اول پس از عمل دچار AKI شدند. محدودیت مایعات نه افزایش یافت و نه یک عامل خطر برای AKI بود. AKI اغلب زمانی رخ می دهد که محصولات HES به بیمارانی با عملکرد کلیوی کاهش یافته یا دارای بیش از 2 عامل خطر با عملکرد طبیعی کلیوی تجویز می شد، در حالی که محدودیت کریستالوئید بدون در نظر گرفتن عملکرد کلیه قبل از عمل ربطی به AKI نداشت. 12 در یک سری موارد گذشته نگر از بیماران جراحی عروقی بزرگسالان پرخطر (N=796) که مایع درمانی را در طی یک عمل جراحی عروقی دریافت کردند، تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک با استفاده از متغیرهای مخدوش کننده از پیش تعیین شده یا عوامل خطر مشکوک برای AKI نشان داد که تجویز حین عمل یک محصول HES با افزایش احتمال مرگ و میر 30 روزه RRT و نیاز مقایسه شده است. با استفاده از کریستالوئیدها به تنهایی. 13 در یک مطالعه گذشته نگر بر روی افراد بالغ که تحت عمل جراحی انتخابی غیرقلبی قرار می گرفتند، بیماران (N=14680) که یک محصول HES و کریستالوئید دریافت می کردند با بیمارانی (N=14680) که فقط کریستالوئید دریافت می کردند، مطابقت داشتند. پس از کنترل متغیرهای مخدوش کننده بالقوه، احتمال تجربه AKI با شدت شدید با HES 21 درصد بیشتر از کریستالوئید به تنهایی بود. علاوه بر این، خطر AKI به عنوان تابعی از حجم HES افزایش یافت. 14 در یک مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر که تأثیر محصولات HES را بر پیامدهای پیوند کلیه دریافت‌کننده در اهداکنندگان عضو مرگ مغزی ارزیابی می‌کرد، داده‌های مربوط به 986 کلیه پیوند شده از 529 اهداکننده به‌دست آمد. کلیه‌های اهداکنندگانی که HES دریافت کرده‌اند، نرخ بالاتری از عملکرد پیوند با تاخیر در افراد دریافت‌کننده داشتند (41٪ در مقابل 31٪). پس از محاسبه تمایل اهداکنندگان به دریافت محصولات HES، تجویز محصول HES به طور مستقل با افزایش خطر تاخیر در عملکرد پیوند در گیرندگان مرتبط بود. یک رابطه پاسخ دوز نیز مشهود بود. 15 در یک کارآزمایی تصادفی و کنترل شده از افراد بالغ (N=33) که تحت سیستکتومی انتخابی قرار می گرفتند و محصول HES را با رینگر لاکتات مقایسه می کرد، تجویز HES قدرت لخته را کاهش داد (حداکثر دامنه؛ p<0.001) و ارزیابی کور از دست دادن خون حین عمل را افزایش داد (به ترتیب mL 518,30L; به ترتیب بیش از 211100L; p=0.04). تفاوت معنی داری بین گروه ها از نظر دفعات عمل مجدد یا مدت بستری در بیمارستان وجود نداشت. 16 در یک مطالعه آینده نگر، متوالی و مشاهده ای در افراد بزرگسال تحت عمل جراحی قلب باز همراه با بای پس قلبی ریوی، مایع درمانی تنها با استفاده از یک محصول HES (2004-2006، N=2137)، ژلاتین 4 درصد (2006-2008، N=2324) و 2201-2201-2201-2201-2 کریستالوئیدها افزایش نیاز به درمان جایگزین کلیه پس از HES و ژلاتین در مقایسه با کریستالوئید. طبقه بندی امتیاز تمایل استفاده بیشتر از RRT را در دوره های HES و ژلاتین در مقایسه با دوره کریستالوئید تایید کرد. مصرف مایعات در گروه کریستالوئید تنها در 20 ساعت اول بیشتر بود. 17 در یک مطالعه مشاهده ای گذشته نگر، 606 بیمار بزرگسال تحت عمل جراحی قلب باز همراه با بای پس قلبی ریوی قرار گرفتند. تا جولای 2013 آنها یک محصول HES (N=247) را هم به عنوان پمپ پرایم (1500 میلی لیتر) و هم به عنوان جایگزین مایع حین عمل (1000 میلی لیتر) دریافت کردند، اما از آگوست 2013 به بعد فقط کریستالوئید (N=359) دریافت کردند. فراوانی (درصد) AKI بعد از عمل در بیماران دریافت کننده HES (N=53؛ 21.5%) بیشتر از بیماران دریافت کننده کریستالوئید (N=34؛ 9.5%) بود. تجدید نظر جراحی برای خونریزی مجدد نیز برای HES بالاتر بود (N=11; 4.6٪ نسبت به کریستالوئید (N = 5؛ 1.4٪). 18 در یک متاآنالیز از RCTها (15=n) در افراد بالغ (4409=N) تحت عمل جراحی که محصول HES دریافت کردند، به طور قابل توجهی تعداد بیشتری از افراد HES (83/2157؛ 3.8٪) نسبت به گروه کنترل (56/2252؛ 2.5٪) تحت RRT قرار گرفتند (خطر نسبی، 1.4، 1.1، 1.4). 19 در یک مطالعه مشاهده ای گذشته نگر از بیماران ترومای نافذ و بلانت بزرگسالان، استفاده از یک محصول HES یک پیش بینی مستقل مهم برای AKI پس از ترومای بلانت بود، اما نه ترومای نافذ، در تحلیل رگرسیون لجستیک چندگانه. در مدل‌های رگرسیون لجستیک جداگانه، HES همچنین یک پیش‌بینی‌کننده مهم مرگ و میر پس از ترومای بلانت بود اما ترومای نافذ نبود. 20 در یک مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر از بیماران مبتلا به ترومای بلانت (89%) و نافذ (11%) (N=413) که در ICU بستری شده‌اند، در هفته اول پذیرش در ICU، 103 بیمار دچار AKI شدند. AKI با افزایش 30 روزه (17.5٪ در مقابل 5.8٪، AKI در مقابل گروه های غیر AKI، به ترتیب) و مرگ و میر یک ساله (26.2٪ در مقابل 7.1٪) همراه بود. تجزیه و تحلیل رگرسیون تک متغیره و چند متغیره عوامل خطر از پیش تعیین شده برای AKI نشان داد که بارگذاری حجمی با استفاده از یک محصول HES به طور مستقل با AKI پس از آسیب در 24 ساعت اول مرتبط است. 21 6.2 تجربه پس از بازاریابی از آنجایی که واکنش های نامطلوب به طور داوطلبانه پس از تأیید از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شود، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی این واکنش ها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض محصول ایجاد کرد. عوارض جانبی زیر در طول استفاده پس از تایید محصولات HES شناسایی و گزارش شده است: واکنش‌های حساسیت مفرط شامل مرگ، واکنش‌های آنافیلاکسی/آنافیلاکتوئیدی تهدیدکننده حیات، ایست قلبی، فیبریلاسیون بطنی، افت فشار خون شدید، ادم ریوی غیرقلبی، ادم حنجره، اسپاسم برونش، آنژیوادم، خس‌خس سینه، بیقراری، سر درد، تاکی‌پنه، درد مدفوع، تاکی کاردی، تنگی نفس، لرز، کهیر، خارش، صورت و اطراف چشم ادم، سرفه، عطسه، گرگرفتگی، اریتم مولتی فرم و بثورات پوستی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. واکنش های قلبی عروقی شامل اضافه بار گردش خون، نارسایی احتقانی قلب و ادم ریوی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. واکنش های هماتولوژیک از جمله خونریزی داخل جمجمه، خونریزی و/یا کم خونی ناشی از همودیلوشن [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید] و/یا کمبود فاکتور VIII، سندرم اکتسابی فون ویلبراند، و انعقاد شامل موارد نادری از انتشار داخل عروقی. واکنش های متابولیک از جمله اسیدوز متابولیک. سایر واکنش ها از جمله استفراغ، ادم محیطی اندام تحتانی، بزرگ شدن غدد زیر فکی و پاروتید، علائم خفیف شبه آنفلوانزا، سردرد و دردهای عضلانی. خارش مرتبط با نشاسته هیدروکسی اتیل در برخی بیماران با رسوب نشاسته هیدروکسی اتیل در اعصاب محیطی گزارش شده است.