کنه گرد و غبار خانگی، Dermatophagoides Farinae

عصاره استاندارد شده مایت برای استفاده در تشخیص بیماران با سابقه حساسیت به کنه یا گرد و غبار خانگی و برای درمان بیماران با سابقه آلرژی کنه که با تست های پوستی تشخیصی حساسیت به کنه را نشان داده اند نشان داده شده است. استفاده از عصاره کنه برای اهداف فوق فقط باید توسط پزشکان با آشنایی و دانش ویژه در مورد آلرژی همانطور که در کتاب استاندارد آلرژی توضیح داده شده است انجام شود (10).

محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند. در صورت مشاهده تغییر رنگ یا ذرات، محصول باید دور انداخته شود. استفاده تشخیصی: تست های پوستی: غلظت تست پوستی 10000 AU/mL در ویال های قطره چکان برای تست خراش یا سوراخ کردن استفاده می شود. تست پانکچر انجام شده با عصاره D. farinae بر روی 5 فرد حساس به کنه نشان داد که قطر چرخش متوسط ​​8.8 ± 1.8 میلی متر و میانگین قطر اریتم 39.2 ± 5.3 میلی متر است. تست پنکچر با عصاره D. pteronyssinus بر روی 10 فرد حساس به کنه نشان داد که قطر چرخش متوسط ​​7.8 ± 4.1 میلی متر و میانگین اریتم 33.7 ± 12.0 میلی متر بود. تست های داخل پوستی: عصاره برای آزمایش داخل پوستی باید با رقیق کردن 10000 AU/ml کنسانتره در ویال های حجیم با سالین استریل با یا بدون آلبومین سرم انسانی تهیه شود. تست‌های پوستی داخل پوستی (0.05 میلی‌لیتر) در افراد بسیار حساس به کنه نتایج زیر را نشان داد: جدول 1 AU/mL برای استخراج مجموع 50 میلی‌متر قطر واکنش اریتم تعداد آلرژن افراد با میانگین محدوده D. farinae 5 0.0040 0.0013-0.0124 D. pteronyssinus 10 0.0031 0.0001-0.1416 تست های داخل جلدی فقط باید پس از انجام تست خراش یا سوراخ کردن با نتیجه منفی انجام شود. بیمارانی که به آزمایش خراش یا سوراخ کردن معتبر واکنش نشان نمی‌دهند باید با 0.02 تا 0.05 میلی‌لیتر از 10 AU/mL (1:1000 v/v از کنسانتره 10000 AU/mL) به صورت داخل جلدی آزمایش شوند. اگر این آزمایش منفی باشد، آزمایش داخل جلدی دوم ممکن است با استفاده از 100 AU/mL (رقت 1:100 v/v کنسانتره 10000 AU/mL) انجام شود. تست های پوستی بر حسب پاسخ چرخه و اریتم که در 15 تا 20 دقیقه ذکر شده است درجه بندی می شوند. اندازه چرخش و اریتم ممکن است با اندازه گیری واقعی میزان هر دو پاسخ ثبت شود. استفاده درمانی: دوز مصرفی عصاره کنه با تزریق زیر جلدی بسیار فردی است و با توجه به میزان حساسیت بیمار، پاسخ بالینی و تحمل او به عصاره ای که در مراحل اولیه یک رژیم تزریقی تجویز می شود، متفاوت است. در بیمارانی که از نظر شرح حال و آزمایش پوستی بسیار حساس به نظر می‌رسند، دوز اولیه عصاره باید 0.05 میلی‌لیتر از رقت 0.1 AU/mL یا همانطور که با تیتراسیون تست پوستی تعیین شده باشد، باشد. مقدار عصاره آلرژی زا در هر تزریق بیش از 50 تا 100 درصد مقدار قبلی افزایش می یابد و افزایش بعدی با پاسخ به آخرین تزریق کنترل می شود. واکنش‌های موضعی بزرگ که بیش از 24 ساعت باقی می‌مانند، معمولاً نشانه‌ای برای تکرار دوز قبلی یا کاهش دوز در نظر گرفته می‌شوند. هر شواهدی از واکنش سیستمیک نشانه ای برای کاهش قابل توجه (حداقل 50٪) در دوز بعدی است. حد بالای دوز مشخص نشده است. با این حال، دوزهای بزرگتر از 0.2 میلی لیتر از کنسانتره ممکن است به دلیل محتوای گلیسیرین عصاره دردناک باشد. فاصله مطلوب بین دوزهای عصاره کنه به طور قطع مشخص نشده است. با این حال، همانطور که مرسوم است، تزریق یک یا دو بار در هفته تا رسیدن به دوز نگهدارنده عصاره انجام می شود. در این زمان، فاصله تزریق ممکن است به 2 هفته، سپس به 3 هفته و در نهایت به 4 هفته افزایش یابد. اگر بیمار به مدت 6 تا 8 هفته پس از آخرین تزریق برنگردد، دوز باید به 25 درصد آخرین دوز کاهش یابد. اگر بیش از 8 هفته باشد، بسته به در نظر گرفتن اجزای تشکیل دهنده و حساسیت بیمار، ممکن است کاهش دوز یک، دو یا سه رقت انجام شود. ممکن است دوز و فاصله بین تزریق ها با توجه به پاسخ بالینی بیمار اصلاح شود. هنگام تعویض بیماران به عصاره تازه، دوز اولیه باید به یک چهارم (25٪) دوز قبلی کاهش یابد. مدت زمان معمول درمان مشخص نشده است. یک دوره سه تا پنج ساله درمان تزریقی یک دوره متوسط ​​درمان را تشکیل می دهد. به نظر می رسد کودکان و بیماران بزرگتر تزریق عصاره آلرژی زا را به خوبی تحمل می کنند و نیازی به توصیه خاصی برای این گروه ها نیست. آماده کردن رقت‌ها برای تهیه رقت‌ها برای آزمایش‌های پوستی داخل پوستی و استفاده‌های درمانی همانطور که در جدول زیر نشان داده شده است، یک سری رقت‌های ده برابری با 5000 AU/mL یا 10000 AU/mL به شرح زیر انجام دهید: 1.0 میلی لیتر از کنسانتره را به 9.0 میلی لیتر رقیق کننده استریل اضافه کنید تا رقت 1:10 ایجاد شود. 1.0 میلی لیتر از رقت 1:10 را به 9.0 میلی لیتر رقیق کننده استریل اضافه کنید تا رقت 1:100 ایجاد شود. رقت‌سازی را همانطور که در جدول زیر نشان داده شده است تا رسیدن به بالاترین رقت مورد نظر ادامه دهید. تعداد واحدهای آلرژی در هر میلی لیتر در هر رقت در جدول زیر نشان داده شده است. جدول 2 حجم در حجم رقت های 5000 AU/mL و 10000 AU/ml کنسانتره برای ارائه یک سری رقت ده برابری. شماره ویال w/v رقت کنسانتره 5000 AU/mL کنسانتره AU/mL 10000 AU/mL کنسانتره AU/mL 1 1:100000 0.05 0.1 2 1:10000 0.5 1 3004 1:501، 1 304 1:50 100 5 1:10 500 1,000 6 بدون رقت 5,000 10,000

تزریق عصاره کنه نباید در حضور بیماری هایی که با دیاتز خونریزی دهنده مشخص می شوند، انجام شود. تا زمانی که تشخیص خاصی از آلرژی نوع یک به کنه توسط پزشک بر اساس آزمایش پوست با این محصول انجام نشود، نباید ایمونوتراپی در بیماران شروع شود. سایر موارد منع مصرف عبارتند از: حساسیت شدید به کنه: مشخص شده از آنافیلاکسی قبلی به دنبال آزمایش پوست، ایمونوتراپی یا قرار گرفتن در معرض طبیعی. بیماری خودایمنی: افراد مبتلا به بیماری خودایمنی ممکن است در معرض خطر باشند، زیرا ممکن است ایمن سازی های معمول علائم بیماری زمینه ای را تشدید کنند. انفارکتوس میوکارد: بیمارانی که اخیراً انفارکتوس میوکارد را تجربه کرده اند ممکن است نتوانند ایمونوتراپی را تحمل کنند. نسبت سود به ریسک باید به دقت ارزیابی شود. کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک: کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک نیاز به بررسی دقیق دارند و احتمالاً به دلیل انواع وقایع به ظاهر نامرتبط که ممکن است باعث تشدید بیماری نفروتیک شوند، نباید ایمونوتراپی دریافت کنند.

عصاره غلیظ باید قبل از اولین استفاده در بیمار برای درمان یا آزمایش داخل پوستی با رقیق کننده استریل رقیق شود. تمام کنسانتره های عصاره آلرژی زا برای اطمینان از قدرت بالا تولید می شوند و بنابراین توانایی ایجاد واکنش های موضعی و سیستمیک جدی، از جمله مرگ در بیماران حساس را دارند (11). بیماران باید از این خطر مطلع شوند و اقدامات احتیاطی باید قبل از شروع ایمونوتراپی مورد بحث قرار گیرد (اقدامات احتیاطی زیر را ببینید). در صورت وجود هر یک از شرایط زیر، عصاره آلرژی زا باید به طور موقت از بیماران خودداری شود یا دوز آن به سمت پایین تنظیم شود: 1) علائم شدید رینیت و/یا آسم. 2) عفونت یا آنفولانزا همراه با تب؛ 3) قرار گرفتن در معرض مقادیر بیش از حد آلرژن مرتبط بالینی قبل از تزریق برنامه ریزی شده. هنگام شروع بیمار با عصاره تازه استاندارد شده کنه یا هنگام انتقال بیمار از عصاره غیراستاندارد یا اصلاح شده به عصاره استاندارد شده، دوز باید کاهش یابد، حتی اگر قدرت برچسب گذاری شده ویال های قدیمی و جدید یکسان باشد. این به دلیل از دست دادن قدرت عصاره در طول نگهداری در مطب پزشک ضروری است. محتوای آلرژن کنه عصاره قدیمی و جدید را می توان با کاهش دوز و/یا رقیق کردن قبل از تجویز عصاره جدید مقایسه و تنظیم کرد. مقدار عصاره جدید داده شده نباید از 25% آخرین دوز داده شده از ویال قدیمی تجاوز کند، با این فرض که هر دو عصاره حاوی مقادیر قابل مقایسه ای از آلرژن کنه هستند. هرگونه شواهدی از واکنش موضعی یا عمومی نیاز به کاهش دوز در مراحل اولیه ایمونوتراپی و همچنین در طول درمان نگهدارنده دارد. داروهای مسدودکننده بتا ممکن است بیماران را نسبت به دوز معمول اپی نفرین مقاوم کنند، در صورتی که برای درمان یک واکنش آلرژیک نامطلوب به اپی نفرین نیاز باشد.

کلیات: این محصول نباید به صورت داخل وریدی تزریق شود. خطر واکنش های آلرژیک شدید را می توان با گرفتن شرح حال دقیق و با استفاده از آزمایش خراش یا سوراخ کردن قبل از آزمایش داخل پوستی به حداقل رساند. اگر تست خراش یا سوراخ کردن منفی باشد، آزمایش داخل پوستی با رقت صد برابری غلظت مورد استفاده برای تست های خراش یا پریک معمولا بی خطر است. اگر سابقه حساسیت غیرمعمول وجود دارد یا اگر آزمایش خراش یا سوراخ کردن ابتدا انجام نشود، ابتدا باید از محلول رقیق‌تری مانند 1:10000 V/V از کنسانتره برای آزمایش داخل پوستی استفاده شود. واکنش های آلرژیک سیستمیک ممکن است در نتیجه ایمونوتراپی رخ دهد. این خطر را می توان با رعایت یک برنامه دقیق تزریق، که با غلظت کم عصاره شروع می شود و به آرامی افزایش می یابد، به حداقل رساند. پزشک باید برای درمان آنافیلاکسی در صورت بروز آن آمادگی داشته باشد و داروها و تجهیزات لازم برای این کار را در اختیار داشته باشد. در صورت بروز آنافیلاکسی، عصاره نباید توسط بیمار یا سایر افرادی که آمادگی درمان آنافیلاکسی را ندارند، تجویز شود. برای هر تزریق باید از یک سرنگ توبرکولین استریل جداگانه با حجم 0.01 میلی لیتر استفاده شود. آنتی هیستامین ها و هیدروکسی زین می توانند به طور قابل توجهی واکنش تست پوستی فوری را مهار کنند (به تداخل دارویی مراجعه کنید). اطلاعات برای بیماران: از آنجایی که بیشتر واکنش های جدی پس از تجویز عصاره های آلرژی زا در عرض 20 دقیقه پس از تزریق رخ می دهد، بیمار باید برای این مدت تحت نظر بماند. اندازه واکنش موضعی باید ثبت شود، زیرا واکنش‌های موضعی بزرگتر ممکن است قبل از واکنش سیستمیک بعدی با افزایش دوز باشد. باید به بیمار آموزش داده شود که هرگونه واکنش غیرعادی را به پزشک گزارش دهد. به ویژه، این شامل تورم و/یا حساسیت در محل تزریق یا واکنش هایی مانند رینوره، عطسه، سرفه، خس خس سینه، تنگی نفس، حالت تهوع، سرگیجه یا غش است. در آزمایش یا درمان زنان باردار باید احتیاط کرد زیرا یک واکنش سیستمیک ممکن است باعث انقباضات عضلانی رحم شود که منجر به سقط جنین شود. سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری: مطالعات طولانی مدت روی حیوانات با عصاره های آلرژی زا برای تعیین پتانسیل سرطان زایی، جهش زایی یا اختلال در باروری انجام نشده است. رده C بارداری: مطالعات تولید مثل حیوانات با عصاره کنه انجام نشده است. همچنین مشخص نیست که آیا عصاره کنه می تواند در هنگام تجویز به یک زن باردار باعث آسیب به جنین شود یا بر ظرفیت تولید مثل تأثیر بگذارد. عصاره کنه فقط در صورت نیاز واضح باید به زن باردار داده شود. مادران شیرده: مشخص نیست که آیا عصاره های آلرژی زا در شیر انسان دفع می شود یا خیر. از آنجایی که بسیاری از داروها در شیر انسان دفع می شوند، هنگام تجویز عصاره های آلرژی زا به یک زن شیرده باید احتیاط کرد. استفاده در کودکان: اگرچه عصاره استاندارد شده کنه در کودکان مورد مطالعه قرار نگرفته است، عصاره غیراستاندارد D. farinae توسط تست پریک بر روی کودکان مبتلا به آسم 1 تا 16 ساله بدون هیچ گونه پاسخ نامطلوب گزارش شده تجویز شده است (6). عصاره D. پترونیسینوس به صورت زیر جلدی برای کاهش حساسیت به کودکان 5 تا 14 ساله با عوارض جانبی محدود به ناراحتی موضعی، قرمزی و تورم برای یک یا دو روز داده شده است (7). تداخل دارویی: آنتی هیستامین ها و هیدروکسی زین می توانند واکنش فوری تست پوستی را مهار کنند. بیمارانی که تحت درمان با قرص های آنتی هیستامین با تاخیر جذب قرار می گیرند، باید 48 ساعت قبل از انجام آزمایش، از چنین دارویی عاری باشند. آنتی هیستامین های غیر آرام بخش، مانند ترفینادین و آستمیزول، ممکن است واکنش پوست را برای مدت طولانی تری سرکوب کنند. تزریق اپی نفرین واکنش فوری تست پوستی را برای چند ساعت مهار می کند. داروهای مسدودکننده بتا ممکن است بیماران را نسبت به دوز معمول اپی نفرین مقاوم کنند، در صورتی که برای درمان یک واکنش آلرژیک نامطلوب به اپی نفرین نیاز باشد.

واکنش های سیستمیک نامطلوب معمولاً در عرض چند دقیقه رخ می دهد و عمدتاً شامل علائم آلرژیک مانند اریتم عمومی پوست، کهیر، خارش، آنژیوادم، رینیت، خس خس سینه، ادم حنجره و افت فشار خون است. به ندرت ممکن است حالت تهوع، استفراغ، گرفتگی عضلات شکم، اسهال و انقباضات رحمی رخ دهد. واکنش های شدید ممکن است باعث شوک و از دست دادن هوشیاری شود. تلفات به ندرت اتفاق افتاده است (11). واکنش های سیستمیک با فرکانس های مختلف در کلینیک های مختلف رخ می دهد. سرعت واکنش تا حدودی به نوع و دوز عصاره مصرفی و میزان حساسیت بیمار بستگی دارد. با وجود تمام اقدامات احتیاطی، واکنش های گاه به گاه اجتناب ناپذیر است. گزارش‌های مقامات نظارتی در سوئد به مرکز ارزیابی و تحقیقات بیولوژیک (CBER) نشان می‌دهد که مرگ‌های متعددی با استفاده از عصاره کنه‌ها مرتبط است. متعاقباً به CBER اطلاع داده شد که این مرگ‌ها ممکن است مربوط به استفاده توسط پزشکان یا سایر متخصصان بهداشتی باشد که در تجویز آلرژن‌های قوی آموزش ندیده‌اند، نه نقص محصول. لازم به ذکر است که آنافیلاکسی و مرگ و میر به دنبال تزریق کنه و سایر عصاره ها نیز توسط کمیته ایمنی بریتانیا در پزشکی در مجله پزشکی بریتانیا، 293:943، 1986 گزارش شده است. واکنش های موضعی شامل اریتم، خارش، تورم، حساسیت و گاهی اوقات درد ممکن است در محل تزریق رخ دهد. این واکنش ها ممکن است در عرض چند دقیقه تا چند ساعت ظاهر شوند و برای چند روز باقی بمانند. کاربردهای موضعی سرماخوردگی و آنتی هیستامین های خوراکی ممکن است درمان موثری باشند. برای واکنش های موضعی مشخص و طولانی مدت، استروئیدها ممکن است مفید باشند. درمان واکنش های آلرژیک سیستمیک تا حدودی به مجموعه علائم بستگی دارد. اپی نفرین هیدروکلراید 1:1000 آبی، در دوز بزرگسالان 0.3 - 0.5 میلی لیتر (یا 0.01 میلی لیتر بر کیلوگرم برای کودکان) که به صورت زیر جلدی در بازوی مقابل تجویز می شود، درمان انتخابی فوری است. اگر تزریق روی اندام‌ها انجام شده باشد، یک تورنیکت باید بالای محل تزریق عصاره قرار داده شود. آنتی هیستامین ها ممکن است کهیرهای مکرر، واکنش های پوستی مرتبط و علائم گوارشی را تسکین دهند. خس خس مداوم ممکن است نیاز به درمان آمینوفیلین داخل وریدی داشته باشد. برای شوک عمیق و افت فشار خون، مایعات داخل وریدی، وازوپرسورها و اکسیژن نیز ممکن است مورد نیاز باشد. در صورت وجود انسداد راه هوایی فوقانی، نگهداری از راه هوایی باز بسیار مهم است. اگر علائم طولانی مدت یا عود کننده باشند، کورتیکواستروئیدها ممکن است مفید باشند.

واکنش موضعی قوی به تزریق عصاره ممکن است با آنتی هیستامین های خوراکی و استفاده موضعی از کمپرس سرد درمان شود. دوز باید کاهش یابد و تا زمانی که تمام شواهد واکنش ناپدید نشده اند، نباید عصاره اضافی داده شود. یک واکنش سیستمیک پس از تزریق عصاره باید بلافاصله با اپی نفرین هیدروکلراید 1:1000 آبی درمان شود (به واکنش های نامطلوب، بند 4 بالا مراجعه کنید).

عصاره کنه محلولی استریل حاوی مواد قابل استخراج کل بدن کنه در 0.25 درصد کلرید سدیم، 0.125 درصد بی کربنات سدیم، 50 درصد گلیسرول حجمی و 0.4 درصد فنل به عنوان نگهدارنده است. کنه‌ها روی محیطی از مخمر و گوشت خوک رشد می‌کنند و به گونه‌ای نگهداری و تمیز می‌شوند تا بیش از 99 درصد از محیط غذایی حذف شود. این رسانه حاوی هیچ ماده ای با منشاء انسانی نیست. این عصاره ممکن است با روش‌های خراشیده، سوراخ‌دار یا داخل پوستی آزمایش پوست برای اهداف تشخیصی و به صورت زیر جلدی برای اهداف درمانی طبق دستورالعمل‌های دوز و تجویز تجویز شود. تست‌های پوستی داخل پوستی در بیمارانی که تست پونکسیون مثبت بودند (مجموع E ≥ 40 میلی‌متر) به D. farinae یا D. عصاره پترونیسینوس با عصاره محیط غذایی کنه به دست آمده از همان تامین کننده انجام شد. نتایجی که توسط چندین سازنده به FDA ارسال شد، به شرح زیر بود: با آزمایش داخل جلدی، 1 مثبت (مجموع E ≥ 20 میلی‌متر) در 44 نفر در سطح تخمینی 1٪ از محتوای متوسط ​​(تقریباً همان مقدار موجود در عصاره کنه) وجود داشت. با افزایش ده برابری (تخمین زده شده 10 درصد محتوای متوسط)، 4 مورد مثبت در 40 نفر مشاهده شد. دو نفر از افرادی که تست پوستی آنها با عصاره کنه مثبت بود و همچنین تست پوستی آنها با عصاره محیطی مثبت بود، هنگام آزمایش با روش سوراخ کردن، آزمایش پوستی با عصاره مخمر (Saccharomyces sp.) نیز مثبت بود. این عصاره با مقایسه قدرت نسبی آن توسط رقابت ELISA با عصاره کنه مرجع ایالات متحده موجود در مرکز ارزیابی و تحقیقات بیولوژیک، سازمان غذا و داروی ایالات متحده استاندارد شده است. عصاره مرجع ایالات متحده بر اساس آزمایش کمی پوست، قدرت 10000 AU/ml تعیین شده است (1).

مکانیسم اثر فارماکولوژیک عصاره های آلرژی زا که برای تشخیص استفاده می شوند بر اساس آزادسازی هیستامین و سایر مواد زمانی است که آلرژن با آنتی بادی IgE متصل به ماست سل ها واکنش نشان می دهد. مکانیسم اثر درمانی به خوبی درک نشده است و تحقیقات بیشتری برای اثبات فرضیه های فعلی مورد نیاز است. کنه های متعلق به جنس Dermatophagoides تقریباً در 80 درصد نمونه های گرد و غبار خانه در سراسر جهان یافت می شوند (2،3). D. farinae در بسیاری از ایالات متحده رایج است (3)، اگرچه D. pteronyssinus در مناطق ساحلی خاصی غالب است و هر دو گونه معمولاً در خانه ها یافت می شوند (4،5). تشخیص آلرژی کنه با سابقه آلرژی و واکنش تست پوستی ایجاد می شود (6،7). ایمونوتراپی با عصاره کنه توسط چندین محقق مورد مطالعه قرار گرفته است. به طور کلی اعتقاد بر این است که کاهش حساسیت با این محصول در کاهش علائم مرتبط با آلرژی به گرد و غبار خانگی مفید است (8،9).