هیدرومورفون هیدروکلراید

• قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی تجویز شود که در مورد استفاده از مواد افیونی طولانی رهش/طولانی اثر و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاهی دارند. (2.1)
• از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید. برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها مؤثر نیست و مزایای مورد انتظار استفاده از دوزهای بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح از خطرات قابل توجه آن بیشتر است، تیتراسیون را به دوزهای بالاتر قرص هیدرومورفون هیدروکلراید ذخیره کنید. ( 2.1 , 5 )
• رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه شروع کنید، با در نظر گرفتن علت زمینه ای بیمار و شدت درد، درمان و پاسخ مسکن قبلی، و عوامل خطر برای اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست (2.1، 5.1).
• دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی اتفاق بیفتد، به ویژه هنگامی که شروع و بعد از آن دوز با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید افزایش یافته افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید (2.1، 5.2)
• برای تجویز یک بار در روز در بیماران متحمل به مواد افیونی. (2.1)
• به بیماران آموزش دهید که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را دست نخورده ببلعند و قرص ها را بریده، نشکنند، نجوند، له نکنند یا حل نکنند (خطر اوردوز بالقوه کشنده). (2.1، 5.1)
• در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و گزینه هایی برای دریافت آنها با بیمار و/یا مراقب، هم در هنگام شروع و هم در تجدید درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر اضافی برای مصرف بیش از حد یا تماس های نزدیک در معرض خطر قرار گرفتن در معرض و مصرف بیش از حد باشد، بحث کنید. (2.2، 5.1، 5.2، 5.3)
• برای دستیابی به بی‌دردی کافی، دوز را می‌توان با افزایش 4 تا 8 میلی‌گرم هر 3 تا 4 روز یک‌بار افزایش داد. (2.4)
• به‌طور دوره‌ای بیمارانی که قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش دریافت می‌کنند، برای ارزیابی نیاز مداوم به مسکن‌های اپیوئیدی برای حفظ کنترل درد، از نظر علائم یا نشانه‌های واکنش‌های جانبی، و برای ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا استفاده نادرست، ارزیابی کنید. (2.4)
• قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت را در بیماران وابسته به فیزیکی به سرعت کاهش یا قطع نکنید زیرا کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. ( 2.5 , 5.13 )
• نارسایی متوسط ​​کبدی: درمان را با 25 درصد دوزی که برای بیماران با عملکرد طبیعی کبد تجویز می شود، شروع کنید. از نظر دپرسیون تنفسی و سیستم عصبی مرکزی به دقت تحت نظر باشید. (2.6)
• نارسایی کلیوی متوسط ​​و شدید: درمان را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​با 50 درصد و بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی با 25 درصد از دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش که برای بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی تجویز می شود، شروع کنید. از نظر دپرسیون تنفسی و سیستم عصبی مرکزی به دقت تحت نظر باشید. (2.7)

2.1 دستورالعمل های مهم دوز و تجویز

• برای جلوگیری از اشتباهات دارویی، تجویز کنندگان و داروسازان باید بدانند که هیدرومورفون هم به صورت قرص 8 میلی گرمی فوری و هم به عنوان قرص 8 میلی گرمی با رهش طولانی در دسترس است.
• قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش باید فقط توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی تجویز شود که در مورد استفاده از مواد افیونی طولانی رهش/طولانی اثر و نحوه کاهش خطرات مرتبط با آن آگاهی دارند.
• به دلیل خطر ابتلا به افسردگی تنفسی، قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت تنها برای استفاده در بیمارانی توصیه می شود که قبلاً به مواد افیونی متحمل شده اند. با شروع درمان با قرص های طولانی رهش هیدرومورفون هیدروکلراید، سایر اپیوئیدهای طولانی رهش را قطع یا کاهش دهید. از آنجایی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش فقط برای استفاده در بیماران متحمل به مواد افیونی است، از مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش به عنوان اولین تریاک خودداری کنید.
• بیمارانی هستند که به مدت یک هفته یا بیشتر، حداقل 60 میلی گرم مورفین خوراکی در روز، حداقل 25 میکروگرم فنتانیل ترانس درمال در ساعت، حداقل 30 میلی گرم اکسی کدون خوراکی در روز، حداقل 8 میلی گرم هیدرومورفون خوراکی در روز، حداقل 25 میلی گرم هیدرومورفون خوراکی در روز، حداقل 25 میلی گرم هیدرومورفون خوراکی در روز دریافت می کنند. روز، یا یک دوز ضددردی از مواد افیونی دیگر.
• از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت زمان مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. از آنجایی که با افزایش دوز مواد افیونی، خطر مصرف بیش از حد افزایش می‌یابد، برای بیمارانی که دوزهای پایین‌تر در آنها مؤثر نیست و مزایای مورد انتظار استفاده از دوز بالاتر مواد افیونی در آنها به وضوح بیشتر از خطرات قابل‌توجه است، تیتراسیون را به دوزهای بالاتر قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی‌مدت ذخیره کنید.
• با در نظر گرفتن علت زمینه ای بیمار و درمان و پاسخ ضددردی قبلی و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه آغاز کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید].
• دپرسیون تنفسی می تواند در هر زمانی در طول درمان با مواد افیونی اتفاق بیفتد، به ویژه هنگامی که شروع و بعد از آن دوز با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید افزایش یافته افزایش می یابد. این خطر را هنگام انتخاب دوز اولیه و هنگام تنظیم دوز در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید].
• قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش به صورت خوراکی یک بار در روز در بیماران متحمل به مواد افیونی تجویز می شود.
• به بیماران آموزش دهید که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را به طور کامل ببلعند [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. خرد کردن، جویدن، یا حل کردن قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش منجر به تحویل کنترل نشده هیدرومورفون می شود و می تواند منجر به مصرف بیش از حد یا مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید].

2.2 دسترسی بیمار به یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3) مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید.

2.3 دوز اولیه کمتر برآورد کردن دوز 24 ساعته هیدرومورفون خوراکی بیمار و ارائه داروی نجات (به عنوان مثال، مواد افیونی با رهش فوری) نسبت به تخمین بیش از حد دوز هیدرومورفون خوراکی 24 ساعته و مدیریت واکنش نامطلوب ناشی از مصرف بیش از حد، ایمن تر است. در حالی که جداول مفید معادل های اپیوئیدی به آسانی در دسترس هستند، تنوع بین بیماران در قدرت داروهای مخدر و فرمول های اپیوئیدی وجود دارد. پس از تبدیل بیماران به قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت، به طور مکرر بیماران را از نظر علائم و نشانه های ترک مواد افیونی و نشانه های تسکین بیش از حد یا سمیت مجدد ارزیابی کنید. تبدیل سایر مسکن‌های اپیوئیدی خوراکی به قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی‌مدت هنگامی که درمان با قرص‌های طولانی رهش هیدرومورفون هیدروکلراید آغاز می‌شود، در صورت لزوم، تمام مسکن‌های اپیوئیدی به غیر از آن‌هایی که بر اساس نیاز برای افزایش درد استفاده می‌شوند را قطع کنید. در یک کارآزمایی بالینی قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی‌رهش با دوره تیتراسیون برچسب باز، بیماران با استفاده از جدول 1 به‌عنوان راهنمایی برای دوز اولیه قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی، از مواد افیونی قبلی خود به قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی تبدیل شدند. دوز اولیه توصیه شده قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی 50 درصد برآورد محاسبه شده نیاز روزانه هیدرومورفون است. برآورد نیاز روزانه هیدرومورفون را با استفاده از جدول 1 محاسبه کنید. هنگام استفاده از اطلاعات جدول 1 موارد زیر را در نظر بگیرید:

• این جدول دوزهای ضد درد نیست.
• فاکتورهای تبدیل در این جدول فقط برای تبدیل یکی از مسکن های خوراکی خوراکی ذکر شده به قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی است.
• نمی توان از جدول برای تبدیل قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی به مواد افیونی دیگر استفاده کرد. انجام این کار منجر به تخمین بیش از حد دوز مخدر جدید و ممکن است منجر به مصرف بیش از حد کشنده شود. جدول 1. فاکتورهای تبدیل به قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت اپیوئید خوراکی قبلی ضریب تبدیل خوراکی تقریبی هیدرومورفون 1 کدئین 0.06 هیدروکدون 0.4 متادون 0.6 مورفین 0.2 اکسی کدون 0.4 اکسی کدون 0.4 اکسی مورفون تخمین زده شده هیدرومورفون 6 دوز قرص های طولانی رهش با استفاده از جدول 1:
• برای بیمارانی که از یک اپیوئید استفاده می کنند، مجموع دوز روزانه کل فعلی تریاک را جمع آوری کنید و سپس دوز کل روزانه را در ضریب تبدیل ضرب کنید تا دوز تقریبی هیدرومورفون خوراکی روزانه محاسبه شود.
• برای بیمارانی که رژیم بیش از یک اپیوئید دارند، دوز تقریبی هیدرومورفون خوراکی را برای هر مخدر محاسبه کنید و مجموع آن را جمع کنید تا دوز کلی هیدرومورفون روزانه را به دست آورید.
• برای بیمارانی که رژیمی از محصولات ضددرد با نسبت ثابت اوپیوئیدی/غیرافیونی دارند، در تبدیل فقط از جزء اپیوئیدی این محصولات استفاده کنید. در صورت لزوم، همیشه دوز را به مقدار مناسب قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت کاهش دهید. تبدیل نمونه ای از یک اپیوئید منفرد به قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی: مرحله 1: مجموع دوز روزانه تریاک را جمع کنید
• 30 میلی گرم اکسی کدون 2 بار در روز = 60 میلی گرم کل دوز روزانه اکسی کدون مرحله 2: دوز تقریبی معادل هیدرومورفون خوراکی را بر اساس دوز کل روزانه تریاک فعلی با استفاده از جدول 1 محاسبه کنید.
• 60 میلی گرم دوز کل روزانه اکسی کدون x ضریب تبدیل 0.4 = 24 میلی گرم هیدرومورفون خوراکی روزانه مرحله 3: دوز شروع تقریبی قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی را محاسبه کنید که هر 24 ساعت باید داده شود، که 50٪ از دوز هیدرومورفون خوراکی محاسبه شده است. در صورت لزوم، به قرص هیدرومورفون هیدروکلراید مناسب با قدرت رهش طولانی در دسترس گرد کنید.
• 50% از 24 میلی گرم، منجر به دوز اولیه 12 میلی گرم قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش یک بار در روز می شود.
• برای هر بیمار به صورت جداگانه تنظیم شود، مشاهدات دقیق و تیتراژ مکرر تا زمانی که مدیریت درد روی اپیوئید جدید پایدار نباشد، ضروری است. تبدیل از متادون به قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت نظارت دقیق هنگام تبدیل از متادون به سایر آگونیست های اپیوئیدی اهمیت ویژه ای دارد. نسبت بین متادون و سایر آگونیست های اپیوئیدی ممکن است به طور گسترده ای به عنوان تابعی از قرار گرفتن در معرض دوز قبلی متفاوت باشد. متادون نیمه عمر طولانی دارد و می تواند در پلاسما انباشته شود. تبدیل سیستم ترانس درمال فنتانیل به قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت هجده ساعت پس از حذف سیستم ترانس درمالی فنتانیل، درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی می تواند آغاز شود. برای محاسبه دوز 24 ساعته قرص هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید طولانی رهش، از ضریب تبدیل 25 میکروگرم در ساعت سیستم ترانس درمال فنتانیل به 12 میلی گرم قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش استفاده کنید. سپس دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را 50 درصد کاهش دهید. به عنوان مثال: مرحله 1: دوز فنتانیل ترانس درمال را مشخص کنید.
• 75 میلی گرم فنتانیل ترانس درمال مرحله 2: از ضریب تبدیل سیستم ترانس درمال فنتانیل 25 میکروگرم در ساعت به 12 میلی گرم قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش استفاده کنید.
• 75 میلی گرم فنتانیل ترانس درمال: 36 میلی گرم دوز کل روزانه قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش مرحله 3: دوز شروع تقریبی قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی را که باید هر 24 ساعت داده شود، محاسبه کنید، که 50 درصد دوز تبدیل شده است. در صورت لزوم، به قرص هیدرومورفون هیدروکلراید مناسب با قدرت رهش طولانی در دسترس گرد کنید.
• 50٪ از 36 میلی گرم منجر به دوز اولیه 18 میلی گرم می شود که به 16 میلی گرم قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش یک بار در روز گرد می شود.
• تنظیم جداگانه برای هر بیمار 2.4 تیتراسیون و نگهداری از درمان قرص هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید طولانی رهش را به صورت جداگانه تیتر کنید تا دوزی که بی دردی کافی ایجاد کند و عوارض جانبی را به حداقل برساند. بیماران دریافت کننده قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را به طور مداوم مورد ارزیابی مجدد قرار دهید تا حفظ کنترل درد، علائم و نشانه های ترک مواد افیونی و سایر واکنش های نامطلوب را ارزیابی کنید، همچنین برای ارزیابی مجدد از نظر ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید (5.1، 5.13]). ارتباط مکرر بین تجویز کننده، سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی، بیمار، و مراقب/خانواده در طول دوره های تغییر نیازهای مسکن، از جمله تیتراسیون اولیه، مهم است. در طول استفاده طولانی مدت از درمان با مواد افیونی، به طور دوره ای نیاز مداوم به استفاده از مسکن های مخدر را مورد ارزیابی مجدد قرار دهید. سطوح پلاسمایی قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت 18 تا 24 ساعت حفظ می شود. تنظیم دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است در افزایش 4 تا 8 میلی گرم هر 3 تا 4 روز در صورت نیاز برای دستیابی به بی دردی کافی انجام شود. بیمارانی که درد ناگهانی را تجربه می کنند ممکن است نیاز به افزایش دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش داشته باشند یا ممکن است به داروی نجات با دوز مناسب مسکن فوری نیاز داشته باشند. اگر سطح درد پس از تثبیت دوز افزایش یافت، قبل از افزایش دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت، سعی کنید منبع درد افزایش یافته را شناسایی کنید. اگر پس از افزایش دوز، عوارض جانبی غیرقابل قبول مرتبط با مواد افیونی مشاهده شد (از جمله افزایش درد پس از افزایش دوز)، دوز را کاهش دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید]. دوز را برای به دست آوردن تعادل مناسب بین مدیریت درد و عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تنظیم کنید.

2.5 کاهش ایمن یا قطع قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید را در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مسکن های مخدر در بیمارانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیمی برای کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی گرفته می‌شود که قرص هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید مصرف می‌کند، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شود، از جمله کل دوز روزانه مواد افیونی (از جمله قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی مدت) که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان، نوع درمان، درد تحت درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش استفاده می کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، کاهش را با یک افزایش به اندازه کافی کوچک (به عنوان مثال، بیش از 10٪ تا 25٪ از کل دوز روزانه) برای جلوگیری از علائم ترک شروع کنید، و کاهش دوز را با فاصله هر 2 تا 4 هفته ادامه دهید. بیمارانی که برای دوره های زمانی کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را از نظر هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر ارزیابی کنید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی تحت درمان قرار گرفته اند، و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

2.6 تغییرات دوز در بیماران با نارسایی متوسط ​​کبدی بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​را با 25 درصد از دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی که برای بیماران با عملکرد طبیعی کبد تجویز می شود، شروع کنید. بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی را از نظر دپرسیون تنفسی و سیستم عصبی مرکزی در طول شروع درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش و در طول تیتراسیون دوز به دقت تحت نظر بگیرید. استفاده از مسکن های جایگزین برای بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی توصیه می شود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید].

2.7 تغییرات دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​را با 50 درصد از دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی که برای بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی تجویز می شود، شروع کنید. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی را از نظر دپرسیون تنفسی و سیستم عصبی مرکزی در طول شروع درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش و در طول تیتراسیون دوز به دقت تحت نظر بگیرید. از آنجایی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش فقط برای یک بار در روز تجویز می شوند، استفاده از یک مسکن جایگزین را در نظر بگیرید که ممکن است انعطاف پذیری بیشتری را با فاصله دوز در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی فراهم کند [به استفاده در جمعیت های خاص مراجعه کنید (8.7)].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• پردردی و آلودینیا ناشی از مواد افیونی: پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک مسکن مخدر به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. در صورت مشکوک بودن به OIH، کاهش مناسب دوز ضددرد یا چرخش اوپیوئیدی فعلی را به دقت در نظر بگیرید. (5.6)
• افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا بيماران سالخورده ناتوان كاككتيو: به طور منظم، به ويژه در زمان شروع و تيتراژ، ارزيابي كنيد. (5.7)
• نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.8)
• هیپوتانسیون شدید: در طول شروع و تیتراژ دوز به طور منظم ارزیابی شود. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون از مصرف قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی خودداری کنید. (5.9)
• خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب سر، یا اختلال هوشیاری: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی نظارت کنید. از مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. (5.10)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت حاوی هیدرومورفون، یک ماده کنترل شده در جدول II است. به عنوان یک ماده افیونی، قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی، کاربران را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9) مراجعه کنید]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب قرص های رهش طولانی مدت هیدرومورفون هیدروکلراید تجویز می کنند و در افرادی که دارو را به طور غیرقانونی دریافت می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد با دوزهای بالاتر مواد افیونی افزایش می یابد و این خطر در طول دوره درمان ادامه می یابد. در مطالعات پس از بازاریابی، اعتیاد، سوء استفاده، استفاده نادرست، و مصرف بیش از حد مواد مخدر کشنده و غیرکشنده در بیماران با مصرف طولانی مدت مواد افیونی مشاهده شد [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]. خطر اعتیاد، سوء مصرف یا سوء مصرف هر بیمار را قبل از تجویز قرص‌های طولانی‌رهش هیدرومورفون هیدروکلراید ارزیابی کنید و همه بیمارانی را که قرص‌های طولانی رهش هیدرومورفون هیدروکلراید دریافت می‌کنند برای ایجاد این رفتارها و شرایط ارزیابی کنید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله اعتیاد به مواد مخدر یا الکل یا سوء مصرف) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید مانع از تجویز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی برای مدیریت مناسب درد در هر بیمار خاص شود. برای بیماران در معرض خطر ممکن است داروهای افیونی مانند قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی مستلزم مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش همراه با ارزیابی مجدد مکرر برای علائم اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده است. توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. سوء استفاده یا استفاده نادرست از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش با خرد کردن، جویدن، خرخر کردن، یا تزریق محصول محلول منجر به تحویل کنترل نشده هیدرومورفون می شود و می تواند منجر به مصرف بیش از حد و مرگ شود [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. مواد افیونی برای استفاده غیرپزشکی جستجو می شوند و در معرض انحراف از استفاده قانونی تجویز شده هستند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار برای نگهداری دقیق دارو در طول دوره درمان و دفع صحیح داروی مصرف نشده است. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد تحت کنترل دولتی تماس بگیرید.

5.2 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده با استفاده از مواد افيوني با رهش اصلاح شده گزارش شده است، حتي اگر طبق توصيه مصرف شود. افسردگی تنفسی ناشی از مصرف مواد افیونی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از داروهای معکوس کننده بیش از حد مواد افیونی باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخشی مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که دپرسیون تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش رخ دهد، این خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز مناسب و تیتراسیون قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی ضروری است [دوز و نحوه تجویز (2) را ببینید]. تخمین بیش از حد دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش هنگام تبدیل بیماران از یک فرآورده مخدر دیگر می تواند منجر به اوردوز کشنده با اولین دوز شود. مصرف تصادفی حتی یک دوز از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد هیدرومورفون شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین شیوه ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [دوز و تجویز (2.5) را ببینید]. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت درد در هیچ بیمار جلوگیری کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3) مراجعه کنید]. در مورد گزینه های بدست آوردن یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (به عنوان مثال، نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید. تفاوت های مهمی بین عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی وجود دارد، مانند مسیر تجویز، قدرت محصول، محدوده سنی تایید شده بیمار و فارماکوکینتیک. قبل از توصیه یا تجویز چنین عاملی، همانطور که در برچسب تایید شده برای آن محصولات ذکر شده است، با این تفاوت ها آشنا باشید. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی و نحوه استفاده از یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی آموزش دهید. بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.3)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.3 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین‌ها یا سایر داروهای مضعف CNS، آرام‌بخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است ناشی از مصرف همزمان قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی با بنزودیازپین‌ها و/یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله داروهای ضدالکلی، بنزودیازپین‌ها، غیرفعال‌کننده‌ها باشد. داروهای ضد اضطراب، آرام بخش، شل کننده های عضلانی، عمومی داروهای بیهوشی، ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین] و سایر مواد افیونی). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. بیماران و مراقبان را از این تعامل بالقوه آگاه کنید، آنها را در مورد علائم و نشانه های افسردگی تنفسی (از جمله آرام بخش) آموزش دهید. اگر مصرف همزمان ضمانت دارد، توصیه یا تجویز یک داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی را در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. هنگام استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربالگری کنید و به آنها در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.4 سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت برای مدت طولانی در دوران بارداری می تواند منجر به ترک اعتیاد در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادی مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار که برای مدت طولانی از مواد افیونی استفاده می کنند، در مورد خطر سندرم ترک مواد افیونی نوزادی توصیه کنید و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.5 ارزیابی ریسک و استراتژی کاهش (REMS) برای اطمینان از اینکه مزایای مسکن های مخدر بر خطرات اعتیاد، سوء مصرف و سوء استفاده بیشتر است، سازمان غذا و دارو (FDA) یک استراتژی ارزیابی خطر و کاهش خطر (REMS) را برای این محصولات الزامی کرده است. بر اساس الزامات REMS، شرکت‌های دارویی دارای محصولات ضددرد اپیوئیدی تایید شده باید برنامه‌های آموزشی مطابق با REMS را در اختیار ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قرار دهند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به شدت تشویق می شوند تا همه موارد زیر را انجام دهند:

• یک برنامه آموزشی مطابق با REMS ارائه شده توسط یک ارائه دهنده معتبر آموزش مداوم (CE) یا برنامه آموزشی دیگری که شامل تمام عناصر طرح آموزشی FDA برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر در مدیریت یا حمایت از بیماران مبتلا به درد است را تکمیل کنید.
• در مورد استفاده ایمن، خطرات جدی، و نگهداری و دفع مناسب مسکن های مخدر با بیماران و/یا مراقبان آنها هر بار که این داروها تجویز می شوند، بحث کنید. راهنمای مشاوره بیمار (PCG) را می توان در این پیوند دریافت کرد: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG.
• به بیماران و مراقبان آنها بر اهمیت خواندن راهنمای دارویی که هر بار که یک مسکن مخدر برای آنها تجویز می شود از داروساز خود دریافت می کنند، تأکید کنید.
• استفاده از ابزارهای دیگر را برای بهبود ایمنی بیمار، خانواده و جامعه در نظر بگیرید، مانند توافق نامه های بیمار و تجویز کننده که مسئولیت های بیمار و تجویز کننده را تقویت می کند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد ضددرد اپیوئیدی REMS و لیستی از REMS CME/CE معتبر، با شماره 1-800-503-0784 تماس بگیرید یا به www.opioidanalgesicrems.com وارد شوید. طرح FDA را می توان در www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint یافت.

5.6 پردردی ناشی از مواد افیونی و آلودینیا پردردی ناشی از مواد افیونی (OIH) زمانی رخ می دهد که یک ضد درد اپیوئیدی به طور متناقضی باعث افزایش درد یا افزایش حساسیت به درد شود. این شرایط با تحمل متفاوت است، که نیاز به افزایش دوز مواد افیونی برای حفظ یک اثر تعریف شده است [به وابستگی (9.3) مراجعه کنید]. علائم OIH عبارتند از (اما ممکن است محدود به آن نباشد) افزایش سطح درد با افزایش دوز مواد افیونی، کاهش سطح درد پس از کاهش دوز مواد افیونی، یا درد ناشی از محرک های معمولی غیر دردناک (آلوداینیا). این علائم تنها در صورتی ممکن است OIH را نشان دهند که هیچ مدرکی دال بر پیشرفت بیماری زمینه ای، تحمل به مواد افیونی، ترک مواد افیونی یا رفتار اعتیادآور وجود نداشته باشد. موارد OIH گزارش شده است، هم با استفاده کوتاه مدت و هم طولانی مدت از مسکن های مخدر. اگرچه مکانیسم OIH به طور کامل شناخته نشده است، مسیرهای بیوشیمیایی متعددی دخیل هستند. ادبیات پزشکی وجود یک معقول بیولوژیکی قوی بین مسکن های مخدر و OIH و آلوداینیا را نشان می دهد. اگر بیمار مشکوک به تجربه OIH است، به دقت کاهش دوز ضددرد یا چرخش اپیوئیدی فعلی را به دقت در نظر بگیرید (به طور ایمن بیمار را به یک گروه دیگر مواد افیونی تغییر دهید) [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید). هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13)].

5.7 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران مسن، كاككتيك يا ناتوان استفاده از قرص هيدرومورفون هيدروكلريد با رهش تمديد شده در بيماران مبتلا به آسم برونشيال حاد يا شديد در شرايط كنترل نشده يا در صورت عدم وجود تجهيزات مشهود مجدد انجام مي شود. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی: قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی‌مدت بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریوی یا کورپولمونال و افرادی که دارای ذخیره تنفسی قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته، هیپوکسی، هیپرکاپنیا یا افسردگی تنفسی از قبل موجود هستند، در معرض خطر کاهش حرکت تنفسی از جمله آپنه، حتی در دوزهای توصیه شده هیدرولورفون هستند. قرص های طولانی مدت [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان: افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد، زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. به طور منظم بیماران را ارزیابی کنید، به ویژه هنگام شروع و تیتراسیون قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش و زمانی که قرص هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند داده می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید.

5.8 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.9 هیپوتانسیون شدید قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی ممکن است باعث افت فشار خون شدید از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ در بیماران سرپایی شود. در بیمارانی که توانایی آنها برای حفظ فشار خون قبلاً به دلیل کاهش حجم خون یا تجویز همزمان برخی داروهای مضعف CNS (مانند فنوتیازین ها یا بیهوشی های عمومی) به خطر افتاده است، وجود دارد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. پس از شروع یا تیتر کردن دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت، این بیماران را به طور منظم از نظر علائم افت فشار خون ارزیابی کنید. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون، قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است باعث اتساع عروق شود که می تواند برون ده قلبی و فشار خون را بیشتر کاهش دهد. از مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید.

5.10 خطرات استفاده در بیمارانی که فشار داخل جمجمه ای، تومورهای مغزی، آسیب به سر، یا اختلال هوشیاری دارند، در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (مثلاً کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه ای دارند یا تومورهای هیدروکلرآز افزایش یافته ممکن است باعث کاهش مجدد فشار داخل جمجمه یا تومورهای هیدروکلراید مغزی شود) و احتباس CO2 حاصل می تواند فشار داخل جمجمه را بیشتر افزایش دهد. این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه در هنگام شروع درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید.

5.11 خطرات عوارض گوارشی قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در بیماران مبتلا به انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلج، منع مصرف دارد. از مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در بیماران مبتلا به سایر انسداد دستگاه گوارش خودداری کنید. از آنجایی که پوسته قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش نامحلول است، ممکن است در طول انتقال دستگاه گوارش دست نخورده باقی بماند و از طریق مدفوع دفع شود. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در بیماران مبتلا به تنگی شدید دستگاه گوارش (مثلاً پاتولوژیک یا ایاتروژنیک) منع مصرف دارد: اختلالات حرکتی مری، بیماری التهابی روده کوچک، سندرم روده کوتاه به دلیل چسبندگی یا کاهش زمان عبور، سابقه قبلی پریتونیت، فیبروز کیستیک، انسداد کاذب روده مزمن، یا دیورتیکول مکل). گزارش‌هایی از علائم انسدادی در بیماران مبتلا به تنگی‌های شناخته شده یا خطر تنگی، مانند جراحی قبلی دستگاه گوارش، در ارتباط با مصرف داروها در فرمول‌های غیرقابل رهش طولانی مدت گزارش شده است. این امکان وجود دارد که قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی ممکن است در شرایط خاص، به‌ویژه زمانی که از تکنیک‌های تقویت دیجیتال استفاده می‌شود، روی اشعه ایکس شکم قابل مشاهده باشند. هیدرومورفون موجود در قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت حاد، را برای تشدید علائم به طور منظم ارزیابی کنید. مواردی از اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. خطر OIED ممکن است با افزایش دوز و/یا مدت مواد افیونی افزایش یابد. بیماران را به طور منظم از نظر علائم و نشانه های OIED (مانند دیسفاژی، نارسایی، درد قفسه سینه غیر قلبی) ارزیابی کنید و در صورت لزوم، درمان با مواد افیونی را مطابق بالینی مناسب تنظیم کنید [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید].

5.12 افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج هیدرومورفون موجود در قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج را در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج افزایش دهد. بیماران با سابقه اختلالات تشنج را به طور منظم از نظر کنترل تشنج در طول درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی ارزیابی کنید.

5.13 قطع مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت را در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. هنگام قطع مصرف قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در یک بیمار وابسته به جسم، به تدریج دوز را کاهش دهید. کاهش سریع هیدرومورفون در بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است به سندرم ترک و بازگشت درد منجر شود [به دوز و نحوه تجویز (2.5)، سوء مصرف و وابستگی به دارو (9.3) مراجعه کنید]. علاوه بر این، از استفاده از آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، نالبوفین و بوتورفانول) یا آگونیست‌های جزئی (مانند بوپرنورفین) در بیمارانی که یک ضددرد آگونیست کامل اوپیوئیدی، از جمله قرص هیدرومورفون هیدروکلراید اکستند رِی دریافت می‌کنند، خودداری کنید. در این بیماران، مسکن‌های آگونیست/آنتاگونیست مختلط و آگونیست جزئی ممکن است اثر ضد درد را کاهش دهند و/یا ممکن است علائم ترک را تسریع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.14 سولفیت ها قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی حاوی متابی سولفیت سدیم هستند، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و تهدید کننده زندگی یا دوره های آسم کمتر شدید در برخی افراد مستعد شود. شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیر مبتلا دیده می شود [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید].

5.15 خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین آلات قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است توانایی های ذهنی و/یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات را مختل کند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه نسبت به اثرات قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)].

عوارض جانبی جدی زیر در جای دیگری در برچسب مورد بحث قرار گرفته است:

• اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
• افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]
• سندرم ترک مواد افیونی نوزادان [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]
• تداخلات با بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]
• پردردی و آلودینیا ناشی از مواد مخدر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
• نارسایی آدرنال [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]
• فشار خون شدید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]
• عوارض جانبی دستگاه گوارش [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]
• تشنج [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]
• قطع مصرف [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13)] شایع ترین عوارض جانبی (شود بیش از 10٪) عبارتند از: یبوست، حالت تهوع، استفراغ، خواب آلودگی، سردرد و سرگیجه. (6.1) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Padagis ® به شماره 1-866-634-9120 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده‌شده در عمل بالینی را منعکس نکند. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت در مجموع 2524 بیمار در 15 مطالعه بالینی کنترل شده و کنترل نشده تجویز شد. از این تعداد، 423 بیمار بیش از 6 ماه و 141 بیمار بیش از یک سال در معرض قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت قرار گرفتند. شایع ترین عوارض جانبی که منجر به قطع مطالعه شد تهوع، استفراغ، یبوست، خواب آلودگی و سرگیجه بود. شایع‌ترین واکنش‌های جانبی جدی مرتبط با درمان از مطالعات درد مزمن کنترل‌شده و کنترل‌نشده، سندرم ترک دارو، مصرف بیش از حد، حالت گیجی و یبوست بود. بروز کلی عوارض جانبی در بیماران بالای 65 سال بیشتر بود و در مقایسه با بیماران جوانتر، بیش از 5 درصد تفاوت در میزان یبوست و حالت تهوع داشت. بروز کلی عوارض جانبی در بیماران زن بالاتر بود، با اختلاف بیش از 5 درصد در میزان تهوع، استفراغ، یبوست و خواب آلودگی در مقایسه با بیماران مرد. یک مطالعه قطع مصرف تصادفی دوسوکور، کنترل شده با دارونما به مدت 12 هفته در بیماران متحمل به مواد افیونی با کمردرد متوسط ​​تا شدید انجام شد [به مطالعات بالینی (14) مراجعه کنید]. در مجموع 447 بیمار در مرحله تیتراسیون برچسب باز وارد شدند و 268 بیمار به صورت تصادفی در مرحله درمان دوسوکور قرار گرفتند. عوارض جانبی که در حداقل 2 درصد از بیماران گزارش شده است در جدول 2 آمده است. جدول 2. تعداد (%) بیماران با عوارض جانبی گزارش شده در ≥ 2% از بیماران مبتلا به کمردرد متوسط تا شدید در طول مرحله تیتراسیون برچسب باز یا فاز درمان دوسوکور بر اساس ترم ترجیحی مرحله ترجیحی مرحله تیتراسیون برچسب باز Hydromorphone Hydrochloride Extended-Rlease (Double 4) قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت (N = 134) دارونما (N = 134) یبوست 69 (15) 10 (7) 5 (4) تهوع 53 (12) 12 (9) 10 (7) خواب آلودگی 39 (9) 1 (1) 0 (0) سردرد 35 (8) 7 (5) 10 (6) (6) (6) (7) خارش 21 (5) 1 (1) 0 (0) سرگیجه 17 (4) 3 (2) 2 (1) بی خوابی 13 (3) 7 (5) 5 (4) خشکی دهان 13 (3) 2 (1) 0 (0) ادم محیطی 13 (3) (3) (3) (3) هیپر (1) (1) (1) 2 (1) بی اشتهایی/کاهش اشتها 10 (2) 2 (1) 0 (0) آرترالژی 9 (2) 8 (6) 3 (2) درد شکمی 9 (2) 4 (3) 3 (2) اسپاسم عضلانی 5 (1) 3 (2) 1 (1) کاهش وزن 3 (1) 4 (3) 3 (2) عوارض جانبی که در کل 2 بیمار مزمن گزارش شده است (4 نفر از 4 نفر) حداقل 4 نفر از بیماران تحت درمان قرار گرفته اند. آزمایشات بالینی در جدول 3 آمده است. جدول 3. تعداد (%) بیماران با عوارض جانبی گزارش شده در ≥ 2% از بیماران مبتلا به درد مزمن دریافت کننده قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت در 14 مطالعه بالینی بر اساس ترم ترجیحی همه بیماران (N = 2,474) (N = 2,474) یبوست (3686) 337 (14) خواب آلودگی 367 (15) سردرد 308 (12) استنی / خستگی 272 (11) سرگیجه 262 (11) اسهال 201 (8) خارش 193 (8) بی خوابی 161 (7) هیپرهیدروزیس 143 (6) ادم محیطی 135 (5) بی اشتهایی/کاهش اشتها 139 (6) خشکی دهان 121 (5) درد شکم 115 (5) اضطراب (45*4) درد پشت 88 (4) افسردگی 81 (3) تنگی نفس 76 (3) اسپاسم عضلانی 74 (3) آرترالژی 72 (3) راش 64 (3) درد در اندام 63 (3) درد 58 (2) سندرم ترک دارو 55 (2) پیرکسی (پیرکسی) 52 51 (2) * رفلاکس ازوفاژیت، بیماری ریفلاکس معده و مری بارت با سوء هاضمه گروه بندی و گزارش شدند. اختلالات لابیرنت: سرگیجه، وزوز گوش اختلالات غدد درون ریز: هیپوگنادیسم اختلالات چشمی: تاری دید، دوبینی، خشکی چشم، میوز اختلالات گوارشی: نفخ، دیسفاژی، هماتوشزی، اتساع شکم، بواسیر، مدفوع غیرطبیعی، انسداد روده، نعوظ، دیورتیکولوم، اختلال حرکتی دستگاه گوارش، سوراخ شدن روده بزرگ، شقاق مقعدی، بیزوآر، اثنی عشر، اختلالات دردناک ایلئوس، دفع ادرار و تخلیه ادرار : لرز، کسالت، احساس غیرطبیعی، احساس تغییر دمای بدن، احساس لرزش، خماری، اختلال در راه رفتن، احساس مستی، کاهش دمای بدن عفونت ها و آلودگی ها: گاستروانتریت، دیورتیکولیت آسیب، مسمومیت و عوارض عملی: کوفتگی، مصرف بیش از حد بررسی ها: کاهش وزن، افزایش آنزیم کبدی، کاهش پتاسیم خون، افزایش آمیلاز خون، کاهش تستوسترون خون اختلالات متابولیسم و ​​تغذیه: کم آبی بدن، احتباس مایعات، افزایش اشتها، هیپراوریسمی اختلالات اسکلتی عضلانی و بافت همبند: میالژی اختلالات سیستم عصبی: لرزش، آرام بخش، کم هوشی، پارستزی، اختلال در توجه، اختلال حافظه، دیس آرتری، سنکوپ، اختلال تعادل، دیسگوزی، سطح هوشیاری افسرده، هماهنگی غیرطبیعی، بی حسی، میوکلونوس، دیسکینزی، گریه، هایپررفلکسی، اختلال انسفالوپاتی روانی، اختلال روانی بیش فعال، تشنج شناختی اختلالات: حالت گیج، عصبی بودن، بی قراری، رویاهای غیرطبیعی، تغییر خلق، توهم، حمله پانیک، خلق سرخوشی، پارانویا، دیسفوریا، بی حوصلگی، افکار خودکشی، کاهش میل جنسی، پرخاشگری اختلالات کلیوی و ادراری: سوزش ادرار، احتباس ادرار، اختلال دفع ادرار، تکرر ادرار، سیستم ادراری اختلال نعوظ، اختلال عملکرد جنسی اختلالات تنفسی، قفسه سینه و مدیاستن: رینوره، دیسترس تنفسی، هیپوکسی، برونکواسپاسم، عطسه، تهویه بیش از حد، افسردگی تنفسی اختلالات پوست و بافت زیر جلدی: اریتم اختلالات عروقی: گرگرفتگی، پرفشاری خون، افت فشار خون 6.2 تجربه پس از بازاریابی واکنش های نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید هیدرومورفون شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. سندرم سروتونین: مواردی از سندرم سروتونین، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی، در طول مصرف همزمان مواد افیونی با داروهای سروتونرژیک گزارش شده است [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. نارسایی آدرنال: مواردی از نارسایی آدرنال با مصرف مواد افیونی گزارش شده است، که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماهه است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. آنافیلاکسی: واکنش آنافیلاکتیک با مواد موجود در قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش گزارش شده است [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید]. کمبود آندروژن: موارد کمبود آندروژن با استفاده از مواد افیونی برای مدت زمان طولانی رخ داده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. هایپرآلژزی و آلوداینیا: مواردی از پردردی و آلوداینیا با درمان با مواد افیونی با هر مدت زمانی گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هیپوگلیسمی: مواردی از هیپوگلیسمی در بیماران مصرف کننده مواد افیونی گزارش شده است. بیشتر گزارش ها در بیمارانی بود که حداقل یک عامل خطر مستعد کننده (مثلاً دیابت) داشتند. اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED): مواردی از OIED در بیمارانی که مواد افیونی مصرف می کنند گزارش شده است، و ممکن است در بیمارانی که دوزهای بالاتری از مواد افیونی مصرف می کنند، و/یا در بیمارانی که مدت طولانی تر از اوپیوئید مصرف می کنند، بیشتر رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. واکنش‌های نامطلوب ناشی از مطالعات مشاهده‌ای یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده را در بیمارانی که شروع به استفاده طولانی‌مدت از مسکن‌های افیونی Schedule II بین سال‌های 2017 تا 2021 کرده‌اند، برآورد کرد. شرکت کنندگان در مطالعه که در یک یا چند تجزیه و تحلیل گنجانده شده بودند حداقل به مدت یک سال در برنامه های بیمه یا سیستم های بهداشتی انتخاب شده ثبت نام کرده بودند، حداقل یک پیامد را در ابتدا نداشتند، حداقل تعداد ارزیابی های بعدی را تکمیل کردند، و یا: 1) نسخه های ضددرد اپیوئیدی طولانی مدت/طولانی اثر را طی یک دوره 90 روزه پر کردند (978=n). یا 2) هر گونه نسخه ضددرد مواد افیونی جدول II را که حداقل 70 روز از 90 روز را پوشش می دهد (1244=n) پر کرده است. آنهایی که شامل می شوند نیز در 6 ماه گذشته هیچ گونه مواد افیونی واجد شرایط را توزیع نکرده بودند. بیش از 12 ماه:

• تقریباً 1٪ تا 6٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهای اعتیاد را برآورده کردند، همانطور که با دو معیار مبتنی بر مصاحبه معتبر اختلال مصرف مواد افیونی متوسط ​​تا شدید بر اساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، نسخه پنجم (DSM-5) و معیارهای ارزیابی شد.
• تقریباً 9٪ و 22٪ از شرکت کنندگان در دو گروه به تازگی معیارهایی را برای سوء مصرف و سوء استفاده از مواد مخدر [تعریف شده در سوء مصرف مواد مخدر و وابستگی (9.2)] مطابق با یک ابزار معتبر گزارش شده توسط خود ارزیابی کردند. یک مطالعه همگروهی مشاهده ای گذشته نگر، خطر مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی را در بیماران با استفاده طولانی مدت جدید از مسکن های اپیوئیدی Schedule II از سال 2006 تا 2016 تخمین زد (n=220,249). بیماران شامل حداقل 9 ماه در یکی از دو برنامه بیمه تجاری، یک برنامه مراقبت مدیریت شده، یا یک برنامه مدیکید ثبت نام کرده بودند. استفاده طولانی‌مدت جدید به‌عنوان داشتن نسخه‌های ضددرد مواد افیونی برنامه دوم که حداقل 70 روز را در 3 ماه قبل از ورود به مطالعه پوشش می‌دهد و هیچ‌یک در طول 6 ماه قبل تعریف نشده است. بیماران در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی در 9 ماه قبل از ورود به مطالعه از مطالعه حذف شدند. اوردوز با استفاده از یک الگوریتم معتبر مبتنی بر کد پزشکی با پیوند به پایگاه داده شاخص ملی مرگ اندازه گیری شد. برآوردهای وقوع تجمعی 5 ساله برای مصرف بیش از حد مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی از حدود 1.5٪ تا 4٪ در سراسر سایت های مورد مطالعه متغیر بود، که تنها اولین رویداد در طول پیگیری است. تقریباً 17 درصد از اولین مصرف بیش از حد مواد افیونی مشاهده شده در کل دوره مطالعه (11-5 سال، بسته به محل مطالعه) کشنده بود. دوز پایه بالاتر مواد افیونی قوی‌ترین و ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کننده مصرف بیش از حد ناشی از مواد افیونی یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد افیونی بود. معیارهای خروج از مطالعه ممکن است بیمارانی را انتخاب کرده باشد که در معرض خطر کمتر اوردوز قرار دارند و از دست دادن قابل توجه پیگیری (تقریباً 80٪) نیز ممکن است تخمین های جانبدارانه داشته باشد. تخمین خطر از مطالعاتی که در بالا توضیح داده شد ممکن است برای همه بیمارانی که داروهای ضددرد اپیوئیدی دریافت می کنند، قابل تعمیم نباشد، مانند بیمارانی که قرار گرفتن در معرض آنها کمتر یا بیشتر از مدت زمان ارزیابی شده در مطالعات است.

9.1 ماده کنترل شده قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی حاوی هیدرومورفون، یک ماده کنترل شده در جدول II است.

9.2 سوء استفاده قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش حاوی هیدرومورفون است، ماده ای با پتانسیل بالا برای سوء استفاده و سوء استفاده، که می تواند منجر به ایجاد اختلال مصرف مواد، از جمله اعتیاد شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. استفاده نادرست عبارت است از استفاده عمدی، برای اهداف درمانی، از یک دارو توسط یک فرد به روشی غیر از تجویز یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی یا افرادی که برای آنها تجویز نشده است. سوء استفاده عبارت است از استفاده عمدی و غیر درمانی از یک دارو، حتی یک بار، برای اثرات روانی یا فیزیولوژیکی مطلوب آن. اعتیاد به مواد مخدر مجموعه ای از پدیده های رفتاری، شناختی و فیزیولوژیکی است که ممکن است شامل میل شدید به مصرف دارو، مشکلات در کنترل مصرف مواد مخدر (مثلاً ادامه مصرف مواد مخدر با وجود پیامدهای مضر، اولویت دادن به مصرف مواد مخدر نسبت به سایر فعالیت ها و تعهدات) و تحمل یا وابستگی فیزیکی احتمالی باشد. استفاده نادرست و سوء استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش خطر مصرف بیش از حد را افزایش می دهد که ممکن است منجر به افسردگی سیستم عصبی مرکزی و تنفسی، افت فشار خون، تشنج و مرگ شود. این خطر با مصرف همزمان قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی با الکل و سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. سوء مصرف و اعتیاد به مواد افیونی در برخی افراد ممکن است با تحمل همزمان و علائم وابستگی فیزیکی همراه نباشد. علاوه بر این، سوء مصرف مواد افیونی می تواند در غیاب اعتیاد رخ دهد. همه بیماران تحت درمان با مواد افیونی نیاز به ارزیابی مجدد دقیق و مکرر از نظر علائم سوء استفاده، سوء مصرف و اعتیاد دارند، زیرا استفاده از محصولات ضددرد اپیوئیدی حتی در صورت استفاده پزشکی مناسب خطر اعتیاد را به همراه دارد. بیمارانی که در معرض خطر بالای سوء مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش هستند، شامل کسانی می شود که سابقه مصرف طولانی مدت هر گونه مواد افیونی، از جمله محصولات حاوی هیدرومورفون، کسانی که سابقه سوءمصرف مواد مخدر یا الکل دارند، یا کسانی که از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش همراه با سایر داروهای مورد سوء مصرف استفاده می کنند. رفتار «مصرف مواد مخدر» در افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد بسیار رایج است. تاکتیک‌های جستجوی مواد مخدر شامل تماس‌های اضطراری یا ملاقات‌ها در نزدیکی پایان ساعات اداری، امتناع از انجام معاینه، آزمایش یا ارجاع مناسب، «از دست دادن» مکرر نسخه‌ها، دستکاری در نسخه‌ها، و عدم تمایل به ارائه سوابق پزشکی قبلی یا اطلاعات تماس برای سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی درمانی است. "خرید دکتر" (بازدید از چندین نسخه برای دریافت نسخه های اضافی) در بین افرادی که مواد مخدر مصرف می کنند و افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد رایج است. اشتغال ذهنی برای دستیابی به تسکین درد کافی می تواند رفتار مناسبی در بیمار با کنترل ناکافی درد باشد. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، مانند سایر مواد افیونی، می توانند برای استفاده غیرپزشکی به کانال های توزیع غیرقانونی هدایت شوند. اکیداً توصیه می‌شود که ثبت دقیق اطلاعات تجویز، از جمله مقدار، دفعات، و درخواست‌های تمدید، همانطور که در قوانین ایالتی و فدرال الزامی است. ارزیابی مناسب بیمار، شیوه های مناسب تجویز، ارزیابی مجدد دوره ای درمان، و توزیع و نگهداری مناسب اقدامات مناسبی هستند که به محدود کردن سوء مصرف داروهای مخدر کمک می کنند. خطرات خاص سوء استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت سوء استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت خطر مصرف بیش از حد و مرگ را به همراه دارد. این خطر با استفاده همزمان از قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی با الکل و/یا سایر داروهای مضعف CNS افزایش می یابد. مصرف قرص های بریده شده، شکسته، جویده شده، له شده یا محلول هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت آزاد شدن دارو را افزایش می دهد و خطر مصرف بیش از حد و مرگ را افزایش می دهد. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت فقط برای مصرف خوراکی تایید شده است. استفاده نامناسب داخل وریدی، عضلانی یا زیر جلدی از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش می تواند منجر به مرگ، نکروز بافت موضعی، عفونت، گرانولوم های ریوی، افزایش خطر اندوکاردیت و آسیب دریچه ای قلب و آمبولی شود. سوء مصرف تزریقی مواد مخدر معمولاً با انتقال بیماری های عفونی مانند هپاتیت و HIV مرتبط است.

9.3 وابستگی هم تحمل و هم وابستگی فیزیکی می توانند در طول استفاده از درمان با مواد افیونی ایجاد شوند. تحمل یک حالت فیزیولوژیکی است که با کاهش پاسخ به یک دارو پس از تجویز مکرر مشخص می شود (یعنی دوز بالاتری از یک دارو برای ایجاد همان اثری که زمانی با دوز پایین تر به دست می آمد مورد نیاز است). وابستگی فیزیکی حالتی است که در نتیجه سازگاری فیزیولوژیکی در پاسخ به مصرف مکرر دارو ایجاد می شود و با علائم و نشانه های ترک پس از قطع ناگهانی یا کاهش قابل توجه دوز دارو نمایان می شود. ترک ممکن است از طریق تجویز داروهایی با فعالیت آنتاگونیست مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن)، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) تسریع شود. وابستگی فیزیکی ممکن است تا پس از چند روز تا چند هفته ادامه مصرف به میزان قابل توجهی از نظر بالینی رخ ندهد. در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید را به سرعت کاهش ندهید یا به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع یا قطع ناگهانی قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شود. کاهش سریع یا قطع ناگهانی مصرف نیز با تلاش‌هایی برای یافتن منابع دیگر مسکن‌های افیونی مرتبط است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. هنگام قطع مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، به تدریج دوز را با استفاده از یک برنامه خاص بیمار که موارد زیر را در نظر می گیرد کاهش دهید: دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. برای بهبود احتمال کاهش موفقیت آمیز و به حداقل رساندن علائم ترک، مهم است که برنامه کاهش مواد افیونی توسط بیمار توافق شود. در بیمارانی که مواد افیونی را برای مدت طولانی در دوزهای بالا مصرف می‌کنند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک داروی ضددرد مخدر [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.5)، و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13)]. نوزادانی که از مادرانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند به دنیا می آیند همچنین از نظر جسمی وابسته خواهند بود و ممکن است مشکلات تنفسی و علائم ترک را نشان دهند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

• بارداری: ممکن است به جنین آسیب برساند. (8.1)
• شیردهی: توصیه نمی شود. (8.2)
• نارسایی شدید کبدی: استفاده توصیه نمی شود. (8.6)
• نارسایی شدید کلیه: یک مسکن جایگزین را در نظر بگیرید. (8.7)

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. در مطالعات تولیدمثل حیوانی، کاهش بقای نوزادان پس از تولد، تاخیر در رشد، و پاسخ‌های رفتاری تغییر یافته پس از درمان خوراکی موش‌های باردار با هیدرومورفون در دوران بارداری و در دوران شیردهی با دوزهای 2.1 برابر دوز روزانه 32 میلی‌گرم در روز انسان (HDD) مشاهده شد. در مطالعات منتشر شده، نقایص لوله عصبی به دنبال تزریق زیر جلدی هیدرومورفون به همسترهای باردار در دوزهای 4.8 برابر HDD و بافت نرم و ناهنجاری های اسکلتی پس از تزریق مداوم زیر جلدی 2.3 برابر HDD به موش باردار مشاهده شد. هیچ ناهنجاری به ترتیب 2.1 یا 17 برابر HDD در موش های باردار یا خرگوش مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر این اساس مدیریت کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث ایجاد افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زیرا استفاده از مسکن های کوتاه اثرتر یا سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر است. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده های حیوانی موش های باردار از روز 6 تا 17 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 1.75، 3.5 یا 7 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.5، 1.1 یا 2.1 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان قرار گرفتند. سمیت مادری در تمام گروه های درمانی (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در دو گروه با بالاترین دوز) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. خرگوش های باردار از روز 6 تا 20 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 10، 25 یا 50 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 4.3، 8.5 یا 17 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادری در گروه بالاترین دوز (کاهش مصرف غذا و وزن بدن) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. در یک مطالعه منتشر شده، نقایص لوله عصبی (اگزانسفالی و کرانیوسکیزیس) به دنبال تجویز زیر جلدی هیدرومورفون هیدروکلراید (19 تا 258 میلی گرم بر کیلوگرم) در روز هشتم بارداری در همسترهای باردار (4.8 تا 65.4 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. هیچ نقص لوله عصبی در mg/kg 14 (3.5 برابر دوز روزانه 32 mg/day انسان) مشاهده نشد. در یک مطالعه منتشر شده، موش‌های CF-1 با تزریق مداوم 7.5، 15 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز هیدرومورفون هیدروکلراید (1.1، 2.3 یا 4.6 برابر دوز روزانه 32 میلی‌گرم بر اساس سطح بدن) از طریق پمپ‌های اسمزی کاشته شده در طول روز 10 دریافت شدند. ناهنجاری‌های بافت نرم (کریپتورکیدیسم، شکاف کام، بطن‌ها و شبکیه بدشکل)، و تغییرات اسکلتی (شکاف بالای اکسیپیتال، شطرنجی و شکاف استرنبرا، استخوان‌سازی تاخیری پنجه‌ها و محل‌های استخوان‌سازی خارج از رحم) در دوزهای 2.3 برابر سطح بدن انسان بر اساس دوز 3/2 میلی‌گرم در روز مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. موش های باردار از روز ششم بارداری تا روز 21 شیردهی با دوزهای گاواژ خوراکی 1.75، 3.5 یا 7 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.5، 1.1 یا 2.1 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. کاهش وزن توله سگ 1.1 و 2.1 برابر دوز روزانه 32 میلی گرم در روز انسان و افزایش مرگ و میر نوزادان، تاخیر در باز شدن گوش، کاهش رفلکس شنوایی و کاهش فعالیت میدان باز نیز در 2.1 برابر HDD مشاهده شد. سمیت مادر در تمام گروه‌های درمان (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در همه گروه‌ها) و کاهش مراقبت مادر در گروه دوز بالا مشاهده شد.

8.2 خلاصه خطر شیردهی به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی، از جمله آرامبخشی بیش از حد و تضعیف تنفسی در شیرخواری که با شیر مادر تغذیه می شود، به بیماران توصیه کنید که در طول درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، شیردهی توصیه نمی شود. غلظت‌های پایین هیدرومورفون در شیر انسان در آزمایش‌های بالینی شناسایی شده است. هنگامی که تجویز ضددرد اپیوئیدی توسط مادر متوقف شود، علائم ترک می تواند در نوزادان شیرده رخ دهد. در زمانی که بیمار قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش دریافت می کند، شیردهی نباید انجام شود زیرا هیدرومورفون در شیر دفع می شود. ملاحظات بالینی نوزادانی را که از طریق شیر مادر در معرض قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش قرار می گیرند از نظر آرامبخشی بیش از حد و دپرسیون تنفسی کنترل کنید. علائم قطع مصرف در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، زمانی که تجویز یک ضددرد اپیوئیدی توسط مادر متوقف می‌شود، یا زمانی که شیردهی متوقف می‌شود، رخ می‌دهد.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری برگشت پذیر هستند [به واکنش های نامطلوب (6.2)، سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید].

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در بیماران 17 ساله و کمتر ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن (65 سال یا بالاتر) ممکن است حساسیت به هیدرومورفون را افزایش دهند. به طور کلی، هنگام انتخاب دوز برای یک بیمار مسن احتیاط کنید، که معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبد، کلیه، یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. افسردگی تنفسی خطر اصلی برای بیماران مسن تحت درمان با مواد افیونی است و پس از تجویز دوزهای اولیه بالا در بیمارانی که به مواد افیونی متحمل نبودند یا زمانی که مواد افیونی با سایر عواملی که تنفس را کاهش می دهند تجویز می شد، رخ می دهد. دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت را در بیماران سالمند به آرامی تیتر کنید و مرتباً بیمار را از نظر علائم سیستم عصبی مرکزی و افسردگی تنفسی مورد ارزیابی مجدد قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. شناخته شده است که هیدرومورفون به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی به این دارو ممکن است در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است ارزیابی منظم عملکرد کلیه مفید باشد.

8.6 اختلال کبدی در مطالعه‌ای که از یک دوز خوراکی 4 میلی‌گرمی از قرص‌های هیدرومورفون فوری رهش استفاده کرد، افزایش چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (Cmax و AUC 0-∞) در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی (گروه B Child-Pugh) مشاهده شد. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​را با 25 درصد از دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش که در بیماران با عملکرد طبیعی کبد استفاده می شود، شروع کنید. بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی را به طور منظم از نظر دپرسیون تنفسی و سیستم عصبی مرکزی در طول شروع درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید طولانی رهش و در طول تیتراسیون دوز ارزیابی کنید. فارماکوکینتیک هیدرومورفون در بیماران نارسایی شدید کبدی مطالعه نشده است. از آنجایی که افزایش بیشتر در Cmax و AUC 0-∞ هیدرومورفون در این گروه انتظار می رود، استفاده از مسکن های جایگزین توصیه می شود [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید].

8.7 نارسایی کلیوی تجویز تک دوز 4 میلی گرم از قرص های هیدرومورفون با رهش فوری منجر به افزایش دو برابری و چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (Cmax و AUC 0-48h) در حد متوسط ​​(CLcr = 40 تا 60 mL/min) و به طور شدید (به ترتیب impairment CL/min 60) شد. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، به نظر می رسد که هیدرومورفون کندتر با نیمه عمر حذف نهایی طولانی تر از بین می رود. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​را با 50 درصد و بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی را با 25 درصد از دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی که برای بیماران با عملکرد طبیعی کلیوی تجویز می شود، شروع کنید. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی را به طور منظم از نظر افسردگی تنفسی و سیستم عصبی مرکزی در طول شروع درمان با قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی و در طول تیتراسیون دوز ارزیابی کنید. از آنجایی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش فقط برای یک بار در روز تجویز می شوند، استفاده از یک مسکن جایگزین را در نظر بگیرید که ممکن است انعطاف پذیری بیشتری را با فاصله دوز در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی فراهم کند [دوز و نحوه تجویز (2.7) را ببینید].

خلاصه خطر استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. در مطالعات تولیدمثل حیوانی، کاهش بقای نوزادان پس از تولد، تاخیر در رشد، و پاسخ‌های رفتاری تغییر یافته پس از درمان خوراکی موش‌های باردار با هیدرومورفون در دوران بارداری و در دوران شیردهی با دوزهای 2.1 برابر دوز روزانه 32 میلی‌گرم در روز انسان (HDD) مشاهده شد. در مطالعات منتشر شده، نقایص لوله عصبی به دنبال تزریق زیر جلدی هیدرومورفون به همسترهای باردار در دوزهای 4.8 برابر HDD و بافت نرم و ناهنجاری های اسکلتی پس از تزریق مداوم زیر جلدی 2.3 برابر HDD به موش باردار مشاهده شد. هیچ ناهنجاری به ترتیب 2.1 یا 17 برابر HDD در موش های باردار یا خرگوش مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از مسکن های مخدر برای مدت طولانی در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر این اساس مدیریت کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث ایجاد افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی، مانند نالوکسان یا نالمفن، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زیرا استفاده از مسکن های کوتاه اثرتر یا سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر است. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده های حیوانی موش های باردار از روز 6 تا 17 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 1.75، 3.5 یا 7 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.5، 1.1 یا 2.1 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان قرار گرفتند. سمیت مادری در تمام گروه های درمانی (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در دو گروه با بالاترین دوز) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. خرگوش های باردار از روز 6 تا 20 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 10، 25 یا 50 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 4.3، 8.5 یا 17 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادری در گروه بالاترین دوز (کاهش مصرف غذا و وزن بدن) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. در یک مطالعه منتشر شده، نقایص لوله عصبی (اگزانسفالی و کرانیوسکیزیس) به دنبال تجویز زیر جلدی هیدرومورفون هیدروکلراید (19 تا 258 میلی گرم بر کیلوگرم) در روز هشتم بارداری در همسترهای باردار (4.8 تا 65.4 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. هیچ نقص لوله عصبی در mg/kg 14 (3.5 برابر دوز روزانه 32 mg/day انسان) مشاهده نشد. در یک مطالعه منتشر شده، موش‌های CF-1 با تزریق مداوم 7.5، 15 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز هیدرومورفون هیدروکلراید (1.1، 2.3 یا 4.6 برابر دوز روزانه 32 میلی‌گرم بر اساس سطح بدن) از طریق پمپ‌های اسمزی کاشته شده در طول روز 10 دریافت شدند. ناهنجاری‌های بافت نرم (کریپتورکیدیسم، شکاف کام، بطن‌ها و شبکیه بدشکل)، و تغییرات اسکلتی (شکاف بالای اکسیپیتال، شطرنجی و شکاف استرنبرا، استخوان‌سازی تاخیری پنجه‌ها و محل‌های استخوان‌سازی خارج از رحم) در دوزهای 2.3 برابر سطح بدن انسان بر اساس دوز 3/2 میلی‌گرم در روز مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. موش های باردار از روز ششم بارداری تا روز 21 شیردهی با دوزهای گاواژ خوراکی 1.75، 3.5 یا 7 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.5، 1.1 یا 2.1 برابر HDD 32 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. کاهش وزن توله سگ 1.1 و 2.1 برابر دوز روزانه 32 میلی گرم در روز انسان و افزایش مرگ و میر نوزادان، تاخیر در باز شدن گوش، کاهش رفلکس شنوایی و کاهش فعالیت میدان باز نیز در 2.1 برابر HDD مشاهده شد. سمیت مادر در تمام گروه‌های درمان (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در همه گروه‌ها) و کاهش مراقبت مادر در گروه دوز بالا مشاهده شد.

12.1 مکانیسم اثر هیدرومورفون، یک مشتق نیمه مصنوعی مورفین، یک کتون هیدروژنه مورفین است. هیدرومورفون یک آگونیست کامل اپیوئیدی است و برای گیرنده مو-افیونی نسبتاً انتخابی است، اگرچه می تواند در دوزهای بالاتر به گیرنده های دیگر مواد افیونی متصل شود. اثر درمانی اصلی هیدرومورفون بی دردی است. مانند تمام آگونیست های افیونی کامل، هیچ اثر سقفی برای بی دردی با مورفین وجود ندارد. از نظر بالینی، دوز برای ایجاد بی‌دردی کافی تعیین می‌شود و ممکن است با واکنش‌های جانبی، از جمله افسردگی تنفسی و CNS، محدود شود. مکانیسم دقیق اثر ضد درد ناشناخته است. با این حال، گیرنده‌های خاص اوپیوئیدی CNS برای ترکیبات درون‌زا با فعالیت شبه افیونی در سراسر مغز و نخاع شناسایی شده‌اند و تصور می‌شود که در اثرات ضددردی این دارو نقش دارند.

12.2 فارماکودینامیک تداخل تضعیف کننده CNS/الکل زمانی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش همراه با الکل، سایر مواد افیونی، داروهای قانونی یا غیرقانونی که باعث افسردگی سیستم عصبی مرکزی می شوند استفاده می شود، ممکن است اثرات فارماکودینامیک افزودنی مورد انتظار باشد. اثرات بر روی سیستم عصبی مرکزی هیدرومورفون با اثر مستقیم بر مراکز تنفسی ساقه مغز، افسردگی تنفسی وابسته به دوز ایجاد می کند. افسردگی تنفسی شامل کاهش پاسخگویی مراکز تنفسی ساقه مغز به افزایش تنش دی اکسید کربن و تحریک الکتریکی است. هیدرومورفون حتی در تاریکی مطلق باعث میوز می شود. مردمک های نقطه ای نشانه مصرف بیش از حد مواد افیونی هستند اما پاتوژنومیک نیستند (به عنوان مثال، ضایعات پونتین با منشاء هموراژیک یا ایسکمیک ممکن است یافته های مشابهی ایجاد کنند). میدریاز مشخص، به جای میوز، ممکن است به دلیل هیپوکسی شدید در شرایط مصرف بیش از حد دیده شود. اثرات روی دستگاه گوارش و سایر هیدرومورفون های عضلات صاف باعث کاهش تحرک همراه با افزایش تون در آنتروم معده و دوازدهه می شود. هضم غذا در روده کوچک به تأخیر می افتد و انقباضات پیشرانه کاهش می یابد. امواج پریستالتیک پیشران در روده بزرگ کاهش می یابد، در حالی که تون تا نقطه اسپاسم افزایش می یابد و در نتیجه یبوست ایجاد می شود. سایر اثرات ناشی از مواد افیونی ممکن است شامل کاهش ترشحات صفراوی و پانکراس، اسپاسم اسفنکتر Oddi، افزایش گذرا در آمیلاز سرم، و اختلال عملکرد مری ناشی از مواد افیونی (OIED) باشد. اثرات بر سیستم قلبی عروقی هیدرومورفون باعث اتساع عروق محیطی می شود که ممکن است منجر به افت فشار خون یا سنکوپ شود. آزاد شدن هیستامین ممکن است توسط هیدرومورفون القا شود و می تواند به کاهش فشار خون ناشی از مواد افیونی کمک کند. تظاهرات آزادسازی هیستامین یا اتساع عروق محیطی ممکن است شامل خارش، گرگرفتگی، قرمزی چشم، تعریق و/یا افت فشار خون ارتواستاتیک باشد. اثرات روی سیستم غدد درون ریز مواد افیونی ترشح ACTH، کورتیزول و هورمون لوتئینیزه کننده (LH) را در انسان مهار می کنند. آنها همچنین پرولاکتین، ترشح هورمون رشد (GH) و ترشح پانکراس انسولین و گلوکاگون را تحریک می کنند. استفاده از مواد افیونی برای مدت طولانی ممکن است بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد تأثیر بگذارد و منجر به کمبود آندروژن شود که ممکن است به صورت کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی، اختلال نعوظ، آمنوره یا ناباروری ظاهر شود. نقش علّی مواد افیونی در سندرم بالینی هیپوگنادیسم ناشناخته است زیرا استرس‌های مختلف پزشکی، فیزیکی، سبک زندگی و روان‌شناختی که ممکن است بر سطوح هورمون غدد جنسی تأثیر بگذارند، در مطالعات انجام‌شده تا به امروز به اندازه کافی کنترل نشده‌اند. اثرات بر سیستم ایمنی نشان داده شده است که اپیوئیدها در مدل های آزمایشگاهی و حیوانی اثرات مختلفی بر اجزای سیستم ایمنی دارند. اهمیت بالینی این یافته ها ناشناخته است. به طور کلی، به نظر می رسد که اثرات مواد افیونی نسبتاً سرکوب کننده سیستم ایمنی باشد. روابط تمرکز و اثربخشی حداقل غلظت مسکن موثر در بین بیماران، به ویژه در میان بیمارانی که قبلاً با آگونیست های اپیوئیدی درمان شده اند، بسیار متفاوت است. حداقل غلظت ضد درد موثر هیدرومورفون برای هر بیمار منفرد ممکن است در طول زمان به دلیل افزایش درد، ایجاد سندرم درد جدید و/یا ایجاد تحمل ضد درد افزایش یابد [دوز و نحوه تجویز (2.1)، (2.4) را ببینید]. ارتباط بین غلظت- واکنش نامطلوب بین افزایش غلظت هیدرومورفون پلاسما و افزایش دفعات عوارض جانبی مواد افیونی مرتبط با دوز مانند تهوع، استفراغ، اثرات CNS و افسردگی تنفسی وجود دارد. در بیماران متحمل به مواد افیونی، وضعیت ممکن است با ایجاد تحمل نسبت به عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تغییر کند [به دوز و نحوه تجویز (2.1)، (2.3)، (2.4) مراجعه کنید].

12.3 فارماکوکینتیک جذب قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی یک فرمول با رهش طولانی از هیدرومورفون است که باعث افزایش تدریجی غلظت هیدرومورفون می شود. پس از تجویز تک دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، غلظت پلاسما به تدریج طی 6 تا 8 ساعت افزایش می یابد و پس از آن غلظت ها تقریباً 18 تا 24 ساعت پس از مصرف باقی می مانند. میانگین مقادیر T max از 12 تا 16 ساعت متغیر بود. میانگین نیمه عمر تقریباً 11 ساعت بود که در اکثر افراد از 8 تا 15 ساعت متغیر بود. فارماکوکینتیک خطی برای قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در محدوده دوز 8 تا 64 میلی گرم، با افزایش متناسب با دوز در Cmax و قرار گرفتن در معرض کلی (AUC 0-∞) نشان داده شده است (جدول 5 را ببینید). غلظت پلاسمایی حالت پایدار تقریباً دو برابر آن چیزی است که پس از اولین دوز مشاهده شده است، و حالت پایدار پس از 3 تا 4 روز دوز یک بار در روز از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش حاصل می شود. در حالت پایدار، قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش که یک بار در روز داده می‌شد، غلظت هیدرومورفون پلاسمایی را در محدوده غلظتی مشابه قرص فوری رهش 4 بار در روز با همان دوز کل روزانه حفظ کرد و نوسانات بین غلظت‌های اوج و پایین مشاهده شده با قرص رهش فوری 1 را کاهش داد (شکل را ببینید). فراهمی زیستی قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی یک بار در روز و هیدرومورفون فوری رهش چهار بار در روز در بزرگسالان قابل مقایسه است، همانطور که در جدول 5 ارائه شده است. شکل 1. میانگین غلظت پلاسما حالت پایدار جدول 5. میانگین (± SD) قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت پارامترهای فارماکوکینتیک رژیم دوز T max * (ساعت) C max (ng/mL) AUC (ng)

• hr/mL) T 1/2 (ساعت) تک دوز (N = 31) 8 میلی گرم 12 (4-30) 0.93 (1.01) 18.1 (5.8) 10.6 (4.3) 16 میلی گرم 16 (6-30) 1.69 (0.78) (0.78) (113.2) 36.5 mg. 16 (4-24) 3.25 (1.37) 72.2 (24.3) 11.0 (3.2) 64 میلی گرم 16 (6-30) 6.61 (1.75) 156.0 (30.6) 10.9 (3.8) دوز چندگانه Q29 † 1 ساعت (6-24) 3.54 (0.96) ‡ 57.6 (16.3) NA IR 4 میلی گرم q6h 0.75 (0.5-2) 5.28 (1.37) § 54.8 (14.8) NA NA = قابل استفاده نیست * میانه (محدوده) گزارش شده برای T max † نتایج حالت پایدار در روز 5 (0-24 ساعت) ‡ C دقیقه 2.15 (0.87) نانوگرم در میلی لیتر § C دقیقه 1.47 (0.42) نانوگرم در میلی لیتر اثر غذایی فارماکوکینتیک هیدرومورفون هیدروکلراید نشان می دهد زمانی که قرص بی رهش طولانی مدت تحت تأثیر غذا قرار نمی گیرد. تحت شرایط تغذیه و ناشتا تجویز می شود. بنابراین، قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است بدون توجه به وعده های غذایی تجویز شود. هنگامی که یک دوز 16 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت بلافاصله پس از یک وعده غذایی پرچرب به داوطلبان سالم داده شد، میانگین زمان تا C max (T max) کمتر تحت تأثیر وعده غذایی پرچرب قرار گرفت که در 16 ساعت در مقایسه با 18 ساعت ناشتا بود. توزیع پس از تزریق داخل وریدی هیدرومورفون به داوطلبان سالم، میانگین حجم توزیع 2.9 (±1.3) L/kg بود که نشان دهنده توزیع گسترده بافتی است. میانگین میزان اتصال هیدرومورفون به پروتئین های پلاسمای انسانی در یک مطالعه آزمایشگاهی 27 درصد تعیین شد. متابولیسم حذف پس از تجویز خوراکی یک فرمول رهش فوری، هیدرومورفون متابولیسم گسترده گذر اول را متحمل می شود و عمدتاً در کبد توسط گلوکورونیداسیون به هیدرومورفون-3-گلوکورونید متابولیزه می شود، که دوره زمانی مشابه هیدرومورفون در پلاسما را دنبال می کند. قرار گرفتن در معرض متابولیت گلوکورونید 35 تا 40 برابر بیشتر از قرار گرفتن در معرض داروی اصلی است. داده های آزمایشگاهی نشان می دهد که هیدرومورفون در غلظت های مرتبط بالینی دارای حداقل پتانسیل برای مهار فعالیت آنزیم های CYP450 کبدی انسان از جمله CYP1A2، 2C9، 2C19، 2D6، 3A4 و 4A11 است. دفع تقریباً 75٪ از دوز تجویز شده از طریق ادرار دفع می شود. بیشتر دوز هیدرومورفون تجویز شده به صورت متابولیت دفع می شود. تقریباً 7% و 1% از دوز به ترتیب به صورت هیدرومورفون بدون تغییر در ادرار و مدفوع دفع می شود. سن جمعیت خاص: تجزیه و تحلیل PK جمعیت بیماران سالمندی که بر روی داده‌های غلظت پلاسمایی 407 بیمار مبتلا به استئوآرتریت (OA) با استفاده از قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی انجام شد، میانگین 11 درصد افزایش در AUC هیدرومورفون را در گروه سالمندان (65 تا 75 سال) در مقایسه با گروه سنی جوان‌تر (سن کمتر از 5 سال یا مساوی 6) نشان داد. جنسیت زنان به نظر می رسد که تقریباً 10٪ میانگین مواجهه سیستمیک بالاتر از نظر مقادیر Cmax و AUC دارند. اختلال کبدی در مطالعه ای که از یک دوز خوراکی 4 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون فوری رهش استفاده شد، افزایش چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (Cmax و AUC 0-∞) در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی (گروه Child-Pugh) مشاهده شد. فارماکوکینتیک هیدرومورفون در بیماران نارسایی شدید کبدی مطالعه نشده است. افزایش بیشتر در C max و AUC 0-∞ هیدرومورفون در این گروه انتظار می رود. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​را با 25 درصد از دوز معمول قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی شروع کنید و در طول تیتراسیون دوز، از نظر افسردگی و افسردگی سیستم عصبی مرکزی به دقت کنترل کنید. درمان ضد درد جایگزین را برای بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.6) و جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. نارسایی کلیوی نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک هیدرومورفون و متابولیت های آن پس از تجویز یک دوز 4 میلی گرمی از قرص های فوری تأثیر گذاشت. اثرات نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک هیدرومورفون افزایش دو برابری و چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (C max و AUC 0-48h) به ترتیب در اختلال متوسط ​​(CLcr = 40 تا 60 میلی لیتر در دقیقه) و شدید (CLcr < 30 میلی لیتر در دقیقه) بود. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، هیدرومورفون با نیمه عمر حذف نهایی طولانی تر (40 ساعت) در مقایسه با افراد با عملکرد کلیوی طبیعی (15 ساعت) کندتر به نظر می رسد. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​را با 50 درصد از دوز معمول قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت برای بیمارانی که عملکرد کلیوی طبیعی دارند شروع کنید و در طول تیتراسیون دوز، از نظر افسردگی و افسردگی سیستم عصبی مرکزی به دقت کنترل کنید. از آنجایی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش فقط برای تجویز یک بار در روز در نظر گرفته شده است، استفاده از یک مسکن جایگزین را در نظر بگیرید که ممکن است انعطاف پذیری بیشتری را با فاصله دوز در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی فراهم کند [به دوز و نحوه تجویز (2.7) و استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی تداخل الکلی یک مطالعه in vivo اثر الکل (40، 20، 4٪ و 0٪) را بر فراهمی زیستی یک دوز تک دوز 16 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در داوطلبان سالم، ناشتا یا تغذیه شده بررسی کرد. نتایج نشان داد که میانگین هیدرومورفون AUC 0-∞ به ترتیب 5 درصد بیشتر و 4 درصد کمتر (از نظر آماری معنی دار نیست) در گروه های ناشتا و تغذیه شده پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 40 درصد بود. AUC 0-∞ به طور مشابه در افراد پس از تجویز همزمان قرص های رهش طولانی هیدرومورفون هیدروکلراید و الکل (240 میلی لیتر الکل 20٪ یا 4٪) بی تاثیر بود. تغییر در میانگین هندسی Cmax با تجویز همزمان الکل و قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت از افزایش 10٪ تا 31٪ در تمام شرایط مورد مطالعه متغیر بود. تغییر در میانگین Cmax در گروه افراد ناشتا بیشتر بود. پس از تجویز همزمان 240 میلی‌لیتر الکل 40 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax در هر فرد 37 درصد و تا 151 درصد افزایش یافت. پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 20 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax در هر فرد 35 درصد و تا 139 درصد افزایش یافت. پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 4 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax به طور متوسط ​​19 درصد و برای یک فرد تا 73 درصد افزایش یافت. محدوده میانگین T max برای تیمارهای تغذیه شده و ناشتا با الکل 4، 20 و 40 درصد 12 تا 16 ساعت در مقایسه با 16 ساعت برای تیمارهای الکل 0 درصد بود. شکل 1.

قرص های رهش طولانی هیدرومورفون هیدرومورفون هیدرومورفون هیدروکلراید یک فرمول هیدرومورفون با رهش طولانی است که باعث افزایش تدریجی غلظت هیدرومورفون می شود. پس از تجویز تک دوز قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، غلظت پلاسما به تدریج طی 6 تا 8 ساعت افزایش می یابد و پس از آن غلظت ها تقریباً 18 تا 24 ساعت پس از مصرف باقی می مانند. میانگین مقادیر T max از 12 تا 16 ساعت متغیر بود. میانگین نیمه عمر تقریباً 11 ساعت بود که در اکثر افراد از 8 تا 15 ساعت متغیر بود. فارماکوکینتیک خطی برای قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در محدوده دوز 8 تا 64 میلی گرم، با افزایش متناسب با دوز در Cmax و قرار گرفتن در معرض کلی (AUC 0-∞) نشان داده شده است (جدول 5 را ببینید). غلظت پلاسمایی حالت پایدار تقریباً دو برابر آن چیزی است که پس از اولین دوز مشاهده شده است، و حالت پایدار پس از 3 تا 4 روز دوز یک بار در روز از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش حاصل می شود. در حالت پایدار، قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش که یک بار در روز داده می‌شد، غلظت هیدرومورفون پلاسمایی را در محدوده غلظتی مشابه قرص فوری رهش 4 بار در روز با همان دوز کل روزانه حفظ کرد و نوسانات بین غلظت‌های اوج و پایین مشاهده شده با قرص رهش فوری 1 را کاهش داد (شکل را ببینید). فراهمی زیستی قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی یک بار در روز و هیدرومورفون فوری رهش چهار بار در روز در بزرگسالان قابل مقایسه است، همانطور که در جدول 5 ارائه شده است. شکل 1. میانگین غلظت پلاسما حالت پایدار جدول 5. میانگین (± SD) قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت پارامترهای فارماکوکینتیک رژیم دوز T max * (ساعت) C max (ng/mL) AUC (ng)

• hr/mL) T 1/2 (ساعت) تک دوز (N = 31) 8 میلی گرم 12 (4-30) 0.93 (1.01) 18.1 (5.8) 10.6 (4.3) 16 میلی گرم 16 (6-30) 1.69 (0.78) (0.78) (113.2) 36.5 mg. 16 (4-24) 3.25 (1.37) 72.2 (24.3) 11.0 (3.2) 64 میلی گرم 16 (6-30) 6.61 (1.75) 156.0 (30.6) 10.9 (3.8) دوز چندگانه Q29 † 1 ساعت (6-24) 3.54 (0.96) ‡ 57.6 (16.3) NA IR 4 میلی گرم q6h 0.75 (0.5-2) 5.28 (1.37) § 54.8 (14.8) NA NA = قابل استفاده نیست * میانه (محدوده) گزارش شده برای T max † نتایج حالت پایدار در روز 5 (0-24 ساعت) ‡ C دقیقه 2.15 (0.87) نانوگرم در میلی لیتر § C دقیقه 1.47 (0.42) نانوگرم در میلی لیتر اثر غذایی فارماکوکینتیک هیدرومورفون هیدروکلراید نشان می دهد زمانی که قرص بی رهش طولانی مدت تحت تأثیر غذا قرار نمی گیرد. تحت شرایط تغذیه و ناشتا تجویز می شود. بنابراین، قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ممکن است بدون توجه به وعده های غذایی تجویز شود. هنگامی که یک دوز 16 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت بلافاصله پس از یک وعده غذایی پرچرب به داوطلبان سالم داده شد، میانگین زمان تا C max (T max) کمتر تحت تأثیر وعده غذایی پرچرب قرار گرفت که در 16 ساعت در مقایسه با 18 ساعت ناشتا بود. توزیع پس از تزریق داخل وریدی هیدرومورفون به داوطلبان سالم، میانگین حجم توزیع 2.9 (±1.3) L/kg بود که نشان دهنده توزیع گسترده بافتی است. میانگین میزان اتصال هیدرومورفون به پروتئین های پلاسمای انسانی در یک مطالعه آزمایشگاهی 27 درصد تعیین شد. متابولیسم حذف پس از تجویز خوراکی یک فرمول رهش فوری، هیدرومورفون متابولیسم گسترده گذر اول را متحمل می شود و عمدتاً در کبد توسط گلوکورونیداسیون به هیدرومورفون-3-گلوکورونید متابولیزه می شود، که دوره زمانی مشابه هیدرومورفون در پلاسما را دنبال می کند. قرار گرفتن در معرض متابولیت گلوکورونید 35 تا 40 برابر بیشتر از قرار گرفتن در معرض داروی اصلی است. داده های آزمایشگاهی نشان می دهد که هیدرومورفون در غلظت های مرتبط بالینی دارای حداقل پتانسیل برای مهار فعالیت آنزیم های CYP450 کبدی انسان از جمله CYP1A2، 2C9، 2C19، 2D6، 3A4 و 4A11 است. دفع تقریباً 75٪ از دوز تجویز شده از طریق ادرار دفع می شود. بیشتر دوز هیدرومورفون تجویز شده به صورت متابولیت دفع می شود. تقریباً 7% و 1% از دوز به ترتیب به صورت هیدرومورفون بدون تغییر در ادرار و مدفوع دفع می شود. سن جمعیت خاص: تجزیه و تحلیل PK جمعیت بیماران سالمندی که بر روی داده‌های غلظت پلاسمایی 407 بیمار مبتلا به استئوآرتریت (OA) با استفاده از قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی انجام شد، میانگین 11 درصد افزایش در AUC هیدرومورفون را در گروه سالمندان (65 تا 75 سال) در مقایسه با گروه سنی جوان‌تر (سن کمتر از 5 سال یا مساوی 6) نشان داد. جنسیت زنان به نظر می رسد که تقریباً 10٪ میانگین مواجهه سیستمیک بالاتر از نظر مقادیر Cmax و AUC دارند. اختلال کبدی در مطالعه ای که از یک دوز خوراکی 4 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون فوری رهش استفاده شد، افزایش چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (Cmax و AUC 0-∞) در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط ​​کبدی (گروه Child-Pugh) مشاهده شد. فارماکوکینتیک هیدرومورفون در بیماران نارسایی شدید کبدی مطالعه نشده است. افزایش بیشتر در C max و AUC 0-∞ هیدرومورفون در این گروه انتظار می رود. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​را با 25 درصد از دوز معمول قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی شروع کنید و در طول تیتراسیون دوز، از نظر افسردگی و افسردگی سیستم عصبی مرکزی به دقت کنترل کنید. درمان ضد درد جایگزین را برای بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.6) و جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. نارسایی کلیوی نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک هیدرومورفون و متابولیت های آن پس از تجویز یک دوز 4 میلی گرمی از قرص های فوری تأثیر گذاشت. اثرات نارسایی کلیوی بر فارماکوکینتیک هیدرومورفون افزایش دو برابری و چهار برابری در سطوح پلاسمایی هیدرومورفون (C max و AUC 0-48h) به ترتیب در اختلال متوسط ​​(CLcr = 40 تا 60 میلی لیتر در دقیقه) و شدید (CLcr < 30 میلی لیتر در دقیقه) بود. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، هیدرومورفون با نیمه عمر حذف نهایی طولانی تر (40 ساعت) در مقایسه با افراد با عملکرد کلیوی طبیعی (15 ساعت) کندتر به نظر می رسد. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​را با 50 درصد از دوز معمول قرص هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت برای بیمارانی که عملکرد کلیوی طبیعی دارند شروع کنید و در طول تیتراسیون دوز، از نظر افسردگی و افسردگی سیستم عصبی مرکزی به دقت کنترل کنید. از آنجایی که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش فقط برای تجویز یک بار در روز در نظر گرفته شده است، استفاده از یک مسکن جایگزین را در نظر بگیرید که ممکن است انعطاف پذیری بیشتری را با فاصله دوز در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی فراهم کند [به دوز و نحوه تجویز (2.7) و استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی تداخل الکلی یک مطالعه in vivo اثر الکل (40، 20، 4٪ و 0٪) را بر فراهمی زیستی یک دوز تک دوز 16 میلی گرمی از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در داوطلبان سالم، ناشتا یا تغذیه شده بررسی کرد. نتایج نشان داد که میانگین هیدرومورفون AUC 0-∞ به ترتیب 5 درصد بیشتر و 4 درصد کمتر (از نظر آماری معنی دار نیست) در گروه های ناشتا و تغذیه شده پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 40 درصد بود. AUC 0-∞ به طور مشابه در افراد پس از تجویز همزمان قرص های رهش طولانی هیدرومورفون هیدروکلراید و الکل (240 میلی لیتر الکل 20٪ یا 4٪) بی تاثیر بود. تغییر در میانگین هندسی Cmax با تجویز همزمان الکل و قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت از افزایش 10٪ تا 31٪ در تمام شرایط مورد مطالعه متغیر بود. تغییر در میانگین Cmax در گروه افراد ناشتا بیشتر بود. پس از تجویز همزمان 240 میلی‌لیتر الکل 40 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax در هر فرد 37 درصد و تا 151 درصد افزایش یافت. پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 20 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax در هر فرد 35 درصد و تا 139 درصد افزایش یافت. پس از تجویز همزمان 240 میلی لیتر الکل 4 درصد در حالت ناشتا، میانگین Cmax به طور متوسط ​​19 درصد و برای یک فرد تا 73 درصد افزایش یافت. محدوده میانگین T max برای تیمارهای تغذیه شده و ناشتا با الکل 4، 20 و 40 درصد 12 تا 16 ساعت در مقایسه با 16 ساعت برای تیمارهای الکل 0 درصد بود. شکل 1.

17 اطلاعات مشاوره بیمار به بیمار توصیه کنید که برچسب بیمار مورد تایید FDA (راهنمای دارو) را مطالعه کند. ذخیره سازی و دفع به دلیل خطرات مرتبط با بلع تصادفی، استفاده نادرست و سوء استفاده، به بیماران توصیه کنید که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت را به طور ایمن، دور از دید و دسترس کودکان و در مکانی غیرقابل دسترس دیگران، از جمله بازدیدکنندگان از خانه، نگهداری کنند. به بیماران اطلاع دهید که بدون ایمن ماندن قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت می تواند خطر مرگباری برای دیگران در خانه ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.5)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.2) مراجعه کنید. به بیماران و مراقبین توصیه کنید که وقتی دیگر به داروها نیازی نیست، باید فورا دور ریخته شوند. قرص های منقضی شده، ناخواسته یا استفاده نشده هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت باید با ریختن داروی استفاده نشده در توالت دور ریخته شوند، اگر گزینه برگشت دارو به راحتی در دسترس نباشد. به بیماران اطلاع دهید که می توانند برای دریافت لیست کامل داروهای توصیه شده برای دفع با شستشو و همچنین اطلاعات اضافی در مورد دفع داروهای استفاده نشده، به www.fda.gov/drugdisposal مراجعه کنند. اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده به بیماران اطلاع دهید که استفاده از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش، حتی زمانی که طبق توصیه مصرف شود، می تواند منجر به اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده شود که می تواند منجر به مصرف بیش از حد یا مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. به بیماران دستور دهید که قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را با دیگران به اشتراک نگذارند و اقدامات لازم را برای محافظت از قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش در برابر سرقت یا استفاده نادرست انجام دهند. خطر ابتلا به افسردگی تنفسی تهدید کننده حیات را به بیماران اطلاع دهید، از جمله اطلاعاتی مبنی بر اینکه این خطر در هنگام شروع قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید طولانی رهش یا زمانی که دوز آن افزایش می یابد، بیشتر است و حتی در دوزهای توصیه شده نیز ممکن است رخ دهد. به بیماران و مراقبان در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک پزشکی در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تاکید کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. بلع تصادفی به بیماران اطلاع دهید که بلع تصادفی، به ویژه توسط کودکان، ممکن است منجر به افسردگی تنفسی یا مرگ شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. تداخلات با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS به بیماران و مراقبان اطلاع دهید که اگر قرص هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS، از جمله الکل (مانند آرام بخش های غیر بنزودیازپین، آرام بخش ها/ خواب آورهای عضلانی، آرام بخش های عضلانی، مسکن ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، آرام بخش های عضلانی، مسکن ها، داروهای آرام بخش، آرام بخش های عضلانی، آرام بخش ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، داروهای آرام بخش، آرام بخش هیدرومورفون هیدروکلراید هیدروکلراید هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی مدت، اثرات متقابل با بنزودیازپین ها و سایر داروهای مضعف CNS ممکن است بالقوه کشنده باشد. داروهای ضد روان پریشی، گاباپنتینوئیدها [گاباپنتین یا پره گابالین]، و سایر مواد افیونی)، و از آنها به طور همزمان استفاده نکنید مگر اینکه تحت نظارت یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی، بیماران و مراقبان را در مورد عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن) آگاه کنید. در مورد اهمیت دسترسی به یک عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی بحث کنید، به خصوص اگر بیمار دارای عوامل خطر برای مصرف بیش از حد اوردوز باشد (مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد مخدر) یا اگر اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر مصرف بیش از حد یا مصرف تصادفی مواد افیونی باشند. با بیمار در مورد گزینه های دریافت داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی (مانند نسخه، بدون نسخه، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) بحث کنید [به دوز و تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. به بیماران و مراقبان نحوه تشخیص علائم و نشانه های مصرف بیش از حد دارو آموزش دهید. به بیماران و مراقبان توضیح دهید که اثرات عوامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی مانند نالوکسان و نالمفن موقتی است و آنها باید فوراً با 911 تماس بگیرند یا در همه موارد مشکوک به مصرف بیش از حد مخدر شناخته شده یا مشکوک، فوراً با 911 تماس بگیرند، حتی اگر داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی تجویز شود (10 را ببینید). توصیه به بیماران و مراقبین:

• نحوه درمان با عامل معکوس کننده اوردوز در صورت مصرف بیش از حد مواد افیونی.
• برای اطلاع دادن به خانواده و دوستان در مورد عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی و نگهداری آن در مکانی که خانواده و دوستان بتوانند در مواقع اضطراری به آن دسترسی داشته باشند.
• برای خواندن اطلاعات بیمار (یا سایر مطالب آموزشی) که همراه با عامل معکوس کننده مصرف بیش از حد مواد افیونی ارائه می شود. بر اهمیت انجام این کار قبل از وقوع یک اورژانس اپیوئیدی تاکید کنید، بنابراین بیمار و مراقب خود بدانند چه کاری باید انجام دهند. پردردی و آلوداینیا به بیماران و مراقبین اطلاع دهید که دوز مواد افیونی را بدون مشورت با پزشک افزایش ندهند. به بیماران توصیه کنید در صورت تجربه علائم پردردی، از جمله بدتر شدن درد، افزایش حساسیت به درد، یا درد جدید، به دنبال مراقبت پزشکی باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید. واکنش های نامطلوب (6.2)]. سندرم سروتونین به بیماران اطلاع دهید که قرص‌های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت می‌توانند باعث یک وضعیت نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی ناشی از مصرف همزمان داروهای سروتونرژیک شوند. به بیماران در مورد علائم سندرم سروتونین هشدار دهید و در صورت بروز علائم فوراً به پزشک مراجعه کنند. به بیماران آموزش دهید که در صورت مصرف یا برنامه ریزی برای مصرف داروهای سروتونرژیک به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود اطلاع دهند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. تداخل MAOI به بیماران اطلاع دهید از مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی در هنگام استفاده از داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز خودداری کنند. بیماران نباید MAOI را در حین مصرف قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی شروع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. دستورالعمل های مهم تجویز به بیماران آموزش دهید که چگونه قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش را به درستی مصرف کنند، از جمله موارد زیر:
• قرص های هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی فقط در صورت بلعیده شدن به درستی طراحی شده اند. مصرف قرص های بریده شده، شکسته، جویده شده، له شده یا محلول هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت می تواند منجر به مصرف بیش از حد دارو شود [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.1) مراجعه کنید].
• Using hydromorphone hydrochloride extended-release tablets exactly as prescribed to reduce the risk of life-threatening adverse reactions (e.g., respiratory depression) Important Discontinuation Instructions In order to avoid developing withdrawal symptoms, instruct patients not to discontinue hydromorphone hydrochloride extended-release tablets without first discussing a tapering plan with the prescriber [see Dosage and Administration ( 2.5 )] . Driving or Operating Heavy Machinery Inform patients that hydromorphone hydrochloride extended-release tablets may impair the ability to perform potentially hazardous activities such as driving a car or operating heavy machinery. Advise patients not to perform such tasks until they know how they will react to the medication [see Warnings and Precautions ( 5.15 )] . Constipation Advise patients of the potential for severe constipation, including management instructions and when to seek medical attention [see Adverse Reactions ( 6.1 ), Clinical Pharmacology ( 12.2 )] . Adrenal Insufficiency Inform patients that hydromorphone hydrochloride extended-release tablets could cause adrenal insufficiency, a potentially life-threatening condition. Adrenal insufficiency may present with non-specific symptoms and signs such as nausea, vomiting, anorexia, fatigue, weakness, dizziness, and low blood pressure. Advise patients to seek medical attention if they experience a constellation of these symptoms [see Warnings and Precautions ( 5.8 )] . Gastrointestinal Blockage Advise patients that people with certain stomach or intestinal problems such as narrowing of the intestines or previous surgery may be at higher risk of developing a blockage. Symptoms include abdominal distension, abdominal pain, severe constipation, or vomiting. Instruct patients to contact their healthcare provider immediately if they develop these symptoms. Hypotension Inform patients that hydromorphone hydrochloride extended-release tablets may cause orthostatic hypotension and syncope. Instruct patients how to recognize symptoms of low blood pressure and how to reduce the risk of serious consequences should hypotension occur (e.g., sit or lie down, carefully rise from a sitting or lying position). Anaphylaxis Inform patients that anaphylaxis has been reported with ingredients contained in hydromorphone hydrochloride extended-release tablets. Advise patients how to recognize such a reaction and when to seek medical attention [see Contraindications ( 4 ), Warnings and Precautions ( 5.14 ), and Adverse Reactions ( 6.2 )] . Pregnancy Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome Inform female patients of reproductive potential that use of hydromorphone hydrochloride extended-release tablets for an extended period of time during pregnancy can result in neonatal opioid withdrawal syndrome, which may be life-threatening if not recognized and treated [see Warnings and Precautions ( 5.4 ), Use in Specific Populations ( 8.1 )] . Embryo-Fetal Toxicity Inform female patients of reproductive potential that hydromorphone hydrochloride extended-release tablets can cause fetal harm and to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Use in Specific Populations ( 8.1 )] . Lactation Advise patients that breastfeeding is not recommended during treatment with hydromorphone hydrochloride extended-release tablets [see Use in Specific Populations ( 8.2 )]. Infertility Inform patients that use of opioids for an extended period of time may cause reduced fertility. It is not known whether these effects on fertility are reversible [see Use in Specific Populations ( 8.3 )] . Manufactured by Padagis ® Minneapolis, MN 55427 www.padagis.com Revision: MM/YYYY PHARMACIST: Dispense a separate Medication Guide to each patient. Dispense with Medication Guide available at www.padagis.com/medguide/HDMRTabs