هیدرومورفون هیدروکلراید

• از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمان فردی بیمار استفاده کنید.
• دوز را بر اساس شدت درد، پاسخ بیمار، تجربه قبلی از مسکن، و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست، فردی کنید. (2.1)
• در مورد در دسترس بودن نالوکسان با بیمار و مراقب صحبت کنید و نیاز هر بیمار به دسترسی به نالوکسان را، هم هنگام شروع و هم در تجدید درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ارزیابی کنید. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد در نظر بگیرید. (2.2، 5.1، 5.2، 5.4)
• دوز معمول شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید برای بزرگسالان، 1 شیاف هر 6 تا 8 ساعت است. (2.3)
• شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را در بیماران وابسته به فیزیکی به طور ناگهانی قطع نکنید زیرا قطع سریع مسکن های مخدر منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شده است. (2.5)

2.1 دستورالعمل مهم دوز و تجویز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در یک قدرت موجود است: 3 میلی گرم.

• از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) مراجعه کنید].
• با در نظر گرفتن شدت درد بیمار، پاسخ بیمار، تجربه قبلی درمان ضد درد و عوامل خطر اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده، رژیم دوز را برای هر بیمار به طور جداگانه آغاز کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید].
• بیماران را از نظر دپرسیون تنفسی، به ویژه در 24 تا 72 ساعت اول پس از شروع درمان، از نزدیک تحت نظر بگیرید و دوز بعدی با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید افزایش می یابد و دوز را بر این اساس تنظیم کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید].

2.2 دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود بحث کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را در هنگام شروع و تجدید درمان با شیاف های هیدرومورفون هیدروکلراید (5.5). مشاوره اطلاعات (17)]. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.4) مراجعه کنید]. اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، تجویز نالوکسان را در نظر بگیرید.

2.3 دوز شروع درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید درمان را با 1 شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید هر 6 تا 8 ساعت شروع کنید. تبدیل از سایر مواد افیونی به شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید تنوع بین بیماران در قدرت داروهای مخدر و فرمولاسیون های اوپیوئیدی وجود دارد. بنابراین، هنگام تعیین دوز کل روزانه شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، یک رویکرد محافظه کارانه توصیه می شود. دست کم گرفتن دوز 24 ساعته شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید بیمار بی خطرتر از بیش از حد تخمین زدن دوز 24 ساعته و مدیریت واکنش نامطلوب ناشی از مصرف بیش از حد است. تبدیل شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید به هیدرومورفون هیدروکلراید با رهش طولانی مدت فراهمی زیستی نسبی شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در مقایسه با هیدرومورفون هیدروکلراید طولانی رهش ناشناخته است، بنابراین تبدیل به قرص های با رهش طولانی برای نشانه های فرورفتگی و مشاهده مجدد قرص های نزدیک باید همراه باشد.

2.4 تغییرات دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی بسته به درجه اختلال، درمان را با یک چهارم تا نصف دوز اولیه هیدرومورفون هیدروکلراید شروع کنید [به مصرف در جمعیت های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

2.5 تغییر دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی درمان را با یک چهارم تا یک دوم دوز شروع معمول هیدرومورفون هیدروکلراید بسته به درجه اختلال شروع کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

2.6 تیتراسیون و حفظ درمان شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را به صورت جداگانه تیتر کنید تا دوزی که بی دردی کافی ایجاد کند و عوارض جانبی را به حداقل برساند. بیماران دریافت کننده شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را برای ارزیابی حفظ کنترل درد و بروز نسبی عوارض جانبی، و همچنین نظارت بر ایجاد اعتیاد، سوء استفاده یا سوء استفاده، مجدداً ارزیابی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. ارتباط مکرر بین تجویز کننده، سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی، بیمار، و مراقب/خانواده در طول دوره های تغییر نیازهای مسکن، از جمله تیتراسیون اولیه، مهم است. اگر سطح درد پس از تثبیت دوز افزایش یافت، قبل از افزایش دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، سعی کنید منبع افزایش درد را شناسایی کنید. اگر عوارض جانبی غیرقابل قبول مرتبط با مواد افیونی مشاهده شد، دوز را کاهش دهید. دوز را برای به دست آوردن تعادل مناسب بین مدیریت درد و عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تنظیم کنید. برای درد مزمن، دوزها باید به صورت شبانه روزی تجویز شوند. یک دوز مکمل 5 تا 15 درصد از کل مصرف روزانه ممکن است هر دو ساعت بر اساس نیاز تجویز شود.

2.7 کاهش ایمن یا قطع شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیمارانی که ممکن است از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته باشند، شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را به طور ناگهانی قطع نکنید. قطع سریع مسکن‌های افیونی در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل‌نشده و خودکشی شده است. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. بیماران همچنین ممکن است سعی کنند درد یا علائم ترک خود را با مواد افیونی غیرقانونی مانند هروئین و سایر مواد درمان کنند. هنگامی که تصمیمی برای کاهش دوز یا قطع درمان در یک بیمار وابسته به مواد افیونی که قرص هیدرومورفون هیدروکلراید مصرف می‌کند، گرفته می‌شود، عوامل مختلفی باید در نظر گرفته شود، از جمله دوز قرص هیدرومورفون هیدروکلراید که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان، نوع درد تحت درمان، و ویژگی‌های فیزیکی و روانی. از بیمار حصول اطمینان از مراقبت مداوم از بیمار و توافق بر سر برنامه و برنامه پیگیری مناسب به طوری که اهداف و انتظارات بیمار و ارائه دهنده روشن و واقع بینانه باشد، مهم است. هنگامی که داروهای ضد درد اپیوئیدی به دلیل مشکوک به اختلال مصرف مواد قطع می شوند، بیمار را ارزیابی و درمان کنید یا برای ارزیابی و درمان اختلال مصرف مواد مراجعه کنید. درمان باید شامل رویکردهای مبتنی بر شواهد باشد، مانند درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی. بیماران پیچیده با درد همراه و اختلالات مصرف مواد ممکن است از ارجاع به متخصص سود ببرند. هیچ برنامه استانداردی برای کاهش مواد افیونی وجود ندارد که برای همه بیماران مناسب باشد. عملکرد بالینی خوب یک برنامه خاص بیمار را برای کاهش تدریجی دوز مواد افیونی دیکته می کند. برای بیمارانی که از قرص هیدرومورفون هیدروکلراید استفاده می کنند و از نظر فیزیکی وابسته به مواد افیونی هستند، برای جلوگیری از علائم ترک، کاهش دوز را با یک افزایش به اندازه کافی کوچک (مثلاً بیش از 10 تا 25 درصد از کل دوز روزانه) شروع کنید و هر 2 تا 4 هفته یکبار کاهش دوز را ادامه دهید. بیمارانی که برای دوره های زمانی کوتاه تری از مواد افیونی استفاده کرده اند ممکن است کاهش سریع تری را تحمل کنند. ممکن است لازم باشد که دوزهای قوت کمتری به بیمار داده شود تا یک کاهش موفقیت آمیز انجام شود. برای مدیریت درد و علائم ترک، در صورت بروز، بیمار را مرتباً ارزیابی کنید. علائم رایج ترک شامل بی قراری، اشک ریزش، رینوره، خمیازه کشیدن، تعریق، لرز، میالژی و میدریازیس است. علائم و نشانه های دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، از جمله تحریک پذیری، اضطراب، کمردرد، درد مفاصل، ضعف، گرفتگی شکم، بی خوابی، حالت تهوع، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یا افزایش فشار خون، تعداد تنفس یا ضربان قلب. در صورت بروز علائم ترک، ممکن است لازم باشد که تاپر را برای مدتی مکث کنید یا دوز ضددرد اپیوئیدی را به دوز قبلی افزایش دهید و سپس با کاهش آهسته‌تری ادامه دهید. علاوه بر این، بیماران را برای هرگونه تغییر در خلق و خو، ظهور افکار خودکشی یا استفاده از مواد دیگر تحت نظر بگیرید. هنگام مدیریت بیمارانی که مسکن های مخدر مصرف می کنند، به ویژه آنهایی که برای مدت طولانی و/یا با دوزهای بالا برای درد مزمن تحت درمان قرار گرفته اند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک کاهش درد ضددرد اپیوئیدی وجود دارد. یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد ممکن است درمان درد مزمن را بهینه کند، و همچنین به کاهش موفقیت آمیز ضددرد اپیوئیدی کمک کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)، سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9.3) مراجعه کنید].

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران مسن، كاككتيك يا ناتوان: به ويژه در زمان شروع و تيتراسيون به دقت تحت نظر قرار دهيد. (5.5)
• نارسایی آدرنال: در صورت تشخیص، با جایگزینی فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید و بیمار را از مواد افیونی جدا کنید. (5.6)
• هیپوتانسیون شدید: در طول شروع و تیتراژ دوز کنترل شود. از مصرف شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید. (5.7)
• خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب سر، یا اختلال هوشیاری: از نظر آرام‌بخشی و افسردگی تنفسی نظارت کنید. از مصرف شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران با اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید. (5.8)

5.1 اعتیاد، سوء استفاده و استفاده نادرست شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید حاوی هیدرومورفون، یک ماده کنترل شده در جدول II است. به عنوان یک ماده افیونی، شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، کاربران را در معرض خطرات اعتیاد، سوء استفاده و سوء استفاده قرار می دهد [به سوء مصرف و وابستگی به مواد مخدر (9) مراجعه کنید]. اگرچه خطر اعتیاد در هر فردی ناشناخته است، اما می تواند در بیمارانی که به طور مناسب شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید تجویز می کنند، رخ دهد. اعتیاد می تواند در دوزهای توصیه شده و در صورت سوء استفاده یا سوء استفاده از دارو رخ دهد. قبل از تجویز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، خطر اعتیاد، سوء مصرف یا سوء مصرف هر بیمار را ارزیابی کنید و همه بیمارانی که شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید دریافت می کنند را برای ایجاد این رفتارها و شرایط زیر نظر بگیرید. خطرات در بیماران با سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف مواد (از جمله سوء مصرف مواد مخدر یا الکل یا اعتیاد) یا بیماری روانی (مانند افسردگی اساسی) افزایش می یابد. با این حال، پتانسیل این خطرات نباید از مدیریت صحیح درد در هر بیمار ممانعت کند. برای بیماران در معرض خطر ممکن است مواد افیونی مانند شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید تجویز شود، اما استفاده در چنین بیمارانی نیاز به مشاوره شدید در مورد خطرات و استفاده صحیح از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید همراه با نظارت شدید برای علائم اعتیاد، سوء مصرف و استفاده نادرست دارد. تجویز نالوکسان را برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید. مواد افیونی توسط مصرف کنندگان مواد مخدر و افراد مبتلا به اختلالات اعتیاد به دنبال مواد مخدر هستند و در معرض انحراف جنایی قرار می گیرند. این خطرات را هنگام تجویز یا توزیع شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در نظر بگیرید. راهبردهای کاهش این خطرات شامل تجویز دارو در کمترین مقدار مناسب و توصیه به بیمار در مورد دفع صحیح داروی استفاده نشده است [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. برای اطلاع از نحوه جلوگیری و تشخیص سوء استفاده یا انحراف از این محصول، با هیئت صدور مجوز حرفه ای ایالتی یا مرجع مواد کنترل شده دولتی تماس بگیرید.

5.2 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات، افسردگي تنفسي شديد، تهديد كننده يا كشنده حتي در صورت استفاده از مواد افيوني گزارش شده است. افسردگی تنفسی، اگر فورا تشخیص داده نشود و درمان نشود، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود. مدیریت افسردگی تنفسی بسته به وضعیت بالینی بیمار ممکن است شامل مشاهده دقیق، اقدامات حمایتی و استفاده از آنتاگونیست های مواد افیونی باشد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. احتباس دی اکسید کربن (CO 2) ناشی از دپرسیون تنفسی ناشی از مواد افیونی می تواند اثرات آرام بخش مواد افیونی را تشدید کند. در حالی که دپرسیون تنفسی جدی، تهدید کننده زندگی یا کشنده می تواند در هر زمانی در طول استفاده از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید رخ دهد، این خطر در طول شروع درمان یا پس از افزایش دوز بیشتر است. بیماران را از نظر دپرسیون تنفسی، به ویژه در 24 تا 72 ساعت اول پس از شروع درمان با افزایش دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید و پس از آن، به دقت بررسی کنید. برای کاهش خطر افسردگی تنفسی، دوز مناسب و تیتراسیون شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ضروری است [دوز و نحوه تجویز (2) را ببینید]. تخمین بیش از حد دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید هنگام تبدیل بیماران از یک محصول افیونی دیگر می تواند منجر به اوردوز کشنده با اولین دوز شود. قرار گرفتن تصادفی در معرض حتی یک دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، به ویژه توسط کودکان، می تواند منجر به افسردگی تنفسی و مرگ ناشی از مصرف بیش از حد هیدرومورفون شود. به بیماران و مراقبان در مورد نحوه تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت فوری کمک های پزشکی فوری در صورت مصرف بیش از حد شناخته شده یا مشکوک تأکید کنید [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. مواد افیونی می توانند باعث اختلالات تنفسی مرتبط با خواب از جمله آپنه مرکزی خواب (CSA) و هیپوکسمی مرتبط با خواب شوند. مصرف مواد افیونی خطر ابتلا به CSA را به صورت وابسته به دوز افزایش می دهد. در بیمارانی که با CSA مراجعه می کنند، کاهش دوز مواد افیونی را با استفاده از بهترین شیوه ها برای کاهش اپیوئیدها در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.7) مراجعه کنید]. دسترسی بیمار به نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی در مورد در دسترس بودن نالوکسان برای درمان اورژانسی مصرف بیش از حد مواد افیونی با بیمار و مراقب خود بحث کنید و نیاز بالقوه برای دسترسی به نالوکسان را چه در زمان شروع و چه در تجدید درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ارزیابی کنید. بیماران و مراقبان را در مورد راه‌های مختلف دریافت نالوکسان که طبق الزامات یا دستورالعمل‌های دولتی تجویز و توزیع نالوکسان مجاز است (مثلاً با نسخه، مستقیماً از داروساز، یا به عنوان بخشی از یک برنامه مبتنی بر جامعه) آگاه کنید. به بیماران و مراقبان خود در مورد چگونگی تشخیص افسردگی تنفسی آموزش دهید و بر اهمیت تماس با 911 یا دریافت کمک های پزشکی اورژانسی تاکید کنید، حتی اگر نالوکسان تجویز شود [به اطلاعات مشاوره بیمار مراجعه کنید (17)]. تجویز نالوکسان را بر اساس عوامل خطر بیمار برای مصرف بیش از حد، مانند مصرف همزمان داروهای مضعف CNS، سابقه اختلال مصرف مواد افیونی یا مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید. وجود عوامل خطر برای مصرف بیش از حد نباید مانع از مدیریت صحیح درد در هر بیمار خاص شود. همچنین اگر بیمار اعضای خانواده (از جمله کودکان) یا سایر تماس های نزدیک در معرض خطر بلع تصادفی یا مصرف بیش از حد است، نالوکسان را تجویز کنید. اگر نالوکسان تجویز می شود، به بیماران و مراقبان در مورد نحوه درمان با نالوکسان آموزش دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.4)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.3 سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد استفاده طولانی مدت از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در دوران بارداری می تواند منجر به ترک اعتیاد در نوزاد شود. سندرم ترک مواد افیونی نوزادان، بر خلاف سندرم ترک مواد افیونی در بزرگسالان، در صورت عدم شناسایی و درمان ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و نیاز به مدیریت بر اساس پروتکل های توسعه یافته توسط متخصصان نوزادان دارد. نوزادان را از نظر علائم سندرم ترک مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن مدیریت کنید. به زنان باردار توصیه کنید که از مواد افیونی برای مدت طولانی در معرض خطر سندرم ترک مواد افیونی نوزادی استفاده کنند و اطمینان حاصل کنید که درمان مناسب در دسترس خواهد بود [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.4 خطرات ناشی از مصرف همزمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS آرامبخشی عمیق، افسردگی تنفسی، کما و مرگ ممکن است در اثر استفاده همزمان از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (مانند داروهای ضد بنزودیاز، داروهای غیر بنزودیازاتیو/آنکسیوپین) ایجاد شود. آرام بخش ها، شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوشی عمومی، داروهای ضد روان پریشی و غیره مواد افیونی، الکل). به دلیل این خطرات، تجویز همزمان این داروها را برای استفاده در بیمارانی که گزینه های درمانی جایگزین برای آنها ناکافی است، رزرو کنید. مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که مصرف همزمان مسکن‌های اپیوئیدی و بنزودیازپین‌ها خطر مرگ و میر ناشی از مصرف دارو را در مقایسه با استفاده از مسکن‌های مخدر به تنهایی افزایش می‌دهد. به دلیل خواص دارویی مشابه، منطقی است که خطر مشابهی را با استفاده همزمان از سایر داروهای مضعف CNS با داروهای ضد درد اپیوئیدی انتظار داشته باشیم [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. اگر تصمیم به تجویز بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS به همراه مسکن مخدر گرفته شده است، کمترین دوز موثر و حداقل مدت زمان مصرف همزمان را تجویز کنید. در بیمارانی که قبلاً مسکن اپیوئیدی دریافت می‌کنند، دوز اولیه بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS را کمتر از آنچه در غیاب یک اپیوئید نشان داده شده است تجویز کنید و بر اساس پاسخ بالینی آن را تیتر کنید. اگر در بيماري كه قبلاً بنزوديازپين يا ساير داروهاي مضعف CNS مصرف مي‌كند، داروي ضددرد شبه افيوني شروع شود، دوز اوليه كمتري از مسكن اپيوييدي را تجويز كنيد و بر اساس پاسخ باليني آن را تيتر كنيد. از نظر علائم و نشانه‌های افسردگی تنفسی و آرام‌بخشی، بیماران را از نزدیک دنبال کنید. اگر مصرف همزمان ضروری است، تجویز نالوکسان را برای درمان اضطراری مصرف بیش از حد مواد افیونی در نظر بگیرید [به دوز و نحوه تجویز (2.2)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید. هنگام استفاده از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید همراه با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای مضعف CNS (از جمله الکل و داروهای غیرقانونی) به بیماران و مراقبان خود در مورد خطرات افسردگی و آرامبخشی تنفسی توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید تا زمانی که اثرات مصرف همزمان بنزودیازپین یا سایر داروهای مضعف CNS مشخص نشده است، از رانندگی یا کار با ماشین آلات سنگین خودداری کنند. بیماران را از نظر خطر اختلالات مصرف مواد، از جمله سوء مصرف و سوء مصرف مواد افیونی، غربال کنید و به آنها در مورد خطر مصرف بیش از حد و مرگ مرتبط با استفاده از داروهای مضعف CNS اضافی از جمله الکل و داروهای غیرقانونی هشدار دهید [به تداخلات دارویی (7)، اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید.

5.5 افسردگي تنفسي تهديد كننده حيات در بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريوي يا در بيماران سالخورده، كاهكتيو يا ناتوان استفاده از شياف هيدرومورفون هيدروكلريد در بيماران مبتلا به آسم برونشيال حاد يا شديد در شرايط كنترل نشده يا در صورت عدم وجود تجهيزات كنترل‌كننده مجدد است. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی: بیماران تحت درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه یا کور ریوی، و افرادی که دارای ذخیره تنفسی قابل ملاحظه کاهش یافته، هیپوکسی، هیپرکاپنیا، یا دپرسیون تنفسی از قبل موجود هستند، در معرض افزایش خطر کاهش حرکت تنفسی از جمله آپنه، حتی در دوزهای توصیه شده هیدرولورفون هستند. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان: افسردگی تنفسی تهدید کننده زندگی بیشتر در بیماران مسن، کشکتیک یا ناتوان رخ می دهد، زیرا ممکن است در مقایسه با بیماران جوانتر و سالم تر، فارماکوکینتیک یا کلیرانس آنها تغییر کرده باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. این بیماران را به دقت تحت نظر داشته باشید، به ویژه هنگام شروع و تیتر کردن شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید و هنگامی که شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید همزمان با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند تجویز می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. روش دیگر، استفاده از مسکن های غیر مخدر در این بیماران را در نظر بگیرید.

5.6 نارسایی آدرنال مواردی از نارسایی غدد فوق کلیوی با مصرف مواد افیونی گزارش شده است که اغلب پس از مصرف بیش از یک ماه می باشد. تظاهر نارسایی آدرنال ممکن است شامل علائم و نشانه های غیر اختصاصی از جمله تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، خستگی، ضعف، سرگیجه و فشار خون پایین باشد. در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، در اسرع وقت با آزمایش های تشخیصی، تشخیص را تایید کنید. اگر نارسایی آدرنال تشخیص داده شد، با دوزهای جایگزین فیزیولوژیک کورتیکواستروئیدها درمان کنید. بیمار را از مواد افیونی جدا کنید تا عملکرد آدرنال بهبود یابد و درمان کورتیکواستروئید را تا بهبود عملکرد آدرنال ادامه دهید. سایر مواد افیونی ممکن است آزمایش شوند زیرا برخی موارد استفاده از یک مخدر دیگر را بدون عود نارسایی آدرنال گزارش کرده اند. اطلاعات موجود هیچ گونه افیونی خاصی را که بیشتر با نارسایی آدرنال مرتبط است شناسایی نمی کند.

5.7 افت فشار خون شدید شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ممکن است باعث افت فشار خون شدید از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و سنکوپ در بیماران سرپایی شود. در بیمارانی که توانایی آنها برای حفظ فشار خون قبلاً به دلیل کاهش حجم خون یا تجویز همزمان برخی داروهای مضعف CNS (مانند فنوتیازین ها یا بیهوشی های عمومی) به خطر افتاده است، افزایش می یابد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. پس از شروع یا تیتر کردن دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، این بیماران را از نظر علائم افت فشار خون تحت نظر بگیرید. در بیماران مبتلا به شوک گردش خون، هیدرومورفون هیدروکلراید ممکن است باعث اتساع عروق شود که می تواند برون ده قلبی و فشار خون را بیشتر کاهش دهد. از مصرف شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران مبتلا به شوک گردش خون خودداری کنید.

5.8 خطرات استفاده در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، تومورهای مغزی، آسیب سر، یا اختلال هوشیاری در بیمارانی که ممکن است مستعد اثرات داخل جمجمه ای احتباس CO 2 باشند (به عنوان مثال، کسانی که شواهدی از افزایش فشار داخل جمجمه یا تومورهای هیدروکرانیال یا هیدرومورفون مغزی را کاهش می دهند) احتباس CO2 حاصل می تواند بیشتر باشد افزایش فشار داخل جمجمه این بیماران را از نظر علائم آرامبخشی و افسردگی تنفسی، به ویژه در هنگام شروع درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، تحت نظر بگیرید. مواد افیونی همچنین ممکن است سیر بالینی را در بیمار مبتلا به آسیب سر پنهان کند. از مصرف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران مبتلا به اختلال هوشیاری یا کما خودداری کنید.

5.9 خطرات استفاده در بیماران مبتلا به بیماری های گوارشی شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران مبتلا به انسداد شناخته شده یا مشکوک دستگاه گوارش، از جمله ایلئوس فلج، منع مصرف دارد. هیدرومورفون موجود در شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ممکن است باعث اسپاسم اسفنکتر اودی شود. مواد افیونی ممکن است باعث افزایش آمیلاز سرم شوند. بیماران مبتلا به بیماری مجاری صفراوی، از جمله پانکراتیت حاد، را برای تشدید علائم زیر نظر بگیرید.

5.10 افزایش خطر تشنج در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج هیدرومورفون موجود در شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید ممکن است دفعات تشنج را در بیماران مبتلا به اختلالات تشنج افزایش دهد و ممکن است خطر بروز تشنج در سایر محیط های بالینی مرتبط با تشنج را افزایش دهد. بیماران با سابقه اختلالات تشنج را برای تشدید کنترل تشنج در طول درمان با شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید کنترل کنید.

5.11 قطع مصرف شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند قطع نکنید. هنگام قطع شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در یک بیمار وابسته به فیزیکی، به تدریج دوز را کاهش دهید. کاهش سریع هیدرومورفون در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به سندرم ترک و بازگشت درد شود [به دوز و نحوه تجویز (2.7)، سوء مصرف و وابستگی به دارو (9.3) مراجعه کنید]. علاوه بر این، از استفاده از آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، نالبوفین و بوتورفانول) یا آگونیست های جزئی (مثلاً بوپرنورفین) در بیمارانی که یک مسکن آگونیست کامل اوپیوئیدی، از جمله سوپوس هیدرومورفون هیدروکلراید دریافت می کنند، خودداری کنید. در این بیماران، داروهای ضد درد آگونیست/آنتاگونیست و آگونیست جزئی ممکن است اثر ضد درد را کاهش داده و/یا علائم ترک را تسریع کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.12 خطرات ناشی از رانندگی و کار با ماشین آلات شیاف های هیدرومورفون هیدروکلراید ممکن است توانایی های ذهنی یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام فعالیت های بالقوه خطرناک مانند رانندگی ماشین یا کار با ماشین آلات را مختل کند. به بیماران هشدار دهید که از رانندگی یا کار با ماشین آلات خطرناک خودداری کنند، مگر اینکه در برابر اثرات شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید تحمل کنند و بدانند که چگونه به دارو واکنش نشان خواهند داد.

5.13 سولفیت ها شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و حملات آسم تهدید کننده زندگی یا حملات کمتر شدید آسم در برخی افراد مستعد شود. شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیر مبتلا دیده می شود. استفاده از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران مبتلا به حساسیت به داروهای حاوی سولفیت منع مصرف دارد.

9.1 ماده کنترل شده شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید حاوی هیدرومورفون، یک ماده کنترل شده در جدول II است.

9.2 سوء استفاده شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید حاوی هیدرومورفون است، ماده ای با پتانسیل بالا برای سوء مصرف مشابه سایر مواد افیونی از جمله فنتانیل، هیدروکودون، اکسی کدون، متادون، مورفین، اکسی مورفون و تاپنتادول. شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را می توان مورد سوء استفاده قرار داد و در معرض سوء استفاده، اعتیاد و انحراف جنایی قرار می گیرد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. همه بیماران تحت درمان با مواد افیونی نیاز به نظارت دقیق برای علائم سوء مصرف و اعتیاد دارند، زیرا استفاده از داروهای ضد درد اپیوئیدی حتی در صورت استفاده مناسب پزشکی خطر اعتیاد را به همراه دارد. سوء مصرف داروی تجویزی عبارت است از استفاده عمدی غیر درمانی از یک داروی تجویزی، حتی یک بار، برای اثرات روانی یا فیزیولوژیکی مفید آن. اعتیاد به مواد مخدر مجموعه ای از پدیده های رفتاری، شناختی و فیزیولوژیکی است که پس از مصرف مکرر مواد ایجاد می شود و شامل: میل شدید به مصرف دارو، مشکلات در کنترل مصرف آن، تداوم مصرف آن علیرغم پیامدهای مضر، اولویت بالاتر مصرف مواد مخدر نسبت به سایر فعالیت ها و تعهدات، افزایش تحمل و گاهی ترک فیزیکی است. رفتار «مصرف مواد» در افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد بسیار رایج است. تاکتیک‌های جستجوی مواد مخدر شامل تماس‌های اضطراری یا ملاقات‌ها در نزدیکی پایان ساعات اداری، امتناع از انجام معاینه، آزمایش یا ارجاع مناسب، «از دست دادن» مکرر نسخه‌ها، دستکاری در نسخه‌ها، و عدم تمایل به ارائه سوابق پزشکی قبلی یا اطلاعات تماس برای سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی درمانی است. «خرید با پزشک» (بازدید از چندین نسخه برای دریافت نسخه‌های اضافی) در میان مصرف‌کنندگان مواد مخدر و افرادی که از اعتیاد درمان‌نشده رنج می‌برند، رایج است. اشتغال ذهنی برای دستیابی به تسکین درد کافی می تواند رفتار مناسبی در بیمار با کنترل ضعیف درد باشد. سوء استفاده و اعتیاد از وابستگی و تحمل جسمانی جدا و متمایز است. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید توجه داشته باشند که اعتیاد ممکن است با تحمل همزمان و علائم وابستگی فیزیکی در همه معتادان همراه نباشد. علاوه بر این، سوء مصرف مواد افیونی می تواند در غیاب اعتیاد واقعی رخ دهد. هیدرومورفون هیدروکلراید، مانند سایر مواد افیونی، می تواند برای استفاده غیرپزشکی به کانال های توزیع غیرقانونی هدایت شود. اکیداً توصیه می‌شود که ثبت دقیق اطلاعات تجویز، از جمله مقدار، دفعات، و درخواست‌های تمدید، همانطور که در قوانین ایالتی و فدرال الزامی است. ارزیابی مناسب بیمار، شیوه های مناسب تجویز، ارزیابی مجدد دوره ای درمان، و توزیع و نگهداری مناسب اقدامات مناسبی هستند که به محدود کردن سوء مصرف داروهای مخدر کمک می کنند. خطرات خاص برای سوء استفاده از هیدرومورفون هیدروکلراید شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید فقط برای استفاده مقعدی است. سوء استفاده از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید خطر مصرف بیش از حد و مرگ را به همراه دارد. این خطر با مصرف همزمان شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید با الکل و سایر داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی افزایش می یابد. سوء مصرف تزریقی مواد مخدر معمولاً با انتقال بیماری های عفونی مانند هپاتیت و HIV مرتبط است.

9.3 وابستگی هم تحمل و هم وابستگی فیزیکی می توانند در طول درمان مزمن با مواد افیونی ایجاد شوند. تحمل عبارت است از نیاز به افزایش دوز مواد افیونی برای حفظ اثر مشخصی مانند بی دردی (در صورت عدم پیشرفت بیماری یا سایر عوامل خارجی). تحمل ممکن است به هر دو اثر مطلوب و نامطلوب داروها رخ دهد و ممکن است با سرعت های متفاوتی برای اثرات مختلف ایجاد شود. وابستگی فیزیکی یک حالت فیزیولوژیکی است که در آن بدن پس از یک دوره قرار گرفتن در معرض منظم با دارو سازگار می شود و در نتیجه علائم ترک پس از قطع ناگهانی دارو یا کاهش قابل توجه دوز دارو ایجاد می شود. ترک همچنین ممکن است از طریق تجویز داروهایی با فعالیت آنتاگونیست مواد افیونی (مانند نالوکسان، نالمفن)، ضددردهای آگونیست/آنتاگونیست مختلط (مانند پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین) یا آگونیست های جزئی (مانند بوپرنورفین) تسریع شود. وابستگی فیزیکی ممکن است به میزان قابل توجهی از نظر بالینی رخ ندهد تا پس از چند روز تا چند هفته ادامه مصرف مواد افیونی. شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید را در بیمارانی که از نظر فیزیکی به مواد افیونی وابسته هستند، به طور ناگهانی قطع نکنید. کاهش سریع شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید در یک بیمار وابسته به مواد افیونی ممکن است منجر به علائم جدی ترک، درد کنترل نشده و خودکشی شود. قطع سریع دارو همچنین با تلاش برای یافتن منابع دیگر مسکن های مخدر همراه است که ممکن است با جستجوی مواد مخدر برای سوء مصرف اشتباه گرفته شود. هنگام قطع شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید، به تدریج دوز را با استفاده از یک برنامه خاص بیمار که موارد زیر را در نظر می گیرد کاهش دهید: دوز شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید که بیمار مصرف کرده است، مدت زمان درمان و ویژگی های فیزیکی و روانی بیمار. برای بهبود احتمال کاهش موفقیت آمیز و به حداقل رساندن علائم ترک، مهم است که برنامه کاهش مواد افیونی توسط بیمار توافق شود. در بیمارانی که مواد افیونی را برای مدت طولانی در دوزهای بالا مصرف می‌کنند، اطمینان حاصل کنید که یک رویکرد چندوجهی برای مدیریت درد، از جمله حمایت از سلامت روان (در صورت نیاز)، قبل از شروع یک داروی ضددرد مخدر [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.7)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11)]. نوزادانی که از مادرانی که از نظر جسمی به مواد افیونی وابسته هستند به دنیا می آیند همچنین از نظر جسمی وابسته خواهند بود و ممکن است مشکلات تنفسی و علائم ترک را نشان دهند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

• بارداری: ممکن است به جنین آسیب برساند. (8.1)

8.1 خطر حاملگی خلاصه مصرف طولانی مدت از مسکن های مخدر در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. هیچ داده‌ای در مورد هیدرومورفون هیدروکلراید در زنان باردار وجود ندارد تا از خطرات مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی و سقط جنین مطلع شود. در مطالعات تولید مثل حیوانی، پس از درمان خوراکی موش‌های باردار با هیدرومورفون در دوران بارداری و در دوران شیردهی با دوزهای 0.8 برابر دوز روزانه 24 میلی‌گرم در روز انسان (HDD)، میزان بقای پس از تولد نوزادان کاهش یافته و کاهش یافت. در مطالعات منتشر شده، نقایص لوله عصبی به دنبال تزریق زیر جلدی هیدرومورفون به همسترهای باردار در دوزهای 6.4 برابر HDD و بافت نرم و ناهنجاری های اسکلتی پس از تزریق مداوم زیر جلدی 3 برابر HDD به موش باردار مشاهده شد. هیچ ناهنجاری به ترتیب 4 یا 40.5 برابر HDD در موش های باردار یا خرگوش مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده طولانی مدت از مسکن های مخدر در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک آنتاگونیست مواد افیونی، مانند نالوکسان، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زمانی که سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر هستند. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله شیاف‌های هیدرومورفون هیدروکلراید، می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده های حیوانی موش های باردار از روز 6 تا 17 بارداری با دوزهای گاواژ خوراکی 1، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.4، 2 یا 4 برابر HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادری در تمام گروه های درمانی (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در دو گروه با بالاترین دوز) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. خرگوش های باردار از روز 7 تا 19 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 10، 25 یا 50 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 8.1، 20.3 یا 40.5 برابر HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادر در دو گروه بالاترین دوز (کاهش مصرف غذا و وزن بدن) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. در یک مطالعه منتشر شده، نقایص لوله عصبی (اگزانسفالی و کرانیوسکیزیس) به دنبال تجویز زیر جلدی هیدرومورفون هیدروکلراید (19 تا 258 میلی گرم بر کیلوگرم) در روز هشتم بارداری در همسترهای باردار (6.4 تا 87.2 برابر HDD 24 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. هیچ نقص لوله عصبی در mg/kg 14 (4.7 برابر دوز روزانه 24 mg/day انسان) مشاهده نشد. در یک مطالعه منتشر شده، موش‌های CF-1 به صورت زیر جلدی با تزریق مداوم 7.5، 15 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز هیدرومورفون هیدروکلراید (1.5، 3 یا 6.1 برابر دوز روزانه 24 میلی‌گرم انسان بر اساس سطح بدن) از طریق پمپ‌های اسمزی کاشته شده (7G تا 10 روزه‌زایی) تحت درمان قرار گرفتند. ناهنجاری‌های بافت نرم (کریپتورکیدیسم، شکاف کام، بطن‌ها و شبکیه بدشکل)، و تغییرات اسکلتی (شکاف بالای اکسیپیتال، شطرنجی و شکاف استرنبرا، استخوان‌سازی تاخیری پنجه‌ها و محل‌های استخوان‌سازی خارج از رحم) در دوزهای 3 برابر دوز سطحی بدن انسان بر اساس 4 میلی‌گرم در روز مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. Increased pup mortality and decreased pup body weights were noted at 0.8 and 2 times the human daily dose of 24 mg in a study in which pregnant rats were treated with hydromorphone hydrochloride from Gestation Day 7 to Lactation Day 20 via oral gavage doses of 0, 0.5, 2, or 5 mg/kg/day (0.2, 0.8, or 2 times HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن، به ترتیب). سمیت مادر (کاهش مصرف غذا و افزایش وزن بدن) نیز در دو بالاترین دوز آزمایش شده مشاهده شد.

8.2 خلاصه خطر شیردهی سطوح پایینی از مسکن های مخدر در شیر انسان مشاهده شده است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید و هرگونه عوارض جانبی احتمالی بر روی شیرخوار شیرخوار از شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود. ملاحظات بالینی نوزادانی را که از طریق شیر مادر در معرض هیدرومورفون هیدروکلراید قرار می‌گیرند از نظر آرام‌بخشی بیش از حد و تضعیف تنفسی کنترل کنید. علائم ترک می تواند در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، زمانی که تجویز هیدرومورفون توسط مادر متوقف می شود، یا زمانی که شیردهی متوقف می شود، رخ می دهد.

8.3 ناباروری بالقوه باروری در زنان و مردان استفاده مزمن از مواد افیونی ممکن است باعث کاهش باروری در زنان و مردان بالقوه باروری شود. مشخص نیست که آیا این اثرات روی باروری برگشت پذیر هستند [به واکنش های نامطلوب (6.2)، فارماکولوژی بالینی (12.2)، سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید].

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی هیدرومورفون هیدروکلراید در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن (65 سال یا بیشتر) ممکن است حساسیت به هیدرومورفون را افزایش دهند. به طور کلی، هنگام انتخاب دوز برای یک بیمار مسن احتیاط کنید، که معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبد، کلیه، یا قلب و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. افسردگی تنفسی خطر اصلی برای بیماران مسن تحت درمان با مواد افیونی است و پس از تجویز دوزهای اولیه بالا در بیمارانی که به مواد افیونی متحمل نبودند یا زمانی که مواد افیونی با سایر داروهایی که تنفس را کاهش می دهند تجویز شد، رخ داده است. دوز هیدرومورفون هیدروکلراید را در بیماران سالمند به آهستگی تیتر کنید و از نظر علائم سیستم عصبی مرکزی و افسردگی تنفسی به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. شناخته شده است که هیدرومورفون به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی به این دارو ممکن است در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد.

8.6 نارسایی کبدی فارماکوکینتیک هیدرومورفون تحت تأثیر نارسایی کبدی است. با توجه به افزایش مواجهه با هیدرومورفون، بیماران مبتلا به نارسایی کبدی باید با یک چهارم تا نصف دوز اولیه توصیه شده بسته به درجه اختلال عملکرد کبدی شروع شوند و در طول تیتراسیون دوز به دقت تحت نظر قرار گیرند. فارماکوکینتیک هیدرومورفون در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی مطالعه نشده است. افزایش بیشتر در Cmax و AUC هیدرومورفون در این گروه مورد انتظار است و باید در هنگام انتخاب دوز اولیه مورد توجه قرار گیرد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کلیوی فارماکوکینتیک هیدرومورفون تحت تأثیر نارسایی کلیوی است. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، به نظر می‌رسد که هیدرومورفون کندتر با نیمه‌عمر حذف نهایی طولانی‌تر از بین می‌رود. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی را با یک چهارم تا یک دوم دوز اولیه معمول بسته به درجه اختلال شروع کنید. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی باید در طول تیتراسیون دوز به دقت تحت نظر قرار گیرند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

خلاصه خطر استفاده طولانی مدت از مسکن های مخدر در دوران بارداری ممکن است باعث سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. هیچ داده‌ای در مورد هیدرومورفون هیدروکلراید در زنان باردار وجود ندارد تا از خطرات مرتبط با دارو برای نقایص مادرزادی و سقط جنین مطلع شود. در مطالعات تولید مثل حیوانی، پس از درمان خوراکی موش‌های باردار با هیدرومورفون در دوران بارداری و در دوران شیردهی با دوزهای 0.8 برابر دوز روزانه 24 میلی‌گرم در روز انسان (HDD)، میزان بقای پس از تولد نوزادان کاهش یافته و کاهش یافت. در مطالعات منتشر شده، نقایص لوله عصبی به دنبال تزریق زیر جلدی هیدرومورفون به همسترهای باردار در دوزهای 6.4 برابر HDD و بافت نرم و ناهنجاری های اسکلتی پس از تزریق مداوم زیر جلدی 3 برابر HDD به موش باردار مشاهده شد. هیچ ناهنجاری به ترتیب 4 یا 40.5 برابر HDD در موش های باردار یا خرگوش مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین توصیه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده طولانی مدت از مسکن های مخدر در دوران بارداری برای مقاصد پزشکی یا غیرپزشکی می تواند منجر به وابستگی فیزیکی در نوزادان و سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزاد در مدت کوتاهی پس از تولد شود. سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان به صورت تحریک پذیری، بیش فعالی و الگوی خواب غیرطبیعی، گریه بلند، لرزش، استفراغ، اسهال و عدم افزایش وزن ظاهر می شود. شروع، مدت و شدت سندرم ترک مواد افیونی نوزادان بر اساس مواد افیونی خاص مورد استفاده، مدت زمان مصرف، زمان و میزان آخرین مصرف مادر، و میزان دفع دارو توسط نوزاد متفاوت است. نوزادان را از نظر علائم سندرم محرومیت از مواد افیونی نوزادان مشاهده کنید و بر اساس آن درمان کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. اپیوئیدهای زایمان یا زایمان از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث افسردگی تنفسی و اثرات روانی - فیزیولوژیکی در نوزادان شوند. یک آنتاگونیست مواد افیونی، مانند نالوکسان، باید برای معکوس کردن افسردگی تنفسی ناشی از مواد افیونی در نوزاد در دسترس باشد. شیاف هیدرومورفون هیدروکلراید برای استفاده در زنان باردار در حین یا بلافاصله قبل از زایمان توصیه نمی شود، زمانی که سایر تکنیک های ضد درد مناسب تر هستند. مسکن‌های اپیوئیدی، از جمله شیاف‌های هیدرومورفون هیدروکلراید، می‌توانند زایمان را از طریق اقداماتی که به طور موقت قدرت، مدت و دفعات انقباضات رحمی را کاهش می‌دهند، طولانی‌تر کنند. با این حال، این اثر سازگار نیست و ممکن است با افزایش نرخ اتساع دهانه رحم، که تمایل به کوتاه کردن زایمان را دارد، جبران شود. نوزادانی را که در هنگام زایمان در معرض داروهای ضددرد اپیوئیدی قرار گرفته اند از نظر علائم آرامبخشی بیش از حد و افسردگی تنفسی تحت نظر بگیرید. داده های حیوانی موش های باردار از روز 6 تا 17 بارداری با دوزهای گاواژ خوراکی 1، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 0.4، 2 یا 4 برابر HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادری در تمام گروه های درمانی (کاهش مصرف غذا و وزن بدن در دو گروه با بالاترین دوز) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. خرگوش های باردار از روز 7 تا 19 حاملگی با دوزهای گاواژ خوراکی 10، 25 یا 50 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (به ترتیب 8.1، 20.3 یا 40.5 برابر HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن) تحت درمان با هیدرومورفون هیدروکلراید قرار گرفتند. سمیت مادر در دو گروه بالاترین دوز (کاهش مصرف غذا و وزن بدن) مشاهده شد. شواهدی از ناهنجاری ها یا سمیت جنینی گزارش نشده است. در یک مطالعه منتشر شده، نقایص لوله عصبی (اگزانسفالی و کرانیوسکیزیس) به دنبال تجویز زیر جلدی هیدرومورفون هیدروکلراید (19 تا 258 میلی گرم بر کیلوگرم) در روز هشتم بارداری در همسترهای باردار (6.4 تا 87.2 برابر HDD 24 میلی گرم در روز بر اساس سطح بدن) مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. هیچ نقص لوله عصبی در mg/kg 14 (4.7 برابر دوز روزانه 24 mg/day انسان) مشاهده نشد. در یک مطالعه منتشر شده، موش‌های CF-1 به صورت زیر جلدی با تزریق مداوم 7.5، 15 یا 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز هیدرومورفون هیدروکلراید (1.5، 3 یا 6.1 برابر دوز روزانه 24 میلی‌گرم انسان بر اساس سطح بدن) از طریق پمپ‌های اسمزی کاشته شده (7G تا 10 روزه‌زایی) تحت درمان قرار گرفتند. ناهنجاری‌های بافت نرم (کریپتورکیدیسم، شکاف کام، بطن‌ها و شبکیه بدشکل)، و تغییرات اسکلتی (شکاف بالای اکسیپیتال، شطرنجی و شکاف استرنبرا، استخوان‌سازی تاخیری پنجه‌ها و محل‌های استخوان‌سازی خارج از رحم) در دوزهای 3 برابر دوز سطحی بدن انسان بر اساس 4 میلی‌گرم در روز مشاهده شد. این یافته ها را نمی توان به وضوح به سمیت مادر نسبت داد. Increased pup mortality and decreased pup body weights were noted at 0.8 and 2 times the human daily dose of 24 mg in a study in which pregnant rats were treated with hydromorphone hydrochloride from Gestation Day 7 to Lactation Day 20 via oral gavage doses of 0, 0.5, 2, or 5 mg/kg/day (0.2, 0.8, or 2 times HDD 24 میلی گرم بر اساس سطح بدن، به ترتیب). سمیت مادر (کاهش مصرف غذا و افزایش وزن بدن) نیز در دو بالاترین دوز آزمایش شده مشاهده شد.

12.1 مکانیسم اثر هیدرومورفون یک آگونیست کامل اپیوئیدی است و نسبتاً برای گیرنده مو-افیونی انتخابی است، اگرچه می تواند در دوزهای بالاتر به گیرنده های دیگر مواد افیونی متصل شود. اثر درمانی اصلی هیدرومورفون بی دردی است. مانند تمام آگونیست های افیونی کامل، هیچ اثر سقفی برای بی دردی با مورفین وجود ندارد. از نظر بالینی، دوز برای ایجاد بی‌دردی کافی تعیین می‌شود و ممکن است با واکنش‌های جانبی، از جمله افسردگی تنفسی و CNS، محدود شود. مکانیسم دقیق اثر ضد درد ناشناخته است. با این حال، گیرنده‌های خاص اوپیوئیدی CNS برای ترکیبات درون‌زا با فعالیت شبه افیونی در سراسر مغز و نخاع شناسایی شده‌اند و تصور می‌شود که در اثرات ضددردی این دارو نقش دارند.

12.2 اثرات فارماکودینامیک بر روی سیستم عصبی مرکزی هیدرومورفون با اثر مستقیم بر مراکز تنفسی ساقه مغز باعث ایجاد افسردگی تنفسی می شود. افسردگی تنفسی شامل کاهش پاسخگویی مراکز تنفسی ساقه مغز به افزایش تنش دی اکسید کربن و تحریک الکتریکی است. هیدرومورفون حتی در تاریکی مطلق باعث میوز می شود. مردمک های نقطه ای نشانه مصرف بیش از حد مواد افیونی هستند اما پاتوژنومیک نیستند (به عنوان مثال، ضایعات پونتین با منشاء هموراژیک یا ایسکمیک ممکن است یافته های مشابهی ایجاد کنند). میدریاز مشخص به جای میوز ممکن است به دلیل هیپوکسی در شرایط مصرف بیش از حد دیده شود. اثرات روی دستگاه گوارش و سایر هیدرومورفون های عضلات صاف باعث کاهش تحرک همراه با افزایش تون عضلات صاف در آنتروم معده و اثنی عشر می شود. هضم غذا در روده کوچک به تأخیر می افتد و انقباضات پیشرانه کاهش می یابد. امواج پریستالتیک پیشران در روده بزرگ کاهش می‌یابد، در حالی که تون ممکن است تا نقطه اسپاسم افزایش یابد و در نتیجه یبوست ایجاد شود. سایر اثرات ناشی از مواد افیونی ممکن است شامل کاهش ترشحات صفراوی و پانکراس، اسپاسم اسفنکتر Oddi و افزایش گذرا در آمیلاز سرم باشد. اثرات بر سیستم قلبی عروقی هیدرومورفون باعث اتساع عروق محیطی می شود که ممکن است منجر به افت فشار خون یا سنکوپ شود. تظاهرات آزادسازی هیستامین و/یا اتساع عروق محیطی ممکن است شامل خارش، گرگرفتگی، قرمزی چشم و تعریق و/یا افت فشار خون ارتواستاتیک باشد. اثرات روی سیستم غدد درون ریز مواد افیونی ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH)، کورتیزول و هورمون لوتئینیزه کننده (LH) را در انسان مهار می کنند [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]. آنها همچنین پرولاکتین، ترشح هورمون رشد (GH) و ترشح پانکراس انسولین و گلوکاگون را تحریک می کنند. استفاده مزمن از مواد افیونی ممکن است بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد تأثیر بگذارد و منجر به کمبود آندروژن شود که ممکن است به صورت کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی، اختلال نعوظ، آمنوره یا ناباروری ظاهر شود. نقش علّی مواد افیونی در سندرم بالینی هیپوگنادیسم ناشناخته است زیرا استرس‌های مختلف پزشکی، فیزیکی، سبک زندگی و روان‌شناختی که ممکن است بر سطوح هورمون غدد جنسی تأثیر بگذارند، در مطالعات انجام‌شده تا به امروز به اندازه کافی کنترل نشده‌اند. اثرات بر سیستم ایمنی نشان داده شده است که اپیوئیدها در مدل های آزمایشگاهی و حیوانی اثرات مختلفی بر اجزای سیستم ایمنی دارند. اهمیت بالینی این یافته ها ناشناخته است. به طور کلی، به نظر می رسد که اثرات مواد افیونی نسبتاً سرکوب کننده سیستم ایمنی باشد. روابط تمرکز-اثربخشی حداقل غلظت مسکن موثر در بین بیماران، به ویژه در میان بیمارانی که قبلاً با مواد افیونی آگونیست قوی درمان شده اند، بسیار متفاوت است. حداقل غلظت ضد درد موثر هیدرومورفون برای هر بیمار منفرد ممکن است در طول زمان به دلیل افزایش درد، ایجاد یک سندرم درد جدید و/یا ایجاد تحمل ضد درد افزایش یابد [دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.6) را ببینید]. ارتباط بین غلظت-واکنش نامطلوب بین افزایش غلظت هیدرومورفون پلاسما و افزایش دفعات عوارض جانبی مواد افیونی مرتبط با دوز مانند تهوع، استفراغ، اثرات CNS و افسردگی تنفسی وجود دارد. در بیماران متحمل به مواد افیونی، وضعیت ممکن است با ایجاد تحمل نسبت به عوارض جانبی مرتبط با مواد افیونی تغییر کند [به دوز و نحوه تجویز (2.3، 2.4، 2.6) مراجعه کنید].

12.3 Pharmacokinetics Absorption The analgesic activity of hydromorphone hydrochloride is due to the parent drug, hydromorphone. Hydromorphone is rapidly absorbed from the gastrointestinal tract after oral administration and undergoes extensive first-pass metabolism. Exposure of hydromorphone (C max and AUC 0-24 ) is dose-proportional at a dose range of 2 and 8 mg. In vivo bioavailability following single-dose administration of the 8 mg tablet is approximately 24% (coefficient of variation 21%). After oral administration of hydromorphone hydrochloride, peak plasma hydromorphone concentrations are generally attained within ½ to 1 hour. Mean (%cv) Dosage Form C max (ng) T max (hrs) AUC (ng*hr/mL) T½ (hrs) 8 mg Tablet 5.5 (33%) 0.74 (34%) 23.7 (28%) 2.6 (18%) 8 mg Oral Liquid 5.7 (31%) 0.73 (71%) 24.6 (29%) 2.8 (20%) Food Effects In a study conducted with a single 8 mg dose of hydromorphone (2 mg hydromorphone immediate-release tablets), food lowered C max by 25%, prolonged T max by 0.8 hour, and increased AUC by 35%. The effects may not be clinically relevant. Distribution At therapeutic plasma levels, hydromorphone is approximately 8 to 19% bound to plasma proteins. After an intravenous bolus dose, the steady state of volume distribution [mean (% cv)] is 302.9 (32%) liters. Elimination The systemic clearance is approximately 1.96 (20%) liters/minute. The terminal elimination half-life of hydromorphone after an intravenous dose is about 2.3 hours. Metabolism Hydromorphone is extensively metabolized via glucuronidation in the liver, with greater than 95% of the dose metabolized to hydromorphone-3-glucuronide along with minor amounts of 6-hydroxy reduction metabolites. Excretion Only a small amount of the hydromorphone dose is excreted unchanged in the urine. Most of the dose is excreted as hydromorphone-3-glucuronide along with minor amounts of 6-hydroxy reduction metabolites. Specific Populations Hepatic Impairment After oral administration of a single 4 mg dose (2 mg hydromorphone immediate-release tablets), mean exposure to hydromorphone (C max and AUC ∞ ) is increased 4-fold in patients with moderate (Child-Pugh Group B) hepatic impairment compared with subjects with normal hepatic function. Due to increased exposure of hydromorphone, patients with moderate hepatic impairment should be started at a lower dose and closely monitored during dose titration. Pharmacokinetics of hydromorphone in severe hepatic impairment patients has not been studied. Further increase in C max and AUC of hydromorphone in this group is expected. As such, starting dose should be even more conservative [see Use in Specific Populations ( 8.6 )] . Renal Impairment After oral administration of a single 4 mg dose (2 mg hydromorphone immediate-release tablets), exposure to hydromorphone ( C max and AUC 0-48 ) is increased in patients with impaired renal function by 2-fold in moderate (CLcr = 40 to 60 mL/min) and 3-fold in severe (CLcr < 30 mL/min) renal impairment compared with normal subjects (CLcr > 80 mL/min). In addition, in patients with severe renal impairment hydromorphone appeared to be more slowly eliminated with longer terminal elimination half-life (40 hr) compared to patients with normal renal function (15 hr). Patients with moderate renal impairment should be started on a lower dose. Starting doses for patients with severe renal impairment should be even lower. Patients with renal impairment should be closely monitored during dose titration [see Use in Specific Populations ( 8.7 )] . Age: Geriatric Population In the geriatric population, age has no effect on the pharmacokinetics of hydromorphone. Sex Sex has little effect on the pharmacokinetics of hydromorphone. Females appear to have higher C max (25%) than males with comparable AUC 0-24 values. The difference observed in C max may not be clinically relevant.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide). Storage and Disposal Because of the risks associated with accidental exposure, misuse, and abuse, advise patients to store hydromorphone hydrochloride suppositories securely, out of sight and reach of children, and in a location not accessible by others, including visitors to the home [see Warnings and Precautions ( 5.1 , 5.2 ), Drug Abuse and Dependence ( 9.2 )] . Inform patients that leaving hydromorphone hydrochloride suppositories unsecured can pose a deadly risk to others in the home. Advise patients and caregivers that when medicines are no longer needed, they should be disposed of promptly. Expired, unwanted, or unused hydromorphone hydrochloride suppositories should be disposed of by flushing the unused medication down the toilet if a drug take-back option is not readily available. Inform patients that they can visit www.fda.gov/drugdisposal for a complete list of medicines recommended for disposal by flushing, as well as additional information on disposal of unused medicines. Addiction, Abuse, and Misuse Inform patients that the use of hydromorphone hydrochloride suppositories, even when taken as recommended, can result in addiction, abuse, and misuse, which can lead to overdose and death [see Warnings and Precautions ( 5.1 )] . Instruct patients not to share hydromorphone hydrochloride suppositories with others and to take steps to protect hydromorphone hydrochloride suppositories from theft or misuse. Life-Threatening Respiratory Depression Inform patients of the risk of life-threatening respiratory depression, including information that the risk is greatest when starting hydromorphone hydrochloride suppositories or when the dosage is increased, and that it can occur even at recommended dosages. Educate patients and caregivers on how to recognize respiratory depression and emphasize the importance of calling 911 or getting emergency medical help right away in the event of a known or suspected overdose [see Warnings and Precautions ( 5.2 )] . Patient Access to Naloxone for the Emergency Treatment of Opioid Overdose Discuss with the patient and caregiver the availability of naloxone for the emergency treatment of opioid overdose, both when initiating and renewing treatment with hydromorphone hydrochloride suppositories. Inform patients and caregivers about the various ways to obtain naloxone as permitted by individual state naloxone dispensing and prescribing requirements or guidelines (e.g., by prescription, directly from a pharmacist, or as part of a community-based program [see Dosage and Administration ( 2.2 ), Warnings and Precautions ( 5.2 )]. Educate patients and caregivers on how to recognize the signs and symptoms of an overdose. Explain to patients and caregivers that naloxone’s effects are temporary, and that they must call 911 or get emergency medical help right away in all cases of known or suspected opioid overdose, even if naloxone is administered [see Overdosage ( 10 )]. If naloxone is prescribed, also advise patients and caregivers:

• How to treat with naloxone in the event of an opioid overdose
• To tell family and friends about their naloxone and to keep it in a place where family and friends can access it in an emergency
• To read the Patient Information (or other educational material) that will come with their naloxone. Emphasize the importance of doing this before an opioid emergency happens, so the patient and caregiver will know what to do. Accidental Exposure Inform patients that accidental exposure, especially by children, may result in respiratory depression or death [see Warnings and Precautions ( 5.2 )] . Interactions with Benzodiazepines and Other CNS Depressants Inform patients and caregivers that potentially fatal additive effects may occur if hydromorphone hydrochloride suppositories are used with benzodiazepines or other CNS depressants, including alcohol, and not to use these concomitantly unless supervised by a healthcare provider [see Warnings and Precautions ( 5.4 ), Drug Interactions ( 7 )] . Serotonin Syndrome Inform patients that hydromorphone hydrochloride could cause a rare but potentially life-threatening condition resulting from concomitant administration of serotonergic drugs. Warn patients of the symptoms of serotonin syndrome and to seek medical attention right away if symptoms develop. Instruct patients to inform their healthcare providers if they are taking, or plan to take serotonergic medications [see Drug Interactions ( 7 )] . MAOI Interaction Inform patients to avoid taking hydromorphone hydrochloride suppositories while using any drugs that inhibit monoamine oxidase. Patients should not start MAOIs while taking hydromorphone hydrochloride suppositories [see Drug Interactions ( 7 )] . Adrenal Insufficiency Inform patients that opioids could cause adrenal insufficiency, a potentially life-threatening condition. Adrenal insufficiency may present with non-specific symptoms and signs such as nausea, vomiting, anorexia, fatigue, weakness, dizziness, and low blood pressure. Advise patients to seek medical attention if they experience a constellation of these symptoms [see Warnings and Precautions ( 5.6 )] . Important Administration Instructions Instruct patients how to properly take hydromorphone hydrochloride suppositories.
• Advise patients not to adjust the dose of hydromorphone hydrochloride suppositories without consulting with a physician or other healthcare professional. Important Discontinuation Instructions In order to avoid developing withdrawal symptoms, instruct patients not to discontinue hydromorphone hydrochloride suppositories without first discussing a tapering plan with the prescriber [see Dosage and Administration ( 2.7 )] . Hypotension Inform patients that hydromorphone hydrochloride suppositories may cause orthostatic hypotension and syncope. Instruct patients how to recognize symptoms of low blood pressure and how to reduce the risk of serious consequences should hypotension occur (e.g., sit or lie down, carefully rise from a sitting or lying position) [see Warnings and Precautions ( 5.7 )] . Anaphylaxis Inform patients that anaphylaxis has been reported with ingredients contained in hydromorphone hydrochloride suppositories. Advise patients how to recognize such a reaction and when to seek medical attention [see Contraindications ( 4 ), Adverse Reactions ( 6 )] . Pregnancy Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome Inform female patients of reproductive potential that prolonged use of hydromorphone hydrochloride suppositories during pregnancy can result in neonatal opioid withdrawal syndrome, which may be life-threatening if not recognized and treated [see Warnings and Precautions ( 5.3 ), Use in Specific Populations ( 8.1 )] . Embryo-Fetal Toxicity Inform female patients of reproductive potential that hydromorphone hydrochloride suppositories can cause fetal harm and to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Use in Specific Populations ( 8.1 ), Warnings and Precautions ( 5.3 )]. Lactation Advise nursing mothers to monitor infants for increased sleepiness (more than usual), breathing difficulties, or limpness. Instruct nursing mothers to seek immediate medical care if they notice these signs [see Use in Specific Populations ( 8.2 )] . Infertility Inform patients that chronic use of opioids may cause reduced fertility. It is not known whether these effects on fertility are reversible [see Use in Specific Population ( 8.3 )] . Driving or Operating Heavy Machinery Inform patients that hydromorphone hydrochloride suppositories may impair the ability to perform potentially hazardous activities such as driving a car or operating heavy machinery. Advise patients not to perform such tasks until they know how they will react to the medication [see Warnings and Precautions ( 5.12 )] . Constipation Advise patients of the potential for severe constipation, including management instructions and when to seek medical attention [see Adverse Reactions ( 6 ), Clinical Pharmacology ( 12.2 )] . Healthcare professionals can telephone Padagis ® (1-866-634-9120) for information on this product. Manufactured by Padagis ® Minneapolis, MN 55427 www.padagis.com Rev 09-23 7C000 RC PH4 2204549 Dispense with Medication Guide available at www.padagis.com/medguide/HDRMSupps