کتورولاک ترومتامین

(همچنین هشدار جعبه را ببینید) کل مدت زمان مصرف ترکیبی کتورولاک ترومتامین خوراکی و دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین در بزرگسالان نباید از 5 روز بیشتر شود. کتورولاک ترومتامین برای استفاده در بیماران اطفال توصیه نمی شود. جدی ترین خطرات مرتبط با کتورولاک ترومتامین عبارتند از: اثرات گوارشی - خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن: کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به زخم معده و/یا خونریزی گوارشی (GI) که قبلاً مستند شده است، منع مصرف دارد. کتورولاک ترومتامین می تواند باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش از جمله خونریزی، زخم و سوراخ شدن معده، روده کوچک یا روده بزرگ شود که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با کتورولاک ترومتامین رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. مشکلات جزئی دستگاه گوارش فوقانی، مانند سوء هاضمه، شایع هستند و همچنین ممکن است در هر زمانی در طول درمان با NSAID رخ دهند. بروز و شدت عوارض گوارشی با افزایش دوز و طول مدت درمان با کتورولاک ترومتامین افزایش می یابد. بیش از پنج روز از کتورولاک ترومتامین استفاده نکنید. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت نیز بدون خطر نیست. علاوه بر سابقه قبلی بیماری زخم، عوامل دیگری که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا داروهای ضد انعقاد، طول مدت طولانی‌تر درمان با NSAID، سیگار کشیدن، مصرف الکل، سن بالاتر و وضعیت سلامت عمومی ضعیف. بیشتر گزارش‌های خود به خودی از حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان است و بنابراین باید در درمان این جمعیت مراقبت ویژه‌ای صورت گیرد. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب GI، باید از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده شود. بیماران و پزشکان باید در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشند و در صورت مشکوک شدن به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش، به سرعت ارزیابی و درمان تکمیلی را آغاز کنند. این باید شامل قطع کتورولاک ترومتامین باشد تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود. برای بیماران پرخطر، درمان های جایگزینی که شامل NSAID نیست باید در نظر گرفته شود. NSAID ها باید با احتیاط به بیماران دارای سابقه بیماری التهابی روده (کولیت اولسراتیو، بیماری کرون) داده شوند زیرا ممکن است وضعیت آنها تشدید شود. خونریزی از آنجایی که پروستاگلاندین ها نقش مهمی در هموستاز دارند و NSAID ها بر تجمع پلاکتی نیز تأثیر می گذارند، استفاده از کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که اختلالات انعقادی دارند باید بسیار با احتیاط انجام شود و این بیماران باید به دقت تحت نظر باشند. در بیمارانی که دوزهای درمانی داروهای ضد انعقاد (مانند مشتقات هپارین یا دیکومارول) مصرف می کنند، در صورت مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین، خطر عوارض خونریزی افزایش می یابد. بنابراین، پزشکان باید چنین درمان همزمان را فقط با احتیاط انجام دهند. استفاده همزمان از کتورولاک ترومتامین و درمانی که بر هموستاز تأثیر می گذارد، از جمله هپارین با دوز پایین پیشگیری کننده (2500 تا 5000 واحد هر 12 ساعت)، وارفارین و دکسترانس به طور گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما ممکن است با افزایش خطر خونریزی نیز همراه باشد. تا زمانی که داده‌های چنین مطالعاتی در دسترس نباشد، پزشکان باید فواید آن را در مقابل خطرات آن به دقت ارزیابی کنند و از چنین درمان‌های همزمان در این بیماران فقط با احتیاط استفاده کنند. بیمارانی که تحت درمان قرار می گیرند که بر هموستاز تأثیر می گذارد باید به دقت تحت نظر باشند. در تجربه پس از بازاریابی، هماتوم پس از عمل و سایر علائم خونریزی زخم در ارتباط با مصرف دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین حین عمل گزارش شده است. بنابراین، استفاده حین عمل از کتورولاک ترومتامین باید اجتناب شود و مصرف بعد از عمل در زمانی که هموستاز حیاتی است با احتیاط انجام شود (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). اثرات کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث تسریع جبران آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، کسانی هستند که عملکرد کلیوی ناقص، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبدی دارند، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE مصرف می کنند و افراد مسن. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. کتورولاک ترومتامین و متابولیت های آن عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند که در بیماران با کاهش کلیرانس کراتینین منجر به کاهش کلیرانس دارو می شود (به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید). بنابراین، کتورولاک ترومتامین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی استفاده شود (به دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید) و چنین بیمارانی باید به دقت تحت نظر باشند. با استفاده از کتورولاک ترومتامین، گزارش هایی از نارسایی حاد کلیه، نفریت بینابینی و سندرم نفروتیک گزارش شده است. اختلال در عملکرد کلیه کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که غلظت کراتینین سرم آنها نشان دهنده نارسایی پیشرفته کلیوی است منع مصرف دارد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا سابقه بیماری کلیوی باید با احتیاط مصرف شود زیرا این دارو یک مهارکننده قوی سنتز پروستاگلاندین است. از آنجایی که بیماران مبتلا به نارسایی زمینه ای کلیوی در معرض افزایش خطر ابتلا به نقص یا نارسایی حاد کلیوی هستند، خطرات و مزایای آن باید قبل از دادن کتورولاک ترومتامین به این بیماران ارزیابی شود. واکنش های آنافیلاکتوئیدی مانند سایر NSAID ها، واکنش های آنافیلاکتوئیدی ممکن است در بیماران بدون مواجهه قبلی با کتورولاک ترومتامین رخ دهد. کتورولاک ترومتامین نباید به بیماران مبتلا به آسپرین سه گانه داده شود. این مجموعه علائم معمولاً در بیماران آسمی رخ می دهد که رینیت با یا بدون پولیپ بینی را تجربه می کنند، یا پس از مصرف آسپرین یا سایر NSAID ها، برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده را نشان می دهند (به موارد منع مصرف و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید - آسم از قبل موجود). در مواردی که واکنش آنافیلاکتوئیدی رخ می دهد باید به دنبال کمک اضطراری باشید. اثرات قلبی عروقی رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته را نشان داده‌اند که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان چند هفته اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند کتورولاک ترومتامین، خطر بروز حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد (به هشدارها مراجعه کنید). وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در شرایط جراحی CABG منع مصرف دارند (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگر چه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل طی چهار سال پیگیری بعدی ادامه داشت. از مصرف کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید. NSAIDهای فشار خون بالا، از جمله کتورولاک ترومتامین، می تواند منجر به شروع فشار خون جدید یا بدتر شدن فشار خون قبلی شود، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که تیازیدها یا دیورتیک‌های لوپ مصرف می‌کنند ممکن است در هنگام مصرف داروهای NSAID پاسخ به این درمان‌ها را مختل کنند. NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، باید با احتیاط در بیماران مبتلا به فشار خون بالا استفاده شوند. فشار خون (BP) باید در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان به دقت کنترل شود. نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از کتورولاک ترومتامین ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) را کاهش دهد. (به احتیاط‌ها - تداخلات دارویی مراجعه کنید). بدتر شدن نارسایی قلبی اگر کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید. واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. NSAID ها همچنین می توانند باعث فوران دارویی ثابت (FDE) شوند. FDE ممکن است به عنوان یک نوع شدیدتر شناخته شده به عنوان فوران دارویی ثابت بولوس عمومی (GBFDE) ظاهر شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران را در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی آگاه کنید و در اولین بروز بثورات پوستی یا هر علامت دیگری از حساسیت بیش از حد، مصرف کتورولاک ترومتامین تزریقی را قطع کنید. تزریق کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که قبلاً واکنش‌های جدی پوستی به NSAID داشته‌اند، منع مصرف دارد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند کتورولاک ترومتامین مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت تظاهر می‌کند. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید. مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها از جمله کتورولاک ترومتامین، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیه نوزادان می شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف کتورولاک ترومتامین را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی آن را پیگیری کنید (به موارد احتیاطی؛ بارداری مراجعه کنید).

نمی توان انتظار داشت که ترومتامین جنرال کتورولاک جایگزین کورتیکواستروئیدها یا درمان نارسایی کورتیکواستروئیدی شود. قطع ناگهانی کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تشدید بیماری شود. در صورتی که تصمیم به قطع کورتیکواستروئید گرفته شود، بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت کورتیکواستروئید قرار می گیرند، باید درمان خود را به آرامی کاهش دهند. فعالیت دارویی کتورولاک ترومتامین در کاهش التهاب ممکن است کاربرد این علامت تشخیصی را در تشخیص عوارض شرایط غیرعفونی و دردناک فرضی کاهش دهد. اثرات کبدی کتورولاک ترومتامین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی یا سابقه بیماری کبدی استفاده شود. افزایش مرزی یک یا چند آزمایش کبدی ممکن است در 15 درصد از بیمارانی که از NSAID ها از جمله کتورولاک ترومتامین استفاده می کنند رخ دهد. این ناهنجاری های آزمایشگاهی ممکن است پیشرفت کنند، ممکن است بدون تغییر باقی بمانند، یا ممکن است با ادامه درمان گذرا باشند. افزایش قابل توجه ALT یا AST (تقریباً سه برابر یا بیشتر از حد بالای طبیعی) در تقریباً 1٪ از بیماران در آزمایشات بالینی با NSAID گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادری از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله زردی و هپاتیت برق‌آلود کشنده، نکروز کبد و نارسایی کبدی که برخی از آنها با عواقب کشنده گزارش شده‌اند، گزارش شده است. بیمار با علائم و/یا علائمی که نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است، یا در او آزمایش غیرطبیعی کبدی رخ داده است، باید برای شواهدی مبنی بر ایجاد یک واکنش شدید کبدی در حین درمان با کتورولاک ترومتامین مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شود، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، مصرف کتورولاک ترومتامین باید قطع شود. اثرات خونی گاهی اوقات در بیمارانی که NSAIDها از جمله کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند، کم خونی دیده می شود. این ممکن است به دلیل احتباس مایعات، از دست دادن خون مخفی یا ناخالص GI، یا یک اثر ناقص توصیف شده بر اریتروپوئزیس باشد. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین هستند، در صورت بروز علائم یا نشانه های کم خونی، باید هموگلوبین یا هماتوکریت خود را بررسی کنند. NSAID ها تجمع پلاکتی را مهار می کنند و نشان داده شده است که زمان خونریزی را در برخی بیماران طولانی تر می کنند. برخلاف آسپرین، تأثیر آنها بر عملکرد پلاکت ها از نظر کمی کمتر، مدت کوتاه تر و برگشت پذیر است. بیمارانی که کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند و ممکن است تحت تأثیر نامطلوب تغییرات در عملکرد پلاکت قرار گیرند، مانند بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند، باید به دقت تحت نظر باشند. آسم از قبل موجود بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند. استفاده از آسپرین در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین با برونکواسپاسم شدید همراه است که می تواند کشنده باشد. از آنجایی که واکنش متقاطع، از جمله اسپاسم برونش، بین آسپرین و سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، کتورولاک ترومتامین نباید در بیمارانی با این نوع حساسیت به آسپرین تجویز شود و باید در بیماران مبتلا به آسم از قبل با احتیاط مصرف شود. اطلاعات برای بیماران Ketorolac tromethamine یک NSAID قوی است و ممکن است عوارض جانبی جدی مانند خونریزی گوارشی یا نارسایی کلیه ایجاد کند که ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان و حتی عواقب کشنده شود. پزشکان، هنگام تجویز کتورولاک ترومتامین، باید بیماران یا سرپرستان خود را از خطرات بالقوه درمان با کتورولاک ترومتامین آگاه کنند (به بخش‌های هشدار، هشدارها، احتیاط‌ها، و واکنش‌های نامطلوب در جعبه مراجعه کنید)، به بیماران دستور دهند که در صورت بروز عوارض جانبی، توصیه‌های پزشکی را دریافت کنند، یا در صورت بروز عوارض جانبی، توصیه‌های پزشکی را دریافت کنند. ترومتامین به دیگران اعضای خانواده و دور انداختن هرگونه داروی استفاده نشده به یاد داشته باشید که کل مدت زمان مصرف ترکیبی کتورولاک ترومتامین خوراکی و دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین در بزرگسالان نباید بیش از 5 روز باشد. کتورولاک ترومتامین برای استفاده در بیماران اطفال توصیه نمی شود. قبل از شروع درمان با یک NSAID و به طور دوره ای در طول دوره درمان در حال انجام، بیماران باید از اطلاعات زیر مطلع شوند. همچنین باید بیماران را تشویق کرد که راهنمای دارویی NSAID را که همراه با هر نسخه تجویز شده است، مطالعه کنند. 1. به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی، از جمله درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف یا تکلم هوشیار باشند و هر یک از این علائم را فوراً به پزشک خود گزارش دهند (به هشدارها مراجعه کنید). 2. کتورولاک ترومتامین، مانند سایر NSAID ها، می تواند باعث ناراحتی دستگاه گوارش و به ندرت عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش مانند زخم و خونریزی شود که ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان و حتی مرگ شود. اگرچه زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، اما بیماران باید نسبت به علائم و نشانه‌های زخم و خونریزی هوشیار باشند و هنگام مشاهده هرگونه علامت یا نشانه‌ای از جمله درد اپی گاستر، سوء هاضمه، ملنا و هماتمز باید از مشاوره پزشکی بخواهند. بیماران باید از اهمیت این پیگیری آگاه شوند (به هشدارها، اثرات گوارشی: خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن مراجعه کنید). 3. واکنش های جدی پوستی، از جمله لباس، به بیماران توصیه کنید در صورت بروز هر نوع راش یا تب فوراً مصرف کتورولاک ترومتامین را متوقف کنند و در اسرع وقت با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). 4. به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم نارسایی احتقانی قلب از جمله تنگی نفس، افزایش وزن غیرقابل توضیح یا ادم هوشیار باشند و در صورت بروز چنین علائمی با پزشک خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). 5. بیماران باید از علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست و علائم "شبیه آنفولانزا") مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که درمان را متوقف کنند و به دنبال درمان فوری پزشکی باشند. 6. بیماران باید از علائم یک واکنش آنافیلاکتوئید (مانند مشکل در تنفس، تورم صورت یا گلو) مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که به دنبال کمک فوری فوری باشند (به هشدارها مراجعه کنید). 7. مسمومیت جنینی به زنان باردار اطلاع دهید که از مصرف کتورولاک ترومتامین و سایر NSAID ها از هفته 30 بارداری خودداری کنند زیرا خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین وجود دارد. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین برای یک زن باردار بین هفته های 20 تا 30 بارداری مورد نیاز است، به او توصیه کنید که اگر درمان بیش از 48 ساعت ادامه یابد، ممکن است نیاز به نظارت بر الیگوهیدرآمنیوس داشته باشد (به هشدارها؛ مسمومیت جنینی، اقدامات احتیاطی، بارداری مراجعه کنید). آزمایش‌های آزمایشگاهی از آنجایی که زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، پزشکان باید علائم یا نشانه‌های خونریزی گوارشی را تحت نظر داشته باشند. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID هستند، باید CBC و مشخصات شیمیایی خود را به طور دوره ای بررسی کنند. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبد یا کلیوی ایجاد شود، تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره) یا اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یابند یا بدتر شوند، کتورولاک ترومتامین باید قطع شود. تداخلات دارویی کتورولاک به پروتئین پلاسمای انسانی بسیار متصل است (میانگین 2/99 درصد). هیچ شواهدی در مطالعات حیوانی یا انسانی وجود ندارد که نشان دهد کتورولاک ترومتامین آنزیم های کبدی را که قادر به متابولیسم خود یا سایر داروها هستند القا یا مهار می کند. وارفارین، دیگوکسین، سالیسیلات و هپارین اتصال in vitro وارفارین به پروتئین های پلاسما فقط اندکی توسط کتورولاک ترومتامین کاهش می یابد (99.5% شاهد در مقابل 99.3%) هنگامی که غلظت کتورولاک پلاسما به 5 تا 10 میکروگرم در میلی لیتر می رسد. کتورولاک اتصال پروتئین دیگوکسین را تغییر نمی دهد. مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که در غلظت‌های درمانی سالیسیلات (300 میکروگرم بر میلی‌لیتر)، اتصال کتورولاک از تقریباً 2/99 درصد به 5/97 درصد کاهش می‌یابد که نشان‌دهنده افزایش دو برابری بالقوه در سطح کتورولاک پلاسما است. غلظت های درمانی دیگوکسی n، وارفارین، ایبوپروفن، ناپروکسن، پیروکسیکام، استامینوفن، فنی توئین و تولبوتامید اتصال پروتئین کتورولاک ترومتامین را تغییر نداد. در مطالعه ای که شامل 12 داوطلب بزرگسال بود، کتورولاک ترومتامین خوراکی با دوز واحد 25 میلی گرم وارفارین تجویز شد که هیچ تغییر قابل توجهی در فارماکوکینتیک یا فارماکودینامیک وارفارین ایجاد نکرد. در مطالعه دیگری، کتورولاک ترومتامین با دوز داخل وریدی یا عضلانی با دو دوز 5000 واحد هپارین به 11 داوطلب سالم داده شد، که منجر به میانگین زمان خونریزی الگوی 6 دقیقه (3.2 تا 11.4 دقیقه) در مقایسه با میانگین 6.0 دقیقه (5.5 دقیقه) (3.4 تا 7 دقیقه به تنهایی) شد (3.4 دقیقه تا 7 هپارین). 8.5 دقیقه) برای دارونما. اگرچه این نتایج نشان دهنده تداخل قابل توجهی بین کتورولاک ترومتامین و وارفارین یا هپارین نیست، تجویز کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کنند باید بسیار با احتیاط انجام شود و بیماران باید به دقت تحت نظر باشند (به هشدارها و اقدامات احتیاطی - اثرات هماتولوژیک مراجعه کنید). اثرات وارفارین و NSAID ها، به طور کلی، بر خونریزی دستگاه گوارش، هم افزایی هستند، به طوری که مصرف کنندگان هر دو دارو با هم خطر خونریزی جدی دستگاه گوارش را بیشتر از مصرف کنندگان هر دو دارو به تنهایی دارند. آسپرین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همراه با آسپرین تجویز می شود، اتصال به پروتئین آن کاهش می یابد، اگرچه ترخیص کالا از گمرک کتورولاک ترومتامین آزاد تغییر نمی کند. اهمیت بالینی این تعامل مشخص نیست. با این حال، مانند سایر NSAID ها، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و آسپرین به دلیل پتانسیل افزایش عوارض جانبی به طور کلی توصیه نمی شود. دیورتیک ها مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی نشان داده اند که کتورولاک ترومتامین می تواند اثر ناتریورتیک فوروزماید و تیازیدها را در برخی از بیماران کاهش دهد. این پاسخ به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. در طول درمان همزمان با NSAID ها، بیمار باید از نظر علائم نارسایی کلیوی (به هشدارها - اثرات کلیوی مراجعه کنید) و همچنین برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک، از نزدیک تحت نظر باشد. پروبنسید تجویز همزمان کتورولاک ترومتامین خوراکی و پروبنسید منجر به کاهش کلیرانس و حجم توزیع کتورولاک و افزایش قابل توجهی در سطوح پلاسمایی کتورولاک شد (AUC کل تقریباً سه برابر از 5.4 به 17.8 میکروگرم در ساعت در میلی لیتر افزایش یافت) و نیمه عمر نهایی از 2.6 ساعت به 5.6 ساعت افزایش یافت. بنابراین، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و پروبنسید منع مصرف دارد. NSAID های لیتیوم باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثرات به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیه توسط NSAID نسبت داده شده است. بنابراین، هنگامی که NSAID ها و لیتیوم به طور همزمان تجویز می شوند، افراد باید به دقت از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر قرار گیرند. گزارش شده است که NSAID های متوترکسات بطور رقابتی تجمع متوترکسات را در برش های کلیه خرگوش مهار می کنند. این ممکن است نشان دهد که آنها می توانند سمیت متوترکسات را افزایش دهند. هنگام تجویز همزمان NSAID با متوترکسات باید احتیاط کرد. مهارکننده‌های ACE/آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II مصرف همزمان مهارکننده‌های ACE و/یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II ممکن است خطر نارسایی کلیوی را افزایش دهد، به‌ویژه در بیماران کم حجم. گزارش ها نشان می دهد که NSAID ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II را کاهش دهند. در بیمارانی که همزمان با مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II از NSAID استفاده می کنند، این تداخل باید مورد توجه قرار گیرد. داروهای ضد صرع موارد پراکنده تشنج در هنگام مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و داروهای ضد صرع (فنی توئین، کاربامازپین) گزارش شده است. داروهای روانگردان هنگامی که از کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای روانگردان (فلوکستین، تیوتیکسن، آلپرازولام) مصرف می کردند، توهمات گزارش شده است. پنتوکسی فیلین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همزمان با پنتوکسی فیلین تجویز می شود، تمایل به خونریزی افزایش می یابد. شل‌کننده‌های عضلانی غیر دپولاریزان در تجربه پس از بازاریابی، گزارش‌هایی از تداخل احتمالی بین کتورولاک ترومتامین داخل وریدی/عضلانی و شل‌کننده‌های عضلانی غیردپلاریزان گزارش شده است که منجر به آپنه می‌شود. استفاده همزمان از کتورولاک ترومتامین با شل کننده های عضلانی به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) هنگامی که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) با NSAID ترکیب شوند، خطر خونریزی گوارشی افزایش می‌یابد. هنگامی که NSAID ها همزمان با SSRI تجویز می شوند باید احتیاط کرد. سرطان زایی، جهش زایی و اختلال در باروری یک مطالعه 18 ماهه در موش های با دوز خوراکی قرص کتورولاک ترومتامین به میزان 2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (9/0 برابر قرار گرفتن در معرض سیستمیک انسان در دوز توصیه شده داخل عضلانی یا داخل وریدی 30 میلی گرم، بر اساس Currentation-Concentration-A-AUC) مطالعه 24 ماهه در موش‌ها با دوز 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (5/0 برابر AUC انسان) نشان نداد شواهدی از تومورزایی کتورولاک ترومتامین در آزمایش ایمز، سنتز و ترمیم DNA برنامه ریزی نشده و در سنجش جهش رو به جلو جهش زا نبود. کتورولاک ترومتامین باعث شکست کروموزوم در روش in vivo میکرونوکلئوس موش نشد. در 1590 میکروگرم در میلی لیتر و در غلظت های بالاتر، کتورولاک ترومتامین بروز ناهنجاری های کروموزومی را در سلول های تخمدان همستر چینی افزایش داد. اختلال باروری در موش‌های نر یا ماده به ترتیب در دوزهای خوراکی 9 میلی‌گرم بر کیلوگرم (0.9 برابر AUC انسان) و 16 میلی‌گرم بر کیلوگرم (1.6 برابر AUC انسان) کتورولاک ترومتامین رخ نداد. خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف کتورولاک ترومتامین را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف کتورولاک ترومتامین در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. مطالعات تولید مثل در طول اندام زایی با استفاده از دوزهای خوراکی روزانه کتورولاک ترومتامین با mg/kg 3.6 (0.37 برابر AUC انسان) در خرگوش و mg/kg 10 (1.0 برابر AUC انسان) در موش انجام شده است. نتایج این مطالعات شواهدی از تراتوژنیک بودن جنین را نشان نداد. با این حال، مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. دوزهای خوراکی کتورولاک ترومتامین با mg/kg 1.5 (0.14 برابر AUC انسان)، که پس از روز هفدهم بارداری تجویز شد، باعث دیستوشی و مرگ و میر بیشتر نوزادان در موش شد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند کتورولاک ترومتامین، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کرده و طبق روش بالینی پیگیری کنید (به هشدارها مراجعه کنید. سمیت جنینی). داده های انسانی هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد کتورولاک ترومتامین در زنان باردار وجود ندارد. کتورولاک ترومتامین تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی متون منتشر شده گزارش می دهند که استفاده از NSAID ها در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. Oligohydramnios/نارسایی کلیه نوزادان مطالعات منتشر شده و گزارش های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می شود، توصیف می کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. زایمان و زایمان استفاده از کتورولاک ترومتامین در زایمان و زایمان منع مصرف دارد زیرا از طریق اثر مهاری سنتز پروستاگلاندین ممکن است بر گردش خون جنین تأثیر منفی بگذارد و انقباضات رحمی را مهار کند و در نتیجه خطر خونریزی رحمی را افزایش دهد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). اثرات بر باروری استفاده از کتورولاک ترومتامین، مانند هر دارویی که باعث مهار سنتز سیکلواکسیژناز/ پروستاگلاندین می شود، ممکن است باروری را مختل کند و در زنانی که قصد باردار شدن دارند توصیه نمی شود. در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا در حال بررسی ناباروری هستند، باید ترک کتورولاک ترومتامین را در نظر گرفت. داده‌های محدود مادران شیرده از یک مطالعه منتشر شده که شامل 10 زن شیرده در 2 تا 6 روز پس از زایمان بود، سطوح پایین کتورولاک در شیر مادر را نشان داد و در 4 بیمار (کمتر از 5 نانوگرم در میلی‌لیتر) قابل تشخیص نبود. پس از یک بار مصرف 10 میلی گرم کتورولاک ترومتامین، حداکثر غلظت شیر ​​مشاهده شده 7.3 نانوگرم در میلی لیتر و حداکثر نسبت شیر ​​به پلاسما 0.037 بود. پس از 1 روز مصرف (10 میلی گرم هر 6 ساعت)، حداکثر غلظت شیر ​​7.9 نانوگرم در میلی لیتر و حداکثر نسبت شیر ​​به پلاسما 0.025 بود. با فرض مصرف روزانه 400 تا 1000 میلی لیتر شیر انسان در روز و وزن بدن مادر 60 کیلوگرم، حداکثر قرار گرفتن در معرض روزانه نوزاد محاسبه شده 0.00263 میلی گرم بر کیلوگرم در روز بود که 0.4 درصد دوز تنظیم شده با وزن مادر است. هنگام تجویز کتورولاک به یک زن شیرده احتیاط کنید. اطلاعات موجود هیچ عارضه جانبی خاصی را در شیرخواران نشان نداده است. با این حال، به بیماران دستور دهید در صورت مشاهده هر گونه عارضه نامطلوب، با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی نوزاد خود تماس بگیرند. استفاده در کودکان Ketorolac tromethamine برای استفاده در بیماران کودکان توصیه نمی شود. ایمنی و اثربخشی کتورولاک ترومتامین در کودکان زیر 17 سال ثابت نشده است. مصرف سالمندان (بیش از 65 سال) از آنجایی که کتورولاک ترومتامین ممکن است توسط افراد مسن با کندی دفع شود (به داروسازی بالینی مراجعه کنید) که همچنین نسبت به عوارض جانبی وابسته به دوز NSAID ها حساس تر هستند (به هشدارها - برای زخم معده، زخم، زخم و زخم های گوارشی مراجعه کنید). احتیاط و کاهش دوز (به دوز و تجویز مراجعه کنید) و بالینی دقیق هنگام درمان سالمندان با کتورولاک ترومتامین باید از نظارت استفاده شود.

کتورولاک به پروتئین پلاسمای انسانی بسیار متصل است (میانگین 99.2%). هیچ شواهدی در مطالعات حیوانی یا انسانی وجود ندارد که نشان دهد کتورولاک ترومتامین آنزیم های کبدی را که قادر به متابولیسم خود یا سایر داروها هستند القا یا مهار می کند. وارفارین، دیگوکسین، سالیسیلات و هپارین اتصال in vitro وارفارین به پروتئین های پلاسما فقط اندکی توسط کتورولاک ترومتامین کاهش می یابد (99.5% شاهد در مقابل 99.3%) هنگامی که غلظت کتورولاک پلاسما به 5 تا 10 میکروگرم در میلی لیتر می رسد. کتورولاک اتصال پروتئین دیگوکسین را تغییر نمی دهد. مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که در غلظت‌های درمانی سالیسیلات (300 میکروگرم بر میلی‌لیتر)، اتصال کتورولاک از تقریباً 2/99 درصد به 5/97 درصد کاهش می‌یابد که نشان‌دهنده افزایش دو برابری بالقوه در سطح کتورولاک پلاسما است. غلظت های درمانی دیگوکسی n، وارفارین، ایبوپروفن، ناپروکسن، پیروکسیکام، استامینوفن، فنی توئین و تولبوتامید اتصال پروتئین کتورولاک ترومتامین را تغییر نداد. در مطالعه ای که شامل 12 داوطلب بزرگسال بود، کتورولاک ترومتامین خوراکی با دوز واحد 25 میلی گرم وارفارین تجویز شد که هیچ تغییر قابل توجهی در فارماکوکینتیک یا فارماکودینامیک وارفارین ایجاد نکرد. در مطالعه دیگری، کتورولاک ترومتامین با دوز داخل وریدی یا عضلانی با دو دوز 5000 واحد هپارین به 11 داوطلب سالم داده شد، که منجر به میانگین زمان خونریزی الگوی 6 دقیقه (3.2 تا 11.4 دقیقه) در مقایسه با میانگین 6.0 دقیقه (5.5 دقیقه) (3.4 تا 7 دقیقه به تنهایی) شد (3.4 دقیقه تا 7 هپارین). 8.5 دقیقه) برای دارونما. اگرچه این نتایج نشان دهنده تداخل قابل توجهی بین کتورولاک ترومتامین و وارفارین یا هپارین نیست، تجویز کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کنند باید بسیار با احتیاط انجام شود و بیماران باید به دقت تحت نظر باشند (به هشدارها و اقدامات احتیاطی - اثرات هماتولوژیک مراجعه کنید). اثرات وارفارین و NSAID ها، به طور کلی، بر خونریزی دستگاه گوارش، هم افزایی هستند، به طوری که مصرف کنندگان هر دو دارو با هم خطر خونریزی جدی دستگاه گوارش را بیشتر از مصرف کنندگان هر دو دارو به تنهایی دارند. آسپرین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همراه با آسپرین تجویز می شود، اتصال به پروتئین آن کاهش می یابد، اگرچه ترخیص کالا از گمرک کتورولاک ترومتامین آزاد تغییر نمی کند. اهمیت بالینی این تعامل مشخص نیست. با این حال، مانند سایر NSAID ها، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و آسپرین به دلیل پتانسیل افزایش عوارض جانبی به طور کلی توصیه نمی شود. دیورتیک ها مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی نشان داده اند که کتورولاک ترومتامین می تواند اثر ناتریورتیک فوروزماید و تیازیدها را در برخی از بیماران کاهش دهد. این پاسخ به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. در طول درمان همزمان با NSAID ها، بیمار باید از نظر علائم نارسایی کلیوی (به هشدارها - اثرات کلیوی مراجعه کنید) و همچنین برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک، از نزدیک تحت نظر باشد. پروبنسید تجویز همزمان کتورولاک ترومتامین خوراکی و پروبنسید منجر به کاهش کلیرانس و حجم توزیع کتورولاک و افزایش قابل توجهی در سطوح پلاسمایی کتورولاک شد (AUC کل تقریباً سه برابر از 5.4 به 17.8 میکروگرم در ساعت در میلی لیتر افزایش یافت) و نیمه عمر نهایی از 2.6 ساعت به 5.6 ساعت افزایش یافت. بنابراین، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و پروبنسید منع مصرف دارد. NSAID های لیتیوم باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثرات به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیه توسط NSAID نسبت داده شده است. بنابراین، هنگامی که NSAID ها و لیتیوم به طور همزمان تجویز می شوند، افراد باید به دقت از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر قرار گیرند. گزارش شده است که NSAID های متوترکسات بطور رقابتی تجمع متوترکسات را در برش های کلیه خرگوش مهار می کنند. این ممکن است نشان دهد که آنها می توانند سمیت متوترکسات را افزایش دهند. هنگام تجویز همزمان NSAID با متوترکسات باید احتیاط کرد. مهارکننده‌های ACE/آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II مصرف همزمان مهارکننده‌های ACE و/یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II ممکن است خطر نارسایی کلیوی را افزایش دهد، به‌ویژه در بیماران کم حجم. گزارش ها نشان می دهد که NSAID ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II را کاهش دهند. در بیمارانی که همزمان با مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II از NSAID استفاده می کنند، این تداخل باید مورد توجه قرار گیرد. داروهای ضد صرع موارد پراکنده تشنج در هنگام مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و داروهای ضد صرع (فنی توئین، کاربامازپین) گزارش شده است. داروهای روانگردان هنگامی که از کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای روانگردان (فلوکستین، تیوتیکسن، آلپرازولام) مصرف می کردند، توهمات گزارش شده است. پنتوکسی فیلین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همزمان با پنتوکسی فیلین تجویز می شود، تمایل به خونریزی افزایش می یابد. شل‌کننده‌های عضلانی غیر دپولاریزان در تجربه پس از بازاریابی، گزارش‌هایی از تداخل احتمالی بین کتورولاک ترومتامین داخل وریدی/عضلانی و شل‌کننده‌های عضلانی غیردپلاریزان گزارش شده است که منجر به آپنه می‌شود. استفاده همزمان از کتورولاک ترومتامین با شل کننده های عضلانی به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) هنگامی که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) با NSAID ترکیب شوند، خطر خونریزی گوارشی افزایش می‌یابد. هنگامی که NSAID ها همزمان با SSRI تجویز می شوند باید احتیاط کرد.

خلاصه خطر استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف کتورولاک ترومتامین را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف کتورولاک ترومتامین در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. مطالعات تولید مثل در طول اندام زایی با استفاده از دوزهای خوراکی روزانه کتورولاک ترومتامین با mg/kg 3.6 (0.37 برابر AUC انسان) در خرگوش و mg/kg 10 (1.0 برابر AUC انسان) در موش انجام شده است. نتایج این مطالعات شواهدی از تراتوژنیک بودن جنین را نشان نداد. با این حال، مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. دوزهای خوراکی کتورولاک ترومتامین با mg/kg 1.5 (0.14 برابر AUC انسان)، که پس از روز هفدهم بارداری تجویز شد، باعث دیستوشی و مرگ و میر بیشتر نوزادان در موش شد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند کتورولاک ترومتامین، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کرده و طبق روش بالینی پیگیری کنید (به هشدارها مراجعه کنید. سمیت جنینی). داده های انسانی هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد کتورولاک ترومتامین در زنان باردار وجود ندارد. کتورولاک ترومتامین تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی متون منتشر شده گزارش می دهند که استفاده از NSAID ها در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. Oligohydramnios/نارسایی کلیه نوزادان مطالعات منتشر شده و گزارش های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می شود، توصیف می کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است.

Pharmacodynamics Ketorolac tromethamine is a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) that exhibits analgesic activity in animal models. The mechanism of action of ketorolac, like that of other NSAIDs, is not completely understood but may be related to prostaglandin synthetase inhibition. The biological activity of ketorolac tromethamine is associated with the S-form. Ketorolac tromethamine possesses no sedative or anxiolytic properties. The peak analgesic effect of ketorolac tromethamine occurs within 2 to 3 hours and is not statistically significantly different over the recommended dosage range of ketorolac tromethamine. The greatest difference between large and small doses of ketorolac tromethamine by either route is in the duration of analgesia. Pharmacokinetics Ketorolac tromethamine is a racemic mixture of [-]S- and [+]R-enantiomeric forms, with the S-form having analgesic activity. Comparison of Intravenous, Intramuscular and Oral Pharmacokinetics The pharmacokinetics of ketorolac tromethamine, following intravenous, intramuscular and oral doses of ketorolac tromethamine are compared in Table 1. In adults, the extent of bioavailability following administration of the oral and intramuscular forms of ketorolac tromethamine was equal to that following an intravenous bolus. Table 1: Table of Approximate Average Pharmacokinetic Parameters (Mean±SD) Following Oral, Intramuscular and Intravenous Doses of Ketorolac Tromethamine Pharmacokinetic Parameters (units) Oral † Intramuscular* Intravenous Bolus ‡ 10 mg 15 mg 30 mg 60 mg 15 mg 30 mg Bioavailability (extent) 100% T max 1 (min) 44±34 33±21** 44±29 33±21** 1.1±0.7** 2.9±1.8 C max 2 (mcg/mL) [Single-dose] 0.87±0.22 1.14±0.32** 2.42±0.68 4.55±1.27** 2.47±0.51** 4.65±0.96 C max (mcg/mL) [steady state qid] 1.05±0.26** 1.56±0.44** 3.11±0.87** N/A †† 3.09±1.17** 6.85±2.61 C min 3 (mcg/mL) [steady state qid] 0.29±0.07** 0.47±0.13** 0.93±0.26** N/A 0.61±0.21** 1.04±0.35 C avg 4 (mcg/mL) [steady state qid] 0.59±0.2** 0.94±0.29** 1.88±0.59** N/A 1.09±0.3** 2.17±0.59 V β 5 (L/kg) ——————0.175±0.039—————— 0.210±0.044 % Dose metabolized=<50 % Dose excreted in feces=6 % Dose excreted in urine=91 % Plasma protein binding=99 1 Time-to-peak plasma concentration † Derived from oral pharmacokinetic studies in 77 normal fasted volunteers 2 Peak plasma concentration * Derived from intramuscular pharmacokinetic studies in 54 normal volunteers 3 Trough plasma concentration ‡ Derived from intravenous pharmacokinetic studies in 24 normal volunteers 4 Average plasma concentration †† Not applicable because 60 mg is only recommended as a single dose 5 Volume of distribution **Mean value was simulated from observed plasma concentration data and standard deviation was simulated from percent coefficient of variation for observed C max and T max data Linear Kinetics In adults, following administration of single oral, intramuscular or intravenous doses of ketorolac tromethamine in the recommended dosage ranges, the clearance of the racemate does not change. This implies that the pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in adults, following single or multiple intramuscular, intravenous or recommended oral doses of ketorolac tromethamine, are linear. At the higher recommended doses, there is a proportional increase in the concentrations of free and bound racemate. Distribution The mean apparent volume (V β ) of ketorolac tromethamine following complete distribution was approximately 13 liters. This parameter was determined from single-dose data. The ketorolac tromethamine racemate has been shown to be highly protein bound (99%). Nevertheless, plasma concentrations as high as 10 mcg/mL will only occupy approximately 5% of the albumin binding sites. Thus, the unbound fraction for each enantiomer will be constant over the therapeutic range. A decrease in serum albumin, however, will result in increased free drug concentrations. Ketorolac tromethamine is excreted in human milk (see PRECAUTIONS – Nursing Mothers ). Metabolism Ketorolac tromethamine is largely metabolized in the liver. The metabolic products are hydroxylated and conjugated forms of the parent drug. The products of metabolism, and some unchanged drug, are excreted in the urine. Excretion The principal route of elimination of ketorolac and its metabolites is renal. About 92% of a given dose is found in the urine, approximately 40% as metabolites and 60% as unchanged ketorolac. Approximately 6% of a dose is excreted in the feces. A single-dose study with 10 mg ketorolac tromethamine (n=9) demonstrated that the S-enantiomer is cleared approximately two times faster than the R-enantiomer and that the clearance was independent of the route of administration. This means that the ratio of S/R plasma concentrations decreases with time after each dose. There is little or no inversion of the R- to S- form in humans. The clearance of the racemate in normal subjects, elderly individuals and in hepatically and renally impaired patients is outlined in Table 2 (see CLINICAL PHARMACOLOGY – Kinetics in Special Populations ). The half-life of the ketorolac tromethamine S-enantiomer was approximately 2.5 hours (SD ± 0.4) compared with 5 hours (SD ± 1.7) for the R-enantiomer. In other studies, the half-life for the racemate has been reported to lie within the range of 5 to 6 hours. Accumulation Ketorolac tromethamine administered as an intravenous bolus, every 6 hours, for 5 days, to healthy subjects (n = 13), showed no significant difference in C max on Day 1 and Day 5. Trough levels averaged 0.29 mcg/mL (SD ± 0.13) on Day 1 and 0.55 mcg/mL (SD ± 0.23) on Day 6. Steady state was approached after the fourth dose. Accumulation of ketorolac tromethamine has not been studied in special populations (geriatric, pediatric, renal failure patients, or hepatic disease patients). Kinetics in Special Populations Geriatric Patients Based on single-dose data only, the half-life of the ketorolac tromethamine racemate increased from 5 to 7 hours in the elderly (65 to 78 years) compared with young healthy volunteers (24 to 35 years) (see Table 2 ). There was little difference in the C max for the two groups (elderly, 2.52 mcg/mL ± 0.77; young, 2.99 mcg/mL ± 1.03) (see PRECAUTIONS – Geriatric Use ). Pediatric Patients Limited information is available regarding the pharmacokinetics of dosing of ketorolac tromethamine in the pediatric population. Following a single intravenous bolus dose of 0.5 mg/kg in 10 children 4 to 8 years old, the half-life was 5.8 ± 1.6 hours, the average clearance was 0.042 ± 0.01 L/hr/kg, the volume of distribution during the terminal phase (V β ) was 0.34 ± 0.12 L/kg and the volume of distribution at steady state (V ss ) was 0.26 ± 0.08 L/kg. The volume of distribution and clearance of ketorolac in pediatric patients was higher than those observed in adult subjects (see Table 1 ). There are no pharmacokinetic data available for administration of ketorolac tromethamine by the intramuscular route in pediatric patients. Renal Insufficiency Based on single-dose data only, the mean half-life of ketorolac tromethamine in renally impaired patients is between 6 and 19 hours and is dependent on the extent of the impairment. There is poor correlation between creatinine clearance and total ketorolac tromethamine clearance in the elderly and populations with renal impairment (r = 0.5). In patients with renal disease, the AUC ∞ of each enantiomer increased by approximately 100% compared with healthy volunteers. The volume of distribution doubles for the S-enantiomer and increases by 1/5th for the R-enantiomer. The increase in volume of distribution of ketorolac tromethamine implies an increase in unbound fraction. The AUC ∞ -ratio of the ketorolac tromethamine enantiomers in healthy subjects and patients remained similar, indicating there was no selective excretion of either enantiomer in patients compared to healthy subjects (see WARNINGS – Renal Effects ). Hepatic Insufficiency There was no significant difference in estimates of half-life, AUC ∞ and C max in 7 patients with liver disease compared to healthy volunteers (see PRECAUTIONS – Hepatic Effects and Table 2 ). Race Pharmacokinetic differences due to race have not been identified. Table 2: The Influence of Age, Liver and Kidney Function, on the Clearance and Terminal Half-life of Ketorolac Tromethamine (Intramuscular 1 and Oral 2 ) in Adult Populations Total Clearance [in L/h/kg] 3 Terminal Half-life [in hours] Type of Subjects Intramuscular Mean (range) Oral Mean (range) Intramuscular Mean (range) Oral Mean (range) Normal Subjects Intramuscular (n = 54) mean age = 32, range = 18-60 Oral (n = 77) mean age = 32, range = 20-60 0.023 (0.010-0.046) 0.025 (0.013-0.050) 5.3 (3.5-9.2) 5.3 (2.4-9) Healthy Elderly Subjects Intramuscular (n = 13), Oral (n = 12) mean age = 72, range = 65-78 0.019 (0.013-0.034) 0.024 (0.018-0.034) 7 (4.7-8.6) 6.1 (4.3-7.6) Patients with Hepatic Dysfunction Intramuscular and Oral (n = 7) mean age = 51, range = 43-64 0.029 (0.013-0.066) 0.033 (0.019-0.051) 5.4 (2.2-6.9) 4.5 (1.6-7.6) Patients with Renal Impairment Intramuscular (n = 25), Oral (n = 9) serum creatinine = 1.9-5.0 mg/dL, mean age (Intramuscular) = 54, range = 35-71 mean age (Oral) = 57, range = 39-70 0.015 (0.005-0.043) 0.016 (0.007-0.052) 10.3 (5.9-19.2) 10.8 (3.4-18.9) Renal Dialysis Patients Intramuscular and Oral (n = 9) mean age = 40, range = 27-63 0.016 (0.003-0.036) - 13.6 (8.0-39.1) - 1 Estimated from 30 mg single intramuscular doses of ketorolac tromethamine 2 Estimated from 10 mg single oral doses of ketorolac tromethamine 3 Liters/hour/kilogram Intravenous-Administration: In normal subjects (n=37), the total clearance of 30 mg intravenous-administered ketorolac tromethamine was 0.030 (0.017 to 0.051) L/h/kg. The terminal half-life was 5.6 (4.0 to 7.9) hours. (see Kinetics in Special Populations for use of intravenous dosing of ketorolac tromethamine in pediatric patients.) CLINICAL STUDIES Adult Patients In a postoperative study, where all patients received morphine by a PCA device, patients treated with ketorolac tromethamine intravenous as fixed intermittent boluses (e.g., 30 mg initial dose followed by 15 mg every 3 hours), required significantly less morphine (26%) than the placebo group. Analgesia was significantly superior, at various postdosing pain assessment times, in the patients receiving ketorolac tromethamine intravenous plus PCA morphine as compared to patients receiving PCA-administered morphine alone.