کتورولاک ترومتامین، لیدوکائین هیدروکلراید، پوویدین ید

قبل از تصمیم به استفاده از کتورولاک ترومتامین، مزایا و خطرات احتمالی کتورولاک ترومتامین و سایر گزینه های درمانی را به دقت در نظر بگیرید. از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه ترین مدت مطابق با اهداف درمانی فردی بیمار استفاده کنید. در بزرگسالان، مدت زمان استفاده ترکیبی از دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین و کتورولاک ترومتامین خوراکی نباید بیش از 5 روز باشد. در بزرگسالان، استفاده از کتورولاک ترومتامین خوراکی تنها به عنوان ادامه درمان با دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین نشان داده می شود. برای انتقال از دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین (تک دوز یا چند دوز) به کتورولاک ترومتامین خوراکی چند دوز، به برگه بسته بندی قرص های کتورولاک ترومتامین مراجعه کنید. توجه: فرمول O ral نباید به عنوان دوز اولیه داده شود. از حداقل دوز موثر برای هر بیمار استفاده کنید. کل مدت درمان در بیماران بالغ: مدت زمان استفاده ترکیبی از دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین و کتورولاک ترومتامین خوراکی نباید بیش از 5 روز باشد. تزریق کتورولاک ترومتامین تزریق کتورولاک ترومتامین ممکن است به عنوان یک دوز منفرد یا چندگانه در یک برنامه منظم یا "در صورت نیاز" برای مدیریت درد متوسط ​​شدید و حاد که نیاز به بی دردی در سطح مواد افیونی دارد، معمولاً در شرایط پس از عمل استفاده شود. هیپوولمی باید قبل از تجویز کتورولاک ترومتامین اصلاح شود (به هشدارها - اثرات کلیوی مراجعه کنید). بیماران باید در اسرع وقت به داروهای ضد درد جایگزین تغییر کنند، اما درمان با کتورولاک ترومتامین نباید بیش از 5 روز باشد. هنگام تجویز کتورولاک ترومتامین تزریقی، بولوس داخل وریدی باید در کمتر از 15 ثانیه داده شود. تزریق عضلانی باید به آرامی و عمیق در عضله داده شود. اثر ضد درد در 30 دقیقه شروع می شود و حداکثر اثر آن 1 تا 2 ساعت پس از تزریق داخل وریدی یا عضلانی است. مدت اثر ضد درد معمولاً 4 تا 6 ساعت است. درمان با یک دوز: رژیم زیر باید محدود به مصرف یکبار مصرف فقط دوز داخل عضلانی باشد

• بیماران کمتر از 65 سال: یک دوز 60 میلی گرم.
• بیماران بالای 65 سال، نارسایی کلیوی و/یا کمتر از 50 کیلوگرم (110 پوند) وزن بدن: یک دوز 30 میلی گرم. دوز داخل وریدی
• بیماران کمتر از 65 سال: یک دوز 30 میلی گرم.
• بیماران بالای 65 سال، نارسایی کلیوی و/یا وزن بدن کمتر از 50 کیلوگرم (110 پوند): یک دوز 15 میلی گرم. درمان با دوز چندگانه (داخل وریدی یا عضلانی)
• بیماران کمتر از 65 سال: دوز توصیه شده 30 میلی گرم کتورولاک ترومتامین تزریقی هر 6 ساعت است. حداکثر دوز روزانه برای این جمعیت ها نباید بیش از 120 میلی گرم باشد.
• برای بیماران بالای 65 سال، بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (به هشدارها مراجعه کنید)، و بیماران کمتر از 50 کیلوگرم (110 پوند): دوز توصیه شده 15 میلی گرم کتورولاک ترومتامین تزریقی هر 6 ساعت است. حداکثر دوز روزانه برای این جمعیت ها نباید از 60 میلی گرم تجاوز کند. برای درد ناگهانی، دوز یا دفعات کتورولاک ترومتامین را افزایش ندهید. باید به مکمل این رژیم‌ها با دوزهای پایین مواد افیونی «در صورت نیاز» توجه شود، مگر اینکه منع مصرف دیگری وجود داشته باشد. اطلاعات دارویی برای تزریق کتورولاک ترومتامین تزریق کتورولاک ترومتامین نباید در حجم کم (به عنوان مثال در سرنگ) با مورفین سولفات، مپریدین هیدروکلراید، پرومتازین هیدروکلراید یا هیدروکسی زین هیدروکلراید مخلوط شود. این منجر به رسوب کتورولاک از محلول می شود. توجه: فرآورده های دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند.

جدول 1 (دوزهای توصیه شده) حجم ها و غلظت های توصیه شده تزریق لیدوکائین هیدروکلراید را برای انواع مختلف روش های بیهوشی خلاصه می کند. دوزهای پیشنهادی در این جدول برای بزرگسالان سالم سالم است و به استفاده از محلول های بدون اپی نفرین اشاره دارد. هنگامی که به حجم بیشتری نیاز است، فقط باید از محلول های حاوی اپی نفرین استفاده کرد، مگر در مواردی که ممکن است داروهای وازوپرسور منع مصرف داشته باشند. گزارش‌هایی از عوارض جانبی کندرولیز در بیمارانی که پس از آرتروسکوپی و سایر روش‌های جراحی انفوزیون داخل مفصلی بی‌حس کننده‌های موضعی دریافت می‌کنند، گزارش شده است. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید برای این استفاده تایید نشده است (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). این دوزهای توصیه شده تنها به عنوان راهنمای مقدار بیهوشی مورد نیاز برای اکثر روش های معمول عمل می کنند. حجم و غلظت واقعی مورد استفاده به تعدادی از عوامل مانند نوع و وسعت عمل جراحی، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نیاز و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. در تمام موارد باید کمترین غلظت و کمترین دوزی که نتیجه مطلوب را ایجاد می کند داده شود. دوزها برای کودکان و افراد مسن و بیماران ناتوان و بیماران مبتلا به بیماری قلبی و/یا کبدی باید کاهش یابد. شروع بیهوشی، طول مدت بیهوشی و میزان آرامش عضلانی با حجم و غلظت (یعنی دوز کل) بی حس کننده موضعی استفاده شده متناسب است. بنابراین، افزایش حجم و غلظت تزریق لیدوکائین هیدروکلراید باعث کاهش شروع بیهوشی، طولانی شدن مدت بیهوشی، ایجاد درجه بیشتری از آرامش عضلانی و افزایش پخش سگمنتال بیهوشی می شود. با این حال، افزایش حجم و غلظت تزریق لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است منجر به کاهش شدید فشار خون در هنگام استفاده در بیهوشی اپیدورال شود. اگرچه بروز عوارض جانبی با لیدوکائین هیدروکلراید بسیار کم است، اما هنگام استفاده از مقادیر و غلظت های زیاد باید احتیاط کرد، زیرا بروز عوارض مستقیماً با دوز کل ماده بی حس کننده موضعی تزریق شده متناسب است. بیهوشی اپیدورال برای بیهوشی اپیدورال، فقط اشکال دوز زیر تزریق لیدوکائین هیدروکلراید توصیه می شود: 1% بدون اپی نفرین آمپول 5 میلی لیتری 2% بدون آمپول اپی نفرین 2 میلی لیتر اگر چه این محلول ها به طور خاص برای بیهوشی اپیدورال در نظر گرفته شده اند، اما ممکن است برای تزریق اعصاب نیز از آنها استفاده شود. واحدهای تک دوز این محلول ها فاقد عامل باکتریواستاتیک هستند. در بی حسی اپیدورال، دوز با تعداد درماتوم هایی که باید بیهوش شوند متفاوت است (معمولاً 2 تا 3 میلی لیتر از غلظت مشخص شده در هر درماتوم). بلوک اپیدورال دمی و کمری به عنوان یک اقدام احتیاطی در برابر تجربه نامطلوب که گاهی اوقات به دنبال نفوذ ناخواسته به فضای زیر عنکبوتیه مشاهده می شود، یک دوز آزمایشی مانند 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین هیدروکلراید 1.5٪ باید حداقل 5 دقیقه قبل از تزریق کل حجم مورد نیاز برای بلوک اپی دورال کمری یا دمی تجویز شود. اگر بیمار به گونه ای حرکت می کند که ممکن است کاتتر را جابجا کرده باشد، دوز آزمایش باید تکرار شود. اپی نفرین، اگر در دوز آزمایشی موجود باشد (10 تا 15 میکروگرم پیشنهاد شده است)، ممکن است به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. اگر این مقدار اپی نفرین در رگ خونی تزریق شود، احتمالاً در عرض 45 ثانیه یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا ایجاد می کند که شامل افزایش ضربان قلب و فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی محیطی، تپش قلب و عصبی شدن در بیمار آرام نشده است. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بیمارانی که از مسدودکننده های بتا استفاده می کنند ممکن است تغییراتی را در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش فزاینده فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد. پس از تجویز هر دوز آزمایشی باید زمان کافی برای شروع بیهوشی در نظر گرفته شود. از تزریق سریع حجم زیادی از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید از طریق کاتتر باید اجتناب شود و در صورت امکان، دوزهای کسری باید تجویز شود. در صورت تزریق شناخته شده حجم زیادی از محلول بی حس کننده موضعی به فضای زیر عنکبوتیه، پس از احیای مناسب و در صورت قرار گرفتن کاتتر، سعی کنید دارو را با تخلیه مقدار متوسطی از مایع مغزی نخاعی (مانند 10 میلی لیتر) از طریق کاتتر اپیدورال، بازیابی کنید.

دستورالعمل Povidone Iodine: پاره شود، اپلیکاتور را بردارید، فقط یک بار استفاده کنید. به عنوان کمک های اولیه ضد عفونی کننده، ناحیه آسیب دیده را 1 تا 3 بار در روز بمالید، ممکن است با یک باند استریل پوشانده شود، اگر بانداژ شود، بگذارید خشک شود. برای آماده سازی پوست بیمار قبل از عمل، ناحیه تمیز را قبل از جراحی با استفاده از اپلیکاتور روی محل عمل اعمال کنید

دستورالعمل ها در صورت لزوم روی پوست اعمال می شود بعد از یک بار استفاده دور بیندازید

(همچنین هشدار جعبه را ببینید) کل مدت زمان مصرف ترکیبی کتورولاک ترومتامین خوراکی و دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین در بزرگسالان نباید از 5 روز بیشتر شود. کتورولاک ترومتامین برای استفاده در بیماران اطفال توصیه نمی شود. جدی ترین خطرات مرتبط با کتورولاک ترومتامین عبارتند از: اثرات گوارشی - خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن: کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به زخم معده و/یا خونریزی گوارشی (GI) که قبلاً مستند شده است، منع مصرف دارد. کتورولاک ترومتامین می تواند باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش از جمله خونریزی، زخم و سوراخ شدن معده، روده کوچک یا روده بزرگ شود که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با کتورولاک ترومتامین رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان با NSAID علامتدار است. مشکلات جزئی دستگاه گوارش فوقانی، مانند سوء هاضمه، شایع است و همچنین ممکن است در هر زمانی در طول درمان با NSAID رخ دهد. بروز و شدت عوارض گوارشی با افزایش دوز و طول مدت درمان با کتورولاک ترومتامین افزایش می یابد. بیش از پنج روز از کتورولاک ترومتامین استفاده نکنید. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت نیز بدون خطر نیست. علاوه بر سابقه قبلی بیماری زخم، عوامل دیگری که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا داروهای ضد انعقاد، طول مدت طولانی‌تر درمان با NSAID، سیگار کشیدن، مصرف الکل، سن بالاتر و وضعیت سلامت عمومی ضعیف. بیشتر گزارش‌های خود به خودی از حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان است و بنابراین باید در درمان این جمعیت مراقبت ویژه‌ای صورت گیرد. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب GI، باید از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده شود. بیماران و پزشکان باید در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشند و در صورت مشکوک شدن به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش، به سرعت ارزیابی و درمان تکمیلی را آغاز کنند. این باید شامل قطع کتورولاک ترومتامین باشد تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود. برای بیماران پرخطر، درمان های جایگزینی که شامل NSAID نیست باید در نظر گرفته شود. NSAID ها باید با احتیاط به بیماران دارای سابقه بیماری التهابی روده (کولیت اولسراتیو، بیماری کرون) داده شوند زیرا ممکن است وضعیت آنها تشدید شود. خونریزی از آنجایی که پروستاگلاندین ها نقش مهمی در هموستاز دارند و NSAID ها بر تجمع پلاکتی نیز تأثیر می گذارند، استفاده از کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که اختلالات انعقادی دارند باید بسیار با احتیاط انجام شود و این بیماران باید به دقت تحت نظر باشند. در بیمارانی که دوزهای درمانی داروهای ضد انعقاد (مانند مشتقات هپارین یا دیکومارول) مصرف می کنند، در صورت مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین، خطر عوارض خونریزی افزایش می یابد. بنابراین، پزشکان باید چنین درمان همزمان را فقط با احتیاط انجام دهند. استفاده همزمان از کتورولاک ترومتامین و درمانی که بر هموستاز تأثیر می گذارد، از جمله هپارین با دوز پایین پیشگیری کننده (2500 تا 5000 واحد هر 12 ساعت)، وارفارین و دکسترانس به طور گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما ممکن است با افزایش خطر خونریزی نیز همراه باشد. تا زمانی که داده‌های چنین مطالعاتی در دسترس نباشد، پزشکان باید فواید آن را در مقابل خطرات آن به دقت ارزیابی کنند و از چنین درمان‌های همزمان در این بیماران فقط با احتیاط استفاده کنند. بیمارانی که تحت درمان قرار می گیرند که بر هموستاز تأثیر می گذارد باید به دقت تحت نظر باشند. در تجربه پس از بازاریابی، هماتوم پس از عمل و سایر علائم خونریزی زخم در ارتباط با مصرف دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین حین عمل گزارش شده است. بنابراین، استفاده حین عمل از کتورولاک ترومتامین باید اجتناب شود و مصرف بعد از عمل در زمانی که هموستاز حیاتی است با احتیاط انجام شود (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). اثرات کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث تسریع جبران آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، کسانی هستند که عملکرد کلیوی ناقص، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبدی دارند، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE مصرف می کنند و افراد مسن. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. کتورولاک ترومتامین و متابولیت های آن عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند که در بیماران با کاهش کلیرانس کراتینین منجر به کاهش کلیرانس دارو می شود (به فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید). بنابراین، کتورولاک ترومتامین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی استفاده شود (به دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید) و چنین بیمارانی باید به دقت تحت نظر باشند. با استفاده از کتورولاک ترومتامین، گزارش هایی از نارسایی حاد کلیه، نفریت بینابینی و سندرم نفروتیک گزارش شده است. اختلال در عملکرد کلیه کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که غلظت کراتینین سرم آنها نشان دهنده نارسایی پیشرفته کلیوی است منع مصرف دارد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا سابقه بیماری کلیوی باید با احتیاط مصرف شود زیرا این دارو یک مهارکننده قوی سنتز پروستاگلاندین است. از آنجایی که بیماران مبتلا به نارسایی زمینه ای کلیوی در معرض افزایش خطر ابتلا به نقص یا نارسایی حاد کلیوی هستند، خطرات و مزایای آن باید قبل از دادن کتورولاک ترومتامین به این بیماران ارزیابی شود. واکنش های آنافیلاکتوئیدی مانند سایر NSAID ها، واکنش های آنافیلاکتوئیدی ممکن است در بیماران بدون مواجهه قبلی با کتورولاک ترومتامین رخ دهد. کتورولاک ترومتامین نباید به بیماران مبتلا به آسپرین سه گانه داده شود. این مجموعه علائم معمولاً در بیماران آسمی رخ می دهد که رینیت با یا بدون پولیپ بینی را تجربه می کنند، یا پس از مصرف آسپرین یا سایر NSAID ها، برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده را نشان می دهند (به موارد منع مصرف و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید - آسم از قبل موجود). در مواردی که واکنش آنافیلاکتوئیدی رخ می دهد باید به دنبال کمک اضطراری باشید. اثرات قلبی عروقی رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته را نشان داده‌اند که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان چند هفته اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند کتورولاک ترومتامین، خطر بروز حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد (به هشدارها مراجعه کنید). وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در شرایط جراحی CABG منع مصرف دارند (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگر چه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل طی چهار سال پیگیری بعدی ادامه داشت. از مصرف کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید. NSAIDهای فشار خون بالا، از جمله کتورولاک ترومتامین، می تواند منجر به شروع فشار خون جدید یا بدتر شدن فشار خون قبلی شود، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که تیازیدها یا دیورتیک‌های لوپ مصرف می‌کنند ممکن است در هنگام مصرف داروهای NSAID، پاسخ به این درمان‌ها را مختل کنند. NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، باید با احتیاط در بیماران مبتلا به فشار خون بالا استفاده شوند. فشار خون (BP) باید در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان به دقت کنترل شود. نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از کتورولاک ترومتامین ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) را کاهش دهد. (به احتیاط‌ها - تداخلات دارویی مراجعه کنید). بدتر شدن نارسایی قلبی اگر کتورولاک ترومتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید. واکنش های پوستی NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران باید در مورد علائم و نشانه های تظاهرات جدی پوستی مطلع شوند و مصرف دارو باید در اولین ظاهر بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط قطع شود. واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند کتورولاک ترومتامین مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت تظاهر می‌کند. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا علائمی، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید. مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها از جمله کتورولاک ترومتامین، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیه نوزادان می شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف کتورولاک ترومتامین را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی آن را پیگیری کنید (به موارد احتیاطی؛ بارداری مراجعه کنید).

تزریق هیدروکلراید لیدوکائین برای نفوذ و بلوک عصبی فقط باید توسط پزشکانی که به خوبی در تشخیص و مدیریت مسمومیت های مرتبط با دوز و بیماری های دیگر مسمومیت دارند استفاده شود از بلوک مورد نظر برای استخدام و سپس تنها پس از اطمینان از در دسترس بودن فوری اکسیژن، سایر داروهای احیاگر، تجهیزات قلبی و ریوی و پرسنل مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مرتبط (همچنین به واکنش‌های نامطلوب و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید). تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت های مرتبط با دوز، عدم تهویه به هر علت و/یا تغییر حساسیت ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. Methemoglobinemia مواردی از methemoglobinemia در ارتباط با استفاده از بی حس کننده موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و قرار گرفتن همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت های بالینی آنها بیشتر در معرض بیماری های بالینی هستند. در صورت لزوم استفاده از بی حس کننده های موضعی در این بیماران، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی‌تر سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی و مرگ لازم است. لیدوکائین هیدروکلراید و سایر عوامل اکسید کننده را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تبادل خون یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد. تزریق داخل مفصلی بی‌حس کننده‌های موضعی به دنبال روش‌های آرتروسکوپی و سایر روش‌های جراحی، استفاده‌ای تایید نشده است و گزارش‌های پس از فروش کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون‌هایی دریافت می‌کنند، وجود دارد. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره‌های انفوزیون کوتاه‌تر با این یافته‌ها مرتبط نیستند یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند. برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی، آسپیراسیون باید قبل از تزریق محلول بی حس کننده موضعی انجام شود. سوزن باید تا زمانی که خون برگشتی با آسپیراسیون ایجاد نشود، تغییر مکان داد. البته توجه داشته باشید که عدم وجود خون در سرنگ تضمینی برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی نیست. واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است به دنبال تجویز لیدوکائین هیدروکلراید رخ دهد (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). در صورت واکنش شدید، مصرف دارو را قطع کنید.

فقط برای استفاده خارجی

فقط برای مصارف خارجی قابل اشتعال - دور از آتش یا شعله نگهداری شود با روش های الکتروکوتر استفاده نشود هنگام استفاده از این محصول به چشم ها وارد نشود در صورت زخم های عمیق یا سوراخ شده، گاز گرفتگی حیوانات یا سوختگی های جدی با پزشک مشورت کنید مصرف را متوقف کنید و در صورت بدتر شدن یا بیش از 72 ساعت طول بکشد، بیش از 1 هفته از آن استفاده نکنید. به دستور پزشک دور از دسترس کودکان نگهداری شود. در صورت بلعیده شدن، فوراً با مرکز کنترل سم تماس بگیرید.

نمی توان انتظار داشت که ترومتامین جنرال کتورولاک جایگزین کورتیکواستروئیدها یا درمان نارسایی کورتیکواستروئیدی شود. قطع ناگهانی کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تشدید بیماری شود. اگر تصمیمی برای قطع کورتیکواستروئید گرفته شود، بیمارانی که درمان طولانی‌مدت کورتیکواستروئید را دریافت می‌کنند، باید به آرامی درمان خود را کاهش دهند. فعالیت دارویی کتورولاک ترومتامین در کاهش التهاب ممکن است کاربرد این علامت تشخیصی را در تشخیص عوارض شرایط غیرعفونی و دردناک فرضی کاهش دهد. اثرات کبدی کتورولاک ترومتامین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی یا سابقه بیماری کبدی استفاده شود. افزایش مرزی یک یا چند آزمایش کبدی ممکن است در 15 درصد از بیمارانی که از NSAID ها از جمله کتورولاک ترومتامین استفاده می کنند رخ دهد. این ناهنجاری های آزمایشگاهی ممکن است پیشرفت کنند، ممکن است بدون تغییر باقی بمانند، یا ممکن است با ادامه درمان گذرا باشند. افزایش قابل توجه ALT یا AST (تقریباً سه برابر یا بیشتر از حد بالای طبیعی) در تقریباً 1٪ از بیماران در آزمایشات بالینی با NSAID گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادری از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله زردی و هپاتیت برق‌آلود کشنده، نکروز کبد و نارسایی کبدی که برخی از آنها با عواقب کشنده گزارش شده‌اند، گزارش شده است. بیمار با علائم و/یا علائمی که نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است، یا در او آزمایش غیرطبیعی کبدی رخ داده است، باید برای شواهدی مبنی بر ایجاد یک واکنش شدید کبدی در حین درمان با کتورولاک ترومتامین مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شود، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، مصرف کتورولاک ترومتامین باید قطع شود. اثرات هماتولوژیک گاهی اوقات در بیمارانی که NSAIDها از جمله کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند، کم خونی دیده می شود. این ممکن است به دلیل احتباس مایعات، از دست دادن خون مخفی یا ناخالص GI، یا یک اثر ناقص توصیف شده بر اریتروپویزیس باشد. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین هستند، در صورت بروز علائم یا نشانه های کم خونی، باید هموگلوبین یا هماتوکریت خود را بررسی کنند. NSAID ها تجمع پلاکتی را مهار می کنند و نشان داده شده است که زمان خونریزی را در برخی بیماران طولانی تر می کنند. برخلاف آسپرین، تأثیر آنها بر عملکرد پلاکت ها از نظر کمی کمتر، مدت کوتاه تر و برگشت پذیر است. بیمارانی که کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند و ممکن است تحت تأثیر نامطلوب تغییرات در عملکرد پلاکت قرار گیرند، مانند بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند، باید به دقت تحت نظر باشند. آسم از قبل موجود بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند. استفاده از آسپرین در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین با برونکواسپاسم شدید همراه است که می تواند کشنده باشد. از آنجایی که واکنش متقاطع، از جمله اسپاسم برونش، بین آسپرین و سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، کتورولاک ترومتامین نباید در بیمارانی با این نوع حساسیت به آسپرین تجویز شود و باید در بیماران مبتلا به آسم از قبل با احتیاط مصرف شود. اطلاعات برای بیماران Ketorolac tromethamine یک NSAID قوی است و ممکن است عوارض جانبی جدی مانند خونریزی گوارشی یا نارسایی کلیه ایجاد کند که ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان و حتی عواقب کشنده شود. پزشکان، هنگام تجویز کتورولاک ترومتامین، باید بیماران یا سرپرستان خود را از خطرات بالقوه درمان با کتورولاک ترومتامین آگاه کنند (به بخش‌های هشدار، هشدارها، احتیاط‌ها، و واکنش‌های نامطلوب در جعبه مراجعه کنید)، به بیماران دستور دهند که در صورت بروز عوارض جانبی، توصیه‌های پزشکی را دریافت کنند، یا در صورت بروز عوارض جانبی، توصیه‌های پزشکی را دریافت کنند. ترومتامین به دیگران اعضای خانواده و دور انداختن هرگونه داروی استفاده نشده به یاد داشته باشید که کل مدت زمان مصرف ترکیبی کتورولاک ترومتامین خوراکی و دوز داخل وریدی یا عضلانی کتورولاک ترومتامین در بزرگسالان نباید بیش از 5 روز باشد. کتورولاک ترومتامین برای استفاده در بیماران اطفال توصیه نمی شود. قبل از شروع درمان با یک NSAID و به طور دوره ای در طول دوره درمان در حال انجام، بیماران باید از اطلاعات زیر مطلع شوند. همچنین باید بیماران را تشویق کرد که راهنمای دارویی NSAID را که همراه با هر نسخه تجویز شده است، مطالعه کنند. 1. به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی، از جمله درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف یا تکلم هوشیار باشند و هر یک از این علائم را فوراً به پزشک خود گزارش دهند (به هشدارها مراجعه کنید). 2. کتورولاک ترومتامین، مانند سایر NSAID ها، می تواند باعث ناراحتی دستگاه گوارش و به ندرت عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش مانند زخم و خونریزی شود که ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان و حتی مرگ شود. اگرچه زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، اما بیماران باید نسبت به علائم و نشانه‌های زخم و خونریزی هوشیار باشند و هنگام مشاهده هرگونه علامت یا نشانه‌ای از جمله درد اپی گاستر، سوء هاضمه، ملنا و هماتمز باید از مشاوره پزشکی بخواهند. بیماران باید از اهمیت این پیگیری آگاه شوند (به هشدارها، اثرات گوارشی: خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن مراجعه کنید). 3. واکنش های جدی پوستی، از جمله لباس، به بیماران توصیه کنید در صورت بروز هر نوع راش یا تب فوراً مصرف کتورولاک ترومتامین را متوقف کنند و در اسرع وقت با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). 4. به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم نارسایی احتقانی قلب از جمله تنگی نفس، افزایش وزن غیرقابل توضیح یا ادم هوشیار باشند و در صورت بروز چنین علائمی با پزشک خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). 5. بیماران باید از علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست و علائم "شبیه آنفولانزا") مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که درمان را متوقف کنند و به دنبال درمان فوری پزشکی باشند. 6. بیماران باید از علائم یک واکنش آنافیلاکتوئید (مانند مشکل در تنفس، تورم صورت یا گلو) مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که به دنبال کمک فوری فوری باشند (به هشدارها مراجعه کنید). 7. مسمومیت جنینی به زنان باردار اطلاع دهید که از مصرف کتورولاک ترومتامین و سایر NSAID ها از هفته 30 بارداری خودداری کنند زیرا خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین وجود دارد. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین برای یک زن باردار بین هفته های 20 تا 30 بارداری مورد نیاز است، به او توصیه کنید که اگر درمان بیش از 48 ساعت ادامه یابد، ممکن است نیاز به نظارت بر الیگوهیدرآمنیوس داشته باشد (به هشدارها؛ مسمومیت جنینی، اقدامات احتیاطی، بارداری مراجعه کنید). آزمایش‌های آزمایشگاهی از آنجایی که زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، پزشکان باید علائم یا نشانه‌های خونریزی گوارشی را تحت نظر داشته باشند. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID هستند، باید CBC و مشخصات شیمیایی خود را به طور دوره ای بررسی کنند. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبد یا کلیوی ایجاد شود، تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره) یا اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یابند یا بدتر شوند، کتورولاک ترومتامین باید قطع شود. تداخلات دارویی کتورولاک به پروتئین پلاسمای انسانی بسیار متصل است (میانگین 2/99 درصد). هیچ شواهدی در مطالعات حیوانی یا انسانی وجود ندارد که نشان دهد کتورولاک ترومتامین آنزیم های کبدی را که قادر به متابولیسم خود یا سایر داروها هستند القا یا مهار می کند. وارفارین، دیگوکسین، سالیسیلات و هپارین اتصال in vitro وارفارین به پروتئین های پلاسما فقط اندکی توسط کتورولاک ترومتامین کاهش می یابد (99.5% شاهد در مقابل 99.3%) هنگامی که غلظت کتورولاک پلاسما به 5 تا 10 میکروگرم در میلی لیتر می رسد. کتورولاک اتصال پروتئین دیگوکسین را تغییر نمی دهد. مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که در غلظت‌های درمانی سالیسیلات (300 میکروگرم بر میلی‌لیتر)، اتصال کتورولاک از تقریباً 2/99 درصد به 5/97 درصد کاهش می‌یابد که نشان‌دهنده افزایش دو برابری بالقوه در سطح کتورولاک پلاسما است. غلظت های درمانی دیگوکسی n، وارفارین، ایبوپروفن، ناپروکسن، پیروکسیکام، استامینوفن، فنی توئین و تولبوتامید اتصال پروتئین کتورولاک ترومتامین را تغییر نداد. در مطالعه ای که شامل 12 داوطلب بزرگسال بود، کتورولاک ترومتامین خوراکی با دوز واحد 25 میلی گرم وارفارین تجویز شد که هیچ تغییر قابل توجهی در فارماکوکینتیک یا فارماکودینامیک وارفارین ایجاد نکرد. در مطالعه دیگری، کتورولاک ترومتامین با دوز داخل وریدی یا عضلانی با دو دوز 5000 واحد هپارین به 11 داوطلب سالم داده شد، که منجر به میانگین زمان خونریزی الگوی 6 دقیقه (3.2 تا 11.4 دقیقه) در مقایسه با میانگین 6.0 دقیقه (5.5 دقیقه) (3.4 تا 7 دقیقه به تنهایی) شد (3.4 دقیقه تا 7 هپارین). 8.5 دقیقه) برای دارونما. اگرچه این نتایج نشان دهنده تداخل قابل توجهی بین کتورولاک ترومتامین و وارفارین یا هپارین نیست، تجویز کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کنند باید بسیار با احتیاط انجام شود و بیماران باید به دقت تحت نظر باشند (به هشدارها و اقدامات احتیاطی - اثرات هماتولوژیک مراجعه کنید). اثرات وارفارین و NSAID ها، به طور کلی، بر خونریزی دستگاه گوارش، هم افزایی هستند، به طوری که مصرف کنندگان هر دو دارو با هم خطر خونریزی جدی دستگاه گوارش را بیشتر از مصرف کنندگان هر دو دارو به تنهایی دارند. آسپرین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همراه با آسپرین تجویز می شود، اتصال به پروتئین آن کاهش می یابد، اگرچه ترخیص کالا از گمرک کتورولاک ترومتامین آزاد تغییر نمی کند. اهمیت بالینی این تعامل مشخص نیست. با این حال، مانند سایر NSAID ها، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و آسپرین به دلیل پتانسیل افزایش عوارض جانبی به طور کلی توصیه نمی شود. دیورتیک ها مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی نشان داده اند که کتورولاک ترومتامین می تواند اثر ناتریورتیک فوروزماید و تیازیدها را در برخی از بیماران کاهش دهد. این پاسخ به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. در طول درمان همزمان با NSAID ها، بیمار باید از نظر علائم نارسایی کلیوی (به هشدارها - اثرات کلیوی مراجعه کنید) و همچنین برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک، از نزدیک تحت نظر باشد. پروبنسید تجویز همزمان کتورولاک ترومتامین خوراکی و پروبنسید منجر به کاهش کلیرانس و حجم توزیع کتورولاک و افزایش قابل توجهی در سطوح پلاسمایی کتورولاک شد (AUC کل تقریباً سه برابر از 5.4 به 17.8 میکروگرم در ساعت در میلی لیتر افزایش یافت) و نیمه عمر نهایی از 2.6 ساعت به 5.6 ساعت افزایش یافت. بنابراین، مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و پروبنسید منع مصرف دارد. NSAID های لیتیوم باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثرات به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیه توسط NSAID نسبت داده شده است. بنابراین، هنگامی که NSAID ها و لیتیوم به طور همزمان تجویز می شوند، افراد باید به دقت از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر قرار گیرند. گزارش شده است که NSAID های متوترکسات بطور رقابتی تجمع متوترکسات را در برش های کلیه خرگوش مهار می کنند. این ممکن است نشان دهد که آنها می توانند سمیت متوترکسات را افزایش دهند. هنگام تجویز همزمان NSAID با متوترکسات باید احتیاط کرد. مهارکننده‌های ACE/آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II مصرف همزمان مهارکننده‌های ACE و/یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II ممکن است خطر نارسایی کلیوی را افزایش دهد، به‌ویژه در بیماران کم حجم. گزارش ها نشان می دهد که NSAID ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II را کاهش دهند. در بیمارانی که همزمان با مهارکننده های ACE و/یا آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II از NSAID استفاده می کنند، این تداخل باید مورد توجه قرار گیرد. داروهای ضد صرع موارد پراکنده تشنج در هنگام مصرف همزمان کتورولاک ترومتامین و داروهای ضد صرع (فنی توئین، کاربامازپین) گزارش شده است. داروهای روانگردان هنگامی که از کتورولاک ترومتامین در بیمارانی که داروهای روانگردان (فلوکستین، تیوتیکسن، آلپرازولام) مصرف می کردند، توهمات گزارش شده است. پنتوکسی فیلین هنگامی که کتورولاک ترومتامین همزمان با پنتوکسی فیلین تجویز می شود، تمایل به خونریزی افزایش می یابد. شل‌کننده‌های عضلانی غیر دپولاریزان در تجربه پس از بازاریابی، گزارش‌هایی از تداخل احتمالی بین کتورولاک ترومتامین داخل وریدی/عضلانی و شل‌کننده‌های عضلانی غیردپلاریزان گزارش شده است که منجر به آپنه می‌شود. استفاده همزمان از کتورولاک ترومتامین با شل کننده های عضلانی به طور رسمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) هنگامی که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) با NSAID ترکیب شوند، خطر خونریزی گوارشی افزایش می‌یابد. هنگامی که NSAID ها همزمان با SSRI تجویز می شوند باید احتیاط کرد. سرطان زایی، جهش زایی و اختلال در باروری یک مطالعه 18 ماهه در موش های با دوز خوراکی قرص کتورولاک ترومتامین به میزان 2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (9/0 برابر قرار گرفتن در معرض سیستمیک انسان در دوز توصیه شده داخل عضلانی یا داخل وریدی 30 میلی گرم، بر اساس Currentation-Concentration-A-AUC) مطالعه 24 ماهه در موش‌ها با دوز 5 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (5/0 برابر AUC انسان) نشان نداد شواهدی از تومورزایی کتورولاک ترومتامین در آزمایش ایمز، سنتز و ترمیم DNA برنامه ریزی نشده و در سنجش جهش رو به جلو جهش زا نبود. کتورولاک ترومتامین باعث شکست کروموزوم در روش in vivo میکرونوکلئوس موش نشد. در 1590 میکروگرم در میلی لیتر و در غلظت های بالاتر، کتورولاک ترومتامین بروز ناهنجاری های کروموزومی را در سلول های تخمدان همستر چینی افزایش داد. اختلال باروری در موش‌های نر یا ماده به ترتیب در دوزهای خوراکی 9 میلی‌گرم بر کیلوگرم (0.9 برابر AUC انسان) و 16 میلی‌گرم بر کیلوگرم (1.6 برابر AUC انسان) کتورولاک ترومتامین رخ نداد. خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف کتورولاک ترومتامین را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف کتورولاک ترومتامین در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: استفاده از NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. مطالعات تولید مثل در طول اندام زایی با استفاده از دوزهای خوراکی روزانه کتورولاک ترومتامین با mg/kg 3.6 (0.37 برابر AUC انسان) در خرگوش و mg/kg 10 (1.0 برابر AUC انسان) در موش انجام شده است. نتایج این مطالعات شواهدی از تراتوژنیک بودن جنین را نشان نداد. با این حال، مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. دوزهای خوراکی کتورولاک ترومتامین با mg/kg 1.5 (0.14 برابر AUC انسان)، که پس از روز هفدهم بارداری تجویز شد، باعث دیستوشی و مرگ و میر بیشتر نوزادان در موش شد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند کتورولاک ترومتامین، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به هشدارها؛ سمیت جنینی مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کتورولاک ترومتامین بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کتورولاک ترومتامین را قطع کرده و طبق روش بالینی پیگیری کنید (به هشدارها مراجعه کنید. سمیت جنینی). داده های انسانی هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در مورد کتورولاک ترومتامین در زنان باردار وجود ندارد. کتورولاک ترومتامین تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی متون منتشر شده گزارش می دهند که استفاده از NSAID ها در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. Oligohydramnios/نارسایی کلیه نوزادان مطالعات منتشر شده و گزارش های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می شود، توصیف می کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. زایمان و زایمان استفاده از کتورولاک ترومتامین در زایمان و زایمان منع مصرف دارد زیرا از طریق اثر مهاری سنتز پروستاگلاندین ممکن است بر گردش خون جنین تأثیر منفی بگذارد و انقباضات رحمی را مهار کند و در نتیجه خطر خونریزی رحمی را افزایش دهد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). اثرات بر باروری استفاده از کتورولاک ترومتامین، مانند هر دارویی که باعث مهار سنتز سیکلواکسیژناز/ پروستاگلاندین می شود، ممکن است باروری را مختل کند و در زنانی که قصد باردار شدن دارند توصیه نمی شود. در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا در حال بررسی ناباروری هستند، باید ترک کتورولاک ترومتامین را در نظر گرفت. داده‌های محدود مادران شیرده از یک مطالعه منتشر شده که شامل 10 زن شیرده در 2 تا 6 روز پس از زایمان بود، سطوح پایین کتورولاک در شیر مادر را نشان داد و در 4 بیمار (کمتر از 5 نانوگرم در میلی‌لیتر) قابل تشخیص نبود. پس از یک بار مصرف 10 میلی گرم کتورولاک ترومتامین، حداکثر غلظت شیر ​​مشاهده شده 7.3 نانوگرم در میلی لیتر و حداکثر نسبت شیر ​​به پلاسما 0.037 بود. پس از 1 روز مصرف (10 میلی گرم هر 6 ساعت)، حداکثر غلظت شیر ​​7.9 نانوگرم در میلی لیتر و حداکثر نسبت شیر ​​به پلاسما 0.025 بود. با فرض مصرف روزانه 400 تا 1000 میلی لیتر شیر انسان در روز و وزن بدن مادر 60 کیلوگرم، حداکثر قرار گرفتن در معرض روزانه نوزاد محاسبه شده 0.00263 میلی گرم بر کیلوگرم در روز بود که 0.4 درصد دوز تنظیم شده با وزن مادر است. هنگام تجویز کتورولاک به یک زن شیرده احتیاط کنید. اطلاعات موجود هیچ عارضه جانبی خاصی را در شیرخواران نشان نداده است. با این حال، به بیماران دستور دهید در صورت مشاهده هر گونه عارضه نامطلوب، با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی نوزاد خود تماس بگیرند. استفاده در کودکان Ketorolac tromethamine برای استفاده در بیماران کودکان توصیه نمی شود. ایمنی و اثربخشی کتورولاک ترومتامین در کودکان زیر 17 سال ثابت نشده است. مصرف سالمندان (بیش از 65 سال) از آنجایی که کتورولاک ترومتامین ممکن است توسط افراد مسن با کندی دفع شود (به داروسازی بالینی مراجعه کنید) که همچنین نسبت به عوارض جانبی وابسته به دوز NSAID ها حساس تر هستند (به هشدارها - برای زخم معده، زخم، زخم و زخم های گوارشی مراجعه کنید). احتیاط و کاهش دوز (به دوز و تجویز مراجعه کنید) و بالینی دقیق هنگام درمان سالمندان با کتورولاک ترومتامین باید از نظارت استفاده شود.

عمومی ایمنی و اثربخشی لیدوکائین هیدروکلراید به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. برای روش‌های خاص و اقدامات احتیاطی برای روش‌های مختلف بی‌حسی منطقه‌ای، باید از کتاب‌های درسی استاندارد استفاده شود. تجهیزات احیا، اکسیژن و سایر داروهای احیاگر باید برای استفاده فوری در دسترس باشند (به هشدارها و واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید). برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسمایی و عوارض جانبی جدی باید از کمترین دوزی که منجر به بیهوشی مؤثر می شود استفاده شود. آسپیراسیون سرنگ نیز باید قبل و در طول هر تزریق مکمل هنگام استفاده از تکنیک‌های کاتتر ثابت انجام شود. در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی تجویز شود و بیمار از نظر مسمومیت سیستم عصبی مرکزی و سمیت قلبی عروقی و همچنین از نظر علائم تجویز ناخواسته داخل نخاعی، قبل از اقدام تحت نظر باشد. هنگامی که شرایط بالینی اجازه می دهد، باید به استفاده از محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین برای دوز آزمایش توجه شود، زیرا تغییرات گردش خون سازگار با اپی نفرین ممکن است به عنوان یک علامت هشدار دهنده برای تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. حتی اگر تمایل به خون منفی باشد، تزریق داخل عروقی همچنان امکان پذیر است. دوزهای مکرر لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است باعث افزایش قابل توجهی در سطح خون با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. برای بیماران ناتوان، مسن، بیماران حاد و کودکان باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و شرایط فیزیکی آنها تجویز شود. لیدوکائین هیدروکلراید همچنین در بیماران مبتلا به شوک شدید یا بلوک قلبی باید با احتیاط مصرف شود. بی حسی اپیدورال کمری و دمی باید با احتیاط شدید در افراد مبتلا به شرایط زیر استفاده شود: بیماری عصبی موجود، ناهنجاری های ستون فقرات، سپتی سمی و فشار خون شدید. محلول های بی حس کننده موضعی حاوی یک منقبض کننده عروق باید با احتیاط و در مقادیر مشخص شده در نواحی از بدن که توسط شریان های انتهایی تامین می شود یا به نحوی که جریان خون در آنها به خطر افتاده است استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی و بیماران مبتلا به بیماری عروقی پرفشاری خون ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود. فرآورده‌های حاوی منقبض‌کننده عروق باید با احتیاط در بیماران در حین یا پس از تجویز داروهای بی‌هوشی عمومی قوی استفاده شوند، زیرا در چنین شرایطی ممکن است آریتمی قلبی رخ دهد. پس از هر تزریق بی حسی موضعی باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. در چنین مواقعی باید به خاطر داشت که بیقراری، اضطراب، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، افسردگی یا خواب آلودگی ممکن است از علائم هشدار دهنده اولیه مسمومیت سیستم عصبی مرکزی باشد. از آنجایی که بی حس کننده های موضعی نوع آمید توسط کبد متابولیزه می شوند، تزریق لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری کبدی استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی حس کننده های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما هستند. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید نیز باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی استفاده شود، زیرا آنها ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن رسانایی A-V تولید شده توسط این داروها باشند. بسیاری از داروهایی که در طول انجام بیهوشی استفاده می شوند، عوامل محرک بالقوه برای هیپرترمی بدخیم خانوادگی در نظر گرفته می شوند. از آنجایی که مشخص نیست که آیا بی حس کننده های موضعی نوع آمید ممکن است این واکنش را تحریک کنند و از آنجایی که نیاز به بیهوشی عمومی مکمل را نمی توان از قبل پیش بینی کرد، پیشنهاد می شود که یک پروتکل استاندارد برای مدیریت هایپرترمی بدخیم در دسترس باشد. علائم غیر قابل توضیح اولیه تاکی کاردی، تاکی پنه، فشار خون ناپایدار و اسیدوز متابولیک ممکن است قبل از افزایش دما باشد. نتیجه موفقیت آمیز به تشخیص زودهنگام، قطع فوری عامل(های) محرک مشکوک و تاسیس درمان، از جمله اکسیژن درمانی، اقدامات حمایتی مشخص شده و دانترولن (قبل از استفاده با درج بسته داخل وریدی دانترولن سدیم مشورت کنید) بستگی دارد. تکنیک تورنیکه مناسب، همانطور که در نشریات و کتاب های درسی استاندارد توضیح داده شده است، در انجام بی حسی منطقه ای داخل وریدی ضروری است. محلول های حاوی اپی نفرین یا سایر داروهای منقبض کننده عروق نباید برای این روش استفاده شوند. لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در افراد دارای حساسیت دارویی شناخته شده استفاده شود. بیمارانی که به مشتقات پارا آمینو بنزوئیک اسید (پروکائین، تتراکائین، بنزوکائین و غیره) حساسیت دارند، حساسیت متقاطع به لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده اند. استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده موضعی تزریق شده در ناحیه سر و گردن، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است واکنش های نامطلوبی مشابه سمیت سیستمیک ایجاد کند که با تزریق های داخل عروقی ناخواسته با دوزهای بزرگتر مشاهده می شود. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. بیمارانی که این بلوک ها را دریافت می کنند باید گردش خون و تنفس خود را کنترل کنند و دائماً تحت نظر باشند. تجهیزات احیا و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. از دوز توصیه شده نباید تجاوز کرد (به دوز و تجویز مراجعه کنید). اطلاعات برای بیماران در صورت لزوم، باید از قبل به بیماران اطلاع داده شود که ممکن است پس از تجویز مناسب بی‌حسی اپیدورال، احساس و فعالیت حرکتی موقتی، معمولاً در نیمه پایینی بدن، از دست بدهند. به بیماران اطلاع دهید که استفاده از بی حس کننده های موضعی ممکن است باعث متهموگلوبینمی شود، یک بیماری جدی که باید به سرعت درمان شود. به بیماران یا مراقبان توصیه کنید در صورتی که آنها یا افرادی که تحت مراقبت از آنها هستند علائم و نشانه های زیر را مشاهده کردند: پوست رنگ پریده، خاکستری یا آبی (سیانوز) فوراً به دنبال مراقبت های پزشکی باشند. سردرد؛ ضربان قلب سریع؛ تنگی نفس؛ سبکی سر؛ یا خستگی تداخلات دارویی مهم از نظر بالینی تجویز محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین یا نوراپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث ایجاد فشار خون شدید و طولانی مدت شود. فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها ممکن است اثر فشار دهنده اپی نفرین را کاهش داده یا معکوس کنند. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بیمار ضروری است. مصرف همزمان داروهای وازوپرسور (برای درمان افت فشار خون مربوط به بلوک‌های مامایی) و داروهای اکسیتوسیک از نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود. تداخلات دارو/آزمایشگاه تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است منجر به افزایش سطح کراتین فسفوکیناز شود. بنابراین، استفاده از این تعیین آنزیم، بدون جداسازی ایزوآنزیم، به عنوان یک آزمایش تشخیصی برای حضور انفارکتوس حاد میوکارد ممکن است با تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید به خطر بیفتد. بیمارانی که داروهای بی‌حس کننده موضعی دریافت می‌کنند، در صورت مواجهه همزمان با داروهای زیر، که می‌تواند شامل سایر داروهای بی‌حس کننده موضعی باشد، در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند: نمونه‌هایی از داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی نمونه های کلاس نیترات/نیتریت اکسید نیتریک، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، اکسید نیتروژن بی حس کننده های موضعی آرتیکاین، بنزوکائین، بوپیواکائین، لیدوکائین، مپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، روپیواکائین، تتراکائین ایفوسفامید، راسبوریکاز آنتی بیوتیک ها داپسون، نیتروفورانتوئین، پارا آمینوسالیسیلیک اسید، سولفونامیدها ضد مالاریا کلروکین، پریماکین داروهای ضد تشنج فنوباربیتال، فنی توئین، والپروات سدیم سایر داروها استامینوفن، متوکلوپرامید، کینین، سولفاسالازین سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری مطالعات لیدوکائین هیدروکلراید هیدروکلراید در حیوانات دارای اثر بالقوه هیدروکلرید کارموسینیک و غیرموتوژنیک بر روی حیوانات است. انجام شده است. اثرات تراتوژنیک بارداری مطالعات تولید مثل در موش‌ها با دوزهای تا 6.6 برابر دوز انسان انجام شده است و هیچ شواهدی مبنی بر آسیب به جنین ناشی از لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده است. با این حال، هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. قبل از تجویز لیدوکائین هیدروکلراید به زنان در سنین باروری، به ویژه در اوایل بارداری که حداکثر ارگانوژنز انجام می شود، باید به این واقعیت توجه کرد. زایمان و زایمان بی‌حس‌کننده‌های موضعی به سرعت از جفت عبور می‌کنند و وقتی برای بی‌حسی اپیدورال، پاراسرویکال، پودندال یا بلوک دمی استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند. پتانسیل سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. افت فشار خون مادر در اثر بی حسی منطقه ای ایجاد شده است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. بالا بردن پاهای بیمار و قرار دادن او در سمت چپ به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. بی‌حسی اپیدورال، نخاعی، پاراسرویکال یا پودندال ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش‌های دفعی مادر تغییر دهد. در یک مطالعه، بیهوشی بلوک پاراسرویکال با کاهش میانگین مدت زمان زایمان مرحله اول و تسهیل گشاد شدن دهانه رحم همراه بود. با این حال، بی حسی نخاعی و اپیدورال نیز گزارش شده است که مرحله دوم زایمان را با از بین بردن میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. اهمیت بلندمدت این مشاهدات ناشناخته است. برادی کاردی جنینی ممکن است در 20 تا 30 درصد از بیمارانی که بی‌حسی بلوک عصبی پاراسرویکال را با بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمید دریافت می‌کنند رخ دهد و ممکن است با اسیدوز جنینی همراه باشد. ضربان قلب جنین همیشه باید در طول بیهوشی پاراسرویکال کنترل شود. هنگام بررسی بلوک پاراسرویکال در نارس بودن، مسمومیت بارداری و ناراحتی جنین، پزشک باید مزایای احتمالی را در مقابل خطرات بسنجید. رعایت دقیق دوز توصیه شده در بلوک پاراسرویکال مامایی از اهمیت بالایی برخوردار است. عدم دستیابی به بی‌دردی کافی با دوزهای توصیه‌شده، باید مشکوک به تزریق داخل عروقی یا داخل جمجمه‌ای جنینی شود. موارد سازگار با تزریق داخل جمجمه ناخواسته محلول بی حس کننده موضعی به دنبال بلوک پاراسرویکال یا پودندال مورد نظر یا هر دو گزارش شده است. نوزادانی که این چنین تحت تاثیر قرار گرفته اند، در بدو تولد دچار افسردگی نوزادی غیرقابل توجیه می شوند که با سطوح بالای سرمی بی حسی موضعی مرتبط است و اغلب در عرض شش ساعت تشنج آشکار می شود. استفاده سریع از اقدامات حمایتی همراه با دفع ادرار اجباری بی حس کننده موضعی با موفقیت برای مدیریت این عارضه استفاده شده است. گزارش های موردی تشنج مادر و فروپاشی قلبی عروقی به دنبال استفاده از برخی بی حس کننده های موضعی برای بلوک پاراسرویکال در اوایل بارداری (به عنوان بیهوشی برای سقط جنین انتخابی) نشان می دهد که جذب سیستمیک تحت این شرایط ممکن است سریع باشد. از حداکثر دوز توصیه شده هر دارو نباید تجاوز کرد. تزریق باید به آرامی و با آسپیراسیون مکرر انجام شود. بین طرفین 5 دقیقه فاصله بگذارید. مادران شیرده مشخص نیست که آیا این دارو در شیر انسان دفع می شود یا خیر. از آنجایی که بسیاری از داروها در شیر انسان دفع می شوند، هنگام تجویز لیدوکائین هیدروکلراید به یک زن شیرده باید احتیاط کرد. استفاده در کودکان دوزها در کودکان باید متناسب با سن، وزن بدن و شرایط فیزیکی کاهش یابد، به دوز و مصرف مراجعه کنید.

نمی توان انتظار داشت که ترومتامین جنرال کتورولاک جایگزین کورتیکواستروئیدها یا درمان نارسایی کورتیکواستروئیدی شود. قطع ناگهانی کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تشدید بیماری شود. اگر تصمیمی برای قطع کورتیکواستروئید گرفته شود، بیمارانی که درمان طولانی‌مدت کورتیکواستروئید را دریافت می‌کنند، باید به آرامی درمان خود را کاهش دهند. فعالیت دارویی کتورولاک ترومتامین در کاهش التهاب ممکن است کاربرد این علامت تشخیصی را در تشخیص عوارض شرایط غیرعفونی و دردناک فرضی کاهش دهد. اثرات کبدی Ketorolac tromethamine باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی یا سابقه بیماری کبدی استفاده شود. افزایش مرزی یک یا چند آزمایش کبدی ممکن است در 15 درصد از بیمارانی که از NSAID ها از جمله کتورولاک ترومتامین استفاده می کنند رخ دهد. این ناهنجاری های آزمایشگاهی ممکن است پیشرفت کنند، ممکن است بدون تغییر باقی بمانند، یا ممکن است با ادامه درمان گذرا باشند. افزایش قابل توجه ALT یا AST (تقریباً سه برابر یا بیشتر از حد بالای طبیعی) در تقریباً 1٪ از بیماران در آزمایشات بالینی با NSAID گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادری از واکنش‌های شدید کبدی، از جمله زردی و هپاتیت برق‌آلود کشنده، نکروز کبد و نارسایی کبدی که برخی از آنها با عواقب کشنده گزارش شده‌اند، گزارش شده است. بیمار با علائم و/یا علائمی که نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است، یا در او آزمایش غیرطبیعی کبدی رخ داده است، باید برای شواهدی مبنی بر ایجاد یک واکنش شدید کبدی در حین درمان با کتورولاک ترومتامین مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شود، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، مصرف کتورولاک ترومتامین باید قطع شود. اثرات هماتولوژیک گاهی اوقات در بیمارانی که NSAIDها از جمله کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند، کم خونی دیده می شود. این ممکن است به دلیل احتباس مایعات، از دست دادن خون مخفی یا ناخالص GI، یا یک اثر ناقص توصیف شده بر اریتروپوئزیس باشد. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID ها، از جمله کتورولاک ترومتامین هستند، در صورت بروز علائم یا نشانه های کم خونی، باید هموگلوبین یا هماتوکریت خود را بررسی کنند. NSAID ها تجمع پلاکتی را مهار می کنند و نشان داده شده است که زمان خونریزی را در برخی بیماران طولانی تر می کنند. برخلاف آسپرین، تأثیر آنها بر عملکرد پلاکت ها از نظر کمی کمتر، مدت کوتاه تر و برگشت پذیر است. بیمارانی که کتورولاک ترومتامین دریافت می کنند و ممکن است تحت تأثیر نامطلوب تغییرات در عملکرد پلاکت قرار گیرند، مانند بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند، باید به دقت تحت نظر باشند. آسم از قبل موجود بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند. استفاده از آسپرین در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین با برونکواسپاسم شدید همراه است که می تواند کشنده باشد. از آنجایی که واکنش متقاطع، از جمله اسپاسم برونش، بین آسپرین و سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، کتورولاک ترومتامین نباید در بیمارانی با این نوع حساسیت به آسپرین تجویز شود و باید در بیماران مبتلا به آسم از قبل با احتیاط مصرف شود.

General The safety and effectiveness of lidocaine hydrochloride depend on proper dosage, correct technique, adequate precautions, and readiness for emergencies. Standard textbooks should be consulted for specific techniques and precautions for various regional anesthetic procedures. Resuscitative equipment, oxygen, and other resuscitative drugs should be available for immediate use (see WARNINGS and ADVERSE REACTIONS ). The lowest dosage that results in effective anesthesia should be used to avoid high plasma levels and serious adverse effects. Syringe aspirations should also be performed before and during each supplemental injection when using indwelling catheter techniques. During the administration of epidural anesthesia, it is recommended that a test dose be administered initially and that the patient be monitored for central nervous system toxicity and cardiovascular toxicity, as well as for signs of unintended intrathecal administration, before proceeding. When clinical conditions permit, consideration should be given to employing local anesthetic solutions that contain epinephrine for the test dose because circulatory changes compatible with epinephrine may also serve as a warning sign of unintended intravascular injection. An intravascular injection is still possible even if aspirations for blood are negative. Repeated doses of lidocaine hydrochloride may cause significant increases in blood levels with each repeated dose because of slow accumulation of the drug or its metabolites. Tolerance to elevated blood levels varies with the status of the patient. Debilitated, elderly patients, acutely ill patients, and children should be given reduced doses commensurate with their age and physical condition. Lidocaine hydrochloride should also be used with caution in patients with severe shock or heart block. Lumbar and caudal epidural anesthesia should be used with extreme caution in persons with the following conditions: existing neurological disease, spinal deformities, septicemia, and severe hypertension. Local anesthetic solutions containing a vasoconstrictor should be used cautiously and in carefully circumscribed quantities in areas of the body supplied by end arteries or having otherwise compromised blood supply. Patients with peripheral vascular disease and those with hypertensive vascular disease may exhibit exaggerated vasoconstrictor response. Ischemic injury or necrosis may result. Preparations containing a vasoconstrictor should be used with caution in patients during or following the administration of potent general anesthetic agents, since cardiac arrhythmias may occur under such conditions. Careful and constant monitoring of cardiovascular and respiratory (adequacy of ventilation) vital signs and the patient’s state of consciousness should be accomplished after each local anesthetic injection. It should be kept in mind at such times that restlessness, anxiety, tinnitus, dizziness, blurred vision, tremors, depression or drowsiness may be early warning signs of central nervous system toxicity. Since amide-type local anesthetics are metabolized by the liver, lidocaine hydrochloride injection should be used with caution in patients with hepatic disease. Patients with severe hepatic disease, because of their inability to metabolize local anesthetics normally, are at greater risk of developing toxic plasma concentrations. Lidocaine hydrochloride injection should also be used with caution in patients with impaired cardiovascular function since they may be less able to compensate for functional changes associated with the prolongation of A-V conduction produced by these drugs. Many drugs used during the conduct of anesthesia are considered potential triggering agents for familial malignant hyperthermia. Since it is not known whether amide-type local anesthetics may trigger this reaction and since the need for supplemental general anesthesia cannot be predicted in advance, it is suggested that a standard protocol for the management of malignant hyperthermia should be available. Early unexplained signs of tachycardia, tachypnea, labile blood pressure and metabolic acidosis may precede temperature elevation. Successful outcome is dependent on early diagnosis, prompt discontinuance of the suspect triggering agent(s) and institution of treatment, including oxygen therapy, indicated supportive measures and dantrolene (consult dantrolene sodium intravenous package insert before using). Proper tourniquet technique, as described in publications and standard textbooks, is essential in the performance of intravenous regional anesthesia. Solutions containing epinephrine or other vasoconstrictors should not be used for this technique. Lidocaine hydrochloride should be used with caution in persons with known drug sensitivities. Patients allergic to para-aminobenzoic acid derivatives (procaine, tetracaine, benzocaine, etc.) have not shown cross sensitivity to lidocaine hydrochloride.

Ketorolac is highly bound to human plasma protein (mean 99.2%). There is no evidence in animal or human studies that ketorolac tromethamine induces or inhibits hepatic enzymes capable of metabolizing itself or other drugs. Warfarin, Digoxin, Salicylate, and Heparin The in vitro binding of warfarin to plasma proteins is only slightly reduced by ketorolac tromethamine (99.5% control vs 99.3%) when ketorolac plasma concentrations reach 5 to 10 mcg/mL. Ketorolac does not alter digoxin protein binding. In vitro studies indicate that, at therapeutic concentrations of salicylate (300 mcg/mL), the binding of ketorolac was reduced from approximately 99.2% to 97.5%, representing a potential two-fold increase in unbound ketorolac plasma levels. Therapeutic concentrations of digoxi n , warfarin , ibuprofen , naproxen , piroxicam , acetaminophen , phenytoin and tolbutamide did not alter ketorolac tromethamine protein binding. In a study involving 12 adult volunteers, oral ketorolac tromethamine was coadministered with a single dose of 25 mg warfarin , causing no significant changes in pharmacokinetics or pharmacodynamics of warfarin. In another study, ketorolac tromethamine dosed intravenous or intramuscular was given with two doses of 5000 U of heparin to 11 healthy volunteers, resulting in a mean template bleeding time of 6 minutes (3.2 to 11.4 min) compared to a mean of 6.0 minutes (3.4 to 7.5 min) for heparin alone and 5.1 minutes (3.5 to 8.5 min) for placebo. Although these results do not indicate a significant interaction between ketorolac tromethamine and warfarin or heparin, the administration of ketorolac tromethamine to patients taking anticoagulants should be done extremely cautiously, and patients should be closely monitored (see WARNINGS and PRECAUTIONS – Hematologic Effects ). The effects of warfarin and NSAIDs, in general, on GI bleeding are synergistic, such that the users of both drugs together have a risk of serious GI bleeding higher than the users of either drug alone. Aspirin When ketorolac tromethamine is administered with aspirin, its protein binding is reduced, although the clearance of free ketorolac tromethamine is not altered. The clinical significance of this interaction is not known; however, as with other NSAIDs, concomitant administration of ketorolac tromethamine and aspirin is not generally recommended because of the potential of increased adverse effects. Diuretics Clinical studies, as well as postmarketing observations, have shown that ketorolac tromethamine can reduce the natriuretic effect of furosemide and thiazides in some patients. This response has been attributed to inhibition of renal prostaglandin synthesis. During concomitant therapy with NSAIDs, the patient should be observed closely for signs of renal failure (see WARNINGS – Renal Effects ), as well as to assure diuretic efficacy. Probenecid Concomitant administration of oral ketorolac tromethamine and probenecid resulted in decreased clearance and volume of distribution of ketorolac and significant increases in ketorolac plasma levels (total AUC increased approximately three-fold from 5.4 to 17.8 mcg/h/mL) and terminal half-life increased approximately two-fold from 6.6 to 15.1 hours. Therefore, concomitant use of ketorolac tromethamine and probenecid is contraindicated. Lithium NSAIDs have produced an elevation of plasma lithium levels and a reduction in renal lithium clearance. The mean minimum lithium concentration increased 15% and the renal clearance was decreased by approximately 20%. These effects have been attributed to inhibition of renal prostaglandin synthesis by the NSAID. Thus, when NSAIDs and lithium are administered concurrently, subjects should be observed carefully for signs of lithium toxicity. Methotrexate NSAIDs have been reported to competitively inhibit methotrexate accumulation in rabbit kidney slices. This may indicate that they could enhance the toxicity of methotrexate. Caution should be used when NSAIDs are administered concomitantly with methotrexate. ACE Inhibitors/Angiotensin II Receptor Antagonists Concomitant use of ACE inhibitors and/or angiotensin II receptor antagonists may increase the risk of renal impairment, particularly in volume-depleted patients. Reports suggest that NSAIDs may diminish the antihypertensive effect of ACE inhibitors and/or angiotensin II receptor antagonists. This interaction should be given consideration in patients taking NSAIDs concomitantly with ACE inhibitors and/or angiotensin II receptor antagonists. Antiepileptic Drugs Sporadic cases of seizures have been reported during concomitant use of ketorolac tromethamine and antiepileptic drugs (phenytoin, carbamazepine). Psychoactive Drugs Hallucinations have been reported when ketorolac tromethamine was used in patients taking psychoactive drugs (fluoxetine, thiothixene, alprazolam). Pentoxifylline When ketorolac tromethamine is administered concurrently with pentoxifylline , there is an increased tendency to bleeding. Nondepolarizing Muscle Relaxants In postmarketing experience there have been reports of a possible interaction between ketorolac tromethamine intravenous/intramuscular and nondepolarizing muscle relaxants that resulted in apnea. The concurrent use of ketorolac tromethamine with muscle relaxants has not been formally studied. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) There is an increased risk of gastrointestinal bleeding when selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are combined with NSAIDs. Caution should be used when NSAIDs are administered concomitantly with SSRIs.

Clinically Significant Drug Interactions The administration of local anesthetic solutions containing epinephrine or norepinephrine to patients receiving monoamine oxidase inhibitors or tricyclic antidepressants may produce severe, prolonged hypertension. Phenothiazines and butyrophenones may reduce or reverse the pressor effect of epinephrine. Concurrent use of these agents should generally be avoided. In situations when concurrent therapy is necessary, careful patient monitoring is essential. Concurrent administration of vasopressor drugs (for the treatment of hypotension related to obstetric blocks) and ergot-type oxytocic drugs may cause severe, persistent hypertension or cerebrovascular accidents.

Adverse reaction rates increase with higher doses of ketorolac tromethamine. Practitioners should be alert for the severe complications of treatment with ketorolac tromethamine, such as G.I. ulceration, bleeding and perforation, postoperative bleeding, acute renal failure, anaphylactic and anaphylactoid reactions and liver failure (see Boxed WARNING , WARNINGS , PRECAUTIONS , and DOSAGE AND ADMINISTRATION ). These NSAID-related complications can be serious in certain patients for whom ketorolac tromethamine is indicated, especially when the drug is used inappropriately. In patients taking ketorolac tromethamine or other NSAIDs in clinical trials, the most frequently reported adverse experiences in approximately 1% to 10% of patients are: Gastrointestinal (GI) experiences including: abdominal pain constipation/diarrhea dyspepsia flatulence GI fullness GI ulcers (gastric/duodenal) gross bleeding/perforation heartburn nausea* stomatitis vomiting Other experiences: abnormal renal function anemia dizziness drowsiness edema elevated liver enzymes headaches* hypertension increased bleeding time injection site pain pruritus purpura rashes tinnitus sweating *Incidence greater than 10% Additional adverse experiences reported occasionally (<1% in patients taking ketorolac tromethamine or other NSAIDs in clinical trials) include: Body as a Whole: fever, infections, sepsis Cardiovascular: congestive heart failure, palpitation, pallor, tachycardia, syncope Dermatologic: alopecia, photosensitivity, urticaria Gastrointestinal: anorexia, dry mouth, eructation, esophagitis, excessive thirst, gastritis, glossitis, hematemesis, hepatitis, increased appetite, jaundice, melena, rectal bleeding Hemic and Lymphatic: ecchymosis, eosinophilia, epistaxis, leukopenia, thrombocytopenia Metabolic and Nutritional: weight change Nervous System: abnormal dreams, abnormal thinking, anxiety, asthenia, confusion, depression, euphoria, extrapyramidal symptoms, hallucinations, hyperkinesis, inability to concentrate, insomnia, nervousness, paresthesia, somnolence, stupor, tremors, vertigo, malaise Reproductive, female: infertility Respiratory: asthma, cough, dyspnea, pulmonary edema, rhinitis Special Senses: abnormal taste, abnormal vision, blurred vision, hearing loss Urogenital: cystitis, dysuria, hematuria, increased urinary frequency, interstitial nephritis, oliguria/polyuria, proteinuria, renal failure, urinary retention Other rarely observed reactions (reported from postmarketing experience in patients taking ketorolactromethamine or other NSAIDs) are: Body as a Whole: angioedema, death, hypersensitivity reactions such as anaphylaxis, anaphylactoid reaction, laryngeal edema, tongue edema (see WARNINGS ), myalgia Cardiovascular: arrhythmia, bradycardia, chest pain, flushing, hypotension, myocardial infarction, vasculitis Dermatologic: exfoliative dermatitis, erythema multiforme, Lyell's syndrome, bullous reactions including Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Gastrointestinal: acute pancreatitis, liver failure, ulcerative stomatitis, exacerbation of inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn’s disease) Hemic and Lymphatic: agranulocytosis, aplastic anemia, hemolytic anemia, lymphadenopathy, pancytopenia, post operative wound hemorrhage (rarely requiring blood transfusion — see Boxed WARNING , WARNINGS , and PRECAUTIONS ) Metabolic and Nutritional: hyperglycemia, hyperkalemia, hyponatremia Nervous System: aseptic meningitis, convulsions, coma, psychosis Respiratory: bronchospasm, respiratory depression, pneumonia Special Senses: conjunctivitis Urogenital: flank pain with or without hematuria and/or azotemia, hemolytic uremic syndrome Postmarketing Surveillance Study A large postmarketing observational, nonrandomized study, involving approximately 10,000 patients receiving ketorolac tromethamine, demonstrated that the risk of clinically serious gastrointestinal (GI) bleeding was dose-dependent (see Tables 3A and 3B ). This was particularly true in elderly patients who received an average daily dose greater than 60 mg/day of ketorolac tromethamine (see Table 3A ). Table 3: Incidence of Clinically Serious G.I. Bleeding as Related to Age, Total Daily Dose, and History of G.I. Perforation, Ulcer, Bleeding (PUB) after up to 5 Days of Treatment with Ketorolac Tromethamine Injection A. Adult Patients without History of PUB Age of Patients Total Daily Dose of Ketorolac Tromethamine Injection ≤ 60 mg >60 to 90 mg >90 to 120 mg >120 mg <65 years of age 0.4% 0.4% 0.9% 4.6% ≥65 years of age 1.2% 2.8% 2.2% 7.7% B. Adult Patients with History of PUB Age of Patients Total Daily Dose of Ketorolac Tromethamine Injection ≤ 60 mg >60 to 90 mg >90 to 120 mg >120 mg <65 years of age 2.1% 4.6% 7.8% 15.4% ≥65 years of age 4.7% 3.7% 2.8% 25.0% To report SUSPECTED ADVERSE REACTIONS, contact Fosun Pharma USA Inc. at 1-866-611-3762 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch .

Systemic Adverse experiences following the administration of lidocaine hydrochloride are similar in nature to those observed with other amide local anesthetic agents. These adverse experiences are, in general, dose-related and may result from high plasma levels caused by excessive dosage, rapid absorption or inadvertent intravascular injection, or may result from a hypersensitivity, idiosyncrasy or diminished tolerance on the part of the patient. Serious adverse experiences are generally systemic in nature. The following types are those most commonly reported: Central Nervous System CNS manifestations are excitatory and/or depressant and may be characterized by lightheadedness, nervousness, apprehension, euphoria, confusion, dizziness, drowsiness, tinnitus, blurred or double vision, vomiting, sensations of heat, cold or numbness, twitching, tremors, convulsions, unconsciousness, respiratory depression and arrest. The excitatory manifestations may be very brief or may not occur at all, in which case the first manifestation of toxicity may be drowsiness merging into unconsciousness and respiratory arrest. Drowsiness following the administration of lidocaine hydrochloride is usually an early sign of a high blood level of the drug and may occur as a consequence of rapid absorption. Cardiovascular System Cardiovascular manifestations are usually depressant and are characterized by bradycardia, hypotension, and cardiovascular collapse, which may lead to cardiac arrest. Allergic Allergic reactions are characterized by cutaneous lesions, urticaria, edema or anaphylactoid reactions. Allergic reactions may occur as a result of sensitivity to local anesthetic agents. Allergic reactions, including anaphylactic reactions, may occur as a result of sensitivity to lidocaine, but are infrequent. If allergic reactions do occur, they should be managed by conventional means. The detection of sensitivity by skin testing is of doubtful value. There have been no reports of cross sensitivity between lidocaine hydrochloride and procainamide or between lidocaine hydrochloride and quinidine. Neurologic The incidences of adverse reactions associated with the use of local anesthetics may be related to the total dose of local anesthetic administered and are also dependent upon the particular drug used, the route of administration and the physical status of the patient. In a prospective review of 10,440 patients who received lidocaine hydrochloride for spinal anesthesia, the incidences of adverse reactions were reported to be about 3 percent each for positional headaches, hypotension and backache; 2 percent for shivering; and less than 1 percent each for peripheral nerve symptoms, nausea, respiratory inadequacy and double vision. Many of these observations may be related to local anesthetic techniques, with or without a contribution from the local anesthetic. In the practice of caudal or lumbar epidural block, occasional unintentional penetration of the subarachnoid space by the catheter may occur. Subsequent adverse effects may depend partially on the amount of drug administered subdurally. These may include spinal block of varying magnitude (including total spinal block), hypotension secondary to spinal block, loss of bladder and bowel control, and loss of perineal sensation and sexual function. Persistent motor, sensory and/or autonomic (sphincter control) deficit of some lower spinal segments with slow recovery (several months) or incomplete recovery have been reported in rare instances when caudal or lumbar epidural block has been attempted. Backache and headache have also been noted following use of these anesthetic procedures. There have been reported cases of permanent injury to extraocular muscles requiring surgical repair following retrobulbar administration. Hematologic Methemoglobinemia.

Risk Summary Use of NSAIDs, including ketorolac tromethamine, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus and fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios and, in some cases, neonatal renal impairment. Because of these risks, limit dose and duration of ketorolac tromethamine use between about 20 and 30 weeks of gestation, and avoid ketorolac tromethamine use at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy (see WARNINGS; Fetal Toxicity ). Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Use of NSAIDs, including ketorolac tromethamine, at about 30 weeks gestation or later in pregnancy increases the risk of premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: Use of NSAIDs at about 20 weeks gestation or later in pregnancy has been associated with cases of fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. Data from observational studies regarding other potential embryofetal risks of NSAID use in women in the first or second trimesters of pregnancy are inconclusive. Reproduction studies have been performed during organogenesis using daily oral doses of ketorolac tromethamine at 3.6 mg/kg (0.37 times the human AUC) in rabbits and at 10 mg/kg (1.0 times the human AUC) in rats. Results of these studies did not reveal evidence of teratogenicity to the fetus. However, animal reproduction studies are not always predictive of human response. Oral doses of ketorolac tromethamine at 1.5 mg/kg (0.14 times the human AUC), administered after gestation Day 17, caused dystocia and higher pup mortality in rats. Based on animal data, prostaglandins have been shown to have an important role in endometrial vascular permeability, blastocyst implantation, and decidualization. In animal studies, administration of prostaglandin synthesis inhibitors such as ketorolac tromethamine, resulted in increased pre- and post-implantation loss. Prostaglandins also have been shown to have an important role in fetal kidney development. In published animal studies, prostaglandin synthesis inhibitors have been reported to impair kidney development when administered at clinically relevant doses. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population(s) is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Clinical Considerations Fetal/Neonatal Adverse Reactions Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Avoid use of NSAIDs in women at about 30 weeks gestation and later in pregnancy, because NSAIDs, including ketorolac tromethamine, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus (see WARNINGS; Fetal Toxicity ). Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: If an NSAID is necessary at about 20 weeks gestation or later in pregnancy, limit the use to the lowest effective dose and shortest duration possible. If ketorolac tromethamine treatment extends beyond 48 hours, consider monitoring with ultrasound for oligohydramnios. If oligohydramnios occurs, discontinue ketorolac tromethamine and follow up according to clinical practice (see WARNINGS; Fetal Toxicity ). Data Human Data There are no adequate and well-controlled studies of ketorolac tromethamine in pregnant women. Ketorolac tromethamine should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus Published literature reports that the use of NSAIDs at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy may cause premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment Published studies and postmarketing reports describe maternal NSAID use at about 20 weeks gestation or later in pregnancy associated with fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. These adverse outcomes are seen, on average, after days to weeks of treatment, although oligohydramnios has been infrequently reported as soon as 48 hours after NSAID initiation. In many cases, but not all, the decrease in amniotic fluid was transient and reversible with cessation of the drug. There have been a limited number of case reports of maternal NSAID use and neonatal renal dysfunction without oligohydramnios, some of which were irreversible. Some cases of neonatal renal dysfunction required treatment with invasive procedures, such as exchange transfusion or dialysis. Methodological limitations of these postmarketing studies and reports include lack of a control group; limited information regarding dose, duration, and timing of drug exposure; and concomitant use of other medications. These limitations preclude establishing a reliable estimate of the risk of adverse fetal and neonatal outcomes with maternal NSAID use. Because the published safety data on neonatal outcomes involved mostly preterm infants, the generalizability of certain reported risks to the full-term infant exposed to NSAIDs through maternal use is uncertain.

Teratogenic Effects Reproduction studies have been performed in rats at doses up to 6.6 times the human dose and have revealed no evidence of harm to the fetus caused by lidocaine hydrochloride. There are, however, no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Animal reproduction studies are not always predictive of human response. General consideration should be given to this fact before administering lidocaine hydrochloride to women of childbearing potential, especially during early pregnancy when maximum organogenesis takes place.

Pharmacodynamics Ketorolac tromethamine is a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) that exhibits analgesic activity in animal models. The mechanism of action of ketorolac, like that of other NSAIDs, is not completely understood but may be related to prostaglandin synthetase inhibition. The biological activity of ketorolac tromethamine is associated with the S-form. Ketorolac tromethamine possesses no sedative or anxiolytic properties. The peak analgesic effect of ketorolac tromethamine occurs within 2 to 3 hours and is not statistically significantly different over the recommended dosage range of ketorolac tromethamine. The greatest difference between large and small doses of ketorolac tromethamine by either route is in the duration of analgesia. Pharmacokinetics Ketorolac tromethamine is a racemic mixture of [-]S- and [+]R-enantiomeric forms, with the S-form having analgesic activity. Comparison of Intravenous, Intramuscular and Oral Pharmacokinetics The pharmacokinetics of ketorolac tromethamine, following intravenous, intramuscular and oral doses of ketorolac tromethamine are compared in Table 1. In adults, the extent of bioavailability following administration of the oral and intramuscular forms of ketorolac tromethamine was equal to that following an intravenous bolus. Table 1: Table of Approximate Average Pharmacokinetic Parameters (Mean±SD) Following Oral, Intramuscular and Intravenous Doses of Ketorolac Tromethamine Pharmacokinetic Parameters (units) Oral † Intramuscular* Intravenous Bolus ‡ 10 mg 15 mg 30 mg 60 mg 15 mg 30 mg Bioavailability (extent) 100% T max 1 (min) 44±34 33±21** 44±29 33±21** 1.1±0.7** 2.9±1.8 C max 2 (mcg/mL) [Single-dose] 0.87±0.22 1.14±0.32** 2.42±0.68 4.55±1.27** 2.47±0.51** 4.65±0.96 C max (mcg/mL) [steady state qid] 1.05±0.26** 1.56±0.44** 3.11±0.87** N/A †† 3.09±1.17** 6.85±2.61 C min 3 (mcg/mL) [steady state qid] 0.29±0.07** 0.47±0.13** 0.93±0.26** N/A 0.61±0.21** 1.04±0.35 C avg 4 (mcg/mL) [steady state qid] 0.59±0.2** 0.94±0.29** 1.88±0.59** N/A 1.09±0.3** 2.17±0.59 V β 5 (L/kg) ——————0.175±0.039—————— 0.210±0.044 % Dose metabolized=<50 % Dose excreted in feces=6 % Dose excreted in urine=91 % Plasma protein binding=99 1 Time-to-peak plasma concentration † Derived from oral pharmacokinetic studies in 77 normal fasted volunteers 2 Peak plasma concentration * Derived from intramuscular pharmacokinetic studies in 54 normal volunteers 3 Trough plasma concentration ‡ Derived from intravenous pharmacokinetic studies in 24 normal volunteers 4 Average plasma concentration †† Not applicable because 60 mg is only recommended as a single dose 5 Volume of distribution **Mean value was simulated from observed plasma concentration data and standard deviation was simulated from percent coefficient of variation for observed C max and T max data Linear Kinetics In adults, following administration of single oral, intramuscular or intravenous doses of ketorolac tromethamine in the recommended dosage ranges, the clearance of the racemate does not change. This implies that the pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in adults, following single or multiple intramuscular, intravenous or recommended oral doses of ketorolac tromethamine, are linear. At the higher recommended doses, there is a proportional increase in the concentrations of free and bound racemate. Distribution The mean apparent volume (V β ) of ketorolac tromethamine following complete distribution was approximately 13 liters. This parameter was determined from single-dose data. The ketorolac tromethamine racemate has been shown to be highly protein bound (99%). Nevertheless, plasma concentrations as high as 10 mcg/mL will only occupy approximately 5% of the albumin binding sites. Thus, the unbound fraction for each enantiomer will be constant over the therapeutic range. A decrease in serum albumin, however, will result in increased free drug concentrations. Ketorolac tromethamine is excreted in human milk (see PRECAUTIONS – Nursing Mothers ). Metabolism Ketorolac tromethamine is largely metabolized in the liver. The metabolic products are hydroxylated and conjugated forms of the parent drug. The products of metabolism, and some unchanged drug, are excreted in the urine. Excretion The principal route of elimination of ketorolac and its metabolites is renal. About 92% of a given dose is found in the urine, approximately 40% as metabolites and 60% as unchanged ketorolac. Approximately 6% of a dose is excreted in the feces. A single-dose study with 10 mg ketorolac tromethamine (n=9) demonstrated that the S-enantiomer is cleared approximately two times faster than the R-enantiomer and that the clearance was independent of the route of administration. This means that the ratio of S/R plasma concentrations decreases with time after each dose. There is little or no inversion of the R- to S- form in humans. The clearance of the racemate in normal subjects, elderly individuals and in hepatically and renally impaired patients is outlined in Table 2 (see CLINICAL PHARMACOLOGY – Kinetics in Special Populations ). The half-life of the ketorolac tromethamine S-enantiomer was approximately 2.5 hours (SD ± 0.4) compared with 5 hours (SD ± 1.7) for the R-enantiomer. In other studies, the half-life for the racemate has been reported to lie within the range of 5 to 6 hours. Accumulation Ketorolac tromethamine administered as an intravenous bolus, every 6 hours, for 5 days, to healthy subjects (n = 13), showed no significant difference in C max on Day 1 and Day 5. Trough levels averaged 0.29 mcg/mL (SD ± 0.13) on Day 1 and 0.55 mcg/mL (SD ± 0.23) on Day 6. Steady state was approached after the fourth dose. Accumulation of ketorolac tromethamine has not been studied in special populations (geriatric, pediatric, renal failure patients, or hepatic disease patients). Kinetics in Special Populations Geriatric Patients Based on single-dose data only, the half-life of the ketorolac tromethamine racemate increased from 5 to 7 hours in the elderly (65 to 78 years) compared with young healthy volunteers (24 to 35 years) (see Table 2 ). There was little difference in the C max for the two groups (elderly, 2.52 mcg/mL ± 0.77; young, 2.99 mcg/mL ± 1.03) (see PRECAUTIONS – Geriatric Use ). Pediatric Patients Limited information is available regarding the pharmacokinetics of dosing of ketorolac tromethamine in the pediatric population. Following a single intravenous bolus dose of 0.5 mg/kg in 10 children 4 to 8 years old, the half-life was 5.8 ± 1.6 hours, the average clearance was 0.042 ± 0.01 L/hr/kg, the volume of distribution during the terminal phase (V β ) was 0.34 ± 0.12 L/kg and the volume of distribution at steady state (V ss ) was 0.26 ± 0.08 L/kg. The volume of distribution and clearance of ketorolac in pediatric patients was higher than those observed in adult subjects (see Table 1 ). There are no pharmacokinetic data available for administration of ketorolac tromethamine by the intramuscular route in pediatric patients. Renal Insufficiency Based on single-dose data only, the mean half-life of ketorolac tromethamine in renally impaired patients is between 6 and 19 hours and is dependent on the extent of the impairment. There is poor correlation between creatinine clearance and total ketorolac tromethamine clearance in the elderly and populations with renal impairment (r = 0.5). In patients with renal disease, the AUC ∞ of each enantiomer increased by approximately 100% compared with healthy volunteers. The volume of distribution doubles for the S-enantiomer and increases by 1/5th for the R-enantiomer. The increase in volume of distribution of ketorolac tromethamine implies an increase in unbound fraction. The AUC ∞ -ratio of the ketorolac tromethamine enantiomers in healthy subjects and patients remained similar, indicating there was no selective excretion of either enantiomer in patients compared to healthy subjects (see WARNINGS – Renal Effects ). Hepatic Insufficiency There was no significant difference in estimates of half-life, AUC ∞ and C max in 7 patients with liver disease compared to healthy volunteers (see PRECAUTIONS – Hepatic Effects and Table 2 ). Race Pharmacokinetic differences due to race have not been identified. Table 2: The Influence of Age, Liver and Kidney Function, on the Clearance and Terminal Half-life of Ketorolac Tromethamine (Intramuscular 1 and Oral 2 ) in Adult Populations Total Clearance [in L/h/kg] 3 Terminal Half-life [in hours] Type of Subjects Intramuscular Mean (range) Oral Mean (range) Intramuscular Mean (range) Oral Mean (range) Normal Subjects Intramuscular (n = 54) mean age = 32, range = 18-60 Oral (n = 77) mean age = 32, range = 20-60 0.023 (0.010-0.046) 0.025 (0.013-0.050) 5.3 (3.5-9.2) 5.3 (2.4-9) Healthy Elderly Subjects Intramuscular (n = 13), Oral (n = 12) mean age = 72, range = 65-78 0.019 (0.013-0.034) 0.024 (0.018-0.034) 7 (4.7-8.6) 6.1 (4.3-7.6) Patients with Hepatic Dysfunction Intramuscular and Oral (n = 7) mean age = 51, range = 43-64 0.029 (0.013-0.066) 0.033 (0.019-0.051) 5.4 (2.2-6.9) 4.5 (1.6-7.6) Patients with Renal Impairment Intramuscular (n = 25), Oral (n = 9) serum creatinine = 1.9-5.0 mg/dL, mean age (Intramuscular) = 54, range = 35-71 mean age (Oral) = 57, range = 39-70 0.015 (0.005-0.043) 0.016 (0.007-0.052) 10.3 (5.9-19.2) 10.8 (3.4-18.9) Renal Dialysis Patients Intramuscular and Oral (n = 9) mean age = 40, range = 27-63 0.016 (0.003-0.036) - 13.6 (8.0-39.1) - 1 Estimated from 30 mg single intramuscular doses of ketorolac tromethamine 2 Estimated from 10 mg single oral doses of ketorolac tromethamine 3 Liters/hour/kilogram Intravenous-Administration: In normal subjects (n=37), the total clearance of 30 mg intravenous-administered ketorolac tromethamine was 0.030 (0.017 to 0.051) L/h/kg. The terminal half-life was 5.6 (4.0 to 7.9) hours. (see Kinetics in Special Populations for use of intravenous dosing of ketorolac tromethamine in pediatric patients.) CLINICAL STUDIES Adult Patients In a postoperative study, where all patients received morphine by a PCA device, patients treated with ketorolac tromethamine intravenous as fixed intermittent boluses (e.g., 30 mg initial dose followed by 15 mg every 3 hours), required significantly less morphine (26%) than the placebo group. Analgesia was significantly superior, at various postdosing pain assessment times, in the patients receiving ketorolac tromethamine intravenous plus PCA morphine as compared to patients receiving PCA-administered morphine alone.

Mechanism of Action Lidocaine stabilizes the neuronal membrane by inhibiting the ionic fluxes required for the initiation and conduction of impulses thereby effecting local anesthetic action. Hemodynamics Excessive blood levels may cause changes in cardiac output, total peripheral resistance, and mean arterial pressure. With central neural blockade these changes may be attributable to block of autonomic fibers, a direct depressant effect of the local anesthetic agent on various components of the cardiovascular system, and/or the beta-adrenergic receptor stimulating action of epinephrine when present. The net effect is normally a modest hypotension when the recommended dosages are not exceeded. Pharmacokinetics and Metabolism Information derived from diverse formulations, concentrations and usages reveals that lidocaine is completely absorbed following parenteral administration, its rate of absorption depending, for example, upon various factors such as the site of administration and the presence or absence of a vasoconstrictor agent. Except for intravascular administration, the highest blood levels are obtained following intercostal nerve block and the lowest after subcutaneous administration. The plasma binding of lidocaine is dependent on drug concentration, and the fraction bound decreases with increasing concentration. At concentrations of 1 to 4 mcg of free base per mL 60 to 80 percent of lidocaine is protein bound. Binding is also dependent on the plasma concentration of the alpha-1-acid glycoprotein. Lidocaine crosses the blood-brain and placental barriers, presumably by passive diffusion. Lidocaine is metabolized rapidly by the liver, and metabolites and unchanged drug are excreted by the kidneys. Biotransformation includes oxidative N-dealkylation, ring hydroxylation, cleavage of the amide linkage, and conjugation. N-dealkylation, a major pathway of biotransformation, yields the metabolites monoethylglycinexylidide and glycinexylidide. The pharmacological/toxicological actions of these metabolites are similar to, but less potent than, those of lidocaine. Approximately 90% of lidocaine administered is excreted in the form of various metabolites, and less than 10% is excreted unchanged. The primary metabolite in urine is a conjugate of 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. The elimination half-life of lidocaine following an intravenous bolus injection is typically 1.5 to 2 hours. Because of the rapid rate at which lidocaine is metabolized, any condition that affects liver function may alter lidocaine kinetics. The half-life may be prolonged two-fold or more in patients with liver dysfunction. Renal dysfunction does not affect lidocaine kinetics but may increase the accumulation of metabolites. Factors such as acidosis and the use of CNS stimulants and depressants affect the CNS levels of lidocaine required to produce overt systemic effects. Objective adverse manifestations become increasingly apparent with increasing venous plasma levels above 6 mcg free base per mL. In the rhesus monkey arterial blood levels of 18 to 21 mcg/mL have been shown to be threshold for convulsive activity.