لووتیروکسین سدیم

• یک بار در روز، ترجیحاً با معده خالی، نیم تا یک ساعت قبل از صبحانه مصرف شود. (2.1)
• حداقل 4 ساعت قبل یا بعد از داروهایی که در جذب اختلال ایجاد می کنند، تجویز شود. (2.1)
• هنگام تجویز منظم در مدت یک ساعت از غذاهای خاصی که ممکن است بر جذب تأثیر بگذارد، نیاز به تنظیم دوز را ارزیابی کنید. (2.1)
• دوز شروع به عوامل مختلفی از جمله سن، وزن بدن، وضعیت قلبی عروقی و داروهای همزمان بستگی دارد. حداکثر اثر درمانی ممکن است برای 4 تا 6 هفته به دست نیاید. (2.2)
• اطلاعات کامل تجویز را برای دوز در جمعیت های خاص بیمار مشاهده کنید. (2.3)
• کفایت درمان با نظارت دوره ای TSH و/یا T4 و همچنین وضعیت بالینی تعیین می شود. (2.4)

2.1 اطلاعات عمومی تجویز قرص لووتیروکسین سدیم را به صورت تک دوز روزانه، با معده خالی، نیم تا یک ساعت قبل از صبحانه تجویز کنید. قرص‌های لووتیروکسین سدیم را حداقل 4 ساعت قبل یا بعد از داروهایی که با جذب لووتیروکسین سدیم تداخل دارند تجویز کنید [به تداخلات دارویی (7.1) مراجعه کنید]. نیاز به تنظیم دوز را هنگام تجویز منظم ظرف یک ساعت از غذاهای خاصی که ممکن است بر جذب قرص لووتیروکسین سدیم تأثیر بگذارد، ارزیابی کنید [به تداخلات دارویی (7.9) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. قرص لووتیروکسین سدیم را برای نوزادان و کودکانی که نمی توانند قرص های دست نخورده را قورت دهند با خرد کردن قرص، تعلیق قرص تازه خرد شده در مقدار کمی (5 تا 10 میلی لیتر یا 1 تا 2 قاشق چای خوری) آب و بلافاصله سوسپانسیون با قاشق یا قطره چکان مصرف کنید. تعلیق را ذخیره نکنید. در غذاهایی که جذب قرص لووتیروکسین سدیم را کاهش می دهند، مانند شیر خشک مخصوص نوزادان مبتنی بر سویا [به تداخلات دارویی (7.9) مراجعه کنید] مصرف نکنید.

2.2 اصول کلی دوز دوز قرص لووتیروکسین سدیم برای کم کاری تیروئید یا سرکوب TSH هیپوفیز به عوامل مختلفی از جمله: سن بیمار، وزن بدن، وضعیت قلبی عروقی، شرایط پزشکی همزمان (از جمله بارداری)، داروهای همزمان، غذای مصرفی همزمان و ماهیت خاص بیماری تحت درمان [به دوز و نحوه تجویز (2.3)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) و تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. برای در نظر گرفتن این عوامل و تنظیم دوز بر اساس ارزیابی دوره‌ای پاسخ بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی بیمار، باید دوز را به‌صورت فردی تعیین کرد [به دوز و نحوه تجویز (2.4) مراجعه کنید]. حداکثر اثر درمانی یک دوز معین از قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است به مدت 4 تا 6 هفته به دست نیاید.

2.3 دوز در بیماران خاص کم کاری تیروئید اولیه در بزرگسالان و در نوجوانانی که رشد و بلوغ در آنها کامل است قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن که فقط برای مدت کوتاهی (مانند چند ماه) کم کاری تیروئید داشته اند شروع کنید. متوسط ​​دوز جایگزینی کامل قرص لووتیروکسین سدیم تقریباً 1.6 میکروگرم در کیلوگرم در روز است (به عنوان مثال: 100 تا 125 میکروگرم در روز برای بزرگسالان 70 کیلوگرمی). دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 4 تا 6 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم در روز به ندرت مورد نیاز است. پاسخ ناکافی به دوزهای روزانه بیش از 300 میکروگرم در روز نادر است و ممکن است نشان دهنده سازگاری ضعیف، سوء جذب، تداخل دارویی یا ترکیبی از این عوامل باشد. برای بیماران مسن یا بیماران مبتلا به بیماری قلبی زمینه ای، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را هر 6 تا 8 هفته افزایش دهید، تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوز کامل جایگزینی قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است کمتر از 1 میکروگرم در کیلوگرم در روز در بیماران مسن باشد. در بیماران مبتلا به کم کاری شدید تیروئید طولانی مدت، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 2 تا 4 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی TSH نرمال شود. کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن شروع کنید. در بیماران مسن، بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای یا بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید طولانی مدت، همانطور که در بالا توضیح داده شد، با دوز کمتر شروع کنید. TSH سرم معیار قابل اعتمادی برای سنجش کفایت دوز قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم نیست و نباید برای نظارت بر درمان استفاده شود. از سطح سرمی free-T4 برای نظارت بر کفایت درمان در این جمعیت بیمار استفاده کنید. دوز لووتیروکسین سدیم را طبق دستورالعمل بالا تیتر کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی free-T4 به نیمه بالایی محدوده طبیعی بازگردد. دوز مصرفی کودکان - کم کاری مادرزادی یا اکتسابی تیروئید دوز توصیه شده روزانه قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران اطفال مبتلا به کم کاری تیروئید بر اساس وزن بدن و تغییرات با افزایش سن است که در جدول 1 توضیح داده شده است. در اکثر بیماران اطفال قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل روزانه شروع کنید. در نوزادان (0 تا 3 ماهگی) در معرض خطر نارسایی قلبی و در کودکان در معرض خطر بیش فعالی، با دوز اولیه کمتر شروع کنید (به زیر مراجعه کنید). برای پاسخ بالینی و آزمایشگاهی نظارت کنید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. جدول 1. دستورالعمل های دوز مصرف قرص لووتیروکسین سدیم برای کم کاری تیروئید کودکان AGE دوز روزانه به ازای هر کیلوگرم وزن بدن 0 تا 3 ماه 10 تا 15 میکروگرم بر کیلوگرم در روز 3 تا 6 ماه 8 تا 10 میکروگرم/کیلوگرم در روز 6 تا 12 ماه 6 تا 8 میکروگرم در روز 5 تا 5 سال mcg/kg/day 6 تا 12 سال 4 تا 5 mcg/kg/day بیشتر از 12 سال اما رشد و بلوغ ناقص 2 تا 3 mcg/kg/day رشد و بلوغ کامل 1.6 mcg/kg/day a. دوز باید بر اساس پاسخ بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی تنظیم شود [به دوز و نحوه تجویز (2.4) و استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. نوزادان (0 تا 3 ماهه) در معرض خطر نارسایی قلبی: دوز اولیه کمتری را در نوزادانی که در معرض خطر نارسایی قلبی هستند در نظر بگیرید. بر اساس پاسخ بالینی و آزمایشگاهی، در صورت نیاز، دوز را هر 4 تا 6 هفته افزایش دهید. کودکان در معرض خطر بیش فعالی: برای به حداقل رساندن خطر بیش فعالی در کودکان، از یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده شروع کنید و به صورت هفتگی یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده را تا رسیدن به دوز جایگزینی کامل افزایش دهید. کم کاری تیروئید از قبل در بارداری: دوز مورد نیاز قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است در دوران بارداری افزایش یابد. TSH و free-T4 سرم را به محض تایید بارداری و حداقل در هر سه ماهه بارداری اندازه گیری کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، TSH سرم را در محدوده مرجع اختصاصی سه ماهه نگه دارید. برای بیمارانی که TSH سرم آنها بالاتر از محدوده اختصاصی سه ماهه طبیعی است، دوز لووتیروکسین سدیم را 12.5 تا 25 میکروگرم در روز افزایش دهید و هر 4 هفته یک بار TSH را اندازه گیری کنید تا زمانی که دوز لووتیروکسین سدیم پایدار به دست آید و TSH سرم در محدوده طبیعی سه ماهه باشد. بلافاصله پس از زایمان دوز لووتیروکسین سدیم را به سطوح قبل از بارداری کاهش دهید و سطوح سرمی TSH را 4 تا 8 هفته پس از زایمان اندازه گیری کنید تا مطمئن شوید که دوز لووتیروکسین سدیم مناسب است. کم کاری تیروئید با شروع جدید: عملکرد تیروئید را تا حد امکان عادی کنید. در بیماران با علائم و نشانه های متوسط ​​تا شدید کم کاری تیروئید، لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین (1.6 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) شروع کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید خفیف (TSH < 10 IU در لیتر) قرص لووتیروکسین سدیم را با 1.0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز شروع کنید. TSH سرم را هر 4 هفته یکبار ارزیابی کنید و دوز قرص لووتیروکسین سدیم را تا زمانی تنظیم کنید که TSH سرم در محدوده خاص سه ماهه طبیعی باشد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. سرکوب TSH در سرطان تیروئید خوب تمایز یافته به طور کلی، TSH به کمتر از 0.1 واحد در لیتر سرکوب می شود و این معمولاً به دوز قرص لووتیروکسین سدیم بیش از 2 میکروگرم در کیلوگرم در روز نیاز دارد. با این حال، در بیماران مبتلا به تومورهای پرخطر، سطح هدف برای سرکوب TSH ممکن است کمتر باشد.

2.4 نظارت بر سطوح TSH و/یا تیروکسین (T4) کفایت درمان را با ارزیابی دوره ای تست های آزمایشگاهی و ارزیابی بالینی ارزیابی کنید. شواهد بالینی و آزمایشگاهی مداوم از کم کاری تیروئید علیرغم دوز جایگزین ظاهری کافی از لووتیروکسین سدیم ممکن است شواهدی از جذب ناکافی، تطابق ضعیف، تداخلات دارویی یا ترکیبی از این عوامل باشد. بزرگسالان در بیماران بالغ مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، سطح سرمی TSH را پس از 6 تا 8 هفته پس از هر تغییر در دوز کنترل کنید. در بیمارانی که دوز جایگزینی پایدار و مناسب دارند، هر 6 تا 12 ماه یکبار و هر زمان که در وضعیت بالینی بیمار تغییری ایجاد شد، پاسخ بالینی و بیوشیمیایی را ارزیابی کنید. اطفال در بیماران مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید، کفایت درمان جایگزین را با اندازه گیری TSH سرم و T4 کل یا آزاد ارزیابی کنید. TSH و T4 توتال یا آزاد را در کودکان به شرح زیر بررسی کنید: 2 و 4 هفته پس از شروع درمان، 2 هفته پس از هر گونه تغییر در دوز، و سپس هر 3 تا 12 ماه پس از آن پس از تثبیت دوز تا زمانی که رشد کامل شود. انطباق ضعیف یا مقادیر غیرعادی ممکن است نیاز به نظارت بیشتر داشته باشد. معاینه بالینی معمول، از جمله ارزیابی رشد، رشد ذهنی و فیزیکی و بلوغ استخوان را در فواصل منظم انجام دهید. در حالی که هدف کلی درمان عادی سازی سطح سرمی TSH است، TSH ممکن است در برخی از بیماران به دلیل کم کاری تیروئید درون رحمی که باعث بازنشانی بازخورد هیپوفیز-تیروئید می شود، عادی نشود. عدم افزایش T4 سرم به نیمه بالایی محدوده طبیعی طی 2 هفته پس از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم و/یا کاهش TSH سرم به زیر 20 واحد در لیتر در عرض 4 هفته ممکن است نشان دهنده عدم دریافت درمان کافی باشد. انطباق، دوز داروی تجویز شده و روش تجویز را قبل از افزایش دوز لووتیروکسین سدیم ارزیابی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) و استفاده در جمعیت‌های خاص (8.4) مراجعه کنید. کم کاری تیروئید ثانویه و ثانویه سطح سرمی free-T4 را کنترل کرده و در نیمه بالایی محدوده طبیعی در این بیماران حفظ کنید.

2.1 اطلاعات عمومی تجویز قرص لووتیروکسین سدیم را به صورت تک دوز روزانه، با معده خالی، نیم تا یک ساعت قبل از صبحانه تجویز کنید. قرص‌های لووتیروکسین سدیم را حداقل 4 ساعت قبل یا بعد از داروهایی که با جذب لووتیروکسین سدیم تداخل دارند تجویز کنید [به تداخلات دارویی (7.1) مراجعه کنید]. نیاز به تنظیم دوز را هنگام تجویز منظم ظرف یک ساعت از غذاهای خاصی که ممکن است بر جذب قرص لووتیروکسین سدیم تأثیر بگذارد، ارزیابی کنید [به تداخلات دارویی (7.9) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. قرص لووتیروکسین سدیم را برای نوزادان و کودکانی که نمی توانند قرص های دست نخورده را قورت دهند با خرد کردن قرص، تعلیق قرص تازه خرد شده در مقدار کمی (5 تا 10 میلی لیتر یا 1 تا 2 قاشق چای خوری) آب و بلافاصله سوسپانسیون با قاشق یا قطره چکان مصرف کنید. تعلیق را ذخیره نکنید. در غذاهایی که جذب قرص لووتیروکسین سدیم را کاهش می دهند، مانند شیر خشک مخصوص نوزادان مبتنی بر سویا [به تداخلات دارویی (7.9) مراجعه کنید] مصرف نکنید.

2.2 اصول کلی دوز دوز قرص لووتیروکسین سدیم برای کم کاری تیروئید یا سرکوب TSH هیپوفیز به عوامل مختلفی از جمله: سن بیمار، وزن بدن، وضعیت قلبی عروقی، شرایط پزشکی همزمان (از جمله بارداری)، داروهای همزمان، غذای مصرفی همزمان و ماهیت خاص بیماری تحت درمان [به دوز و نحوه تجویز (2.3)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5) و تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. برای در نظر گرفتن این عوامل و تنظیم دوز بر اساس ارزیابی دوره‌ای پاسخ بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی بیمار، باید دوز را به‌صورت فردی تعیین کرد [به دوز و نحوه تجویز (2.4) مراجعه کنید]. حداکثر اثر درمانی یک دوز معین از قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است به مدت 4 تا 6 هفته به دست نیاید.

2.3 دوز در بیماران خاص کم کاری تیروئید اولیه در بزرگسالان و در نوجوانانی که رشد و بلوغ در آنها کامل است قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن که فقط برای مدت کوتاهی (مانند چند ماه) کم کاری تیروئید داشته اند شروع کنید. متوسط ​​دوز جایگزینی کامل قرص لووتیروکسین سدیم تقریباً 1.6 میکروگرم در کیلوگرم در روز است (به عنوان مثال: 100 تا 125 میکروگرم در روز برای بزرگسالان 70 کیلوگرمی). دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 4 تا 6 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم در روز به ندرت مورد نیاز است. پاسخ ناکافی به دوزهای روزانه بیش از 300 میکروگرم در روز نادر است و ممکن است نشان دهنده سازگاری ضعیف، سوء جذب، تداخل دارویی یا ترکیبی از این عوامل باشد. برای بیماران مسن یا بیماران مبتلا به بیماری قلبی زمینه ای، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را هر 6 تا 8 هفته افزایش دهید، تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوز کامل جایگزینی قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است کمتر از 1 میکروگرم در کیلوگرم در روز در بیماران مسن باشد. در بیماران مبتلا به کم کاری شدید تیروئید طولانی مدت، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 2 تا 4 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی TSH نرمال شود. کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن شروع کنید. در بیماران مسن، بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای یا بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید طولانی مدت، همانطور که در بالا توضیح داده شد، با دوز کمتر شروع کنید. TSH سرم معیار قابل اعتمادی برای سنجش کفایت دوز قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم نیست و نباید برای نظارت بر درمان استفاده شود. از سطح سرمی free-T4 برای نظارت بر کفایت درمان در این جمعیت بیمار استفاده کنید. دوز لووتیروکسین سدیم را طبق دستورالعمل بالا تیتر کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی free-T4 به نیمه بالایی محدوده طبیعی بازگردد. دوز مصرفی کودکان - کم کاری مادرزادی یا اکتسابی تیروئید دوز توصیه شده روزانه قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران اطفال مبتلا به کم کاری تیروئید بر اساس وزن بدن و تغییرات با افزایش سن است که در جدول 1 توضیح داده شده است. در اکثر بیماران اطفال قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل روزانه شروع کنید. در نوزادان (0 تا 3 ماهگی) در معرض خطر نارسایی قلبی و در کودکان در معرض خطر بیش فعالی، با دوز اولیه کمتر شروع کنید (به زیر مراجعه کنید). برای پاسخ بالینی و آزمایشگاهی نظارت کنید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. جدول 1. دستورالعمل های دوز مصرف قرص لووتیروکسین سدیم برای کم کاری تیروئید کودکان AGE دوز روزانه به ازای هر کیلوگرم وزن بدن 0 تا 3 ماه 10 تا 15 میکروگرم بر کیلوگرم در روز 3 تا 6 ماه 8 تا 10 میکروگرم/کیلوگرم در روز 6 تا 12 ماه 6 تا 8 میکروگرم در روز 5 تا 5 سال mcg/kg/day 6 تا 12 سال 4 تا 5 mcg/kg/day بیشتر از 12 سال اما رشد و بلوغ ناقص 2 تا 3 mcg/kg/day رشد و بلوغ کامل 1.6 mcg/kg/day a. دوز باید بر اساس پاسخ بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی تنظیم شود [به دوز و نحوه تجویز (2.4) و استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. نوزادان (0 تا 3 ماهه) در معرض خطر نارسایی قلبی: دوز اولیه کمتری را در نوزادانی که در معرض خطر نارسایی قلبی هستند در نظر بگیرید. بر اساس پاسخ بالینی و آزمایشگاهی، در صورت نیاز، دوز را هر 4 تا 6 هفته افزایش دهید. کودکان در معرض خطر بیش فعالی: برای به حداقل رساندن خطر بیش فعالی در کودکان، از یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده شروع کنید و به صورت هفتگی یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده را تا رسیدن به دوز جایگزینی کامل افزایش دهید. کم کاری تیروئید از قبل در بارداری: دوز مورد نیاز قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است در دوران بارداری افزایش یابد. TSH و free-T4 سرم را به محض تایید بارداری و حداقل در هر سه ماهه بارداری اندازه گیری کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، TSH سرم را در محدوده مرجع اختصاصی سه ماهه نگه دارید. برای بیمارانی که TSH سرم آنها بالاتر از محدوده اختصاصی سه ماهه طبیعی است، دوز لووتیروکسین سدیم را 12.5 تا 25 میکروگرم در روز افزایش دهید و هر 4 هفته یک بار TSH را اندازه گیری کنید تا زمانی که دوز لووتیروکسین سدیم پایدار به دست آید و TSH سرم در محدوده طبیعی سه ماهه باشد. بلافاصله پس از زایمان دوز لووتیروکسین سدیم را به سطوح قبل از بارداری کاهش دهید و سطوح سرمی TSH را 4 تا 8 هفته پس از زایمان اندازه گیری کنید تا مطمئن شوید که دوز لووتیروکسین سدیم مناسب است. کم کاری تیروئید با شروع جدید: عملکرد تیروئید را تا حد امکان عادی کنید. در بیماران با علائم و نشانه های متوسط ​​تا شدید کم کاری تیروئید، لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین (1.6 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) شروع کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید خفیف (TSH < 10 IU در لیتر) قرص لووتیروکسین سدیم را با 1.0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز شروع کنید. TSH سرم را هر 4 هفته یکبار ارزیابی کنید و دوز قرص لووتیروکسین سدیم را تا زمانی تنظیم کنید که TSH سرم در محدوده خاص سه ماهه طبیعی باشد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. سرکوب TSH در سرطان تیروئید خوب تمایز یافته به طور کلی، TSH به کمتر از 0.1 واحد در لیتر سرکوب می شود و این معمولاً به دوز قرص لووتیروکسین سدیم بیش از 2 میکروگرم در کیلوگرم در روز نیاز دارد. با این حال، در بیماران مبتلا به تومورهای پرخطر، سطح هدف برای سرکوب TSH ممکن است کمتر باشد.

کم کاری تیروئید اولیه در بزرگسالان و در نوجوانانی که رشد و بلوغ در آنها کامل است قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن که فقط برای مدت کوتاهی (مانند چند ماه) کم کاری تیروئید داشته اند شروع کنید. متوسط ​​دوز جایگزین کامل قرص لووتیروکسین سدیم تقریباً 1.6 میکروگرم در کیلوگرم در روز است (به عنوان مثال: 100 تا 125 میکروگرم در روز برای بزرگسالان 70 کیلوگرمی). دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 4 تا 6 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوزهای بیشتر از 200 میکروگرم در روز به ندرت مورد نیاز است. پاسخ ناکافی به دوزهای روزانه بیش از 300 میکروگرم در روز نادر است و ممکن است نشان دهنده سازگاری ضعیف، سوء جذب، تداخل دارویی یا ترکیبی از این عوامل باشد. برای بیماران مسن یا بیماران مبتلا به بیماری قلبی زمینه ای، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را هر 6 تا 8 هفته افزایش دهید، تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و TSH سرم به حالت عادی بازگردد. دوز کامل جایگزینی قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است کمتر از 1 میکروگرم در کیلوگرم در روز در بیماران مسن باشد. در بیماران مبتلا به کم کاری شدید تیروئید طولانی مدت، با دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز شروع کنید. دوز را با افزایش 12.5 تا 25 میکروگرم هر 2 تا 4 هفته تنظیم کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی TSH نرمال شود.

کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین در افراد سالم و غیر مسن شروع کنید. در بیماران مسن، بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای یا بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید طولانی مدت، همانطور که در بالا توضیح داده شد، با دوز کمتر شروع کنید. TSH سرم معیار قابل اعتمادی برای سنجش کفایت دوز قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم نیست و نباید برای نظارت بر درمان استفاده شود. از سطح سرمی free-T4 برای نظارت بر کفایت درمان در این جمعیت بیمار استفاده کنید. دوز لووتیروکسین سدیم را طبق دستورالعمل بالا تیتر کنید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی یوتیروئید شود و سطح سرمی free-T4 به نیمه بالایی محدوده طبیعی بازگردد.

دوز مصرفی کودکان - کم کاری مادرزادی یا اکتسابی تیروئید دوز توصیه شده روزانه قرص لووتیروکسین سدیم در بیماران اطفال مبتلا به کم کاری تیروئید بر اساس وزن بدن و تغییرات با افزایش سن است که در جدول 1 توضیح داده شده است. در اکثر بیماران اطفال قرص لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل روزانه شروع کنید. در نوزادان (0 تا 3 ماهگی) در معرض خطر نارسایی قلبی و در کودکان در معرض خطر بیش فعالی، با دوز اولیه کمتر شروع کنید (به زیر مراجعه کنید). برای پاسخ بالینی و آزمایشگاهی نظارت کنید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. جدول 1. دستورالعمل های دوز مصرف قرص لووتیروکسین سدیم برای کم کاری تیروئید کودکان AGE دوز روزانه به ازای هر کیلوگرم وزن بدن 0 تا 3 ماه 10 تا 15 میکروگرم بر کیلوگرم در روز 3 تا 6 ماه 8 تا 10 میکروگرم/کیلوگرم در روز 6 تا 12 ماه 6 تا 8 میکروگرم در روز 5 تا 5 سال mcg/kg/day 6 تا 12 سال 4 تا 5 mcg/kg/day بیشتر از 12 سال اما رشد و بلوغ ناقص 2 تا 3 mcg/kg/day رشد و بلوغ کامل 1.6 mcg/kg/day a. دوز باید بر اساس پاسخ بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی تنظیم شود [به دوز و نحوه تجویز (2.4) و استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. نوزادان (0 تا 3 ماهه) در معرض خطر نارسایی قلبی: دوز اولیه کمتری را در نوزادانی که در معرض خطر نارسایی قلبی هستند در نظر بگیرید. بر اساس پاسخ بالینی و آزمایشگاهی، در صورت نیاز، دوز را هر 4 تا 6 هفته افزایش دهید. کودکان در معرض خطر بیش فعالی: برای به حداقل رساندن خطر بیش فعالی در کودکان، از یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده شروع کنید و به صورت هفتگی یک چهارم دوز جایگزینی کامل توصیه شده را تا رسیدن به دوز جایگزینی کامل افزایش دهید.

بارداری کم کاری تیروئید از قبل: نیاز به دوز قرص لووتیروکسین سدیم ممکن است در دوران بارداری افزایش یابد. TSH و free-T4 سرم را به محض تایید بارداری و حداقل در هر سه ماهه بارداری اندازه گیری کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، TSH سرم را در محدوده مرجع اختصاصی سه ماهه نگه دارید. برای بیمارانی که TSH سرم آنها بالاتر از محدوده اختصاصی سه ماهه طبیعی است، دوز لووتیروکسین سدیم را 12.5 تا 25 میکروگرم در روز افزایش دهید و هر 4 هفته یک بار TSH را اندازه گیری کنید تا زمانی که دوز لووتیروکسین سدیم پایدار به دست آید و TSH سرم در محدوده طبیعی سه ماهه باشد. بلافاصله پس از زایمان دوز لووتیروکسین سدیم را به سطوح قبل از بارداری کاهش دهید و سطوح سرمی TSH را 4 تا 8 هفته پس از زایمان اندازه گیری کنید تا مطمئن شوید که دوز لووتیروکسین سدیم مناسب است. کم کاری تیروئید با شروع جدید: عملکرد تیروئید را تا حد امکان عادی کنید. در بیماران با علائم و نشانه های متوسط ​​تا شدید کم کاری تیروئید، لووتیروکسین سدیم را با دوز کامل جایگزین (1.6 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) شروع کنید. در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید خفیف (TSH < 10 IU در لیتر) قرص لووتیروکسین سدیم را با 1.0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز شروع کنید. TSH سرم را هر 4 هفته یکبار ارزیابی کنید و دوز قرص لووتیروکسین سدیم را تا زمانی تنظیم کنید که TSH سرم در محدوده خاص سه ماهه طبیعی باشد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

سرکوب TSH در سرطان تیروئید خوب تمایز یافته به طور کلی، TSH به کمتر از 0.1 واحد در لیتر سرکوب می شود و این معمولاً به دوز قرص لووتیروکسین سدیم بیش از 2 میکروگرم در کیلوگرم در روز نیاز دارد. با این حال، در بیماران مبتلا به تومورهای پرخطر، سطح هدف برای سرکوب TSH ممکن است کمتر باشد.

2.4 نظارت بر سطوح TSH و/یا تیروکسین (T4) کفایت درمان را با ارزیابی دوره ای تست های آزمایشگاهی و ارزیابی بالینی ارزیابی کنید. شواهد بالینی و آزمایشگاهی مداوم از کم کاری تیروئید علیرغم دوز جایگزین ظاهری کافی از لووتیروکسین سدیم ممکن است شواهدی از جذب ناکافی، تطابق ضعیف، تداخلات دارویی یا ترکیبی از این عوامل باشد. بزرگسالان در بیماران بالغ مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، سطح سرمی TSH را پس از 6 تا 8 هفته پس از هر تغییر در دوز کنترل کنید. در بیمارانی که دوز جایگزینی پایدار و مناسب دارند، هر 6 تا 12 ماه یکبار و هر زمان که در وضعیت بالینی بیمار تغییری ایجاد شد، پاسخ بالینی و بیوشیمیایی را ارزیابی کنید. اطفال در بیماران مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید، کفایت درمان جایگزین را با اندازه گیری TSH سرم و T4 کل یا آزاد ارزیابی کنید. TSH و T4 توتال یا آزاد را در کودکان به شرح زیر بررسی کنید: 2 و 4 هفته پس از شروع درمان، 2 هفته پس از هر گونه تغییر در دوز، و سپس هر 3 تا 12 ماه پس از آن پس از تثبیت دوز تا زمانی که رشد کامل شود. انطباق ضعیف یا مقادیر غیرعادی ممکن است نیاز به نظارت بیشتر داشته باشد. معاینه بالینی معمول، از جمله ارزیابی رشد، رشد ذهنی و فیزیکی و بلوغ استخوان را در فواصل منظم انجام دهید. در حالی که هدف کلی درمان عادی سازی سطح سرمی TSH است، TSH ممکن است در برخی از بیماران به دلیل کم کاری تیروئید درون رحمی که باعث بازنشانی بازخورد هیپوفیز-تیروئید می شود، عادی نشود. عدم افزایش T4 سرم به نیمه بالایی محدوده طبیعی طی 2 هفته پس از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم و/یا کاهش TSH سرم به زیر 20 واحد در لیتر در عرض 4 هفته ممکن است نشان دهنده عدم دریافت درمان کافی باشد. انطباق، دوز داروی تجویز شده و روش تجویز را قبل از افزایش دوز لووتیروکسین سدیم ارزیابی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) و استفاده در جمعیت‌های خاص (8.4) مراجعه کنید. کم کاری تیروئید ثانویه و ثانویه سطح سرمی free-T4 را کنترل کرده و در نیمه بالایی محدوده طبیعی در این بیماران حفظ کنید.

بزرگسالان در بیماران بالغ مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه، سطح سرمی TSH را پس از 6 تا 8 هفته پس از هر تغییر در دوز کنترل کنید. در بیمارانی که دوز جایگزینی پایدار و مناسب دارند، هر 6 تا 12 ماه یکبار و هر زمان که در وضعیت بالینی بیمار تغییری ایجاد شد، پاسخ بالینی و بیوشیمیایی را ارزیابی کنید.

اطفال در بیماران مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید، کفایت درمان جایگزین را با اندازه گیری TSH سرم و T4 کل یا آزاد ارزیابی کنید. TSH و T4 توتال یا آزاد را در کودکان به شرح زیر بررسی کنید: 2 و 4 هفته پس از شروع درمان، 2 هفته پس از هر گونه تغییر در دوز، و سپس هر 3 تا 12 ماه پس از آن پس از تثبیت دوز تا زمانی که رشد کامل شود. انطباق ضعیف یا مقادیر غیرعادی ممکن است نیاز به نظارت بیشتر داشته باشد. معاینه بالینی معمول، از جمله ارزیابی رشد، رشد ذهنی و فیزیکی و بلوغ استخوان را در فواصل منظم انجام دهید. در حالی که هدف کلی درمان عادی سازی سطح سرمی TSH است، TSH ممکن است در برخی از بیماران به دلیل کم کاری تیروئید درون رحمی که باعث بازنشانی بازخورد هیپوفیز-تیروئید می شود، عادی نشود. عدم افزایش T4 سرم به نیمه بالایی محدوده طبیعی طی 2 هفته پس از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم و/یا کاهش TSH سرم به زیر 20 واحد در لیتر در عرض 4 هفته ممکن است نشان دهنده عدم دریافت درمان کافی باشد. انطباق، دوز داروی تجویز شده و روش تجویز را قبل از افزایش دوز لووتیروکسین سدیم ارزیابی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) و استفاده در جمعیت‌های خاص (8.4) مراجعه کنید.

کم کاری تیروئید ثانویه و ثانویه سطح سرمی free-T4 را کنترل کرده و در نیمه بالایی محدوده طبیعی در این بیماران حفظ کنید.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• عوارض جانبی قلبی در افراد مسن و در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای: لووتیروکسین سدیم را با کمتر از دوز جایگزین کامل شروع کنید زیرا خطر عوارض جانبی قلبی افزایش می یابد، از جمله فیبریلاسیون دهلیزی. (2.3، 5.1، 8.5)
• کما میکسدم: از داروهای خوراکی هورمون تیروئید برای درمان کما میکسدم استفاده نکنید. (5.2)
• بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی همزمان آدرنال: قبل از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم با گلوکوکورتیکوئیدهای جایگزین درمان شود. (5.3)
• پیشگیری از پرکاری تیروئید یا درمان ناقص کم کاری تیروئید: تیتراسیون مناسب دوز و نظارت دقیق برای جلوگیری از تداوم کم کاری تیروئید یا ایجاد پرکاری تیروئید حیاتی است. (5.4)
• بدتر شدن کنترل دیابت: درمان در بیماران مبتلا به دیابت ممکن است کنترل قند خون را بدتر کرده و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. پس از شروع، تغییر یا قطع درمان هورمون تیروئید، کنترل قند خون را به دقت کنترل کنید. (5.5)
• کاهش تراکم معدنی استخوان مرتبط با جایگزینی بیش از حد هورمون تیروئید: جایگزینی بیش از حد می تواند جذب استخوان را افزایش دهد و تراکم معدنی استخوان را کاهش دهد. کمترین دوز موثر را بدهید. (5.6)

5.1 واکنش های نامطلوب قلبی در سالمندان و بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای درمان بیش از حد با لووتیروکسین ممکن است باعث افزایش ضربان قلب، ضخامت دیواره قلب و انقباض قلب شود و ممکن است باعث تسریع آنژین یا آریتمی، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی شود. درمان با لووتیروکسین سدیم را در این جمعیت با دوزهای کمتر از دوزهای توصیه شده در افراد جوانتر یا در بیماران بدون بیماری قلبی شروع کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.3)، استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر که تحت درمان سرکوب‌کننده لووتیروکسین سدیم قرار می‌گیرند، آریتمی‌های قلبی را در طی مراحل جراحی کنترل کنید. بیمارانی را که همزمان لووتیروکسین سدیم و داروهای سمپاتومیمتیک دریافت می‌کنند از نظر علائم و نشانه‌های نارسایی عروق کرونر تحت نظر بگیرید. اگر علائم قلبی ایجاد شد یا بدتر شد، دوز قرص لووتیروکسین سدیم را کاهش دهید یا به مدت یک هفته از مصرف آن خودداری کنید و با دوز کمتر دوباره شروع کنید.

5.2 میکسدم کما مایگزادما کما یک وضعیت اورژانسی تهدید کننده حیات است که با گردش خون ضعیف و کم متابولیسم مشخص می شود و ممکن است منجر به جذب غیرقابل پیش بینی لووتیروکسین سدیم از دستگاه گوارش شود. استفاده از داروهای خوراکی هورمون تیروئید برای درمان کما میکسدم توصیه نمی شود. محصولات هورمونی تیروئید را که برای تجویز داخل وریدی برای درمان کما میکسدما فرموله شده اند، تجویز کنید.

5.3 بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی همزمان آدرنال هورمون تیروئید باعث افزایش کلیرانس متابولیک گلوکوکورتیکوئیدها می شود. شروع درمان با هورمون تیروئید قبل از شروع درمان با گلوکوکورتیکوئید ممکن است باعث بروز بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال شود. قبل از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم، بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال را با گلوکوکورتیکوئیدهای جایگزین درمان کنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.4 پیشگیری از پرکاری تیروئید یا درمان ناقص کم کاری تیروئید لووتیروکسین سدیم دارای شاخص درمانی باریکی است. درمان بیش از حد یا تحت درمان با لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات منفی بر رشد و تکامل، عملکرد قلبی عروقی، متابولیسم استخوان، عملکرد تولید مثل، عملکرد شناختی، وضعیت عاطفی، عملکرد دستگاه گوارش، و متابولیسم گلوکز و چربی داشته باشد. دوز لووتیروکسین سدیم را به دقت تیتر کنید و پاسخ به تیتراسیون را برای جلوگیری از این اثرات کنترل کنید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. هنگام استفاده از لووتیروکسین سدیم، وجود تداخلات دارویی یا غذایی را کنترل کنید و در صورت لزوم دوز را تنظیم کنید [به تداخلات دارویی (7.9) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

5.5 بدتر شدن کنترل دیابت افزودن درمان با لووتیروکسین در بیماران دیابتی ممکن است کنترل قند خون را بدتر کرده و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. پس از شروع، تغییر یا قطع مصرف لووتیروکسین سدیم، کنترل قند خون را به دقت کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید].

5.6 کاهش تراکم معدنی استخوان مرتبط با جایگزینی بیش از حد هورمون تیروئید افزایش تحلیل استخوان و کاهش تراکم استخوان ممکن است در نتیجه جایگزینی بیش از حد لووتیروکسین، به ویژه در زنان یائسه رخ دهد. افزایش تحلیل استخوان ممکن است با افزایش سطح سرمی و دفع ادراری کلسیم و فسفر، افزایش آلکالین فسفاتاز استخوان و سرکوب سطح هورمون پاراتیروئید سرم همراه باشد. حداقل دوز لووتیروکسین سدیم را تجویز کنید که پاسخ بالینی و بیوشیمیایی مورد نظر را برای کاهش این خطر به دست آورد.

5.7 خطر واکنش های آلرژیک ناشی از تارترازین این محصول حاوی FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) است که ممکن است باعث واکنش های نوع آلرژیک (از جمله آسم برونش) در برخی افراد مستعد شود. اگرچه بروز کلی حساسیت FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) در جمعیت عمومی کم است، اما اغلب در بیمارانی که حساسیت به آسپرین نیز دارند دیده می شود.

5.1 واکنش های نامطلوب قلبی در سالمندان و بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه ای درمان بیش از حد با لووتیروکسین ممکن است باعث افزایش ضربان قلب، ضخامت دیواره قلب و انقباض قلب شود و ممکن است باعث تسریع آنژین یا آریتمی، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی شود. درمان با لووتیروکسین سدیم را در این جمعیت با دوزهای کمتر از دوزهای توصیه شده در افراد جوانتر یا در بیماران بدون بیماری قلبی شروع کنید [به دوز و نحوه تجویز (2.3)، استفاده در جمعیت های خاص (8.5) مراجعه کنید. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر که تحت درمان سرکوب‌کننده لووتیروکسین سدیم قرار می‌گیرند، آریتمی‌های قلبی را در طی مراحل جراحی کنترل کنید. بیمارانی را که همزمان لووتیروکسین سدیم و داروهای سمپاتومیمتیک دریافت می‌کنند از نظر علائم و نشانه‌های نارسایی کرونری تحت نظر بگیرید. اگر علائم قلبی ایجاد شد یا بدتر شد، دوز قرص لووتیروکسین سدیم را کاهش دهید یا به مدت یک هفته از مصرف آن خودداری کنید و با دوز کمتر دوباره شروع کنید.

5.2 میکسدم کما مایگزادما کما یک وضعیت اورژانسی تهدید کننده حیات است که با گردش خون ضعیف و کم متابولیسم مشخص می شود و ممکن است منجر به جذب غیرقابل پیش بینی لووتیروکسین سدیم از دستگاه گوارش شود. استفاده از داروهای خوراکی هورمون تیروئید برای درمان کما میکسدم توصیه نمی شود. محصولات هورمونی تیروئید را که برای تجویز داخل وریدی برای درمان کما میکسدما فرموله شده اند، تجویز کنید.

5.3 بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی همزمان آدرنال هورمون تیروئید باعث افزایش کلیرانس متابولیک گلوکوکورتیکوئیدها می شود. شروع درمان با هورمون تیروئید قبل از شروع درمان با گلوکوکورتیکوئید ممکن است باعث بروز بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال شود. قبل از شروع درمان با لووتیروکسین سدیم، بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال را با گلوکوکورتیکوئیدهای جایگزین درمان کنید [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.4 پیشگیری از پرکاری تیروئید یا درمان ناقص کم کاری تیروئید لووتیروکسین سدیم دارای شاخص درمانی باریکی است. درمان بیش از حد یا تحت درمان با لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات منفی بر رشد و تکامل، عملکرد قلبی عروقی، متابولیسم استخوان، عملکرد تولید مثل، عملکرد شناختی، وضعیت عاطفی، عملکرد دستگاه گوارش، و متابولیسم گلوکز و چربی داشته باشد. دوز لووتیروکسین سدیم را به دقت تیتر کنید و پاسخ به تیتراسیون را برای جلوگیری از این اثرات کنترل کنید [دوز و نحوه تجویز (2.4) را ببینید]. هنگام استفاده از لووتیروکسین سدیم، وجود تداخلات دارویی یا غذایی را کنترل کنید و در صورت لزوم دوز را تنظیم کنید [به تداخلات دارویی (7.9) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

5.5 بدتر شدن کنترل دیابت افزودن درمان با لووتیروکسین در بیماران دیابتی ممکن است کنترل قند خون را بدتر کرده و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. پس از شروع، تغییر یا قطع مصرف لووتیروکسین سدیم، کنترل قند خون را به دقت کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید].

5.6 کاهش تراکم معدنی استخوان مرتبط با جایگزینی بیش از حد هورمون تیروئید افزایش تحلیل استخوان و کاهش تراکم استخوان ممکن است در نتیجه جایگزینی بیش از حد لووتیروکسین، به ویژه در زنان یائسه رخ دهد. افزایش تحلیل استخوان ممکن است با افزایش سطح سرمی و دفع ادراری کلسیم و فسفر، افزایش آلکالین فسفاتاز استخوان و سرکوب سطح هورمون پاراتیروئید سرم همراه باشد. حداقل دوز لووتیروکسین سدیم را تجویز کنید که پاسخ بالینی و بیوشیمیایی مورد نظر را برای کاهش این خطر به دست آورد.

5.7 خطر واکنش های آلرژیک ناشی از تارترازین این محصول حاوی FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) است که ممکن است باعث واکنش های نوع آلرژیک (از جمله آسم برونش) در برخی افراد مستعد شود. اگرچه بروز کلی حساسیت FD&C زرد شماره 5 (تارترازین) در جمعیت عمومی کم است، اما اغلب در بیمارانی که حساسیت به آسپرین نیز دارند دیده می شود.

7.9 تداخلات دارو و غذا مصرف برخی غذاها ممکن است بر جذب لووتیروکسین سدیم تأثیر بگذارد و در نتیجه نیاز به تنظیم دوز داشته باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. آرد سویا، کنجاله پنبه دانه، گردو و فیبر رژیمی ممکن است جذب لووتیروکسین سدیم را از دستگاه گوارش کاهش دهند. آب گریپ فروت ممکن است جذب لووتیروکسین را به تاخیر بیاندازد و فراهمی زیستی آن را کاهش دهد.

7.10 تداخل تست دارو و آزمایشگاه هنگام تفسیر مقادیر T4 و T3، تغییرات در غلظت TBG را در نظر بگیرید. اندازه گیری و ارزیابی هورمون (آزاد) و/یا تعیین شاخص T4 آزاد (FT4I) در این شرایط. بارداری، هپاتیت عفونی، استروژن ها، داروهای ضد بارداری خوراکی حاوی استروژن و پورفیری متناوب حاد غلظت TBG را افزایش می دهند. نفروز، هیپوپروتئینمی شدید، بیماری شدید کبدی، آکرومگالی، آندروژن ها و کورتیکواستروئیدها غلظت TBG را کاهش می دهند. گلوبولینمی های فامیلی باند هیپر یا هیپو تیروکسین توصیف شده است، با بروز کمبود TBG تقریباً 1 در 9000.

اطلاعات کامل تجویز داروهایی را که بر فارماکوکینتیک و متابولیسم هورمون تیروئید تأثیر می گذارند (مانند جذب، سنتز، ترشح، کاتابولیسم، اتصال پروتئین و پاسخ بافت هدف) و ممکن است پاسخ درمانی به لووتیروکسین سدیم را تغییر دهند، مشاهده کنید. (7)

7.1 داروهایی که بر فارماکوکینتیک هورمون تیروئید تأثیر می‌گذارند بسیاری از داروها می‌توانند بر فارماکوکینتیک و متابولیسم هورمون تیروئید تأثیر بگذارند (مانند جذب، سنتز، ترشح، کاتابولیسم، اتصال پروتئین و پاسخ بافت هدف) و ممکن است پاسخ درمانی به لووتیروکسین کمتر از سدیم را تغییر دهند. جدول 2. داروهایی که ممکن است جذب T4 را کاهش دهند (کم کاری تیروئید) تأثیر بالقوه: استفاده همزمان ممکن است اثربخشی لووتیروکسین سدیم را با اتصال و تأخیر یا جلوگیری از جذب کاهش دهد و به طور بالقوه منجر به کم کاری تیروئید شود. بایندرهای فسفات اثر دارو یا کلاس دارویی (به عنوان مثال، کربنات کلسیم، سولفات آهن، سولامر، لانتانیم) بایندرهای فسفات ممکن است به لووتیروکسین متصل شوند. قرص لووتیروکسین سدیم را حداقل با فاصله 4 ساعت از این داروها تجویز کنید. بیماران اورلیستات مانیتور که همزمان با اورلیستات و لووتیروکسین سدیم برای تغییرات در عملکرد تیروئید تحت درمان قرار گرفتند. جداکننده های اسید صفراوی (مانند کولسولام، کلستیرامین، کلستیپول) رزین های تبادل یونی (مانند کایگزالات) رسوب کننده های اسید صفراوی و رزین های تبادل یونی به کاهش جذب لووتیروکسین معروف هستند. قرص لووتیروکسین سدیم را حداقل 4 ساعت قبل از مصرف این داروها تجویز کنید یا سطح TSH را کنترل کنید. سایر داروها: مهارکننده های پمپ پروتون آنتی اسیدهای سوکرالفات (به عنوان مثال، هیدروکسیدهای آلومینیوم و منیزیم، سیمتیکون) اسیدیته معده یک نیاز ضروری برای جذب کافی لووتیروکسین است. سوکرالفات، آنتی اسیدها و مهارکننده های پمپ پروتون ممکن است باعث هیپوکلریدری شوند، pH داخل معده را تحت تاثیر قرار دهند و جذب لووتیروکسین را کاهش دهند. بیماران را به طور مناسب تحت نظر بگیرید. جدول 3. داروهایی که می‌توانند انتقال سرم T4 و تری یدوتیرونین (T3) را بدون تأثیر بر غلظت تیروکسین آزاد (FT4) تغییر دهند (اوتیروئیدیسم) اثر دارو یا کلاس دارویی کلوفیبرات ضد بارداری خوراکی حاوی استروژن استروژن‌ها (خوراکی) هروئین / متادون مای‌اکسی-افزایش داروی متادون غلظت سرمی تیروکسین گلوبولین (TBG) آندروژن ها / استروئیدهای آنابولیک آسپاراژیناز گلوکوکورتیکوئیدها نیکوتینیک اسید آهسته رهش این داروها ممکن است غلظت سرمی TBG را کاهش دهند. تأثیر بالقوه (زیر): تجویز این عوامل با لووتیروکسین سدیم منجر به افزایش گذرا اولیه در FT4 می شود. مصرف مداوم منجر به کاهش T4 سرم و غلظت طبیعی FT4 و TSH می شود. سالیسیلات ها (> 2 گرم در روز) سالیسیلات ها اتصال T4 و T3 به ​​TBG و ترانس تیرتین را مهار می کنند. افزایش اولیه FT4 سرم با بازگشت FT4 به سطوح نرمال با غلظت سالیسیلات سرم درمانی پایدار همراه است، اگرچه سطح کل T4 ممکن است تا 30٪ کاهش یابد. سایر داروها: کاربامازپین فوروزماید (> 80 میلی گرم IV) هپارین هیدانتوئین ها داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی - فنامات ها این داروها ممکن است باعث جابجایی محل اتصال پروتئین شوند. نشان داده شده است که فوروزماید اتصال پروتئین T4 به TBG و آلبومین را مهار می کند و باعث افزایش کسر T4 آزاد در سرم می شود. فوروزماید برای مکان‌های اتصال به T4 در TBG، پرآلبومین و آلبومین رقابت می‌کند، به طوری که یک دوز بالا می‌تواند سطح کل T4 را به شدت کاهش دهد. فنی توئین و کاربامازپین اتصال لووتیروکسین به پروتئین سرم را کاهش می دهند و T4 کل و آزاد ممکن است 20 تا 40 درصد کاهش یابد، اما اکثر بیماران سطح سرمی TSH طبیعی دارند و از نظر بالینی یوتیروئید هستند. پارامترهای هورمون تیروئید را به دقت کنترل کنید. جدول 4. داروهایی که ممکن است متابولیسم کبدی T4 را تغییر دهند (کم کاری تیروئید) تأثیر بالقوه: تحریک فعالیت آنزیم متابولیسم دارو میکروزومی کبد ممکن است باعث افزایش تخریب کبدی لووتیروکسین شود و در نتیجه نیاز به لووتیروکسین سدیم افزایش یابد. اثر دارو یا گروه دارویی فنوباربیتال ریفامپین فنوباربیتال نشان داده است که پاسخ به تیروکسین را کاهش می دهد. فنوباربیتال با القای یوریدین 5’-دی فسفو-گلوکورونوزیل ترانسفراز (UGT) متابولیسم L-تیروکسین را افزایش می دهد و منجر به کاهش سطح سرمی T4 می شود. اگر باربیتورات ها به بیماران تحت درمان کم کاری تیروئید اضافه یا حذف شوند، ممکن است تغییراتی در وضعیت تیروئید ایجاد شود. نشان داده شده است که ریفامپین متابولیسم لووتیروکسین را تسریع می کند. جدول 5. داروهایی که ممکن است تبدیل T4 به T3 را کاهش دهند تاثیر بالقوه: تجویز این مهارکننده‌های آنزیم تبدیل محیطی T4 به T3 را کاهش می‌دهد و منجر به کاهش سطح T3 می‌شود. با این حال، سطح سرمی T4 معمولا طبیعی است، اما گاهی اوقات ممکن است کمی افزایش یابد. اثر دارو یا کلاس دارو آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک (مانند پروپرانولول > 160 میلی گرم در روز) در بیماران تحت درمان با دوزهای زیاد پروپرانولول (بیش از 160 میلی گرم در روز)، سطح T3 و T4 تغییر می کند، سطح TSH طبیعی باقی می ماند و بیماران از نظر بالینی یوتیروئید هستند. اعمال آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک خاص ممکن است زمانی که یک بیمار کم کاری تیروئید به حالت یوتیروئید تبدیل شود، مختل شود. گلوکوکورتیکوئیدها (به عنوان مثال، دگزامتازون > 4 میلی گرم در روز) تجویز کوتاه مدت دوزهای زیاد گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است غلظت T3 سرم را تا 30٪ با حداقل تغییر در سطح T4 سرم کاهش دهد. با این حال، درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئید ممکن است به کاهش اندکی سطوح T3 و T4 به دلیل کاهش تولید TBG منجر شود (به بالا مراجعه کنید). سایر داروها: آمیودارون آمیودارون تبدیل محیطی لووتیروکسین (T4) به تری یدوتیرونین (T3) را مهار می کند و ممکن است باعث تغییرات بیوشیمیایی جدا شده (افزایش T4 آزاد سرم و کاهش یا T3 آزاد طبیعی) در بیماران بالینی یوتیروئید شود.

7.2 درمان ضد دیابت افزودن درمان با لووتیروکسین سدیم در بیماران مبتلا به دیابت ممکن است کنترل قند خون را بدتر کرده و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. کنترل قند خون را به‌دقت کنترل کنید، به‌ویژه زمانی که درمان تیروئید شروع، تغییر یا قطع می‌شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

7.3 داروهای ضد انعقاد خوراکی لووتیروکسین سدیم پاسخ به درمان خوراکی ضد انعقاد را افزایش می دهد. بنابراین، کاهش دوز ضد انعقاد ممکن است با اصلاح حالت کم کاری تیروئید یا زمانی که دوز لووتیروکسین سدیم افزایش می‌یابد ضروری باشد. آزمایشات انعقادی را به دقت کنترل کنید تا امکان تنظیم دوز مناسب و به موقع فراهم شود.

7.4 گلیکوزیدهای دیژیتال لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات درمانی گلیکوزیدهای دیژیتال را کاهش دهد. سطح گلیکوزید دیژیتالیس سرم ممکن است زمانی که یک بیمار کم‌کاری تیروئید یوتیروئید می‌شود، کاهش یابد، که نیاز به افزایش دوز گلیکوزیدهای دیژیتال دارد.

7.5 درمان ضد افسردگی استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (مانند آمی تریپتیلین) یا تتراحلقه ای (مانند ماپروتیلین) و لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات درمانی و سمی هر دو دارو را افزایش دهد، احتمالاً به دلیل افزایش حساسیت گیرنده به کاتکول آمین. اثرات سمی ممکن است شامل افزایش خطر آریتمی قلبی و تحریک سیستم عصبی مرکزی باشد. لووتیروکسین سدیم ممکن است شروع اثر سه حلقه ای را تسریع کند. تجویز سرترالین در بیماران تثبیت شده با لووتیروکسین سدیم ممکن است منجر به افزایش نیاز به لووتیروکسین سدیم شود.

7.6 کتامین مصرف همزمان کتامین و لووتیروکسین سدیم ممکن است باعث افزایش شدید فشار خون و تاکی کاردی شود. فشار خون و ضربان قلب را در این بیماران به دقت کنترل کنید.

7.7 سمپاتومیمتیک ها استفاده همزمان از سمپاتومیمتیک ها و لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات سمپاتومیمتیک ها یا هورمون تیروئید را افزایش دهد. هنگامی که داروهای سمپاتومیمتیک برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر تجویز می شود، هورمون های تیروئید ممکن است خطر نارسایی عروق کرونر را افزایش دهند.

7.8 مهارکننده های تیروزین کیناز استفاده همزمان از مهارکننده های تیروزین کیناز مانند ایماتینیب ممکن است باعث کم کاری تیروئید شود. سطح TSH را در چنین بیمارانی به دقت کنترل کنید.

7.9 تداخلات دارو و غذا مصرف برخی غذاها ممکن است بر جذب لووتیروکسین سدیم تأثیر بگذارد و در نتیجه نیاز به تنظیم دوز داشته باشد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. آرد سویا، کنجاله پنبه دانه، گردو و فیبر رژیمی ممکن است جذب لووتیروکسین سدیم را از دستگاه گوارش کاهش دهند. آب گریپ فروت ممکن است جذب لووتیروکسین را به تاخیر بیاندازد و فراهمی زیستی آن را کاهش دهد.

7.10 تداخل تست دارو و آزمایشگاه هنگام تفسیر مقادیر T4 و T3، تغییرات در غلظت TBG را در نظر بگیرید. اندازه گیری و ارزیابی هورمون (آزاد) و/یا تعیین شاخص T4 آزاد (FT4I) در این شرایط. بارداری، هپاتیت عفونی، استروژن ها، داروهای ضد بارداری خوراکی حاوی استروژن و پورفیری متناوب حاد غلظت TBG را افزایش می دهند. نفروز، هیپوپروتئینمی شدید، بیماری شدید کبدی، آکرومگالی، آندروژن ها و کورتیکواستروئیدها غلظت TBG را کاهش می دهند. گلوبولینمی های فامیلی باند هیپر یا هیپو تیروکسین توصیف شده است، با بروز کمبود TBG تقریباً 1 در 9000.

7.1 داروهایی که بر فارماکوکینتیک هورمون تیروئید تأثیر می‌گذارند بسیاری از داروها می‌توانند بر فارماکوکینتیک و متابولیسم هورمون تیروئید تأثیر بگذارند (مانند جذب، سنتز، ترشح، کاتابولیسم، اتصال پروتئین و پاسخ بافت هدف) و ممکن است پاسخ درمانی به لووتیروکسین کمتر از سدیم را تغییر دهند. جدول 2. داروهایی که ممکن است جذب T4 را کاهش دهند (کم کاری تیروئید) تأثیر بالقوه: استفاده همزمان ممکن است اثربخشی لووتیروکسین سدیم را با اتصال و تأخیر یا جلوگیری از جذب کاهش دهد و به طور بالقوه منجر به کم کاری تیروئید شود. بایندرهای فسفات اثر دارو یا کلاس دارویی (به عنوان مثال، کربنات کلسیم، سولفات آهن، سولامر، لانتانیم) بایندرهای فسفات ممکن است به لووتیروکسین متصل شوند. قرص لووتیروکسین سدیم را حداقل با فاصله 4 ساعت از این داروها تجویز کنید. بیماران اورلیستات مانیتور که همزمان با اورلیستات و لووتیروکسین سدیم برای تغییرات در عملکرد تیروئید تحت درمان قرار گرفتند. جداکننده های اسید صفراوی (مانند کولسولام، کلستیرامین، کلستیپول) رزین های تبادل یونی (مانند کایگزالات) رسوب کننده های اسید صفراوی و رزین های تبادل یونی به کاهش جذب لووتیروکسین معروف هستند. قرص لووتیروکسین سدیم را حداقل 4 ساعت قبل از مصرف این داروها تجویز کنید یا سطح TSH را کنترل کنید. سایر داروها: مهارکننده های پمپ پروتون آنتی اسیدهای سوکرالفات (به عنوان مثال، هیدروکسیدهای آلومینیوم و منیزیم، سیمتیکون) اسیدیته معده یک نیاز ضروری برای جذب کافی لووتیروکسین است. سوکرالفات، آنتی اسیدها و مهارکننده های پمپ پروتون ممکن است باعث هیپوکلریدری شوند، pH داخل معده را تحت تاثیر قرار دهند و جذب لووتیروکسین را کاهش دهند. بیماران را به طور مناسب تحت نظر بگیرید. جدول 3. داروهایی که می‌توانند انتقال سرم T4 و تری یدوتیرونین (T3) را بدون تأثیر بر غلظت تیروکسین آزاد (FT4) تغییر دهند (اوتیروئیدیسم) اثر دارو یا کلاس دارویی کلوفیبرات ضد بارداری خوراکی حاوی استروژن استروژن‌ها (خوراکی) هروئین / متادون مای‌اکسی-افزایش داروی متادون غلظت سرمی تیروکسین گلوبولین (TBG) آندروژن ها / استروئیدهای آنابولیک آسپاراژیناز گلوکوکورتیکوئیدها نیکوتینیک اسید آهسته رهش این داروها ممکن است غلظت سرمی TBG را کاهش دهند. تأثیر بالقوه (زیر): تجویز این عوامل با لووتیروکسین سدیم منجر به افزایش گذرا اولیه در FT4 می شود. مصرف مداوم منجر به کاهش T4 سرم و غلظت طبیعی FT4 و TSH می شود. سالیسیلات ها (> 2 گرم در روز) سالیسیلات ها اتصال T4 و T3 به ​​TBG و ترانس تیرتین را مهار می کنند. افزایش اولیه FT4 سرم با بازگشت FT4 به سطوح نرمال با غلظت سالیسیلات سرم درمانی پایدار همراه است، اگرچه سطح کل T4 ممکن است تا 30٪ کاهش یابد. سایر داروها: کاربامازپین فوروزماید (> 80 میلی گرم IV) هپارین هیدانتوئین ها داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی - فنامات ها این داروها ممکن است باعث جابجایی محل اتصال پروتئین شوند. نشان داده شده است که فوروزماید اتصال پروتئین T4 به TBG و آلبومین را مهار می کند و باعث افزایش کسر T4 آزاد در سرم می شود. فوروزماید برای مکان‌های اتصال به T4 در TBG، پرآلبومین و آلبومین رقابت می‌کند، به طوری که یک دوز بالا می‌تواند سطح کل T4 را به شدت کاهش دهد. فنی توئین و کاربامازپین اتصال لووتیروکسین به پروتئین سرم را کاهش می دهند و T4 کل و آزاد ممکن است 20 تا 40 درصد کاهش یابد، اما اکثر بیماران سطح سرمی TSH طبیعی دارند و از نظر بالینی یوتیروئید هستند. پارامترهای هورمون تیروئید را به دقت کنترل کنید. جدول 4. داروهایی که ممکن است متابولیسم کبدی T4 را تغییر دهند (کم کاری تیروئید) تأثیر بالقوه: تحریک فعالیت آنزیم متابولیسم دارو میکروزومی کبد ممکن است باعث افزایش تخریب کبدی لووتیروکسین شود و در نتیجه نیاز به لووتیروکسین سدیم افزایش یابد. اثر دارو یا گروه دارویی فنوباربیتال ریفامپین فنوباربیتال نشان داده است که پاسخ به تیروکسین را کاهش می دهد. فنوباربیتال با القای یوریدین 5’-دی فسفو-گلوکورونوزیل ترانسفراز (UGT) متابولیسم L-تیروکسین را افزایش می دهد و منجر به کاهش سطح سرمی T4 می شود. اگر باربیتورات ها به بیماران تحت درمان کم کاری تیروئید اضافه یا حذف شوند، ممکن است تغییراتی در وضعیت تیروئید ایجاد شود. نشان داده شده است که ریفامپین متابولیسم لووتیروکسین را تسریع می کند. جدول 5. داروهایی که ممکن است تبدیل T4 به T3 را کاهش دهند تاثیر بالقوه: تجویز این مهارکننده‌های آنزیم تبدیل محیطی T4 به T3 را کاهش می‌دهد و منجر به کاهش سطح T3 می‌شود. با این حال، سطح سرمی T4 معمولا طبیعی است، اما گاهی اوقات ممکن است کمی افزایش یابد. اثر دارو یا کلاس دارو آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک (مانند پروپرانولول > 160 میلی گرم در روز) در بیماران تحت درمان با دوزهای زیاد پروپرانولول (بیش از 160 میلی گرم در روز)، سطح T3 و T4 تغییر می کند، سطح TSH طبیعی باقی می ماند و بیماران از نظر بالینی یوتیروئید هستند. اعمال آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک خاص ممکن است زمانی که یک بیمار کم کاری تیروئید به حالت یوتیروئید تبدیل شود، مختل شود. گلوکوکورتیکوئیدها (به عنوان مثال، دگزامتازون > 4 میلی گرم در روز) تجویز کوتاه مدت دوزهای زیاد گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است غلظت T3 سرم را تا 30٪ با حداقل تغییر در سطح T4 سرم کاهش دهد. با این حال، درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئید ممکن است به کاهش اندکی سطوح T3 و T4 به دلیل کاهش تولید TBG منجر شود (به بالا مراجعه کنید). سایر داروها: آمیودارون آمیودارون تبدیل محیطی لووتیروکسین (T4) به تری یدوتیرونین (T3) را مهار می کند و ممکن است باعث تغییرات بیوشیمیایی جدا شده (افزایش T4 آزاد سرم و کاهش یا T3 آزاد طبیعی) در بیماران بالینی یوتیروئید شود.

7.2 درمان ضد دیابت افزودن درمان با لووتیروکسین سدیم در بیماران مبتلا به دیابت ممکن است کنترل قند خون را بدتر کرده و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. کنترل قند خون را به‌دقت کنترل کنید، به‌ویژه زمانی که درمان تیروئید شروع، تغییر یا قطع می‌شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

7.3 داروهای ضد انعقاد خوراکی لووتیروکسین سدیم پاسخ به درمان خوراکی ضد انعقاد را افزایش می دهد. بنابراین، کاهش دوز ضد انعقاد ممکن است با اصلاح حالت کم کاری تیروئید یا زمانی که دوز لووتیروکسین سدیم افزایش می‌یابد ضروری باشد. آزمایشات انعقادی را به دقت کنترل کنید تا امکان تنظیم دوز مناسب و به موقع فراهم شود.

7.4 دیژیتال گلیکوزید لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات درمانی گلیکوزیدهای دیژیتال را کاهش دهد. سطح گلیکوزید دیژیتالیس سرم ممکن است زمانی که یک بیمار کم‌کاری تیروئید یوتیروئید می‌شود، کاهش یابد، که نیاز به افزایش دوز گلیکوزیدهای دیژیتال دارد.

7.5 درمان ضد افسردگی استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (مانند آمی تریپتیلین) یا تتراحلقه ای (مانند ماپروتیلین) و لووتیروکسین سدیم ممکن است اثرات درمانی و سمی هر دو دارو را افزایش دهد، احتمالاً به دلیل افزایش حساسیت گیرنده به کاتکول آمین. اثرات سمی ممکن است شامل افزایش خطر آریتمی قلبی و تحریک سیستم عصبی مرکزی باشد. لووتیروکسین سدیم ممکن است شروع اثر سه حلقه ای را تسریع کند. تجویز سرترالین در بیماران تثبیت شده با لووتیروکسین سدیم ممکن است منجر به افزایش نیاز به لووتیروکسین سدیم شود.

7.6 کتامین مصرف همزمان کتامین و لووتیروکسین سدیم ممکن است باعث افزایش شدید فشار خون و تاکی کاردی شود. فشار خون و ضربان قلب را در این بیماران به دقت کنترل کنید.

7.7 Sympathomimetics Concurrent use of sympathomimetics and levothyroxine sodium may increase the effects of sympathomimetics or thyroid hormone. Thyroid hormones may increase the risk of coronary insufficiency when sympathomimetic agents are administered to patients with coronary artery disease.

7.8 Tyrosine-Kinase Inhibitors Concurrent use of tyrosine-kinase inhibitors such as imatinib may cause hypothyroidism. Closely monitor TSH levels in such patients.

Pregnancy may require the use of higher doses of levothyroxine sodium. (2.3 , 8.1)

8.1 Pregnancy Risk Summary Experience with levothyroxine use in pregnant women, including data from post-marketing studies, have not reported increased rates of major birth defects or miscarriages [see Data]. There are risks to the mother and fetus associated with untreated hypothyroidism in pregnancy. Since TSH levels may increase during pregnancy, TSH should be monitored and levothyroxine sodium dosage adjusted during pregnancy [see Clinical Considerations] . There are no animal studies conducted with levothyroxine during pregnancy. Levothyroxine sodium should not be discontinued during pregnancy and hypothyroidism diagnosed during pregnancy should be promptly treated. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Maternal hypothyroidism during pregnancy is associated with a higher rate of complications, including spontaneous abortion, gestational hypertension, pre‑eclampsia, stillbirth, and premature delivery. Untreated maternal hypothyroidism may have an adverse effect on fetal neurocognitive development. Dose Adjustments During Pregnancy and the Postpartum Period Pregnancy may increase levothyroxine sodium requirements. Serum TSH levels should be monitored and the levothyroxine sodium dosage adjusted during pregnancy. Since postpartum TSH levels are similar to preconception values, the levothyroxine sodium dosage should return to the pre-pregnancy dose immediately after delivery [see Dosage and Administration Error! Hyperlink reference not valid. ]. Data Human Data Levothyroxine is approved for use as a replacement therapy for hypothyroidism. There is a long experience of levothyroxine use in pregnant women, including data from post-marketing studies that have not reported increased rates of fetal malformations, miscarriages or other adverse maternal or fetal outcomes associated with levothyroxine use in pregnant women.

8.2 Lactation Risk Summary Limited published studies report that levothyroxine is present in human milk. However, there is insufficient information to determine the effects of levothyroxine on the breastfed infant and no available information on the effects of levothyroxine on milk production. Adequate levothyroxine treatment during lactation may normalize milk production in hypothyroid lactating mothers. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for levothyroxine sodium and any potential adverse effects on the breastfed infant from levothyroxine sodium or from the underlying maternal condition.

8.4 Pediatric Use The initial dose of levothyroxine sodium varies with age and body weight. Dosing adjustments are based on an assessment of the individual patient's clinical and laboratory parameters [see Dosage and Administration (2.3 , 2.4) ] . In children in whom a diagnosis of permanent hypothyroidism has not been established, discontinue levothyroxine sodium administration for a trial period, but only after the child is at least 3 years of age. Obtain serum T4 and TSH levels at the end of the trial period, and use laboratory test results and clinical assessment to guide diagnosis and treatment, if warranted. Congenital Hypothyroidism [See Dosage and Administration ( 2.3 , 2.4) ] Rapid restoration of normal serum T4 concentrations is essential for preventing the adverse effects of congenital hypothyroidism on intellectual development as well as on overall physical growth and maturation. Therefore, initiate levothyroxine sodium therapy immediately upon diagnosis. Levothyroxine is generally continued for life in these patients. Closely monitor infants during the first 2 weeks of levothyroxine sodium therapy for cardiac overload, arrhythmias, and aspiration from avid suckling. Closely monitor patients to avoid undertreatment or overtreatment. Undertreatment may have deleterious effects on intellectual development and linear growth. Overtreatment is associated with craniosynostosis in infants, may adversely affect the tempo of brain maturation, and may accelerate the bone age and result in premature epiphyseal closure and compromised adult stature. Acquired Hypothyroidism in Pediatric Patients Closely monitor patients to avoid undertreatment and overtreatment. Undertreatment may result in poor school performance due to impaired concentration and slowed mentation and in reduced adult height. Overtreatment may accelerate the bone age and result in premature epiphyseal closure and compromised adult stature. Treated children may manifest a period of catch-up growth, which may be adequate in some cases to normalize adult height. In children with severe or prolonged hypothyroidism, catch-up growth may not be adequate to normalize adult height.

8.5 Geriatric Use Because of the increased prevalence of cardiovascular disease among the elderly, initiate levothyroxine sodium at less than the full replacement dose [see Warnings and Precautions (5.1) and Dosage and Administration (2.3) ] . Atrial arrhythmias can occur in elderly patients. Atrial fibrillation is the most common of the arrhythmias observed with levothyroxine overtreatment in the elderly.