لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین

نمای کلی

ماده موثره: لیدوکائین هیدروکلراید، اپی نفرین
طبقه‌بندی دارویی: آگونیست آلفا آدرنرژیک؛ آگونیست بتا آدرنرژیک؛ کاتکولامین
طبقه‌بندی مکانیسم اثر: آگونیست های آلفا آدرنرژیک؛ آگونیست های آدرنرژیک بتا
ساختار شیمیایی: کاتکولامین ها
راه مصرف: نفوذ
تاریخ برچسب: 2026-04-14

موارد مصرف

تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در بیماران بزرگسال و اطفال برای تولید بی‌حسی موضعی یا موضعی یا بی‌دردی برای جراحی، رویه‌های جراحی دندان و دهان، روش‌های تشخیصی و درمانی و برای روش‌های مامایی نشان داده می‌شود. غلظت‌ها و تظاهرات خاص لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین برای هر نوع بلوک که برای ایجاد بی‌حسی یا بی‌دردی موضعی یا منطقه‌ای نشان داده می‌شود، توصیه می‌شود. لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین ترکیبی از لیدوکائین، یک بی حس کننده موضعی آمید، و اپی نفرین، یک آگونیست آلفا و بتا آدرنرژیک است. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در بیماران بزرگسال و اطفال برای تولید بی‌حسی موضعی یا موضعی یا بی‌دردی برای جراحی، رویه‌های جراحی دندان و دهان، روش‌های تشخیصی و درمانی و برای روش‌های مامایی نشان داده می‌شود. برای هر نوع بلوک نشان داده شده برای ایجاد بی‌حسی یا بی‌دردی موضعی یا منطقه‌ای، غلظت‌ها و نمایش‌های خاصی توصیه می‌شود. (1، 2.2)

دوز و روش مصرف

2.1 اطلاعات مهم دوز و تجویز

تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین برای استفاده داخل نخاعی توصیه نمی شود.
از استفاده از محلول های لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید].
بخش‌های استفاده نشده از محلول را که حاوی مواد نگهدارنده نیستند، یعنی آنهایی که در ویال‌های تک دوز عرضه می‌شوند را پس از استفاده اولیه دور بریزید.
هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از مصرف بررسی کنید. لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین محلول های شفاف، بی رنگ تا کمی زرد هستند. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید.
هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ بازرسی شوند. محلول هایی که تغییر رنگ داده اند (مانند صورتی یا تیره تر از کمی زرد) یا حاوی ذرات معلق یا رسوب نباید مصرف شوند.
به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از چنین مخلوط‌هایی، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی‌حس کننده موضعی دیگری با لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین توصیه نمی‌شود. اقدامات احتیاطی اداری
تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین باید در دوزهای دقیق تنظیم شده توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که به خوبی در تشخیص و مدیریت مسمومیت مرتبط با دوز و سایر موارد اضطراری حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده ایجاد شود، تجویز شود.
از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین فقط در صورتی استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشد: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مربوطه [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)، عوارض جانبی (610)، مصرف بیش از حد مراجعه کنید.
اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. هنگامی که داروهای بی حس کننده موضعی اضافی با لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین تجویز می شوند، اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)، تداخلات دارویی (7.1)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید.
برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی، قبل از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید].
از تزریق سریع حجم زیاد لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین خودداری کنید و در صورت امکان از دوزهای کسری (افزاینده) استفاده کنید.
در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. کمترین دوز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین که منجر به بیهوشی موثر می شود باید برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و واکنش های جانبی جدی استفاده شود.
پس از هر بار تزریق بی حسی موضعی، علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار را به دقت و مداوم تحت نظر داشته باشید.
از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در مقادیر محدود و دقیق در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طور دیگری جریان خون در آنها به خطر افتاده است مانند انگشت‌ها، بینی، گوش خارجی یا آلت تناسلی استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

2.2 غلظت ها و دوزهای توصیه شده لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین/ تزریق لیدوکائین هیدروکلراید (بدون اپی نفرین) در بزرگسالان دوز تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی، بسته به ناحیه بیهوشی، بافت بیهوشی متفاوت است. تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، عمق بیهوشی و میزان آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. انواع بلوک و غلظت توصیه شده تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید (بدون اپی نفرین) در جدول 1 نشان داده شده است. دوزهای پیشنهادی در این جدول برای بزرگسالان سالم سالم است و به استفاده از محلول های بدون اپی نفرین اشاره دارد. در صورت نیاز به حجم زیاد محلول های حاوی اپی نفرین را در نظر بگیرید. غلظت ها و حجم های پیشنهادی فوق فقط به عنوان یک راهنما عمل می کنند. در صورتی که از حداکثر دوز توصیه شده تجاوز نشود، می توان از حجم ها و غلظت های دیگر استفاده کرد [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید]. این دوزهای توصیه شده تنها به عنوان راهنمای مقدار بی حسی موضعی مورد نیاز برای اکثر روش های مشخص شده عمل می کنند. حجم و غلظت واقعی مورد استفاده به تعدادی از عوامل مانند نوع و وسعت عمل جراحی، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نیاز و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. در تمام موارد باید کمترین غلظت و کمترین دوزی که نتیجه مطلوب را ایجاد کند داده شود. حداکثر حد دوز در محدوده دوز توصیه شده باید در هر مورد پس از ارزیابی اندازه و وضعیت فیزیکی بیمار و همچنین میزان جذب سیستمیک پیش‌بینی‌شده از یک محل تزریق خاص مشخص شود.

2.3 استفاده در بی حسی اپیدورال در طول تجویز بی حسی اپیدورال، توصیه می شود که یک دوز آزمایشی لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (1.5٪ لیدوکائین با 1:200000 اپی نفرین) قبل از تجویز دوز کامل انجام شود و ابتدا دوز کامل تجویز شود. هنگام استفاده از روش کاتتر "پیوسته"، دوزهای آزمایش باید قبل از دوز اولیه و همه دوزهای تکمیلی داده شود، زیرا یک کاتتر در فضای اپیدورال می تواند به داخل رگ خونی یا از طریق سخت شامه مهاجرت کند. در طول تجویز اپیدورال، تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، محلول‌های 1.5% (15 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) و 2 درصد (20 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) در دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی‌لیتر با فاصله زمانی کافی بین دوزها برای تشخیص تظاهرات سمی تزریق غیرعمدی داخل عروقی یا تزریق داخل عروقی تجویز شود. تزریقات را به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی خودداری کنید. آسپیراسیون سرنگ را قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک‌های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام دهید. اگر از نظر بالینی منع مصرف نداشته باشد، باید قبل از دوزهای مکرر لیدوکائین، یک دوز آزمایشی حاوی اپی نفرین انجام شود. فقط از ویال های تک دوز برای بیهوشی دمی یا اپیدورال استفاده کنید. از استفاده از ویال های چند دوز برای این روش ها که حاوی مواد نگهدارنده هستند خودداری کنید [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.1، 2.4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید.

2.4 دوز تست برای بلوک های اپیدورال در صورت تزریق شناخته شده حجم زیادی از محلول بی حس کننده موضعی به فضای زیر عنکبوتیه، پس از احیای مناسب و در صورت قرار گرفتن کاتتر، سعی کنید دارو را با تخلیه مقدار متوسطی از مایع مغزی نخاعی (مانند 10 میلی لیتر) از طریق کاتتر epi، بازیابی کنید. سه میلی لیتر لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (لیدوکائین 1.5٪ با 1:200000 اپی نفرین) برای استفاده به عنوان دوز آزمایشی قبل از بلوک های اپیدورال دمی و کمری توصیه می شود که شرایط بالینی اجازه می دهد. این دوز آزمایشی ممکن است به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته باشد. پس از هر دوز آزمایشی، علائم بالینی اولیه سمیت را به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. برای تشخیص تزریق احتمالی داخل نخاعی، زمان کافی برای شروع بلوک نخاعی اختصاص دهید. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات بالای ستون فقرات یا قلبی عروقی از اپی نفرین ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

2.5 حداکثر دوز توصیه شده بزرگسالان برای بزرگسالان سالم سالم، حداکثر دوز توصیه شده تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین نباید از 7 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن تجاوز کند و به طور کلی توصیه می شود حداکثر دوز کل از 500 میلی گرم تجاوز نکند. در صورت استفاده بدون اپی نفرین، حداکثر دوز فردی نباید از 4.5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن تجاوز کند و به طور کلی توصیه می شود که حداکثر دوز کل از 300 میلی گرم تجاوز نکند. برای بیهوشی مداوم اپیدورال یا دمی، حداکثر دوز توصیه شده نباید در فواصل کمتر از 90 دقیقه تجویز شود. هنگامی که از بی حسی اپیدورال کمری یا دمی مداوم برای روش های غیرزامایی استفاده می شود، در صورت نیاز برای ایجاد بیهوشی کافی، ممکن است دوز کل بالاتری تجویز شود. حداکثر دوز توصیه شده در هر دوره 90 دقیقه ای لیدوکائین هیدروکلراید برای بلوک پاراسرویکال در بیماران مامایی و غیر مامایی 200 میلی گرم است. معمولاً نیمی از دوز کل به هر طرف تجویز می شود. به آرامی، پنج دقیقه بین دو طرف تزریق کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. بیماران اطفال حداکثر دوز تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین برای کودکان بر اساس سن و وزن متفاوت است. برای کودکان بالای 3 سال با توده بدون چربی طبیعی و رشد طبیعی بدن، حداکثر دوز بر اساس سن و وزن کودک تعیین می شود. به عنوان مثال، در یک کودک 5 ساله با وزن تقریباً 23 کیلوگرم، دوز لیدوکائین هیدروکلراید نباید از 75 میلی گرم تا 100 میلی گرم (3.3 میلی گرم بر کیلوگرم تا 4.4 میلی گرم بر کیلوگرم) تجاوز کند. استفاده از محلول های رقیق (یعنی 0.25٪ تا 0.5٪) و دوزهای کل بیش از 3 میلی گرم بر کیلوگرم برای القای بی حسی منطقه ای داخل وریدی در کودکان توصیه می شود. باید از کمترین غلظت مؤثر و کمترین دوز مؤثر استفاده شود. رقیق سازی غلظت های موجود با تزریق کلرید سدیم 9/0 درصد ممکن است برای به دست آوردن غلظت نهایی مورد نیاز باشد. اطلاعات کامل تجویز را برای دوزهای توصیه شده و اطلاعات تجویز برای بیماران بزرگسال و کودکان مشاهده کنید (2) Image1.jpg Image2.jpg

اشکال و قدرت‌های دارویی

برای دوز تست اپیدورال، لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین، USP 1:200000 یک محلول شفاف، بی رنگ تا کمی زرد است که به شرح زیر موجود است:

1.5٪ (75 میلی گرم / 5 میلی لیتر) (15 میلی گرم / میلی لیتر)، آمپول های 5 میلی لیتری تک دوز تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، USP 1:200000 یک محلول شفاف، بی رنگ تا کمی زرد است که به شرح زیر است:
1.5٪ (450 میلی گرم / 30 میلی لیتر) (15 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال 30 میلی لیتر تک دوز
2٪ (400 میلی گرم / 20 میلی لیتر) (20 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های 20 میلی لیتری تک دوز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین 1: 200000، USP یک محلول شفاف، بی رنگ تا کمی زرد است که به شرح زیر است:
0.5٪ (250 میلی گرم در میلی لیتر) (5 میلی گرم در میلی لیتر)، ویال های 50 میلی لیتری با دوز چندگانه لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین 1:100000، USP یک محلول شفاف، بی رنگ تا کمی زرد است که به شرح زیر است:
1٪ (200 میلی گرم / 20 میلی لیتر) (10 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 20 میلی لیتر
1٪ (300 میلی گرم / 30 میلی لیتر) (10 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 30 میلی لیتر
1٪ (500 میلی گرم / 50 میلی لیتر) (10 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 50 میلی لیتر
2٪ (400 میلی گرم / 20 میلی لیتر) (20 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 20 میلی لیتر
2٪ (600 میلی گرم / 30 میلی لیتر) (20 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 30 میلی لیتر
2٪ (1000 میلی گرم / 50 میلی لیتر) (20 میلی گرم / میلی لیتر)، ویال های چند دوز 50 میلی لیتر
برای دوز تست اپیدورال، لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین 1:200000 تزریق، USP، آمپول های تک دوز: 1.5%
لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین 1:200000 تزریقی، USP، ویال های تک دوز: 1.5%، 2%
لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی 1:200000، USP، ویال با دوز چندگانه: 0.5%
لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین 1:100000 تزریقی، USP، ویال های چند دوز: 1٪، 2٪

موارد منع مصرف

تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در بیماران با حساسیت مفرط شناخته شده به لیدوکائین یا هر نوع بی حس کننده موضعی از نوع آمید یا سایر اجزای لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین منع مصرف دارد. حساسیت بیش از حد شناخته شده به هر نوع بی حس کننده موضعی از نوع آمید یا سایر اجزای لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین. (4)

هشدارها و احتیاط‌ها

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی 5.1 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول های تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین استفاده کنید که منجر به بیهوشی مؤثر برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیاد لیدوکائین هیدروکلراید و محلول تزریقی اپی نفرین خودداری کنید و در صورت امکان دوزهای کسری (افزاینده) را تجویز کنید. تزریق دوزهای مکرر لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین ممکن است باعث افزایش قابل توجه سطح پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران مبتلا به بیماری حاد باید دوزهای کاهش یافته را متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها تجویز کنند.

5.2 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنزیم‌های بالینی بیشتر تظاهر می‌کنند. (7.5)]. اگر در این بیماران باید از بی حس کننده های موضعی استفاده شود، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی‌تر سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی و مرگ لازم است. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین و هر عامل اکسید کننده دیگر را قطع کنید. بسته به شدت علائم، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. علائم شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.3 نگهدارنده های ضد میکروبی در ویال های چند دوز از استفاده از محلول های لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی حاوی نگهدارنده های ضد میکروبی (یعنی آنهایی که در ویال های چند دوز عرضه می شوند) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی اجتناب کنید زیرا ایمنی با چنین استفاده ای ثابت نشده است.

5.4 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است، و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی دریافت می کنند، گزارش شده است. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره‌های انفوزیون کوتاه‌تر با این یافته‌ها مرتبط نیستند یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم، مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.5 خطر عوارض جانبی ناشی از تداخلات دارویی با لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین خطر فشار خون شدید و پایدار ناشی از تداخلات دارویی بین لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و مونوآمینهی آنتی اکسیدورهای تری سیکلیک و آنتی پرسیونهای لیدوآمینهی این داروها تزریق هیدروکلراید و اپی نفرین در بیماران دریافت کننده مونوآمین مهارکننده های اکسیداز (MAOI) یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ممکن است منجر به فشار خون شدید و طولانی مدت شوند. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید]. خطر پرفشاری خون شدید و مداوم یا حوادث عروقی مغزی ناشی از تداخلات دارویی بین لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت مصرف همزمان لیدوکائین هیدروکلراید و داروی اپی نفرین تزریقی شدید باعث می شود فشار خون بالا یا حوادث عروق مغزی. از مصرف همزمان لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت خودداری کنید [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید]. خطر فشار خون بالا و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی بین لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک تجویز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیماران دریافت کننده بتا آدرنرژیک غیرانتخابی و ممکن است باعث افزایش فشار خون شدید آدرنرژیک شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر فشار خون و ضربان قلب بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید].

5.6 واکنش های آلرژیک به سولفیت های موجود در لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و واکنش های آنافیلاکتیک محلول های تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم هستند، سولفیتی که ممکن است باعث ایجاد واکنش های آلرژیک از نوع آلرژیک یا علائم شدید آنفیلاتیک شود. افراد مستعد شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیرآسمی دیده می شود. واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است به دنبال تجویز لیدوکائین هیدروکلراید رخ دهد [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در افراد دارای حساسیت دارویی شناخته شده استفاده شود. بیمارانی که به مشتقات پارا آمینو بنزوئیک اسید (پروکائین، تتراکائین، بنزوکائین و غیره) حساسیت دارند، حساسیت متقاطع به لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده اند.

5.7 خطر سمیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله افسردگی CNS یا قلبی تنفسی و کما همراه باشد، که منجر به ایست تنفسی در حال پیشرفت می شود. تزریق ناخواسته داخل نخاعی در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک‌های عصبی در نزدیکی ستون مهره‌ها منجر به تهویه کم یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شده است. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. قبل از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم همه دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) را آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند. استفاده از دوز آزمایشی با بی‌حسی اپیدورال برای هشدار در مورد تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی، 3 میلی‌لیتر لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (لیدوکائین 1.5 درصد با 1:200000 ممکن است قبل از تجویز کامل اپی‌نف، از تزریق کامل اپی‌نف استفاده شود) بلوک های اپیدورال دمی و کمری [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.4) مراجعه کنید]. سه میلی لیتر لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین (لیدوکائین 1.5 درصد با 1:200000 اپی نفرین) بدون نگهدارنده ضد میکروبی حاوی 45 میلی گرم لیدوکائین و 15 میکروگرم اپی نفرین است. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. علائم/علائم تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی دوز آزمایشی لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و توصیه های نظارتی در زیر شرح داده شده است.

تزریق داخل عروقی ناخواسته: احتمالاً در طی 45 ثانیه یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا ایجاد می کند که شامل افزایش ضربان قلب و/یا فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی دوری، تپش قلب و عصبی بودن در بیمار آرام نشده است. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بنابراین، پس از دوز آزمایش، ضربان قلب باید برای افزایش کنترل شود. بیمارانی که از بتابلوکرها استفاده می کنند ممکن است تغییراتی را در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش گذرا در فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد.
تزریق داخل نخاعی ناخواسته: در عرض چند دقیقه با علائم بلوک ستون فقرات (مانند کاهش حس باسن، فلج پاها، یا در بیمار آرام‌بخش، عدم وجود تکان‌های زانو) مشخص می‌شود. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات قلبی عروقی ناشی از ستون فقرات یا اپی نفرین بالا ایجاد کند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.8 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که بی حس کننده های موضعی آمیدی مانند لیدوکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک لیدوکائین را در بیماران با نارسایی کبدی متوسط تا شدید که تحت درمان با لیدوکائین هیدروکلراید قرار می گیرند، در نظر بگیرید.

5.9 خطر مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی لیدوکائین نیز باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی تجویز شود زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن رسانایی A-V تولید شده توسط این داروها باشند. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

5.10 خطر آسیب ایسکمیک یا نکروز در نواحی بدن با خون محدود از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در مقادیر محدود و با دقت در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طور دیگری جریان خون مختل شده است، مانند انگشت‌ها، بینی یا آلت تناسلی، گوش خارجی استفاده کنید. بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی و بیماران مبتلا به بیماری عروقی پرفشاری خون ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود.

5.11 خطر آریتمی قلبی با استفاده همزمان از داروهای بیهوشی قوی استنشاقی در صورت استفاده از داروهایی که حاوی یک تنگ کننده عروقی مانند اپی نفرین هستند (مثلاً لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در حین تزریق پاتیل یا اپی نفرین در حین تزریق پاتیل یا اپی نفرین در بیماران پس از تزریق، آریتمی های قلبی مرتبط با دوز شدید) ممکن است رخ دهد. [به تداخلات دارویی (7.6) مراجعه کنید]. در تصمیم گیری برای استفاده همزمان لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی در یک بیمار، باید اثر ترکیبی هر دو دارو بر روی میوکارد، غلظت و حجم منقبض کننده عروق استفاده شده و زمان پس از تزریق، در صورت لزوم، در نظر گرفته شود.

5.12 خطر عوارض جانبی با استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده موضعی (مثلاً لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین) که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است با واکنش های غیرسمی گانگلیونی در سیستم غیرسمی ایجاد کند. تزریق دوزهای بزرگتر مراحل تزریق نیاز به حداکثر دقت دارد. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. آنها همچنین ممکن است به دلیل سوراخ شدن غلاف دورال عصب بینایی در طول بلوک رتروبولبار با انتشار هرگونه بی حس کننده موضعی در امتداد فضای ساب دورال به مغز میانی باشند. گردش خون و تنفس را کنترل کنید و بیمارانی که بلوک های تزریقی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین دریافت می کنند را به طور مداوم مشاهده کنید. تجهیزات احیا و داروها و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. توصیه های دوز نباید بیش از حد مجاز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.13 هایپرترمی بدخیم خانوادگی بسیاری از داروهایی که در طول انجام بیهوشی استفاده می شوند، عوامل محرک بالقوه برای هیپرترمی بدخیم خانوادگی در نظر گرفته می شوند. از آنجایی که مشخص نیست که آیا بی حس کننده های موضعی نوع آمید ممکن است این واکنش را تحریک کنند و از آنجایی که نیاز به بیهوشی عمومی مکمل را نمی توان از قبل پیش بینی کرد، پیشنهاد می شود که یک پروتکل استاندارد برای مدیریت هایپرترمی بدخیم در دسترس باشد. علائم غیر قابل توضیح اولیه تاکی کاردی، تاکی پنه، فشار خون ناپایدار و اسیدوز متابولیک ممکن است قبل از افزایش دما باشد. نتیجه موفقیت آمیز به تشخیص زودهنگام، قطع فوری عامل(های) محرک مشکوک و تاسیس درمان، از جمله اکسیژن درمانی، اقدامات حمایتی مشخص شده و دانترولن (قبل از استفاده با درج بسته داخل وریدی دانترولن سدیم مشورت کنید) بستگی دارد.

5.14 خطر ایست تنفسی با استفاده در جراحی چشم پزشکانی که بلوک های رتروبولبار را انجام می دهند باید آگاه باشند که گزارش هایی از ایست تنفسی به دنبال تزریق بی حسی موضعی وجود دارد. قبل از بلوک رتروبولبار (مثلاً با تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین)، مانند سایر روش‌های منطقه‌ای، تجهیزات احیاگر و داروها، و پرسنل برای مدیریت ایست تنفسی یا افسردگی، تشنج، و تحریک یا افسردگی قلبی باید فوراً در دسترس باشند. مانند سایر روش‌های بیهوشی، بیماران باید به‌دنبال بلوک‌های چشمی از نظر علائم این عوارض جانبی که ممکن است پس از دوزهای کل نسبتاً پایین رخ دهند، دائماً تحت نظر باشند.

5.15 خطر ضربه ناخواسته به زبان، لب ها و مخاط باکال در کاربردهای دندانپزشکی به دلیل طولانی بودن مدت بیهوشی، زمانی که لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی [0.5% (5 میلی گرم در میلی لیتر) لیدوکائین] برای تزریق ضایعات دندانی به بیماران، امکان تزریق ضایعات دندانی را انجام می دهند. لب ها و مخاط باکال را توصیه کنید و به آنها توصیه کنید تا زمانی که احساس کنند غذاهای جامد را نجوند بازگشت [به اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

5.16 تداخلات دارو و تست آزمایشگاهی تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است منجر به افزایش سطح کراتین فسفوکیناز شود. بنابراین، استفاده از این تعیین آنزیم، بدون جداسازی ایزوآنزیم، به عنوان یک آزمایش تشخیصی برای حضور انفارکتوس حاد میوکارد ممکن است با تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید به خطر بیفتد.

سمیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار را پس از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین بررسی کنید. (5.1)
متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حس کننده های موضعی گزارش شده است. برای اطلاعات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات به اطلاعات کامل نسخه مراجعه کنید. (5.2)
کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: از انفوزیون داخل مفصلی خودداری کنید زیرا گزارش‌هایی از کندرولیز پس از بازاریابی در بیمارانی که چنین انفوزیونی دریافت می‌کنند وجود دارد. (5.4)
واکنش‌های آلرژیک به سولفیت‌های موجود در لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و واکنش‌های آنافیلاکتیک: لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش‌های نوع آلرژیک از جمله واکنش‌های آلرژیک شدید از جمله علائم خاص آنافیلاکتیک شود. مردم (5.6)
خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته: تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته ممکن است با سمیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد، که در نهایت منجر به ایست تنفسی می شود. قبل از هر دوز خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید و از دوز آزمایشی لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین استفاده کنید. (5.7)

تداخلات دارویی

7.1 بی حس کننده های موضعی اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. اگر نمی توان از مصرف همزمان سایر داروهای بی حس کننده موضعی با لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین اجتناب کرد، بیماران را از نظر اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید].

7.2 مهارکننده های مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی های سه حلقه ای تجویز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و طولانی مدت شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک بیمار ضروری است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

7.3 داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت تجویز همزمان داروهای وازوپرسور (برای درمان افت فشار خون مربوط به بلوک‌های زایمان) و داروهای اکسی‌توسیک نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود. از مصرف همزمان لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

7.4 آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک تجویز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیمارانی که آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و برادی کاردی شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر فشار خون و ضربان قلب بیمار ضروری است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

7.5 داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی بیمارانی که بی‌حس کننده‌های موضعی مصرف می‌کنند، ممکن است در مواجهه همزمان با عوامل اکسیدکننده زیر در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی باشند:

7.6 داروهای بیهوشی قوی استنشاقی، اگر داروهای حاوی اپی نفرین (مانند لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین) در حین یا پس از تجویز داروهای بیهوش کننده قوی استنشاقی استفاده شود، آریتمی های قلبی مرتبط با دوز جدی ممکن است رخ دهد.

7.7 فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها ممکن است اثر فشار دهنده اپی نفرین را کاهش داده یا معکوس کنند. به طور کلی باید از مصرف همزمان لیدوکائین هیدروکلراید با اپی نفرین و این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بیمار ضروری است.

بی حس کننده های موضعی: اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. در صورت تجویز بی حس کننده های موضعی اضافی، اثرات عصبی و قلبی عروقی را کنترل کنید. (7.1)
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای: تجویز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای دریافت می‌کنند ممکن است منجر به فشار خون شدید و طولانی‌مدت شود. معمولاً باید از مصرف همزمان این داروها اجتناب شود. (5.5، 7.2)
داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت: تجویز همزمان لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و داروهای اکسی توکسیک نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروقی مغز شود. (5.5، 7.3)
آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک: تجویز لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیمارانی که آنتاگونیست غیرانتخابی بتا آدرنرژیک دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و برادی کاردی شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. (5.5، 7.4)
داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی: بیماران در مواجهه همزمان با نیترات ها، نیتریت ها، بی حس کننده های موضعی، عوامل ضد نئوپلاستیک، آنتی بیوتیک ها، ضد مالاریا، ضد تشنج ها و سایر داروها در معرض خطر بیشتر ابتلا به متموگلوبینمی هستند. (7.5)
بی‌حس‌کننده‌های استنشاقی قوی: اگر داروهای حاوی اپی نفرین در طول یا پس از تجویز داروهای بی‌حس کننده قوی استنشاقی استفاده شود، ممکن است آریتمی‌های قلبی مرتبط با دوز جدی رخ دهد. (5.11، 7.6) Image3.jpg

عوارض جانبی

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی برچسب گزارش و شرح داده شده است:

مسمومیت وابسته به دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]
متموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]
کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]
فشار خون شدید، مداوم، حوادث عروق مغزی، و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]
واکنش های نوع آلرژیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]
سموم سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]
ایست تنفسی به دنبال بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14)] واکنش های جانبی زیر از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با لیدوکائین یا لیدوکائین و اپی نفرین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. واکنش های نامطلوب به لیدوکائین هیدروکلراید مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی همراه است. علت اصلی عوارض جانبی به این گروه از داروها، سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. شایع‌ترین واکنش‌های نامطلوب حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند، مربوط به CNS و سیستم قلبی عروقی است. این عوارض جانبی عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی بود که ممکن است ناشی از مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک مرتبط با دوز، تزریق داخل نخاعی غیرعمدی دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) منجر به تهویه کم یا آپنه ("نخاع کامل یا بالا") شده است. همچنین فشار خون بالا به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل امتداد سفالاد سطح حرکتی بیهوشی رخ داده است. این منجر به ایست قلبی ثانویه در صورت عدم درمان شده است. هنگامی که برای تزریق دندان استفاده می شود، پارستزی لب ها، زبان و بافت های دهان گزارش شده است. پارستزی مداوم که از هفته ها تا ماه ها طول می کشد و در برخی موارد بیش از یک سال طول می کشد نیز گزارش شده است. اختلالات سیستم عصبی واکنش‌های نامطلوب با تحریک و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی مشخص می‌شد و شامل سبکی سر، عصبی بودن، دلهره، سرخوشی، گیجی، سرگیجه، خواب‌آلودگی، وزوز گوش، تاری دید یا دوبینی، استفراغ، احساس گرما، سردی یا بی‌حسی، احساس گرما، سردی یا بی‌حسی، انقباض، انقباض، گیجی دستگیری بروز عوارض جانبی مرتبط با استفاده از بی حس کننده های موضعی ممکن است با دوز کل بی حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. در یک بررسی آینده نگر از 10440 بیمار که لیدوکائین هیدروکلراید را برای بی حسی نخاعی دریافت کردند، بروز عوارض جانبی برای سردردهای موضعی، افت فشار خون و کمردرد هر کدام حدود 3 درصد گزارش شد. 2 درصد برای لرز؛ و کمتر از 1 درصد برای علائم عصب محیطی، حالت تهوع، نارسایی تنفسی و دوبینی. نقص مداوم حرکتی، حسی و/یا اتونومیک (کنترل اسفنکتر) برخی از بخش‌های تحتانی ستون فقرات با بهبودی آهسته (چند ماه) یا بهبودی ناقص در موارد نادری که بلوک اپیدورال دمی یا کمری انجام شده است، گزارش شده است. کمردرد و سردرد نیز پس از استفاده از این روش های بیهوشی مشاهده شده است. مواردی از آسیب دائمی به عضلات خارج چشمی گزارش شده است که به دنبال تجویز رتروبولبار نیاز به ترمیم جراحی دارند. در عمل بلوک اپیدورال دمی یا کمری، نفوذ ناخواسته به فضای ساب عنکبوتیه توسط کاتتر یا سوزن رخ داده است. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده در داخل نخاع و اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. اثرات عصبی به دنبال بی‌حسی اپیدورال یا دمی شامل بلوک نخاعی با اندازه‌های مختلف (از جمله بلوک نخاعی بالا یا کل) است. افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی؛ احتباس ادرار؛ بی اختیاری مدفوع و ادرار؛ از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی؛ بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر، که همگی بهبودی آهسته، ناقص یا بدون وجود داشتند. سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک؛ مننژیسم؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ و فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. اثرات عصبی به دنبال سایر روش ها یا مسیرهای تجویز شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج، همه با بهبود آهسته، ناقص یا بدون بهبودی است. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و دوز کل تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اختلالات قلبی دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، انسداد قلب، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی و ارتعاشات قلبی می شود. اختلالات سیستم ایمنی واکنش های آلرژیک با ضایعات جلدی، کهیر، ادم یا واکنش های آنافیلاکتوئید مشخص می شوند. واکنش های آلرژیک ممکن است در نتیجه حساسیت به عوامل بی حس کننده موضعی یا متیل پارابن که به عنوان نگهدارنده در ویال های چند دوز استفاده می شود رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هیچ گزارشی از حساسیت متقاطع بین لیدوکائین هیدروکلراید و پروکائین آمید یا بین لیدوکائین هیدروکلراید و کینیدین گزارش نشده است. Methemoglobinemia هماتولوژیک [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. شایع ترین عوارض جانبی به شرح زیر است:
سیستم عصبی مرکزی: سبکی سر، عصبی بودن، دلهره، سرخوشی، گیجی، سرگیجه، خواب آلودگی، وزوز گوش، تاری دید یا دوبینی، استفراغ، احساس گرما، سرما یا بی حسی، انقباض، لرزش، تشنج، بیهوشی، افسردگی و ایست تنفسی. (6)
سیستم قلبی عروقی: برادی کاردی، افت فشار خون و کلاپس قلبی عروقی. (6)
آلرژیک: ضایعات جلدی، کهیر، ادم یا واکنش های آنافیلاکتوئیدی. (6)
نورولوژیک: سردردهای موضعی، افت فشار خون و کمردرد. (6)
هماتولوژیک: متهموگلوبینمی. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Pfizer Inc با شماره 1-800-438-1985 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

مصرف بیش از حد

ارائه بالینی فوریت‌های حاد ناشی از بی‌حس کننده‌های موضعی معمولاً به سطوح بالای پلاسما در طول استفاده درمانی از بی‌حس کننده‌های موضعی یا تزریق ناخواسته زیر عنکبوتیه محلول بی‌حسی موضعی مربوط می‌شوند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)، عوارض جانبی (6) مراجعه کنید. مدیریت اولین نکته پیشگیری است که به بهترین وجه با نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار پس از هر تزریق بی حسی موضعی انجام می شود. در اولین نشانه تغییر، اکسیژن باید تجویز شود. اولین گام در مدیریت تشنج و همچنین عدم تهویه یا آپنه ناشی از تزریق ساب عنکبوتیه ناخواسته محلول دارویی، شامل توجه فوری به حفظ یک راه هوایی ثبت شده و تهویه کمکی یا کنترل شده با اکسیژن و یک سیستم تحویلی است که قادر به ایجاد فشار مثبت فوری راه هوایی با ماسک است. بلافاصله پس از انجام این اقدامات تهویه، کفایت گردش خون باید ارزیابی شود، در نظر داشته باشید که داروهایی که برای درمان تشنج استفاده می شوند، گاهی اوقات هنگام تجویز داخل وریدی، گردش خون را کاهش می دهند. اگر تشنج ها با وجود حمایت تنفسی کافی ادامه داشته باشد و اگر وضعیت گردش خون اجازه دهد، ممکن است بنزودیازپین (مانند دیازپام) به صورت داخل وریدی تجویز شود. پزشک باید قبل از استفاده از داروهای بی حس کننده موضعی با این داروهای ضد تشنج آشنا باشد. درمان حمایتی افسردگی گردش خون ممکن است نیاز به تجویز مایعات داخل وریدی و در صورت لزوم، یک وازوپرسور مطابق با شرایط بالینی (مانند افدرین) داشته باشد. اگر فورا درمان نشود، هم تشنج و هم افسردگی قلبی عروقی می تواند منجر به هیپوکسی، اسیدوز، برادی کاردی، آریتمی و ایست قلبی شود. عدم تهویه یا آپنه به دلیل تزریق غیر عمدی محلول بی حسی موضعی ساب عنکبوتیه ممکن است همین علائم را ایجاد کند و همچنین در صورت عدم استفاده از حمایت تهویه منجر به ایست قلبی شود. اگر ایست قلبی رخ دهد، اقدامات احیای قلبی ریوی استاندارد باید انجام شود. لوله گذاری داخل تراشه، با استفاده از داروها و تکنیک های آشنا برای پزشک، ممکن است پس از تجویز اولیه اکسیژن توسط ماسک، در صورت بروز مشکل در نگهداری راه هوایی ثبت شده یا اگر حمایت تهویه طولانی مدت (کمک یا کنترل شده) اندیکاسیون داشته باشد، نشان داده شود. دیالیز در درمان مصرف بیش از حد حاد با لیدوکائین هیدروکلراید ارزش ناچیزی دارد.

مصرف در گروه‌های خاص

8.1 خلاصه خطر بارداری داده های منتشر شده موجود و دهه ها استفاده بالینی با لیدوکائین هیدروکلراید در زنان باردار هیچ گونه خطر مرتبط با دارو را برای نقایص مادرزادی عمده، سقط جنین یا سایر پیامدهای نامطلوب مادر یا جنین شناسایی نکرده است. بی‌حس‌کننده‌های موضعی ممکن است درجات مختلفی از سمیت را برای مادر و جنین ایجاد کنند و واکنش‌های نامطلوب شامل تغییرات در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). در یک مطالعه منتشر شده در تولید مثل حیوانی، موش‌های باردار لیدوکائین را با انفوزیون زیر جلدی مداوم با دوز تقریباً 9.6 برابر حداکثر دوز توصیه‌شده انسانی (MRHD) 500 میلی‌گرم در لیدوکائین هیدروکلراید در طول دوره ارگانوژنز تجویز کردند که منجر به کاهش وزن جنین شد [به داده‌ها مراجعه کنید]. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطرات پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی مادر افت فشار خون مادر ناشی از بی حسی منطقه ای است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. بنابراین، در طول درمان مسمومیت سیستمیک، افت فشار خون مادر یا برادی کاردی جنین به دنبال بلوک منطقه‌ای، در صورت امکان، زایمان باید در موقعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا جابجایی دستی رحم از رگ‌های بزرگ انجام شود. بالا بردن پاهای بیمار همچنین به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. زایمان یا زایمان بی حس کننده های موضعی به سرعت از جفت عبور می کنند و هنگامی که برای بی حسی اپیدورال، پاراسرویکال، پودندال یا بلوک دمی استفاده می شوند، می توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. میزان بروز و درجه سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. با این حال، توصیه های دوز برای بی حسی نخاعی بسیار کمتر از توصیه های دوز برای سایر بلوک های اصلی است. بی‌حسی نخاعی ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش‌های دفعی مادر تغییر دهد. همچنین گزارش شده است که بی حسی نخاعی مرحله دوم زایمان را با حذف میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. مطالعات تولید مثل داده‌های حیوانی در موش‌ها با دوزهای 6.6 برابر انسان انجام شده است و هیچ شواهدی دال بر آسیب به جنین ناشی از لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده است. در یک مطالعه منتشر شده، لیدوکائین تجویز شده به موش‌های باردار با انفوزیون زیر جلدی مداوم در طول دوره اندام‌زایی با دوزهای 100، 250 و 500 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز، هیچ گونه ناهنجاری ساختاری ایجاد نکرد، اما منجر به کاهش وزن جنین در 500 میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بدن جنین شد. 500 میلی گرم لیدوکائین بر اساس mg/m2) در غیاب سمیت مادر

8.2 خلاصه خطر شیردهی داده های منتشر شده وجود لیدوکائین و متابولیت های آن را در شیر انسان در مقادیر کم، همراه با فراهمی زیستی خوراکی ضعیف گزارش می کنند. هیچ اطلاعاتی در مورد تأثیر لیدوکائین بر روی شیرخواری که با شیر مادر تغذیه می شود یا تأثیر آن بر تولید شیر وجود ندارد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین و هرگونه عوارض جانبی احتمالی بر روی کودک شیرده از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان دوزها در کودکان باید متناسب با سن، وزن بدن و شرایط فیزیکی کاهش یابد [دوز و نحوه تجویز (2.5) را ببینید].

8.5 استفاده در سالمندان به بیماران مسن باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و شرایط فیزیکی آنها داده شود [به دوز و نحوه تجویز (2.5) مراجعه کنید].

8.6 اختلال کبدی بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند لیدوکائین توسط کبد متابولیزه می شوند. بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم بی حس کننده های موضعی به طور طبیعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما و به طور بالقوه سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی هستند. بنابراین، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بی حسی موضعی را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی تحت درمان با لیدوکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین، به ویژه با دوزهای تکراری در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. استفاده در سالمندان: به بیماران مسن باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و شرایط فیزیکی آنها داده شود. (8.5) نارسایی کبدی: کاهش دوز و افزایش نظارت برای سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی را در نظر بگیرید. (8.6) برای اطلاعات مشاور بیمار به 17 مراجعه کنید. تجدید نظر: 5/2025

توضیحات

تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، USP یک محلول استریل، غیر تب زا از لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در آب برای تزریق برای تزریق تزریقی در غلظت های مختلف با ویژگی های زیر است: متابی سولفیت سدیم 0.5 میلی گرم در میلی لیتر و اسید سیتریک، تثبیت کننده های بی آب 0.2 میلی گرم در لیتر. فضای اصلی لیست های 1209، 3177، 3178، 3181، 3182 و 3183 دارای گاز نیتروژن هستند. ممکن است حاوی هیدروکسید سدیم و/یا اسید کلریدریک برای تنظیم pH باشد. pH 4.5 (3.3 تا 5.5) است. برای اندازه‌ها و قدرت‌های مختلف، بخش نحوه عرضه را ببینید. ویال های چند دوز حاوی متیل پارابن 1 میلی گرم در میلی لیتر هستند که به عنوان نگهدارنده اضافه شده است. آمپول ها و ویال های تک دوز فاقد باکتریوستات یا عامل ضد میکروبی هستند. قسمت استفاده نشده را دور بریزید. لیدوکائین یک بی حس کننده موضعی از نوع آمید است. لیدوکائین هیدروکلراید، USP از نظر شیمیایی 2-(دی اتیل-آمینو)-2'،6'-استوکسیلیدید مونوهیدروکلرید مونوهیدرات، پودر سفید رنگی است که آزادانه در آب حل می شود. این فرمول ساختاری زیر را دارد: اپی نفرین منقبض کننده عروق است. اپی نفرین، USP یک عامل سمپاتومیمتیک (آدرنرژیک) است که از نظر شیمیایی به عنوان 4-[1-هیدروکسی-2 (متیلامین) اتیل]-1،2 بنزندیول، یک پودر سفید و میکروکریستالی تعیین می شود. این فرمول ساختاری زیر را دارد: Image4.jpg Formula1.jpg Formula2.jpg

فارماکولوژی بالینی

12.1 مکانیسم اثر لیدوکائین هیدروکلراید غشای عصبی را با مهار شارهای یونی مورد نیاز برای شروع و هدایت تکانه ها تثبیت می کند و در نتیجه بر اثر بی حسی موضعی اثر می گذارد. اپی نفرین یک منقبض کننده عروق است که به لیدوکائین اضافه می شود تا جذب را در گردش خون عمومی کند کند و در نتیجه حفظ غلظت فعال بافت را طولانی تر کند.

12.2 فارماکودینامیک سطوح بیش از حد خون ممکن است باعث تغییرات در برون ده قلبی، مقاومت کلی محیطی و فشار متوسط شریانی شود. با انسداد عصبی مرکزی، این تغییرات ممکن است به انسداد فیبرهای اتونومیک، اثر کاهش دهنده مستقیم عامل بی حس کننده موضعی بر اجزای مختلف سیستم قلبی عروقی، و/یا اثر تحریک کننده گیرنده بتا آدرنرژیک اپی نفرین در صورت وجود نسبت داده شود. اثر خالص معمولاً یک افت فشار خون متوسط است زمانی که از دوزهای توصیه شده تجاوز نمی شود. عواملی مانند اسیدوز و استفاده از محرک‌ها و داروهای مضعف CNS بر سطوح CNS لیدوکائین هیدروکلراید مورد نیاز برای ایجاد اثرات سیستمیک آشکار تأثیر می‌گذارند. تظاهرات نامطلوب عینی با افزایش سطح پلاسمای وریدی بالای 6 میکروگرم پایه آزاد در هر میلی لیتر به طور فزاینده ای آشکار می شود.

12.3 فارماکوکینتیک سطوح پلاسمایی لیدوکائین پس از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید و اپی نفرین با اثربخشی موضعی ارتباط ندارد. اطلاعات جذب به دست آمده از فرمولاسیون ها، غلظت ها و کاربردهای مختلف نشان می دهد که لیدوکائین هیدروکلراید پس از تجویز تزریقی کاملاً جذب می شود، سرعت جذب آن به عنوان مثال به عوامل مختلفی مانند محل تجویز و وجود یا عدم وجود یک عامل منقبض کننده عروق بستگی دارد. به جز تزریق داخل عروقی، بالاترین سطح خون پس از بلوک عصب بین دنده ای و کمترین آن پس از تزریق زیر جلدی به دست می آید. توزیع اتصال پلاسمایی لیدوکائین هیدروکلراید به غلظت دارو بستگی دارد و با افزایش غلظت، کسر محدود شده کاهش می یابد. در غلظت های 1 تا 4 میکروگرم از پایه آزاد در هر میلی لیتر 60 تا 80 درصد لیدوکائین هیدروکلراید به پروتئین متصل می شود. اتصال همچنین به غلظت پلاسمایی گلیکوپروتئین آلفا-1-اسید بستگی دارد. لیدوکائین هیدروکلراید از سدهای خونی مغزی و جفتی، احتمالاً با انتشار غیرفعال عبور می کند. دفع نیمه عمر حذف لیدوکائین هیدروکلراید پس از تزریق بولوس وریدی معمولاً 1.5 تا 2 ساعت است. متابولیسم لیدوکائین هیدروکلراید به سرعت توسط کبد متابولیزه می شود و تبدیل زیستی شامل N-dealkylation اکسیداتیو، هیدروکسیلاسیون حلقه، برش پیوند آمید و کونژوگاسیون است. N-dealkylation، یک مسیر اصلی تبدیل زیستی، متابولیت های monoethylglycinexylidide و glycinexylidide را تولید می کند. اثرات فارماکولوژیک/سمومولوژیکی این متابولیت ها مشابه، اما کمتر از لیدوکائین هیدروکلراید است. دفع تقریباً 90٪ لیدوکائین هیدروکلراید تجویز شده به شکل متابولیت های مختلف دفع می شود و کمتر از 10٪ بدون تغییر توسط کلیه ها دفع می شود. متابولیت اولیه در ادرار ترکیبی از 4-هیدروکسی-2،6-دی متیلانیلین است. جمعیت های خاص بیماران مبتلا به نارسایی کبدی به دلیل سرعت متابولیزه شدن لیدوکائین هیدروکلراید، هر شرایطی که بر عملکرد کبد تأثیر می گذارد ممکن است سینتیک لیدوکائین هیدروکلراید را تغییر دهد. نیمه عمر ممکن است دو برابر یا بیشتر در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبد طولانی شود. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی اختلال عملکرد کلیه بر سینتیک لیدوکائین هیدروکلراید تأثیر نمی گذارد، اما ممکن است تجمع متابولیت ها را افزایش دهد.