Marcaine, Kenalog, Povidone Iodine

برای استفاده داخل نخاعی نیست. (2.1) از استفاده از محلول های حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال، ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید. ( 2.1 ) اطلاعات کامل نسخه را برای موارد زیر مشاهده کنید: - غلظت ها و دوزهای توصیه شده تزریقی هیدروکلراید بوپیواکائین بر اساس نوع بلوک. (2.2) - اطلاعات دوز و تجویز اضافی مربوط به استفاده در بیهوشی اپیدورال و استفاده در جراحی چشم. (2.3، 2.6)

2.1 اطلاعات مهم درباره دوز و تجویز تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای استفاده داخل نخاعی نیست. بخش های استفاده نشده از محلول که حاوی مواد نگهدارنده نیستند، یعنی آنهایی که در ویال های تک دوز عرضه می شوند را پس از استفاده اولیه دور بریزید. هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از مصرف بررسی کنید. بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی محلول های شفاف و بی رنگ هستند. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید. به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از این مخلوط ها، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی حس کننده موضعی دیگری با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید توصیه نمی شود. اقدامات احتیاطی تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی باید در دوزهای دقیق تنظیم شده توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که در تشخیص و مدیریت مسمومیت مرتبط با دوز و سایر موارد اورژانسی حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده ایجاد شود، به خوبی استفاده شود. فقط در صورتی از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشد: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مرتبط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، واکنش‌های نامطلوب (6)، مصرف بیش از حد مراجعه کنید] (1). اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. هنگامی که بی‌حس‌کننده‌های موضعی اضافی همراه با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تجویز می‌شوند، اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی‌حسی موضعی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2)، تداخلات دارویی (7.1)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید. برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی، قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. از تزریق سریع حجم زیادی از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید خودداری کنید و در صورت امکان از دوزهای کسری (افزاینده) استفاده کنید. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید که منجر به بیهوشی موثر می شود باید برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و واکنش های جانبی جدی استفاده شود. پس از هر بار تزریق بی حسی موضعی، علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار را به دقت و مداوم کنترل کنید.

2.2 غلظت و دوزهای توصیه شده تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید تجویز شده با روش بیهوشی، ناحیه ای که باید بیهوش شود، عروقی بودن بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، میزان انسداد عضلانی، عمق و درجه عضله مورد نیاز متفاوت است. مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. انواع بلوک و غلظت های توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید در جدول 1 نشان داده شده است. جدول 1. انواع بلوک و غلظت های توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید نوع بلوک تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) * انفیلتراسیون موضعی ✓ بلوک مجدد عصب ✓ ✓ بلوک سمپاتیک بلوک دمی بلوک اپیدورال کمری تزریق هیدروکلراید 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای اعمال جراحی غیرزامایی در بیماران باردار توصیه نمی شود. ✓= استفاده مشخص شده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. در دوزهای توصیه شده، بوپیواکائین هیدروکلراید بلوک حسی کامل ایجاد می کند، اما اثر بر عملکرد حرکتی در بین سه غلظت متفاوت است. جدول 2 اطلاعاتی در مورد تأثیر مورد انتظار بر عملکرد حرکتی برای سه غلظت ارائه می دهد. جدول 2. انواع بلوک و غلظت های توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید عملکرد موتور غلظت 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) هنگامی که برای بلوک عصبی دمی، اپیدورال یا محیطی استفاده می شود، بلوک حرکتی ناقص ایجاد می کند. باید برای عملیاتی استفاده شود که در آن آرامش عضلانی مهم نیست، یا زمانی که وسیله دیگری برای ایجاد آرامش عضلانی به طور همزمان استفاده می شود. شروع اثر ممکن است کندتر از محلول های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) یا 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) محاصره حرکتی را برای بلوک دمی، اپیدورال یا عصبی فراهم می کند، اما شل شدن عضلانی ممکن است برای عملیات هایی که در آن آرامش کامل عضلانی ضروری است، کافی نباشد. 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بلوک کامل موتور را ایجاد می کند. برای بلوک اپیدورال در عمل های شکمی که نیاز به آرامش کامل عضلانی دارند و برای بیهوشی رتروبولبار بسیار مفید است. نه برای بیهوشی مامایی مدت زمان بیهوشی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به حدی است که برای اکثر موارد مصرف یک دوز کافی است. حداکثر حد دوز در محدوده دوز توصیه شده باید در هر مورد پس از ارزیابی اندازه و وضعیت فیزیکی بیمار و همچنین میزان جذب سیستمیک پیش‌بینی‌شده از یک محل تزریق خاص مشخص شود. دوزهای جدول 3 به عنوان راهنما برای استفاده در بزرگسالان متوسط ​​توصیه می شود. این دوزها ممکن است هر سه ساعت یک بار تکرار شوند. از مجموع دوز روزانه 400 میلی گرم در 24 ساعت تجاوز نکنید. مدت اثر بیهوشی ممکن است با افزودن اپی نفرین طولانی شود. جدول 3. غلظت ها و دوزهای توصیه شده تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بزرگسالان نوع غلظت بلوک تزریق هیدروکلراید بوپیواکائین هر دوز بلوک موتوری با تکنیک های پیوسته (منقطع)، دوزهای تکراری درجه بلوک حرکتی را افزایش می دهد. اولین دوز تکراری 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) ممکن است بلوک کامل حرکتی ایجاد کند. بلوک عصب بین دنده ای با 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) همچنین ممکن است بلوک حرکتی کامل را برای جراحی داخل قفسه سینه و داخل شکم فوقانی ایجاد کند. میلی‌لیتر میلی‌گرم محلول تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید نفوذ موضعی 0.25% (2.5 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) محلول‌ها با یا بدون اپی نفرین (یعنی برای تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید اعمال می‌شود. تا 70 (بدون اپی نفرین) تا 175 (بدون اپی نفرین) - تا 90 (با اپی نفرین) تا 225 (با اپی نفرین) بلوک عصبی محیطی 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-35 (بدون اپی نفرین 25-1 تا 7) کامل 5-45 (با اپی نفرین) 25-225 (با اپی نفرین) 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-70 (بدون اپی نفرین) 12.5-175 (بدون اپی نفرین) متوسط تا کامل 5-90 (با اپی نفرین) 12.5-225 (با اپی نفرین) بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.6) ] 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) 2-4 15-30 کامل بلوک سمپاتیک 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 20-20-20-50 mg/mL بلوک تجویز (2.4) ] 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 75-150 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 37.5-75 بلوک اپیدورال کمری متوسط [دوز و تجویز (2.7٪) را ببینید] (7.5). mg/ml) برای استفاده تک دوز؛ نه برای تکنیک اپیدورال متناوب. نه برای بیهوشی مامایی 10-20 75-150 کامل 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 50-100 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 25-50 جزئی تا متوسط 2.3 استفاده در بیهوشی اپیدورال، در حین تجویز اپیدروکاژون، بوسیله اپیدورال. محلول‌های 5/0 درصد (5 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر) و 75/0 درصد (5/7 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) در دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی‌لیتر با زمان کافی بین دوزها برای تشخیص تظاهرات سمی غیرعمدی. تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریق را به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی خودداری کنید. آسپیراسیون سرنگ را قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک‌های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام دهید. در مامایی، فقط از غلظت های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) و 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر از محلول 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) که از 50 میلی گرم تا 100 میلی گرم بیشتر نباشد در هر فاصله زمانی توصیه می شود. اگر از نظر بالینی منع مصرف ندارد، باید قبل از دوزهای تکراری، یک دوز آزمایشی حاوی اپی نفرین انجام شود. فقط از ویال های تک دوز برای بیهوشی دمی یا اپیدورال استفاده کنید. از استفاده از ویال‌های چند دوز برای این روش‌ها که حاوی مواد نگهدارنده هستند خودداری کنید [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.1)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9)].

2.6 استفاده در جراحی چشم هنگامی که تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای بلوک رتروبولبار استفاده می شود، بیهوشی کامل قرنیه معمولاً قبل از شروع آکینزی عضله خارجی چشمی قابل قبول بالینی است. بنابراین، وجود آکینزی به جای بیهوشی به تنهایی باید میزان آمادگی بیمار را برای جراحی تعیین کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید].

نکته عمومی: حاوی الکل بنزیل است (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). دوز اولیه سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استونید ممکن است از 2.5 میلی گرم تا 100 میلی گرم در روز بسته به بیماری خاص تحت درمان متفاوت باشد (به بخش دوز زیر مراجعه کنید). با این حال، در برخی موقعیت‌های شدید، حاد و تهدیدکننده زندگی، تجویز در دوزهای بیش از دوزهای معمول ممکن است موجه باشد و ممکن است در چندین دوز خوراکی باشد. باید تاکید شود که دوز مورد نیاز متغیر است و باید بر اساس بیماری تحت درمان و پاسخ بیمار فردی باشد. پس از مشخص شدن پاسخ مطلوب، دوز نگهدارنده مناسب باید با کاهش دوز اولیه دارو در فواصل زمانی مناسب تا رسیدن به کمترین دوز تعیین شود که پاسخ بالینی کافی را حفظ کند. شرایطی که ممکن است تغییرات دوز را ضروری کند عبارتند از: تغییرات در وضعیت بالینی ثانویه به بهبود یا تشدید روند بیماری، پاسخ فردی بیمار به دارو، و تأثیر قرار گرفتن بیمار در موقعیت‌های استرس‌زا که مستقیماً با بیماری تحت درمان مرتبط نیستند. در این وضعیت اخیر ممکن است لازم باشد دوز کورتیکواستروئید را برای یک دوره زمانی متناسب با وضعیت بیمار افزایش دهید. اگر قرار است پس از درمان طولانی مدت دارو قطع شود، توصیه می شود که به تدریج و نه ناگهانی قطع شود. دوز سیستمیک دوز اولیه پیشنهادی 60 میلی گرم است که عمیقاً در عضله گلوتئال تزریق می شود. اگر تزریق به درستی انجام نشود آتروفی چربی زیر جلدی ممکن است رخ دهد. دوز معمولاً در محدوده 40 میلی گرم تا 80 میلی گرم، بسته به پاسخ بیمار و مدت زمان بهبودی تنظیم می شود. با این حال، برخی از بیماران ممکن است با دوزهای کمتر از 20 میلی گرم به خوبی کنترل شوند. تب یونجه یا آسم گرده: بیماران مبتلا به تب یونجه یا آسم گرده‌ای که به تجویز گرده و سایر درمان‌های مرسوم پاسخ نمی‌دهند، ممکن است پس از یک تزریق 40 تا 100 میلی‌گرم، علائم بهبودی در طول فصل گرده‌سازی را تجربه کنند. در درمان تشدیدهای حاد مولتیپل اسکلروزیس، دوزهای روزانه 160 میلی گرم تریامسینولون به مدت یک هفته و سپس 64 میلی گرم یک روز در میان به مدت یک ماه توصیه می شود (به احتیاطات: نورو روانپزشکی مراجعه کنید). در بیماران اطفال، دوز اولیه تریامسینولون ممکن است بسته به بیماری خاص تحت درمان متفاوت باشد. محدوده دوزهای اولیه 0.11 تا 1.6 mg/kg/day در 3 یا 4 دوز منقسم (3.2 تا 48 mg/m 2 bsa/day) است. به منظور مقایسه، دوز زیر میلی گرمی از گلوکوکورتیکوئیدهای مختلف است: کورتیزون، 25 تریامسینولون، 4 هیدروکورتیزون، 20 پارامتازون، 2 پردنیزولون، 5 بتامتازون، 0.75 پردنیزون، 5 دگزامتازون، 0.75 متیل پردنیزولون، 4 این روابط دوز فقط برای تجویز خوراکی یا داخل وریدی این ترکیبات اعمال می شود. هنگامی که این مواد یا مشتقات آنها به صورت عضلانی یا داخل فضاهای مفصلی تزریق می شوند، ممکن است خواص نسبی آنها به شدت تغییر کند. تجویز موضعی داخل مفصلی: یک تزریق موضعی تریامسینولون استونید اغلب کافی است، اما ممکن است برای تسکین کافی علائم به چندین تزریق نیاز باشد. دوز اولیه: 2.5 تا 5 میلی گرم برای مفاصل کوچکتر و از 5 میلی گرم تا 15 میلی گرم برای مفاصل بزرگتر، بسته به نوع بیماری خاص تحت درمان. برای بزرگسالان، دوزهای تا 10 میلی گرم برای مناطق کوچکتر و تا 40 میلی گرم برای مناطق بزرگتر معمولاً کافی است. تزریق های منفرد به چندین مفاصل، در مجموع تا 80 میلی گرم، انجام شده است. مدیریت کلی تکنیک اسفتیک سخت اجباری است. ویال باید قبل از استفاده تکان داده شود تا از یکنواختی سوسپانسیون اطمینان حاصل شود. قبل از خروج، سوسپانسیون باید از نظر ظاهری کلوخه ای یا دانه ای (آگلومره) بررسی شود. یک محصول آگلومره شده از قرار گرفتن در معرض دمای انجماد حاصل می شود و نباید استفاده شود. پس از قطع مصرف، سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید باید بدون تاخیر تزریق شود تا از ته نشین شدن در سرنگ جلوگیری شود. برای جلوگیری از احتمال ورود به رگ خونی یا ایجاد عفونت باید از تکنیک دقیق استفاده شود. سیستمیک برای درمان سیستمیک، تزریق باید عمیقاً در عضله گلوتئال انجام شود (به هشدارها مراجعه کنید). برای بزرگسالان، حداقل طول سوزن 1 و نیم اینچ توصیه می شود. در بیماران چاق ممکن است نیاز به سوزن بلندتری باشد. برای تزریق های بعدی از محل های جایگزین استفاده کنید. محلی برای درمان مفاصل، روش معمول تزریق داخل مفصلی باید دنبال شود. اگر مقدار بیش از حد مایع سینوویال در مفصل وجود داشته باشد، برای کمک به تسکین درد و جلوگیری از رقیق شدن بی رویه استروئید، باید مقداری، اما نه همه آنها، آسپیراسیون شود. با تزریق داخل مفصلی، استفاده قبلی از یک بی حس کننده موضعی اغلب ممکن است مطلوب باشد. با این نوع تزریق، به ویژه در ناحیه دلتوئید، باید مراقب بود تا از تزریق سوسپانسیون به بافت های اطراف محل جلوگیری شود، زیرا ممکن است منجر به آتروفی بافت شود. در درمان تنوسینوویت حاد غیراختصاصی، باید مراقب بود که تزریق کورتیکواستروئید به جای ماده تاندون در غلاف تاندون انجام شود. اپیکوندیلیت ممکن است با نفوذ دارو به ناحیه ای که بیشترین حساسیت را دارد درمان شود.

دستورالعمل Povidone Iodine: پاره شود، اپلیکاتور را بردارید، فقط یک بار استفاده کنید. به عنوان کمک های اولیه ضد عفونی کننده، ناحیه آسیب دیده را 1 تا 3 بار در روز بمالید، ممکن است با یک باند استریل پوشانده شود، اگر بانداژ شود، بگذارید خشک شود. برای آماده سازی پوست بیمار قبل از عمل، ناحیه تمیز را قبل از جراحی با استفاده از اپلیکاتور روی محل عمل اعمال کنید

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی مسمومیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار پس از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی را کنترل کنید. (5.2) متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات، اطلاعات کامل تجویز را ببینید. (5.3) کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: تزریق داخل مفصلی داروهای بی حس کننده موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است، و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیونی را دریافت کرده اند، گزارش شده است. (5.5) خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block): گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. (5.7) خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته: تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته ممکن است با مسمومیت های سیستمیک از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. قبل از هر دوز، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید. (5.9)

5.1 خطر ایست قلبی با استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بیهوشی مامایی گزارش هایی از ایست قلبی همراه با احیای دشوار یا مرگ در حین استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. در بیشتر موارد، این به دنبال استفاده از غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بوده است. علیرغم آمادگی ظاهرا کافی و مدیریت مناسب، احیا دشوار یا غیرممکن بوده است. ایست قلبی پس از تشنج های ناشی از سمیت سیستمیک، احتمالاً به دنبال تزریق داخل عروقی ناخواسته رخ داده است. غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی زنان و زایمان توصیه نمی شود و باید برای روش های جراحی که درجات بالایی از آرامش عضلانی و اثر طولانی مدت ضروری است، استفاده شود.

5.2 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید استفاده کنید که منجر به بیهوشی موثر برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیاد محلول تزریقی هیدروکلراید بوپیواکائین خودداری کنید و در صورت امکان دوزهای کسری (افزاینده) را تجویز کنید. تزریق دوزهای مکرر بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی ممکن است باعث افزایش قابل توجه سطح پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران حاد بیمار باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها مصرف کنند.

5.3 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنزیم‌های بالینی بیشتر تظاهر می‌کنند. (7.5) ] . اگر در این بیماران باید از بی حس کننده های موضعی استفاده شود، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی تر CNS و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی، و مرگ مورد نیاز است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و سایر عوامل اکسید کننده را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.5 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است و گزارش هایی از کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی را دریافت کرده اند، پس از بازاریابی گزارش شده است. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره های انفوزیون کوتاه تر با کندرولیز مرتبط است یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.7 خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. اطلاعاتی در مورد دوزها و تکنیک های ایمن تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در این روش وجود ندارد. بنابراین، تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای استفاده با این تکنیک منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.9 خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته بوپیواکائین هیدروکلراید ممکن است با سمیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی- تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت منجر به ایست تنفسی می شود. تزریق ناخواسته داخل نخاعی در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک‌های عصبی در نزدیکی ستون مهره‌ها منجر به تهویه کم یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شده است. ستون فقرات بالا با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی، هم دوز اولیه و هم تمام دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی را (در صورت لزوم) آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند.

5.10 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که بی حس کننده های موضعی آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در بیماران با نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید که با بوپیواکائین درمان می شوند در نظر بگیرید. (8.6) ].

5.11 خطر مصرف در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی (به عنوان مثال، افت فشار خون، انسداد قلب) داده شود، زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن هدایت هیدروپیاکائین AV باشند. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

5.14 خطر عوارض جانبی با استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده های موضعی (مانند تزریق هیدروکلراید بوپیواکائین) که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است باعث ایجاد عوارض جانبی غیرسمی در داخل سیستم شود. دوزهای بزرگتر مراحل تزریق نیاز به حداکثر دقت دارد. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. آنها همچنین ممکن است به دلیل سوراخ شدن غلاف دورال عصب بینایی در طول بلوک رتروبولبار با انتشار هرگونه بی حس کننده موضعی در امتداد فضای ساب دورال به مغز میانی باشند. گردش خون و تنفس را کنترل کنید و به طور مداوم بیمارانی را که بلوک های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید دریافت می کنند مشاهده کنید. تجهیزات احیا و داروها و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. توصیه های دوز نباید بیش از حد مجاز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.15 خطر ایست تنفسی با استفاده در جراحی چشم پزشکانی که بلوک های رتروبولبار را انجام می دهند باید بدانند که گزارش هایی از ایست تنفسی به دنبال تزریق بی حسی موضعی وجود دارد. قبل از بلوک رتروبولبار (مثلاً با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید)، مانند سایر روش‌های منطقه‌ای، تجهیزات احیاگر و داروها، و پرسنل برای مدیریت ایست تنفسی یا افسردگی، تشنج، و تحریک قلبی یا افسردگی باید فوراً در دسترس باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.14) مراجعه کنید]. مانند سایر روش‌های بیهوشی، بیماران باید به‌دنبال بلوک‌های چشمی از نظر علائم این عوارض جانبی که ممکن است پس از دوزهای کل نسبتاً پایین رخ دهند، دائماً تحت نظر باشند. غلظت 0.75٪ بوپیواکائین برای بلوک رتروبولبار نشان داده شده است. با این حال، این غلظت برای هیچ بلوک عصبی محیطی دیگر، از جمله عصب صورت، نشان داده نمی شود، و برای ارتشاح موضعی، از جمله ملتحمه نشان داده نمی شود [به موارد مصرف و استفاده (1) مراجعه کنید].

5.16 خطر ضربه ناخواسته به زبان، لب ها و مخاط باکال در کاربردهای دندانپزشکی به دلیل طولانی بودن مدت بیهوشی، هنگامی که تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید همراه با اپی نفرین [0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) بوپیواکائین] برای احتیاط در تزریق دندان برای بیماران استفاده می شود. زبان، لب ها و مخاط باکال را به آنها توصیه کنید تا غذاهای جامد را نجوند بازگشت احساس [به اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

عوارض جانبی جدی عصبی با تجویز اپیدورال حوادث عصبی جدی، که برخی منجر به مرگ می شوند، با تزریق اپیدورال کورتیکواستروئیدها گزارش شده است (به هشدارها: نورولوژیک مراجعه کنید). رویدادهای خاص گزارش شده شامل، اما نه محدود به، انفارکتوس نخاع، پاراپلژی، چهار پلژی، کوری قشر مغز و سکته مغزی است. این حوادث عصبی جدی با و بدون استفاده از فلوروسکوپی گزارش شده است. ایمنی و اثربخشی تجویز اپیدورال کورتیکواستروئیدها ثابت نشده است و کورتیکواستروئیدها برای این استفاده تأیید نشده اند. به طور کلی قرار گرفتن در معرض مقادیر بیش از حد بنزیل الکل با سمیت (افت فشار خون، اسیدوز متابولیک)، به ویژه در نوزادان، و افزایش بروز کرنیکتروس، به ویژه در نوزادان نارس کوچک همراه است. گزارشات نادری از مرگ و میر، عمدتاً در نوزادان نارس، مرتبط با قرار گرفتن در معرض مقادیر بیش از حد بنزیل الکل، گزارش شده است. مقدار بنزیل الکل از داروها معمولاً در مقایسه با مقدار دریافت شده در محلول های فلاش حاوی بنزیل الکل ناچیز در نظر گرفته می شود. تجویز دوزهای بالای داروهای حاوی این نگهدارنده باید کل مقدار بنزیل الکل تجویز شده را در نظر بگیرد. مقدار بنزیل الکلی که ممکن است در آن سمیت ایجاد شود مشخص نیست. اگر بیمار به بیش از دوزهای توصیه شده یا سایر داروهای حاوی این نگهدارنده نیاز داشته باشد، پزشک باید بار متابولیک روزانه بنزیل الکل را از این منابع ترکیبی در نظر بگیرد (به موارد احتیاطی: استفاده در کودکان مراجعه کنید). موارد نادری از آنافیلاکسی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می‌کنند رخ داده است (به واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید). مواردی از آنافیلاکسی جدی، از جمله مرگ، در افرادی که تریامسینولون استونید تزریق می‌کنند، بدون توجه به مسیر مصرف گزارش شده است. از آنجایی که سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید یک سوسپانسیون است، نباید به صورت داخل وریدی تجویز شود. مگر اینکه تزریق عضلانی عمیق انجام شود، احتمالاً آتروفی موضعی رخ می دهد (برای توصیه های مربوط به تکنیک های تزریق، به دوز و مصرف مراجعه کنید). با توجه به افزایش قابل توجه آتروفی موضعی هنگام تزریق ماده به ناحیه دلتوئید، باید از این محل تزریق به نفع ناحیه گلوتئال اجتناب شود. افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای سریع الاثر در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئید قرار دارند و تحت هر گونه استرس غیرعادی قبل، در حین و بعد از موقعیت استرس زا قرار دارند، اندیکاسیون دارد. سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید یک آماده سازی طولانی اثر است و برای استفاده در شرایط استرس حاد مناسب نیست. برای جلوگیری از نارسایی آدرنال ناشی از دارو، ممکن است در زمان استرس (مانند ضربه، جراحی یا بیماری شدید) هم در طول درمان با سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید و هم برای یک سال پس از آن، دوز حمایتی مورد نیاز باشد. نتایج یک مطالعه چند مرکزی، تصادفی و کنترل شده با دارونما با متیل پردنیزولون همی سوکسینات، یک کورتیکواستروئید داخل وریدی، افزایش مرگ و میر زودهنگام (در 2 هفته) و اواخر (در 6 ماهگی) را در بیماران مبتلا به ترومای جمجمه که مشخص شد سایر نشانه های واضح برای درمان کورتیکواستروئید را ندارند، نشان داد. دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، از جمله سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید نباید برای درمان آسیب مغزی تروماتیک استفاده شود. قلبی-کلیوی متوسط ​​و دوزهای زیاد کورتیکواستروئیدها می تواند باعث افزایش فشار خون، احتباس نمک و آب و افزایش دفع پتاسیم شود. این اثرات با مشتقات مصنوعی کمتر رخ می دهد، مگر زمانی که در دوزهای زیاد استفاده شوند. محدودیت نمک در رژیم غذایی و مصرف مکمل پتاسیم ممکن است ضروری باشد (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). تمام کورتیکواستروئیدها باعث افزایش دفع کلسیم می شوند. گزارش های ادبیات نشان می دهد که ارتباط آشکاری بین استفاده از کورتیکواستروئیدها و پارگی دیواره آزاد بطن چپ پس از انفارکتوس اخیر میوکارد وجود دارد. بنابراین، درمان با کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط زیاد در این بیماران استفاده شود. کورتیکواستروئیدهای غدد درون ریز می توانند باعث سرکوب برگشت پذیر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) با پتانسیل نارسایی گلوکوکورتیکواستروئیدی پس از قطع درمان شوند. کلیرانس متابولیک کورتیکواستروئیدها در بیماران کم کاری تیروئید کاهش و در بیماران پرکاری تیروئید افزایش می یابد. تغییر در وضعیت تیروئید بیمار ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشد. عفونت ها عمومی بیمارانی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند نسبت به افراد سالم بیشتر مستعد ابتلا به عفونت هستند. هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ممکن است مقاومت و ناتوانی در محلی سازی عفونت کاهش یابد. عفونت با هر پاتوژن (ویروسی، باکتریایی، قارچی، تک یاخته ای یا کرمی) در هر نقطه از بدن ممکن است با استفاده از کورتیکواستروئیدها به تنهایی یا در ترکیب با سایر عوامل سرکوب کننده ایمنی همراه باشد. این عفونت ها ممکن است خفیف تا شدید باشند. با افزایش دوز کورتیکواستروئیدها، میزان بروز عوارض عفونی افزایش می یابد. کورتیکواستروئیدها همچنین ممکن است برخی از علائم عفونت فعلی را پنهان کنند. عفونت های قارچی کورتیکواستروئیدها ممکن است عفونت های قارچی سیستمیک را تشدید کنند و بنابراین نباید در حضور چنین عفونت هایی استفاده شوند مگر اینکه برای کنترل واکنش های دارویی مورد نیاز باشند. مواردی گزارش شده است که در آن مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است (به موارد احتیاطی مراجعه کنید: تداخلات دارویی: تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش دهنده پتاسیم). پاتوژن های خاص بیماری نهفته ممکن است فعال شود یا ممکن است تشدید عفونت های میانی ناشی از پاتوژن ها، از جمله عفونت های ناشی از آمیب، کاندیدا، کریپتوکوک، مایکوباکتریوم، نوکاردیا، پنوموسیستیس یا توکسوپلاسما وجود داشته باشد. توصیه می شود که آمیبیازیس نهفته یا آمیبیاز فعال قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید در هر بیماری که مدتی را در مناطق گرمسیری گذرانده است یا در هر بیمار مبتلا به اسهال غیرقابل توضیح رد شود. به طور مشابه، کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط زیاد در بیماران مبتلا به آلودگی شناخته شده یا مشکوک به استرونژیلوئید (کرم نخی) استفاده شوند. در چنین بیمارانی، سرکوب سیستم ایمنی ناشی از کورتیکواستروئید ممکن است منجر به افزایش عفونت و انتشار Strongyloides با مهاجرت گسترده لارو شود که اغلب با انتروکولیت شدید و سپتی سمی گرم منفی بالقوه کشنده همراه است. در مالاریا مغزی نباید از کورتیکواستروئیدها استفاده کرد. سل استفاده از کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سل فعال باید محدود به مواردی از سل در حال جوش یا انتشار باشد که در آنها کورتیکواستروئید برای مدیریت بیماری همراه با یک رژیم مناسب ضد سل استفاده می شود. اگر کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سل نهفته یا واکنش‌پذیری توبرکولین اندیکاسیون داده شوند، مشاهده دقیق ضروری است زیرا ممکن است مجدداً بیماری رخ دهد. در طول درمان طولانی مدت کورتیکواستروئید، این بیماران باید شیمی پروفیلاکسی دریافت کنند. واکسیناسیون تجویز واکسن های زنده یا زنده ضعیف شده در بیمارانی که دوزهای سرکوب کننده سیستم ایمنی کورتیکواستروئیدها را دریافت می کنند منع مصرف دارد. ممکن است واکسن های کشته یا غیرفعال تجویز شوند. با این حال، پاسخ به چنین واکسن هایی را نمی توان پیش بینی کرد. روش های ایمن سازی ممکن است در بیمارانی که کورتیکواستروئیدها را به عنوان درمان جایگزین دریافت می کنند، به عنوان مثال برای بیماری آدیسون انجام شود. عفونت های ویروسی آبله مرغان و سرخک می توانند در بیماران اطفال و بزرگسالان تحت درمان با کورتیکواستروئیدها یک دوره جدی تر یا حتی کشنده داشته باشند. در بیماران اطفال و بزرگسالانی که این بیماری ها را نداشته اند، باید مراقبت های ویژه ای برای جلوگیری از مواجهه انجام شود. نقش بیماری زمینه‌ای و/یا درمان قبلی کورتیکواستروئید در خطر نیز مشخص نیست. اگر در معرض آبله مرغان قرار بگیرید، ممکن است پیشگیری با گلوبولین ایمنی واریسلا زوستر (VZIG) نشان داده شود. در صورت قرار گرفتن در معرض سرخک، پیشگیری با ایمونوگلوبولین (IG) ممکن است نشان داده شود (برای اطلاعات کامل در مورد تجویز VZIG و IG به بسته های مربوطه مراجعه کنید). اگر آبله مرغان ایجاد شود، درمان با عوامل ضد ویروسی باید در نظر گرفته شود. تجویز نورولوژیک اپیدورال و داخل نخاعی این فرآورده توصیه نمی شود. گزارش‌های رویدادهای پزشکی جدی، از جمله مرگ، با راه‌های اپیدورال و داخل نخاعی تجویز کورتیکواستروئید همراه بوده است (به واکنش‌های نامطلوب: گوارشی و عصبی/روانی مراجعه کنید). استفاده چشمی از کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ایجاد آب مروارید ساب کپسولی خلفی، گلوکوم با آسیب احتمالی به اعصاب بینایی شود و ممکن است باعث ایجاد عفونت های ثانویه چشمی ناشی از باکتری ها، قارچ ها یا ویروس ها شود. استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی در درمان نوریت بینایی توصیه نمی شود و ممکن است منجر به افزایش خطر حملات جدید شود. کورتیکواستروئیدها نباید در هرپس سیمپلکس فعال چشمی استفاده شوند. مطالعات کافی برای نشان دادن ایمنی استفاده از سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استونید توسط تزریقات داخل توربینال، زیر ملتحمه، ساب تنون، رتروبولبار و داخل چشمی (داخل زجاجیه) انجام نشده است. اندوفتالمیت، التهاب چشم، افزایش فشار داخل چشم و اختلالات بینایی از جمله کاهش بینایی با تزریق داخل زجاجیه گزارش شده است. تجویز سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استوناید به صورت داخل چشمی یا داخل شاخک های بینی توصیه نمی شود. تزریق داخل چشمی فرمولاسیون های کورتیکواستروئیدی حاوی بنزیل الکل مانند سوسپانسیون تزریقی تریامسینولون استونید به دلیل سمیت بالقوه بنزیل الکل توصیه نمی شود.

متن بخش فقط برای استفاده خارجی

عمومی این محصول مانند بسیاری از فرمولاسیون های استروئیدی دیگر به گرما حساس است. بنابراین، هنگامی که مطلوب است بیرونی ویال استریل شود، نباید اتوکلاو شود. برای کنترل وضعیت تحت درمان باید از کمترین دوز ممکن کورتیکواستروئید استفاده شود. در صورت امکان کاهش دوز، کاهش باید تدریجی باشد. از آنجایی که عوارض درمان با گلوکوکورتیکوئیدها به اندازه دوز و مدت زمان درمان بستگی دارد، باید در هر مورد فردی در مورد دوز و مدت درمان و اینکه آیا درمان روزانه یا متناوب باید استفاده شود، تصمیم گیری در مورد خطر/فایده گرفته شود. گزارش شده است که سارکوم کاپوزی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند، اغلب برای شرایط مزمن، رخ می دهد. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبود بالینی شود. قلبی-کلیوی از آنجایی که ممکن است احتباس سدیم همراه با ادم و از دست دادن پتاسیم در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند رخ دهد، این داروها باید در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، فشار خون بالا یا نارسایی کلیوی با احتیاط مصرف شوند. نارسایی ثانویه غدد فوق کلیوی ناشی از دارو ممکن است با کاهش تدریجی دوز به حداقل برسد. این نوع نارسایی نسبی ممکن است تا ماه ها پس از قطع درمان ادامه یابد. بنابراین، در هر شرایط استرسی که در آن دوره رخ می دهد، هورمون درمانی باید دوباره آغاز شود. از آنجایی که ترشح مینرالوکورتیکوئید ممکن است مختل شود، نمک و/یا مینرالوکورتیکوئید باید همزمان تجویز شوند. استروئیدهای گوارشی باید با احتیاط در زخم‌های پپتیک فعال یا نهفته، دیورتیکولیت، آناستوموزهای روده تازه و کولیت اولسراتیو غیراختصاصی استفاده شوند، زیرا ممکن است خطر سوراخ شدن را افزایش دهند. علائم تحریک صفاق به دنبال سوراخ شدن دستگاه گوارش در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند ممکن است کم باشد یا وجود نداشته باشد. اثر افزایش یافته کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سیروز وجود دارد. تزریق داخل مفصلی و بافت نرم کورتیکواستروئیدهای تزریقی داخل مفصلی ممکن است به صورت سیستمیک جذب شوند. بررسی مناسب هر مایع مفصلی موجود برای رد یک فرآیند سپتیک ضروری است. افزایش قابل توجه درد همراه با تورم موضعی، محدودیت بیشتر حرکت مفاصل، تب و ضعف نشان دهنده آرتریت سپتیک است. در صورت بروز این عارضه و تایید تشخیص سپسیس، درمان ضد میکروبی مناسب باید انجام شود. از تزریق استروئید به محل آلوده باید اجتناب شود. معمولاً تزریق موضعی استروئید به مفصلی که قبلاً عفونی شده است توصیه نمی شود. تزریق کورتیکواستروئید به مفاصل ناپایدار معمولاً توصیه نمی شود. تزریق داخل مفصلی ممکن است منجر به آسیب به بافت های مفصلی شود (به واکنش های نامطلوب: اسکلتی عضلانی مراجعه کنید). کورتیکواستروئیدهای اسکلتی عضلانی هم از طریق تأثیر بر تنظیم کلسیم (یعنی کاهش جذب و افزایش دفع) و هم از طریق مهار عملکرد استئوبلاست، تشکیل استخوان را کاهش داده و تحلیل استخوان را افزایش می دهند. این امر، همراه با کاهش ماتریکس پروتئینی استخوان ثانویه به افزایش کاتابولیسم پروتئین، و کاهش تولید هورمون جنسی، ممکن است منجر به مهار رشد استخوان در بیماران اطفال و ایجاد پوکی استخوان در هر سنی شود. توجه ویژه باید به بیمارانی که در معرض افزایش خطر پوکی استخوان هستند (به عنوان مثال. زنان یائسه) قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید. عصبی-روانپزشکی اگرچه کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده نشان داده‌اند که کورتیکواستروئیدها در تسریع رفع تشدید حاد مولتیپل اسکلروزیس مؤثر هستند، اما نشان نمی‌دهند که آنها بر نتیجه نهایی یا تاریخچه طبیعی بیماری تأثیر می‌گذارند. مطالعات نشان می‌دهند که دوزهای نسبتاً بالایی از کورتیکواستروئیدها برای نشان دادن تأثیر قابل‌توجه ضروری هستند (به دوز و تجویز مراجعه کنید). یک میوپاتی حاد با استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها مشاهده شده است که اغلب در بیماران مبتلا به اختلالات انتقال عصبی عضلانی (مانند میاستنی گراویس) یا در بیمارانی که همزمان با داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (مانند پانکورونیوم) درمان می‌شوند، رخ می‌دهد. این میوپاتی حاد عمومی است، ممکن است عضلات چشمی و تنفسی را درگیر کند و ممکن است منجر به کوادری پارزی شود. ممکن است افزایش کراتینین کیناز رخ دهد. بهبود بالینی یا بهبودی پس از قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است هفته ها تا سالها طول بکشد. اختلالات روانپزشکی ممکن است هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ظاهر شوند، از سرخوشی، بی خوابی، نوسانات خلقی، تغییرات شخصیتی و افسردگی شدید تا تظاهرات روان پریشی آشکار. همچنین، بی ثباتی عاطفی موجود یا تمایلات روان پریشی ممکن است توسط کورتیکواستروئیدها تشدید شود. فشار داخل چشمی چشم ممکن است در برخی افراد افزایش یابد. اگر استروئید درمانی بیش از 6 هفته ادامه یابد، فشار داخل چشم باید کنترل شود. اطلاعات برای بیماران باید به بیماران هشدار داد که مصرف کورتون ها را به طور ناگهانی یا بدون نظارت پزشکی قطع نکنند، به پزشکان اطلاع دهند که کورتیکواستروئید مصرف می کنند و در صورت بروز تب یا سایر علائم عفونت فوراً به پزشک مراجعه کنند. به افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند باید هشدار داده شود که در معرض آبله مرغان یا سرخک قرار نگیرند. همچنین باید به بیماران توصیه شود که در صورت مواجهه با آنها، بدون تأخیر به دنبال مشاوره پزشکی باشند. تداخلات دارویی Aminoglutethimide: Aminoglutethimide ممکن است منجر به از دست دادن سرکوب آدرنال ناشی از کورتیکواستروئید شود. تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش‌دهنده پتاسیم: هنگامی که کورتیکواستروئیدها همزمان با عوامل کاهش‌دهنده پتاسیم (به عنوان مثال. آمفوتریسین B، دیورتیک ها)، بیماران باید از نظر بروز هیپوکالمی به دقت تحت نظر باشند. مواردی گزارش شده است که مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است. آنتی بیوتیک ها: گزارش شده است که آنتی بیوتیک های ماکرولید باعث کاهش قابل توجه کلیرانس کورتیکواستروئید می شوند. آنتی کولین استرازها: مصرف همزمان داروهای آنتی کولین استراز و کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ضعف شدید در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس شود. در صورت امکان، داروهای آنتی کولین استراز باید حداقل 24 ساعت قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید قطع شوند. داروهای ضد انعقاد خوراکی: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها و وارفارین معمولاً منجر به مهار پاسخ به وارفارین می شود، اگرچه گزارش های متناقضی وجود دارد. بنابراین، برای حفظ اثر ضد انعقادی مورد نظر، شاخص های انعقاد باید به طور مکرر کنترل شوند. داروهای ضد دیابت: از آنجایی که کورتیکواستروئیدها ممکن است غلظت گلوکز خون را افزایش دهند، ممکن است نیاز به تنظیم دوز داروهای ضد دیابت باشد. داروهای ضد سل: غلظت سرمی ایزونیازید ممکن است کاهش یابد. کلستیرامین: کلستیرامین ممکن است پاکسازی کورتیکواستروئیدها را افزایش دهد. سیکلوسپورین: افزایش فعالیت سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها در صورت مصرف همزمان این دو ممکن است رخ دهد. تشنج با استفاده همزمان گزارش شده است. مهارکننده‌های CYP 3A4: تریامسینولون استونید سوبسترای CYP3A4 است. گزارش شده است که کتوکونازول متابولیسم برخی کورتیکواستروئیدها را تا 60٪ کاهش می دهد که منجر به افزایش خطر عوارض جانبی کورتیکواستروئید می شود. مصرف همزمان سایر مهارکننده های قوی CYP3A4 (مانند ریتوناویر، آتازاناویر، کلاریترومایسین، ایندیناویر، ایتراکونازول، نفازودون، نلفیناویر، ساکویناویر، تلیترومایسین، فرآورده های حاوی کوبی سیستات) با تریامسینولون باعث افزایش غلظت تریامسینولون استونوارس قابل تزریق می شود. واکنش ها (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). در طول مصرف پس از بازاریابی، گزارش‌هایی از تداخلات دارویی قابل توجه بالینی در بیمارانی که تریامسینولون استوناید و مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (مانند ریتوناویر) دریافت می‌کنند، گزارش شده است (به هشدارها، غدد درون ریز و اقدامات احتیاطی، غدد درون ریز مراجعه کنید). فواید و خطر مصرف همزمان را در نظر بگیرید و عوارض جانبی کورتیکواستروئید سیستمیک را بررسی کنید. گلیکوزیدهای دیجیتالی: بیمارانی که گلیکوزیدهای دیژیتالیس مصرف می کنند ممکن است در معرض افزایش خطر آریتمی ناشی از هیپوکالمی باشند. استروژن ها، از جمله داروهای ضد بارداری خوراکی: استروژن ها ممکن است متابولیسم کبدی برخی از کورتیکواستروئیدها را کاهش دهند و در نتیجه اثر آنها را افزایش دهند. القاء کننده آنزیم های کبدی (مانند باربیتورات ها، فنی توئین، کاربامازپین، ریفامپین): داروهایی که فعالیت آنزیم متابولیزه کننده داروی میکروزومی کبدی را تحریک می کنند ممکن است متابولیسم کورتیکواستروئیدها را افزایش دهند و نیاز به افزایش دوز کورتیکواستروئید داشته باشند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs): مصرف همزمان آسپرین (یا سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) و کورتیکواستروئیدها خطر عوارض گوارشی را افزایش می دهد. آسپرین باید با احتیاط همراه با کورتیکواستروئیدها در هیپوپرروترومبینمی مصرف شود. پاکسازی سالیسیلات ها ممکن است با مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها افزایش یابد. تست های پوستی: کورتیکواستروئیدها ممکن است واکنش به تست های پوستی را سرکوب کنند. واکسن ها: بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید هستند ممکن است به دلیل مهار پاسخ آنتی بادی، پاسخ کاهش یافته به سموم و واکسن های زنده یا غیرفعال نشان دهند. کورتیکواستروئیدها همچنین ممکن است تکثیر برخی ارگانیسم های موجود در واکسن های زنده ضعیف شده را تقویت کنند. تجویز روتین واکسن ها یا سموم باید تا زمانی که درمان با کورتیکواستروئید قطع شود در صورت امکان به تعویق بیفتد (به هشدارها مراجعه کنید: عفونت: واکسیناسیون). سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری هیچ مطالعه کافی بر روی حیوانات برای تعیین اینکه آیا کورتیکواستروئیدها پتانسیل سرطان زایی یا جهش زایی دارند انجام نشده است. استروئیدها ممکن است تحرک و تعداد اسپرم را در برخی بیماران افزایش یا کاهش دهند. اثرات تراتوژنیک حاملگی نشان داده شده است که کورتیکواستروئیدها در بسیاری از گونه ها وقتی در دوزهای معادل دوز انسان داده می شوند، تراتوژن هستند. مطالعات حیوانی که در آن کورتیکواستروئیدها به موش‌های باردار، موش‌ها و خرگوش‌ها داده شده است، افزایش بروز شکاف کام در فرزندان را نشان می‌دهد. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. کورتیکواستروئیدها باید در دوران بارداری فقط در صورتی استفاده شوند که منافع بالقوه خطر احتمالی برای جنین را توجیه کند. نوزادان متولد شده از مادرانی که در دوران بارداری کورتیکواستروئید دریافت کرده اند باید از نظر علائم هیپوآدرنالیسم به دقت تحت نظر باشند. مادران شیرده کورتیکواستروئیدهای تجویز شده به طور سیستماتیک در شیر انسان ظاهر می شوند و می توانند رشد را سرکوب کنند، با تولید کورتیکواستروئید درون زا تداخل داشته باشند، یا سایر اثرات نامطلوب ایجاد کنند. هنگام تجویز کورتیکواستروئیدها به یک زن شیرده باید احتیاط کرد. استفاده در کودکان این محصول حاوی بنزیل الکل به عنوان نگهدارنده است. بنزیل الکل، جزء این محصول، با عوارض جانبی جدی و مرگ، به ویژه در بیماران اطفال همراه است. "سندرم نفس کشیدن" (که با افسردگی سیستم عصبی مرکزی، اسیدوز متابولیک، تنفس های نفس گیر و سطوح بالای بنزیل الکل و متابولیت های آن در خون و ادرار مشخص می شود) با دوزهای بنزیل الکل > 99 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در نوزادان و نوزادان کم وزن همراه است. علائم اضافی ممکن است شامل بدتر شدن تدریجی عصبی، تشنج، خونریزی داخل جمجمه، ناهنجاری های خونی، تجزیه پوست، نارسایی کبدی و کلیوی، افت فشار خون، برادی کاردی و کلاپس قلبی عروقی باشد. اگرچه دوزهای درمانی معمولی این محصول مقادیری از بنزیل الکل را ارائه می دهد که به طور قابل ملاحظه ای کمتر از آنچه در ارتباط با "سندرم نفس کشیدن" گزارش شده است، حداقل مقدار بنزیل الکل که ممکن است در آن سمیت ایجاد شود، مشخص نیست. نوزادان نارس و کم وزن، و همچنین بیمارانی که دوزهای بالا دریافت می کنند، ممکن است بیشتر در معرض مسمومیت باشند. پزشکانی که این دارو و سایر داروهای حاوی بنزیل الکل را تجویز می کنند باید بار متابولیک روزانه ترکیبی بنزیل الکل را از همه منابع در نظر بگیرند. اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدها در جمعیت اطفال بر اساس دوره اثرگذاری مشخص کورتیکواستروئیدها است که در جمعیت کودکان و بزرگسالان مشابه است. مطالعات منتشر شده شواهدی مبنی بر اثربخشی و ایمنی در بیماران اطفال برای درمان سندرم نفروتیک (بیش از 2 سال)، و لنفوم‌های تهاجمی و لوسمی‌ها (بیش از 1 ماه) ارائه می‌کند. نشانه‌های دیگر برای استفاده کودکان از کورتیکواستروئیدها، به عنوان مثال، آسم شدید و خس‌خس سینه، بر اساس کارآزمایی‌های کافی و به خوبی کنترل شده در بزرگسالان انجام شده است، با این فرض که سیر بیماری‌ها و پاتوفیزیولوژی آنها در هر دو جمعیت به طور قابل ملاحظه‌ای مشابه است. اثرات نامطلوب کورتیکواستروئیدها در بیماران اطفال مشابه عوارض جانبی در بزرگسالان است (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). مانند بزرگسالان، بیماران اطفال باید با اندازه گیری مکرر فشار خون، وزن، قد، فشار داخل چشم و ارزیابی بالینی از نظر وجود عفونت، اختلالات روانی اجتماعی، ترومبوآمبولی، زخم معده، آب مروارید و پوکی استخوان به دقت مورد بررسی قرار گیرند. بیماران اطفال که از هر طریقی با کورتیکواستروئیدها درمان می شوند، از جمله کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، ممکن است کاهش سرعت رشد خود را تجربه کنند. این تأثیر منفی کورتیکواستروئیدها بر رشد در دوزهای سیستمیک پایین و در غیاب شواهد آزمایشگاهی از سرکوب محور HPA (یعنی تحریک کوسینتروپین و سطح کورتیزول پایه پلاسما) مشاهده شده است. بنابراین، سرعت رشد ممکن است شاخص حساس‌تری برای قرار گرفتن در معرض کورتیکواستروئید سیستمیک در بیماران اطفال نسبت به برخی از تست‌های رایج عملکرد محور HPA باشد. رشد خطی بیماران اطفال تحت درمان با کورتیکواستروئیدها باید کنترل شود و اثرات رشد بالقوه درمان طولانی مدت باید با مزایای بالینی به دست آمده و در دسترس بودن جایگزین های درمانی سنجیده شود. به منظور به حداقل رساندن اثرات بالقوه رشد کورتیکواستروئیدها، بیماران اطفال باید به کمترین دوز موثر تیتر شوند. استفاده در سالمندان هیچ تفاوت کلی در ایمنی یا اثربخشی بین افراد مسن و افراد جوان مشاهده نشد، و سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد.

عمومی این محصول مانند بسیاری از فرمولاسیون های استروئیدی دیگر به گرما حساس است. بنابراین، هنگامی که مطلوب است بیرونی ویال استریل شود، نباید اتوکلاو شود. برای کنترل وضعیت تحت درمان باید از کمترین دوز ممکن کورتیکواستروئید استفاده شود. در صورت امکان کاهش دوز، کاهش باید تدریجی باشد. از آنجایی که عوارض درمان با گلوکوکورتیکوئیدها به اندازه دوز و مدت زمان درمان بستگی دارد، باید در هر مورد فردی در مورد دوز و مدت درمان و اینکه آیا درمان روزانه یا متناوب باید استفاده شود، تصمیم گیری در مورد خطر/فایده گرفته شود. گزارش شده است که سارکوم کاپوزی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند، اغلب برای شرایط مزمن، رخ می دهد. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبود بالینی شود. قلبی-کلیوی از آنجایی که ممکن است احتباس سدیم همراه با ادم و از دست دادن پتاسیم در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند رخ دهد، این داروها باید در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، فشار خون بالا یا نارسایی کلیوی با احتیاط مصرف شوند. نارسایی ثانویه غدد فوق کلیوی ناشی از دارو ممکن است با کاهش تدریجی دوز به حداقل برسد. این نوع نارسایی نسبی ممکن است تا ماه ها پس از قطع درمان ادامه یابد. بنابراین، در هر شرایط استرسی که در آن دوره رخ می دهد، هورمون درمانی باید دوباره آغاز شود. از آنجایی که ترشح مینرالوکورتیکوئید ممکن است مختل شود، نمک و/یا مینرالوکورتیکوئید باید همزمان تجویز شوند. استروئیدهای گوارشی باید با احتیاط در زخم‌های پپتیک فعال یا نهفته، دیورتیکولیت، آناستوموزهای روده تازه و کولیت اولسراتیو غیراختصاصی استفاده شوند، زیرا ممکن است خطر سوراخ شدن را افزایش دهند. علائم تحریک صفاق به دنبال سوراخ شدن دستگاه گوارش در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند ممکن است کم باشد یا وجود نداشته باشد. اثر افزایش یافته کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سیروز وجود دارد. تزریق داخل مفصلی و بافت نرم کورتیکواستروئیدهای تزریقی داخل مفصلی ممکن است به صورت سیستمیک جذب شوند. بررسی مناسب هر مایع مفصلی موجود برای رد یک فرآیند سپتیک ضروری است. افزایش قابل توجه درد همراه با تورم موضعی، محدودیت بیشتر حرکت مفاصل، تب و ضعف نشان دهنده آرتریت سپتیک است. در صورت بروز این عارضه و تایید تشخیص سپسیس، درمان ضد میکروبی مناسب باید انجام شود. از تزریق استروئید به محل آلوده باید اجتناب شود. معمولاً تزریق موضعی استروئید به مفصلی که قبلاً عفونی شده است توصیه نمی شود. تزریق کورتیکواستروئید به مفاصل ناپایدار معمولاً توصیه نمی شود. تزریق داخل مفصلی ممکن است منجر به آسیب به بافت های مفصلی شود (به واکنش های نامطلوب: اسکلتی عضلانی مراجعه کنید). کورتیکواستروئیدهای اسکلتی عضلانی هم از طریق تأثیر بر تنظیم کلسیم (یعنی کاهش جذب و افزایش دفع) و هم از طریق مهار عملکرد استئوبلاست، تشکیل استخوان را کاهش داده و تحلیل استخوان را افزایش می دهند. این امر، همراه با کاهش ماتریکس پروتئینی استخوان ثانویه به افزایش کاتابولیسم پروتئین، و کاهش تولید هورمون جنسی، ممکن است منجر به مهار رشد استخوان در بیماران اطفال و ایجاد پوکی استخوان در هر سنی شود. توجه ویژه باید به بیمارانی که در معرض افزایش خطر پوکی استخوان هستند (به عنوان مثال. زنان یائسه) قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید. عصبی-روانپزشکی اگرچه کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده نشان داده‌اند که کورتیکواستروئیدها در تسریع رفع تشدید حاد مولتیپل اسکلروزیس مؤثر هستند، اما نشان نمی‌دهند که آنها بر نتیجه نهایی یا تاریخچه طبیعی بیماری تأثیر می‌گذارند. مطالعات نشان می‌دهند که دوزهای نسبتاً بالایی از کورتیکواستروئیدها برای نشان دادن تأثیر قابل‌توجه ضروری هستند (به دوز و تجویز مراجعه کنید). یک میوپاتی حاد با استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها مشاهده شده است که اغلب در بیماران مبتلا به اختلالات انتقال عصبی عضلانی (مانند میاستنی گراویس) یا در بیمارانی که همزمان با داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (مانند پانکورونیوم) درمان می‌شوند، رخ می‌دهد. این میوپاتی حاد عمومی است، ممکن است عضلات چشمی و تنفسی را درگیر کند و ممکن است منجر به کوادری پارزی شود. ممکن است افزایش کراتینین کیناز رخ دهد. بهبود بالینی یا بهبودی پس از قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است هفته ها تا سالها طول بکشد. اختلالات روانپزشکی ممکن است هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ظاهر شوند، از سرخوشی، بی خوابی، نوسانات خلقی، تغییرات شخصیتی و افسردگی شدید تا تظاهرات روان پریشی آشکار. همچنین، بی ثباتی عاطفی موجود یا تمایلات روان پریشی ممکن است توسط کورتیکواستروئیدها تشدید شود. فشار داخل چشمی چشم ممکن است در برخی افراد افزایش یابد. اگر استروئید درمانی بیش از 6 هفته ادامه یابد، فشار داخل چشم باید کنترل شود. اطلاعات برای بیماران باید به بیماران هشدار داد که مصرف کورتون ها را به طور ناگهانی یا بدون نظارت پزشکی قطع نکنند، به پزشکان اطلاع دهند که کورتیکواستروئید مصرف می کنند و در صورت بروز تب یا سایر علائم عفونت فوراً به پزشک مراجعه کنند. به افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند باید هشدار داده شود که در معرض آبله مرغان یا سرخک قرار نگیرند. همچنین باید به بیماران توصیه شود که در صورت مواجهه با آنها، بدون تأخیر به دنبال مشاوره پزشکی باشند.

بی حس کننده های موضعی: اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. در صورت تجویز بی حس کننده های موضعی اضافی، اثرات عصبی و قلبی عروقی را کنترل کنید. (7.1) داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی: هنگامی که بیماران به طور همزمان در معرض نیترات ها، نیتریت ها، بی حس کننده های موضعی، عوامل ضد نئوپلاستیک، آنتی بیوتیک ها، ضد مالاریا، ضد تشنج ها و سایر داروها قرار می گیرند، خطر ابتلا به متهموگلوبینمی افزایش می یابد. ( 7.5 ) بی حس کننده های استنشاقی قوی : اگر داروهایی که حاوی یک تنگ کننده عروقی مانند اپی نفرین هستند در حین یا پس از تجویز داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی استفاده شود، ممکن است آریتمی های قلبی مرتبط با دوز جدی رخ دهد. (7.6)

7.1 بی حس کننده های موضعی اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. اگر نمی توان از مصرف همزمان سایر بی حس کننده های موضعی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید اجتناب کرد، بیماران را از نظر اثرات عصبی و قلبی عروقی مرتبط با سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی تحت نظر قرار دهید [به دوز و نحوه تجویز (2.1)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید.

7.5 داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی بیمارانی که بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی دریافت می کنند در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند که همزمان در معرض داروهای زیر قرار می گیرند، که می تواند شامل سایر بی حس کننده های موضعی باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. نمونه هایی از داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی: نمونه های کلاس نیترات/نیتریت اکسید نیتریک، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، اکسید نیتروژن بی حس کننده های موضعی آرتیکاین، بنزوکائین، بوپیواکائین، لیدوکائین، مپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، روپیواکائین، تتراکائین ایفوسفامید، راسبوریکاز آنتی بیوتیک ها داپسون، نیتروفورانتوئین، پارا آمینوسالیسیلیک اسید، سولفونامیدها ضد مالاریا کلروکین، پریماکین داروهای ضد تشنج فنوباربیتال، فنی توئین، والپروات سدیم سایر داروها استامینوفن، متوکلوپرامید، کینین، سولفاسالازین 7.6 بیهوش‌کننده‌های قوی استنشاقی مانند آریتمی‌های شدید قلبی مرتبط با دوز، ممکن است در صورت استفاده از داروهای وازو اپین استرین در بیماران ایجاد شود. پس از تجویز داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی.

آمینوگلوتیتیمید: آمینوگلوتیتیمید ممکن است منجر به از دست دادن سرکوب آدرنال ناشی از کورتیکواستروئید شود. تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش‌دهنده پتاسیم: هنگامی که کورتیکواستروئیدها همزمان با داروهای کاهش‌دهنده پتاسیم (مانند آمفوتریسین B، دیورتیک‌ها) تجویز می‌شوند، بیماران باید از نظر بروز هیپوکالمی به دقت تحت نظر باشند. مواردی گزارش شده است که مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است. آنتی بیوتیک ها: گزارش شده است که آنتی بیوتیک های ماکرولید باعث کاهش قابل توجه کلیرانس کورتیکواستروئید می شوند. آنتی کولین استرازها: مصرف همزمان داروهای آنتی کولین استراز و کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ضعف شدید در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس شود. در صورت امکان، داروهای آنتی کولین استراز باید حداقل 24 ساعت قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید قطع شوند. داروهای ضد انعقاد خوراکی: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها و وارفارین معمولاً منجر به مهار پاسخ به وارفارین می شود، اگرچه گزارش های متناقضی وجود دارد. بنابراین، برای حفظ اثر ضد انعقادی مورد نظر، شاخص های انعقاد باید به طور مکرر کنترل شوند. داروهای ضد دیابت: از آنجایی که کورتیکواستروئیدها ممکن است غلظت گلوکز خون را افزایش دهند، ممکن است نیاز به تنظیم دوز داروهای ضد دیابت باشد. داروهای ضد سل: غلظت سرمی ایزونیازید ممکن است کاهش یابد. کلستیرامین: کلستیرامین ممکن است پاکسازی کورتیکواستروئیدها را افزایش دهد. سیکلوسپورین: افزایش فعالیت سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها در صورت مصرف همزمان این دو ممکن است رخ دهد. تشنج با استفاده همزمان گزارش شده است. مهارکننده‌های CYP 3A4: تریامسینولون استونید سوبسترای CYP3A4 است. گزارش شده است که کتوکونازول متابولیسم برخی کورتیکواستروئیدها را تا 60٪ کاهش می دهد که منجر به افزایش خطر عوارض جانبی کورتیکواستروئید می شود. مصرف همزمان سایر مهارکننده های قوی CYP3A4 (مانند ریتوناویر، آتازاناویر، کلاریترومایسین، ایندیناویر، ایتراکونازول، نفازودون، نلفیناویر، ساکویناویر، تلیترومایسین، فرآورده های حاوی کوبی سیستات) با تریامسینولون باعث افزایش غلظت تریامسینولون استونوارس قابل تزریق می شود. واکنش ها (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). در طول مصرف پس از بازاریابی، گزارش‌هایی از تداخلات دارویی قابل توجه بالینی در بیمارانی که تریامسینولون استوناید و مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (مانند ریتوناویر) دریافت می‌کنند، گزارش شده است (به هشدارها، غدد درون ریز و اقدامات احتیاطی، غدد درون ریز مراجعه کنید). فواید و خطر مصرف همزمان را در نظر بگیرید و عوارض جانبی کورتیکواستروئید سیستمیک را بررسی کنید. گلیکوزیدهای دیجیتالی: بیمارانی که گلیکوزیدهای دیژیتالیس مصرف می کنند ممکن است در معرض افزایش خطر آریتمی ناشی از هیپوکالمی باشند. استروژن ها، از جمله داروهای ضد بارداری خوراکی: استروژن ها ممکن است متابولیسم کبدی برخی از کورتیکواستروئیدها را کاهش دهند و در نتیجه اثر آنها را افزایش دهند. القاء کننده آنزیم های کبدی (مانند باربیتورات ها، فنی توئین، کاربامازپین، ریفامپین): داروهایی که فعالیت آنزیم متابولیزه کننده داروی میکروزومی کبدی را تحریک می کنند ممکن است متابولیسم کورتیکواستروئیدها را افزایش دهند و نیاز به افزایش دوز کورتیکواستروئید داشته باشند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs): مصرف همزمان آسپرین (یا سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) و کورتیکواستروئیدها خطر عوارض گوارشی را افزایش می دهد. آسپرین باید با احتیاط همراه با کورتیکواستروئیدها در هیپوپرروترومبینمی مصرف شود. پاکسازی سالیسیلات ها ممکن است با مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها افزایش یابد. تست های پوستی: کورتیکواستروئیدها ممکن است واکنش به تست های پوستی را سرکوب کنند. واکسن ها: بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید هستند ممکن است به دلیل مهار پاسخ آنتی بادی، پاسخ کاهش یافته به سموم و واکسن های زنده یا غیرفعال نشان دهند. کورتیکواستروئیدها همچنین ممکن است تکثیر برخی ارگانیسم های موجود در واکسن های زنده ضعیف شده را تقویت کنند. تجویز روتین واکسن ها یا سموم باید تا زمانی که درمان با کورتیکواستروئید قطع شود در صورت امکان به تعویق بیفتد (به هشدارها مراجعه کنید: عفونت: واکسیناسیون).

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی برچسب گزارش و شرح داده شده است: ایست قلبی در بیهوشی مامایی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] مسمومیت مرتبط با دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] متهموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید] ] کندرولیز با پیش‌فیوژن و 5 هشدار درون مفصلی ایست قلبی با استفاده از بی حسی منطقه ای داخل وریدی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید] سموم سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9)] ایست تنفسی به دنبال بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15)] واکنش های جانبی زیر از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با بوپیواکائین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. عوارض جانبی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی همراه است. علت اصلی عوارض جانبی به این گروه از داروها، سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. شایع ترین واکنش های جانبی حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند، مربوط به CNS و سیستم قلبی عروقی است. این عوارض جانبی عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی بود که ممکن است ناشی از مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک مرتبط با دوز، تزریق داخل نخاعی ناخواسته دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) منجر به تهویه کم یا آپنه ("نخاعی کل یا بالا") شده است. همچنین افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل امتداد سفالاد سطح حرکتی بیهوشی رخ داده است. این منجر به ایست قلبی ثانویه در صورت عدم درمان شده است. شایع ترین عوارض جانبی مربوط به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با شرکت Pfizer تماس بگیرید. در 1-800-438-1985 یا FDA در 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch. اختلالات سیستم عصبی واکنش‌های نامطلوب با تحریک و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی مشخص می‌شد و شامل بی‌قراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب‌آلودگی، بی‌هوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب‌آلودگی، بی‌هوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، سرگیجه بود. در عمل بلوک اپیدورال دمی یا کمری، نفوذ ناخواسته به فضای ساب عنکبوتیه توسط کاتتر یا سوزن رخ داده است. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده در داخل نخاع و اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. اثرات عصبی به دنبال بی‌حسی اپیدورال یا دمی شامل بلوک نخاعی با اندازه‌های مختلف (از جمله بلوک نخاعی بالا یا کل) است. افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی؛ احتباس ادرار؛ بی اختیاری مدفوع و ادرار؛ از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی؛ بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر، که همگی بهبودی آهسته، ناقص یا بدون وجود داشتند. سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک؛ مننژیسم؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ و فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. اثرات عصبی به دنبال سایر روش ها یا مسیرهای تجویز شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج، همه با بهبود آهسته، ناقص یا بدون بهبودی است. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و کل دوز تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اختلالات قلبی دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، انسداد قلب، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی و وقفه های قلبی پیش از آن شده است. اختلالات سیستم ایمنی واکنش های نوع آلرژیک در نتیجه حساسیت به بوپیواکائین یا سایر اجزای فرمولاسیون، مانند نگهدارنده ضد میکروبی متیل پارابن موجود در ویال های چند دوز یا سولفیت های موجود در محلول های حاوی اپی نفرین رخ داده است. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (شامل ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما و افت فشار خون شدید مشخص شد. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید].

(به ترتیب حروف الفبا در زیر هر بخش ذکر شده است) عوارض جانبی زیر ممکن است با درمان کورتیکواستروئید همراه باشد: واکنش های آلرژیک: آنافیلاکسی از جمله مرگ، آنژیوادم. قلبی عروقی: برادی کاردی، ایست قلبی، آریتمی های قلبی، بزرگ شدن قلب، کلاپس گردش خون، نارسایی احتقانی قلب، آمبولی چربی، فشار خون بالا، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک در نوزادان نارس، پارگی میوکارد به دنبال سکته قلبی اخیر ترومبوآمبولی، ترومبوفلبیت، واسکولیت. درماتولوژیک: آکنه، درماتیت آلرژیک، آتروفی پوستی و زیر جلدی، پوست پوسته‌دار خشک، اکیموز و پتشی، ادم، اریتم، هیپرپیگمانتاسیون، هیپوپیگمانتاسیون، اختلال در ترمیم زخم، افزایش تعریق، ضایعات شبه لوپوس اریتماتوز، پوراستر، جوش‌های پوستی، جوش‌های پوستی آزمایشات، پوست نازک شکننده، نازک شدن موهای سر، کهیر. غدد درون ریز: کاهش تحمل کربوهیدرات و گلوکز، ایجاد حالت کوشینگوئید، گلیکوزوری، هیرسوتیسم، هیپرتریکوزیس، افزایش نیاز به انسولین یا داروهای خوراکی کاهنده قند خون در دیابت، تظاهرات دیابت قندی نهفته، بی نظمی قاعدگی، خونریزی ناقص واژینال پس از یائسگی و خونریزی ثانویه واژینال. زمان استرس، مانند تروما، جراحی یا بیماری)، سرکوب رشد در بیماران اطفال. اختلالات مایعات و الکترولیت: نارسایی احتقانی قلب در بیماران مستعد، احتباس مایعات، آلکالوز هیپوکالمیک، از دست دادن پتاسیم، احتباس سدیم. دستگاه گوارش: اتساع شکم، اختلال عملکرد روده/مثانه (پس از تجویز داخل نخاعی [به هشدارها مراجعه کنید: عصبی ])، افزایش سطح آنزیم های کبدی سرم (معمولاً پس از قطع مصرف برگشت پذیر)، هپاتومگالی، افزایش اشتها، حالت تهوع، پانکراتیت، زخم معده با سوراخ شدن و خونریزی احتمالی، سوراخ شدن روده کوچک و بزرگ (به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری التهابی اگولسراتیو روده)، متابولیک: تعادل نیتروژن منفی به دلیل کاتابولیسم پروتئین. اسکلتی عضلانی: نکروز آسپتیک سر استخوان ران و استخوان بازو، کلسینوز (به دنبال استفاده داخل مفصلی یا داخل ضایعه)، آرتروپاتی شبه شارکو، از دست دادن توده عضلانی، ضعف عضلانی، پوکی استخوان، شکستگی پاتولوژیک استخوان های بلند، شعله ور شدن پس از تزریق (به دنبال تاندون مفصلی، استفاده داخل مفصلی، تاندون مفصلی)، شکستگی های فشاری اعصاب/روانپزشکی: تشنج، افسردگی، بی ثباتی عاطفی، سرخوشی، سردرد، افزایش فشار داخل جمجمه همراه با ادم پاپی (شبه تومور مغزی) معمولاً به دنبال قطع درمان، بی خوابی، نوسانات خلقی، نوریت، نوروپاتی، پارستزی، تغییرات شخصیتی، اختلالات روانپزشکی، سرگیجه. آراکنوئیدیت، مننژیت، پاراپارزی/پاراپلژی و اختلالات حسی پس از تجویز داخل نخاعی رخ داده است. انفارکتوس نخاع، پاراپلژی، چهار پلژی، کورتیکال کورتیکال و سکته مغزی (از جمله ساقه مغز) پس از تجویز اپیدورال کورتیکواستروئیدها گزارش شده است (به هشدارها مراجعه کنید: عوارض جانبی عصبی جدی با تجویز اپیدورال و هشدارها: عصبی). چشمی: اگزوفتالموس، گلوکوم، افزایش فشار داخل چشم، آب مروارید زیر کپسولی خلفی، موارد نادر کوری همراه با تزریق دور چشم. سایر موارد: رسوب غیرطبیعی چربی، کاهش مقاومت در برابر عفونت، سکسکه، افزایش یا کاهش تحرک و تعداد اسپرم، کسالت، صورت ماه، افزایش وزن. برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Amneal Pharmaceuticals به شماره 1-877-835-5472 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

استفاده در کودکان: تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود. (8.4) استفاده در سالمندان: بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در حین بیهوشی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در معرض خطر افزایش فشار خون باشند. (8.5) نارسایی متوسط ​​تا شدید کبدی: افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در نظر بگیرید. (8.6)

8.1 خلاصه خطر بارداری تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی بلوک پاراسرویکال مامایی منع مصرف دارد. استفاده از آن در این تکنیک منجر به برادی کاردی و مرگ جنین شده است [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید. هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از تزریقی هیدروکلراید بوپیواکائین در زنان باردار وجود ندارد تا خطر پیامدهای رشد نامطلوب مرتبط با دارو را نشان دهد. در مطالعات حیوانی، هنگامی که بوپیواکائین به صورت زیر جلدی در خرگوش های باردار در طول اندامزایی در دوزهای مرتبط بالینی تجویز شد، کشندگی جنین و جنین مشاهده شد. کاهش بقای توله سگ در یک مطالعه رشد موش قبل و بعد از تولد (دوزگذاری از لانه گزینی تا از شیر گرفتن) در سطح دوزی قابل مقایسه با حداکثر دوز توصیه شده روزانه برای انسان (MRHD) بر اساس سطح بدن (BSA) مشاهده شد. بر اساس داده های حیوانی، زنان باردار را در مورد خطرات احتمالی برای جنین راهنمایی کنید (به داده ها مراجعه کنید). بی‌حس‌کننده‌های موضعی به سرعت از جفت عبور می‌کنند و هنگامی که برای بی‌حسی اپیدورال، دمی یا بلوک پودندال استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. میزان بروز و درجه سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییرات در CNS، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. در صورت استفاده از این دارو در دوران بارداری و یا اگر بیمار در حین مصرف این دارو باردار شد، بیمار را از خطرات احتمالی برای جنین آگاه کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت های نشان داده شده ناشناخته است. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. ملاحظات بالینی واکنش های نامطلوب مادر افت فشار خون مادر ناشی از بی حسی منطقه ای است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. وضعیت خوابیده به پشت در زنان باردار در ترم به دلیل فشرده شدن آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی خطرناک است. بنابراین، در طول درمان مسمومیت سیستمیک، افت فشار خون مادر یا برادی کاردی جنین به دنبال بلوک منطقه‌ای، در صورت امکان، زایمان باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا جابجایی دستی رحم از رگ‌های بزرگ انجام شود. بالا بردن پاهای بیمار نیز به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. زایمان یا زایمان بیهوشی اپیدورال، دمی یا پودندال ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش های دفعی مادر تغییر دهد. گزارش شده است که بی حسی اپیدورال با از بین بردن میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی، مرحله دوم زایمان را طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. این مورد با بوپیواکائین گزارش نشده است. اجتناب از فشرده سازی آئورتوکاوال توسط رحم حاملگی در طول تجویز بلوک منطقه ای به زایش بسیار مهم است. برای انجام این کار، بیمار باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا ممکن است یک رول پتو یا کیسه شن در زیر لگن راست و رحم حاملگی به سمت چپ جابجا شود. داده های حیوانی بوپیواکائین هیدروکلراید زمانی که به صورت زیر جلدی در موش های صحرایی باردار و خرگوش ها در دوزهای مرتبط بالینی تجویز شد، سمیت رشدی ایجاد کرد. بوپیواکائین هیدروکلراید به صورت زیر جلدی به موش‌ها در دوزهای 4.4، 13.3 و 40 میلی‌گرم بر کیلوگرم و به خرگوش‌ها در دوزهای 1.3، 5.8 و 22.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در طول دوره ارگانوژنز (کاشت تا بسته شدن سخت) تجویز شد. دوزهای بالا با MRHD روزانه 400 میلی گرم در روز بر اساس mg/m2 BSA قابل مقایسه است. هیچ اثر جنینی- جنینی در موش های صحرایی در دوز بالا مشاهده نشد که باعث افزایش مرگ و میر مادر شد. افزایش مرگ و میر جنینی- جنینی در خرگوش ها با دوز بالا در غیاب سمیت مادری مشاهده شد و سطح بدون مشاهده عوارض جانبی جنین تقریباً 0.3 برابر MRHD بر اساس BSA بود. در یک مطالعه رشد موش قبل و بعد از تولد (دوزگذاری از لانه گزینی تا از شیر گرفتن) که در دوزهای زیر جلدی 4.4، 13.3 و 40 mg/kg انجام شد، کاهش بقای توله سگ در دوز بالا مشاهده شد. دوز بالا با MRHD روزانه 400 میلی گرم در روز بر اساس BSA قابل مقایسه است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی مطالعات شیردهی با بوپیواکائین انجام نشده است. گزارش شده است که بوپیواکائین در شیر انسان ترشح می شود که نشان می دهد نوزاد شیرده می تواند از نظر تئوری در معرض دوز دارو قرار گیرد. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تنها در صورتی باید برای زنان شیرده تجویز شود که مشخص باشد. مطالعاتی برای ارزیابی اثرات تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در کودکان شیرده انجام نشده است. مطالعاتی برای ارزیابی اثر تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید بر تولید یا دفع شیر انجام نشده است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به بوپیواکائین و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بوپیواکائین بر روی کودک شیرده از طریق بوپیواکائین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای استفاده در بزرگسالان تایید شده است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود. گزارش شده است که تزریق مداوم بوپیواکائین در بیماران اطفال منجر به سطوح بالای سیستمیک بوپیواکائین و تشنج می شود. سطوح بالای پلاسما نیز ممکن است با ناهنجاری های قلبی عروقی همراه باشد.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران 65 سال و بالاتر، به ویژه آنهایی که فشار خون بالا دارند، ممکن است در حین بیهوشی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در معرض افزایش خطر ابتلا به افت فشار خون باشند. در مطالعات بالینی بوپیواکائین، بیماران مسن به حداکثر گسترش بی‌دردی و حداکثر بلوک حرکتی سریع‌تر از بیماران بالغ جوان‌تر رسیدند. تفاوت در پارامترهای مختلف فارماکوکینتیک بین بیماران مسن و بزرگسالان جوان مشاهده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. شناخته شده است که این فرآورده به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر عوارض جانبی این دارو ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و ممکن است نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد. بیماران مسن ممکن است به دوزهای کمتری از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید نیاز داشته باشند.

8.6 اختلال کبدی بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند. بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی‌حس کننده‌های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت‌های سمی پلاسما و احتمالاً مسمومیت سیستمیک بی‌حسی موضعی هستند. بنابراین، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بی حسی موضعی را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​تا شدید تحت درمان با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید، به ویژه با دوزهای تکراری در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

8.7 Renal Impairment Bupivacaine is known to be substantially excreted by the kidney, and the risk of adverse reactions to this drug may be greater in patients with renal impairment. This should be considered when selecting the Bupivacaine Hydrochloride Injection dosage [see Use in Specific Populations (8.5) ] .

Risk Summary Bupivacaine Hydrochloride Injection is contraindicated for obstetrical paracervical block anesthesia. Its use in this technique has resulted in fetal bradycardia and death [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.1) ]. There are no available data on use of Bupivacaine Hydrochloride Injection in pregnant women to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. In animal studies, embryo-fetal lethality was noted when bupivacaine was administered subcutaneously to pregnant rabbits during organogenesis at clinically relevant doses. Decreased pup survival was observed in a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) at a dose level comparable to the daily maximum recommended human dose (MRHD) on a body surface area (BSA) basis. Based on animal data, advise pregnant women of the potential risks to a fetus (see Data ). Local anesthetics rapidly cross the placenta, and when used for epidural, caudal, or pudendal block anesthesia, can cause varying degrees of maternal, fetal, and neonatal toxicity [see Clinical Pharmacology (12.3) ]. The incidence and degree of toxicity depend upon the procedure performed, the type, and amount of drug used, and the technique of drug administration. Adverse reactions in the parturient, fetus, and neonate involve alterations of the CNS, peripheral vascular tone, and cardiac function. If this drug is used during pregnancy, or if the patient becomes pregnant while taking this drug, inform the patient of the potential hazard to the fetus. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively. Clinical Considerations Maternal Adverse Reactions Maternal hypotension has resulted from regional anesthesia. Local anesthetics produce vasodilation by blocking sympathetic nerves. The supine position is dangerous in pregnant women at term because of aortocaval compression by the gravid uterus. Therefore, during treatment of systemic toxicity, maternal hypotension or fetal bradycardia following regional block, the parturient should be maintained in the left lateral decubitus position if possible, or manual displacement of the uterus off the great vessels be accomplished. Elevating the patient's legs will also help prevent decreases in blood pressure. The fetal heart rate also should be monitored continuously and electronic fetal monitoring is highly advisable. Labor or Delivery Epidural, caudal, or pudendal anesthesia may alter the forces of parturition through changes in uterine contractility or maternal expulsive efforts. Epidural anesthesia has been reported to prolong the second stage of labor by removing the parturient's reflex urge to bear down or by interfering with motor function. The use of obstetrical anesthesia may increase the need for forceps assistance. The use of some local anesthetic drug products during labor and delivery may be followed by diminished muscle strength and tone for the first day or two of life. This has not been reported with bupivacaine. It is extremely important to avoid aortocaval compression by the gravid uterus during administration of regional block to parturients. To do this, the patient must be maintained in the left lateral decubitus position or a blanket roll or sandbag may be placed beneath the right hip and gravid uterus displaced to the left. Data Animal Data Bupivacaine hydrochloride produced developmental toxicity when administered subcutaneously to pregnant rats and rabbits at clinically relevant doses. Bupivacaine hydrochloride was administered subcutaneously to rats at doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg and to rabbits at doses of 1.3, 5.8, & 22.2 mg/kg during the period of organogenesis (implantation to closure of the hard palate). The high doses are comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a mg/m 2 BSA basis. No embryo-fetal effects were observed in rats at the high dose which caused increased maternal lethality. An increase in embryo-fetal deaths was observed in rabbits at the high dose in the absence of maternal toxicity with the fetal No Observed Adverse Effect Level representing approximately 0.3 times the MRHD on a BSA basis. In a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) conducted at subcutaneous doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg, decreased pup survival was observed at the high dose. The high dose is comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a BSA basis.

Teratogenic Effects Corticosteroids have been shown to be teratogenic in many species when given in doses equivalent to the human dose. Animal studies in which corticosteroids have been given to pregnant mice, rats and rabbits have yielded an increased incidence of cleft palate in the offspring. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Corticosteroids should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Infants born to mothers who have received corticosteroids during pregnancy should be carefully observed for signs of hypoadrenalism.

12.1 Mechanism of Action Bupivacaine blocks the generation and the conduction of nerve impulses, presumably by increasing the threshold for electrical excitation in the nerve, by slowing the propagation of the nerve impulse, and by reducing the rate of rise of the action potential. In general, the progression of anesthesia is related to the diameter, myelination, and conduction velocity of affected nerve fibers. Clinically, the order of loss of nerve function is as follows: (1) pain, (2) temperature, (3) touch, (4) proprioception, and (5) skeletal muscle tone.

12.2 Pharmacodynamics Systemic absorption of bupivacaine produces effects on the cardiovascular system and CNS. At blood concentrations achieved with normal therapeutic doses, changes in cardiac conduction, excitability, refractoriness, contractility, and peripheral vascular resistance are minimal. However, toxic blood concentrations depress cardiac conduction and excitability, which may lead to atrioventricular block, ventricular arrhythmias, and cardiac arrest, sometimes resulting in fatalities. In addition, myocardial contractility is depressed and peripheral vasodilation occurs, leading to decreased cardiac output and arterial blood pressure. These cardiovascular changes are more likely to occur after unintended intravascular injection of bupivacaine [see Warnings and Precautions (5.9) ] . Following systemic absorption, bupivacaine can produce CNS stimulation, CNS depression, or both. Apparent central stimulation is manifested as restlessness, tremors, and shivering, progressing to convulsions, followed by CNS depression and coma progressing ultimately to respiratory arrest. However, bupivacaine has a primary depressant effect on the medulla and on higher centers. The depressed stage may occur without a prior excited state. The duration of local anesthesia after administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection is longer than that observed after administration of other commonly used short-acting local anesthetics. There appears to be a period of analgesia that persists after the resolution of the block and return of sensation. The onset of action following dental injections is usually 2 to 10 minutes and may last up to 7 hours.

12.3 Pharmacokinetics Systemic plasma levels of bupivacaine following administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection do not correlate with local efficacy. Absorption The rate of systemic absorption of bupivacaine is dependent upon the total dose and concentration of drug administered, the route of administration, the vascularity of the administration site, and the presence or absence of epinephrine in the anesthetic solution. A dilute concentration of epinephrine (1:200,000) usually reduces the rate of absorption and peak plasma concentration of bupivacaine, permitting the use of moderately larger total doses and sometimes prolonging the duration of action [see Dosage and Administration (2) ] . After injection of Bupivacaine Hydrochloride Injection for caudal, epidural, or peripheral nerve block, peak levels of bupivacaine in the blood are reached in 30 to 45 minutes, followed by a decline to insignificant levels during the next three to six hours. Distribution Bupivacaine appears to cross the placenta by passive diffusion. The rate and degree of diffusion is governed by (1) the degree of plasma protein binding, (2) the degree of ionization, and (3) the degree of lipid solubility. Fetal/maternal ratios of bupivacaine appear to be inversely related to the degree of plasma protein binding, because only the free, unbound drug is available for placental transfer. Bupivacaine with a high protein binding capacity (95%) has a low fetal/maternal ratio (0.2 to 0.4). The extent of placental transfer is also determined by the degree of ionization and lipid solubility of the drug. Lipid soluble, nonionized drugs readily enter the fetal blood from the maternal circulation. Depending upon the route of administration, bupivacaine is distributed to some extent to all body tissues, with high concentrations found in highly perfused organs such as the liver, lungs, heart, and brain. Pharmacokinetic studies on the plasma profile of bupivacaine after direct intravenous injection (Bupivacaine Hydrochloride Injection is not approved for intravenous use) suggest a three-compartment open model. The first compartment is represented by the rapid intravascular distribution of the drug. The second compartment represents the equilibration of the drug throughout the highly perfused organs such as the brain, myocardium, lungs, kidneys, and liver. The third compartment represents an equilibration of the drug with poorly perfused tissues, such as muscle and fat. Elimination The half-life of bupivacaine in adults is 2.7 hours. Metabolism Amide-type local anesthetics such as bupivacaine are metabolized primarily in the liver via conjugation with glucuronic acid. Pipecoloxylidine is the major metabolite of bupivacaine. The elimination of drug from tissue distribution depends largely upon the availability of binding sites in the circulation to carry it to the liver where it is metabolized. Excretion The kidney is the main excretory organ for most local anesthetics and their metabolites. Urinary excretion is affected by urinary perfusion and factors affecting urinary pH. Only 6% of bupivacaine is excreted unchanged in the urine. Specific Populations Geriatric Patients Elderly patients exhibited higher peak plasma concentrations than younger patients following administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection. The total plasma clearance was decreased in these patients [see Use in Specific Populations (8.5) ] . Patients with Hepatic Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of hepatic disease. Patients with hepatic disease, especially those with severe hepatic disease, may be more susceptible to the potential toxicities of the amide-type local anesthetics [see Use in Specific Populations (8.6) ] . Patients with Renal Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of renal disease, factors affecting urinary pH, and renal blood flow [see Use in Specific Populations (8.5 , 8.7) ] .

Glucocorticoids, naturally occurring and synthetic, are adrenocortical steroids that are readily absorbed from the gastrointestinal tract. Naturally occurring glucocorticoids (hydrocortisone and cortisone), which also have salt-retaining properties, are used as replacement therapy in adrenocortical deficiency states. Synthetic analogs such as triamcinolone are primarily used for their anti-inflammatory effects in disorders of many organ systems. Triamcinolone acetonide injectable suspension has an extended duration of effect which may be sustained over a period of several weeks. Studies indicate that following a single intramuscular dose of 60 mg to 100 mg of triamcinolone acetonide, adrenal suppression occurs within 24 to 48 hours and then gradually returns to normal, usually in 30 to 40 days. This finding correlates closely with the extended duration of therapeutic action achieved with the drug.