ملوکسیکام

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی سمیت کبدی: علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی را به بیماران اطلاع دهید. در صورت تداوم یا بدتر شدن آزمایشات غیرطبیعی کبدی یا بروز علائم و نشانه های بالینی بیماری کبدی، فوراً QAMZOVA را قطع کنید. (5.3) پرفشاری خون: بیمارانی که برخی از داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند ممکن است در هنگام مصرف QAMZOVA پاسخ به این درمان ها را مختل کنند. فشار خون را کنترل کنید. (5.4، 7) نارسایی قلبی و ادم: از مصرف QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود منافع آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. (5.5) سمیت کلیوی: عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی کنترل کنید. از مصرف QAMZOVA در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. (5.6) واکنش های آنافیلاکتیک: در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید. (5.7) تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین: QAMZOVA در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین منع مصرف دارد. بیماران مبتلا به آسم قبلی (بدون حساسیت به آسپرین) را تحت نظر بگیرید. ( 5.8 ) واکنش های جدی پوستی : در اولین ظاهر بثورات پوستی یا سایر علائم حساسیت مفرط QAMZOVA را قطع کنید. (5.9) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRES S): قطع و ارزیابی بالینی. ( 5.10 ) مسمومیت خونی : هموگلوبین یا هماتوکریت را در بیمارانی که علائم یا نشانه های کم خونی دارند کنترل کنید. (5.12، 7) مسمومیت جنینی: به دلیل خطر الیگوهیدرآمنیوس/اختلال عملکرد کلیه جنین، مصرف NSAIDها از جمله QAMZOVA را بین هفته 20 تا 30 بارداری محدود کنید. به دلیل خطرات الیگوهیدرآمنیوس/اختلال عملکرد کلیه جنین و بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین، از مصرف NSAIDها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید. ( 5.11 , 8.1 )

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چند NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا سه سال، افزایش خطر حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده است که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند ملوکسیکام، خطر حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی کنترل شده بزرگ از یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 14-10 روز اول پس از جراحی CABG، افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف QAMZOVA در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود که مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر QAMZOVA در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.2 اثرات گوارشی- خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن NSAID ها، از جمله ملوکسیکام، می توانند عوارض جانبی جدی گوارشی (GI) از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن مری، معده، روده کوچک یا روده بزرگ را ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با QAMZOVA رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید، یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3-6 ماه و در حدود 2-4٪ از بیماران تحت درمان به مدت یک سال رخ داده است. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت NSAID بدون خطر نیست. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی دستگاه گوارش که از NSAID استفاده می کردند، در مقایسه با بیمارانی که این عوامل خطر را نداشتند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش داشتند. سایر عواملی که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از: مدت طولانی‌تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، آسپرین، داروهای ضد انعقاد، یا مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. استراتژی‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID: از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای چنین بیمارانی و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. اگر به یک عارضه جانبی جدی GI مشکوک هستید، به سرعت ارزیابی و درمان را شروع کنید و QAMZOVA را تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پروفیلاکسی قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.3 سمیت کبدی افزایش ALT یا AST (سه یا بیشتر از حد بالای نرمال [ULN]) در تقریباً 1 درصد از بیماران تحت درمان با NSAID در کارآزمایی های بالینی گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادر، گاهی کشنده، آسیب شدید کبدی، از جمله هپاتیت برق آسا، نکروز کبد و نارسایی کبدی گزارش شده است. افزایش ALT یا AST (کمتر از سه برابر ULN) ممکن است در 15٪ از بیماران تحت درمان با NSAID ها از جمله ملوکسیکام رخ دهد. علائم و نشانه های هشداردهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "شبیه آنفولانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبد ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، فوراً QAMZOVA را قطع کنید و ارزیابی بالینی بیمار را انجام دهید [به استفاده در جمعیت‌های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

5.4 فشار خون بالا، NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می توانند منجر به شروع جدید فشار خون یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، تیازیدها یا دیورتیک‌های حلقه استفاده می‌کنند، ممکن است هنگام مصرف NSAID‌ها، پاسخ به این درمان‌ها را مختل کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. فشار خون (BP) را در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان کنترل کنید.

5.5 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از ملوکسیکام ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر قرار دهید.

5.6 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه، نارسایی کلیه، نارسایی حاد کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث جبران خسارت آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه، کم آبی بدن، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE یا ARB مصرف می کنند و افراد مسن هستند. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید توصیه نمی شود و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید که در معرض خطر نارسایی کلیه به دلیل کاهش حجم هستند، منع مصرف دارد. هیچ اطلاعاتی از مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از QAMZOVA در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. اثرات کلیوی QAMZOVA ممکن است باعث تسریع پیشرفت اختلال عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود شود. وضعیت صحیح حجم در بیماران دهیدراته یا هیپوولمیک قبل از شروع QAMZOVA. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول استفاده از QAMZOVA کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف QAMZOVA در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. اگر QAMZOVA در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.7 واکنش های آنافیلاکتیک ملوکسیکام با واکنش های آنافیلاکتیک در بیماران با و بدون حساسیت مفرط شناخته شده به ملوکسیکام و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین [نگاه کنید به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8)] مرتبط است. در صورت بروز واکنش آنافیلاکسی به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.8 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجا که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAIDها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، QAMZOVA در بیماران با این نوع حساسیت به آسپرین منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید. هنگامی که QAMZOVA در بیماران مبتلا به آسم از قبل وجود داشته (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر قرار دهید.

5.9 واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران باید در مورد علائم و نشانه های تظاهرات جدی پوستی مطلع شوند و مصرف دارو باید در اولین ظاهر بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط قطع شود. QAMZOVA در بیمارانی که واکنش های جدی پوستی قبلی به NSAID ها دارند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.10 واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند QAMZOVA مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت خود را نشان می‌دهد. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، QAMZOVA را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید.

5.11 مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین از مصرف NSAID ها از جمله QAMZOVA در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها، از جمله QAMZOVA، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. Oligohydramnios/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها، از جمله QAMZOVA، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف QAMZOVA را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان QAMZOVA بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، QAMZOVA را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به استفاده در جمعیت های خاص مراجعه کنید (8.1)] 5.12 آنمی سمیت خونی در بیماران تحت درمان با NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل از دست دادن خون مخفی یا شدید، احتباس مایعات، یا یک اثر ناقص بر روی اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با QAMZOVA دارای علائم یا نشانه های کم خونی است، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله QAMZOVA، ممکن است خطر بروز حوادث خونریزی را افزایش دهند. شرایط همراه مانند اختلالات انعقادی یا مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.13 پوشاندن التهاب و تب فعالیت دارویی QAMZOVA در کاهش التهاب، و احتمالاً تب، ممکن است کاربرد علائم تشخیصی را در تشخیص عفونت کاهش دهد.

5.14 نظارت آزمایشگاهی از آنجا که خونریزی جدی دستگاه گوارش، سمیت کبدی و آسیب کلیوی می تواند بدون علائم یا علائم هشدار دهنده رخ دهد، بیماران تحت درمان طولانی مدت NSAID را با CBC و مشخصات شیمیایی به طور دوره ای تحت نظر قرار دهید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3، 5.6) مراجعه کنید. QAMZOVA برای درمان طولانی مدت توصیه نمی شود.

برای تداخلات دارویی مهم با ملوکسیکام به جدول 3 مراجعه کنید. جدول 3: تداخلات دارویی مهم بالینی با داروهای ملوکسیکام که با هموستاز تداخل دارند تأثیر بالینی: ملوکسیکام و داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین اثر هم افزایی بر خونریزی دارند. مصرف همزمان ملوکسیکام و داروهای ضد انعقاد در مقایسه با استفاده از هر یک از داروها به تنهایی، خطر خونریزی جدی را افزایش می دهد. ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات مورد شاهدی و همگروهی اپیدمیولوژیک نشان داد که مصرف همزمان داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و یک NSAID ممکن است خطر خونریزی را بیش از یک NSAID به تنهایی تشدید کند. مداخله: بیماران با استفاده همزمان از QAMZOVA با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) را از نظر نشانه‌های خونریزی (12) تحت نظر قرار دهید. ]. تاثیر بالینی آسپرین: مطالعات بالینی کنترل شده نشان داد که استفاده همزمان از NSAID ها و دوزهای ضد درد آسپرین هیچ اثر درمانی بیشتری نسبت به استفاده از NSAID ها به تنهایی ایجاد نمی کند. در یک مطالعه بالینی، استفاده همزمان از یک NSAID و آسپرین با افزایش قابل توجهی بروز عوارض جانبی GI در مقایسه با استفاده از NSAID به تنهایی همراه بود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان QAMZOVA و دوزهای ضد درد آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی معمولاً توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید. QAMZOVA جایگزین آسپرین با دوز پایین برای محافظت از قلب و عروق نیست. مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های بتا تأثیر بالینی: NSAID‌ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، یا مسدودکننده‌های بتا (از جمله پروپرانولول) را کاهش دهند. در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که تحت درمان با دیورتیک هستند)، یا دارای نارسایی کلیوی هستند، تجویز همزمان یک NSAID با مهارکننده های ACE یا ARBs ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA و مهارکننده‌های ACE، ARBs یا مسدودکننده‌های بتا، فشار خون را کنترل کنید تا مطمئن شوید که فشار خون مورد نظر به دست می‌آید. در طول مصرف همزمان QAMZOVA و مهارکننده‌های ACE یا ARBs در بیماران مسن، کم حجم یا اختلال عملکرد کلیه، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، بیماران باید به اندازه کافی هیدراته شوند. عملکرد کلیه را در آغاز درمان همزمان و پس از آن به صورت دوره ای ارزیابی کنید. تأثیر بالینی دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی، نشان داد که NSAID ها اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ (مانند فوروزماید) و دیورتیک های تیازیدی را در برخی بیماران کاهش می دهند. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. با این حال، مطالعات با عوامل فوروزماید و ملوکسیکام کاهش اثر ناتریورتیک را نشان نداده است. فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک فوروزماید تک دوز و چند دوز تحت تأثیر دوزهای متعدد ملوکسیکام قرار نمی گیرد. مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA با دیورتیک ها، علاوه بر اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه مشاهده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA و لیتیوم، بیماران را از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر بگیرید. تاثیر بالینی متوترکسات: مصرف همزمان NSAID ها و متوترکسات ممکن است خطر سمیت متوترکسات را افزایش دهد (مانند نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه). مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA و متوترکسات، بیماران را از نظر سمیت متوترکسات تحت نظر بگیرید. تأثیر بالینی سیکلوسپورین: مصرف همزمان QAMZOVA و سیکلوسپورین ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را افزایش دهد. مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA و سیکلوسپورین، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. اثرات بالینی NSAID ها و سالیسیلات ها: مصرف همزمان ملوکسیکام با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها (به عنوان مثال، دیفلونیسال، سالسالات) خطر سمیت دستگاه گوارش را افزایش می دهد، با افزایش کم یا بدون افزایش اثر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان ملوکسیکام با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها توصیه نمی شود. تأثیر بالینی پمترکسد: مصرف همزمان QAMZOVA و پمترکسد ممکن است خطر سرکوب سلولی مرتبط با پمترکسد، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش را افزایش دهد (به اطلاعات تجویز پمترکسد مراجعه کنید). مداخله: در طول مصرف همزمان QAMZOVA و pemetrexed، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که کلیرانس کراتینین آنها بین 45 تا 79 میلی لیتر در دقیقه است، از نظر سرکوب میلوسکوپی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش کنترل شود. بیمارانی که ملوکسیکام مصرف می کنند باید حداقل پنج روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد دوز را قطع کنند. در بیماران با کلیرانس کراتینین کمتر از 45 میلی لیتر در دقیقه، تجویز همزمان ملوکسیکام با پمترکسد توصیه نمی شود. تأثیر بالینی مهارکننده‌های CYP2C9: مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهند که CYP2C9 (آنزیم متابولیزه‌کننده سیتوکروم P450) نقش مهمی در این مسیر متابولیک با سهم جزئی ایزوآنزیم CYP3A4 ایفا می‌کند. بنابراین استفاده همزمان از مهارکننده‌های CYP2C9 (مانند آمیودارون، فلوکونازول، و سولفافنازول) ممکن است منجر به سطوح بالای غیرطبیعی ملوکسیکام در پلاسما به دلیل کاهش کلیرانس متابولیک شود. و فارماکولوژی بالینی (12.3، 12.5)]. مداخله: کاهش دوز را در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های CYP2C9 در نظر بگیرید و بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید. داروهایی که با هموستاز تداخل می‌کنند (مانند وارفارین، آسپرین، SSRIs/SNRIs): بیمارانی را که همزمان با داروی QAMZOVA با داروهای تداخل کننده هموستاز مصرف می‌کنند، از نظر خونریزی تحت نظر بگیرید. مصرف همزمان QAMZOVA و دوزهای مسکن آسپرین به طور کلی توصیه نمی شود. (7) مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، یا مسدودکننده‌های بتا: مصرف همزمان با QAMZOVA ممکن است اثر ضد فشار خون این داروها را کاهش دهد. فشار خون را کنترل کنید. (7) مهارکننده‌های ACE و ARBs: مصرف همزمان با QAMZOVA در افراد مسن، کم حجم یا نارسایی کلیوی ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه شود. در چنین بیماران پرخطر، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید. (7) دیورتیک ها: NSAID ها می توانند اثر ناتریورتیک فوروزماید و دیورتیک های تیازیدی را کاهش دهند. بیماران را برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات ضد فشار خون زیر نظر بگیرید. (7)

ناباروری: NSAID ها با ناباروری برگشت پذیر مرتبط هستند. ترک QAMZOVA را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند در نظر بگیرید. (8.3)

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت استفاده از QAMZOVA را بین حدود 20 تا 30 هفته بارداری محدود کنید و از مصرف QAMZOVA در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی استفاده از داروهای NSAID از جمله QAMZOVA در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد خطرات احتمالی جنینی استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، مرگ جنینی در موش‌ها و خرگوش‌هایی مشاهده شد که در طول دوره ارگانوژنز با ملوکسیکام در دوزهای خوراکی معادل 0.32 و 3.24 برابر حداکثر دوز توصیه شده انسانی (MRHD) 30 میلی‌گرم QAMZOVA تحت درمان قرار گرفتند. افزایش بروز نقایص سپتوم قلب در خرگوش‌هایی که در طول جنین‌زایی با ملوکسیکام با دوز خوراکی معادل 39 برابر MRHD تحت درمان قرار گرفتند، مشاهده شد. در مطالعات تولید مثل قبل و بعد از زایمان، افزایش بروز دیستوشی، تاخیر در زایمان، و کاهش بقای فرزندان در 0.04 برابر MRHD وجود داشت. هیچ اثر تراتوژنی در موش ها و خرگوش های تحت درمان با ملوکسیکام در طول اندام زایی با دوز خوراکی معادل 1.3 و 13 برابر MRHD مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین، مانند ملوکسیکام، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و اواخر بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند [به داده ها مراجعه کنید]. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان QAMZOVA بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با اولتراسوند را برای الیگوهیدرآمنیوس در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، QAMZOVA را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به داده ها مراجعه کنید]. زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات ملوکسیکام در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAID ها، از جمله ملوکسیکام، سنتز پروستاگلاندین ها را مهار می کنند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شوند. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش های تهاجمی، مانند تعویض خون یا دیالیز دارد. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی وقتی ملوکسیکام به موش های باردار در طول اندام زایی جنین در دوزهای خوراکی تا 4 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (1.3 برابر MRHD 30 میلی گرم بر اساس مقایسه سطح بدن (BSA) تجویز شد، تراتوژن نبود. تجویز ملوکسیکام به خرگوش های باردار در طول جنین زایی باعث افزایش بروز نقایص سپتوم قلب با دوز خوراکی 60 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (39 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA) شد. سطح بدون تأثیر mg/kg/day 20 بود (13 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA). در موش‌ها و خرگوش‌ها، در دوزهای خوراکی ملوکسیکام 1 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز و 5 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز، به ترتیب (به ترتیب 0.32 و 3.24 برابر، MRHD بر اساس مقایسه BSA)، مرگ و میر جنینی رخ داد که در سراسر اندام‌زایی تجویز شد. تجویز خوراکی ملوکسیکام به موش‌های باردار در اواخر بارداری از طریق شیردهی باعث افزایش بروز دیستوشیا، تاخیر در زایمان و کاهش بقای فرزندان در دوزهای ملوکسیکام 0.125 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر شد (0.04 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA).

8.2 خلاصه خطر شیردهی هیچ اطلاعات انسانی در مورد اینکه آیا ملوکسیکام در شیر انسان وجود دارد یا در مورد اثرات آن بر نوزادان شیرده یا بر تولید شیر در دسترس نیست. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به QAMZOVA و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بر روی نوزاد شیرده از QAMZOVA یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود. داده های حیوانی ملوکسیکام در شیر موش های شیرده در غلظت های بالاتر از غلظت های موجود در پلاسما وجود داشت.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری زنان بر اساس مکانیسم اثر، استفاده از NSAID های با واسطه پروستاگلاندین، از جمله QAMZOVA، ممکن است پارگی فولیکول های تخمدان را به تاخیر بیاندازد یا از پارگی آن جلوگیری کند، که با ناباروری برگشت پذیر در برخی از زنان همراه است. مطالعات حیوانی منتشر شده نشان داده است که تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین پتانسیل ایجاد اختلال در پارگی فولیکولی با واسطه پروستاگلاندین مورد نیاز برای تخمک گذاری را دارد. مطالعات کوچک در زنان تحت درمان با NSAID نیز تأخیر برگشت پذیر در تخمک گذاری را نشان داده است. قطع NSAID ها از جمله QAMZOVA را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا تحت بررسی ناباروری قرار دارند را در نظر بگیرید. نرها QAMZOVA ممکن است باروری را در مردان دارای پتانسیل باروری به خطر بیندازد. در یک مطالعه منتشر شده، تجویز خوراکی ملوکسیکام به موش های صحرایی نر به مدت 35 روز منجر به کاهش تعداد و تحرک اسپرم و شواهد هیستوپاتولوژیک دژنراسیون بیضه در 0.3 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA شد [به سم شناسی غیر بالینی (13.1) مراجعه کنید. مشخص نیست که آیا این اثرات بر باروری قابل برگشت هستند یا خیر. ارتباط بالینی این یافته ها ناشناخته است.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی QAMZOVA در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن، در مقایسه با بیماران جوانتر، در معرض خطر بیشتری برای عوارض جانبی جدی قلبی عروقی، گوارشی و/یا کلیوی مرتبط با NSAID هستند. اگر منافع پیش‌بینی‌شده برای بیمار سالمند بیشتر از این خطرات بالقوه باشد، بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3، 5.6، 5.14) مراجعه کنید]. از تعداد کل بیماران در مطالعات بالینی تزریق ملوکسیکام، 197 بیمار 65 سال و بالاتر بودند. هیچ تفاوت کلی در ایمنی یا اثربخشی بین این بیماران و بیماران جوان‌تر مشاهده نشد، و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکرده‌اند.

8.6 نارسایی کبدی QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی مطالعه نشده است. برای ملوکسیکام خوراکی، در بیمارانی که نارسایی کبدی خفیف تا متوسط ​​دارند، نیازی به تنظیم دوز نیست. از آنجایی که ملوکسیکام به طور قابل توجهی در کبد متابولیزه می شود و ممکن است سمیت کبدی رخ دهد، برای عوارض جانبی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی نظارت کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

8.7 نارسایی کلیوی فارماکوکینتیک تزریق ملوکسیکام در افراد مسن با نارسایی خفیف کلیوی مشابه افراد جوان سالم است. بیماران با نارسایی کلیوی متوسط ​​یا شدید مورد مطالعه قرار نگرفته اند. QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید توصیه نمی شود. QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید که در معرض خطر نارسایی کلیوی به دلیل کاهش حجم هستند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید.

8.8 متابولایزرهای ضعیف سوبستراهای CYP2C9 در بیمارانی که بر اساس ژنوتیپ یا سابقه/تجربه قبلی با سایر سوبستراهای CYP2C9 (مانند وارفارین و فنی توئین) شناخته شده یا مشکوک به متابولیزور ضعیف CYP2C9 هستند، کاهش دوز را در نظر بگیرید زیرا ممکن است به دلیل کاهش غیرطبیعی سطوح متابولیسمی و نظارت بر سطوح بالای متابولیک پلاسما، بر روی بیماران تأثیر منفی داشته باشند.

خلاصه خطر استفاده از NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت استفاده از QAMZOVA را بین حدود 20 تا 30 هفته بارداری محدود کنید و از مصرف QAMZOVA در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی استفاده از داروهای NSAID از جمله QAMZOVA در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد خطرات احتمالی جنینی استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی، مرگ جنینی در موش‌ها و خرگوش‌هایی مشاهده شد که در طول دوره ارگانوژنز با ملوکسیکام در دوزهای خوراکی معادل 0.32 و 3.24 برابر حداکثر دوز توصیه شده انسانی (MRHD) 30 میلی‌گرم QAMZOVA تحت درمان قرار گرفتند. افزایش بروز نقایص سپتوم قلب در خرگوش‌هایی که در طول جنین‌زایی با ملوکسیکام با دوز خوراکی معادل 39 برابر MRHD تحت درمان قرار گرفتند، مشاهده شد. در مطالعات تولید مثل قبل و بعد از زایمان، افزایش بروز دیستوشی، تاخیر در زایمان، و کاهش بقای فرزندان در 0.04 برابر MRHD وجود داشت. هیچ اثر تراتوژنی در موش ها و خرگوش های تحت درمان با ملوکسیکام در طول اندام زایی با دوز خوراکی معادل 1.3 و 13 برابر MRHD مشاهده نشد [به داده ها مراجعه کنید]. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین، مانند ملوکسیکام، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و اواخر بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله QAMZOVA، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند [به داده ها مراجعه کنید]. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان QAMZOVA بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با اولتراسوند را برای الیگوهیدرآمنیوس در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، QAMZOVA را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به داده ها مراجعه کنید]. زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات ملوکسیکام در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAID ها، از جمله ملوکسیکام، سنتز پروستاگلاندین ها را مهار می کنند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شوند. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش های تهاجمی، مانند تعویض خون یا دیالیز دارد. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی وقتی ملوکسیکام به موش های باردار در طول اندام زایی جنین در دوزهای خوراکی تا 4 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (1.3 برابر MRHD 30 میلی گرم بر اساس مقایسه سطح بدن (BSA) تجویز شد، تراتوژن نبود. تجویز ملوکسیکام به خرگوش های باردار در طول جنین زایی باعث افزایش بروز نقایص سپتوم قلب با دوز خوراکی 60 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (39 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA) شد. سطح بدون تأثیر mg/kg/day 20 بود (13 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA). در موش‌ها و خرگوش‌ها، در دوزهای خوراکی ملوکسیکام 1 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز و 5 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز، به ترتیب (به ترتیب 0.32 و 3.24 برابر، MRHD بر اساس مقایسه BSA)، مرگ و میر جنینی رخ داد که در سراسر اندام‌زایی تجویز شد. تجویز خوراکی ملوکسیکام به موش‌های باردار در اواخر بارداری از طریق شیردهی باعث افزایش بروز دیستوشیا، تاخیر در زایمان و کاهش بقای فرزندان در دوزهای ملوکسیکام 0.125 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا بیشتر شد (0.04 برابر MRHD بر اساس مقایسه BSA).

12.1 مکانیسم اثر ملوکسیکام دارای خواص ضد درد، ضد التهابی و تب بر است. مکانیسم اثر ملوکسیکام، مانند سایر NSAID ها، به طور کامل شناخته نشده است، اما شامل مهار سیکلواکسیژناز (COX-1 و COX-2) است. ملوکسیکام یک مهارکننده قوی سنتز پروستاگلاندین در شرایط آزمایشگاهی است. غلظت ملوکسیکام به دست آمده در طول درمان اثرات in vivo ایجاد کرده است. پروستاگلاندین ها اعصاب آوران را حساس می کنند و عمل برادی کینین را در القای درد در مدل های حیوانی تقویت می کنند. پروستاگلاندین ها واسطه های التهاب هستند. از آنجایی که ملوکسیکام یک مهارکننده سنتز پروستاگلاندین است، نحوه عملکرد آن ممکن است به دلیل کاهش پروستاگلاندین ها در بافت های محیطی باشد.

12.2 فارماکودینامیک الکتروفیزیولوژی قلب اثر تزریق ملوکسیکام بر طولانی شدن QTc در یک مطالعه متقاطع تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما در افراد سالم مورد ارزیابی قرار گرفت. در مجموع 48 نفر ملوکسیکام داخل وریدی 30 میلی گرم، 120 میلی گرم و 180 میلی گرم تجویز شدند. در یک مطالعه با توانایی اثبات شده برای تشخیص اثرات کوچک، حد بالای فاصله اطمینان 90% برای بزرگترین QTc تنظیم شده با دارونما، اصلاح شده پایه بر اساس روش تصحیح Fridericia (QTcF) زیر 10 میلی ثانیه بود، آستانه نگرانی نظارتی.

12.3 فارماکوکینتیک جذب پس از تزریق داخل وریدی ملوکسیکام به داوطلبان سالم، غلظت پلاسمایی 30 میلی گرم ملوکسیکام تزریقی از غلظت 15 میلی گرم ملوکسیکام خوراکی در 24 ساعت اول بیشتر است. فارماکوکینتیک تک دوز ملوکسیکام به دنبال تجویز داخل وریدی QAMZOVA در جدول 4 ارائه شده است. جدول 4: فارماکوکینتیک تک دوز QAMZOVA تزریقی QAMZOVA 30 میلی گرم IV پارامتر C max (ng/mL) 6667.2±984.0 T max (h) 0.10±0.04 AUC inf (ng*hr/mL) 102301 ½ ساعت (ng*hr/mL) 102301 ± 9.2 ساعت (319±9.2 T) پس از دوزهای متعدد، QAMZOVA پیش بینی می شود که تجمع کمی بالاتر از 2 برابر بدون تغییر در نیمه عمر حذف نهایی داشته باشد. تزریق ملوکسیکام فارماکوکینتیک خطی را در دوزهای داخل وریدی از 15 میلی گرم تا 180 میلی گرم نشان می دهد. توزیع پس از تزریق ملوکسیکام، حجم ظاهری توزیع در مرحله حذف نهایی (Vz) ملوکسیکام 9.63 لیتر است. ملوکسیکام ~ 99.4٪ در محدوده دوز درمانی به پروتئین های پلاسمای انسانی (عمدتا آلبومین) متصل می شود. کسری از اتصال پروتئین مستقل از غلظت دارو، در محدوده غلظت مرتبط بالینی است، اما در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی تا 99٪ کاهش می یابد. نفوذ ملوکسیکام به گلبول های قرمز انسان، پس از دوز خوراکی، کمتر از 10٪ است. پس از دوز نشاندار شده رادیواکتیو، بیش از 90 درصد از رادیواکتیویته شناسایی شده در پلاسما به صورت ملوکسیکام بدون تغییر وجود داشت. غلظت ملوکسیکام در مایع سینوویال، پس از یک دوز خوراکی، از 40٪ تا 50٪ غلظت پلاسما متغیر است. کسر آزاد در مایع سینوویال 2.5 برابر بیشتر از پلاسما است، به دلیل محتوای آلبومین کمتر در مایع سینوویال در مقایسه با پلاسما. اهمیت این نفوذ ناشناخته است. حذف متابولیسم ملوکسیکام به طور گسترده در کبد متابولیزه می شود. متابولیت های ملوکسیکام شامل 5'-کربوکسی ملوکسیکام (60٪ از دوز)، از متابولیسم P-450 با واسطه تشکیل شده توسط اکسیداسیون متابولیت واسطه 5'-هیدروکسی متیل ملوکسیکام است که همچنین به میزان کمتری (9٪ از دوز) دفع می شود. مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که CYP2C9 (آنزیم متابولیزه کننده سیتوکروم P450) نقش مهمی در این مسیر متابولیک با سهم جزئی ایزوآنزیم CYP3A4 ایفا می کند. فعالیت پراکسیداز بیماران احتمالاً مسئول دو متابولیت دیگر است که به ترتیب 16٪ و 4٪ از دوز تجویز شده را تشکیل می دهند. مشخص نیست که این چهار متابولیت دارای فعالیت فارماکولوژیک in vivo هستند. دفع دفع ملوکسیکام عمدتاً به شکل متابولیت ها است و به میزان مساوی در ادرار و مدفوع رخ می دهد. فقط آثاری از ترکیب اصلی تغییر نیافته از طریق ادرار (0.2٪) و مدفوع (1.6٪) دفع می شود. میزان دفع ادراری برای دوزهای متعدد 7.5 میلی گرمی بدون برچسب تأیید شد: 0.5٪، 6٪ و 13٪ از دوز به ترتیب در ادرار به شکل ملوکسیکام و متابولیت های 5'-hydroxymethyl و 5'-carboxy یافت شد. ترشح صفراوی و/یا روده ای دارو قابل توجه است. این زمانی نشان داده شد که تجویز خوراکی کلستیرامین به دنبال یک دوز IV تک ملوکسیکام، AUC ملوکسیکام را تا 50 درصد کاهش داد. میانگین نیمه عمر حذف (t 1/2) برای QAMZOVA 30 میلی گرم تقریباً 21 ساعت است. جمعیت های خاص بر اساس تجزیه و تحلیل های فارماکوکینتیک جمعیت، سن، جنس و نژاد اثر بالینی معنی داری بر PK تزریق ملوکسیکام ندارند. نارسایی کبدی: فارماکوکینتیک QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی بررسی نشده است. با این حال، پس از یک دوز 15 میلی گرمی از قرص ملوکسیکام، هیچ تفاوت مشخصی در غلظت پلاسمایی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف (کلاس Child-Pugh) یا متوسط ​​(کلاس II Child-Pugh) در مقایسه با داوطلبان سالم مشاهده نشد. اتصال پروتئین ملوکسیکام تحت تأثیر نارسایی کبدی قرار نگرفت. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف تا متوسط ​​نیازی به تنظیم دوز نیست. بیماران با نارسایی شدید کبدی (کلاس Child-Pugh III) به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته اند. هنگام استفاده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، عوارض جانبی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، استفاده در جمعیت‌های خاص (8.6) مراجعه کنید. نارسایی کلیه: فارماکوکینتیک تزریق ملوکسیکام در افراد مسن با نارسایی خفیف کلیوی (eGFR 60 - 90) در مقایسه با داوطلبان جوان سالم مورد بررسی قرار گرفته است. افزایش 5 و 7 درصدی Cmax و AUC به ترتیب در افراد مسن با نارسایی خفیف کلیوی مشاهده شد. در بیماران مبتلا به نارسایی خفیف کلیوی نیازی به تنظیم دوز نیست. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​و شدید به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته اند. استفاده از QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید توصیه نمی شود. QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید که در معرض خطر نارسایی کلیوی به دلیل کاهش حجم هستند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6)، استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی آسپرین: هنگامی که NSAID ها همراه با آسپرین تجویز می شدند، اتصال پروتئینی NSAID ها کاهش می یافت، اگرچه پاکسازی NSAID آزاد تغییری نکرد. اهمیت بالینی این تداخل مشخص نیست. به جدول 3 به تداخلات دارویی مهم NSAIDها با آسپرین مراجعه کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. کلستیرامین: پیش درمانی به مدت چهار روز با کلستیرامین به طور قابل توجهی باعث افزایش 50 درصدی کلیرانس ملوکسیکام شد. این منجر به کاهش t 1/2، از 19.2 ساعت به 12.5 ساعت و کاهش 35٪ در AUC شد. این نشان دهنده وجود یک مسیر گردش مجدد برای ملوکسیکام در دستگاه گوارش است. ارتباط بالینی این تداخل ثابت نشده است. سایمتیدین: تجویز همزمان 200 میلی گرم سایمتیدین چهار بار در روز، فارماکوکینتیک تک دوز 30 میلی گرم ملوکسیکام را تغییر نداد. دیگوکسین: قرص ملوکسیکام 15 میلی گرم یک بار در روز به مدت 7 روز پروفایل غلظت پلاسمایی دیگوکسین را پس از تجویز β-استیل دیگوکسین به مدت 7 روز در دوزهای بالینی تغییر نداد. آزمایشات آزمایشگاهی هیچ تداخل دارویی اتصال دهنده پروتئین بین دیگوکسین و ملوکسیکام را نشان نداد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. لیتیوم: در مطالعه ای که در افراد سالم انجام شد، میانگین غلظت لیتیوم قبل از دوز و AUC در افراد دریافت کننده دوزهای لیتیوم از 804 تا 1072 میلی گرم دو بار در روز با قرص ملوکسیکام 15 میلی گرم یک بار در روز در مقایسه با افراد دریافت کننده لیتیوم به تنهایی 21 درصد افزایش یافت [به تداخلات دارویی مراجعه کنید]. متوترکسات: مطالعه ای بر روی 13 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) اثرات دوزهای متعدد خوراکی ملوکسیکام را بر فارماکوکینتیک متوترکسات که یک بار در هفته مصرف می شود ارزیابی کرد. ملوکسیکام تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک تک دوز متوترکسات نداشت. در شرایط آزمایشگاهی، متوترکسات ملوکسیکام را از محل های اتصال سرم انسانی آن جابه جا نکرد [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)]. وارفارین: اثر قرص ملوکسیکام بر اثر ضد انعقادی وارفارین در گروهی از افراد سالم که دوزهای روزانه وارفارین دریافت می کردند که INR (نسبت عادی شده بین المللی) بین 1.2 و 1.8 تولید می کردند، مورد بررسی قرار گرفت. در این افراد، ملوکسیکام فارماکوکینتیک وارفارین و میانگین اثر ضد انعقادی وارفارین را که با زمان پروترومبین تعیین می‌شود، تغییر نداد. با این حال، یک نفر افزایش در INR از 1.5 به 2.1 نشان داد. هنگام تجویز QAMZOVA با وارفارین باید احتیاط کرد زیرا بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند ممکن است تغییراتی در INR و افزایش خطر عوارض خونریزی در هنگام معرفی یک داروی جدید را تجربه کنند [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)].

12.5 فارماکوژنومیک فعالیت CYP2C9 در افراد دارای انواع ژنتیکی مانند پلی‌مورفیسم‌های CYP2C9*2 و CYP2C9*3 کاهش می‌یابد. داده‌های محدود از سه گزارش منتشر شده نشان می‌دهد که AUC ملوکسیکام در افرادی با کاهش فعالیت CYP2C9، به‌ویژه در متابولیسم‌های ضعیف (مانند *3/*3)، در مقایسه با متابولیسم‌های معمولی (*1/*1) به طور قابل‌توجهی بالاتر بود. فراوانی ژنوتیپ های متابولیزه کننده ضعیف CYP2C9 بر اساس پیشینه نژادی/قومی متفاوت است، اما به طور کلی در کمتر از 5٪ از جمعیت وجود دارد.

جذب پس از تزریق داخل وریدی ملوکسیکام به داوطلبان سالم، غلظت پلاسمایی 30 میلی گرم ملوکسیکام تزریقی بیش از 15 میلی گرم ملوکسیکام خوراکی برای 24 ساعت اول است. فارماکوکینتیک تک دوز ملوکسیکام به دنبال تجویز داخل وریدی QAMZOVA در جدول 4 ارائه شده است. جدول 4: فارماکوکینتیک تک دوز QAMZOVA تزریقی QAMZOVA 30 میلی گرم IV پارامتر C max (ng/mL) 6667.2±984.0 T max (h) 0.10±0.04 AUC inf (ng*hr/mL) 102301 ½ ساعت (ng*hr/mL) 102301 ± 9.2 ساعت (319±9.2 T) پس از دوزهای متعدد، QAMZOVA پیش بینی می شود که تجمع کمی بالاتر از 2 برابر بدون تغییر در نیمه عمر حذف نهایی داشته باشد. تزریق ملوکسیکام فارماکوکینتیک خطی را در دوزهای داخل وریدی از 15 میلی گرم تا 180 میلی گرم نشان می دهد. توزیع پس از تزریق ملوکسیکام، حجم ظاهری توزیع در مرحله حذف نهایی (Vz) ملوکسیکام 9.63 لیتر است. ملوکسیکام ~ 99.4٪ در محدوده دوز درمانی به پروتئین های پلاسمای انسانی (عمدتا آلبومین) متصل می شود. کسری از اتصال پروتئین مستقل از غلظت دارو، در محدوده غلظت مرتبط بالینی است، اما در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی تا 99٪ کاهش می یابد. نفوذ ملوکسیکام به گلبول های قرمز انسان، پس از دوز خوراکی، کمتر از 10٪ است. پس از دوز نشاندار شده رادیواکتیو، بیش از 90 درصد از رادیواکتیویته شناسایی شده در پلاسما به صورت ملوکسیکام بدون تغییر وجود داشت. غلظت ملوکسیکام در مایع سینوویال، پس از یک دوز خوراکی، از 40٪ تا 50٪ غلظت پلاسما متغیر است. کسر آزاد در مایع سینوویال 2.5 برابر بیشتر از پلاسما است، به دلیل محتوای آلبومین کمتر در مایع سینوویال در مقایسه با پلاسما. اهمیت این نفوذ ناشناخته است. حذف متابولیسم ملوکسیکام به طور گسترده در کبد متابولیزه می شود. متابولیت های ملوکسیکام شامل 5'-کربوکسی ملوکسیکام (60٪ از دوز)، از متابولیسم P-450 با واسطه تشکیل شده توسط اکسیداسیون متابولیت واسطه 5'-هیدروکسی متیل ملوکسیکام است که همچنین به میزان کمتری (9٪ از دوز) دفع می شود. مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که CYP2C9 (آنزیم متابولیزه کننده سیتوکروم P450) نقش مهمی در این مسیر متابولیک با سهم جزئی ایزوآنزیم CYP3A4 ایفا می کند. فعالیت پراکسیداز بیماران احتمالاً مسئول دو متابولیت دیگر است که به ترتیب 16٪ و 4٪ از دوز تجویز شده را تشکیل می دهند. مشخص نیست که این چهار متابولیت دارای فعالیت فارماکولوژیک in vivo هستند. دفع دفع ملوکسیکام عمدتاً به شکل متابولیت ها است و به میزان مساوی در ادرار و مدفوع رخ می دهد. فقط آثاری از ترکیب اصلی تغییر نیافته از طریق ادرار (0.2٪) و مدفوع (1.6٪) دفع می شود. میزان دفع ادراری برای دوزهای متعدد 7.5 میلی گرمی بدون برچسب تأیید شد: 0.5٪، 6٪ و 13٪ از دوز به ترتیب در ادرار به شکل ملوکسیکام و متابولیت های 5'-hydroxymethyl و 5'-carboxy یافت شد. ترشح صفراوی و/یا روده ای دارو قابل توجه است. این زمانی نشان داده شد که تجویز خوراکی کلستیرامین به دنبال یک دوز IV تک ملوکسیکام، AUC ملوکسیکام را تا 50 درصد کاهش داد. میانگین نیمه عمر حذف (t 1/2) برای QAMZOVA 30 میلی گرم تقریباً 21 ساعت است. جمعیت های خاص بر اساس تجزیه و تحلیل های فارماکوکینتیک جمعیت، سن، جنس و نژاد اثر بالینی معنی داری بر PK تزریق ملوکسیکام ندارند. نارسایی کبدی: فارماکوکینتیک QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی بررسی نشده است. با این حال، پس از یک دوز 15 میلی گرمی از قرص ملوکسیکام، هیچ تفاوت مشخصی در غلظت پلاسمایی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف (کلاس Child-Pugh) یا متوسط ​​(کلاس II Child-Pugh) در مقایسه با داوطلبان سالم مشاهده نشد. اتصال پروتئین ملوکسیکام تحت تأثیر نارسایی کبدی قرار نگرفت. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف تا متوسط ​​نیازی به تنظیم دوز نیست. بیماران با نارسایی شدید کبدی (کلاس Child-Pugh III) به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته اند. هنگام استفاده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، عوارض جانبی را کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3)، استفاده در جمعیت‌های خاص (8.6) مراجعه کنید. نارسایی کلیه: فارماکوکینتیک تزریق ملوکسیکام در افراد مسن با نارسایی خفیف کلیوی (eGFR 60 - 90) در مقایسه با داوطلبان جوان سالم مورد بررسی قرار گرفته است. افزایش 5 و 7 درصدی Cmax و AUC به ترتیب در افراد مسن با نارسایی خفیف کلیوی مشاهده شد. در بیماران مبتلا به نارسایی خفیف کلیوی نیازی به تنظیم دوز نیست. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​و شدید به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته اند. استفاده از QAMZOVA در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید توصیه نمی شود. QAMZOVA در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید که در معرض خطر نارسایی کلیوی به دلیل کاهش حجم هستند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6)، استفاده در جمعیت های خاص (8.7) مراجعه کنید. مطالعات تداخل دارویی آسپرین: هنگامی که NSAID ها همراه با آسپرین تجویز می شدند، اتصال پروتئینی NSAID ها کاهش می یافت، اگرچه پاکسازی NSAID آزاد تغییری نکرد. اهمیت بالینی این تداخل مشخص نیست. به جدول 3 به تداخلات دارویی مهم NSAIDها با آسپرین مراجعه کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. کلستیرامین: پیش درمانی به مدت چهار روز با کلستیرامین به طور قابل توجهی باعث افزایش 50 درصدی کلیرانس ملوکسیکام شد. این منجر به کاهش t 1/2، از 19.2 ساعت به 12.5 ساعت و کاهش 35٪ در AUC شد. این نشان دهنده وجود یک مسیر گردش مجدد برای ملوکسیکام در دستگاه گوارش است. ارتباط بالینی این تداخل ثابت نشده است. سایمتیدین: تجویز همزمان 200 میلی گرم سایمتیدین چهار بار در روز، فارماکوکینتیک تک دوز 30 میلی گرم ملوکسیکام را تغییر نداد. دیگوکسین: قرص ملوکسیکام 15 میلی گرم یک بار در روز به مدت 7 روز پروفایل غلظت پلاسمایی دیگوکسین را پس از تجویز β-استیل دیگوکسین به مدت 7 روز در دوزهای بالینی تغییر نداد. آزمایشات آزمایشگاهی هیچ تداخل دارویی اتصال دهنده پروتئین بین دیگوکسین و ملوکسیکام را نشان نداد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. لیتیوم: در مطالعه ای که در افراد سالم انجام شد، میانگین غلظت لیتیوم قبل از دوز و AUC در افراد دریافت کننده دوزهای لیتیوم از 804 تا 1072 میلی گرم دو بار در روز با قرص ملوکسیکام 15 میلی گرم یک بار در روز در مقایسه با افراد دریافت کننده لیتیوم به تنهایی 21 درصد افزایش یافت [به تداخلات دارویی مراجعه کنید]. متوترکسات: مطالعه ای بر روی 13 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) اثرات دوزهای متعدد خوراکی ملوکسیکام را بر فارماکوکینتیک متوترکسات که یک بار در هفته مصرف می شود ارزیابی کرد. ملوکسیکام تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک تک دوز متوترکسات نداشت. در شرایط آزمایشگاهی، متوترکسات ملوکسیکام را از محل های اتصال سرم انسانی آن جابه جا نکرد [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)]. وارفارین: اثر قرص ملوکسیکام بر اثر ضد انعقادی وارفارین در گروهی از افراد سالم که دوزهای روزانه وارفارین دریافت می کردند که INR (نسبت عادی شده بین المللی) بین 1.2 و 1.8 تولید می کردند، مورد بررسی قرار گرفت. در این افراد، ملوکسیکام فارماکوکینتیک وارفارین و میانگین اثر ضد انعقادی وارفارین را که با زمان پروترومبین تعیین می‌شود، تغییر نداد. با این حال، یک نفر افزایش در INR از 1.5 به 2.1 نشان داد. هنگام تجویز QAMZOVA با وارفارین باید احتیاط کرد زیرا بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند ممکن است تغییراتی در INR و افزایش خطر عوارض خونریزی در هنگام معرفی یک داروی جدید را تجربه کنند [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)].