ممانتین Hcl

8.1 خلاصه خطر بارداری اطلاعات کافی در مورد خطر رشد مرتبط با استفاده از ممانتین هیدروکلراید در زنان باردار وجود ندارد. اثرات نامطلوب رشدی (کاهش وزن بدن و استخوان‌سازی اسکلتی) در فرزندان موش‌های صحرایی مشاهده شد که ممانتین در طول بارداری در دوزهای مرتبط با حداقل سمیت مادری تجویز شده بود. این دوزها بالاتر از دوزهای مورد استفاده در انسان در حداکثر دوز توصیه شده روزانه ممانتین هیدروکلراید هستند [به داده ها مراجعه کنید]. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است. خطر پس زمینه نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. داده‌ها داده‌های حیوانی تجویز خوراکی ممانتین (0، 2، 6، یا 18 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز) به موش‌ها در طول دوره اندام‌زایی منجر به کاهش استخوان‌سازی اسکلتی در جنین‌ها در بالاترین دوز آزمایش‌شده شد. دوز بدون اثر بالاتر برای اثرات نامطلوب رشدی (6 میلی گرم بر کیلوگرم) 3 برابر حداکثر دوز توصیه شده روزانه (MRHD) ممانتین هیدروکلراید (20 میلی گرم) در سطح بدن (mg/m2) است. تجویز خوراکی ممانتین به خرگوش (0، 3، 10، یا 30 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) در طول دوره اندام زایی، هیچ گونه اثرات نامطلوب رشدی نداشت. بالاترین دوز آزمایش شده تقریباً 30 برابر MRHD ممانتین هیدروکلراید بر اساس mg/m2 است. در موش‌های صحرایی، ممانتین (0، 2، 6، یا 18 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) قبل و در طول جفت‌گیری و در ماده‌ها در طول دوره اندام‌زایی یا ادامه شیردهی تا از شیر گرفتن به صورت خوراکی تجویز شد. کاهش استخوان‌سازی اسکلتی در جنین‌ها و کاهش وزن بدن در نوزادان در بالاترین دوز آزمایش‌شده مشاهده شد. دوز بدون اثر بالاتر برای اثرات نامطلوب رشدی (6 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) 3 برابر MRHD ممانتین هیدروکلراید بر اساس mg/m2 است. تجویز خوراکی ممانتین (0، 2، 6 یا 18 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) به موش‌ها از اواخر بارداری در طول شیردهی تا از شیر گرفتن، منجر به کاهش وزن توله سگ در بالاترین دوز آزمایش شده شد. دوز بدون اثر بالاتر (6 mg/kg/day) تقریباً 3 برابر MRHD ممانتین هیدروکلراید بر اساس mg/m2 است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی هیچ اطلاعاتی در مورد وجود ممانتین در شیر انسان، اثرات آن بر روی شیرخوار شیرده یا اثرات ممانتین هیدروکلراید بر تولید شیر وجود ندارد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به ممانتین هیدروکلراید و هرگونه اثرات نامطلوب احتمالی بر روی شیرخوار شیرده از ممانتین هیدروکلراید یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است. ممانتین در دو مطالعه بالینی کنترل شده 12 هفته ای روی 578 بیمار کودک 6 تا 12 ساله مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم (ASD)، از جمله اوتیسم، اختلال آسپرگر و اختلال رشد فراگیر - غیر مشخص (PDD-NOS) نتوانست اثربخشی خود را نشان دهد. ممانتین در کودکان زیر 6 سال یا بالای 12 سال مطالعه نشده است. درمان ممانتین با 3 میلی گرم در روز آغاز شد و دوز به دوز هدف (بر اساس وزن) تا هفته 6 افزایش یافت. دوزهای خوراکی ممانتین 3، 6، 9 یا 15 میلی گرم کپسول های طولانی رهش یک بار در روز به بیماران با وزن های کمتر از 20 کیلوگرم، 4-39 کیلوگرم، 4-39 کیلوگرم، 6 ≥ کیلوگرم، تجویز شد. به ترتیب. در یک مطالعه موازی تصادفی شده، 12 هفته ای دوسوکور، کنترل شده با دارونما (مطالعه A) در بیماران مبتلا به اوتیسم، تفاوت آماری معنی داری در مقیاس پاسخگویی اجتماعی (SRS) بین بیماران تصادفی شده به ممانتین (n=54) و بیماران تصادفی شده به دارونما (n=5) وجود نداشت. در یک مطالعه ترک تصادفی 12 هفته ای غنی شده با پاسخ دهنده (مطالعه B) روی 471 بیمار مبتلا به ASD، تفاوت آماری معنی داری در از دست دادن نرخ پاسخ درمانی بین بیمارانی که به طور تصادفی برای ماندن در دوز کامل ممانتین (n=153) و کسانی که تصادفی برای تغییر به دارونما انتخاب شدند (158=n) وجود نداشت. نمایه کلی خطر ممانتین در بیماران اطفال به طور کلی با پروفایل خطر شناخته شده در بزرگسالان مطابقت داشت [به واکنش های نامطلوب (6.1) مراجعه کنید]. در مطالعه A، عوارض جانبی در گروه ممانتین (56=n) که در حداقل 5 درصد از بیماران و حداقل دو برابر فراوانی گروه دارونما گزارش شده است (N=58) در جدول 2 آورده شده است: جدول 2: مطالعه واکنش‌های نامطلوب معمول گزارش‌شده با فراوانی ≥5% و دو برابر واکنش نامطلوب دارونما ممانتین N=56 دارونما N=58 سرفه 8.9% 3.4% آنفولانزا 7.1% 3.4% رینوره 5.4% 0% 5.4% واکنش ناخواسته ناشی از تحریک 1% پرخاشگری 3.6% 1.7% تحریک پذیری 1.8% 3.4% واکنش های جانبی گزارش شده منجر به قطع مصرف در بیش از یک بیمار در هر دو درمان گروه عوارض جانبی که در حداقل 5 درصد از بیماران در مطالعه 12 تا 48 هفته ای با برچسب باز برای شناسایی پاسخ دهندگان برای ثبت نام در مطالعه B گزارش شده است در جدول 3 فهرست شده است: جدول 3: 12-48 هفته مطالعه با برچسب باز سرب برای مطالعه B عوارض جانبی معمولاً گزارش شده با فراوانی ≥ 5٪ واکنش نامطلوب ممانتین N=903 سردرد 8.0٪ نازوفارنژیت 6.3٪ پیرکسی 5.8٪ تحریک پذیری 5.4٪ تحریک پذیری 1. 1.0% a حداقل 1% بروز عوارض جانبی که منجر به قطع زودرس می شود. در مطالعه ترک تصادفی (مطالعه B)، واکنش نامطلوب در بیمارانی که به صورت تصادفی به دارونما (160=n) تقسیم شدند و در حداقل 5 درصد از بیماران و در فرکانس دو برابر گروه درمان با دوز کامل ممانتین (157=n) گزارش شد، تحریک پذیری (5.0 درصد در مقابل 2.5 درصد) بود. مطالعه بر روی حیوانات جوان در مطالعه‌ای که در آن ممانتین (0، 15، 30 یا 45 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز) به صورت خوراکی در طول دوره رشد جوانی (روزهای پس از زایمان [PND] 14 تا 70) به موش‌ها تجویز شد، تاخیر در بلوغ جنسی در نرها و ماده‌ها به طور کلی کاهش یافت، اما کمترین دوز در تست کاهش یافت. در موش‌هایی که ممانتین به صورت خوراکی به‌عنوان یک دوز واحد (PND 14) یا سه دوز روزانه (PND 14-16) تجویز شده‌اند، ضایعات عصبی در چندین ناحیه مغز مشاهده شد، اما در کمترین دوز مورد آزمایش قرار گرفت. اثرات نامطلوب عصبی رفتاری (کاهش عادت مبهوت شنوایی) در دوز بالا مشاهده شد. دوز بدون اثر برای سمیت رشدی کمترین دوز آزمایش شده (15 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) بود. در دومین مطالعه حیوانی نوجوان، ممانتین (0، 1، 3، 8، 15، 30 و 45 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) به صورت خوراکی در موش‌های صحرایی نر و ماده که از PND 7 شروع شده و برای دوره‌های مختلف در طول تکامل پس از زایمان ادامه می‌یابد، تجویز شد. به دلیل مرگ و میر اولیه مرتبط با ممانتین، گروه های 30 و 45 میلی گرم بر کیلوگرم در روز بدون ارزیابی بیشتر پایان یافتند. آپوپتوز یا دژنراسیون عصبی در مغز در PNDs 8-17 با دوز mg/kg/day 15 مشاهده شد. دوز بی اثر برای آپوپتوز و دژنراسیون عصبی 8 میلی گرم بر کیلوگرم در روز بود. در حیواناتی که ممانتین (0، 1، 3، 8 یا 15 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز) به صورت خوراکی روی PNDs 70-70 تجویز شد، اثرات منفی عصبی رفتاری (افزایش فعالیت حرکتی حرکتی، افزایش پاسخ لرزیدن شنوایی و کاهش عادت، و نقص در یادگیری و حافظه) در تمام آزمایش‌ها کمتر مشاهده شد. اثرات بر لرزش شنوایی پس از قطع دارو ادامه یافت. دوز بدون اثر برای سمیت رشدی کمترین دوز آزمایش شده (1 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) بود.

8.5 استفاده در سالمندان اکثر افراد مبتلا به بیماری آلزایمر 65 سال و بالاتر هستند. در مطالعات بالینی ممانتین هیدروکلراید، میانگین سنی بیماران تقریباً 76 سال بود. بیش از 90 درصد بیماران 65 سال و بالاتر، 60 درصد 75 سال و بالاتر و 12 درصد در سن 85 سال یا بالاتر بودند. داده های اثربخشی و ایمنی ارائه شده در بخش های کارآزمایی بالینی از این بیماران به دست آمد. هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر بالینی در اکثر عوارض جانبی گزارش‌شده در گروه‌های بیماران ≥65 سال و کمتر از 65 سال وجود نداشت.

8.6 نارسایی کلیوی در بیماران با نارسایی کلیوی خفیف یا متوسط ​​نیازی به تنظیم دوز نیست. کاهش دوز در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی توصیه می شود [به دوز و نحوه تجویز (2) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کبدی در بیماران با نارسایی کبدی خفیف یا متوسط ​​نیازی به تنظیم دوز نیست. ممانتین هیدروکلراید باید با احتیاط در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی تجویز شود.

12.1 مکانیسم عمل فعال سازی مداوم گیرنده های N-methyl-D-aspartate (NMDA) سیستم عصبی مرکزی توسط اسید آمینه تحریک کننده گلوتامات فرض شده است که به علائم بیماری آلزایمر کمک می کند. فرض بر این است که ممانتین اثر درمانی خود را از طریق عملکرد خود به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده NMDA غیررقابتی (کانال باز) با میل ترکیبی کم تا متوسط ​​اعمال می کند که ترجیحاً به کانال های کاتیونی گیرنده NMDA متصل می شود. هیچ مدرکی مبنی بر اینکه ممانتین از تخریب عصبی در بیماران مبتلا به آلزایمر جلوگیری می کند یا آن را کاهش می دهد وجود ندارد.

12.2 فارماکودینامیک ممانتین میل ترکیبی کم تا ناچیز برای گیرنده های GABA، بنزودیازپین، دوپامین، آدرنرژیک، هیستامین و گلیسین و برای کانال های Ca2+، Na+ یا K+ وابسته به ولتاژ نشان داد. ممانتین همچنین اثرات آنتاگونیستی در گیرنده 5HT3 با قدرتی مشابه با گیرنده NMDA نشان داد و گیرنده های استیل کولین نیکوتینی را با یک ششم تا یک دهم قدرت مسدود کرد. مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند که ممانتین بر مهار برگشت پذیر استیل کولین استراز توسط دونپزیل، گالانتامین یا تاکرین تأثیر نمی گذارد.

12.3 فارماکوکینتیک جذب پس از مصرف خوراکی ممانتین بسیار جذب می شود و حداکثر غلظت آن در حدود 3-7 ساعت می رسد. ممانتین دارای فارماکوکینتیک خطی در محدوده دوز درمانی است. غذا تاثیری در جذب ممانتین ندارد. توزیع متوسط ​​حجم توزیع ممانتین 11-9 لیتر بر کیلوگرم و اتصال به پروتئین پلاسما کم است (45%). متابولیسم ممانتین تحت متابولیسم نسبی کبدی قرار می گیرد. سیستم آنزیمی CYP450 میکروزومی کبدی نقش مهمی در متابولیسم ممانتین ندارد. دفع ممانتین عمدتاً (حدود 48٪) بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود و نیمه عمر حذف نهایی آن حدود 60 تا 80 ساعت است. باقیمانده عمدتاً به سه متابولیت قطبی تبدیل می‌شود که دارای حداقل فعالیت آنتاگونیستی گیرنده NMDA هستند: مزدوج N-گلوکورونید، 6-هیدروکسی ممانتین، و ممانتین 1-نیتروزو دآمینه شده. در مجموع 74 درصد از دوز تجویز شده به عنوان مجموع داروی اصلی و مزدوج N-گلوکورونید دفع می شود. کلیرانس کلیوی شامل ترشح لوله ای فعال است که توسط بازجذب لوله ای وابسته به pH تعدیل می شود. فارماکوکینتیک در جمعیت های خاص جنسیت به دنبال تجویز دوزهای متعدد ممانتین هیدروکلراید 20 میلی گرم در روز، زنان حدود 45 درصد بیشتر از مردان در معرض قرار گرفتند، اما با در نظر گرفتن وزن بدن تفاوتی در مواجهه وجود نداشت. سالمندان فارماکوکینتیک ممانتین هیدروکلراید در افراد جوان و مسن مشابه است. نارسایی کلیوی فارماکوکینتیک ممانتین پس از تجویز خوراکی 20 میلی گرم ممانتین هیدروکلراید در 8 نفر با نارسایی خفیف کلیوی (کلرانس کراتینین، CLcr، > 80 - 50 میلی لیتر در دقیقه)، 8 نفر با نارسایی متوسط کلیوی (CLcr 79 میلی لیتر در دقیقه) با نارسایی شدید کلیوی (CLcr 79 میلی لیتر در دقیقه) مورد بررسی قرار گرفت. (CLcr 5 - 29 میلی لیتر در دقیقه) و 8 فرد سالم (CLcr > 80 میلی لیتر در دقیقه) به عنوان تا حد امکان از نظر سن، وزن و جنسیت به افراد مبتلا به نارسایی کلیوی نزدیک باشد. میانگین AUC0-∞ در افراد دارای نارسایی کلیوی خفیف، متوسط ​​و شدید به ترتیب 4، 60 و 115 درصد نسبت به افراد سالم افزایش یافت. نیمه عمر حذف نهایی در افراد دارای نارسایی کلیوی خفیف، متوسط ​​و شدید به ترتیب 18، 41 و 95 درصد نسبت به افراد سالم افزایش یافت. برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف و متوسط، هیچ تنظیم دوز توصیه نمی شود. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی باید دوز را کاهش داد [به دوز و نحوه تجویز (2) مراجعه کنید]. نارسایی کبدی فارماکوکینتیک ممانتین به دنبال تجویز تک دوز خوراکی 20 میلی گرم در 8 فرد مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​(کلاس Child-Pugh B، نمره 9-7) و 8 فرد که از نظر سن، جنس و وزن با افراد دارای اختلال کبدی مطابقت داشتند، مورد ارزیابی قرار گرفت. هیچ تغییری در مواجهه با ممانتین (بر اساس Cmax و AUC) در افراد مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​در مقایسه با افراد سالم مشاهده نشد. با این حال، نیمه عمر حذف نهایی در افراد مبتلا به نارسایی کبدی متوسط ​​در مقایسه با افراد سالم حدود 16 درصد افزایش یافت. برای بیماران مبتلا به نارسایی کبدی خفیف و متوسط، هیچ تنظیم دوز توصیه نمی شود. ممانتین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی تجویز شود زیرا فارماکوکینتیک ممانتین در آن جمعیت ارزیابی نشده است. تداخلات دارویی و دارویی استفاده با مهارکننده های کولین استراز مصرف همزمان ممانتین با مهارکننده AChE دونپزیل هیدروکلراید بر فارماکوکینتیک هیچ کدام از این ترکیبات تأثیری نداشت. علاوه بر این، ممانتین بر مهار AChE توسط دونپزیل تأثیری نداشت. در یک مطالعه بالینی کنترل شده 24 هفته ای در بیماران مبتلا به بیماری آلزایمر متوسط ​​تا شدید، نمایه عوارض جانبی مشاهده شده با ترکیبی از ممانتین هیدروکلراید و دونپزیل مشابه دونپزیل به تنهایی بود. اثر ممانتین هیدروکلراید بر متابولیسم سایر داروها مطالعات آزمایشگاهی انجام شده با سوبستراهای نشانگر آنزیم های CYP450 (CYP1A2، -2A6، -2C9، -2D6، -2E1، -3A4) حداقل مهار این آنزیم ها توسط ممانتین را نشان دادند. علاوه بر این، مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که در غلظت‌های بیشتر از غلظت‌های مرتبط با اثربخشی، ممانتین ایزوآنزیم‌های سیتوکروم P450 CYP1A2، -2C9، -2E1 و -3A4/5 را القا نمی‌کند. هیچ تداخل فارماکوکینتیکی با داروهای متابولیزه شده توسط این آنزیم ها انتظار نمی رود. مطالعات فارماکوکینتیک پتانسیل ممانتین را برای تعامل با وارفارین و بوپروپیون ارزیابی کردند. ممانتین بر فارماکوکینتیک سوبسترای CYP2B6 بوپروپریون یا متابولیت هیدروکسی بوپروپریون آن تأثیری نداشت. علاوه بر این، ممانتین بر فارماکوکینتیک یا فارماکودینامیک وارفارین که توسط پروترومبین INR ارزیابی شد، تأثیری نداشت. تأثیر سایر داروها بر ممانتین هیدروکلراید ممانتین عمدتاً از طریق کلیه حذف می شود و داروهایی که سوبستراها و/یا مهارکننده های سیستم CYP450 هستند انتظار نمی رود متابولیسم ممانتین را تغییر دهند. داروهایی که از طریق مکانیسم‌های کلیوی حذف می‌شوند از آنجایی که ممانتین تا حدی با ترشح لوله‌ای دفع می‌شود، مصرف همزمان داروهایی که از سیستم کاتیونی کلیوی یکسانی استفاده می‌کنند، از جمله هیدروکلروتیازید (HCTZ)، تریامترن (TA)، متفورمین، سایمتیدین، رانیتیدین، کینیدین، و نیکوتین، می‌تواند منجر به سطوح بالقوه آل پلاسمایی شود. با این حال، تجویز همزمان ممانتین هیدروکلراید و HCTZ/TA بر فراهمی زیستی ممانتین یا TA تأثیری نداشت و فراهمی زیستی HCTZ 20٪ کاهش یافت. علاوه بر این، مصرف همزمان ممانتین با داروی ضد هیپرگلیسمی Glucovance® (گلیبورید و متفورمین هیدروکلراید) بر فارماکوکینتیک ممانتین، متفورمین و گلیبورید تأثیری نداشت. علاوه بر این، ممانتین اثر کاهش دهنده گلوکز سرم گلوکوانس را تغییر نداد، که نشان دهنده عدم وجود یک تعامل فارماکودینامیک است. داروها با اتصال زیاد به پروتئین های پلاسما از آنجایی که اتصال ممانتین به پروتئین پلاسما کم است (45%)، تداخل با داروهایی که به پروتئین های پلاسما پیوند بالایی دارند، مانند وارفارین و دیگوکسین، بعید است.