متوکسالن

IX دوز و تجویز دارو احتیاط: کپسول متوکسالن، USP نشان دهنده فرم دوز جدیدی از متوکسالن است. این شکل دوز جدید متوکسسالن به طور قابل توجهی فراهمی زیستی بیشتر و زمان شروع زودهنگام حساسیت به نور را نسبت به اشکال دوز قبلی متوکسالن نشان می دهد. هر بیمار باید با تعیین حداقل دوز فوتوتوکسیک (MPD) و زمان پیک فوتوتوکسیک پس از تجویز دارو قبل از شروع فتوشیمی درمانی با این فرم دارویی ارزیابی شود. مطالعات فراهمی زیستی انسانی نشان داده است که دوز دارو و دستورالعمل های تجویز زیر فقط به عنوان یک راهنما استفاده می شود. درمان پسوریازیس 1. دوز دارو - درمان اولیه: طبق جدول زیر، کپسول متوکسالن باید 1-1/2 تا 2 ساعت قبل از قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش با مقداری غذا یا شیر کم چرب مصرف شود: دوز وزنی بیمار (کیلوگرم) (پوند) (میلی گرم) <30 <66 10 30-50 66-110 20 51-65 112-143 30 66-80 146-176 40 81-90 179-1918-105 179-1918 505 70 > 115 > 254 70 بیماران سالمند معمولاً باید در پایان دوز توصیه شده با توجه به وزن بدن شروع شوند و در طول درمان با PUVA به دقت تحت نظر قرار گیرند. اگرچه تجربه بالینی تفاوت‌هایی را در پاسخ بین بیماران مسن و جوان‌تر مشخص نکرده است، استفاده از متوکسالن در افراد مسن‌تر ممکن است تحت تأثیر وجود شرایط پزشکی از قبل موجود باشد. 2. قرار گرفتن در معرض اولیه: سطح انرژی اولیه قرار گرفتن در معرض اشعه UVA و زمان متناظر قرار گرفتن بر اساس ویژگی‌های پوست بیمار برای آفتاب‌سوزی و برنزه شدن به شرح زیر تعیین می‌شود: *اگر سابقه آفتاب‌سوختگی نشان می‌دهد، بیمارانی که دارای رنگدانه‌های طبیعی از این نوع هستند، باید در دسته‌ای از نوع پوست پایین‌تر طبقه‌بندی شوند. تاریخچه نوع پوست توصیه شده J/cm 2 I همیشه بسوزید، هرگز برنزه نکنید (بیماران مبتلا به پسوریازیس اریترودرمیک برای تعیین دوز UVA باید به عنوان نوع I طبقه بندی شوند.)

0.5 J/cm 2 II همیشه بسوزید، اما گاهی اوقات برنزه 1.0 J/cm 2 III گاهی اوقات بسوزید، اما همیشه برنزه 1.5 J/cm 2 IV هرگز نسوخت، همیشه برنزه 2.0 J/cm 2 نوع پوست معاینه پزشک J/cm 2 V* رنگدانه متوسطی دارد 2.5 J/scm2 مشکی است. از 1/2 MPD شروع کنید. دستورالعمل های دوز اضافی دارو به شرح زیر است: تغییر وزن: در صورتی که وزن بیمار در طول درمان به گونه‌ای تغییر کند که در محدوده وزنی/دسته دوز مجاور قرار گیرد، معمولاً تغییری در دوز متوکسالن لازم نیست. با این حال، اگر به نظر پزشک، تغییر وزن به اندازه کافی برای تغییر دوز دارو عالی باشد، باید زمان قرار گرفتن در معرض UVA را تنظیم کرد. دوز/هفته: تعداد دوزهای کپسول متوکسالن در هفته بر اساس برنامه قرار گرفتن در معرض UVA توسط بیمار تعیین می شود. به‌هیچ‌وجه نباید درمان‌ها بیشتر از یک بار در روز انجام شود، زیرا میزان کامل واکنش‌های فوتوتوکسیک ممکن است تا 48 ساعت پس از هر مواجهه آشکار نشود. افزایش دوز: دوز ممکن است 10 میلی گرم افزایش یابد. پس از پانزدهمین درمان تحت شرایط ذکر شده در بخش XI.B.4.b. X. مشخصات و اطلاعات منبع تشعشع UVA الف. یکنواختی تابش مشخصات زیر باید با پنجره آشکارساز که در یک صفحه عمودی نگه داشته شود رعایت شود: تغییرات عمودی: برای قرائت هایی که در هر نقطه در امتداد محور مرکزی عمودی محفظه انجام می شود (تا 15 سانتی متر از بالا و پایین)، کمترین قرائت نباید کمتر از 70 درصد بالاترین قرائت باشد. تغییرات افقی: در سرتاسر هر صفحه افقی خاص، کمترین میزان قرائت باید حداقل 80 درصد بالاترین قرائت باشد، به استثنای 3 سانتی متر محیطی فضای درمان بیمار. ب. ویژگی های ایمنی بیمار: ویژگی های ایمنی زیر باید وجود داشته باشد: (1) محافظت در برابر خطرات الکتریکی: همه دستگاه ها باید به زمین متصل شده و مطابق با کدهای الکتریکی قابل اجرا باشند. بیمار یا اپراتور نباید قادر به لمس هیچ یک از قطعات الکتریکی فعال باشد. باید حفاظت از خطای زمین وجود داشته باشد. (2) محافظ محافظ لامپ ها: بیمار نباید بتواند با لامپ های لخت تماس پیدا کند. در صورت شکستن لامپ، بیمار نباید در معرض قطعات شکسته لامپ قرار گیرد. (3) نرده های دستی و نگهدارنده دست: تکیه گاه های مناسب باید در دسترس بیمار باشد. (4) پنجره مشاهده بیمار: پنجره ای که UV را مسدود می کند باید برای مشاهده بیمار در طول درمان ارائه شود. (5) درب و چفت: بیماران باید بتوانند تنها با فشار جزئی به درب را از داخل باز کنند. (6) کف غیر لغزنده: کف باید ماهیتی غیر لغزنده داشته باشد. (7) تنظیم حرارت: جریان هوای کافی باید برای ایمنی و راحتی بیمار فراهم شود و دمای داخل کابینت رادیاتور UVA را تقریباً به کمتر از 100 درجه فارنهایت محدود کند. (8) تایمر: رادیاتور باید مجهز به یک تایمر خودکار باشد که در پایان یک بازه زمانی از پیش تعیین شده، نوردهی را خاتمه می دهد. (9) دستگاه هشدار بیمار: یک دستگاه هشدار در محفظه تابش UVA باید برای فعال سازی اضطراری در دسترس بیمار باشد. (10) برچسب خطر: دستگاه باید دارای یک برچسب به صورت برجسته باشد که به شرح زیر است: خطر - اشعه ماوراء بنفش - دستورات پزشک خود را دنبال کنید - عدم استفاده از عینک محافظ ممکن است منجر به آسیب چشم شود. ج. اندازه‌گیری‌های دزیمتری قرار گرفتن در معرض UVA: حداکثر قرار گرفتن در معرض تابش یا تابش (در 15±%) UVA (320-400 نانومتر) تحویل داده شده به بیمار باید با استفاده از یک رادیومتر مناسب کالیبره شده برای خواندن J/cm 2 یا mW/cm2 تعیین شود. در غیاب روش اندازه گیری استاندارد مورد تایید اداره ملی استانداردها، سیستم باید از آشکارساز اصلاح شده به پاسخ فضایی کسینوس استفاده کند. فرکانس استفاده و کالیبراسیون مجدد چنین رادیومتری برای یک محفظه پرتودهی خاص UVA باید توسط سازنده مشخص شود زیرا دوز UVA (مورد قرار گرفتن در معرض) با توجه به طراحی تابش دهنده، تعداد لامپ ها و سن لامپ تعیین می شود. اگر تابش اندازه گیری شود، از قرائت رادیومتر بر حسب میلی وات بر سانتی متر مربع برای محاسبه زمان قرار گرفتن در معرض بر حسب دقیقه استفاده می شود تا UVA مورد نیاز بر حسب J/cm 2 را به بیمار در کابینت اشعه UVA تحویل دهد. معادله این است: زمان قرار گرفتن در معرض دوز مورد نظر UVA (J/cm 2) (دقیقه) = -------------------------------------- 0.06 x تابش (mW/cm2) نوردهی بیش از حد به دلیل خطای انسانی باید با استفاده از دستگاه کنترل خودکار و تنظیم زمان دقیق توسط اپراتور به حداقل برسد. خاموش کردن لامپ اشعه UVA فاصله کالیبراسیون دستگاه زمان بندی باید توسط سازنده مشخص شود. سیستم های ایمنی باید برای به حداقل رساندن احتمال قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش بیش از دوز تجویز شده در نظر گرفته شود، در صورتی که تایمر یا رادیومتر دچار اختلال شود. D. توزیع خروجی طیفی UVA: توزیع طیفی لامپ ها باید دارای مشخصات زیر باشد: 1 به عنوان درصد تابش کل بین 320 تا 400 نانومتر. باند طول موج (نانومتر) خروجی 1 <310 ……………. <1 310 تا 320 ……………. 1 تا 3 320 تا 330 ……………. 4 تا 8 330 تا 340 ……………. 11 تا 17 340 تا 350 ……………. 18 تا 25 350 تا 360 ……………. 19 تا 28 360 تا 370 ……………. 15 تا 23 370 تا 380 ……………. 8 تا 12 380 تا 390 ……………. 3 تا 7 390 تا 400 ……………. 1 تا 3 XI. پروتکل درمان PUVA: مقدمه: کپسول متوکسسالن، USP 10 میلی گرم [کپسول ژلاتین نرم] 1-1/2 تا 2 ساعت پس از مصرف به حداکثر فراهمی زیستی خود می رسد. به طور متوسط، سطح سرمی بدست آمده با کپسول متوکسسالن، USP 10 میلی گرم [کپسول ژلاتین نرم] دو برابر میزان بدست آمده با کپسول های ژلاتین سخت است و در کمتر از نیمی از زمان کپسول های ژلاتین سخت به حداکثر غلظت خود می رسد. در نتیجه میانگین MED J/cm 2 برای کپسول های متوکسالن، USP 10 میلی گرم [کپسول ژلاتین نرم] به طور قابل ملاحظه ای کمتر از مقدار مورد نیاز برای کپسول های ژلاتین سخت است (لوینز و همکاران، 1984 و ارتباطات خصوصی 1). مطالعات حساسیت به نور زمان کوتاه‌تری از حداکثر حساسیت به نور را بین 1.5 تا 2.1 ساعت در مقابل 3.9 تا 4.25 ساعت برای کپسول‌های متوکسالن معمولی نشان می‌دهند. الف. قرار گرفتن در معرض اولیه: مواجهه اولیه با اشعه ماوراء بنفش باید طبق دستورالعمل‌هایی که قبلاً در قسمت IX ارائه شده است انجام شود. درمان پسوریازیس، دوز دارو-درمان اولیه و مواجهه اولیه. ب. مرحله پاکسازی: توصیه های خاص برای درمان بیمار به شرح زیر است: نوع پوست I، II و III. بیماران با انواع پوست I، II و III ممکن است 2 یا 3 بار در هفته تحت درمان قرار گیرند. با توجه به پاسخ بیمار، قرار گرفتن در معرض UVA ممکن است ثابت بماند یا تا 1.0 J/cm2 در هر درمان افزایش یابد. با این حال، اگر اریتم رخ داد، زمان قرار گرفتن در معرض را تا زمانی که اریتم برطرف نشد، افزایش ندهید. شدت و وسعت اریتم بیمار ممکن است برای تعیین اینکه آیا مواجهه بعدی باید کوتاه شود، حذف شود یا در دوز قبلی حفظ شود، استفاده شود. (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید.) انواع پوست IV، V، و VI. بیماران با انواع پوست IV، V و VI ممکن است 2 یا 3 بار در هفته تحت درمان قرار گیرند. قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش ممکن است ثابت نگه داشته شود یا تا 1.5 J/cm2 در هر درمان افزایش یابد، مگر اینکه اریتم رخ دهد. در صورت بروز اریتم، دستورالعمل‌های ذکر شده در بالا را در روش‌های مربوط به بیماران با انواع پوست I، II و III دنبال کنید. پسوریازیس اریترودرمیک. بیماران مبتلا به پسوریازیس اریترودرمیک باید با توجه ویژه درمان شوند زیرا اریتم از قبل موجود ممکن است مشاهدات احتمالی اریتم فوتوتوکسیک مرتبط با درمان را مبهم کند. این بیماران ممکن است 2 یا 3 بار در هفته به عنوان یک بیمار نوع یک درمان شوند. موقعیت های متفرقه: اگر پس از مجموع 10 درمان پاسخی وجود نداشته باشد، قرار گرفتن در معرض انرژی UVA ممکن است 0.5-1.0 J/cm2 بیشتر از افزایش افزایشی قبلی برای هر درمان افزایش یابد. (مثال: بیماری که دوز قرار گرفتن در معرض او 1.0 J/cm 2 افزایش می یابد، اکنون ممکن است تمام دوزهای بعدی را 1.5-2.0 J/cm2 افزایش دهد. اگر پس از 15 درمان، هیچ پاسخی وجود نداشته باشد، یا فقط حداقل پاسخ داده شود، دوز متوکسالن ممکن است 10 میلی گرم افزایش یابد (یک بار افزایش در دوز). این افزایش دوز را می توان تا پایان دوره درمان ادامه داد، اما نباید از آن بیشتر شود. اگر بیمار یک درمان را از دست بدهد، زمان قرار گرفتن در معرض UVA درمان بعدی نباید افزایش یابد. اگر بیش از یک درمان فراموش شد، برای هر درمان فراموش شده، نوردهی را 0.5 J/cm2 کاهش دهید. اگر اندام‌های تحتانی مانند سایر قسمت‌های بدن پاسخ نمی‌دهند و اریتم نشان نمی‌دهند، تمام نواحی دیگر بدن را بپوشانید و 25 درصد از دوز مواجهه کنونی را به عنوان قرار گرفتن در معرض اضافی به اندام‌های تحتانی بدهید. در صورت ایجاد اریتم در این نواحی، این قرار گرفتن اضافی در اندام تحتانی باید پایان یابد. پسوریازیس بدون پاسخ: اگر پسوریازیس عمومی بیمار پاسخ نمی‌دهد، یا اگر به نظر می‌رسد که وضعیت در طول درمان بدتر می‌شود، احتمال واکنش فوتوتوکسیک عمومی باید در نظر گرفته شود. این ممکن است با بهبود وضعیت پس از قطع موقت این درمان به مدت دو هفته تأیید شود. اگر در طول قطع درمان هیچ بهبودی رخ ندهد، این بیمار ممکن است شکست درمان در نظر گرفته شود. ج. برنامه قرار گرفتن در معرض جایگزین: به عنوان جایگزینی برای افزایش قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش در هر درمان، برنامه زیر ممکن است دنبال شود. این برنامه ممکن است تعداد کل J/cm 2 دریافتی بیمار را در کل دوره درمان کاهش دهد. با توجه به پاسخ بیمار به درمان، افزایش تدریجی قرار گرفتن در معرض UVA برای همه بیماران ممکن است از 0.5 تا 1.5 J/cm2 باشد. هنگامی که پاکسازی درجه 2 (جدول 2 را ببینید) به دست آمد و بیمار به اندازه کافی پیشرفت کرد، دوز UVA ثابت نگه داشته می شود. این دوز تا رسیدن به درجه 4 حفظ می شود. اگر سرعت پاکسازی به طور قابل توجهی کاهش یابد، دوز قرار گرفتن در معرض ممکن است در هر تیمار (0.1-1.5 J/cm2) تا زمانی که پاکسازی درجه 3 و سرعت پیشرفت رضایت بخشی به دست آید، افزایش یابد. قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش مجدداً ثابت می ماند تا زمانی که پاکسازی درجه 4 به دست آید. این افزایش ها ممکن است در صورتی که میزان پاکسازی بین پاسخ درجه 3 و درجه 4 به طور قابل توجهی کاهش یابد، استفاده شود. با این حال، احتمال واکنش فوتوتوکسیک باید در نظر گرفته شود. به پسوریازیس غیر پاسخگو، در بالا مراجعه کنید. به طور خلاصه، این برنامه افزایش اندکی (J/cm 2) دوز UVA را افزایش می‌دهد، اما این افزایش‌ها را به دوره‌هایی که بیمار به اندازه کافی پاسخ نمی‌دهد محدود می‌کند. در غیر این صورت، قرار گرفتن در معرض UVA در کمترین دوز موثر حفظ می شود. د. مرحله نگهداری: هدف از درمان نگهدارنده این است که بیمار را تا حد امکان عاری از علائم با کمترین میزان قرار گرفتن در معرض UVA نگه دارد. برنامه قرار گرفتن در معرض: هنگامی که بیماران به 95% پاکسازی یا پاسخ درجه 4 (جدول 2) دست یافتند، ممکن است به ترتیب در برنامه های نگهداری زیر (M 1 - M 4 ) قرار گیرند. توصیه می شود که هر برنامه نگهداری حداقل برای 2 درمان رعایت شود (مگر اینکه اریتم یا شعله ور شدن پسوریاتیک رخ دهد، در این صورت به (2a) و (2b) زیر مراجعه کنید). برنامه های تعمیر و نگهداری M 1 - یک بار در هفته M 2 - یک بار / 2 هفته M 3 - یک بار / 3 هفته M 4 - p.r.n. (به عنوان مثال، برای شعله ور شدن) طول مدت قرار گرفتن در معرض: قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش برای اولین درمان نگهدارنده در هر برنامه زمانی (به جز M 4 همانطور که در زیر ذکر شد) مانند آخرین درمان بیمار تحت برنامه قبلی است. با این حال، برای انواع پوست I-IV، توصیه می شود که حداکثر دوز UVA در طول درمان های نگهدارنده بیشتر از موارد زیر نباشد: انواع پوست J/cm 2 /درمان I 12 II 14 III 18 IV 22 اگر بیمار دچار اریتم یا ضایعات جدید پسوریازیس شد، به شرح زیر عمل کنید: الف. اریتم: در طول درمان نگهدارنده، ممکن است به تدریج میزان برنزه شدن و دوز آستانه اریتم در بیمار کاهش یابد. اگر درمان های نگهدارنده باعث ایجاد اریتم قابل توجهی شود، قرار گرفتن در معرض UVA باید 25٪ کاهش یابد تا زمانی که درمان های بعدی دیگر اریتم ایجاد نکنند. ب پسوریازیس: اگر بیمار در طول درمان نگهدارنده نواحی جدیدی از پسوریازیس ایجاد کند (اما همچنان به عنوان دارای پاسخ درجه 4 طبقه بندی می شود)، قرار گرفتن در معرض UVA ممکن است 0.5-1.5 J/cm2 در هر درمان افزایش یابد. این برای همه نوع بیماران مناسب است. این افزایش ها تا زمانی که پسوریازیس تحت کنترل درآید و بیمار مجدداً سالم شود ادامه می یابد. قرار گرفتن در معرض در هنگام رسیدن به این پاکسازی باید برای درمان نگهدارنده بیشتر استفاده شود. شعله های آتش در حین نگهداری: اگر بیمار در طول درمان نگهدارنده شعله ور شود (یعنی در بیش از 5 درصد از نواحی درگیر اولیه بدن دچار پسوریازیس شود)، این برنامه درمان نگهدارنده ممکن است به برنامه نگهداری یا پاکسازی قبلی تغییر کند. ممکن است بیمار تا زمانی که دوباره 95 درصد روشن شود، در برنامه خود نگه داشته شود. اگر برنامه اصلی درمان نگهدارنده قادر به کنترل پسوریازیس نباشد، برنامه ممکن است به یک رژیم مکرر تغییر یابد. اگر شعله ور شدن در کمتر از 6 هفته پس از آخرین درمان رخ دهد، 25 درصد از حداکثر نوردهی دریافتی در مرحله پاکسازی، با برنامه پاکسازی دریافت شده در مرحله پاکسازی، می‌تواند استفاده شود و سپس با برنامه پاکسازی که قبلاً برای این بیمار دنبال شده است، ادامه دهید. (در 95% پاکسازی، نگهداری منظم را تا تعیین برنامه نگهداری بهینه برای بیمار دنبال کنید.) اگر بیش از 6 هفته از آخرین درمان گذشته است، با بیماران به گونه ای رفتار کنید که گویی در حال شروع درمان هستند تا جایی که به دوزهای مواجهه مربوط می شود، زیرا ممکن است آستانه اریتم کاهش یافته باشد. جدول 1. درجات اریتم درجه اریتم 0 بدون اریتم 1 اریتم حداقل محسوس - صورتی کمرنگ 2 اریتم مشخص اما بدون ادم 3 اریتم آتشین با ادم 4 اریتم آتشین با ادم و تاول جدول 2. پاسخ به درمان (درجه کمتر از درجه بیماری) پسوریازیس بدتر…………………………………………… ۰ ۰ تغییری ندارد……………………………………………… 0 1 حداقل بهبود - مقیاس کمی کمتر و/یا اریتم………………………………………………… 5-20 2 بهبود قطعی - مسطح شدن نسبی همه پلاک ها بدون پوسته پوسته شدن و اریتم کمتر……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. صاف کردن کامل پلاک ها از جمله مرزها. پلاک ها ممکن است با رنگدانه مشخص شوند… 95

V. WARNINGS - GENERAL A. SKIN BURNING: Serious burns from either UVA or sunlight (even through window glass) can result if the recommended dosage of the drug and/or exposure schedules are exceeded. B. CARCINOGENICITY: ANIMAL STUDIES: Topical or intraperitoneal methoxsalen has been reported to be a potent photocarcinogen in albino mice and hairless mice (Hakim et al., 1960 10 ). However, methoxsalen given by the oral route to Swiss albino mice suggests this agent exerts a protective effect against ultraviolet carcinogenesis; mice given 8-methoxypsoralen in their diet showed 38% ear tumors 180 days after the start of ultraviolet therapy compared to 62% for controls (O'Neal et al., 1957 11 ). HUMAN STUDIES: A 5.7 year prospective study of 1380 psoriasis patients treated with oral methoxsalen and ultraviolet A photochemotherapy (PUVA) demonstrated that the risk of cutaneous squamous-cell carcinoma developing at least 22 months following the first PUVA exposure was approximately 12.8 times higher in the high dose patients than in the low dose patients (Stern et al., 1979 12 , Stern et al., 1980 13 , and Stern et al., 1984 14 ). The substantial dose-dependent increase was observed in patients with neither a prior history of skin cancer nor significant exposure to cutaneous carcinogens. Reduction in PUVA dosage significantly reduces the risk. No substantial dose-related increase was noted for basal cell carcinoma according to Stern et al., 1984 14 . Increases appear greatest in patients who have pre-PUVA exposure to 1) prolonged tar and UVB treatment, 2) ionizing radiation, or 3) arsenic. Roenigk et al., 1980 15 , studied 690 patients for up to 4 years and found no increase in the risk of non-melanoma skin cancer, although patients in this cohort had significantly less exposure to PUVA than in the Stern et al. study. Recent analysis of new data in the Stern et al cohort (Stern et al., 1997 16 ) has shown that these patients have an elevated relative risk of contracting melanoma. The relative risk for melanoma in these patients was 2.3 (95% confidence interval 1.1 to 4.1). The risk is particularly higher in those patients who have received more than 250 PUVA treatments and in those whose treatment has spanned greater than 15 years earlier. Some patients developing melanoma did so even after having ceased PUVA therapy over 5 years earlier. These observations indicate the need for monitoring of PUVA patients for skin tumors throughout their lives. In a study in Indian patients treated for 4 years for vitiligo, 12% developed keratoses, but not cancer, in the depigmented, vitiliginous areas (Mosher, 1980 17 ). Clinically, the keratoses were keratotic papules, actinic keratosis-like macules, nonscaling dome-shaped papules, and lichenoid porokeratotic-like papules. C. CATARACTOGENICITY: ANIMAL STUDIES: Exposure to large doses of UVA causes cataracts in animals, and this effect is enhanced by the administration of methoxsalen (Cloud et al., 1960 18 ; Cloud et al., 1961 19 Freeman et al., 1969 20 ). HUMAN STUDIES: It has been found that the concentration of methoxsalen in the lens is proportional to the serum level. If the lens is exposed to UVA during the time methoxsalen is present in the lens, photochemical action may lead to irreversible binding of methoxsalen to proteins and the DNA components of the lens (Lerman et al., 1980 21 ). However, if the lens is shielded from UVA, the methoxsalen will diffuse out of the lens in a 24-hour period (Lerman et al., 1980 21 ). Patients should be told emphatically to wear UVA absorbing, wrap-around sunglasses for the 24-hour period following ingestion of methoxsalen whether exposed to direct or indirect sunlight in the open or through a window glass. Among patients using proper eye protection, there is no evidence for a significantly increased risk of cataracts in association with PUVA therapy (Stern et al., 1979 12 ). Thirty-five of 1380 patients have developed cataracts in the 5 years since their first PUVA treatment. This incidence is comparable to that expected in a population of this size and age distribution. No relationship between PUVA dose and cataract risk in this group has been noted. D. ACTINIC DEGENERATION: Exposure to sunlight and/or ultraviolet radiation may result in "premature aging" of the skin. E. BASAL CELL CARCINOMAS: Patients exhibiting multiple basal cell carcinomas or having a history of basal cell carcinomas should be diligently observed and treated. F. RADIATION THERAPY: Patients having a history of previous x-ray therapy or grenz ray therapy should be diligently observed for signs of carcinoma. G. ARSENIC THERAPY: Patients having a history of previous arsenic therapy should be diligently observed for signs of carcinoma. H. HEPATIC DISEASES: Patients with hepatic insufficiency should be treated with caution since hepatic biotransformation is necessary for drug urinary excretion. I. CARDIAC DISEASES: Patients with cardiac diseases or others who may be unable to tolerate prolonged standing or exposure to heat stress should not be treated in a vertical UVA chamber. J. GERIATRIC PATIENTS: Caution should be used in elderly patients, especially those with a pre-existing history of cataracts, cardiovascular conditions, kidney and/or liver dysfunction, or skin cancer. K. TOTAL DOSAGE: The total cumulative dose of UVA that can be given over long periods of time with safety has not as yet been established. L. CONCOMITANT THERAPY: Special care should be exercised in treating patients who are receiving concomitant therapy (either topically or systemically) with known photosensitizing agents such as anthralin, coal tar or coal tar derivatives, griseofulvin, phenothiazines, nalidixic acid, fluoroquinolone antibiotics, halogenated salicylanilides (bacteriostatic soaps), sulfonamides, tetracyclines, thiazides and certain organic staining dyes such as methylene blue, toluidine blue, rose bengal, and methyl orange.