متیل پردنیزولون استات، لیدوکائین هیدروکلراید، بوپیواکائین هیدروکلراید، پوویدین ید، ایزوپروپیل الکل

تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بزرگسالان برای تولید بی‌حسی موضعی یا موضعی یا بی‌دردی برای جراحی، روش‌های جراحی دهان و دندان، روش‌های تشخیصی و درمانی و برای روش‌های مامایی نشان داده می‌شود. غلظت‌ها و تظاهرات خاص تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای هر نوع بلوکی که برای ایجاد بی‌حسی یا بی‌دردی موضعی یا منطقه‌ای نشان داده می‌شود، توصیه می‌شود. بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی حاوی بوپیواکائین، یک بی حس کننده موضعی آمیدی است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بزرگسالان برای تولید بی‌حسی موضعی یا موضعی یا بی‌دردی برای جراحی، روش‌های جراحی دهان و دندان، روش‌های تشخیصی و درمانی و برای روش‌های مامایی نشان داده می‌شود. برای هر نوع بلوک نشان داده شده برای ایجاد بی‌حسی یا بی‌دردی موضعی یا منطقه‌ای، غلظت‌ها و نمایش‌های خاصی توصیه می‌شود. (1، 2.2) محدودیت های استفاده با توجه به خطرات بالینی مهم مرتبط با استفاده، همه بلوک ها برای استفاده با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید نشان داده نمی شوند. (1، 2.2، 4، 5.1، 5.4، 5.5، 5.7، 5.9) محدودیت های استفاده همه بلوک ها برای استفاده با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید نشان داده نمی شوند، با توجه به خطرات بالینی مهم مرتبط با مصرف [دوز و تجویز (2.2، موارد منع مصرف، موارد منع مصرف، 2.2) را ببینید. (5.1، 5.4، 5.5، 5.7، 5.9)].

الف. برای تجویز داخل عضلانی هنگامی که درمان خوراکی امکان پذیر نیست و قدرت، شکل دوز و مسیر تجویز دارو به طور معقولی به درمان این بیماری کمک می کند، استفاده عضلانی از سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات به شرح زیر نشان داده می شود: حالات آلرژیک: کنترل شرایط آلرژیک شدید یا ناتوان کننده غیرقابل درمان برای کارآزمایی های کافی درمان معمولی در آسم، درماتیت آتوپیک، درماتیت تماسی، واکنش های حساسیت به دارو، بیماری سرم، واکنش های انتقال خون. بیماری های پوستی: درماتیت بولوز هرپتی فرمیس، درماتیت لایه بردار، میکوز قارچ، پمفیگوس، اریتم مولتی فرم شدید (سندرم استیونز-جانسون). اختلالات غدد درون ریز: نارسایی اولیه یا ثانویه قشر آدرنال (هیدروکورتیزون یا کورتیزون داروی انتخابی است؛ آنالوگ های مصنوعی ممکن است در صورت لزوم همراه با مینرالوکورتیکوئیدها استفاده شوند). در دوران نوزادی، مکمل های معدنی کورتیکوئید از اهمیت ویژه ای برخوردار است، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، هیپرکلسمی مرتبط با سرطان، تیروئیدیت غیر حمایتی. بیماری های گوارشی: برای ایجاد جزر و مد در بیمار در یک دوره بحرانی بیماری در آنتریت منطقه ای (درمان سیستمیک) و کولیت اولسراتیو. اختلالات هماتولوژیک: کم خونی همولیتیک اکتسابی (خود ایمنی)، کم خونی هیپوپلاستیک مادرزادی (اریتروئید) (کم خونی Diamond Blackfan)، آپلازی گلبول قرمز خالص، موارد انتخابی ترومبوسیتوپنی ثانویه. متفرقه: تریکینوز با درگیری عصبی یا میوکارد، مننژیت سلی با بلوک ساب آراکنوئید یا بلوک قریب الوقوع در صورت استفاده همزمان با شیمی درمانی ضد سل مناسب. بیماری های نئوپلاستیک: برای مدیریت تسکین دهنده: لوسمی ها و لنفوم ها. سیستم عصبی: ادم مغزی همراه با تومور مغزی اولیه یا متاستاتیک یا کرانیوتومی. بیماری های چشمی: چشم سمپاتیک، آرتریت تمپورال، یووئیت، بیماری های التهابی چشمی که به کورتیکواستروئیدهای موضعی پاسخ نمی دهند. بیماری های کلیوی: برای القای دیورز یا بهبودی پروتئینوری در سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک یا ناشی از لوپوس اریتماتوز. بیماری‌های تنفسی: بریلیوز، سل ریوی برق‌آب یا منتشر در صورت استفاده همزمان با شیمی‌درمانی مناسب ضد سل، پنومونی ائوزینوفیلیک ایدیوپاتیک، سارکوئیدوز علامت‌دار. اختلالات روماتیسمی: به عنوان درمان کمکی برای تجویز کوتاه‌مدت (برای ایجاد یک دوره حاد یا تشدید بیمار) در آرتریت حاد نقرسی. کاردیت روماتیسمی حاد؛ اسپوندیلیت آنکیلوزان؛ آرتریت پسوریاتیک؛ آرتریت روماتوئید، از جمله آرتریت روماتوئید نوجوانان (موارد انتخابی ممکن است به درمان نگهدارنده با دوز پایین نیاز داشته باشند). برای درمان درماتومیوزیت، پلی میوزیت و لوپوس اریتماتوز سیستمیک. ب. برای تزریق داخل مفصلی یا بافت نرم (به هشدارها مراجعه کنید) سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات به عنوان درمان کمکی برای تجویز کوتاه‌مدت (برای ایجاد یک دوره حاد یا تشدید بیمار) در آرتریت حاد نقرسی، بورسیت حاد و تحت حاد، بورسیت حاد پیکونووئیدی، التهاب حاد تئوپیکونوئیدی و غیر اختصاصی آرتریت، سینوویت آرتروز. سی. برای تجویز داخل ضایعه، سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات برای استفاده داخل ضایعه در آلوپسی آره آتا، لوپوس اریتماتوز دیسکوئید نشان داده شده است. کلوئید، هیپرتروفیک موضعی، ضایعات التهابی نفوذی گرانولوم حلقوی، لیکن پلان، لیکن سیمپلکس مزمن (درماتیت عصبی) و پلاک های پسوریاتیک. نکروبیوز لیپویدیکا دیابتیکوروم سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات همچنین ممکن است در تومورهای کیستیک آپونوروز یا تاندون (گانگلیون) مفید باشد.

تزریق لیدوکائین هیدروکلراید برای تولید بی‌حسی موضعی یا منطقه‌ای با تکنیک‌های انفیلتراسیون مانند تزریق از راه پوست و بی‌حسی منطقه‌ای داخل وریدی با تکنیک‌های بلوک عصبی محیطی مانند شبکه بازویی و بین دنده‌ای و با تکنیک‌های عصبی مرکزی مانند کمری و دمی که این روش‌ها برای بلوک‌های اپیدورال پذیرفته می‌شوند، نشان داده می‌شود. شرح داده شده در کتاب های درسی استاندارد رعایت شده است.

برای استفاده به عنوان کمک های اولیه ضد عفونی کننده قبل از عمل پوست

موارد استفاده برای کمک های اولیه برای کاهش میکروب در بریدگی های جزئی خراش سوختگی برای آماده سازی پوست قبل از تزریق

برای استفاده داخل نخاعی نیست. (2.1) از استفاده از محلول های حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال، ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید. (2.1، 5.4) سه میلی لیتر بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با 1:200000 اپی نفرین) برای استفاده به عنوان دوز آزمایشی قبل از شرایط بالینی اپیدورال دمی و کمری توصیه می شود. (2.4) اطلاعات کامل نسخه را برای موارد زیر مشاهده کنید: غلظت ها و دوزهای توصیه شده بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با توجه به نوع بلوک. (2.2) اطلاعات دوز و تجویز اضافی مربوط به استفاده در بیهوشی اپیدورال، دوز آزمایش برای بلوک های اپیدورال دمی و کمری، استفاده در دندانپزشکی و استفاده در جراحی چشم. (2.3، 2.4، 2.5، 2.6)

2.1 اطلاعات مهم درباره دوز و تجویز تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین برای استفاده داخل نخاعی نیست. از استفاده از محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و محلول های تزریقی اپی نفرین حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی (به عنوان مثال، ویال های چند دوز) برای بیهوشی اپیدورال یا دمی خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. بخش‌های استفاده نشده از محلول را که حاوی مواد نگهدارنده نیستند، یعنی آنهایی که در ویال‌های تک دوز عرضه می‌شوند را پس از استفاده اولیه دور بریزید. هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، این محصول را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از مصرف بررسی کنید. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین محلول های شفاف و بی رنگ هستند. از محلول هایی که تغییر رنگ داده یا حاوی ذرات معلق هستند استفاده نکنید. به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد استفاده بالینی از این مخلوط ها، مخلوط کردن یا استفاده قبلی یا همزمان هر بی حس کننده موضعی دیگری با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین توصیه نمی شود. اقدامات احتیاطی تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین باید در دوزهای تنظیم شده با دقت توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که در تشخیص و مدیریت مسمومیت های مرتبط با دوز و سایر موارد حاد ناشی از انسداد ناشی از آن به خوبی مسلط هستند، تجویز شود. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین را فقط در صورتی استفاده کنید که موارد زیر فوراً در دسترس باشند: اکسیژن، تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروها، و منابع پرسنلی مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مربوطه [به هشدارها و اقدامات احتیاطی مجدد، موارد اضافی، 6 مراجعه کنید. (10) ] . اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. هنگامی که داروهای بی حس کننده موضعی اضافی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین استفاده می شود، اثرات عصبی و قلبی عروقی مربوط به سمیت سیستمیک بی حس کننده موضعی را بررسی کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید. قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم همه دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی را (در صورت لزوم) آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. از تزریق سریع حجم زیادی از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین خودداری کنید و در صورت امکان از دوزهای کسری (افزاینده) استفاده کنید. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین که منجر به بیهوشی موثر می شود باید برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و واکنش های جانبی جدی استفاده شود. پس از هر بار تزریق بی حسی موضعی، علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت اکسیژن و تهویه) و سطح هوشیاری بیمار را به دقت و مداوم کنترل کنید. از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در مقادیر با دقت محدود در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طور دیگری جریان خون در آنها به خطر افتاده است مانند انگشت‌ها، بینی، گوش خارجی یا آلت تناسلی استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید].

2.2 غلظت و دوزهای توصیه شده تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با توجه به نوع روش تجویز شده متفاوت است. از بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز را برای ایجاد نتیجه دلخواه تجویز کنید. انواع بلوک و غلظت توصیه شده بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در جدول 1 نشان داده شده است. جدول 1. انواع بلوک و توصیه شده بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/غلظت های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین نوع بلوک بوپیواکائین هیدروکلراید بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین 0.25% (2.5 mg/mL% (5.7% (5.5 mg/mL) 0.5% mg/ml) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید 0.75% (7.5 mg/mL) برای اعمال جراحی غیرزامایی در بیماران باردار توصیه نمی شود. 0.25% (2.5 mg/mL) 0.5% (5 mg/mL) ✓= مصرف مشخص شده [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. انفیلتراسیون موضعی ✓ ✓ بلوک عصبی محیطی ✓ ✓ ✓ ✓ بلوک رتروبولبار ✓ بلوک سمپاتیک ✓ بلوک دمی از استفاده از ویال های چند دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید و بوپیواکایین هیدروکلراید هیدروکلراید یا اپی ژکتوری برای تزریق کاهو پرهیز کنید. [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید]. ✓ ✓ ✓ ✓ بلوک اپیدورال کمری ✓ ✓ ✓ (نه برای بیهوشی زنان و زایمان) ✓ ✓ دوز تست اپیدورال ✓ بلوک دندانی ✓ در دوزهای توصیه شده، بوپیواکائین هیدروکلراید، هیدروکلراید هیدروکلراید و بوپیواکائین کامل تولید می کند. اثر بر عملکرد حرکتی در بین سه غلظت متفاوت است. جدول 2 اطلاعاتی در مورد اثر مورد انتظار بر عملکرد حرکتی برای سه غلظت ارائه می دهد. جدول 2. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ غلظت تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در مقابل. عملکرد موتور تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید با غلظت عملکرد موتور 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) این محصولات شامل تزریق هیدروکلراید بوپیواکائین و تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین [غلظت اپی نفرین (1:200000) در جدول گنجانده نشده است. هنگامی که برای بلوک عصبی دمی، اپیدورال یا محیطی استفاده می شود، بلوک حرکتی ناقص ایجاد می کند. باید برای عملیاتی استفاده شود که در آن آرامش عضلانی مهم نیست، یا زمانی که وسیله دیگری برای ایجاد آرامش عضلانی به طور همزمان استفاده می شود. شروع اثر ممکن است کندتر از محلول های 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) یا 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) محاصره حرکتی را برای بلوک دمی، اپیدورال یا عصبی فراهم می کند، اما شل شدن عضلانی ممکن است برای عملیات هایی که در آن آرامش کامل عضلانی ضروری است، کافی نباشد. 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) اینها فقط محصولات تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید هستند [هیچ غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین وجود ندارد]. بلوک کامل موتور را تولید می کند. برای بلوک اپیدورال در عمل های شکمی که نیاز به آرامش کامل عضلانی دارند و برای بیهوشی رتروبولبار بسیار مفید است. نه برای بیهوشی مامایی مدت زمان بیهوشی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین به حدی است که برای اکثر موارد، یک دوز تک دوز کافی است. حداکثر حد دوز در محدوده دوز توصیه شده باید در هر مورد پس از ارزیابی اندازه و وضعیت فیزیکی بیمار و همچنین میزان جذب سیستمیک پیش‌بینی‌شده از یک محل تزریق خاص مشخص شود. دوزهای جدول 3 به عنوان راهنما برای استفاده در بزرگسالان متوسط ​​توصیه می شود. این دوزها ممکن است هر سه ساعت یک بار تکرار شوند. از مجموع دوز روزانه 400 میلی گرم در 24 ساعت تجاوز نکنید. مدت اثر بیهوشی ممکن است با افزودن اپی نفرین طولانی شود. جدول 3. غلظت ها و دوزهای توصیه شده تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در بزرگسالان نوع غلظت بلوک تزریق هر دوز بلوک موتوری با تکنیک های مداوم (متناوب)، تکرار دوزها درجه بلوک حرکتی را افزایش می دهد. اولین دوز تکراری 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) ممکن است بلوک کامل حرکتی ایجاد کند. بلوک عصب بین دنده ای با 0.25% (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) همچنین ممکن است بلوک حرکتی کامل را برای جراحی داخل قفسه سینه و داخل شکم فوقانی ایجاد کند. میلی‌لی‌گرم محلول‌های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید نفوذ موضعی 0.25٪ (2.5 میلی‌گرم در میلی‌لیتر) محلول‌های با یا بدون اپی نفرین (یعنی برای تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین کاربرد دارد). محصولات تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین شامل اپی نفرین (1:200000) است. تا 70 (بدون اپی نفرین) تا 175 (بدون اپی نفرین) - تا 90 (با اپی نفرین) تا 225 (با اپی نفرین) بلوک عصبی محیطی 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-35 (بدون اپی نفرین 25-1 تا 7) کامل 5-45 (با اپی نفرین) 25-225 (با اپی نفرین) 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 5-70 (بدون اپی نفرین) 12.5-175 (بدون اپی نفرین) متوسط تا کامل 5-90 (با اپی نفرین) 12.5-225 (با اپی نفرین) بلوک رتروبولبار [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.6) ] 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) 2-4 15-30 کامل بلوک سمپاتیک 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 20-20-20-50 mg/mL بلوک تجویز (2.4) ] 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 75-150 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 15-30 37.5-75 بلوک اپیدورال کمری متوسط [دوز و تجویز (2.7٪) را ببینید] (7.5). mg/ml) برای استفاده تک دوز؛ نه برای تکنیک اپیدورال متناوب. نه برای بیهوشی مامایی 10-20 75-150 کامل 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 50-100 متوسط تا کامل 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) 10-20 25-50 نسبی تا متوسط دوز آزمایش اپیدورال [به مقدار mg/mL مراجعه کنید و تجویز] (5٪) (5.4). اپی نفرین 2-3 10-15 (10-15 میکروگرم اپی نفرین) - دندانپزشکی [نگاه کنید به دوز و نحوه تجویز (2.5) ] 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) با اپی نفرین 1.8-3.6 در هر محل 9-18 در هر محل - 2.3 استفاده در Epidural در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (بوپیواکائین 0.5 درصد با اپی‌نفرین 1:200000) تجویز شود و اثرات آن قبل از تجویز دوز کامل بررسی شود. هنگام استفاده از روش کاتتر "پیوسته"، دوزهای آزمایش باید قبل از دوز اولیه و همه دوزهای تکمیلی داده شود، زیرا یک کاتتر در فضای اپیدورال می تواند به داخل رگ خونی یا از طریق سخت شامه مهاجرت کند. در طول تجویز اپیدورال، محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین، 0.5% (5 میلی گرم در میلی لیتر) و بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی 0.75% (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) را با دوزهای افزایشی بین میلی لیتر 3 تا 5 دز سمی تجویز کنید. تزریق غیر عمدی داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریقات را به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی خودداری کنید. آسپیراسیون سرنگ را قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام دهید. در مامایی، فقط از غلظت 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) و 0.25٪ (2.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین استفاده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر از محلول 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) که از 50 میلی گرم تا 100 میلی گرم بیشتر نباشد در هر فاصله زمانی توصیه می شود. اگر از نظر بالینی منع مصرف ندارد، باید قبل از دوزهای تکراری، یک دوز آزمایشی حاوی اپی نفرین انجام شود. فقط از ویال های تک دوز برای بیهوشی دمی یا اپیدورال استفاده کنید. از استفاده از ویال های چند دوز برای این روش ها که حاوی مواد نگهدارنده هستند خودداری کنید [دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4، 5.9) را ببینید].

2.4 دوز تست برای بلوک های اپیدورال دمی و کمری سه میلی لیتر بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با اپی نفرین 1:200000) برای استفاده به عنوان دوز آزمایشی قبل از شرایط بالینی دمی و کمری توصیه می شود. این دوز آزمایشی ممکن است به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته باشد. پس از هر دوز آزمایشی، علائم بالینی اولیه سمیت را به دقت کنترل کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) مراجعه کنید]. برای تشخیص تزریق احتمالی داخل نخاعی، زمان کافی برای شروع بلوک نخاعی اختصاص دهید. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. دوز آزمایش خود ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات بالای ستون فقرات یا قلبی عروقی از اپی نفرین ایجاد کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.9)، مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید.

2.5 استفاده در دندانپزشکی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) برای انفیلتراسیون و تزریق بلوک در ناحیه فک بالا و فک پایین توصیه می شود، زمانی که مدت طولانی بی حسی موضعی مورد نظر است، مانند روش هایی که عموماً با درد قابل توجه بعد از عمل همراه هستند. دوز متوسط ​​1.8 میلی لیتر (9 میلی گرم) در هر محل تزریق معمولاً کافی است. دوز دوم گاه به گاه 1.8 میلی‌لیتر (9 میلی‌گرم) ممکن است برای ایجاد بیهوشی کافی پس از 2 تا 10 دقیقه برای شروع بلوک استفاده شود [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. از کمترین دوز موثر استفاده کنید و بین تزریق ها زمان بگذارید. توصیه می شود که دوز کل برای همه محل های تزریق، در یک جلسه دندانپزشکی پخش شود، برای یک بیمار بالغ سالم از 90 میلی گرم تجاوز نکند (ده تزریق 1.8 میلی لیتری 0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین). به آرامی و با آسپیراسیون های مکرر تزریق کنید.

2.6 استفاده در جراحی چشم هنگامی که تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) برای بلوک رتروبولبار استفاده می شود، بیهوشی کامل قرنیه معمولاً قبل از شروع آکینزی عضله خارجی چشمی قابل قبول بالینی است. بنابراین، وجود آکینزی به جای بیهوشی به تنهایی باید میزان آمادگی بیمار را برای جراحی تعیین کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید].

به دلیل ناسازگاری های فیزیکی احتمالی، سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات نباید با محلول های دیگر رقیق یا مخلوط شود. دوز اولیه سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات تزریقی از 4 میلی گرم تا 120 میلی گرم، بسته به بیماری خاص تحت درمان، متفاوت است. با این حال، در برخی موقعیت‌های شدید، حاد و تهدیدکننده زندگی، تجویز در دوزهای بیش از دوزهای معمول ممکن است موجه باشد و ممکن است در چندین دوز خوراکی باشد. باید تاکید کرد که دوز مورد نیاز متغیر است و باید بر اساس بیماری تحت درمان و پاسخ بیمار فردی باشد. پس از مشخص شدن پاسخ مطلوب، دوز نگهدارنده مناسب باید با کاهش دوز اولیه دارو در فواصل زمانی مناسب تا رسیدن به کمترین دوز تعیین شود که پاسخ بالینی کافی را حفظ کند. شرایطی که ممکن است تغییرات دوز را ضروری کند عبارتند از: تغییرات در وضعیت بالینی ثانویه به بهبود یا تشدید روند بیماری، پاسخ فردی بیمار به دارو، و تأثیر قرار گرفتن بیمار در موقعیت‌های استرس‌زا که مستقیماً با بیماری تحت درمان مرتبط نیستند. در این وضعیت اخیر، ممکن است لازم باشد دوز کورتیکواستروئید را برای یک دوره زمانی متناسب با وضعیت بیمار افزایش دهید. اگر قرار است پس از درمان طولانی مدت دارو قطع شود، توصیه می شود که به تدریج و نه ناگهانی قطع شود. الف تجویز درمان با اثر موضعی با سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات، نیاز به اقدامات مرسوم که معمولاً به کار می روند را برطرف نمی کند. اگرچه این روش درمانی علائم را بهبود می بخشد، اما به هیچ وجه یک درمان نیست و هورمون تاثیری بر علت التهاب ندارد. 1. آرتریت روماتوئید و استئوآرتریت. دوز تجویز داخل مفصلی به اندازه مفصل بستگی دارد و با شدت بیماری در هر بیمار متفاوت است. در موارد مزمن، بسته به درجه تسکین حاصل از تزریق اولیه، تزریق ممکن است در فواصل زمانی بین یک تا پنج هفته یا بیشتر تکرار شود. دوزها در جدول زیر به عنوان یک راهنمای کلی آورده شده است: اندازه مفصل نمونه‌ها محدوده دوز زانوهای بزرگ مچ پا شانه 20 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم آرنج متوسط مچ دست 10 میلی‌گرم تا 40 میلی‌گرم تزریق برای به دست آوردن اثر ضد التهابی کامل، مهم است که تزریق در فضای سینوویال انجام شود. با استفاده از همان تکنیک استریل مانند سوراخ کمری، یک سوزن استریل 20 تا 24 (روی یک سرنگ خشک) به سرعت وارد حفره سینوویال می شود. نفوذ پروکائین انتخابی است. تنفس تنها چند قطره مایع مفصلی ثابت می کند که فضای مفصل توسط سوزن وارد شده است. محل تزریق برای هر مفصل توسط محلی که حفره سینوویال سطحی ترین و عاری از عروق بزرگ و اعصاب است تعیین می شود. در حالی که سوزن در جای خود قرار دارد، سرنگ تنفسی برداشته می شود و با سرنگ دوم حاوی مقدار مورد نظر سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات جایگزین می شود. سپس پیستون کمی به سمت بیرون کشیده می شود تا مایع سینوویال خارج شود و اطمینان حاصل شود که سوزن هنوز در فضای سینوویال است. پس از تزریق، مفصل چند بار به آرامی حرکت داده می شود تا به مخلوط شدن مایع سینوویال و سوسپانسیون کمک کند. محل با یک پانسمان استریل کوچک پوشانده شده است. محل های مناسب برای تزریق داخل مفصلی مفاصل زانو، مچ پا، مچ دست، آرنج، شانه، فالانژیال و مفصل ران می باشد. از آنجایی که به ندرت در ورود به مفصل ران با مشکل مواجه می شویم، باید اقدامات احتیاطی برای جلوگیری از رگ های خونی بزرگ در این ناحیه انجام شود. مفاصلی که برای تزریق مناسب نیستند، مفاصلی هستند که از نظر آناتومیک غیر قابل دسترس هستند مانند مفاصل نخاعی و مفاصلی مانند مفاصل ساکروایلیاک که فاقد فضای سینوویال هستند. شکست های درمان اغلب نتیجه عدم ورود به فضای مفصل است. پس از تزریق به بافت اطراف، فواید کمی یا بدون فایده دارد. اگر شکست زمانی رخ دهد که تزریق در فضاهای سینوویال قطعی باشد، همانطور که با آسپیراسیون مایع مشخص می شود، تزریق های مکرر معمولاً بیهوده است. اگر قبل از تزریق سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات از بی حس کننده موضعی استفاده می شود، باید بروشور داروی بی حس کننده به دقت خوانده شود و تمام اقدامات احتیاطی رعایت شود. 2. بورسیت اطراف محل تزریق به روش استریل تهیه می شود و در محل تزریق با محلول هیدروکلراید پروکائین 1 درصد ساخته می شود. یک سوزن گیج 20 تا 24 که به یک سرنگ خشک متصل است به بورس وارد می شود و مایع آسپیره می شود. سوزن در جای خود رها می شود و سرنگ تنفسی با یک سرنگ کوچک حاوی دوز مورد نظر تعویض می شود. پس از تزریق، سوزن خارج می شود و یک پانسمان کوچک اعمال می شود. 3. متفرقه: گانگلیون، تاندونیت، اپیکوندیلیت. در درمان بیماری هایی مانند تاندونیت یا تنوسینوویت، پس از استفاده از یک ضد عفونی کننده مناسب روی پوست پوشاننده باید مراقب بود تا سوسپانسیون را به غلاف تاندون تزریق کند تا به ماده تاندون. وقتی تاندون روی حالت کشش قرار می گیرد، ممکن است به راحتی لمس شود. هنگام درمان بیماری هایی مانند اپی کندیلیت، ناحیه ای که بیشترین حساسیت را دارد باید با دقت مشخص شود و سوسپانسیون به آن ناحیه نفوذ کند. برای گانگلیون های غلاف تاندون، سوسپانسیون مستقیماً به داخل کیست تزریق می شود. در بسیاری از موارد، یک تزریق منفرد باعث کاهش قابل توجه اندازه تومور کیستیک می شود و ممکن است ناپدید شود. احتیاط های معمول استریل البته با هر تزریق باید رعایت شود. دوز در درمان شرایط مختلف ساختارهای تاندون یا بورسی که در بالا ذکر شد، با شرایط تحت درمان متفاوت است و از 4 میلی گرم تا 30 میلی گرم متغیر است. در شرایط مکرر یا مزمن، ممکن است تزریق مکرر لازم باشد. 4. تزریق برای اثر موضعی در شرایط پوستی. پس از پاکسازی با یک ضد عفونی کننده مناسب مانند الکل 70 درصد، 20 تا 60 میلی گرم به داخل ضایعه تزریق می شود. در مورد ضایعات بزرگ، ممکن است لازم باشد دوزهای مختلف از 20 میلی گرم تا 40 میلی گرم با تزریق موضعی مکرر توزیع شود. باید مراقب بود که از تزریق مواد کافی برای ایجاد بلانچ جلوگیری شود زیرا ممکن است به دنبال آن یک لجن کوچک ایجاد شود. معمولاً از یک تا چهار تزریق استفاده می‌شود که فواصل بین تزریق‌ها با نوع ضایعه تحت درمان و مدت زمان بهبودی حاصل از تزریق اولیه متفاوت است. ب. تجویز برای اثر سیستمیک دوز عضلانی با شرایط تحت درمان متفاوت است. هنگامی که به عنوان یک جایگزین موقت برای درمان خوراکی استفاده می شود، یک تزریق واحد در طول هر دوره 24 ساعته یک دوز از سوسپانسیون برابر با کل دوز خوراکی روزانه قرص متیل پردنیزولون، USP معمولاً کافی است. هنگامی که یک اثر طولانی مدت مورد نظر است، دوز هفتگی ممکن است با ضرب دوز خوراکی روزانه در 7 محاسبه شود و به صورت یک تزریق داخل عضلانی تجویز شود. در بیماران اطفال، دوز اولیه متیل پردنیزولون ممکن است بسته به بیماری خاص تحت درمان متفاوت باشد. دوز باید با توجه به شدت بیماری و پاسخ بیمار به صورت فردی تعیین شود. دوز توصیه شده ممکن است برای بیماران اطفال کاهش یابد، اما دوز باید بر اساس شدت بیماری به جای رعایت دقیق نسبت نشان داده شده با سن یا وزن بدن کنترل شود. در بیماران مبتلا به سندرم آدرنوژنیتال، یک تزریق عضلانی 40 میلی گرم هر دو هفته یکبار ممکن است کافی باشد. برای نگهداری بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، دوز عضلانی هفتگی از 40 میلی گرم تا 120 میلی گرم متغیر است. دوز معمول برای بیماران مبتلا به ضایعات پوستی که از درمان سیستمیک کورتیکوئید سود می برند، 40 میلی گرم تا 120 میلی گرم متیل پردنیزولون استات است که به صورت عضلانی در فواصل هفتگی به مدت یک تا چهار هفته تجویز می شود. در درماتیت حاد شدید ناشی از پیچک سمی، ممکن است در عرض 8 تا 12 ساعت پس از تجویز عضلانی یک دوز 80 تا 120 میلی گرم، تسکین ایجاد شود. در درماتیت تماسی مزمن، تزریق مکرر در فواصل 5 تا 10 روز ممکن است ضروری باشد. در درماتیت سبورئیک، دوز هفتگی 80 میلی گرم ممکن است برای کنترل این بیماری کافی باشد. پس از تجویز عضلانی 80 میلی گرم تا 120 میلی گرم در بیماران مبتلا به آسم، بهبودی ممکن است در عرض 6 تا 48 ساعت ایجاد شود و برای چند روز تا دو هفته ادامه یابد. اگر علائم استرس با شرایط تحت درمان همراه باشد، دوز سوسپانسیون باید افزایش یابد. در صورت نیاز به اثر هورمونی سریع با حداکثر شدت، تجویز داخل وریدی متیل پردنیزولون سدیم سوکسینات بسیار محلول نشان داده می شود. برای مقایسه، دوز زیر میلی گرمی از گلوکوکورتیکوئیدهای مختلف است: کورتیزون، 25 تریامسینولون، 4 هیدروکورتیزون، 20 پارامتازون، 2 پردنیزولون، 5 بتامتازون، 0.75 پردنیزون، 5 دگزامتازون، 0.75 متیل پردنیزولون، 4 این روابط دوز فقط برای تجویز خوراکی یا داخل وریدی این ترکیبات اعمال می شود. هنگامی که این مواد یا مشتقات آنها به صورت عضلانی یا داخل فضاهای مفصلی تزریق می شوند، ممکن است خواص نسبی آنها تا حد زیادی تغییر کند.

جدول 1 (دوزهای توصیه شده) حجم ها و غلظت های توصیه شده تزریق لیدوکائین هیدروکلراید را برای انواع مختلف روش های بیهوشی خلاصه می کند. دوزهای پیشنهادی در این جدول برای بزرگسالان سالم سالم است و به استفاده از محلول های بدون اپی نفرین اشاره دارد. هنگامی که به حجم بیشتری نیاز است، فقط باید از محلول های حاوی اپی نفرین استفاده کرد، مگر در مواردی که ممکن است داروهای وازوپرسور منع مصرف داشته باشند. گزارش‌هایی از عوارض جانبی کندرولیز در بیمارانی که پس از آرتروسکوپی و سایر روش‌های جراحی انفوزیون داخل مفصلی بی‌حس کننده‌های موضعی دریافت می‌کنند، گزارش شده است. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید برای این استفاده تایید نشده است (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). این دوزهای توصیه شده تنها به عنوان راهنمای مقدار بیهوشی مورد نیاز برای اکثر روش های معمول عمل می کنند. حجم و غلظت واقعی مورد استفاده به تعدادی از عوامل مانند نوع و وسعت عمل جراحی، عمق بیهوشی و درجه آرامش عضلانی مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نیاز و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. در تمام موارد باید کمترین غلظت و کمترین دوزی که نتیجه مطلوب را ایجاد می کند داده شود. دوزها برای کودکان و افراد مسن و بیماران ناتوان و بیماران مبتلا به بیماری قلبی و/یا کبدی باید کاهش یابد. شروع بیهوشی، طول مدت بیهوشی و میزان آرامش عضلانی با حجم و غلظت (یعنی دوز کل) بی حس کننده موضعی استفاده شده متناسب است. بنابراین، افزایش حجم و غلظت تزریق لیدوکائین هیدروکلراید باعث کاهش شروع بیهوشی، طولانی شدن مدت بیهوشی، ایجاد درجه بیشتری از آرامش عضلانی و افزایش پخش سگمنتال بیهوشی می شود. با این حال، افزایش حجم و غلظت تزریق لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است منجر به کاهش شدید فشار خون در هنگام استفاده در بیهوشی اپیدورال شود. اگرچه بروز عوارض جانبی با لیدوکائین هیدروکلراید بسیار کم است، اما هنگام استفاده از مقادیر و غلظت های زیاد باید احتیاط کرد، زیرا بروز عوارض مستقیماً با دوز کل ماده بی حس کننده موضعی تزریق شده متناسب است. بیهوشی اپیدورال برای بیهوشی اپیدورال فرم دوز زیر تزریق لیدوکائین هیدروکلراید توصیه می شود: 1% بدون ویال های تک دوز 30 میلی لیتری اپی نفرین اگرچه این محلول به طور خاص برای بیهوشی اپیدورال در نظر گرفته شده است، اما ممکن است برای انفیلتراسیون و بلوک اعصاب محیطی نیز استفاده شود، مشروط بر اینکه به عنوان یک واحد دوز استفاده شود. این محلول حاوی عامل باکتریواستاتیک نیست. در بی حسی اپیدورال، دوز با تعداد درماتوم هایی که باید بیهوش شوند متفاوت است (معمولاً 2 تا 3 میلی لیتر از غلظت مشخص شده در هر درماتوم). بلوک اپیدورال دمی و کمری به عنوان یک اقدام احتیاطی در برابر تجربه نامطلوب که گاهی اوقات به دنبال نفوذ ناخواسته به فضای زیر عنکبوتیه مشاهده می شود، یک دوز آزمایشی مانند 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین هیدروکلراید 1.5٪ باید حداقل 5 دقیقه قبل از تزریق کل حجم مورد نیاز برای بلوک اپی دورال کمری یا دمی تجویز شود. اگر بیمار به گونه ای حرکت می کند که ممکن است کاتتر را جابجا کرده باشد، دوز آزمایش باید تکرار شود. اپی نفرین، اگر در دوز آزمایشی موجود باشد (10 تا 15 میکروگرم پیشنهاد شده است)، ممکن است به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. اگر این مقدار اپی نفرین در رگ خونی تزریق شود، احتمالاً در عرض 45 ثانیه یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا ایجاد می کند که شامل افزایش ضربان قلب و فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی محیطی، تپش قلب و عصبی شدن در بیمار آرام نشده است. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بیمارانی که از مسدودکننده های بتا استفاده می کنند ممکن است تغییراتی را در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش فزاینده فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد. پس از تجویز هر دوز آزمایشی باید زمان کافی برای شروع بیهوشی در نظر گرفته شود. از تزریق سریع حجم زیادی از تزریق لیدوکائین هیدروکلراید از طریق کاتتر باید اجتناب شود و در صورت امکان، دوزهای کسری باید تجویز شود. در صورت تزریق شناخته شده حجم زیادی از محلول بی حس کننده موضعی به فضای زیر عنکبوتیه، پس از احیای مناسب و در صورت قرار گرفتن کاتتر، سعی کنید دارو را با تخلیه مقدار متوسطی از مایع مغزی نخاعی (مانند 10 میلی لیتر) از طریق کاتتر اپیدورال، بازیابی کنید.

دستورالعمل Povidone Iodine: پاره شود، اپلیکاتور را بردارید، فقط یک بار استفاده کنید. به عنوان کمک های اولیه ضد عفونی کننده، ناحیه آسیب دیده را 1 تا 3 بار در روز بمالید، ممکن است با یک باند استریل پوشانده شود، اگر بانداژ شود، بگذارید خشک شود. برای آماده سازی پوست بیمار قبل از عمل، ناحیه تمیز را قبل از جراحی با استفاده از اپلیکاتور روی محل عمل اعمال کنید

دستورالعمل ها در صورت لزوم روی پوست اعمال می شود پس از یک بار استفاده دور بیندازید

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی مسمومیت وابسته به دوز: علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی و وضعیت هوشیاری بیمار پس از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین را کنترل کنید. (5.2) متهموگلوبینمی: مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت این خطرات، اطلاعات کامل تجویز را ببینید. (5.3) کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی: تزریق داخل مفصلی داروهای بی حس کننده موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است، و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیونی را دریافت کرده اند، گزارش شده است. (5.5) خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block): گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. (5.7) واکنش های آلرژیک به سولفیت ها در تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین: تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش‌های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و حملات آسم تهدیدکننده حیات یا حملات کمتر شدید آسم در برخی افراد مستعد شود. (5.8) خطر مسمومیت های سیستمیک با تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته: تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی ناخواسته ممکن است با مسمومیت های سیستمیک از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. قبل از هر دوز برای خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) آسپیره کنید و از دوز آزمایشی بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین استفاده کنید. (5.9)

5.1 خطر ایست قلبی با استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در بیهوشی مامایی گزارش هایی از ایست قلبی همراه با احیای دشوار یا مرگ در حین استفاده از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی اپیدورال در بیماران مامایی گزارش شده است. در بیشتر موارد، این به دنبال استفاده از غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) بوده است. علیرغم آمادگی ظاهرا کافی و مدیریت مناسب، احیا دشوار یا غیرممکن بوده است. ایست قلبی پس از تشنج های ناشی از سمیت سیستمیک، احتمالاً به دنبال تزریق داخل عروقی ناخواسته رخ داده است. غلظت 0.75٪ (7.5 میلی گرم در میلی لیتر) تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی زنان و زایمان توصیه نمی شود و باید برای روش های جراحی که درجات بالایی از آرامش عضلانی و اثر طولانی مدت ضروری است، استفاده شود.

5.2 سمیت وابسته به دوز ایمنی و اثربخشی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای شرایط اضطراری بستگی دارد. پس از تزریق محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین باید علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار را تحت نظارت دقیق و دائمی قرار داد. علائم هشدار دهنده اولیه احتمالی مسمومیت با سیستم عصبی مرکزی (CNS) عبارتند از بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و گزگز دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، لرزش، افسردگی CNS، یا خواب آلودگی. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. در طول بلوک‌های عصبی منطقه‌ای اصلی، مانند بلوک‌های شبکه بازویی یا اندام تحتانی، بیمار باید یک کاتتر داخل وریدی ساکن داشته باشد تا از دسترسی وریدی کافی اطمینان حاصل شود. از کمترین دوز تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین استفاده کنید که منجر به بیهوشی موثر برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی می شود. از تزریق سریع حجم زیاد بوپیواکائین خودداری کنید. محلول تزریقی هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و در صورت امکان دوزهای کسری (افزاینده) را تجویز کنید. تزریق دوزهای مکرر بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین ممکن است باعث افزایش قابل توجهی در سطوح پلاسما با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن یا کاهش تخریب متابولیک شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران حاد بیمار باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و وضعیت جسمانی آنها مصرف کنند.

5.3 متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و مواجهه همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت‌های آنزیم‌های بالینی بیشتر تظاهر می‌کنند. (7.5) ] . اگر در این بیماران باید از بی حس کننده های موضعی استفاده شود، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی تر CNS و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی، و مرگ مورد نیاز است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین و هر عامل اکسید کننده دیگر را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.4 نگهدارنده های ضد میکروبی در ویال های چند دوز از استفاده از محلول های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و محلول های تزریقی اپی نفرین حاوی مواد نگهدارنده ضد میکروبی، به عنوان مثال، آنهایی که در ویال های چند دوز عرضه می شوند، برای استفاده بی خطر برای اپیدورال خودداری کنید.

5.5 کندرولیز با انفوزیون داخل مفصلی تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی از جمله تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است و گزارش هایی از کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی را دریافت کرده اند، پس از بازاریابی گزارش شده است. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره های انفوزیون کوتاه تر با کندرولیز مرتبط است یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.6 خطر عوارض جانبی ناشی از تداخلات دارویی با بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین خطر فشار خون شدید و مداوم ناشی از تداخلات دارویی بین تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و داروهای ضد اکسی پرس مونوآمینوآمین تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین (حاوی یک منقبض کننده عروق) در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOI) یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است منجر به فشار خون شدید و طولانی مدت شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.2) مراجعه کنید]. خطر پرفشاری خون شدید و مداوم یا حوادث عروقی مغزی ناشی از تداخلات دارویی بین بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی‌نفرین هیدروکلراید و تزریق اپی‌نفرین، می‌تواند باعث ایجاد داروی شدید و فشار خون مداوم یا حوادث عروق مغزی. از مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی با داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت خودداری کنید [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید]. خطر فشار خون بالا و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی بین تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین و آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک تجویز بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین (حاوی یک داروی بتا منقبض کننده و منقبض کننده عروقی شدید) در بیماران دریافت کننده داروی منقبض کننده عروقی شدید می شود. فشار خون بالا و برادی کاردی. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر فشار خون و ضربان قلب بیمار ضروری است [به تداخلات دارویی (7.4) مراجعه کنید].

5.7 خطر ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش هایی از ایست قلبی و مرگ در طول استفاده از بوپیواکائین برای بیهوشی منطقه ای داخل وریدی (Bier Block) گزارش شده است. اطلاعاتی در مورد دوزها و تکنیک های ایمن تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید در این روش وجود ندارد. بنابراین، تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین برای استفاده با این روش منع مصرف دارد [منع مصرف (4) را ببینید].

5.8 واکنش‌های آلرژیک به سولفیت‌ها در تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی‌نفرین. شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیر مبتلا دیده می شود. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید بدون اپی نفرین حاوی متابی سولفیت سدیم نیست.

5.9 خطر سمیت های سیستمیک با تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین ممکن است با مسمومیت های سیستمیک، از جمله CNS یا افسردگی قلبی تنفسی و کما همراه باشد که در نهایت به ایست تنفسی منجر می شود. تزریق ناخواسته داخل نخاعی در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک‌های عصبی در نزدیکی ستون مهره‌ها منجر به تهویه کم یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شده است. ستون فقرات بالا با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. قبل از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین، هم دوز اولیه و هم همه دوزهای بعدی، خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم) را آسپیره کنید تا از تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی خودداری کنید. با این حال، آسپیراسیون منفی برای خون یا مایع مغزی نخاعی در برابر تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی تضمین نمی کند. استفاده از دوز آزمایشی با بی‌حسی اپیدورال برای هشدار در مورد تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی، می‌توان از 3 میلی‌لیتر بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5 درصد بوپیواکائین با 1:200000 دوز کامل) به عنوان دوز قبل از تزریق کامل از دوز استفاده کرد. بلوک های اپیدورال دمی و کمری [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.4) ] . سه میلی لیتر بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بدون نگهدارنده ضد میکروبی (0.5٪ بوپیواکائین با 1:200000 اپی نفرین) حاوی 15 میلی گرم بوپیواکائین و 15 میکروگرم اپی نفرین است. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا داخل نخاعی همچنان امکان پذیر است. علائم/علائم تزریق ناخواسته داخل عروقی یا داخل نخاعی دوز آزمایشی بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و توصیه های نظارتی در زیر توضیح داده شده است. تزریق داخل عروقی ناخواسته: احتمال ایجاد یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا در عرض 45 ثانیه، متشکل از افزایش ضربان قلب و/یا فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی محیطی، تپش قلب، و عصبی بودن در بیمار آرام نشده. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بنابراین، پس از دوز آزمایش، ضربان قلب باید برای افزایش کنترل شود. بیمارانی که از بتابلوکرها استفاده می کنند ممکن است تغییراتی را در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش گذرا در فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد. تزریق داخل نخاعی ناخواسته: در عرض چند دقیقه با علائم بلوک ستون فقرات (به عنوان مثال، کاهش احساس باسن، فلج پاها، یا در بیمار آرام بخش، عدم وجود تکان زانو) مشخص می شود. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات قلبی عروقی ناشی از نخاع یا اپی نفرین بالا ایجاد کند [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید].

5.10 خطر مسمومیت در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که بی حس کننده های موضعی آمید مانند بوپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، کاهش دوز و افزایش نظارت بر سمیت سیستمیک بوپیواکائین را در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط تا شدید که تحت درمان با بوپیواکائین هیدروکلراید هیدروکلراید و بلوپینفیک هستند در نظر بگیرید. تزریق، به خصوص با دوزها را تکرار کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید].

5.11 خطر استفاده در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین باید در دوزهای کاهش یافته در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی (به عنوان مثال، افت فشار خون، عملکرد طولانی مدت با کاهش عملکرد AV همراه باشد) داده شود. هدایت تولید شده توسط تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین. بیماران را از نظر فشار خون، ضربان قلب و تغییرات ECG از نزدیک تحت نظر بگیرید.

5.12 خطر آسیب ایسکمیک یا نکروز در نواحی بدن با خون محدود از تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در مقادیر محدود و با دقت در مناطقی از بدن که توسط شریان‌های انتهایی تامین می‌شود یا به‌طوری‌که منبع خون مختل شده است مانند انگشتان، بینی یا آلت تناسلی گوش خارجی، استفاده کنید. بیماران مبتلا به بیماری عروقی فشار خون بالا ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود.

5.13 خطر آریتمی قلبی با استفاده همزمان از داروهای بیهوشی قوی استنشاقی در صورتی که داروهای حاوی یک تنگ کننده عروقی مانند اپی نفرین (مانند بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در حین تزریق پاتوژن در بیماران استفاده شود یا در حین تزریق اپی نفرین در حین تزریق پاتوژن استفاده شود) ممکن است آریتمی های قلبی مرتبط با دوز جدی رخ دهد. [به تداخلات دارویی (7.6) مراجعه کنید]. در تصمیم گیری در مورد استفاده همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین با داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی در یک بیمار، باید اثر ترکیبی هر دو دارو بر روی میوکارد، غلظت و حجم منقبض کننده عروق استفاده شده و زمان پس از تزریق، در صورت لزوم، در نظر گرفته شود.

5.14 خطر عوارض جانبی با استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده های موضعی (مانند تزریق هیدروکلراید بوپیواکائین) که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است باعث ایجاد عوارض جانبی غیرسمی در داخل سیستم شود. دوزهای بزرگتر مراحل تزریق نیاز به حداکثر دقت دارد. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. آنها همچنین ممکن است به دلیل سوراخ شدن غلاف دورال عصب بینایی در طول بلوک رتروبولبار با انتشار هرگونه بی حس کننده موضعی در امتداد فضای ساب دورال به مغز میانی باشند. گردش خون و تنفس را کنترل کنید و به طور مداوم بیماران دریافت کننده بلوک های تزریقی بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین را مشاهده کنید. تجهیزات احیا و داروها و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. توصیه های دوز نباید بیش از حد مجاز شود [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.15 خطر ایست تنفسی با استفاده در جراحی چشم پزشکانی که بلوک های رتروبولبار را انجام می دهند باید بدانند که گزارش هایی از ایست تنفسی به دنبال تزریق بی حسی موضعی وجود دارد. قبل از بلوک رتروبولبار (به عنوان مثال، با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین)، مانند سایر روش های منطقه ای، تجهیزات احیاگر و داروها، و پرسنل برای مدیریت ایست تنفسی یا افسردگی، تشنج، و تحریکات قلبی و افسردگی باید فوراً در دسترس باشد. ]. مانند سایر روش‌های بیهوشی، بیماران باید به‌دنبال بلوک‌های چشمی از نظر علائم این عوارض جانبی که ممکن است پس از دوزهای کل نسبتاً پایین رخ دهند، دائماً تحت نظر باشند. غلظت 0.75٪ بوپیواکائین برای بلوک رتروبولبار نشان داده شده است. با این حال، این غلظت برای هیچ بلوک عصبی محیطی دیگر، از جمله عصب صورت، نشان داده نمی شود، و برای ارتشاح موضعی، از جمله ملتحمه نشان داده نمی شود [به موارد مصرف و استفاده (1) مراجعه کنید].

5.16 خطر ضربه ناخواسته به زبان، لب ها و مخاط باکال در کاربردهای دندانپزشکی به دلیل طولانی بودن مدت بیهوشی، زمانی که بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی [0.5٪ (5 میلی گرم در میلی لیتر) بوپیواکائین] برای ضایعات دندانپزشکی برای بیماران استفاده می شود. زبان، لب ها و مخاط باکال را به آنها توصیه کنید تا غذاهای جامد را نجوند بازگشت احساس [به اطلاعات مشاوره بیمار (17) مراجعه کنید].

عوارض جانبی عصبی جدی با تجویز اپیدورال حوادث عصبی جدی، که برخی منجر به مرگ می شوند، با تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید گزارش شده است. رویدادهای خاص گزارش شده شامل، اما نه محدود به، انفارکتوس نخاع، پاراپلژی، چهار پلژی، کوری قشر مغز و سکته مغزی است. این حوادث عصبی جدی با و بدون استفاده از فلوروسکوپی گزارش شده است. ایمنی و اثربخشی تجویز اپیدورال کورتیکواستروئیدها ثابت نشده است و کورتیکواستروئیدها برای این استفاده تأیید نشده اند. عمومی این محصول برای استفاده چند دوز مناسب نیست. پس از تجویز دوز مورد نظر، سوسپانسیون باقیمانده باید دور ریخته شود. تزریق متیل پردنیزولون استات ممکن است منجر به تغییرات پوستی و/یا زیرپوستی شود که باعث ایجاد فرورفتگی در پوست در محل تزریق می شود. به منظور به حداقل رساندن بروز آتروفی پوستی و زیر پوستی، باید مراقب بود که از دوزهای توصیه شده در تزریق تجاوز نکنید. تا حد امکان باید چندین تزریق کوچک در ناحیه ضایعه انجام شود. تکنیک تزریق داخل مفصلی و عضلانی باید شامل اقدامات احتیاطی در برابر تزریق یا نشت در درم باشد. به دلیل شیوع بالای آتروفی زیر جلدی باید از تزریق به عضله دلتوئید خودداری شود. ضروری است که در حین تجویز سوسپانسیون تزریقی متیل پردنیزولون استات، از تکنیک مناسب استفاده شود و برای اطمینان از قرار دادن مناسب دارو دقت شود. موارد نادری از واکنش های آنافیلاکتوئید در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند رخ داده است (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای سریع الاثر در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئید قرار دارند و تحت هر گونه استرس غیرعادی قبل، در حین و بعد از موقعیت استرس زا قرار دارند، اندیکاسیون دارد. نتایج یک مطالعه چند مرکزی، تصادفی و کنترل شده با دارونما با متیل پردنیزولون همی سوکسینات، یک کورتیکواستروئید IV، افزایش مرگ و میر زودرس (در 2 هفته) و اواخر (در 6 ماهگی) را در بیماران مبتلا به ترومای جمجمه که مشخص شد سایر نشانه های واضح برای درمان کورتیکواستروئید ندارند، نشان داد. دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، از جمله متیل پردنیزولون استات، نباید برای درمان آسیب مغزی تروماتیک استفاده شود. قلبی-کلیوی دوزهای متوسط ​​و زیاد کورتیکواستروئیدها می تواند باعث افزایش فشار خون، احتباس نمک و آب و افزایش دفع پتاسیم شود. این اثرات کمتر در مورد مشتقات مصنوعی در صورت استفاده در دوزهای زیاد رخ می دهد. محدودیت نمک در رژیم غذایی و مصرف مکمل پتاسیم ممکن است ضروری باشد. تمام کورتیکواستروئیدها باعث افزایش دفع کلسیم می شوند. گزارش های ادبیات نشان می دهد که ارتباط آشکاری بین استفاده از کورتیکواستروئیدها و پارگی دیواره آزاد بطن چپ پس از انفارکتوس اخیر میوکارد وجود دارد. بنابراین، درمان با کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط زیاد در این بیماران استفاده شود. سرکوب محور غدد درون ریز هیپوتالاموس-هیپوفیز آدرنال (HPA). سندرم کوشینگ و هیپرگلیسمی: بیماران را از نظر این شرایط با مصرف مزمن تحت نظر بگیرید. کورتیکواستروئیدها می توانند باعث سرکوب برگشت پذیر محور HPA با پتانسیل نارسایی گلوکوکورتیکواستروئید پس از قطع درمان شوند. نارسایی ثانویه قشر آدرنال ناشی از دارو ممکن است با کاهش تدریجی دوز به حداقل برسد. این نوع نارسایی نسبی ممکن است تا ماه ها پس از قطع درمان ادامه یابد. بنابراین، در هر شرایط استرسی که در آن دوره رخ می دهد، هورمون درمانی باید دوباره آغاز شود. عفونت ها عمومی افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند نسبت به افراد سالم بیشتر مستعد ابتلا به عفونت هستند. هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ممکن است مقاومت و ناتوانی در محلی سازی عفونت کاهش یابد. عفونت با هر پاتوژن (ویروسی، باکتریایی، قارچی، تک یاخته ای یا کرمی) در هر نقطه از بدن، ممکن است با استفاده از کورتیکواستروئیدها به تنهایی یا در ترکیب با سایر عوامل سرکوب کننده ایمنی همراه باشد. این عفونت ها ممکن است خفیف باشند، اما می توانند شدید و گاهی کشنده باشند. با افزایش دوز کورتیکواستروئیدها، میزان بروز عوارض عفونی افزایش می یابد. برای اثر موضعی در حضور عفونت حاد، به صورت داخل مفصلی، داخل حفره ای یا برای تجویز داخل تاندونی استفاده نشود. کورتیکواستروئیدها ممکن است برخی از علائم عفونت را بپوشانند و عفونت های جدید در طول استفاده از آنها ظاهر شوند. عفونت‌های قارچی کورتیکواستروئیدها ممکن است عفونت‌های قارچی سیستمیک را تشدید کنند و بنابراین نباید در حضور چنین عفونت‌هایی استفاده شوند مگر اینکه برای کنترل تداخلات دارویی مورد نیاز باشند. مواردی گزارش شده است که در آن مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است (به موارد منع مصرف و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید: تداخلات دارویی، تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش دهنده پتاسیم). پاتوژن های خاص بیماری نهفته ممکن است فعال شود یا ممکن است تشدید عفونت های میانی ناشی از پاتوژن ها، از جمله عفونت های ناشی از آمیب، کاندیدا، کریپتوکوک، مایکوباکتریوم، نوکاردیا، پنوموسیستیس و توکسوپلاسما وجود داشته باشد. توصیه می شود که آمیبیازیس نهفته یا آمیبیاز فعال قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید در هر بیماری که مدتی را در مناطق گرمسیری گذرانده است یا در هر بیمار مبتلا به اسهال غیرقابل توضیح رد شود. به طور مشابه، کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط زیاد در بیماران مبتلا به آلودگی شناخته شده یا مشکوک به استرونژیلوئید (کرم نخی) استفاده شوند. در چنین بیمارانی، سرکوب سیستم ایمنی ناشی از کورتیکواستروئید ممکن است منجر به افزایش عفونت و انتشار Strongyloides با مهاجرت گسترده لارو شود که اغلب با انتروکولیت شدید و سپتی سمی گرم منفی بالقوه کشنده همراه است. در مالاریا مغزی نباید از کورتیکواستروئیدها استفاده کرد. در حال حاضر هیچ مدرکی مبنی بر سودمندی استروئیدها در این شرایط وجود ندارد. سل استفاده از کورتیکواستروئیدها در سل فعال باید محدود به مواردی از سل در حال جوش یا انتشار باشد که در آن کورتیکواستروئید برای مدیریت بیماری همراه با یک رژیم مناسب ضد سل استفاده می شود. اگر کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سل نهفته یا واکنش‌پذیری توبرکولین اندیکاسیون داده شوند، مشاهده دقیق ضروری است، زیرا ممکن است مجدداً بیماری رخ دهد. در طول درمان طولانی مدت کورتیکواستروئید، این بیماران باید شیمی پروفیلاکسی دریافت کنند. واکسیناسیون تجویز واکسن های زنده یا زنده ضعیف شده در بیمارانی که دوزهای سرکوب کننده سیستم ایمنی کورتیکواستروئیدها دریافت می کنند منع مصرف دارد. ممکن است واکسن های کشته یا غیرفعال تجویز شوند. با این حال، پاسخ به چنین واکسن هایی را نمی توان پیش بینی کرد. روش های ایمن سازی ممکن است در بیمارانی که کورتیکواستروئیدها را به عنوان درمان جایگزین دریافت می کنند (مثلاً برای بیماری آدیسون) انجام شود. عفونت های ویروسی آبله مرغان و سرخک می توانند در بیماران اطفال و بزرگسالان تحت درمان با کورتیکواستروئیدها یک دوره جدی تر یا حتی کشنده داشته باشند. در بیماران اطفال و بزرگسالانی که این بیماری ها را نداشته اند، باید مراقبت های ویژه ای برای جلوگیری از مواجهه انجام شود. نقش بیماری زمینه‌ای و/یا درمان قبلی کورتیکواستروئید در خطر نیز مشخص نیست. اگر در معرض آبله مرغان قرار بگیرید، ممکن است پیشگیری با گلوبولین ایمنی واریسلا زوستر (VZIG) نشان داده شود. در صورت قرار گرفتن در معرض سرخک، پیشگیری با ایمونوگلوبولین (IG) ممکن است نشان داده شود (برای اطلاعات کامل در مورد تجویز VZIG و IG به بسته های مربوطه مراجعه کنید). اگر آبله مرغان ایجاد شود، درمان با عوامل ضد ویروسی باید در نظر گرفته شود. استفاده چشمی از کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ایجاد آب مروارید ساب کپسولی خلفی، گلوکوم با آسیب احتمالی به اعصاب بینایی شود و ممکن است باعث ایجاد عفونت های ثانویه چشمی ناشی از باکتری ها، قارچ ها یا ویروس ها شود. استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان نوریت بینایی توصیه نمی شود و ممکن است منجر به افزایش خطر حملات جدید شود. در بیماران مبتلا به هرپس سیمپلکس چشمی به دلیل سوراخ شدن قرنیه، کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط مصرف شوند. کورتیکواستروئیدها نباید در هرپس سیمپلکس فعال چشمی استفاده شوند.

تزریق هیدروکلراید لیدوکائین برای نفوذ و بلوک عصبی فقط باید توسط پزشکانی که به خوبی در تشخیص و مدیریت مسمومیت های مرتبط با دوز و بیماری های دیگر مسمومیت دارند استفاده شود از بلوک مورد نظر برای استخدام و سپس تنها پس از اطمینان از در دسترس بودن فوری اکسیژن، سایر داروهای احیاگر، تجهیزات قلبی و ریوی و پرسنل مورد نیاز برای مدیریت مناسب واکنش‌های سمی و موارد اضطراری مرتبط (همچنین به واکنش‌های نامطلوب و اقدامات احتیاطی مراجعه کنید). تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت های مرتبط با دوز، عدم تهویه به هر علت و/یا تغییر حساسیت ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. Methemoglobinemia مواردی از methemoglobinemia در ارتباط با استفاده از بی حس کننده موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و قرار گرفتن همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت های بالینی آنها بیشتر در معرض بیماری های بالینی هستند. در صورت لزوم استفاده از بی حس کننده های موضعی در این بیماران، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی‌تر سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی و مرگ لازم است. لیدوکائین هیدروکلراید و سایر عوامل اکسید کننده را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد. تزریق داخل مفصلی بی‌حس کننده‌های موضعی به دنبال روش‌های آرتروسکوپی و سایر روش‌های جراحی، استفاده‌ای تایید نشده است و گزارش‌های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون‌هایی دریافت می‌کنند، وجود دارد. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره‌های انفوزیون کوتاه‌تر با این یافته‌ها مرتبط نیستند یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند. برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی، آسپیراسیون باید قبل از تزریق محلول بی حس کننده موضعی انجام شود. سوزن باید تا زمانی که خون برگشتی با آسپیراسیون ایجاد نشود، تغییر مکان داد. البته توجه داشته باشید که عدم وجود خون در سرنگ تضمینی برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی نیست. واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است به دنبال تجویز لیدوکائین هیدروکلراید رخ دهد (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). در صورت واکنش شدید، مصرف دارو را قطع کنید.

فقط برای استفاده خارجی

فقط برای مصارف خارجی قابل اشتعال - دور از آتش یا شعله نگهداری شود با روش های الکتروکوتر استفاده نشود هنگام استفاده از این محصول به چشم ها وارد نشود در صورت زخم های عمیق یا سوراخ شده، گاز گرفتگی حیوانات یا سوختگی های جدی با پزشک مشورت کنید مصرف را متوقف کنید و در صورت بدتر شدن یا بیش از 72 ساعت طول بکشد، بیش از 1 هفته از آن استفاده نکنید. به دستور پزشک دور از دسترس کودکان نگهداری شود. در صورت بلعیده شدن، فوراً با مرکز کنترل سم تماس بگیرید.

عمومی این محصول مانند بسیاری از کورتون های دیگر به گرما حساس است. بنابراین، هنگامی که مطلوب است بیرونی ویال استریل شود، نباید اتوکلاو شود. برای کنترل وضعیت تحت درمان باید از کمترین دوز ممکن کورتیکواستروئید استفاده شود. در صورت امکان کاهش دوز، کاهش باید تدریجی باشد. از آنجایی که عوارض درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها به اندازه دوز و مدت زمان درمان بستگی دارد، باید در هر مورد فردی در مورد دوز و مدت درمان و اینکه آیا درمان روزانه یا متناوب باید استفاده شود، تصمیم گیری در مورد خطر/فایده گرفته شود. گزارش شده است که سارکوم کارپوزی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند، اغلب برای شرایط مزمن، رخ می دهد. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبود بالینی شود. احتیاط قلبی-کلیوی در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک ضروری است زیرا افزایش بروز بحران کلیوی اسکلرودرمی با کورتیکواستروئیدها از جمله متیل پردنیزولون مشاهده شده است. از آنجایی که ممکن است احتباس سدیم همراه با ادم و از دست دادن پتاسیم در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند رخ دهد، این داروها باید در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیوی با احتیاط مصرف شوند. نارسایی ثانویه غدد فوق کلیوی ناشی از دارو ممکن است با کاهش تدریجی دوز به حداقل برسد. این نوع نارسایی نسبی ممکن است تا ماه ها پس از قطع درمان ادامه یابد. بنابراین، در هر شرایط استرسی که در آن دوره رخ می دهد، هورمون درمانی باید دوباره آغاز شود. کلیرانس متابولیک کورتیکواستروئیدها در بیماران کم کاری تیروئید کاهش و در بیماران پرکاری تیروئید افزایش می یابد. تغییر در وضعیت تیروئید بیمار ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشد. استروئیدهای گوارشی باید با احتیاط در زخم‌های پپتیک فعال یا نهفته، دیورتیکولیت، آناستوموزهای روده تازه و کولیت اولسراتیو غیراختصاصی استفاده شوند، زیرا ممکن است خطر سوراخ شدن را افزایش دهند. علائم تحریک صفاق به دنبال سوراخ شدن دستگاه گوارش در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند ممکن است کم باشد یا وجود نداشته باشد. اثر افزایش یافته به دلیل کاهش متابولیسم کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سیروز وجود دارد. تجویز تزریقی کورتیکواستروئیدهای تزریقی داخل مفصلی ممکن است به صورت سیستمیک جذب شوند. بررسی مناسب هر مایع مفصلی موجود برای رد یک فرآیند سپتیک ضروری است. افزایش قابل توجه درد همراه با تورم موضعی، محدودیت بیشتر حرکت مفاصل، تب و ضعف نشان دهنده آرتریت سپتیک است. در صورت بروز این عارضه و تایید تشخیص سپسیس، درمان ضد میکروبی مناسب باید انجام شود. از تزریق استروئید به محل آلوده باید اجتناب شود. معمولاً تزریق موضعی استروئید به مفصلی که قبلاً عفونی شده است توصیه نمی شود. کورتیکواستروئیدهای اسکلتی عضلانی هم از طریق تأثیر بر تنظیم کلسیم (به عنوان مثال، کاهش جذب و افزایش دفع) و هم از طریق مهار عملکرد استئوبلاست، تشکیل استخوان را کاهش داده و تحلیل استخوان را افزایش می‌دهند. این امر، همراه با کاهش ماتریکس پروتئین استخوان ثانویه به افزایش کاتابولیسم پروتئین، و کاهش تولید هورمون جنسی، ممکن است منجر به مهار رشد استخوان در بیماران اطفال و ایجاد پوکی استخوان در هر سنی شود. توجه ویژه باید به بیمارانی که در معرض افزایش خطر پوکی استخوان هستند (به عنوان مثال. زنان یائسه) قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید. عصبی-روانی یک میوپاتی حاد با استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها مشاهده شده است که اغلب در بیماران مبتلا به اختلالات انتقال عصبی عضلانی (مانند میاستنی گراویس)، یا در بیمارانی که همزمان با داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی (مانند پانکورونیوم) دریافت می‌کنند، رخ می‌دهد. این میوپاتی حاد عمومی است، ممکن است عضلات چشمی و تنفسی را درگیر کند و ممکن است منجر به کوادری پارزی شود. ممکن است افزایش کراتین کیناز رخ دهد. بهبود بالینی یا بهبودی پس از قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است هفته ها تا سالها طول بکشد. اختلالات روانی ممکن است هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ظاهر شوند، از سرخوشی، بی خوابی، نوسانات خلقی، تغییرات شخصیتی، و افسردگی شدید تا تظاهرات روان پریشی آشکار. همچنین، بی ثباتی عاطفی موجود یا تمایلات روان پریشی ممکن است توسط کورتیکواستروئیدها تشدید شود. فشار داخل چشمی چشم ممکن است در برخی افراد افزایش یابد. اگر استروئید درمانی طولانی مدت ادامه یابد، فشار داخل چشم باید کنترل شود. در بیماران مبتلا به هرپس سیمپلکس چشمی به دلیل ترس از سوراخ شدن قرنیه، کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط مصرف شوند. اطلاعات برای بیمار باید به بیماران هشدار داده شود که مصرف کورتیکواستروئیدها را به طور ناگهانی یا بدون نظارت پزشکی قطع نکنند، به پزشکان اطلاع دهند که کورتیکواستروئید مصرف می کنند و در صورت بروز تب یا سایر علائم عفونت فوراً به پزشک مراجعه کنند. به افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند باید هشدار داده شود که در معرض آبله مرغان یا سرخک قرار نگیرند. همچنین باید به بیماران توصیه شود که در صورت مواجهه با آنها، بدون تأخیر به دنبال مشاوره پزشکی باشند. تداخلات دارویی آمینوگلوتیتیمید: آمینوگلوتیتیمید ممکن است منجر به از دست دادن سرکوب آدرنال ناشی از کورتیکواستروئید شود. تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش دهنده پتاسیم: هنگامی که کورتیکواستروئیدها به طور همزمان با عوامل کاهش دهنده پتاسیم (مانند آمفوتریسین B، دیورتیک ها) تجویز می شوند، بیماران باید از نظر بروز هیپوکالمی به دقت تحت نظر باشند. مواردی گزارش شده است که مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است. آنتی بیوتیک ها: گزارش شده است که آنتی بیوتیک های ماکرولید باعث کاهش قابل توجهی در کلیرانس کورتیکواستروئید می شوند (به موارد احتیاطی مراجعه کنید: تداخلات دارویی، مهارکننده های آنزیم کبدی). آنتی کولین استرازها: مصرف همزمان داروهای آنتی کولین استراز و کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ضعف شدید در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس شود. در صورت امکان، داروهای آنتی کولین استراز باید حداقل 24 ساعت قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید قطع شوند. داروهای ضد انعقاد خوراکی: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها و وارفارین معمولاً منجر به مهار پاسخ به وارفارین می‌شود، اگرچه گزارش‌های متناقضی وجود دارد. بنابراین، برای حفظ اثر ضد انعقادی مورد نظر، شاخص های انعقاد باید به طور مکرر کنترل شوند. داروهای ضد دیابت: از آنجایی که کورتیکواستروئیدها ممکن است غلظت گلوکز خون را افزایش دهند، ممکن است نیاز به تنظیم دوز داروهای ضد دیابت باشد. داروهای ضد سل: غلظت سرمی ایزونیازید ممکن است کاهش یابد. کلستیرامین: کلستیرامین ممکن است کلیرانس کورتیکواستروئیدهای خوراکی را افزایش دهد. سیکلوسپورین: افزایش فعالیت سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها در صورت مصرف همزمان این دو ممکن است رخ دهد. تشنج با استفاده همزمان گزارش شده است. گلیکوزیدهای دیژیتالیس: بیمارانی که گلیکوزیدهای دیژیتالیس مصرف می کنند ممکن است در معرض خطر آریتمی ناشی از هیپوکالمی باشند. استروژن ها، از جمله داروهای ضد بارداری خوراکی: استروژن ها ممکن است متابولیسم کبدی برخی کورتیکواستروئیدها را کاهش دهند و در نتیجه اثر آنها را افزایش دهند. القا کننده های آنزیم کبدی (مانند باربیتورات ها، فنی توئین، کاربامازپین، ریفامپین): داروهایی که فعالیت آنزیم سیتوکروم P450 3A4 را القا می کنند ممکن است متابولیسم کورتیکواستروئیدها را افزایش داده و نیاز به افزایش دوز کورتیکواستروئید داشته باشند. مهارکننده های آنزیم کبدی (به عنوان مثال، کتوکونازول، آنتی بیوتیک های ماکرولید مانند اریترومایسین و ترولئاندومایسین): داروهایی که سیتوکروم P450 3A4 را مهار می کنند، پتانسیل افزایش غلظت پلاسمایی کورتیکواستروئیدها را دارند. کتوکونازول: گزارش شده است که کتوکونازول به طور قابل توجهی متابولیسم برخی کورتیکواستروئیدها را تا 60٪ کاهش می دهد که منجر به افزایش خطر عوارض جانبی کورتیکواستروئید می شود. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs): مصرف همزمان آسپرین (یا سایر عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی) و کورتیکواستروئیدها خطر عوارض جانبی دستگاه گوارش را افزایش می دهد. آسپرین باید با احتیاط همراه با کورتیکواستروئیدها در هیپوپرروترومبینمی مصرف شود. پاکسازی سالیسیلات ها ممکن است با مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها افزایش یابد. تست های پوستی: کورتیکواستروئیدها ممکن است واکنش به تست های پوستی را سرکوب کنند. واکسن ها : بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید هستند ممکن است به دلیل مهار پاسخ آنتی بادی، پاسخ کاهش یافته به سموم و واکسن های زنده یا غیرفعال نشان دهند. کورتیکواستروئیدها همچنین ممکن است تکثیر برخی ارگانیسم های موجود در واکسن های زنده ضعیف شده را تقویت کنند. تجویز روتین واکسن ها یا سموم باید تا زمانی که درمان با کورتیکواستروئید قطع شود در صورت امکان به تعویق بیفتد (به هشدارها: عفونت ها، واکسیناسیون ها مراجعه کنید). سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری هیچ مطالعه کافی بر روی حیوانات برای تعیین اینکه آیا کورتیکواستروئیدها پتانسیل سرطان زایی یا جهش زایی دارند انجام نشده است. استروئیدها ممکن است تحرک و تعداد اسپرم را در برخی بیماران افزایش یا کاهش دهند. نشان داده شده است که کورتیکواستروئیدها باروری را در موش های صحرایی نر مختل می کنند. بارداری: اثرات تراتوژنیک نشان داده شده است که کورتیکواستروئیدها در بسیاری از گونه ها وقتی در دوزهای معادل دوز انسان تجویز می شوند، تراتوژن هستند. مطالعات حیوانی که در آن کورتیکواستروئیدها به موش‌های باردار، موش‌ها و خرگوش‌ها داده شده است، میزان بروز شکاف کام را در فرزندان افزایش داده است. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. کورتیکواستروئیدها باید در دوران بارداری فقط در صورتی استفاده شوند که منافع بالقوه خطر احتمالی برای جنین را توجیه کند. نوزادان متولد شده از مادرانی که در دوران بارداری کورتیکواستروئید دریافت کرده اند باید از نظر علائم هیپوآدرنالیسم به دقت تحت نظر باشند. مادران شیرده کورتیکواستروئیدهای تجویز شده به طور سیستماتیک در شیر انسان ظاهر می شوند و می توانند رشد را سرکوب کنند، با تولید کورتیکواستروئید درون زا تداخل داشته باشند، یا سایر اثرات نامطلوب ایجاد کنند. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزادان شیرده از کورتیکواستروئیدها، با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، باید تصمیم گرفت که شیردهی را قطع کند یا دارو را قطع کند. استفاده در کودکان اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدها در جمعیت اطفال بر اساس دوره اثرگذاری مشخص کورتیکواستروئیدها است که در جمعیت کودکان و بزرگسالان مشابه است. مطالعات منتشر شده شواهدی از کارایی و ایمنی در بیماران اطفال برای درمان سندرم نفریت (بیماران بالای 2 سال) و لنفوم‌های تهاجمی و لوسمی‌ها (بیماران بالای 1 ماه) ارائه می‌کند. سایر نشانه‌های استفاده از کورتیکواستروئیدها در کودکان (مانند آسم شدید و خس‌خس سینه) بر اساس آزمایش‌های بالینی کافی و به خوبی کنترل شده در بزرگسالان است، با این فرض که سیر بیماری‌ها و پاتوفیزیولوژی آنها در هر دو جمعیت تقریباً مشابه است. اثرات نامطلوب کورتیکواستروئیدها در بیماران اطفال مشابه عوارض جانبی در بزرگسالان است (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). مانند بزرگسالان، بیماران اطفال باید با اندازه گیری مکرر فشار خون، وزن، قد، فشار داخل چشم و ارزیابی بالینی از نظر وجود عفونت، اختلالات روانی اجتماعی، ترومبوآمبولی، زخم معده، آب مروارید و پوکی استخوان به دقت مورد بررسی قرار گیرند. بیماران اطفال که از هر طریقی با کورتیکواستروئیدها درمان می شوند، از جمله کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، ممکن است کاهش سرعت رشد خود را تجربه کنند. این تأثیر منفی کورتیکواستروئیدها بر رشد در دوزهای سیستمیک پایین و در غیاب شواهد آزمایشگاهی از سرکوب محور HPA (یعنی تحریک کوسینتروپین و سطح کورتیزول پایه پلاسما) مشاهده شده است. بنابراین، سرعت رشد ممکن است شاخص حساس‌تری برای قرار گرفتن در معرض کورتیکواستروئید سیستمیک در بیماران اطفال نسبت به برخی از تست‌های رایج عملکرد محور HPA باشد. رشد خطی بیماران اطفال تحت درمان با کورتیکواستروئیدها باید کنترل شود و اثرات رشد بالقوه درمان طولانی مدت باید با مزایای بالینی به دست آمده و در دسترس بودن جایگزین های درمانی سنجیده شود. به منظور به حداقل رساندن اثرات بالقوه رشد کورتیکواستروئیدها، بیماران اطفال باید به کمترین دوز موثر تیتر شوند. استفاده از سالمندان مطالعات بالینی شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر را شامل نشد. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است.

عمومی ایمنی و اثربخشی لیدوکائین هیدروکلراید به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. برای روش‌های خاص و اقدامات احتیاطی برای روش‌های مختلف بی‌حسی منطقه‌ای، باید از کتاب‌های درسی استاندارد استفاده شود. تجهیزات احیا، اکسیژن و سایر داروهای احیاگر باید برای استفاده فوری در دسترس باشند (به هشدارها و واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید). برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسمایی و عوارض جانبی جدی باید از کمترین دوزی که منجر به بیهوشی مؤثر می شود استفاده شود. آسپیراسیون سرنگ نیز باید قبل و در طول هر تزریق مکمل هنگام استفاده از تکنیک‌های کاتتر ثابت انجام شود. در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی تجویز شود و بیمار از نظر مسمومیت سیستم عصبی مرکزی و سمیت قلبی عروقی و همچنین از نظر علائم تجویز ناخواسته داخل نخاعی، قبل از اقدام تحت نظر باشد. هنگامی که شرایط بالینی اجازه می دهد، باید به استفاده از محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین برای دوز آزمایش توجه شود، زیرا تغییرات گردش خون سازگار با اپی نفرین ممکن است به عنوان یک علامت هشدار دهنده برای تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. حتی اگر تمایل به خون منفی باشد، تزریق داخل عروقی همچنان امکان پذیر است. دوزهای مکرر لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است باعث افزایش قابل توجهی در سطح خون با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. برای بیماران ناتوان، مسن، بیماران حاد و کودکان باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و شرایط فیزیکی آنها تجویز شود. لیدوکائین هیدروکلراید همچنین در بیماران مبتلا به شوک شدید یا بلوک قلبی باید با احتیاط مصرف شود. بی حسی اپیدورال کمری و دمی باید با احتیاط شدید در افراد مبتلا به شرایط زیر استفاده شود: بیماری عصبی موجود، ناهنجاری های ستون فقرات، سپتی سمی و فشار خون شدید. محلول های بی حس کننده موضعی حاوی یک منقبض کننده عروق باید با احتیاط و در مقادیر مشخص شده در نواحی از بدن که توسط شریان های انتهایی تامین می شود یا به نحوی که جریان خون در آنها به خطر افتاده است استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی و بیماران مبتلا به بیماری عروقی پرفشاری خون ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود. فرآورده‌های حاوی منقبض‌کننده عروق باید با احتیاط در بیماران در حین یا پس از تجویز داروهای بی‌هوشی عمومی قوی استفاده شوند، زیرا در چنین شرایطی ممکن است آریتمی قلبی رخ دهد. پس از هر تزریق بی حسی موضعی باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. در چنین مواقعی باید به خاطر داشت که بیقراری، اضطراب، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، افسردگی یا خواب آلودگی ممکن است از علائم هشدار دهنده اولیه مسمومیت سیستم عصبی مرکزی باشد. از آنجایی که بی حس کننده های موضعی نوع آمید توسط کبد متابولیزه می شوند، تزریق لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری کبدی استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی حس کننده های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما هستند. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید نیز باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی استفاده شود، زیرا آنها ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن رسانایی A-V تولید شده توسط این داروها باشند. بسیاری از داروهایی که در طول انجام بیهوشی استفاده می شوند، عوامل محرک بالقوه برای هیپرترمی بدخیم خانوادگی در نظر گرفته می شوند. از آنجایی که مشخص نیست که آیا بی حس کننده های موضعی نوع آمید ممکن است این واکنش را تحریک کنند و از آنجایی که نیاز به بیهوشی عمومی مکمل را نمی توان از قبل پیش بینی کرد، پیشنهاد می شود که یک پروتکل استاندارد برای مدیریت هایپرترمی بدخیم در دسترس باشد. علائم غیر قابل توضیح اولیه تاکی کاردی، تاکی پنه، فشار خون ناپایدار و اسیدوز متابولیک ممکن است قبل از افزایش دما باشد. نتیجه موفقیت آمیز به تشخیص زودهنگام، قطع فوری عامل(های) محرک مشکوک و تاسیس درمان، از جمله اکسیژن درمانی، اقدامات حمایتی مشخص شده و دانترولن (قبل از استفاده با درج بسته داخل وریدی دانترولن سدیم مشورت کنید) بستگی دارد. تکنیک تورنیکه مناسب، همانطور که در نشریات و کتاب های درسی استاندارد توضیح داده شده است، در انجام بی حسی منطقه ای داخل وریدی ضروری است. محلول های حاوی اپی نفرین یا سایر داروهای منقبض کننده عروق نباید برای این روش استفاده شوند. لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در افراد دارای حساسیت دارویی شناخته شده استفاده شود. بیمارانی که به مشتقات پارا آمینو بنزوئیک اسید (پروکائین، تتراکائین، بنزوکائین و غیره) حساسیت دارند، حساسیت متقاطع به لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده اند. استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده موضعی تزریق شده در ناحیه سر و گردن، از جمله بلوک های گانگلیونی رتروبولبار، دندانی و ستاره ای، ممکن است واکنش های نامطلوبی مشابه سمیت سیستمیک ایجاد کند که با تزریق های داخل عروقی ناخواسته با دوزهای بزرگتر مشاهده می شود. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. بیمارانی که این بلوک ها را دریافت می کنند باید گردش خون و تنفس خود را کنترل کنند و دائماً تحت نظر باشند. تجهیزات احیا و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. از دوز توصیه شده نباید تجاوز کرد (به دوز و تجویز مراجعه کنید). اطلاعات برای بیماران در صورت لزوم، باید از قبل به بیماران اطلاع داده شود که ممکن است پس از تجویز مناسب بی‌حسی اپیدورال، احساس و فعالیت حرکتی موقتی، معمولاً در نیمه پایینی بدن، از دست بدهند. به بیماران اطلاع دهید که استفاده از بی حس کننده های موضعی ممکن است باعث متهموگلوبینمی شود، یک بیماری جدی که باید به سرعت درمان شود. به بیماران یا مراقبان توصیه کنید در صورتی که آنها یا افرادی که تحت مراقبت از آنها هستند علائم و نشانه های زیر را مشاهده کردند: پوست رنگ پریده، خاکستری یا آبی (سیانوز) فوراً به دنبال مراقبت های پزشکی باشند. سردرد؛ ضربان قلب سریع؛ تنگی نفس؛ سبکی سر؛ یا خستگی تداخلات دارویی مهم از نظر بالینی تجویز محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین یا نوراپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث ایجاد فشار خون شدید و طولانی مدت شود. فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها ممکن است اثر فشار دهنده اپی نفرین را کاهش داده یا معکوس کنند. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بیمار ضروری است. مصرف همزمان داروهای وازوپرسور (برای درمان افت فشار خون مربوط به بلوک‌های مامایی) و داروهای اکسیتوسیک از نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود. تداخلات دارو/آزمایشگاه تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است منجر به افزایش سطح کراتین فسفوکیناز شود. بنابراین، استفاده از این تعیین آنزیم، بدون جداسازی ایزوآنزیم، به عنوان یک آزمایش تشخیصی برای حضور انفارکتوس حاد میوکارد ممکن است با تزریق داخل عضلانی لیدوکائین هیدروکلراید به خطر بیفتد. بیمارانی که داروهای بی‌حس کننده موضعی دریافت می‌کنند، در صورت مواجهه همزمان با داروهای زیر، که می‌تواند شامل سایر داروهای بی‌حس کننده موضعی باشد، در معرض خطر ابتلا به متهموگلوبینمی هستند: نمونه‌هایی از داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی نمونه های کلاس نیترات/نیتریت اکسید نیتریک، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، اکسید نیتروژن بی حس کننده های موضعی آرتیکاین، بنزوکائین، بوپیواکائین، لیدوکائین، مپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، روپیواکائین، تتراکائین ایفوسفامید، راسبوریکاز آنتی بیوتیک ها داپسون، نیتروفورانتوئین، پارا آمینوسالیسیلیک اسید، سولفونامیدها ضد مالاریا کلروکین، پریماکین داروهای ضد تشنج فنوباربیتال، فنی توئین، والپروات سدیم سایر داروها استامینوفن، متوکلوپرامید، کینین، سولفاسالازین سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری مطالعات لیدوکائین هیدروکلراید هیدروکلراید در حیوانات دارای اثر بالقوه هیدروکلرید کارموسینیک و غیرموتوژنیک بر روی حیوانات است. انجام شده است. اثرات تراتوژنیک بارداری مطالعات تولید مثل در موش‌ها با دوزهای تا 6.6 برابر دوز انسان انجام شده است و هیچ شواهدی مبنی بر آسیب به جنین ناشی از لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده است. با این حال، هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. قبل از تجویز لیدوکائین هیدروکلراید به زنان در سنین باروری، به ویژه در اوایل بارداری که حداکثر ارگانوژنز انجام می شود، باید به این واقعیت توجه کرد. زایمان و زایمان بی‌حس‌کننده‌های موضعی به سرعت از جفت عبور می‌کنند و هنگامی که برای بی‌حسی اپیدورال، پاراسرویکال، پودندال یا بلوک دمی استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد ایجاد کنند (به فارماکولوژی بالینی، فارماکوکینتیک و متابولیسم مراجعه کنید). پتانسیل سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. افت فشار خون مادر در اثر بی حسی منطقه ای ایجاد شده است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. بالا بردن پاهای بیمار و قرار دادن او در سمت چپ به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. بی‌حسی اپیدورال، نخاعی، پاراسرویکال یا پودندال ممکن است نیروهای زایمان را از طریق تغییر در انقباض رحم یا تلاش‌های دفعی مادر تغییر دهد. در یک مطالعه، بیهوشی بلوک پاراسرویکال با کاهش میانگین مدت زمان زایمان مرحله اول و تسهیل گشاد شدن دهانه رحم همراه بود. با این حال، بی حسی نخاعی و اپیدورال نیز گزارش شده است که مرحله دوم زایمان را با از بین بردن میل رفلکس زایمان برای کاهش یا با تداخل در عملکرد حرکتی طولانی می کند. استفاده از بیهوشی مامایی ممکن است نیاز به کمک فورسپس را افزایش دهد. استفاده از برخی از داروهای بی حس کننده موضعی در طول زایمان و زایمان ممکن است با کاهش قدرت و تون عضلانی در روز اول یا دو روز زندگی همراه باشد. اهمیت بلندمدت این مشاهدات ناشناخته است. برادی کاردی جنینی ممکن است در 20 تا 30 درصد از بیمارانی که بی‌حسی بلوک عصبی پاراسرویکال را با بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمید دریافت می‌کنند رخ دهد و ممکن است با اسیدوز جنینی همراه باشد. ضربان قلب جنین همیشه باید در طول بیهوشی پاراسرویکال کنترل شود. هنگام بررسی بلوک پاراسرویکال در نارس بودن، مسمومیت بارداری و ناراحتی جنین، پزشک باید مزایای احتمالی را در مقابل خطرات بسنجید. رعایت دقیق دوز توصیه شده در بلوک پاراسرویکال مامایی از اهمیت بالایی برخوردار است. عدم دستیابی به بی‌دردی کافی با دوزهای توصیه‌شده، باید مشکوک به تزریق داخل عروقی یا داخل جمجمه‌ای جنینی شود. موارد سازگار با تزریق داخل جمجمه ناخواسته محلول بی حس کننده موضعی به دنبال بلوک پاراسرویکال یا پودندال مورد نظر یا هر دو گزارش شده است. نوزادانی که این چنین تحت تاثیر قرار گرفته اند، در بدو تولد دچار افسردگی نوزادی غیرقابل توجیه می شوند که با سطوح بالای سرمی بی حسی موضعی مرتبط است و اغلب در عرض شش ساعت تشنج آشکار می شود. استفاده سریع از اقدامات حمایتی همراه با دفع ادرار اجباری بی حس کننده موضعی با موفقیت برای مدیریت این عارضه استفاده شده است. گزارش های موردی تشنج مادر و فروپاشی قلبی عروقی به دنبال استفاده از برخی بی حس کننده های موضعی برای بلوک پاراسرویکال در اوایل بارداری (به عنوان بیهوشی برای سقط جنین انتخابی) نشان می دهد که جذب سیستمیک تحت این شرایط ممکن است سریع باشد. از حداکثر دوز توصیه شده هر دارو نباید تجاوز کرد. تزریق باید به آرامی و با آسپیراسیون مکرر انجام شود. بین طرفین 5 دقیقه فاصله بگذارید. مادران شیرده مشخص نیست که آیا این دارو در شیر انسان دفع می شود یا خیر. از آنجایی که بسیاری از داروها در شیر انسان دفع می شوند، هنگام تجویز لیدوکائین هیدروکلراید به یک زن شیرده باید احتیاط کرد. مصرف در کودکان دوزها در کودکان باید متناسب با سن، وزن بدن و شرایط فیزیکی کاهش یابد، به دوز و مصرف مراجعه کنید.

عمومی این محصول مانند بسیاری از کورتون های دیگر به گرما حساس است. بنابراین، زمانی که نیاز به استریل کردن بیرونی ویال است، نباید آن را اتوکلاو کرد. برای کنترل وضعیت تحت درمان باید از کمترین دوز ممکن کورتیکواستروئید استفاده شود. در صورت امکان کاهش دوز، کاهش باید تدریجی باشد. از آنجایی که عوارض درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها به اندازه دوز و مدت زمان درمان بستگی دارد، باید در هر مورد فردی در مورد دوز و مدت درمان و اینکه آیا درمان روزانه یا متناوب باید استفاده شود، تصمیم گیری در مورد خطر/فایده گرفته شود. گزارش شده است که سارکوم کارپوزی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند، اغلب برای شرایط مزمن، رخ می دهد. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبود بالینی شود. احتیاط قلبی-کلیوی در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک ضروری است زیرا افزایش بروز بحران کلیوی اسکلرودرمی با کورتیکواستروئیدها از جمله متیل پردنیزولون مشاهده شده است. از آنجایی که ممکن است احتباس سدیم همراه با ادم و از دست دادن پتاسیم در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند رخ دهد، این داروها باید در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیوی با احتیاط مصرف شوند. نارسایی ثانویه غدد فوق کلیوی ناشی از دارو ممکن است با کاهش تدریجی دوز به حداقل برسد. این نوع نارسایی نسبی ممکن است تا ماه ها پس از قطع درمان ادامه یابد. بنابراین، در هر شرایط استرسی که در آن دوره رخ می دهد، هورمون درمانی باید دوباره آغاز شود. کلیرانس متابولیک کورتیکواستروئیدها در بیماران کم کاری تیروئید کاهش و در بیماران پرکاری تیروئید افزایش می یابد. تغییر در وضعیت تیروئید بیمار ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشد. استروئیدهای گوارشی باید با احتیاط در زخم‌های پپتیک فعال یا نهفته، دیورتیکولیت، آناستوموزهای روده تازه و کولیت اولسراتیو غیراختصاصی استفاده شوند، زیرا ممکن است خطر سوراخ شدن را افزایش دهند. علائم تحریک صفاق به دنبال سوراخ شدن دستگاه گوارش در بیمارانی که کورتیکواستروئید دریافت می کنند ممکن است کم باشد یا وجود نداشته باشد. اثر افزایش یافته به دلیل کاهش متابولیسم کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به سیروز وجود دارد. تجویز تزریقی کورتیکواستروئیدهای تزریقی داخل مفصلی ممکن است به صورت سیستمیک جذب شوند. بررسی مناسب هر مایع مفصلی موجود برای رد یک فرآیند سپتیک ضروری است. افزایش قابل توجه درد همراه با تورم موضعی، محدودیت بیشتر حرکت مفاصل، تب و ضعف نشان دهنده آرتریت سپتیک است. در صورت بروز این عارضه و تایید تشخیص سپسیس، درمان ضد میکروبی مناسب باید انجام شود. از تزریق استروئید به محل آلوده باید اجتناب شود. معمولاً تزریق موضعی استروئید به مفصلی که قبلاً عفونی شده است توصیه نمی شود. کورتیکواستروئیدهای اسکلتی عضلانی هم از طریق تأثیر بر تنظیم کلسیم (به عنوان مثال، کاهش جذب و افزایش دفع) و هم از طریق مهار عملکرد استئوبلاست، تشکیل استخوان را کاهش داده و تحلیل استخوان را افزایش می‌دهند. این امر، همراه با کاهش ماتریکس پروتئین استخوان ثانویه به افزایش کاتابولیسم پروتئین، و کاهش تولید هورمون جنسی، ممکن است منجر به مهار رشد استخوان در بیماران اطفال و ایجاد پوکی استخوان در هر سنی شود. توجه ویژه باید به بیمارانی که در معرض افزایش خطر پوکی استخوان هستند (به عنوان مثال. زنان یائسه) قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید. عصبی-روانی یک میوپاتی حاد با استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها مشاهده شده است که اغلب در بیماران مبتلا به اختلالات انتقال عصبی عضلانی (مانند میاستنی گراویس)، یا در بیمارانی که همزمان با داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی (مانند پانکورونیوم) دریافت می‌کنند، رخ می‌دهد. این میوپاتی حاد عمومی است، ممکن است عضلات چشمی و تنفسی را درگیر کند و ممکن است منجر به کوادری پارزی شود. ممکن است افزایش کراتین کیناز رخ دهد. بهبود بالینی یا بهبودی پس از قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است هفته ها تا سالها طول بکشد. اختلالات روانی ممکن است هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها ظاهر شوند، از سرخوشی، بی خوابی، نوسانات خلقی، تغییرات شخصیتی، و افسردگی شدید تا تظاهرات روان پریشی آشکار. همچنین، بی ثباتی عاطفی موجود یا تمایلات روان پریشی ممکن است توسط کورتیکواستروئیدها تشدید شود. فشار داخل چشمی چشم ممکن است در برخی افراد افزایش یابد. اگر استروئید درمانی طولانی مدت ادامه یابد، فشار داخل چشم باید کنترل شود. در بیماران مبتلا به هرپس سیمپلکس چشمی به دلیل ترس از سوراخ شدن قرنیه، کورتیکواستروئیدها باید با احتیاط مصرف شوند. اطلاعات برای بیمار باید به بیماران هشدار داده شود که مصرف کورتیکواستروئیدها را به طور ناگهانی یا بدون نظارت پزشکی قطع نکنند، به پزشکان اطلاع دهند که کورتیکواستروئید مصرف می کنند و در صورت بروز تب یا سایر علائم عفونت فوراً به پزشک مراجعه کنند. به افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند باید هشدار داده شود که از قرار گرفتن در معرض آبله مرغان یا سرخک خودداری کنند. همچنین باید به بیماران توصیه شود که در صورت مواجهه با آنها، بدون تأخیر به دنبال مشاوره پزشکی باشند.

عمومی ایمنی و اثربخشی لیدوکائین هیدروکلراید به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. برای روش‌های خاص و اقدامات احتیاطی برای روش‌های مختلف بی‌حسی منطقه‌ای، باید از کتاب‌های درسی استاندارد استفاده شود. تجهیزات احیا، اکسیژن و سایر داروهای احیاگر باید برای استفاده فوری در دسترس باشند (به هشدارها و واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید). برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسمایی و عوارض جانبی جدی باید از کمترین دوزی که منجر به بیهوشی مؤثر می شود استفاده شود. آسپیراسیون سرنگ نیز باید قبل و در طول هر تزریق مکمل هنگام استفاده از تکنیک‌های کاتتر ثابت انجام شود. در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی تجویز شود و بیمار از نظر مسمومیت سیستم عصبی مرکزی و سمیت قلبی عروقی و همچنین از نظر علائم تجویز ناخواسته داخل نخاعی، قبل از اقدام تحت نظر باشد. هنگامی که شرایط بالینی اجازه می دهد، باید به استفاده از محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین برای دوز آزمایش توجه شود، زیرا تغییرات گردش خون سازگار با اپی نفرین ممکن است به عنوان یک علامت هشدار دهنده برای تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. حتی اگر تمایل به خون منفی باشد، تزریق داخل عروقی همچنان امکان پذیر است. دوزهای مکرر لیدوکائین هیدروکلراید ممکن است باعث افزایش قابل توجهی در سطح خون با هر دوز مکرر به دلیل تجمع آهسته دارو یا متابولیت های آن شود. تحمل به سطوح خونی بالا بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. برای بیماران ناتوان، مسن، بیماران حاد و کودکان باید دوزهای کاهش یافته متناسب با سن و شرایط فیزیکی آنها تجویز شود. لیدوکائین هیدروکلراید همچنین در بیماران مبتلا به شوک شدید یا بلوک قلبی باید با احتیاط مصرف شود. بی حسی اپیدورال کمری و دمی باید با احتیاط شدید در افراد مبتلا به شرایط زیر استفاده شود: بیماری عصبی موجود، ناهنجاری های ستون فقرات، سپتی سمی و فشار خون شدید. محلول های بی حس کننده موضعی حاوی یک منقبض کننده عروق باید با احتیاط و در مقادیر مشخص شده در نواحی از بدن که توسط شریان های انتهایی تامین می شود یا به نحوی که جریان خون در آنها به خطر افتاده است استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی و بیماران مبتلا به بیماری عروقی پرفشاری خون ممکن است پاسخ منقبض کننده عروقی را نشان دهند. ممکن است آسیب ایسکمیک یا نکروز ایجاد شود. فرآورده‌های حاوی منقبض‌کننده عروق باید با احتیاط در بیماران در حین یا پس از تجویز داروهای بی‌هوشی عمومی قوی استفاده شوند، زیرا در چنین شرایطی ممکن است آریتمی قلبی رخ دهد. پس از هر تزریق بی حسی موضعی باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. در چنین مواقعی باید به خاطر داشت که بیقراری، اضطراب، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، افسردگی یا خواب آلودگی ممکن است از علائم هشدار دهنده اولیه مسمومیت سیستم عصبی مرکزی باشد. از آنجایی که بی حس کننده های موضعی نوع آمید توسط کبد متابولیزه می شوند، تزریق لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری کبدی استفاده شود. بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی حس کننده های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما هستند. تزریق لیدوکائین هیدروکلراید نیز باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی استفاده شود، زیرا آنها ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن رسانایی A-V تولید شده توسط این داروها باشند. بسیاری از داروهایی که در طول انجام بیهوشی استفاده می شوند، عوامل محرک بالقوه برای هیپرترمی بدخیم خانوادگی در نظر گرفته می شوند. از آنجایی که مشخص نیست که آیا بی حس کننده های موضعی نوع آمید ممکن است این واکنش را تحریک کنند و از آنجایی که نیاز به بیهوشی عمومی مکمل را نمی توان از قبل پیش بینی کرد، پیشنهاد می شود که یک پروتکل استاندارد برای مدیریت هایپرترمی بدخیم در دسترس باشد. علائم غیر قابل توضیح اولیه تاکی کاردی، تاکی پنه، فشار خون ناپایدار و اسیدوز متابولیک ممکن است قبل از افزایش دما باشد. نتیجه موفقیت آمیز به تشخیص زودهنگام، قطع فوری عامل(های) محرک مشکوک و تاسیس درمان، از جمله اکسیژن درمانی، اقدامات حمایتی مشخص شده و دانترولن (قبل از استفاده با درج بسته داخل وریدی دانترولن سدیم مشورت کنید) بستگی دارد. تکنیک تورنیکه مناسب، همانطور که در نشریات و کتاب های درسی استاندارد توضیح داده شده است، در انجام بی حسی منطقه ای داخل وریدی ضروری است. محلول های حاوی اپی نفرین یا سایر داروهای منقبض کننده عروق نباید برای این روش استفاده شوند. لیدوکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در افراد دارای حساسیت دارویی شناخته شده استفاده شود. بیمارانی که به مشتقات پارا آمینو بنزوئیک اسید (پروکائین، تتراکائین، بنزوکائین و غیره) حساسیت دارند، حساسیت متقاطع به لیدوکائین هیدروکلراید نشان نداده اند.

بی حس کننده های موضعی: اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. در صورت تجویز بی حس کننده های موضعی اضافی، اثرات عصبی و قلبی عروقی را کنترل کنید. (7.1) مهارکننده های مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی های سه حلقه ای: تجویز بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث ایجاد فشار خون شدید و طولانی مدت شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. (5.6، 7.2) داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت: مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و داروهای اکسی توکسیک نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود. (5.6، 7.3) آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک: تجویز بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین (حاوی یک تنگ کننده عروق) در بیمارانی که آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و برادی کاردی شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. (5.6، 7.4) داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی: هنگامی که بیماران به طور همزمان در معرض نیترات ها، نیتریت ها، بی حس کننده های موضعی، عوامل ضد نئوپلاستیک، آنتی بیوتیک ها، ضد مالاریا، ضد تشنج ها و سایر داروها قرار می گیرند، خطر ابتلا به متهموگلوبینمی افزایش می یابد. ( 7.5 ) بی حس کننده های استنشاقی قوی : اگر داروهایی که حاوی یک تنگ کننده عروقی مانند اپی نفرین هستند در حین یا پس از تجویز داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی استفاده شود، ممکن است آریتمی های قلبی مرتبط با دوز جدی رخ دهد. ( 5.13 , 7.6 )

7.1 بی حس کننده های موضعی اثرات سمی بی حس کننده های موضعی افزایشی است. اگر نمی توان از مصرف همزمان سایر بی حس کننده های موضعی با تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین اجتناب کرد، بیماران را از نظر اثرات عصبی و قلبی عروقی مرتبط با مسمومیت سیستمیک بی حس کننده موضعی تحت نظر قرار دهید [به دوز و نحوه تجویز (2.1)، هشدارها قبل از 2.2 مراجعه کنید.

7.2 مهارکننده های مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی های سه حلقه ای تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و طولانی مدت شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک بیمار ضروری است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].

7.3 داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تزریقی و داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود. از مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین با داروهای اکسیتوسیک نوع ارگوت خودداری کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].

7.4 آنتاگونیست های غیرانتخابی بتا آدرنرژیک تجویز بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین (حاوی یک منقبض کننده عروق) در بیمارانی که آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک غیرانتخابی دریافت می کنند ممکن است باعث فشار خون شدید و برادی کاردی شود. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بر فشار خون و ضربان قلب بیمار ضروری است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].

7.5 داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی بیمارانی که بوپیواکائین هیدروکلراید تزریقی/بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین دریافت می کنند در صورت قرار گرفتن همزمان در معرض داروهای زیر، که می تواند شامل سایر داروهای بی حس کننده موضعی باشد، بیشتر در معرض خطر ابتلا به متموگلوبینمی هستند (5). نمونه هایی از داروهای مرتبط با متهموگلوبینمی: نمونه های کلاس نیترات/نیتریت اکسید نیتریک، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، اکسید نیتروژن بی حس کننده های موضعی آرتیکاین، بنزوکائین، بوپیواکائین، لیدوکائین، مپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، روپیواکائین، تتراکائین ایزوفامید، راسبوریکاز آنتی بیوتیک ها داپسون، نیتروفورانتوئین، پارا آمینوسالیسیلیک اسید، سولفونامیدها ضد مالاریا کلروکین، پریماکین داروهای ضد تشنج فنوباربیتال، فنی توئین، والپروات سدیم سایر داروها استامینوفن، متوکلوپرامید، کینین، سولفاسالازین 7.6 بیهوش کننده های قوی استنشاقی، مانند آریتمی های قلبی مرتبط با دوز جدی، مانند آریتمی های قلبی ناشی از وازواپین، ممکن است ایجاد شود. بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین) در بیماران در حین یا بعد از آن استفاده می شود تجویز داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.13) مراجعه کنید].

7.7 فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها ممکن است اثر فشار دهنده اپی نفرین را کاهش داده یا معکوس کنند. به طور کلی باید از مصرف همزمان بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین و این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بیمار ضروری است.

آمینوگلوتیتیمید: آمینوگلوتیتیمید ممکن است منجر به از دست دادن سرکوب آدرنال ناشی از کورتیکواستروئید شود. تزریق آمفوتریسین B و عوامل کاهش دهنده پتاسیم: هنگامی که کورتیکواستروئیدها همزمان با عوامل کاهش دهنده پتاسیم (مانند آمفوتریسین B، دیورتیک ها) تجویز می شوند، بیماران باید از نظر بروز هیپوکالمی به دقت تحت نظر باشند. مواردی گزارش شده است که مصرف همزمان آمفوتریسین B و هیدروکورتیزون با بزرگ شدن قلب و نارسایی احتقانی قلب همراه بوده است. آنتی بیوتیک ها: گزارش شده است که آنتی بیوتیک های ماکرولید باعث کاهش قابل توجهی در کلیرانس کورتیکواستروئید می شوند (به موارد احتیاطی مراجعه کنید: تداخلات دارویی، مهارکننده های آنزیم کبدی). آنتی کولین استرازها: مصرف همزمان داروهای آنتی کولین استراز و کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ضعف شدید در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس شود. در صورت امکان، داروهای آنتی کولین استراز باید حداقل 24 ساعت قبل از شروع درمان با کورتیکواستروئید قطع شوند. داروهای ضد انعقاد خوراکی: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها و وارفارین معمولاً منجر به مهار پاسخ به وارفارین می شود، اگرچه گزارش های متناقضی وجود دارد. بنابراین، برای حفظ اثر ضد انعقادی مورد نظر، شاخص های انعقاد باید به طور مکرر کنترل شوند. داروهای ضد دیابت: از آنجایی که کورتیکواستروئیدها ممکن است غلظت گلوکز خون را افزایش دهند، ممکن است نیاز به تنظیم دوز داروهای ضد دیابت باشد. داروهای ضد سل: غلظت سرمی ایزونیازید ممکن است کاهش یابد. کلستیرامین: کلستیرامین ممکن است پاکسازی کورتیکواستروئیدهای خوراکی را افزایش دهد. سیکلوسپورین: افزایش فعالیت سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها ممکن است در صورت استفاده همزمان از این دو رخ دهد. تشنج با استفاده همزمان گزارش شده است. گلیکوزیدهای دیژیتالیس: بیمارانی که گلیکوزیدهای دیژیتالیس مصرف می کنند ممکن است در معرض خطر آریتمی ناشی از هیپوکالمی باشند. استروژن ها، از جمله داروهای ضد بارداری خوراکی: استروژن ها ممکن است متابولیسم کبدی برخی از کورتیکواستروئیدها را کاهش دهند و در نتیجه اثر آنها را افزایش دهند. القا کننده های آنزیم کبدی (مانند باربیتورات ها، فنی توئین، کاربامازپین، ریفامپین): داروهایی که فعالیت آنزیم سیتوکروم P450 3A4 را القا می کنند ممکن است متابولیسم کورتیکواستروئیدها را افزایش داده و نیاز به افزایش دوز کورتیکواستروئید داشته باشند. مهارکننده های آنزیم کبدی (به عنوان مثال، کتوکونازول، آنتی بیوتیک های ماکرولید مانند اریترومایسین و ترولئاندومایسین): داروهایی که سیتوکروم P450 3A4 را مهار می کنند، پتانسیل افزایش غلظت پلاسمایی کورتیکواستروئیدها را دارند. کتوکونازول: گزارش شده است که کتوکونازول به طور قابل توجهی متابولیسم برخی کورتیکواستروئیدها را تا 60٪ کاهش می دهد که منجر به افزایش خطر عوارض جانبی کورتیکواستروئید می شود. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs): مصرف همزمان آسپرین (یا سایر عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی) و کورتیکواستروئیدها خطر عوارض جانبی دستگاه گوارش را افزایش می دهد. آسپرین باید با احتیاط همراه با کورتیکواستروئیدها در هیپوپرروترومبینمی مصرف شود. کلیرانس سالیسیلات ها ممکن است با مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها افزایش یابد. تست های پوستی: کورتیکواستروئیدها ممکن است واکنش به تست های پوستی را سرکوب کنند. واکسن ها : بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید هستند ممکن است به دلیل مهار پاسخ آنتی بادی، پاسخ کاهش یافته به سموم و واکسن های زنده یا غیرفعال نشان دهند. کورتیکواستروئیدها همچنین ممکن است تکثیر برخی ارگانیسم های موجود در واکسن های زنده ضعیف شده را تقویت کنند. تجویز روتین واکسن ها یا سموم باید تا زمانی که درمان با کورتیکواستروئید قطع شود در صورت امکان به تعویق بیفتد (به هشدارها: عفونت ها، واکسیناسیون ها مراجعه کنید).

تداخلات دارویی مهم از نظر بالینی تجویز محلول های بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین یا نوراپی نفرین در بیمارانی که مهارکننده های مونوآمین اکسیداز یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت می کنند ممکن است باعث ایجاد فشار خون شدید و طولانی مدت شود. فنوتیازین ها و بوتیروفنون ها ممکن است اثر فشار دهنده اپی نفرین را کاهش داده یا معکوس کنند. به طور کلی باید از مصرف همزمان این عوامل اجتناب شود. در شرایطی که درمان همزمان ضروری است، نظارت دقیق بیمار ضروری است. مصرف همزمان داروهای وازوپرسور (برای درمان افت فشار خون مربوط به بلوک‌های مامایی) و داروهای اکسیتوسیک از نوع ارگوت ممکن است باعث فشار خون شدید و مداوم یا حوادث عروق مغزی شود.

عوارض جانبی قابل توجه بالینی زیر در بخش هشدارها و اقدامات احتیاطی برچسب گزارش و شرح داده شده است: ایست قلبی در بیهوشی مامایی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] مسمومیت مرتبط با دوز [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید] متهموگلوبینمی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید] ] کندرولیز با پیش‌فیوژن و 5 هشدار درون مفصلی فشار خون شدید، مداوم، حوادث عروق مغزی، و برادی کاردی به دلیل تداخلات دارویی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) ] ایست قلبی با استفاده از بیهوشی منطقه ای داخل وریدی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید] واکنش های نوع آلرژیک [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8)] اقدامات احتیاطی (5.9) ] ایست تنفسی به دنبال بلوک رتروبولبار [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.15) مراجعه کنید] عوارض جانبی زیر از گزارش های داوطلبانه یا مطالعات بالینی با بوپیواکائین یا بوپیواکائین و اپی نفرین گزارش شده است. از آنجایی که بسیاری از این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش شده اند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. عوارض جانبی تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین مشخصه آنهایی است که با سایر بی حس کننده های موضعی نوع آمید مرتبط هستند. علت اصلی عوارض جانبی به این گروه از داروها، سطوح بیش از حد پلاسما است که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. شایع ترین واکنش های جانبی حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند، مربوط به CNS و سیستم قلبی عروقی است. این عوارض جانبی عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی بود که ممکن است ناشی از مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک مرتبط با دوز، تزریق داخل نخاعی ناخواسته دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال دمی یا کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) منجر به تهویه کم یا آپنه ("نخاعی کل یا بالا") شده است. همچنین افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل امتداد سفالاد سطح حرکتی بیهوشی رخ داده است. این منجر به ایست قلبی ثانویه در صورت عدم درمان شده است. شایع ترین عوارض جانبی مربوط به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با شرکت Pfizer تماس بگیرید. در 1-800-438-1985 یا FDA در 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch. اختلالات سیستم عصبی واکنش‌های نامطلوب با تحریک و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی مشخص می‌شد و شامل بی‌قراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب‌آلودگی، بی‌هوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید، لرزش، تشنج، خواب‌آلودگی، بی‌هوشی، ایست تنفسی، تهوع، استفراغ، لرز، سرگیجه بود. در عمل بلوک اپیدورال دمی یا کمری، نفوذ ناخواسته به فضای ساب عنکبوتیه توسط کاتتر یا سوزن رخ داده است. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده در داخل نخاع و اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. بالا بودن ستون فقرات با فلج پاها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. اثرات عصبی به دنبال بی‌حسی اپیدورال یا دمی شامل بلوک نخاعی با اندازه‌های مختلف (از جمله بلوک نخاعی بالا یا کل) است. افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی؛ احتباس ادرار؛ بی اختیاری مدفوع و ادرار؛ از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی؛ بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر، که همگی بهبودی آهسته، ناقص یا بدون وجود داشتند. سردرد؛ کمردرد؛ مننژیت سپتیک؛ مننژیسم؛ کند شدن زایمان؛ افزایش بروز زایمان فورسپس؛ و فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب در اثر از دست دادن مایع مغزی نخاعی. اثرات عصبی به دنبال سایر روش ها یا مسیرهای تجویز شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج، همه با بهبود آهسته، ناقص یا بدون بهبودی است. تشنج: بروز با روش مورد استفاده و کل دوز تجویز شده متفاوت بود. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. اختلالات قلبی دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، انسداد قلب، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی و وقفه های قلبی پیش از آن شده است. اختلالات سیستم ایمنی واکنش های نوع آلرژیک در نتیجه حساسیت به بوپیواکائین یا سایر اجزای فرمولاسیون، مانند نگهدارنده ضد میکروبی متیل پارابن موجود در ویال های چند دوز یا سولفیت های موجود در محلول های حاوی اپی نفرین رخ داده است. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (شامل ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما و افت فشار خون شدید مشخص شد. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید].

The following adverse reactions have been reported with methylprednisolone acetate or other corticosteroids: Allergic reactions : Allergic or hypersensitivity reactions, anaphylactoid reaction, anaphylaxis, angioedema. Blood and lymphatic system disorders: Leukocytosis. Cardiovascular : Bradycardia, cardiac arrest, cardiac arrhythmias, cardiac enlargement, circulatory collapse, congestive heart failure, fat embolism, hypertension, hypertrophic cardiomyopathy in premature infants, myocardial rupture following recent myocardial infarction (see WARNINGS ), pulmonary edema, syncope, tachycardia, thromboembolism, thrombophlebitis, vasculitis. Dermatologic : Acne, allergic dermatitis, cutaneous and subcutaneous atrophy, dry scaly skin, ecchymoses and petechiae, edema, erythema, hyperpigmentation, hypopigmentation, impaired wound healing, increased sweating, rash, sterile abscess, striae, suppressed reactions to skin tests, thin fragile skin, thinning scalp hair, urticaria. Endocrine : Decreased carbohydrate and glucose tolerance, development of cushingoid state, glycosuria, hirsutism, hypertrichosis, increased requirements for insulin or oral hypoglycemic agents in diabetes, manifestations of latent diabetes mellitus, menstrual irregularities, secondary adrenocortical and pituitary unresponsiveness (particularly in times of stress, as in trauma, surgery, or illness), suppression of growth in pediatric patients. Fluid and electrolyte disturbances : Congestive heart failure in susceptible patients, fluid retention, hypokalemic alkalosis, potassium loss, sodium retention. Gastrointestinal : Abdominal distention, bowel/bladder dysfunction (after intrathecal administration), elevation in serum liver enzyme levels (usually reversible upon discontinuation), hepatomegaly, increased appetite, nausea, pancreatitis, peptic ulcer with possible subsequent perforation and hemorrhage, perforation of the small and large intestine (particularly in patients with inflammatory bowel disease), ulcerative esophagitis. Metabolic : Negative nitrogen balance due to protein catabolism. Musculoskeletal : Aseptic necrosis of femoral and humeral heads, calcinosis (following intra-articular or intra-lesional use), Charcot-like arthropathy, loss of muscle mass, muscle weakness, osteoporosis, pathologic fracture of long bones, postinjection flare (following intra-articular use), steroid myopathy, tendon rupture, vertebral compression fractures. Neurologic/Psychiatric : Convulsions, depression, emotional instability, euphoria, headache, increased intracranial pressure with papilledema (pseudotumor cerebri) usually following discontinuation of treatment, insomnia, mood swings, neuritis, neuropathy, paresthesia, personality changes, psychic disorders, vertigo. Ophthalmic : Exophthalmoses, glaucoma, increased intraocular pressure, posterior subcapsular cataracts. Other : Abnormal fat deposits, decreased resistance to infection, hiccups, increased or decreased motility and number of spermatozoa, injection site infections following non-sterile administration (see WARNINGS ), malaise, moon face, weight gain. The following adverse reactions have been reported with the following routes of administration: Intrathecal/Epidural : Arachnoiditis, bowel/bladder dysfunction, headache, meningitis, parapareisis/paraplegia, seizures, sensory disturbances. Intranasal : Allergic reactions, rhinitis, temporary/permanent visual impairment including blindness. Ophthalmic : Increased intraocular pressure, infection, ocular and periocular inflammation including allergic reactions, residue or slough at injection site, temporary/permanent visual impairment including blindness. Miscellaneous injection sites (scalp, tonsillar fauces, sphenopalatine ganglion): Blindness. To report SUSPECTED ADVERSE REACTIONS, contact Amneal Pharmaceuticals at 1-877-835-5472 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

Systemic Adverse experiences following the administration of lidocaine hydrochloride are similar in nature to those observed with other amide local anesthetic agents. These adverse experiences are, in general, dose-related and may result from high plasma levels caused by excessive dosage, rapid absorption or inadvertent intravascular injection, or may result from a hypersensitivity, idiosyncrasy or diminished tolerance on the part of the patient. Serious adverse experiences are generally systemic in nature. The following types are those most commonly reported: Central Nervous System CNS manifestations are excitatory and/or depressant and may be characterized by lightheadedness, nervousness, apprehension, euphoria, confusion, dizziness, drowsiness, tinnitus, blurred or double vision, vomiting, sensations of heat, cold or numbness, twitching, tremors, convulsions, unconsciousness, respiratory depression and arrest. The excitatory manifestations may be very brief or may not occur at all, in which case the first manifestation of toxicity may be drowsiness merging into unconsciousness and respiratory arrest. Drowsiness following the administration of lidocaine hydrochloride is usually an early sign of a high blood level of the drug and may occur as a consequence of rapid absorption. Cardiovascular System Cardiovascular manifestations are usually depressant and are characterized by bradycardia, hypotension, and cardiovascular collapse, which may lead to cardiac arrest. Allergic Allergic reactions are characterized by cutaneous lesions, urticaria, edema or anaphylactoid reactions. Allergic reactions may occur as a result of sensitivity to local anesthetic agents. Allergic reactions, including anaphylactic reactions, may occur as a result of sensitivity to lidocaine, but are infrequent. If allergic reactions do occur, they should be managed by conventional means. The detection of sensitivity by skin testing is of doubtful value. There have been no reports of cross sensitivity between lidocaine hydrochloride and procainamide or between lidocaine hydrochloride and quinidine. Neurologic The incidences of adverse reactions associated with the use of local anesthetics may be related to the total dose of local anesthetic administered and are also dependent upon the particular drug used, the route of administration and the physical status of the patient. In a prospective review of 10,440 patients who received lidocaine hydrochloride for spinal anesthesia, the incidences of adverse reactions were reported to be about 3 percent each for positional headaches, hypotension and backache; 2 percent for shivering; and less than 1 percent each for peripheral nerve symptoms, nausea, respiratory inadequacy and double vision. Many of these observations may be related to local anesthetic techniques, with or without a contribution from the local anesthetic. In the practice of caudal or lumbar epidural block, occasional unintentional penetration of the subarachnoid space by the catheter may occur. Subsequent adverse effects may depend partially on the amount of drug administered subdurally. These may include spinal block of varying magnitude (including total spinal block), hypotension secondary to spinal block, loss of bladder and bowel control, and loss of perineal sensation and sexual function. Persistent motor, sensory and/or autonomic (sphincter control) deficit of some lower spinal segments with slow recovery (several months) or incomplete recovery have been reported in rare instances when caudal or lumbar epidural block has been attempted. Backache and headache have also been noted following use of these anesthetic procedures. There have been reported cases of permanent injury to extraocular muscles requiring surgical repair following retrobulbar administration. Hematologic Methemoglobinemia.

Clinical Presentation Acute emergencies from use of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection are generally related to high plasma levels encountered during therapeutic use or to unintended intrathecal injection [see Warnings and Precautions (5.2 , 5.9) , Adverse Reactions (6) ]. If not treated immediately, convulsions with simultaneous hypoxia, hypercarbia, and acidosis plus myocardial depression from the direct effects of bupivacaine may result in cardiac arrhythmias, bradycardia, asystole, ventricular fibrillation, or cardiac arrest. Respiratory abnormalities, including apnea, may occur. Hypoventilation or apnea due to unintentional intrathecal injection of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection may produce these same signs and also lead to cardiac arrest if ventilatory support is not instituted. If cardiac arrest should occur, successful outcome may require prolonged resuscitative efforts. Management The first step in the management of systemic toxic reactions, as well as hypoventilation or apnea due to unintentional intrathecal injection of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection, consists of immediate attention to the establishment and maintenance of a patent airway and effective assisted or controlled ventilation with 100% oxygen with a delivery system capable of permitting immediate positive airway pressure by mask. Endotracheal intubation, using drugs and techniques familiar to the clinician, may be indicated after initial administration of oxygen by mask if difficulty is encountered in the maintenance of a patent airway, or if prolonged ventilatory support (assisted or controlled) is indicated. If necessary, use drugs to manage the convulsions. A bolus intravenous dose of a benzodiazepine will counteract CNS stimulation related to Bupivacaine Hydrochloride Injection. Immediately after the institution of ventilatory measures, evaluate the adequacy of the circulation. Supportive treatment of circulatory depression may require Advance Cardiac Life Support measures.

Treatment of acute overdosage is by supportive and symptomatic therapy. For chronic overdosage in the face of severe disease requiring continuous steroid therapy, the dosage of the corticosteroid may be reduced only temporarily, or alternate day treatment may be introduced.

Acute emergencies from local anesthetics are generally related to high plasma levels encountered during therapeutic use of local anesthetics or to unintended subarachnoid injection of local anesthetic solution (see ADVERSE REACTIONS , WARNINGS , and PRECAUTIONS ). Management of Local Anesthetic Emergencies The first consideration is prevention, best accomplished by careful and constant monitoring of cardiovascular and respiratory vital signs and the patient’s state of consciousness after each local anesthetic injection. At the first sign of change, oxygen should be administered. The first step in the management of convulsions, as well as underventilation or apnea due to unintended subarachnoid injection of drug solution, consists of immediate attention to the maintenance of a patent airway and assisted or controlled ventilation with oxygen and a delivery system capable of permitting immediate positive airway pressure by mask. Immediately after the institution of these ventilatory measures, the adequacy of the circulation should be evaluated, keeping in mind that drugs used to treat convulsions sometimes depress the circulation when administered intravenously. Should convulsions persist despite adequate respiratory support, and if the status of the circulation permits, small increments of an ultra-short acting barbiturate (such as thiopental or thiamylal) or a benzodiazepine (such as diazepam) may be administered intravenously. The clinician should be familiar, prior to the use of local anesthetics, with these anticonvulsant drugs. Supportive treatment of circulatory depression may require administration of intravenous fluids and, when appropriate, a vasopressor as directed by the clinical situation (e.g., ephedrine). If not treated immediately, both convulsions and cardiovascular depression can result in hypoxia, acidosis, bradycardia, arrhythmias and cardiac arrest. Underventilation or apnea due to unintentional subarachnoid injection of local anesthetic solution may produce these same signs and also lead to cardiac arrest if ventilatory support is not instituted. If cardiac arrest should occur, standard cardiopulmonary resuscitative measures should be instituted. Endotracheal intubation, employing drugs and techniques familiar to the clinician, may be indicated, after initial administration of oxygen by mask, if difficulty is encountered in the maintenance of a patent airway or if prolonged ventilatory support (assisted or controlled) is indicated. Dialysis is of negligible value in the treatment of acute overdosage with lidocaine hydrochloride. The oral LD 50 of lidocaine hydrochloride in non-fasted female rats is 459 (346 to 773) mg/kg (as the salt) and 214 (159 to 324) mg/kg (as the salt) in fasted female rats.

Pediatric Use : Administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection in pediatric patients younger than 12 years is not recommended. ( 8.4 ) Geriatric Use : Patients 65 years and over, particularly those with hypertension, may be at increased risk for developing hypotension while undergoing anesthesia with Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection. ( 8.5 ) Moderate to Severe Hepatic Impairment : Consider increased monitoring for bupivacaine systemic toxicity. ( 8.6 )

8.1 Pregnancy Risk Summary Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection is contraindicated for obstetrical paracervical block anesthesia. Its use in this technique has resulted in fetal bradycardia and death [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.1) ]. There are no available data on use of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection in pregnant women to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. In animal studies, embryo-fetal lethality was noted when bupivacaine was administered subcutaneously to pregnant rabbits during organogenesis at clinically relevant doses. Decreased pup survival was observed in a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) at a dose level comparable to the daily maximum recommended human dose (MRHD) on a body surface area (BSA) basis. Based on animal data, advise pregnant women of the potential risks to a fetus (see Data ). Local anesthetics rapidly cross the placenta, and when used for epidural, caudal, or pudendal block anesthesia, can cause varying degrees of maternal, fetal, and neonatal toxicity [see Clinical Pharmacology (12.3) ]. The incidence and degree of toxicity depend upon the procedure performed, the type, and amount of drug used, and the technique of drug administration. Adverse reactions in the parturient, fetus, and neonate involve alterations of the CNS, peripheral vascular tone, and cardiac function. If this drug is used during pregnancy, or if the patient becomes pregnant while taking this drug, inform the patient of the potential hazard to the fetus. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively. Clinical Considerations Maternal Adverse Reactions Maternal hypotension has resulted from regional anesthesia. Local anesthetics produce vasodilation by blocking sympathetic nerves. The supine position is dangerous in pregnant women at term because of aortocaval compression by the gravid uterus. Therefore, during treatment of systemic toxicity, maternal hypotension or fetal bradycardia following regional block, the parturient should be maintained in the left lateral decubitus position if possible, or manual displacement of the uterus off the great vessels be accomplished. Elevating the patient's legs will also help prevent decreases in blood pressure. The fetal heart rate also should be monitored continuously and electronic fetal monitoring is highly advisable. Labor or Delivery Epidural, caudal, or pudendal anesthesia may alter the forces of parturition through changes in uterine contractility or maternal expulsive efforts. Epidural anesthesia has been reported to prolong the second stage of labor by removing the parturient's reflex urge to bear down or by interfering with motor function. The use of obstetrical anesthesia may increase the need for forceps assistance. The use of some local anesthetic drug products during labor and delivery may be followed by diminished muscle strength and tone for the first day or two of life. This has not been reported with bupivacaine. It is extremely important to avoid aortocaval compression by the gravid uterus during administration of regional block to parturients. To do this, the patient must be maintained in the left lateral decubitus position or a blanket roll or sandbag may be placed beneath the right hip and gravid uterus displaced to the left. Data Animal Data Bupivacaine hydrochloride produced developmental toxicity when administered subcutaneously to pregnant rats and rabbits at clinically relevant doses. Bupivacaine hydrochloride was administered subcutaneously to rats at doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg and to rabbits at doses of 1.3, 5.8, & 22.2 mg/kg during the period of organogenesis (implantation to closure of the hard palate). The high doses are comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a mg/m 2 BSA basis. No embryo-fetal effects were observed in rats at the high dose which caused increased maternal lethality. An increase in embryo-fetal deaths was observed in rabbits at the high dose in the absence of maternal toxicity with the fetal No Observed Adverse Effect Level representing approximately 0.3 times the MRHD on a BSA basis. In a rat pre-and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) conducted at subcutaneous doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg, decreased pup survival was observed at the high dose. The high dose is comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a BSA basis.

8.2 خلاصه خطر شیردهی مطالعات شیردهی با بوپیواکائین انجام نشده است. گزارش شده است که بوپیواکائین در شیر انسان ترشح می شود که نشان می دهد نوزاد شیرده می تواند از نظر تئوری در معرض دوز دارو قرار گیرد. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین تنها در صورتی باید برای زنان شیرده تجویز شود که مشخص باشد. مطالعاتی برای ارزیابی اثرات تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین در کودکان شیرده انجام نشده است. مطالعاتی برای ارزیابی اثر تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و تزریق اپی نفرین بر تولید یا دفع شیر انجام نشده است. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به بوپیواکائین و هر گونه اثرات نامطلوب احتمالی بوپیواکائین بر روی کودک شیرده از طریق بوپیواکائین یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین برای استفاده در بزرگسالان تایید شده است. تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید/ تزریق بوپیواکائین هیدروکلراید و اپی نفرین در کودکان زیر 12 سال توصیه نمی شود. گزارش شده است که تزریق مداوم بوپیواکائین در بیماران اطفال منجر به سطوح بالای سیستمیک بوپیواکائین و تشنج می شود. سطوح بالای پلاسما نیز ممکن است با ناهنجاری های قلبی عروقی همراه باشد.

8.5 Geriatric Use Patients 65 years and over, particularly those with hypertension, may be at increased risk for developing hypotension while undergoing anesthesia with Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection. In clinical studies of bupivacaine, elderly patients reached the maximal spread of analgesia and maximal motor blockade more rapidly than younger adult patients. Differences in various pharmacokinetic parameters have been observed between elderly and younger adult patients [see Clinical Pharmacology (12.3) ]. This product is known to be substantially excreted by the kidney, and the risk of adverse reactions to this drug may be greater in patients with impaired renal function. Because elderly patients are more likely to have decreased renal function, care should be taken in dose selection, and it may be useful to monitor renal function. Elderly patients may require lower doses of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection.

8.6 Hepatic Impairment Amide-type local anesthetics, such as bupivacaine, are metabolized by the liver. Patients with severe hepatic impairment, because of their inability to metabolize local anesthetics normally, are at a greater risk of developing toxic plasma concentrations, and potentially local anesthetic systemic toxicity. Therefore, consider reduced dosing and increased monitoring for local anesthetic systemic toxicity in patients with moderate to severe hepatic impairment treated with Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection, especially with repeat doses [see Warnings and Precautions (5.10) ] .

8.7 Renal Impairment Bupivacaine is known to be substantially excreted by the kidney, and the risk of adverse reactions to this drug may be greater in patients with renal impairment. This should be considered when selecting the Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection dosage [see Use in Specific Populations (8.5) ] .

Risk Summary Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection is contraindicated for obstetrical paracervical block anesthesia. Its use in this technique has resulted in fetal bradycardia and death [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.1) ]. There are no available data on use of Bupivacaine Hydrochloride Injection/Bupivacaine Hydrochloride and Epinephrine Injection in pregnant women to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. In animal studies, embryo-fetal lethality was noted when bupivacaine was administered subcutaneously to pregnant rabbits during organogenesis at clinically relevant doses. Decreased pup survival was observed in a rat pre- and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) at a dose level comparable to the daily maximum recommended human dose (MRHD) on a body surface area (BSA) basis. Based on animal data, advise pregnant women of the potential risks to a fetus (see Data ). Local anesthetics rapidly cross the placenta, and when used for epidural, caudal, or pudendal block anesthesia, can cause varying degrees of maternal, fetal, and neonatal toxicity [see Clinical Pharmacology (12.3) ]. The incidence and degree of toxicity depend upon the procedure performed, the type, and amount of drug used, and the technique of drug administration. Adverse reactions in the parturient, fetus, and neonate involve alterations of the CNS, peripheral vascular tone, and cardiac function. If this drug is used during pregnancy, or if the patient becomes pregnant while taking this drug, inform the patient of the potential hazard to the fetus. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively. Clinical Considerations Maternal Adverse Reactions Maternal hypotension has resulted from regional anesthesia. Local anesthetics produce vasodilation by blocking sympathetic nerves. The supine position is dangerous in pregnant women at term because of aortocaval compression by the gravid uterus. Therefore, during treatment of systemic toxicity, maternal hypotension or fetal bradycardia following regional block, the parturient should be maintained in the left lateral decubitus position if possible, or manual displacement of the uterus off the great vessels be accomplished. Elevating the patient's legs will also help prevent decreases in blood pressure. The fetal heart rate also should be monitored continuously and electronic fetal monitoring is highly advisable. Labor or Delivery Epidural, caudal, or pudendal anesthesia may alter the forces of parturition through changes in uterine contractility or maternal expulsive efforts. Epidural anesthesia has been reported to prolong the second stage of labor by removing the parturient's reflex urge to bear down or by interfering with motor function. The use of obstetrical anesthesia may increase the need for forceps assistance. The use of some local anesthetic drug products during labor and delivery may be followed by diminished muscle strength and tone for the first day or two of life. This has not been reported with bupivacaine. It is extremely important to avoid aortocaval compression by the gravid uterus during administration of regional block to parturients. To do this, the patient must be maintained in the left lateral decubitus position or a blanket roll or sandbag may be placed beneath the right hip and gravid uterus displaced to the left. Data Animal Data Bupivacaine hydrochloride produced developmental toxicity when administered subcutaneously to pregnant rats and rabbits at clinically relevant doses. Bupivacaine hydrochloride was administered subcutaneously to rats at doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg and to rabbits at doses of 1.3, 5.8, & 22.2 mg/kg during the period of organogenesis (implantation to closure of the hard palate). The high doses are comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a mg/m 2 BSA basis. No embryo-fetal effects were observed in rats at the high dose which caused increased maternal lethality. An increase in embryo-fetal deaths was observed in rabbits at the high dose in the absence of maternal toxicity with the fetal No Observed Adverse Effect Level representing approximately 0.3 times the MRHD on a BSA basis. In a rat pre-and post-natal developmental study (dosing from implantation through weaning) conducted at subcutaneous doses of 4.4, 13.3, & 40 mg/kg, decreased pup survival was observed at the high dose. The high dose is comparable to the daily MRHD of 400 mg/day on a BSA basis.

Teratogenic Effects Corticosteroids have been shown to be teratogenic in many species when given in doses equivalent to the human dose. Animal studies in which corticosteroids have been given to pregnant mice, rats, and rabbits have yielded an increased incidence of cleft palate in the offspring. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Corticosteroids should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Infants born to mothers who have received corticosteroids during pregnancy should be carefully observed for signs of hypoadrenalism.

Teratogenic Effects Reproduction studies have been performed in rats at doses up to 6.6 times the human dose and have revealed no evidence of harm to the fetus caused by lidocaine hydrochloride. There are, however, no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Animal reproduction studies are not always predictive of human response. General consideration should be given to this fact before administering lidocaine hydrochloride to women of childbearing potential, especially during early pregnancy when maximum organogenesis takes place.

12.1 Mechanism of Action Bupivacaine blocks the generation and the conduction of nerve impulses, presumably by increasing the threshold for electrical excitation in the nerve, by slowing the propagation of the nerve impulse, and by reducing the rate of rise of the action potential. In general, the progression of anesthesia is related to the diameter, myelination, and conduction velocity of affected nerve fibers. Clinically, the order of loss of nerve function is as follows: (1) pain, (2) temperature, (3) touch, (4) proprioception, and (5) skeletal muscle tone. Epinephrine is a vasoconstrictor added to bupivacaine to slow absorption into the general circulation and thus prolong maintenance of an active tissue concentration.

12.2 Pharmacodynamics Systemic absorption of bupivacaine produces effects on the cardiovascular system and CNS. At blood concentrations achieved with normal therapeutic doses, changes in cardiac conduction, excitability, refractoriness, contractility, and peripheral vascular resistance are minimal. However, toxic blood concentrations depress cardiac conduction and excitability, which may lead to atrioventricular block, ventricular arrhythmias, and cardiac arrest, sometimes resulting in fatalities. In addition, myocardial contractility is depressed and peripheral vasodilation occurs, leading to decreased cardiac output and arterial blood pressure. These cardiovascular changes are more likely to occur after unintended intravascular injection of bupivacaine [see Warnings and Precautions (5.9) ] . Following systemic absorption, bupivacaine can produce CNS stimulation, CNS depression, or both. Apparent central stimulation is manifested as restlessness, tremors, and shivering, progressing to convulsions, followed by CNS depression and coma progressing ultimately to respiratory arrest. However, bupivacaine has a primary depressant effect on the medulla and on higher centers. The depressed stage may occur without a prior excited state. The duration of local anesthesia after administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection is longer than that observed after administration of other commonly used short-acting local anesthetics. There appears to be period of analgesia that persists after the resolution of the block and return of sensation. The onset of action following dental injections is usually 2 to 10 minutes and may last up to 7 hours. The duration of anesthetic effect is prolonged by the addition of epinephrine 1:200,000.

12.3 Pharmacokinetics Systemic plasma levels of bupivacaine following administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection do not correlate with local efficacy. Absorption The rate of systemic absorption of bupivacaine is dependent upon the total dose and concentration of drug administered, the route of administration, the vascularity of the administration site, and the presence or absence of epinephrine in the anesthetic solution. A dilute concentration of epinephrine (1:200,000) usually reduces the rate of absorption and peak plasma concentration of bupivacaine, permitting the use of moderately larger total doses and sometimes prolonging the duration of action [see Dosage and Administration (2) ] . After injection of Bupivacaine Hydrochloride Injection for caudal, epidural, or peripheral nerve block, peak levels of bupivacaine in the blood are reached in 30 to 45 minutes, followed by a decline to insignificant levels during the next three to six hours. Distribution Bupivacaine appears to cross the placenta by passive diffusion. The rate and degree of diffusion is governed by (1) the degree of plasma protein binding, (2) the degree of ionization, and (3) the degree of lipid solubility. Fetal/maternal ratios of bupivacaine appear to be inversely related to the degree of plasma protein binding, because only the free, unbound drug is available for placental transfer. Bupivacaine with a high protein binding capacity (95%) has a low fetal/maternal ratio (0.2 to 0.4). The extent of placental transfer is also determined by the degree of ionization and lipid solubility of the drug. Lipid soluble, nonionized drugs readily enter the fetal blood from the maternal circulation. Depending upon the route of administration, bupivacaine is distributed to some extent to all body tissues, with high concentrations found in highly perfused organs such as the liver, lungs, heart, and brain. Pharmacokinetic studies on the plasma profile of bupivacaine after direct intravenous injection (Bupivacaine Hydrochloride Injection is not approved for intravenous use) suggest a three-compartment open model. The first compartment is represented by the rapid intravascular distribution of the drug. The second compartment represents the equilibration of the drug throughout the highly perfused organs such as the brain, myocardium, lungs, kidneys, and liver. The third compartment represents an equilibration of the drug with poorly perfused tissues, such as muscle and fat. Elimination The half-life of bupivacaine in adults is 2.7 hours. Metabolism Amide-type local anesthetics such as bupivacaine are metabolized primarily in the liver via conjugation with glucuronic acid. Pipecoloxylidine is the major metabolite of bupivacaine. The elimination of drug from tissue distribution depends largely upon the availability of binding sites in the circulation to carry it to the liver where it is metabolized. Excretion The kidney is the main excretory organ for most local anesthetics and their metabolites. Urinary excretion is affected by urinary perfusion and factors affecting urinary pH. Only 6% of bupivacaine is excreted unchanged in the urine. Specific Populations Geriatric Patients Elderly patients exhibited higher peak plasma concentrations than younger patients following administration of Bupivacaine Hydrochloride Injection. The total plasma clearance was decreased in these patients [see Use in Specific Populations (8.5) ] . Patients with Hepatic Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of hepatic disease. Patients with hepatic disease, especially those with severe hepatic disease, may be more susceptible to the potential toxicities of the amide-type local anesthetics [see Use in Specific Populations (8.6) ] . Patients with Renal Impairment Various pharmacokinetic parameters of the local anesthetics can be significantly altered by the presence of renal disease, factors affecting urinary pH, and renal blood flow [see Use in Specific Populations (8.5 , 8.7) ] .

Glucocorticoids, naturally occurring and synthetic, are adrenocortical steroids. Naturally occurring glucocorticoids (hydrocortisone and cortisone), which also have salt retaining properties, are used in replacement therapy in adrenocortical deficiency states. Their synthetic analogs are used primarily for their anti-inflammatory effects in disorders of many organ systems.

Mechanism of Action Lidocaine hydrochloride stabilizes the neuronal membrane by inhibiting the ionic fluxes required for the initiation and conduction of impulses thereby effecting local anesthetic action. Hemodynamics Excessive blood levels may cause changes in cardiac output, total peripheral resistance, and mean arterial pressure. With central neural blockade these changes may be attributable to block of autonomic fibers, a direct depressant effect of the local anesthetic agent on various components of the cardiovascular system, and/or the beta-adrenergic receptor stimulating action of epinephrine when present. The net effect is normally a modest hypotension when the recommended dosages are not exceeded. Pharmacokinetics and Metabolism Information derived from diverse formulations, concentrations and usages reveals that lidocaine hydrochloride is completely absorbed following parenteral administration, its rate of absorption depending, for example, upon various factors such as the site of administration and the presence or absence of a vasoconstrictor agent. Except for intravascular administration, the highest blood levels are obtained following intercostal nerve block and the lowest after subcutaneous administration. The plasma binding of lidocaine hydrochloride is dependent on drug concentration, and the fraction bound decreases with increasing concentration. At concentrations of 1 to 4 mcg of free base per mL 60 to 80 percent of lidocaine hydrochloride is protein bound. Binding is also dependent on the plasma concentration of the alpha-1-acid glycoprotein. Lidocaine hydrochloride crosses the blood-brain and placental barriers, presumably by passive diffusion. Lidocaine hydrochloride is metabolized rapidly by the liver, and metabolites and unchanged drug are excreted by the kidneys. Biotransformation includes oxidative N-dealkylation, ring hydroxylation, cleavage of the amide linkage, and conjugation. N-dealkylation, a major pathway of biotransformation, yields the metabolites monoethylglycinexylidide and glycinexylidide. The pharmacological/toxicological actions of these metabolites are similar to, but less potent than, those of lidocaine hydrochloride. Approximately 90% of lidocaine hydrochloride administered is excreted in the form of various metabolites, and less than 10% is excreted unchanged. The primary metabolite in urine is a conjugate of 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. The elimination half-life of lidocaine hydrochloride following an intravenous bolus injection is typically 1.5 to 2 hours. Because of the rapid rate at which lidocaine hydrochloride is metabolized, any condition that affects liver function may alter lidocaine hydrochloride kinetics. The half-life may be prolonged two-fold or more in patients with liver dysfunction. Renal dysfunction does not affect lidocaine hydrochloride kinetics but may increase the accumulation of metabolites. Factors such as acidosis and the use of CNS stimulants and depressants affect the CNS levels of lidocaine hydrochloride required to produce overt systemic effects. Objective adverse manifestations become increasingly apparent with increasing venous plasma levels above 6 mcg free base per mL. In the rhesus monkey arterial blood levels of 18 to 21 mcg/mL have been shown to be threshold for convulsive activity.