آدرنالین (اپی نفرین)

آدرنالین® به صورت یک ویال 1 میلی لیتری یکبار مصرف و ویال 30 میلی لیتری چند بار مصرف برای استفاده عضلانی و زیر جلدی در دسترس است. درمان اورژانسی واکنش های آلرژیک (نوع I)، از جمله آنافیلاکسی، که ممکن است ناشی از واکنش های آلرژیک به نیش حشرات، حشرات گزنده، غذاها، داروها، سرم ها، مواد تست تشخیصی و سایر آلرژن ها و همچنین آنافیلاکسی ایدیوپاتیک یا آنافیلاکسی ناشی از ورزش باشد. علائم و نشانه های مرتبط با آنافیلاکسی عبارتند از: گرگرفتگی، دلهره، سنکوپ، تاکی کاردی، نبض نخی یا غیرقابل حصول همراه با افت فشار خون، تشنج، استفراغ، اسهال و گرفتگی شکمی، استفراغ غیرارادی، تورم راه هوایی، اسپاسم حنجره ای، اسپاسم حنجره ای آنژیوادم، تورم پلک ها، لب ها و زبان.

در صورت لزوم، آدرنالین را به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی جانبی ران تزریق کنید. هنگام تزریق به کودک، برای به حداقل رساندن خطر آسیب ناشی از تزریق، پا را محکم در جای خود نگه دارید و حرکت را قبل و در حین تزریق محدود کنید. در صورت لزوم ممکن است تزریق هر 5 تا 10 دقیقه تکرار شود. برای تزریق عضلانی، از یک سوزن به اندازه کافی بلند (حداقل 1/2 اینچ تا 5/8 اینچ) استفاده کنید تا مطمئن شوید که تزریق در عضله انجام می شود. بیمار را از نظر بالینی از نظر شدت واکنش آلرژیک و اثرات قلبی بالقوه دارو تحت نظر قرار دهید، با دوزهای تکراری که برای اثرگذاری تیتر شده اند. از تزریق مکرر در همان محل خودداری کنید، زیرا انقباض عروق حاصل ممکن است باعث نکروز بافت شود. قبل از مصرف، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ آنها را بررسی کنید. اگر محلول رنگی یا کدر است و یا حاوی ذرات معلق است از آن استفاده نکنید. بزرگسالان و کودکان 30 کیلوگرم (66 پوند) یا بیشتر: 0.3 تا 0.5 میلی گرم (0.3 تا 0.5 میلی لیتر) آدرنالین رقیق نشده به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی ران، حداکثر تا 0.5 میلی گرم (0.5 میلی لیتر) در هر تزریق، در صورت لزوم هر 5 تا 10 دقیقه تکرار می شود. از نظر شدت واکنش و اثرات قلبی از نظر بالینی نظارت شود. کودکان کمتر از 30 کیلوگرم (66 پوند): 0.01 میلی‌گرم بر کیلوگرم (0.01 میلی‌لیتر بر کیلوگرم) آدرنالین رقیق‌نشده به صورت عضلانی یا زیر جلدی در قسمت قدامی ران، حداکثر تا 0.3 میلی‌گرم (0.3 میلی‌لیتر) در هر تزریق، در صورت لزوم هر 5 تا 10 دقیقه تکرار می‌شود. از نظر شدت واکنش و اثرات قلبی از نظر بالینی نظارت شود.

Adrenalin® 1 mg/mL اپی نفرین تزریقی، محلول 1 میلی لیتر در یک ویال شیشه ای شفاف یکبار مصرف و محلول 30 میلی لیتر در یک ویال شیشه ای کهربایی با دوز چندگانه.

هیچ کدام.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی 5.1 محل های تزریق نادرست تزریق در قسمت قدامی جانبی ران (عضله پهن جانبی) به دلیل محل، اندازه و جریان خون موجود، مناسب ترین محل برای تزریق است. تزریق به (یا نزدیک) عضلات کوچکتر، مانند دلتوئید، به دلیل تفاوت های احتمالی در جذب مرتبط با این استفاده، توصیه نمی شود. از تزریق مکرر اپی نفرین در همان محل خودداری کنید، زیرا انقباض عروق حاصل ممکن است باعث نکروز بافتی شود. به باسن تزریق نکنید. تزریق به باسن ممکن است درمان موثر آنافیلاکسی را ارائه نکند و با ایجاد عفونت های کلستریدیایی (گانگرن گازی) همراه بوده است. پاکسازی با الکل اسپورهای باکتریایی را از بین نمی برد و بنابراین این خطر را کاهش نمی دهد. به انگشتان، دست ها یا پاها تزریق نکنید. اپی نفرین یک تنگ کننده قوی عروق است. تزریق تصادفی به انگشتان، دست ها یا پاها ممکن است منجر به از دست دادن جریان خون در ناحیه آسیب دیده شود و با نکروز بافت همراه است.

5.2 عفونت های جدی در محل تزریق موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسییت نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، در محل تزریق به دنبال تزریق اپی نفرین برای آنافیلاکسی گزارش شده است. هاگ کلستریدیوم می تواند روی پوست وجود داشته باشد و با تزریق زیر جلدی یا عضلانی وارد بافت عمیق شود. در حالی که پاکسازی با الکل ممکن است حضور باکتری ها را روی پوست کاهش دهد، پاکسازی الکل اسپورهای کلستریدیوم را از بین نمی برد. برای کاهش خطر عفونت کلستریدیوم، آدرنالین را به باسن تزریق نکنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. به بیماران توصیه کنید در صورت بروز علائم یا علائم عفونت، مانند قرمزی مداوم، گرما، تورم یا حساسیت در محل تزریق اپی نفرین، به دنبال مراقبت های پزشکی باشند.

5.3 تداخلات بیماری برخی از بیماران ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ایجاد عوارض جانبی پس از تجویز سیستمیک اپی نفرین باشند. با وجود این نگرانی ها، وجود این شرایط منع مصرف اپی نفرین در شرایط حاد و تهدید کننده زندگی نیست. بیماران مبتلا به بیماری قلبی اپی نفرین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری قلبی، از جمله بیماران مبتلا به آریتمی قلبی، عروق کرونر یا بیماری ارگانیک قلب، بیماری عروق مغزی، یا فشار خون بالا تجویز شود. در چنین بیمارانی، یا در بیمارانی که داروهایی مصرف می کنند که ممکن است قلب را به آریتمی حساس کند، اپی نفرین ممکن است آنژین صدری را تشدید یا تشدید کند و همچنین آریتمی های بطنی ایجاد کند [به تداخلات دارویی (7) و واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. سایر بیماران و بیماری ها اپی نفرین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید، بیماری پارکینسون، دیابت شیرین، فئوکروموسیتوم، افراد مسن و زنان باردار تجویز شود. بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون ممکن است بیقراری روانی حرکتی را تجربه کنند یا متوجه بدتر شدن موقت علائم شوند. بیماران دیابتی ممکن است افزایش گذرا در قند خون را تجربه کنند.

5.4 واکنش های آلرژیک مرتبط با سولفیت آدرنالین حاوی بی سولفیت سدیم است که ممکن است باعث واکنش های آلرژیک خفیف تا شدید از جمله آنافیلاکسی یا دوره های آسم در افراد مستعد شود. با این حال، وجود بی سولفیت در این محصول نباید مانع استفاده از آن برای درمان موارد آلرژیک جدی یا سایر شرایط اضطراری شود، حتی اگر بیمار به سولفیت حساس باشد، زیرا جایگزین های استفاده از اپی نفرین در شرایط تهدید کننده زندگی ممکن است رضایت بخش نباشد.

اپی نفرین باید با احتیاط در بیمارانی که سایر داروهای سمپاتومیمتیک مصرف می کنند به دلیل احتمال اثرات افزایشی تجویز شود. بیمارانی که همزمان گلیکوزیدهای قلبی، دیژیتال، دیورتیک ها، کینیدین و سایر داروهای ضد آریتمی دریافت می کنند، باید از نظر ایجاد آریتمی قلبی به دقت تحت نظر قرار گیرند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) و عوارض جانبی (6) مراجعه کنید. اپی نفرین را با احتیاط به بیمارانی که داروهای بیهوشی عمومی هیدروکربنی هالوژنه مانند هالوتان دریافت می کنند، تجویز کنید، زیرا مصرف همزمان ممکن است منجر به آریتمی شود. اثرات اپی نفرین ممکن است توسط داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مانند ایمی پرامین، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOI)، لووتیروکسین سدیم و برخی آنتی هیستامین ها، به ویژه دیفن هیدرامین، تری پلان آمین، و دکسکلرفنیرامین تقویت شود. اثرات تحریک کننده قلبی و گشاد کنندگی اپی نفرین توسط داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک مانند پروپرانولول تضاد می شود. اثرات منقبض کننده عروق و فشار خون اپی نفرین با داروهای مسدود کننده آلفا آدرنرژیک مانند فنتولامین مخالفت می کند. آلکالوئیدهای ارگوت ممکن است اثرات فشار دهنده اپی نفرین را معکوس کنند. اپی نفرین نباید برای مقابله با فروپاشی گردش خون یا افت فشار خون ناشی از فنوتیازین ها استفاده شود، زیرا معکوس شدن اثرات فشار دهنده اپی نفرین ممکن است منجر به کاهش بیشتر فشار خون شود.

عوارض جانبی رایج به اپی نفرین تجویزی سیستمیک شامل اضطراب، دلهره، بی قراری، لرزش، ضعف، سرگیجه، تعریق، تپش قلب، رنگ پریدگی، تهوع و استفراغ، سردرد و مشکلات تنفسی است. این علائم در برخی از افرادی که دوزهای درمانی اپی نفرین دریافت می کنند رخ می دهد، اما بیشتر در بیماران مبتلا به بیماری قلبی، فشار خون بالا، یا پرکاری تیروئید رخ می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. به دلیل فقدان کارآزمایی های بالینی تصادفی و کنترل شده اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی، تعیین بروز واقعی عوارض جانبی مرتبط با استفاده سیستمیک از اپی نفرین دشوار است. واکنش‌های نامطلوب گزارش‌شده در کارآزمایی‌های مشاهده‌ای، گزارش‌های موردی و مطالعات در زیر بر اساس سیستم بدن فهرست شده‌اند: قلبی عروقی: آنژین صدری، آریتمی، فشار خون بالا، رنگ پریدگی، تپش قلب، تاکی آریتمی، تاکی کاردی، انقباض عروق، اکتوپی بطنی و کاردیومیوپاتی استرسی. آنژین ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. آریتمی، از جمله فیبریلاسیون بطنی کشنده، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری ارگانیک قلبی زمینه‌ای یا بیمارانی که داروهایی را دریافت می‌کنند که قلب را به آریتمی حساس می‌کنند، رخ داده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. افزایش سریع فشار خون مرتبط با مصرف اپی نفرین باعث خونریزی مغزی شده است، به ویژه در بیماران مسن مبتلا به بیماری قلبی عروقی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. تنفسی: مشکلات تنفسی. عصبی: سرگیجه، سرگیجه، تحریک پذیری، سردرد، اختلال حافظه، سبکی سر، عصبی بودن، هراس، بی قراری روانی حرکتی، خواب آلودگی، گزگز، لرزش و ضعف. روانپزشکی: اضطراب، دلهره، بی قراری. دستگاه گوارش: حالت تهوع، استفراغ. دیگر: بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون ممکن است بیقراری روانی حرکتی یا بدتر شدن موقت علائم را تجربه کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. بیماران دیابتی ممکن است افزایش گذرا در قند خون را تجربه کنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. تزریق تصادفی به انگشتان، دست ها یا پاها ممکن است منجر به از دست دادن جریان خون در ناحیه آسیب دیده شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.1) مراجعه کنید]. عوارض جانبی ناشی از تزریق در این نواحی شامل افزایش ضربان قلب، واکنش‌های موضعی از جمله رنگ پریدگی محل تزریق، سردی، کم‌هوشی و از دست دادن بافت، یا آسیب در محل تزریق که منجر به کبودی، خونریزی، تغییر رنگ، اریتم و آسیب اسکلتی می‌شود. تزریق به باسن منجر به گانگرن گازی شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.1) مراجعه کنید]. موارد نادری از عفونت های جدی پوست و بافت نرم، از جمله فاسییت نکروزان و میونکروز ناشی از کلستریدیا (گانگرن گازی)، به دنبال تزریق اپی نفرین در ران گزارش شده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.2) مراجعه کنید]. پوست: عرق کردن. برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Par Pharmaceutical به شماره 1-800-828-9393 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

مصرف بیش از حد اپی نفرین ممکن است باعث افزایش شدید فشار شریانی شود که ممکن است منجر به خونریزی عروق مغزی، به ویژه در بیماران مسن شود. مصرف بیش از حد ممکن است به دلیل انقباض عروق محیطی همراه با تحریک قلبی منجر به ادم ریوی شود. درمان شامل یک داروی مسدودکننده آلفا آدرنرژیک با اثر سریع و حمایت تنفسی است. اپی نفرین به سرعت در بدن غیرفعال می شود و درمان پس از مصرف بیش از حد با اپی نفرین در درجه اول حمایتی است. در صورت لزوم، اثرات پرسور ممکن است با گشادکننده عروق سریع یا داروهای مسدودکننده آلفا آدرنرژیک خنثی شود. اگر افت فشار خون طولانی مدت به دنبال چنین اقداماتی رخ دهد، ممکن است نیاز به تجویز داروی پرسور دیگری باشد. مصرف بیش از حد اپی نفرین همچنین می تواند باعث برادی کاردی گذرا و به دنبال آن تاکی کاردی شود و ممکن است با آریتمی های قلبی کشنده همراه باشد. انقباضات زودرس بطنی ممکن است در عرض یک دقیقه پس از تزریق ظاهر شود و ممکن است با تاکی کاردی بطنی چند کانونی (ریتم پیش فیبریلاسیون) به دنبال داشته باشد. فرونشست اثرات بطنی ممکن است با تاکی کاردی دهلیزی و گاهی اوقات با بلوک دهلیزی همراه باشد. درمان آریتمی شامل تجویز یک داروی مسدودکننده بتا آدرنرژیک مانند پروپرانولول است. مصرف بیش از حد گاهی اوقات منجر به رنگ پریدگی و سردی شدید پوست، اسیدوز متابولیک به دلیل افزایش سطح اسید لاکتیک خون و نارسایی کلیه می شود. در چنین شرایطی باید اقدامات اصلاحی مناسب انجام شود. ایسکمی میوکارد، انفارکتوس میوکارد و کاردیومیوپاتی در مقالات به دنبال مصرف بیش از حد اپی نفرین ذکر شده است.

8.1 اثرات تراتوژنیک بارداری: رده C حاملگی. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. اپی نفرین باید در دوران بارداری فقط در صورتی استفاده شود که منافع احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند (آنکسی جنین، سقط خود به خود یا هر دو). اپی نفرین در خرگوش ها، موش ها و همسترها که در طول اندام زایی مصرف می شود تراتوژن است. نشان داده شده است که اپی نفرین دارای اثرات تراتوژنیک (شامل گاستروشیزیس و کشندگی جنینی) زمانی است که به صورت زیر جلدی در خرگوش ها تقریباً 15 برابر حداکثر دوز توصیه شده داخل عضلانی یا زیر جلدی (بر اساس mg/m2 در دوز زیر جلدی مادر 1.2 mg/kg/3 روز برای دوز mg/kg/day) تجویز شود. در موش، اثرات تراتوژنیک (از جمله کشندگی جنینی) تقریباً 3 برابر حداکثر دوز توصیه شده داخل عضلانی یا زیر جلدی (بر اساس mg/m2 در دوز زیر جلدی مادر 1 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده شد. این اثرات در موش ها تقریباً 2 برابر حداکثر دوز روزانه عضلانی یا زیر جلدی توصیه شده (بر اساس mg/m2 در دوز زیر جلدی مادر 0.5 mg/kg/day به مدت 10 روز) مشاهده نشد. در همسترها، اثرات تراتوژنیک تقریباً 2 برابر حداکثر دوز توصیه شده عضلانی یا زیر جلدی (بر اساس mg/m2 در دوز زیر جلدی مادر 0.5 mg/kg/day به مدت 4 روز) مشاهده شد.

8.2 زایمان و زایمان با احتیاط در هنگام زایمان و زایمان استفاده کنید. اگرچه اپی نفرین افت فشار خون مادر همراه با آنافیلاکسی را بهبود می بخشد، اما ممکن است منجر به انقباض عروق رحم، کاهش جریان خون رحم و آنوکسی جنین شود.

8.3 مادران شیرده مشخص نیست که آیا اپی نفرین در شیر انسان دفع می شود یا خیر. از آنجایی که بسیاری از داروها در شیر انسان دفع می شوند، هنگام تجویز اپی نفرین به زن شیرده باید احتیاط کرد.

8.4 استفاده در کودکان داده های استفاده بالینی از دوز مبتنی بر وزن برای درمان آنافیلاکسی در بیماران اطفال پشتیبانی می کند، و سایر تجربیات بالینی گزارش شده با استفاده از اپی نفرین نشان می دهد که عوارض جانبی مشاهده شده در کودکان از نظر ماهیت و میزان مشابه با موارد مورد انتظار و گزارش شده در بزرگسالان است.

8.5 استفاده در سالمندان مطالعات بالینی برای درمان آنافیلاکسی در افراد بالای 65 سال انجام نشده است تا مشخص شود که آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر. با این حال، سایر تجربیات بالینی گزارش شده با استفاده از اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی نشان داده است که بیماران سالمند ممکن است به ویژه به اثرات اپی نفرین حساس باشند. بنابراین، برای درمان آنافیلاکسی، شروع با دوز کمتر را در نظر بگیرید تا بیماری احتمالی همزمان یا سایر درمان‌های دارویی را در نظر بگیرید.

آدرنالین® (تزریق اپی نفرین، USP) یک محلول شفاف، بی رنگ و استریل حاوی 1 میلی گرم در میلی لیتر اپی نفرین است که به صورت 1 میلی لیتر محلول در یک ویال شیشه ای شفاف یکبار مصرف یا 30 میلی لیتر محلول در یک ویال شیشه ای کهربایی با دوز چندگانه بسته بندی شده است. در ویال 1 میلی لیتری، هر 1 میلی لیتر محلول آدرنالین حاوی 1 میلی گرم اپی نفرین، 7.3 میلی گرم کلرید سدیم، 0.457 میلی گرم متابی سولفیت سدیم، 1 میلی گرم هیدروکسید سدیم، 2.25 میلی گرم اسید تارتاریک، 0.20 میلی گرم دی سدیم ادتات دی هیدرات، دی هیدرات آب و دی هیدرات است. در ویال 30 میلی لیتری، هر 1 میلی لیتر محلول آدرنالین حاوی 1 میلی گرم اپی نفرین، 6.15 میلی گرم کلرید سدیم، 0.457 میلی گرم متابی سولفیت سدیم، 0.920 میلی گرم هیدروکسید سدیم، 2.25 میلی گرم اسید تارتاریک، 0.20 میلی گرم دی هیدراتیک اسید 5/0، دی هیدرات 5/0 میلی گرم دی سدیم ادت تنظیم شده است. میلی گرم کلروبوتانول به عنوان نگهدارنده و آب برای تزریق. محدوده pH 2.2-5.0 است. اپی نفرین یک کاتکول آمین سمپاتومیمتیک است. نام شیمیایی اپی نفرین عبارت است از: 1،2-Benzenediol، 4-[(1R)-1-hydroxy-2-(methylamino)ethyl]-، یا (-)-3،4-Dihydroxy-α-[2-(methylamino)ethyl]benzyl الکل. ساختار شیمیایی اپی نفرین: وزن مولکولی اپی نفرین 183.2 است. محلول اپی نفرین با قرار گرفتن در معرض هوا یا نور به سرعت تخریب می شود و از اکسیداسیون به آدرنوکروم صورتی و در اثر تشکیل ملانین به رنگ قهوه ای در می آید. ساختار

12.1 مکانیسم اثر اپی نفرین بر روی گیرنده های آلفا و بتا آدرنرژیک اثر می گذارد.

12.2 فارماکودینامیک اپی نفرین از طریق اثر خود بر روی گیرنده های آلفا آدرنرژیک، اتساع عروق و افزایش نفوذپذیری عروق را که در طول آنافیلاکسی رخ می دهد، کاهش می دهد، که می تواند منجر به از دست دادن حجم مایع داخل عروقی و کاهش فشار خون شود. اپی نفرین از طریق اثر خود بر روی گیرنده های بتا آدرنرژیک باعث شل شدن عضلات صاف برونش می شود و به کاهش اسپاسم برونش، خس خس سینه و تنگی نفس که ممکن است در طول آنافیلاکسی رخ دهد، کمک می کند. اپی نفرین همچنین خارش، کهیر و آنژیوادم را تسکین می دهد و ممکن است علائم گوارشی و ادراری تناسلی مرتبط با آنافیلاکسی را به دلیل اثرات شل کننده آن بر روی عضلات صاف معده، روده، رحم و مثانه تسکین دهد. اپی نفرین گلیکوژنولیز را افزایش می دهد، جذب گلوکز توسط بافت ها را کاهش می دهد و آزادسازی انسولین را در لوزالمعده مهار می کند و در نتیجه باعث افزایش قند خون و افزایش اسید لاکتیک خون می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی 5- (5.3) مراجعه کنید]. اپی نفرین در صورت تجویز تزریقی باعث میدریاز می شود.

12.3 فارماکوکینتیک هنگامی که اپی نفرین به صورت تزریقی تجویز می شود، شروع سریع و مدت اثر کوتاهی دارد.