نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و فروس فومارات

قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات برای پیشگیری از بارداری در زنانی که ترجیح می دهند از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی به عنوان روشی برای پیشگیری از بارداری استفاده کنند، توصیه می شود. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس برای درمان آکنه ولگاریس متوسط ​​در زنان بالای 15 سال که هیچ گونه منع مصرف شناخته شده ای برای درمان ترکیبی ضد بارداری خوراکی ندارند، میل به پیشگیری از بارداری خوراکی دارند، به ضد قاعدگی رسیده اند و نسبت به درمان موضعی ندارند، اندیکاسیون دارند. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات فقط در صورتی باید برای درمان آکنه استفاده شود که بیمار بخواهد از یک ضد بارداری خوراکی ترکیبی برای پیشگیری از بارداری استفاده کند و قصد دارد حداقل 6 ماه از آن استفاده کند. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی برای پیشگیری از بارداری بسیار موثر هستند. جدول 2 نرخ حاملگی تصادفی معمولی را برای مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و سایر روش های پیشگیری از بارداری فهرست می کند. اثربخشی این روش‌های پیشگیری از بارداری، به جز عقیم‌سازی، به قابلیت اطمینان استفاده از آنها بستگی دارد. استفاده صحیح و مداوم از روش ها می تواند منجر به کاهش نرخ شکست شود. جدول 2. درصد زنانی که حاملگی ناخواسته را در طول سال اول استفاده معمولی و اولین سال استفاده کامل از پیشگیری از بارداری و درصد ادامه استفاده در پایان سال اول تجربه کردند. ایالات متحده قرص های ضد بارداری اورژانسی: شروع درمان در عرض 72 ساعت پس از رابطه جنسی محافظت نشده خطر بارداری را حداقل تا 75 درصد کاهش می دهد. è روش آمنوره شیردهی: LAM یک روش بسیار موثر و موقت پیشگیری از بارداری است. ð منبع: Trussell J, The Essentials of Contraception. در Hatcher RA، Trussell J، Stewart F، Cates W، Stweart GK، Kowel D، Guest F، Contraceptive Technology : نسخه اصلاح شده هفدهم. نیویورک نیویورک: ناشران ایروینگتون، 1998. % زنانی که حاملگی ناخواسته را در سال اول استفاده تجربه می‌کنند % زنانی که مصرف را در یک سال ادامه می‌دهند ‡ روش (1) استفاده معمولی * (2) استفاده کامل † (3) (4) شانس § 85 85 اسپرم‌کش‌ها ¶ 26 6 40 6 6 40 پرهیز دوره‌ای سمپتوترمال #Þ 2 بعد از تخمک گذاری 1 کلاهک ß پاروس زنان 40 26 42 زنان پوچ 20 9 56 زنان پوچ اسفنجی 40 20 42 زنان پوچ 20 9 56 دیافراگم ß 20 6 56 برداشت 19 4 کاندوم à زنانه (Reality ® ) 21 5 56 مرد 14 3 61 قرص 5 71 فقط پروژستین 0.5 ترکیبی 0.1 IUD پروژسترون T.11A T.50. 0.6 78 LNG 20 0.1 0.1 81 Depo-Provera ® 0.3 0.3 70 Norplant® و Norplant-2® 0.05 0.05 88 عقیم سازی زنان 0.5 0.5 100 × 100 زوج از عقیم سازی مردانه ‡ 1 زوج تلاش برای عقیم سازی 0.1 تا 0. بارداری، درصدی که به مدت 1 سال به استفاده از یک روش ادامه می دهند. * در میان زوج‌های معمولی که شروع به استفاده از یک روش می‌کنند (نه لزوماً برای اولین بار)، درصدی که در سال اول بارداری تصادفی را تجربه می‌کنند، اگر به دلیل دیگری استفاده را متوقف نکنند. † در میان زوج هایی که شروع به استفاده از یک روش (نه لزوماً برای اولین بار) می کنند و آن را به طور کامل (هم به طور مداوم و هم به درستی) استفاده می کنند، درصدی هستند که در سال اول بارداری تصادفی را تجربه می کنند اگر به دلیل دیگری استفاده را متوقف نکنند. § درصد باردار شدن در ستون های (2) و (3) بر اساس داده های جمعیت هایی است که از روش های پیشگیری از بارداری استفاده نمی شود و از زنانی که برای باردار شدن استفاده از روش های پیشگیری از بارداری را متوقف کرده اند. در میان چنین جمعیت هایی، حدود 89 درصد در عرض یک سال باردار می شوند. این تخمین اندکی (به 85٪) کاهش یافت تا نشان دهنده درصدی باشد که در طی یک سال در میان زنانی که اکنون به روش‌های برگشت‌پذیر پیشگیری از بارداری تکیه می‌کنند، در صورت ترک کامل پیشگیری از بارداری، باردار می‌شوند. ¶ فوم، کرم، ژل، شیاف واژینال و فیلم واژینال. #Þ روش مخاط دهانه رحم (تخمک‌گذاری) تکمیل شده توسط تقویم در مرحله قبل از تخمک‌گذاری و دمای پایه بدن در مراحل بعد از تخمک‌گذاری. ß با کرم یا ژله اسپرم کش. à بدون اسپرم کش. برنامه درمان یک دوز در 72 ساعت پس از مقاربت محافظت نشده و دوز دوم 12 ساعت پس از اولین دوز است. سازمان غذا و دارو مارک های زیر از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی را برای پیشگیری از بارداری اضطراری ایمن و مؤثر اعلام کرده است: Ovral (1 دوز 2 قرص سفید)، Alesse® (1 دوز 5 قرص صورتی)، Nordette® یا Levlen® (1 دوز 4 قرص نارنجی روشن، Pills 4/O) ® یا Tri-Levlen® (1 دوز 4 قرص زرد است). ð با این حال، برای حفظ محافظت مؤثر در برابر بارداری، به محض شروع مجدد قاعدگی، کاهش دفعات یا مدت شیردهی، تغذیه با شیشه شیر یا رسیدن نوزاد به 6 ماهگی، باید از روش دیگری برای پیشگیری از بارداری استفاده شود. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات آهن برای درمان آکنه ولگاریس در دو مطالعه چرخه تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما، چند مرکزی، فاز 3، شش (28 روزه) مورد ارزیابی قرار گرفت. در مجموع 296 بیمار قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات و 295 نفر دارونما دریافت کردند. میانگین سنی در هنگام ثبت نام برای هر دو گروه 24 سال بود. در شش ماهگی، هر مطالعه تفاوت آماری معنی‌داری را بین قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات و دارونما برای میانگین تغییر از سطح پایه در تعداد ضایعات نشان داد (جدول 3 و شکل 2 را ببینید). هر مطالعه همچنین موفقیت کلی درمان را در ارزیابی جهانی محقق نشان داد. بیماران با بیش از حد شدید آندروژن مورد مطالعه قرار نگرفتند. جدول 3. نشان‌دهنده آکنه ولگاریس داده‌های جمع‌آوری‌شده 376-403 و 376-404 میانگین‌های مشاهده‌شده در شش ماهگی و در ابتدای شروع** قصد درمان جمعیت قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات N=296 دارونما دیفرانسیون N=295 قرص اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس و دارونما در شش ماهگی (95% CI) † تعداد ضایعات تعداد % کاهش تعداد % کاهش ضایعات التهابی میانگین پایه 29 29 میانگین شش ماهه 14 52% 17 41% 3 (2±) ضایعات غیر التهابی میانگین پایه 44 43 میانگین شش ماهه میانگین 27 325% AL ± 27 325% AL میانگین خط پایه 74 72 میانگین شش ماهه 42 43% 49 32% 7 (5±) *اعداد گرد شده به نزدیکترین عدد صحیح † محدودیت برای 95% فاصله اطمینان. برای تفاوت‌های پایه تنظیم نشده است قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فومارات فروس که با حدود 74 ضایعه آکنه شروع کردند، پس از 6 ماه درمان، حدود 42 ضایعه داشتند. مصرف کنندگان دارونما که با حدود 72 ضایعه آکنه شروع کردند، پس از مدت مشابه درمان، حدود 49 ضایعه داشتند. شکل 2. میانگین درصد کاهش در تعداد کل ضایعات از پایه تا هر سیکل 28 روزه و میانگین تعداد کل ضایعات در هر چرخه پس از تجویز قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات آهن و دارونما (تفاوت آماری معنی داری در هر دو مطالعه به صورت جداگانه یافت نشد). میانگین درصد کاهش در تعداد کل ضایعات از پایه تا هر چرخه 28 روزه و میانگین تعداد کل ضایعات در هر چرخه پس از تجویز قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات آهن و دارونما (تفاوت آماری معنی داری در هر دو مطالعه به صورت جداگانه یافت نشد)

بلستر قرص طوری طراحی شده است که دوز قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات آهن را تا حد امکان آسان و راحت کند. قرص ها در چهار ردیف هفت تایی چیده شده اند و روزهای هفته روی تاول قرص بالای ردیف اول قرص ها نمایش داده می شود. توجه: هر بلیستر قرص با روزهای هفته، از یکشنبه، از قبل چاپ شده است تا رژیم یکشنبه-شروع را تسهیل کند. شش نوار برچسب روز مختلف همراه با درج بسته بسته بیمار و خلاصه مختصر بیمار به منظور تطبیق با رژیم شروع روز اول ارائه شده است. اگر بیمار از رژیم شروع روز 1 استفاده می کند، باید نوار برچسب روز خود چسب را که مطابق با روز شروع او است، در روزهای از پیش چاپ شده قرار دهد. مهم: باید به بیمار آموزش داده شود که از یک روش حفاظتی اضافی تا هفته اول مصرف در سیکل اولیه هنگام استفاده از رژیم یکشنبه-شروع استفاده کند. احتمال تخمک گذاری و لقاح قبل از شروع مصرف باید در نظر گرفته شود. دوز و نحوه تجویز برای رژیم دوز 28 روزه برای دستیابی به حداکثر اثربخشی پیشگیری از بارداری، قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات باید دقیقاً طبق دستورالعمل و در فواصل زمانی بیش از 24 ساعت مصرف شوند. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات آهن یک رژیم تجویز مداوم را ارائه می دهد. این قرص ها باید به ترتیب زیر مصرف شوند: هر روز یک قرص سفید تا سفید مایل به سفید به مدت پنج روز، سپس هر روز به مدت هفت روز یک قرص بنفش روشن، و سپس هر روز یک قرص بنفش به مدت نه روز، و سپس یک قرص قهوه ای غیر هورمونی هر روز به مدت هفت روز. قرص فومارات آهن برای سهولت تجویز دارو از طریق یک رژیم 28 روزه وجود دارد و هیچ هدف درمانی ندارد. نیازی به شمارش روز بین سیکل‌ها برای بیمار نیست زیرا «روزهای بدون قرص» وجود ندارد. الف. رژیم یکشنبه-شروع: بیمار اولین یکشنبه پس از شروع قاعدگی اولین قرص سفید تا سفید را از ردیف بالای تاول (با برچسب یکشنبه) شروع می کند. هنگامی که قاعدگی در روز یکشنبه شروع می شود، اولین قرص سفید تا سفید در همان روز مصرف می شود. بیمار روزانه یک قرص سفید تا سفید را به مدت 5 روز مصرف می کند. آخرین قرص بنفش موجود در تاول در روز شنبه مصرف می شود. پس از تکمیل هر 21 قرص و بدون وقفه، بیمار روزانه یک قرص قهوه ای به مدت 7 روز مصرف می کند. پس از اتمام اولین دوره قرص، بیمار دوره دوم قرص های 28 روزه را بدون وقفه در روز بعد (یکشنبه) شروع می کند که با قرص یکشنبه سفید تا سفید در ردیف بالا شروع می شود. با رعایت این رژیم روزانه یک قرص به مدت 21 روز و بدون وقفه یک قرص قهوه ای در روز به مدت 7 روز، بیمار تمام سیکل های بعدی را از روز یکشنبه شروع می کند. B. رژیم شروع روز 1: اولین روز قاعدگی روز 1 است. بیمار نوار برچسب روز خود چسب را که مطابق با روز شروع او در روزهای از پیش چاپ شده روی تاول قرص است قرار می دهد. او شروع به مصرف یک قرص در روز می کند و از اولین قرص سفید تا سفید در ردیف بالا شروع می کند. پس از مصرف آخرین قرص بنفش (در انتهای ردیف سوم)، بیمار قرص های قهوه ای رنگ را به مدت یک هفته (7 روز) مصرف می کند. برای تمام چرخه های بعدی، بیمار یک رژیم جدید 28 قرصی را در روز هشتم پس از مصرف آخرین قرص بنفش خود شروع می کند، دوباره با اولین قرص در ردیف بالا پس از قرار دادن نوار برچسب روز مناسب در روزهای از پیش چاپ شده بر روی تاول قرص شروع می شود. با پیروی از این رژیم 21 قرص و 7 قرص قهوه ای، بیمار تمام سیکل های بعدی را در همان روز هفته با اولین دوره شروع می کند. قرص ها را باید به طور منظم و در ساعت معینی هر روز مصرف کرد و می توان بدون توجه به وعده های غذایی مصرف کرد. لازم به ذکر است که اثربخشی دارو به رعایت دقیق برنامه دوز بستگی دارد. نکات ویژه در مورد تجویز قاعدگی معمولاً دو یا سه روز شروع می شود، اما ممکن است تا اواخر روز چهارم یا پنجم، پس از شروع مصرف قرص های قهوه ای شروع شود. در هر صورت دوره بعدی تبلت ها باید بدون وقفه شروع شود. اگر در زمانی که بیمار قرص های سفید تا سفید مصرف می کند لکه بینی رخ دهد، دارو را بدون وقفه ادامه دهید. اگر بیمار مصرف یک یا چند قرص فعال را فراموش کند، موارد زیر پیشنهاد می شود: یک قرص فراموش شده است

• به محض یادآوری قرص مصرف کنید
• قرص بعدی را در زمان معمول مصرف کنید دو قرص متوالی فراموش شده است (هفته 1 یا هفته 2)
• به محض یادآوری دو قرص مصرف کنید
• روز بعد دو قرص مصرف کنید
• به مدت هفت روز پس از مصرف قرص فراموش شده از روش دیگری برای جلوگیری از بارداری استفاده کنید.
• روزانه یک قرص تا یکشنبه مصرف کنید
• قرص های باقی مانده را دور بریزید
• بسته جدید قرص را بلافاصله (یکشنبه) شروع کنید
• از روش کنترل بارداری دیگری به مدت هفت روز پس از مصرف قرص های فراموش شده رژیم شروع روز اول استفاده کنید:
• قرص های باقی مانده را دور بریزید
• بسته جدید تبلت ها را در همان روز شروع کنید
• به مدت هفت روز پس از مصرف قرص فراموش شده از روش دیگری برای جلوگیری از بارداری استفاده کنید.
• روزانه یک قرص تا یکشنبه مصرف کنید
• قرص های باقی مانده را دور بریزید
• بسته جدید قرص را بلافاصله (یکشنبه) شروع کنید
• از روش کنترل بارداری دیگری به مدت هفت روز پس از مصرف قرص های فراموش شده رژیم شروع روز اول استفاده کنید:
• قرص های باقی مانده را دور بریزید
• بسته جدید تبلت ها را در همان روز شروع کنید
• به مدت هفت روز پس از مصرف قرص فراموش شده از روش دیگری برای جلوگیری از بارداری استفاده کنید. احتمال تخمک گذاری با هر روز متوالی که قرص های فعال برنامه ریزی شده از دست می رود، افزایش می یابد. در حالی که اگر فقط یک قرص فعال از دست داده شود، احتمال کمی برای تخمک گذاری وجود دارد، احتمال لکه بینی یا خونریزی افزایش می یابد. این امر به ویژه در صورت فراموشی دو یا چند قرص فعال متوالی به احتمال زیاد رخ می دهد. اگر بیمار مصرف هر یک از هفت قرص قهوه‌ای را در هفته چهارم فراموش کند، قرص‌های قهوه‌ای فراموش شده دور ریخته می‌شوند و هر روز یک قرص قهوه‌ای تا زمانی که بسته خالی شود مصرف می‌شود. در این مدت نیازی به روش کنترل بارداری پشتیبان نیست. بسته جدید قرص باید حداکثر تا هشتمین روز پس از مصرف آخرین قرص فعال شروع شود. در موارد نادر خونریزی که شبیه قاعدگی است، باید به بیمار توصیه شود که دارو را قطع کند و سپس مصرف قرص‌ها را از یک تاول قرص جدید در یکشنبه آینده یا روز اول (روز اول) بسته به رژیم خود آغاز کند. خونریزی مداوم که با این روش کنترل نمی شود، نیاز به معاینه مجدد بیمار را نشان می دهد که در آن زمان باید علل غیرعملکردی در نظر گرفته شود. استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی در صورت عدم قاعدگی 1. اگر بیمار رژیم دوز تجویز شده را رعایت نکرده باشد، احتمال بارداری باید بعد از اولین دوره از دست رفته در نظر گرفته شود و تا زمانی که حاملگی منتفی نشود، از مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی خودداری شود. 2. اگر بیمار به رژیم تجویز شده پایبند بوده و دو دوره متوالی را از دست داده است، قبل از ادامه رژیم پیشگیری از بارداری باید حاملگی را رد کرد. پس از چندین ماه درمان، خونریزی ممکن است تا حدی کاهش یابد که به صورت مجازی وجود نداشته باشد. این کاهش جریان ممکن است در نتیجه مصرف دارو اتفاق بیفتد که در این صورت نشان دهنده بارداری نیست. آکنه زمان شروع دوز با قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات برای آکنه باید از دستورالعمل های استفاده از قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات به عنوان یک ضد بارداری خوراکی ترکیبی پیروی کند. برای قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات برای پیشگیری از بارداری خوراکی به بخش دوز و تجویز مراجعه کنید.

استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با افزایش خطرات چندین بیماری جدی از جمله انفارکتوس میوکارد، ترومبوآمبولی، سکته مغزی، نئوپلازی کبدی و بیماری کیسه صفرا همراه است، اگرچه خطر عوارض جدی یا مرگ و میر در زنان سالم بدون عوامل خطر زمینه ای بسیار کم است. خطر عوارض و مرگ و میر در حضور سایر عوامل خطر زمینه ای مانند فشار خون بالا، چربی خون، چاقی و دیابت به طور قابل توجهی افزایش می یابد. پزشکانی که داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی را تجویز می کنند باید با اطلاعات زیر در رابطه با این خطرات آشنا باشند. اطلاعات موجود در این بروشور اساساً بر اساس مطالعات انجام شده بر روی بیمارانی است که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با فرمولاسیون های بالاتر از استروژن ها و پروژسترون ها نسبت به موارد رایج امروزی استفاده می کردند. اثر استفاده طولانی مدت از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با فرمولاسیون کمتر استروژن و پروژسترون هنوز مشخص نیست. در سراسر این برچسب‌گذاری، مطالعات اپیدمیولوژیک گزارش‌شده دو نوع است: مطالعات گذشته‌نگر یا مورد شاهدی و مطالعات آینده‌نگر یا کوهورت. مطالعات مورد شاهدی معیاری از خطر نسبی یک بیماری، یعنی نسبت بروز یک بیماری در میان مصرف کنندگان ترکیبی ضد بارداری خوراکی به موارد غیرمصرف کننده را ارائه می دهد. خطر نسبی اطلاعاتی در مورد وقوع بالینی واقعی یک بیماری ارائه نمی دهد. مطالعات کوهورت معیاری از خطر قابل انتساب را ارائه می دهد، که تفاوت در بروز بیماری بین مصرف کنندگان ترکیبی ضد بارداری خوراکی و غیر مصرف کنندگان است. خطر قابل انتساب اطلاعاتی در مورد وقوع واقعی یک بیماری در جمعیت ارائه می دهد (اقتباس از مراجع 8 و 9 با اجازه نویسنده). برای اطلاعات بیشتر، خواننده به متنی در مورد روش های اپیدمیولوژیک ارجاع داده می شود. 1. اختلالات ترومبوآمبولیک و سایر مشکلات عروقی الف. انفارکتوس میوکارد افزایش خطر انفارکتوس میوکارد به مصرف ترکیبی ضد بارداری خوراکی نسبت داده شده است. این خطر در درجه اول در افراد سیگاری یا زنان با سایر عوامل خطر زمینه ای برای بیماری عروق کرونر مانند فشار خون بالا، کلسترول بالا، چاقی مرضی و دیابت است. خطر نسبی حمله قلبی برای مصرف کنندگان کنونی داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی دو تا شش تخمین زده شده است. این خطر در سنین زیر 30 سال بسیار کم است. نشان داده شده است که استعمال دخانیات همراه با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی در بروز انفارکتوس میوکارد در زنان در اواسط 30 سالگی یا بیشتر نقش دارد و مصرف سیگار بیشتر موارد اضافی را تشکیل می دهد. نشان داده شده است که میزان مرگ و میر مرتبط با بیماری گردش خون در افراد سیگاری بالای 35 سال و غیرسیگاری های بالای 40 سال در میان زنانی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می کنند، به طور قابل توجهی افزایش می یابد. شکل 3. نرخ مرگ و میر بیماری های گردش خون به ازای هر 100000 زن سال بر حسب سن، وضعیت سیگار کشیدن و مصرف ترکیبی ضد بارداری خوراکی اقتباس شده از P.M. لاید و وی. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی Beral ممکن است اثرات عوامل خطر شناخته شده مانند فشار خون بالا، دیابت، چربی خون بالا، سن و چاقی را ترکیب کنند. به طور خاص، برخی از پروژسترون ها برای کاهش کلسترول HDL و ایجاد عدم تحمل گلوکز شناخته شده اند، در حالی که استروژن ها ممکن است حالت هیپرانسولینیسم ایجاد کنند. نشان داده شده است که داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی فشار خون را در بین مصرف کنندگان افزایش می دهند (به بخش 10 در هشدارها مراجعه کنید). اثرات مشابهی بر روی عوامل خطر با افزایش خطر بیماری قلبی مرتبط است. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید با احتیاط در زنان با عوامل خطر بیماری قلبی عروقی استفاده شود. شکل 3. نرخ مرگ و میر ناشی از بیماری های گردش خون به ازای هر 100000 زن بر اساس سن، وضعیت سیگار کشیدن و استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ب. ترومبوآمبولی افزایش خطر بیماری ترومبوآمبولیک و ترومبوتیک مرتبط با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی به خوبی ثابت شده است. مطالعات مورد شاهدی نشان داده است که خطر نسبی کاربران در مقایسه با افراد غیرکاربر برای اولین قسمت ترومبوز وریدی سطحی 3، برای ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریوی 4 تا 11 و برای زنان دارای شرایط مستعد کننده برای بیماری ترومبوآمبولی وریدی 1.5 تا 6 است. مطالعات کوهورت نشان داده است که خطر نسبی تا حدودی کمتر است، حدود 3 برای موارد جدید و حدود 4.5 برای موارد جدید که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. خطر ابتلا به بیماری ترومبوآمبولیک ناشی از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با طول مدت مصرف ارتباطی ندارد و پس از قطع مصرف قرص های ضد بارداری خوراکی ترکیبی از بین می رود. افزایش دو تا چهار برابری در خطر نسبی عوارض ترومبوآمبولی بعد از عمل با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی گزارش شده است. خطر نسبی ترومبوز وریدی در زنانی که دارای شرایط مستعد کننده هستند دو برابر زنان بدون چنین شرایط پزشکی است. در صورت امکان، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید حداقل 4 هفته قبل و به مدت 2 هفته پس از جراحی انتخابی از نوعی که با افزایش خطر ترومبوآمبولی همراه است و در طول و بعد از بی حرکتی طولانی مدت قطع شود. از آنجایی که دوره بلافاصله پس از زایمان نیز با افزایش خطر ترومبوآمبولی همراه است، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی نباید زودتر از 4 تا 6 هفته پس از زایمان در زنانی که تصمیم به شیردهی ندارند شروع شود. ج. بیماری عروق مغزی نشان داده شده است که داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی خطرات نسبی و قابل انتساب حوادث عروق مغزی (سکته های مغزی ترومبوتیک و هموراژیک) را افزایش می دهند، اگرچه، به طور کلی، این خطر در میان زنان مسن تر (بیش از 35 سال) دارای فشار خون بالا است که سیگار می کشند. مشخص شد که فشار خون بالا برای هر دو نوع سکته مغزی هم برای کاربران و هم برای غیرمصرف کنندگان یک عامل خطر است، در حالی که سیگار کشیدن خطر سکته های هموراژیک را افزایش می دهد. در یک مطالعه بزرگ، نشان داده شده است که خطر نسبی سکته های ترومبوتیک از 3 برای کاربران دارای فشار خون طبیعی تا 14 برای کاربران مبتلا به فشار خون شدید متغیر است. خطر نسبی سکته مغزی هموراژیک برای غیرسیگاری‌هایی که از داروهای ضد بارداری ترکیبی استفاده می‌کنند 1.2، برای سیگاری‌هایی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده نمی‌کنند، 2.6، برای سیگاری‌هایی که از داروهای ضد بارداری خوراکی استفاده می‌کنند، 7.6، برای مصرف‌کنندگان با فشار خون طبیعی 1.8 و برای مصرف‌کنندگان پرفشاری خون شدید 25.7 گزارش شده است. خطر قابل انتساب نیز در زنان مسن بیشتر است. د خطر بیماری عروقی مرتبط با دوز ناشی از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی یک ارتباط مثبت بین میزان استروژن و پروژسترون در داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و خطر بیماری عروقی مشاهده شده است. کاهش در لیپوپروتئین های با چگالی بالا سرم (HDL) با بسیاری از عوامل پروژستاتیک گزارش شده است. کاهش لیپوپروتئین های با چگالی بالا سرم با افزایش بروز بیماری ایسکمیک قلبی مرتبط است. از آنجایی که استروژن ها کلسترول HDL را افزایش می دهند، اثر خالص یک ضد بارداری خوراکی ترکیبی به تعادل بین دوزهای استروژن و پروژسترون و ماهیت پروژستین مورد استفاده در داروهای ضد بارداری بستگی دارد. مقدار و فعالیت هر دو هورمون باید در انتخاب یک ضد بارداری خوراکی ترکیبی در نظر گرفته شود. به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض استروژن و پروژسترون مطابق با اصول خوب درمان است. برای هر قرص ضدبارداری ترکیبی خاصی، رژیم دوز تجویز شده باید رژیمی باشد که حاوی کمترین میزان استروژن و پروژسترون باشد که با نیازهای هر بیمار سازگار باشد. پذیرندگان جدید داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید با داروهای حاوی کمترین دوز استروژن که نتایج رضایت بخشی برای بیمار ایجاد می کند شروع شود. ه. تداوم خطر بیماری عروقی دو مطالعه وجود دارد که تداوم خطر بیماری عروقی را برای افرادی که همیشه از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می کنند نشان داده است. در یک مطالعه در ایالات متحده، خطر ابتلا به انفارکتوس میوکارد پس از قطع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی برای زنان 40-49 ساله که به مدت 5 سال یا بیشتر از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده کرده‌اند، حداقل به مدت 9 سال ادامه دارد، اما این افزایش خطر در سایر گروه‌های سنی نشان داده نشد. در مطالعه دیگری در بریتانیای کبیر، خطر ابتلا به بیماری عروق مغزی حداقل تا 6 سال پس از قطع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی ادامه داشت، اگرچه خطر اضافی بسیار کم بود. با این حال، هر دو مطالعه با فرمول های ضد بارداری خوراکی ترکیبی حاوی 50 میکروگرم یا بیشتر استروژن انجام شد. 2. برآوردهای مرگ و میر ناشی از مصرف ترکیبی ضد بارداری خوراکی یک مطالعه داده هایی را از منابع مختلفی جمع آوری کرد که میزان مرگ و میر مرتبط با روش های مختلف پیشگیری از بارداری را در سنین مختلف تخمین زده است (جدول 4). این تخمین ها شامل خطر ترکیبی مرگ مرتبط با روش های پیشگیری از بارداری به اضافه خطر قابل انتساب به بارداری در صورت شکست روش است. هر روش پیشگیری از بارداری مزایا و خطرات خاص خود را دارد. این مطالعه به این نتیجه رسید که به استثنای مصرف کنندگان 35 سال به بالا که سیگار می کشند و 40 سال و بالاتر که سیگار نمی کشند، مرگ و میر مرتبط با همه روش های پیشگیری از بارداری کم و کمتر از میزان مرتبط با زایمان است. مشاهده افزایش احتمالی خطر مرگ و میر با افزایش سن برای مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی بر اساس داده های جمع آوری شده در دهه 1970 است اما تا سال 1983 گزارش نشده است. با این حال، عملکرد بالینی فعلی شامل استفاده از فرمولاسیون‌های استروژن با دوز پایین‌تر همراه با محدودیت دقیق استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی برای زنانی است که عوامل خطر مختلف ذکر شده در این برچسب را ندارند. به دلیل این تغییرات در عمل و همچنین به دلیل برخی داده‌های جدید محدود که نشان می‌دهد خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی ممکن است کمتر از آنچه قبلاً مشاهده شده بود باشد (Porter JB, Hunter J, Jick H, et al. Oral contraceptives and nonfatal vascular disease. Obstet Gynecol 6:1-B, JB, 6:1985; AM مرگ و میر در میان مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی Obstet Gynecol 1987؛ 70:29-32)، از کمیته مشورتی داروهای باروری و سلامت مادر خواسته شد تا این موضوع را در سال 1989 بررسی کند. کمیته به این نتیجه رسید که اگرچه ممکن است خطر بیماری های قلبی عروقی با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی بعد از 40 سالگی در زنان سالم غیرسیگاری افزایش یابد (حتی با فرمولاسیون های جدیدتر با دوز پایین)، خطرات بالقوه بیشتری برای سلامتی مرتبط با بارداری در زنان مسن و با روش های جراحی و پزشکی جایگزین وجود دارد که در صورت عدم وجود چنین زنانی ممکن است ضروری باشد. دسترسی به ابزارهای موثر و قابل قبول پیشگیری از بارداری بنابراین، کمیته توصیه کرد که مزایای استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی توسط زنان سالم غیر سیگاری بالای 40 سال ممکن است از خطرات احتمالی آن بیشتر باشد. البته، زنان مسن، مانند تمام زنانی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می‌کنند، باید کمترین دوز ممکن را مصرف کنند. جدول 4. تعداد سالانه مرگ‌های مرتبط با تولد یا مرگ‌های مربوط به روش مرتبط با کنترل باروری در هر 100000 زن غیر عقیمی با روش کنترل باروری بر اساس سن روش کنترل و پیامد 15-19 20-24 25-29 30-34 30-34 40-7-49 روش کنترل باروری. 7.4 9.1 14.8 25.7 28.2 ضد بارداری خوراکی غیر سیگاری** 0.3 0.5 0.9 1.9 13.8 31.6 داروهای ضد بارداری خوراکی سیگاری** 2.2 3.4 6.6 13.5 51.1 117.2 IUD** 0.8 0.8 1.0 1.0 1.4 1.4 کاندوم* 1.1 1.6 0.7 0.2 0.3 0.4 دیافراگم/اسپرم کش* 1.9 1.2 1.2 1.3 2.2*1.6 پریود 1.8 2.8 پریود 1.7 2.9 3.6 ** مرگ ها مربوط به روش هستند. برگرفته از H.W. اوری، مرجع 41. 3. نئوپلاسم های بدخیم سرطان سینه قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فرو در زنانی که در حال حاضر سرطان سینه دارند یا داشته اند منع مصرف دارند زیرا سرطان سینه ممکن است از نظر هورمونی حساس باشد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). مطالعات اپیدمیولوژی ارتباط ثابتی بین استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی (COC) و خطر ابتلا به سرطان پستان پیدا نکرده است. مطالعات ارتباطی بین استفاده (در حال حاضر یا گذشته) COCها و خطر ابتلا به سرطان سینه نشان نمی دهد. با این حال، برخی از مطالعات افزایش اندکی در خطر ابتلا به سرطان سینه در بین کاربران فعلی یا اخیر (کمتر از 6 ماه از آخرین استفاده) و کاربران فعلی با مدت طولانی‌تر مصرف COC گزارش می‌کنند (به تجربه پس از بازاریابی مراجعه کنید). سرطان دهانه رحم برخی از مطالعات نشان می دهد که مصرف ترکیبی ضد بارداری خوراکی با افزایش خطر نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم در برخی از جمعیت های زنان مرتبط است. با این حال، در مورد میزانی که چنین یافته‌هایی ممکن است ناشی از تفاوت‌ها در رفتار جنسی و سایر عوامل باشد، همچنان اختلاف نظر وجود دارد. 4. نئوپلازی کبد آدنوم های خوش خیم کبدی با استفاده ترکیبی از داروهای ضد بارداری خوراکی همراه است، اگرچه بروز تومورهای خوش خیم در ایالات متحده نادر است. محاسبات غیرمستقیم ریسک قابل انتساب را در محدوده 3.3 مورد/100000 برای کاربران تخمین زده اند، خطری که پس از 4 سال یا بیشتر استفاده افزایش می یابد. پارگی آدنوم های نادر، خوش خیم و کبدی ممکن است باعث مرگ از طریق خونریزی داخل شکمی شود. مطالعات انجام شده در بریتانیا افزایش خطر ابتلا به سرطان کبد را در مصرف کنندگان طولانی مدت (بیش از 8 سال) داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی نشان داده است. با این حال، این سرطان ها در ایالات متحده بسیار نادر هستند، و خطر قابل انتساب (بروز بیش از حد) سرطان های کبد در مصرف کنندگان ترکیبی ضد بارداری خوراکی کمتر از یک نفر در میلیون کاربر است. 5. خطر افزایش آنزیم های کبدی با درمان همزمان هپاتیت C در طول کارآزمایی های بالینی با رژیم دارویی ترکیبی هپاتیت C که حاوی امبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر، با یا بدون داسابوویر است، افزایش ALT بیش از 5 برابر حد بالای نرمال (ULN)، از جمله برخی موارد بیشتر از 20 برابر بیشتر از ULN در زنان استفاده می شود. داروهای حاوی استرادیول مانند COCs. قبل از شروع درمان با داروی ترکیبی امبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر، با یا بدون داسابوویر، مصرف قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات را قطع کنید (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات را می توان تقریباً 2 هفته پس از اتمام درمان با رژیم دارویی ترکیبی مجدداً شروع کرد. 6. ضایعات چشمی گزارش های بالینی از ترومبوز شبکیه مرتبط با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی وجود دارد. در صورت از دست دادن کامل یا ناشناخته بینایی، مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید قطع شود. شروع پروپتوز یا دوبینی؛ ادم پاپی؛ یا ضایعات عروقی شبکیه. اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب باید بلافاصله انجام شود. 7. استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی قبل و در طول بارداری اولیه مطالعات گسترده اپیدمیولوژیک هیچ افزایش خطر نقص مادرزادی را در زنانی که قبل از بارداری از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده کرده‌اند، نشان نداده است. مطالعات همچنین اثر تراتوژنیک را نشان نمی‌دهند، به‌ویژه تا آنجا که به ناهنجاری‌های قلبی و نقص‌های کاهش اندام مربوط می‌شود، زمانی که به‌طور ناخواسته در اوایل بارداری مصرف شود. تجویز داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی برای ایجاد خونریزی قطع مصرف نباید به عنوان آزمایشی برای بارداری استفاده شود. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی نباید در دوران بارداری برای درمان سقط جنین تهدید شده یا معمولی استفاده شوند. توصیه می شود برای هر بیماری که دو دوره متوالی را از دست داده است، قبل از ادامه استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی، بارداری را رد کرد. در صورتی که بیمار برنامه تجویز شده را رعایت نکرده باشد، احتمال بارداری باید در زمان اولین پریود از دست رفته در نظر گرفته شود. در صورت تایید بارداری، مصرف ترکیبی ضد بارداری خوراکی باید قطع شود. 8. بیماری کیسه صفرا مطالعات قبلی افزایش خطر نسبی مادام العمر جراحی کیسه صفرا را در مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و استروژن گزارش کرده اند. با این حال، مطالعات جدیدتر نشان داده است که خطر نسبی ابتلا به بیماری کیسه صفرا در میان مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی ممکن است حداقل باشد. یافته‌های اخیر با حداقل خطر ممکن است به استفاده از فرمول‌های ضد بارداری خوراکی ترکیبی حاوی دوزهای هورمونی پایین‌تر استروژن و پروژسترون مربوط باشد. 9. اثرات متابولیک کربوهیدرات و لیپید نشان داده شده است که داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باعث عدم تحمل گلوکز در درصد قابل توجهی از مصرف کنندگان می شوند. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی حاوی بیش از 75 میکروگرم استروژن باعث هیپرانسولینیسم می شوند، در حالی که دوزهای پایین تر استروژن باعث عدم تحمل گلوکز کمتری می شود. پروژسترون ها ترشح انسولین را افزایش می دهند و مقاومت به انسولین ایجاد می کنند، که این اثر با عوامل مختلف پروژستاتیک متفاوت است. با این حال، در زنان غیر دیابتی، به نظر می رسد داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی تأثیری بر قند خون ناشتا ندارند. به دلیل این اثرات نشان داده شده، زنان پیش دیابتی و دیابتی باید در هنگام مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی به دقت تحت نظر قرار گیرند. بخش کوچکی از زنان در حین مصرف قرص، هیپرتری گلیسیریدمی مداوم دارند. همانطور که قبلاً بحث شد (به هشدارهای 1a. و 1d. مراجعه کنید)، تغییرات در سطوح تری گلیسیرید و لیپوپروتئین سرم در مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی گزارش شده است. 10. افزایش فشار خون افزایش فشار خون در زنانی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می‌کنند گزارش شده است و این افزایش در مصرف‌کنندگان مسن‌تر از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و با استفاده مداوم بیشتر است. داده‌های کالج سلطنتی پزشکان عمومی و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده بعدی نشان داده‌اند که با افزایش غلظت پروژسترون‌ها، بروز فشار خون بالا افزایش می‌یابد. زنان با سابقه فشار خون بالا یا بیماری های مرتبط با فشار خون یا بیماری کلیوی باید تشویق شوند که از روش های دیگر پیشگیری از بارداری استفاده کنند. اگر زنان تصمیم گرفتند از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده کنند، باید به دقت تحت نظر باشند و در صورت افزایش قابل توجه فشار خون، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید قطع شود. برای اکثر زنان، فشار خون بالا پس از قطع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی به حالت عادی باز می گردد و هیچ تفاوتی در بروز فشار خون بالا در بین مصرف کنندگان همیشه و هرگز وجود ندارد. 11. سردرد شروع یا تشدید میگرن یا ایجاد سردرد با الگوی جدید که مکرر، مداوم یا شدید است، مستلزم قطع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و بررسی علت است. 12. بی نظمی های خونریزی در بیمارانی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می کنند، به ویژه در سه ماه اول استفاده، خونریزی ناگهانی و لکه بینی مشاهده می شود. علل غیر هورمونی باید در نظر گرفته شود و اقدامات تشخیصی کافی برای رد بدخیمی یا حاملگی در صورت خونریزی ناگهانی طولانی مدت مانند هر خونریزی غیر طبیعی واژینال انجام شود. اگر آسیب شناسی حذف شده باشد، زمان یا تغییر به فرمول دیگری ممکن است مشکل را حل کند. در صورت آمنوره، بارداری باید رد شود. برخی از زنان ممکن است با آمنوره یا الیگومنوره بعد از مصرف قرص مواجه شوند، به خصوص زمانی که چنین وضعیتی از قبل وجود داشته باشد. 13. آنژیوادم ارثی در زنان مبتلا به آنژیوادم ارثی، استروژن های اگزوژن ممکن است علائم آنژیوادم را تحریک یا تشدید کنند. 14. کلواسما کلواسما ممکن است با قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فرو رخ دهد، به ویژه در زنان با سابقه کلواسما گراویداروم. به زنانی که سابقه کلواسما دارند توصیه کنید هنگام مصرف قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات از قرار گرفتن در معرض نور خورشید یا اشعه ماوراء بنفش خودداری کنند.

1. به بیماران توصیه شود که این محصول در برابر عفونت HIV (ایدز) و سایر بیماری های مقاربتی محافظت نمی کند. 2. معاینه فیزیکی و پیگیری برای همه زنان، از جمله زنانی که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده می‌کنند، یک عمل پزشکی خوب است که سالانه شرح حال و معاینه فیزیکی داشته باشند. با این حال، در صورت درخواست زن و تشخیص مناسب توسط پزشک، معاینه فیزیکی ممکن است تا پس از شروع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی به تعویق بیفتد. معاینه فیزیکی باید شامل اشاره ویژه به فشار خون، سینه ها، اندام های شکم و لگن، از جمله سیتولوژی دهانه رحم، و تست های آزمایشگاهی مربوطه باشد. در صورت خونریزی غیرطبیعی واژینال تشخیص داده نشده، مداوم یا مکرر، باید اقدامات مناسب برای رد بدخیمی انجام شود. زنانی که سابقه خانوادگی قوی سرطان سینه دارند یا دارای گره های سینه هستند باید با احتیاط خاصی تحت نظر باشند. 3. اختلالات لیپیدی زنانی که برای هیپرلیپیدمی تحت درمان قرار می‌گیرند، در صورت تمایل به استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی، باید به دقت تحت نظر باشند. برخی از پروژسترون ها ممکن است سطح LDL را افزایش دهند و ممکن است کنترل هیپرلیپیدمی ها را دشوارتر کنند. 4. عملکرد کبد اگر زردی در هر زنی که چنین داروهایی دریافت می کند ایجاد شود، دارو باید قطع شود. هورمون‌های استروئیدی ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی، متابولیزه ضعیفی داشته باشند. 5. احتباس مایعات داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی ممکن است باعث درجاتی از احتباس مایعات شوند. آنها باید با احتیاط و فقط با نظارت دقیق در بیماران مبتلا به شرایطی که ممکن است با احتباس مایعات تشدید شود، تجویز شوند. 6. اختلالات عاطفی زنان با سابقه افسردگی باید به دقت تحت نظر قرار گیرند و در صورت عود افسردگی به میزان جدی، دارو را قطع کنند. 7. لنزهای تماسی استفاده کنندگان از لنزهای تماسی که دچار تغییرات بصری یا تغییر در تحمل لنز می شوند باید توسط چشم پزشک ارزیابی شوند. 8. تداخلات دارویی اثرات سایر داروها بر داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی ریفامپین: متابولیسم نورتیندرون و اتینیل استرادیول توسط ریفامپین افزایش می یابد. کاهش اثربخشی پیشگیری از بارداری و افزایش بروز خونریزی و بی نظمی های قاعدگی با مصرف همزمان ریفامپین همراه بوده است. داروهای ضد تشنج: نشان داده شده است که داروهای ضد تشنج مانند فنوباربیتال، فنی توئین و کاربامازپین متابولیسم اتینیل استرادیول و/یا نورتیندرون را افزایش می دهند که می تواند منجر به کاهش اثربخشی پیشگیری از بارداری شود. آنتی بیوتیک ها: بارداری در حین مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی زمانی گزارش شده است که داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با داروهای ضد میکروبی مانند آمپی سیلین، تتراسایکلین و گریزئوفولوین تجویز می‌شوند. با این حال، مطالعات فارماکوکینتیک بالینی هیچ اثر ثابتی از آنتی بیوتیک ها (به غیر از ریفامپین) بر غلظت پلاسمایی استروئیدهای مصنوعی نشان نداده است. آتورواستاتین: مصرف همزمان آتورواستاتین و یک قرص ضد بارداری خوراکی ترکیبی مقادیر AUC را برای نورتیندرون و اتینیل استرادیول به ترتیب تقریباً 30 و 20 درصد افزایش داد. خار مریم: محصولات گیاهی حاوی خار مریم (hypericum perforatum) ممکن است آنزیم های کبدی (سیتوکروم P450) و ناقل p-گلیکوپروتئین را القا کنند و ممکن است اثربخشی داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی را کاهش دهند. این همچنین ممکن است منجر به خونریزی شدید شود. مهارکننده‌های پروتئاز ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)/ویروس هپاتیت C (HCV) و مهارکننده‌های ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی تغییرات قابل‌توجهی (افزایش یا کاهش) در غلظت پلاسمایی استروژن و پروژسترون در برخی موارد مصرف همزمان با HIV/HCV مشاهده شده است. داروناویر/ریتوناویر، (فوس) آمپرناویر/ریتوناویر، لوپیناویر/ریتوناویر، و تیپراناویر/ریتوناویر] یا افزایش [به عنوان مثال، ایندیناویر و آتازاناویر/ریتوناویر])/ مهارکننده‌های پروتئاز HCV (کاهش [به عنوان مثال، بوسپروویر و تلاپرویر]) یا با غیر نوکلئوزید ترانس‌هی‌آز، ترانس‌هی معکوس. نویراپین] یا افزایش [به عنوان مثال، اتراویرین]). مصرف همزمان با درمان ترکیبی HCV - افزایش آنزیم های کبدی: به دلیل احتمال افزایش ALT، از مصرف همزمان قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس با ترکیبات دارویی HCV حاوی امبیتاسویر/پاریتاپرویر/ریتوناویر، با یا بدون داسابوویر خودداری کنید (به هشدارها، خطر ابتلا به بیماری های کبدی مراجعه کنید). درمان هپاتیت C). دیگر: اسید اسکوربیک و استامینوفن ممکن است غلظت اتینیل استرادیول پلاسما را افزایش دهند، احتمالاً با مهار کونژوگه. با فنیل بوتازون کاهش اثربخشی پیشگیری از بارداری و افزایش بروز خونریزی اولیه پیشنهاد شده است. اثرات داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی بر سایر داروها COCهای حاوی اتینیل استرادیول ممکن است متابولیسم سایر ترکیبات (مانند سیکلوسپورین، پردنیزولون، تئوفیلین، تیزانیدین و وریکونازول) را مهار کرده و غلظت پلاسمایی آنها را افزایش دهند. نشان داده شده است که COCها غلظت پلاسمایی استامینوفن، اسید کلوفیبریک، مورفین، اسید سالیسیلیک، تمازپام و لاموتریژین را کاهش می دهند. کاهش قابل توجهی در غلظت پلاسمایی لاموتریژین نشان داده شده است که احتمالاً به دلیل القای گلوکورونیداسیون لاموتریژین است. این ممکن است کنترل تشنج را کاهش دهد. بنابراین، تنظیم دوز لاموتریژین ممکن است ضروری باشد. زنانی که تحت درمان جایگزینی هورمون تیروئید هستند ممکن است نیاز به افزایش دوز هورمون تیروئید داشته باشند زیرا غلظت سرمی گلوبولین های تیروئیدی با استفاده از COC افزایش می یابد. 9. تداخل با آزمایشات آزمایشگاهی برخی از آزمایشات غدد درون ریز و عملکرد کبد و اجزای خون ممکن است تحت تأثیر داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی قرار گیرند: الف. افزایش پروترومبین و فاکتورهای VII، VIII، IX و X. کاهش آنتی ترومبین 3; افزایش تجمع پلاکتی ناشی از نوراپی نفرین ب افزایش گلوبولین اتصال تیروئید (TBG) که منجر به افزایش هورمون کل تیروئید در گردش می شود، همانطور که با ید متصل به پروتئین (PBI)، T4 توسط ستون یا با روش رادیو ایمونواسی اندازه گیری می شود. جذب رزین T3 آزاد کاهش یافته است که منعکس کننده افزایش TBG است. غلظت T 4 آزاد بدون تغییر است. ج سایر پروتئین های اتصال ممکن است در سرم افزایش یابد. د گلوبولین های پیوند دهنده جنسی افزایش یافته و منجر به افزایش سطح کل استروئیدها و کورتیکوئیدهای جنسی در گردش می شود. با این حال، سطوح آزاد یا فعال بیولوژیکی بدون تغییر باقی می ماند. ه. تری گلیسیرید ممکن است افزایش یابد. f. تحمل گلوکز ممکن است کاهش یابد. g. سطح فولات سرم ممکن است با درمان ترکیبی ضد بارداری خوراکی کاهش یابد. اگر زنی مدت کوتاهی پس از قطع داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی باردار شود، این ممکن است از اهمیت بالینی برخوردار باشد. 10. سرطان زایی به بخش هشدارها مراجعه کنید. 11. بارداری به بخش های منع مصرف و هشدارها مراجعه کنید. 12. مادران شیرده مقادیر کمی از استروئیدهای ضد بارداری خوراکی در شیر مادران شیرده شناسایی شده است و عوارض جانبی کمی بر روی کودک گزارش شده است، از جمله زردی و بزرگ شدن سینه. علاوه بر این، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی داده شده در دوره پس از زایمان ممکن است با کاهش کمیت و کیفیت شیر ​​مادر در شیردهی اختلال ایجاد کند. در صورت امکان، باید به مادر شیرده توصیه شود که از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده نکند، بلکه تا زمانی که کودک خود را کاملاً از شیر گرفته است، از سایر اشکال پیشگیری از بارداری استفاده کند. 13. استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات در زنان در سنین باروری ثابت شده است. انتظار می رود که ایمنی و کارایی برای نوجوانان پس از بلوغ زیر 16 سال و برای کاربران 16 سال و بالاتر یکسان باشد. استفاده از این محصول قبل از قاعدگی نشان داده نمی شود. 14. مصرف سالمندان این فرآورده در زنان بالای 65 سال مطالعه نشده است و در این جمعیت اندیکاسیون ندارد. اطلاعات برای بیمار به برچسب بیمار چاپ شده در زیر مراجعه کنید.

پیشگیری خوراکی داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی با سرکوب گنادوتروپین ها عمل می کنند. اگرچه مکانیسم اولیه این عمل مهار تخمک گذاری است، اما تغییرات دیگر شامل تغییرات مخاط دهانه رحم (که مشکل ورود اسپرم به رحم را افزایش می دهد) و آندومتر (که احتمال لانه گزینی را کاهش می دهد) است. مطالعات آزمایشگاهی و حیوانی نشان داده اند که نورتینرون فعالیت پروژستاتیکی بالا را با آندروژنیسیته ذاتی کم ترکیب می کند. در انسان، نورتیندرون استات در ترکیب با اتینیل استرادیول با افزایش گلوبولین پیوند دهنده هورمون جنسی (SHBG) ناشی از استروژن مقابله نمی کند. پس از تجویز دوزهای متعدد نورتیندرون استات و قرص اتینیل استرادیول، غلظت سرمی SHBG دو تا سه برابر و غلظت تستوسترون آزاد 47 تا 64 درصد کاهش می یابد که نشان دهنده حداقل فعالیت آندروژنیک است. آکنه آکنه یک بیماری پوستی با علت چند عاملی، از جمله تحریک آندروژن تولید سبوم است. در حالی که ترکیب نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول باعث افزایش گلوبولین اتصال به هورمون جنسی (SHBG) و کاهش تستوسترون آزاد می شود، رابطه بین این تغییرات و کاهش شدت آکنه صورت در زنان سالم با این بیماری پوستی ثابت نشده است. فارماکوکینتیک جذب نورتیندرون استات به نظر می رسد که پس از مصرف خوراکی به طور کامل و سریع به نورتیندرون استیل می شود، زیرا ترکیب نورتیندرون استات از نورتیندرون خوراکی قابل تشخیص نیست. نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول به سرعت جذب می شوند و حداکثر غلظت پلاسمایی نورتیندرون و اتینیل استرادیول 1 تا 2 ساعت پس از مصرف رخ می دهد. هر دو در معرض متابولیسم گذر اول پس از دوز خوراکی هستند که منجر به فراهمی زیستی مطلق تقریباً 64٪ برای نورتیندرون و 43٪ برای اتینیل استرادیول می شود. تجویز نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول همراه با وعده غذایی پرچرب، سرعت جذب اتینیل استرادیول را کاهش می دهد، اما نه میزان آن. میزان جذب نورتیندرون پس از مصرف با غذا تا 27 درصد افزایش می یابد. غلظت پلاسمایی نورتیندرون و اتینیل استرادیول پس از تجویز مزمن قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول به 17 زن در زیر نشان داده شده است (شکل 1). با افزایش دوز اتینیل استرادیول در طول رژیم دوز 21 روزه، به دلیل اثرات وابسته به دوز اتینیل استرادیول بر غلظت سرمی SHBG، میانگین غلظت های حالت پایدار نورتیندرون برای قدرت های 1/20، 1/30 و 1/35 قرص افزایش یافت (جدول 1). میانگین غلظت پلاسمایی حالت پایدار اتینیل استرادیول برای غلظت های 1/20، 1/30 و 1/35 قرص متناسب با دوز اتینیل استرادیول بود (جدول 1). شکل 1. میانگین غلظت اتینیل استرادیول و نورتیندرون پلاسما در حالت پایدار پس از تجویز مزمن قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول جدول 1. میانگین (SD) پارامترهای فارماکوکینتیک حالت پایدار پس از تجویز مزمن قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول * نورتیندرون استات / چرخه دوز اتینیل استرادیول در روز Cmax AUC CL/F SHBG † نورتیندرون استات/mLm/mg nmol/L 1/20 5 10.8 (3.9) 81.1 (28.5) 220 (137) 120 (33) 1/30 12 12.7 (4.1) 102 (32) 166 (85) 139 (42) (42) 1/3 1/3 (32) 152 (73) 163 (40) اتینیل استرادیول mg/μg pg/mL pg·hr/ml ml/min nmol/L 1/20 5 61.0 (16.8) 661 (190) 549 (171) 1/30 12 92.4 (26.9) (26.9) (26.9) (26.9) 1/35 21 113 (44) 1149 (372) 568 (219) * Cmax = حداکثر غلظت پلاسما; AUC (0-24) = ناحیه زیر منحنی غلظت-زمان پلاسما در فاصله دوز. CL/F = ترخیص کالا از گمرک ظاهری خوراکی † میانگین (SD) مقدار پایه = 55 (29) نانومول در لیتر، هیچ تفاوت وابسته به سن در غلظت پلاسمایی اتینیل استرادیول و نورتیندرون پس از تجویز نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس 19 تا مارارچ زنان مشاهده نشد. 48 سال. توزیع حجم توزیع نورتیندرون و اتینیل استرادیول از 2 تا 4 لیتر بر کیلوگرم متغیر است. اتصال هر دو استروئید به پروتئین پلاسما گسترده است (> 95٪). نورتیندرون به آلبومین و گلوبولین اتصال دهنده هورمون جنسی متصل می شود، در حالی که اتینیل استرادیول فقط به آلبومین متصل می شود. اگرچه اتینیل استرادیول به SHBG متصل نمی شود، اما باعث سنتز SHBG می شود. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس غلظت SHBG سرم را دو تا سه برابر افزایش می دهد (جدول 1). متابولیسم نورتیندرون عمدتاً از طریق احیا و به دنبال آن کونژوگاسیون سولفات و گلوکورونید، تحت تبدیل زیستی گسترده ای قرار می گیرد. اکثر متابولیت های موجود در گردش خون سولفات هستند و گلوکورونیدها بیشتر متابولیت های ادراری را تشکیل می دهند. مقدار کمی از نورتیندرون استات به طور متابولیکی به اتینیل استرادیول تبدیل می شود. اتینیل استرادیول نیز به طور گسترده ای متابولیزه می شود، هم از طریق اکسیداسیون و هم از طریق کونژوگاسیون با سولفات و گلوکورونید. سولفات ها مزدوجات اصلی اتینیل استرادیول در گردش هستند و گلوکورونیدها در ادرار غالب هستند. متابولیت اکسیداتیو اولیه 2-هیدروکسی اتینیل استرادیول است که توسط ایزوفرم CYP3A4 سیتوکروم P450 تشکیل می شود. اعتقاد بر این است که بخشی از متابولیسم گذر اول اتینیل استرادیول در مخاط دستگاه گوارش رخ می دهد. اتینیل استرادیول ممکن است تحت گردش خون کبدی قرار گیرد. دفع نورتیندرون و اتینیل استرادیول از طریق ادرار و مدفوع عمدتاً به صورت متابولیت ها دفع می شوند. مقادیر کلیرانس پلاسما برای نورتیندرون و اتینیل استرادیول مشابه است (تقریباً 0.4 L/hr/kg). نیمه عمر حذف حالت پایدار نورتیندرون و اتینیل استرادیول پس از تجویز قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات به ترتیب تقریباً 13 ساعت و 19 ساعت است. غلظت‌ها جمعیت خاص نژاد تأثیر نژاد بر وضعیت قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات ارزیابی نشده است. نارسایی کلیوی اثر بیماری کلیوی بر وضعیت قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات ارزیابی نشده است. در زنان قبل از یائسگی مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که تحت دیالیز صفاقی قرار گرفتند و دوزهای متعدد از یک ضد بارداری خوراکی ترکیبی حاوی اتینیل استرادیول و نورتیندرون دریافت کردند، غلظت اتینیل استرادیول پلاسما بالاتر بود و غلظت نورتیندرون در مقایسه با غلظت در زنان یائسه با عملکرد طبیعی مجدد بدون تغییر بود. نارسایی کبدی اثر بیماری کبدی بر وضعیت قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فروس فومارات ارزیابی نشده است. با این حال، اتینیل استرادیول و نورتیندرون ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی متابولیزه ضعیفی داشته باشند. تداخلات دارویی و دارویی تداخلات دارویی و دارویی متعددی برای داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی گزارش شده است. خلاصه ای از این موارد در زیر احتیاطات، تداخلات دارویی یافت می شود.

اگر سیگار می کشید و بالای 35 سال دارید، از قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس استفاده نکنید. سیگار خطر عوارض جانبی جدی قلبی عروقی (مشکلات قلبی و عروقی) ناشی از قرص های ضد بارداری، از جمله مرگ ناشی از حمله قلبی، لخته شدن خون یا سکته را افزایش می دهد. این خطر با افزایش سن افزایش می‌یابد و تعداد سیگارهایی که مصرف می‌کنید قرص‌های نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص‌های فروس فومارات (مانند همه داروهای ضد بارداری خوراکی) برای جلوگیری از بارداری در نظر گرفته شده‌اند. در برابر انتقال HIV (ایدز) و سایر بیماری های مقاربتی محافظت نمی کند. داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی که به عنوان "قرص های ضد بارداری" یا "قرص" نیز شناخته می شوند، برای جلوگیری از بارداری مصرف می شوند و اگر به درستی مصرف شوند، در صورت استفاده بدون از دست دادن هیچ قرصی، میزان شکست حدود 1٪ در سال دارند. نرخ شکست معمول تعداد زیادی از مصرف کنندگان قرص کمتر از 3٪ در سال است، در صورتی که زنانی که قرص را فراموش می کنند، در نظر گرفته شوند. برای اکثر زنان، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی نیز عاری از عوارض جانبی جدی یا ناخوشایند هستند. با این حال، فراموش کردن مصرف قرص به طور قابل توجهی شانس بارداری را افزایش می دهد. قرص نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول و قرص فومارات فروس نیز ممکن است برای درمان آکنه متوسط ​​در زنانی که حداقل 15 سال سن دارند، شروع به قاعدگی کرده اند، می توانند از قرص استفاده کنند و قرص را برای پیشگیری از بارداری می خواهند، برنامه ریزی می کنند که حداقل 6 ماه روی قرص بمانند و با داروهای آکنه بهبود نیافته اند، مصرف شوند. برای اکثر زنان، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی را می توان با خیال راحت مصرف کرد. اما برخی از زنان هستند که در معرض خطر بالای ابتلا به برخی بیماری‌های جدی هستند که می‌توانند زندگی را تهدید کنند یا ممکن است باعث ناتوانی موقت یا دائمی شوند. خطرات مرتبط با مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی به میزان قابل توجهی افزایش می یابد اگر:

• دود
• فشار خون بالا، دیابت، کلسترول بالا، سردردهای میگرنی داشته باشید
• لخته خون در بازو، پاها، ریه ها یا چشم ها، اختلالات انعقادی، حمله قلبی، مشکلات قلبی، سکته مغزی، آنژین صدری، سرطان سینه یا اندام های جنسی، یرقان یا تومورهای بدخیم یا خوش خیم کبدی دارید یا داشته اید.
• Are receiving Hepatitis C medication You should not take the pill if you suspect you are pregnant or have unexplained vaginal bleeding. Most side effects of the pill are not serious. The most common side effects are nausea, vomiting, bleeding between menstrual periods, weight gain, breast tenderness, and difficulty wearing contact lenses. These side effects, especially nausea, vomiting, and breakthrough bleeding, may subside within the first three months of use. The serious side effects of the pill occur very infrequently, especially if you are in good health and are young. However, you should know that the following medical conditions have been associated with or made worse by the pill: 1. Blood clots in the legs (thrombophlebitis), lungs (pulmonary embolism), stoppage or rupture of a blood vessel in the brain (stroke), blockage of blood vessels in the heart (heart attack or angina pectoris), or other organs of the body. As mentioned above, smoking increases the risk of heart attacks and strokes and subsequent serious medical consequences. 2. Liver tumors, which may rupture and cause severe bleeding. A possible but not definite association has been found with the pill and liver cancer. However, liver cancers are extremely rare. The chance of developing liver cancer from using the pill is thus even rarer. 3. High blood pressure, although blood pressure usually returns to normal when the pill is stopped. The symptoms associated with these serious side effects are discussed in the detailed leaflet given to you with your supply of pills. Notify your doctor or healthcare provider if you notice any unusual physical disturbances while taking the pill. In addition, drugs such as rifampin, as well as some anticonvulsants and some antibiotics, may decrease combined oral contraceptive effectiveness. Do not take the pill if you take any Hepatitis C drug combination containing ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, with or without dasabuvir. This may increase levels of the liver enzyme “alanine aminotransferase” (ALT) in the blood. There may be slight increases in the risk of breast cancer among current users of hormonal birth control pills with longer duration of use of 8 years or more. Some studies have found an increase in the incidence of precancerous lesions of the cervix in women who use combined oral contraceptives. However, this finding may be related to factors other than the use of combined oral contraceptives. Taking the pill provides some important non-contraceptive benefits. These include less painful menstruation, less menstrual blood loss and anemia, fewer pelvic infections, and fewer cancers of the ovary and the lining of the uterus. Be sure to discuss any medical condition you may have with your healthcare provider. Your healthcare provider will take a medical and family history and examine you before prescribing oral contraceptives. The physical examination may be delayed to another time if you request it and your healthcare provider believes that it is a good medical practice to postpone it. You should be reexamined at least once a year while taking oral contraceptives. The detailed patient information leaflet gives you further information which you should read and discuss with your healthcare provider. INSTRUCTIONS TO PATIENT TABLET BLISTER The norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets blister has been designed to make combined oral contraceptive dosing as easy and as convenient as possible. The tablets are arranged in four rows of seven tablets each, with the days of the week appearing above the first row of tablets. Each white to off white tablet contains 1 mg norethindrone acetate and 20 mcg ethinyl estradiol. Each light purple tablet contains 1 mg norethindrone acetate and 30 mcg ethinyl estradiol. Each purple tablet contains 1 mg norethindrone acetate and 35 mcg ethinyl estradiol. Each brown tablet contains 75 mg ferrous fumarate and is intended to help you remember to take the tablets correctly. These brown tablets are not intended to have any health benefit. DIRECTIONS To remove a tablet, press down on it with your thumb or finger. The tablet will drop through the back of the tablet blister. Do not press with your thumbnail, fingernail, or any other sharp object. HOW TO TAKE THE PILL IMPORTANT POINTS TO REMEMBER BEFORE YOU START TAKING YOUR PILLS: 1. BE SURE TO READ THESE DIRECTIONS: Before you start taking your pills. Anytime you are not sure what to do. 2. THE RIGHT WAY TO TAKE THE PILL IS TO TAKE ONE PILL EVERY DAY AT THE SAME TIME. If you miss pills you could get pregnant. This includes starting the pack late. The more pills you miss, the more likely you are to get pregnant. 3. MANY WOMEN HAVE SPOTTING OR LIGHT BLEEDING, OR MAY FEEL SICK TO THEIR STOMACH, DURING THE FIRST 1-3 PACKS OF PILLS. If you do have spotting or light bleeding or feel sick to your stomach, do not stop taking the pill. The problem will usually go away. If it doesn’t go away, check with your doctor or clinic. 4. MISSING PILLS CAN ALSO CAUSE SPOTTING OR LIGHT BLEEDING, even when you make up these missed pills. On the days you take 2 pills to make up for missed pills, you could also feel a little sick to your stomach. 5. IF YOU HAVE VOMITING OR DIARRHEA, for any reason, or IF YOU TAKE SOME MEDICINES, including some antibiotics, your birth control pills may not work as well. Use a back-up birth control method (such as condoms or spermicide) until you check with your doctor or clinic. 6. IF YOU HAVE TROUBLE REMEMBERING TO TAKE THE PILL, talk to your doctor or clinic about how to make pill-taking easier or about using another method of birth control. 7. IF YOU HAVE ANY QUESTIONS OR ARE UNSURE ABOUT THE INFORMATION IN THIS LEAFLET, call your doctor or clinic. BEFORE YOU START TAKING YOUR PILLS 1. DECIDE WHAT TIME OF DAY YOU WANT TO TAKE YOUR PILL. It is important to take it at about the same time every day. 2. LOOK AT YOUR PILL PACK: The pill pack has 21 “active“ pills (with hormones) to take for 3 weeks, followed by 1 week of “reminder” brown pills (without hormones). 3. ALSO FIND: 1) where on the pack to start taking pills, 2) in what order to take the pills (follow the arrows), and 3) the week numbers as shown in the following pictures: Each norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets blister contains five white to off white tablets, seven light purple tablets, nine purple tablets, and seven brown tablets. These tablets are to be taken in the following order: one white to off white tablet each day for five days, then one light purple tablet each day for seven days, followed by one purple tablet each day for nine days, and then one brown tablet each day for seven days. Norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets will contain : 5 WHITE TO OFF WHITE, 7 LIGHT PURPLE, 9 PURPLE PILLS for Weeks 1, 2, and 3. Week 4 will contain BROWN PILLS ONLY . 4. BE SURE YOU HAVE READY AT ALL TIMES: ANOTHER KIND OF BIRTH CONTROL (such as condoms or spermicide) to use as a back-up in case you miss pills. An EXTRA, FULL PILL PACK. WHEN TO START THE FIRST PACK OF PILLS You have a choice of which day to start taking your first pack of pills. Decide with your doctor or clinic which is the best day for you. Pick a time of day which will be easy to remember. DAY-1 START: 1. Pick the day label strip that starts with the first day of your period. (This is the day you start bleeding or spotting, even if it is almost midnight when the bleeding begins.) 2. Place this day label strip on the tablet blister over the area that has the days of the week (starting with Sunday) printed on the plastic. 3. Take the first "active" white to off white pill of the first pack during the first 24 hours of your period. 4. You will not need to use a back-up method of birth control, since you are starting the pill at the beginning of your period. SUNDAY START: 1. Take the first “active” white to off white pill of the first pack on the Sunday after your period starts , even if you are still bleeding. If your period begins on Sunday, start the pack that same day. 2. Use another method of birth control as a back-up method if you have sex anytime from the Sunday you start your first pack until the next Sunday (7 days). Condoms or spermicide are good back-up methods of birth control. WHAT TO DO DURING THE MONTH 1. TAKE ONE PILL AT THE SAME TIME EVERY DAY UNTIL THE PACK IS EMPTY. Do not skip pills even if you are spotting or bleeding between monthly periods or feel sick to your stomach (nausea). Do not skip pills even if you do not have sex very often. 2. WHEN YOU FINISH A PACK OR SWITCH YOUR BRAND OF PILLS: 21 pills : Wait 7 days to start the next pack. You will probably have your period during that week. Be sure that no more than 7 days pass between 21-day packs. 28 pills : Start the next pack on the day after your last “reminder” pill. Do not wait any days between packs. WHAT TO DO IF YOU MISS PILLS If you MISS 1 white to off white “active” pill: 1. Take it as soon as you remember. Take the next pill at your regular time. This means you may take 2 pills in 1 day. 2. You do not need to use a back-up birth control method if you have sex. If you MISS 2 white to off white “active” pills in a row in Week 1 OR light purple “active” pills in Week 2 of your pack: 1. Take 2 pills on the day you remember and 2 pills the next day. 2. Then take 1 pill a day until you finish the pack. 3. You COULD GET PREGNANT if you have sex in the 7 days after you miss pills.You MUST use another birth control method (such as condoms or spermicide) as a back-up method of birth control until you have taken a white to off white “active” pill every day for 7 days. If you MISS 2 purple “active” pills in a row in THE 3rd WEEK : 1. If you are a Day-1 Starter: THROW OUT the rest of the pill pack and start a new pack that same day. If you are a Sunday Starter: Keep taking 1 pill every day until Sunday. On Sunday, THROW OUT the rest of the pack and start a new pack of pills that same day. 2. You may not have your period this month, but this is expected. However, if you miss your period 2 months in a row, call your doctor or clinic because you might be pregnant. 3. You COULD GET PREGNANT if you have sex in the 7 days after you miss pills. You MUST use another birth control method (such as condoms or spermicide) as a back-up method of birth control until you have taken a white to off white “active” pill every day for 7 days. If you MISS 3 OR MORE “ active” pills in a row (during the first 3 weeks): 1. If you are a Day-1 Starter: THROW OUT the rest of the pill pack and start a new pack that same day. If you are a Sunday Starter: Keep taking 1 pill every day until Sunday. On Sunday, THROW OUT the rest of the pack and start a new pack of pills that same day. 1. You may not have your period this month, but this is expected. However, if you miss your period 2 months in a row, call your doctor or clinic because you might be pregnant. 2. You COULD GET PREGNANT if you have sex in the 7 days after you miss pills. You MUST use another birth control method (such as condoms or spermicide) as a back-up method of birth control until you have taken a white to off white “active” pill every day for 7 days. REMINDER: IF YOU FORGET ANY OF THE 7 BROWN “REMINDER” PILLS IN WEEK 4: THROW AWAY THE PILLS YOU MISSED. KEEP TAKING 1 PILL EACH DAY UNTIL THE PACK IS EMPTY. YOU DO NOT NEED A BACK-UP METHOD. FINALLY, IF YOU ARE STILL NOT SURE WHAT TO DO ABOUT THE PILLS YOU HAVE MISSED: Use a BACK-UP METHOD anytime you have sex. KEEP TAKING ONE “ACTIVE” PILL EACH DAY until you can reach your doctor or clinic. Based on his or her assessment of your medical needs, your doctor or healthcare provider has prescribed this drug for you. Do not give this drug to anyone else. Store at 20° to 25°C (68° to 77°F). [See USP for Controlled Room Temperature.] Protect from light. Store tablets in blister sleeve when not in use. Keep this and all medication out of the reach of children. Rx only Blister DETAILED PATIENT PACKAGE INSERT What is the most important information I should know about norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets? Do not use norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets if you smoke cigarettes and are over 35 years old. Smoking increases your risk of serious cardiovascular side effects (heart and blood vessel problems) from birth control pills, including death from heart attack, blood clots or stroke. This risk increases with age and the number of cigarettes you smoke. Norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets (like all oral contraceptives) are intended to prevent pregnancy. It does not protect against transmission of HIV (AIDS) and other sexually transmitted diseases. What You Should Know About Combined Oral Contraceptives Any woman who considers using oral contraceptives (the “birth control pill” or “the pill”) should understand the benefits and risks of using this form of birth control. This leaflet will give you much of the information you will need to make this decision and will also help you determine if you are at risk of developing any of the serious side effects of the pill. It will tell you how to use the pill properly so that it will be as effective as possible. However, this leaflet is not a replacement for a careful discussion between you and your healthcare provider. You should discuss the information provided in this leaflet with him or her, both when you first start taking the pill and during your revisits. You should also follow your healthcare provider’s advice with regard to regular check-ups while you are on the pill. EFFECTIVENESS OF COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES Oral contraceptives or “birth control pills”' or “the pill” are used to prevent pregnancy and are more effective than other nonsurgical methods of birth control. When they are taken correctly, the chance of becoming pregnant is less than 1% (1 pregnancy per 100 women per year of use) when used perfectly, without missing any pills. Typical failure rates are actually 5% per year. The chance of becoming pregnant increases with each missed pill during a menstrual cycle. In comparison, typical failure rates for other methods of birth control during the first year of use are as follows: Implant: < 1% Injection: < 1% IUD: < 1 to 2% Diaphragm with spermicides: 20% Spermicides alone: 26% Vaginal Sponge: 20 to 40% Female sterilization: < 1% Male sterilization: < 1% Cervical Cap: 20 to 40% Condom alone (male): 14% Condom alone (female): 21% Periodic abstinence: 25% Withdrawal: 19% No method: 85% Norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets may also be taken to treat moderate acne if all of the following are true:
• Your doctor says it is safe for you to use the pill
• You are at least 15 years old
• You have started having menstrual periods
• You want to use the pill for birth control
• You plan to stay on the pill for at least 6 months
• Your acne has not improved with acne medicines that you put on your skin Norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets users who started with about 74 acne pimples had about 42 pimples after 6 months of treatment. Placebo users who started with about 72 acne pimples had about 49 pimples after six months of treatment. Use norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets to treat acne only if you want the pill for birth control and plan to stay on it for at least 6 months. WHO SHOULD NOT TAKE COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES? Do not take norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets if you have:
• Smoke and are over age 35 years old
• History of heart attack or stroke
• History or current blood clots in your arms, legs, lungs, or eyes
• Chest pain (angina pectoris)
• Certain heart valve problems or heart rhythm abnormalities that can cause blood clots to form in the heart
• Problem with your blood that makes it clot more than normal
• High blood pressure that medicine cannot control
• Diabetes with kidney, eye, nerve or blood vessel damage
• Certain kinds of severe migraine headaches with aura, numbness, weakness or changes in vision, or have any migraine headache if you are over age 35
• Known or suspected breast cancer or cancer of the lining of the uterus, cervix, or vagina
• Unexplained vaginal bleeding
• Yellowing of the whites of the eyes or of the skin (jaundice) during pregnancy or during previous use of the pill
• Liver problems, including liver tumors
• Known or suspected pregnancy
• Are receiving Hepatitis C drug combination containing ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir, with or without dasabuvir. This may increase levels of the liver enzyme “alanine aminotransferase” (ALT) in the blood. If any of these conditions happen while you are taking norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets, stop taking norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets right away and talk with your healthcare provider. Your healthcare provider can recommend a safer method of birth control. Before you use norethindrone acetate and ethinyl estradiol tablets and ferrous fumarate tablets tell your healthcare provider if you:
• Are pregnant or think you are pregnant
• Have any medical conditions, including conditions listed above
• Elevated cholesterol or triglycerides
• Are depressed now or have been depressed in the past
• Are breastfeeding or plan to breastfeed
• Gallbladder disease
• History of scanty or irregular menstrual periods RISKS OF TAKING COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES 1. Risk of Developing Blood Clots Blood clots and blockage of blood vessels are the most serious side effects of taking oral contraceptives; in particular, a clot in the leg can cause thrombophlebitis, and a clot that travels to the lungs can cause a sudden blocking of the vessel carrying blood to the lungs. Rarely, clots occur in the blood vessels of the eye and may cause blindness, double vision, or impaired vision. If you take oral contraceptives and need elective surgery, need to stay in bed for a prolonged illness, or have recently delivered a baby, you may be at risk of developing blood clots. You should consult your doctor about stopping oral contraceptives three to four weeks before surgery and not taking oral contraceptives for two weeks after surgery or during bed rest. You should also not take oral contraceptives soon after delivery of a baby. It is advisable to wait for at least four weeks after delivery if you are not breastfeeding. If you are breastfeeding, you should wait until you have weaned your child before using the pill. (See also the section on Breastfeeding in GENERAL PRECAUTIONS. ) 2. Heart Attacks and Strokes Oral contraceptives may increase the tendency to develop strokes (stoppage or rupture of blood vessels in the brain) and angina pectoris and heart attacks (blockage of blood vessels in the heart). Any of these conditions can cause death or disability. Smoking greatly increases the possibility of suffering heart attacks and strokes. Furthermore, smoking and the use of oral contraceptives greatly increase the chances of developing and dying of heart disease. 3. Gallbladder Disease Oral contraceptive users probably have a greater risk than nonusers of having gallbladder disease, although this risk may be related to pills containing high doses of estrogens. 4. Liver Tumors In rare cases, oral contraceptives can cause benign but dangerous liver tumors. These benign liver tumors can rupture and cause fatal internal bleeding. In addition, a possible but not definite association has been found with the pill and liver cancers in two studies, in which a few women who developed these very rare cancers were found to have used oral contraceptives for long periods. However, liver cancers are extremely rare. The chance of developing liver cancer from using the pill is thus even rarer. 5. Risk of Cancer It is not known if hormonal birth control pills cause breast cancer. Some studies, but not all, suggest that there could be a slight increase in the risk of breast cancer among current users with longer duration of use. If you have breast cancer now, or have had it in the past, do not use hormonal birth control because some breast cancers are sensitive to hormones. Some studies have found an increase in the incidence of precancerous lesions of the cervix in women who use oral contraceptives. However, this finding may be related to factors other than the use of oral contraceptives. ESTIMATED RISK OF DEATH FROM A BIRTH CONTROL METHOD OR PREGNANCY All methods of birth control and pregnancy are associated with a risk of developing certain diseases which may lead to disability or death. An estimate of the number of deaths associated with different methods of birth control and pregnancy has been calculated and is shown in the following table. Annual Number of Birth-Related or Method-Related Deaths Associated with Control of Fertility Per 100,000 Nonsterile Women by Fertility Control Method According to Age Method of control and outcome 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 No fertility control methods* 7.0 7.4 9.1 14.8 25.7 28.2 Oral contraceptives non-smoker** 0.3 0.5 0.9 1.9 13.8 31.6 Oral contraceptives smoker** 2.2 3.4 6.6 13.5 51.1 117.2 IUD** 0.8 0.8 1.0 1.0 1.4 1.4 Condom* 1.1 1.6 0.7 0.2 0.3 0.4 Diaphragm/spermicide* 1.9 1.2 1.2 1.3 2.2 2.8 Periodic abstinence* 2.5 1.6 1.6 1.7 2.9 3.6 * Deaths are birth - related ** Deaths are method - related In the above table, the risk of death from any birth control method is less than the risk of childbirth, except for oral contraceptive users over the age of 35 who smoke and pill users over the age of 40 even if they do not smoke. It can be seen in the table that for women aged 15 to 39, the risk of death was highest with pregnancy (7 to 26 deaths per 100,000 women, depending on age). Among pill users who do not smoke, the risk of death was always lower than that associated with pregnancy for any age group, although over the age of 40, the risk increases to 32 deaths per 100,000 women, compared to 28 associated with pregnancy at that age. However, for pill users who smoke and are over the age of 35, the estimated number of deaths exceeds those for other methods of birth control. If a woman is over the age of 40 and smokes, her estimated risk of death is four times higher (117/100,000 women) than the estimated risk associated with pregnancy (28/100,000 women) in that age group. The suggestion that women over 40 who don’t smoke should not take oral contraceptives is based on information from older higher dose pills and on less selective use of pills than is practiced today. An Advisory Committee of the FDA discussed this issue in 1989 and recommended that the benefits of oral contraceptive use by healthy, non-smoking women over 40 years of age may outweigh the possible risks. However, all women, especially older women, are cautioned to use the lowest dose pill that is effective. WARNING SIGNALS If any of these adverse effects occur while you are taking oral contraceptives, call your doctor immediately:
• Sharp chest pain, coughing of blood, or sudden shortness of breath (indicating a possible clot in the lung)
• Pain in the calf (indicating a possible clot in the leg)
• Crushing chest pain or heaviness in the chest (indicating a possible heart attack)
• Sudden severe headache or vomiting, dizziness or fainting, disturbances of vision or speech, weakness, or numbness in an arm or leg (indicating a possible stroke)
• Sudden partial or complete loss of vision (indicating a possible clot in the eye)
• Breast lumps (indicating possible breast cancer or fibrocystic disease of the breast; ask your doctor or healthcare provider to show you how to examine your breasts)
• Severe pain or tenderness in the stomach area (indicating a possible ruptured liver tumor)
• Difficulty in sleeping, weakness, lack of energy, fatigue, or change in mood (possibly indicating severe depression)
• Jaundice or a yellowing of the skin or eyeballs, accompanied frequently by fever, fatigue, loss of appetite, dark colored urine, or light colored bowel movements (indicating possible liver problems) SIDE EFFECTS OF COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES 1. Vaginal Bleeding Irregular vaginal bleeding or spotting may occur while you are taking the pills. Irregular bleeding may vary from slight staining between menstrual periods to breakthrough bleeding which is a flow much like a regular period. Irregular bleeding occurs most often during the first few months of oral contraceptive use, but may also occur after you have been taking the pill for some time. Such bleeding may be temporary and usually does not indicate serious problems. It is important to continue taking your pills on schedule. If the bleeding occurs in more than one cycle or lasts for more than a few days, talk to your doctor or healthcare provider. 2. Contact Lenses If you wear contact lenses and notice a change in vision or an inability to wear your lenses, contact your doctor or healthcare provider. 3. Fluid Retention Oral contraceptives may cause edema (fluid retention) with swelling of the fingers or ankles and may raise your blood pressure. If you experience fluid retention, contact your doctor or healthcare provider. 4. Chloasma A spotty darkening of the skin is possible, particularly of the face. 5. Other Side Effects Other side effects may include change in appetite, headache, nervousness, depression, dizziness, loss of scalp hair, rash, and vaginal infections. If any of these side effects bother you, call your doctor or healthcare provider. GENERAL PRECAUTIONS 1. Missed Periods and Use of Combined Oral Contraceptives Before or During Early Pregnancy There may be times when you may not menstruate regularly after you have completed taking a cycle of pills. If you have taken your pills regularly and miss one menstrual period, continue taking your pills for the next cycle but be sure to inform your healthcare provider before doing so. If you have not taken the pills daily as instructed and missed a menstrual period, or if you missed two consecutive menstrual periods, you may be pregnant. Check with your healthcare provider immediately to determine whether you are pregnant. Do not continue to take oral contraceptives until you are sure you are not pregnant, but continue to use another method of contraception. There is no conclusive evidence that oral contraceptive use is associated with an increase in birth defects, when taken inadvertently during early pregnancy. Previously, a few studies had reported that oral contraceptives might be associated with birth defects, but these studies have not been confirmed. Nevertheless, oral contraceptives or any other drugs should not be used during pregnancy unless clearly necessary and prescribed by your doctor. You should check with your doctor about risks to your unborn child of any medication taken during pregnancy. 2. While Breastfeeding If you are breastfeeding, consult your doctor before starting oral contraceptives. Some of the drug will be passed on to the child in the milk. A few adverse effects on the child have been reported, including yellowing of the skin (jaundice) and breast enlargement. In addition, oral contraceptives may decrease the amount and quality of your milk. If possible, do not use oral contraceptives while breastfeeding. You should use another method of contraception since breastfeeding provides only partial protection from becoming pregnant, and this partial protection …