نورتریپتیلین هیدروکلراید

محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید برای تسکین علائم افسردگی اندیکاسیون دارد. احتمال کاهش افسردگی های درون زا بیشتر از سایر حالت های افسردگی است.

محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید برای کودکان توصیه نمی شود. محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید به صورت خوراکی به صورت محلول خوراکی تجویز می شود. دوزهای کمتر از حد معمول برای بیماران مسن و نوجوانان توصیه می شود. دوزهای کمتر نیز برای بیماران سرپایی نسبت به بیماران بستری در بیمارستان که تحت نظارت دقیق خواهند بود توصیه می شود. پزشک باید دوز را در سطح پایین شروع کند و به تدریج آن را افزایش دهد و به دقت به پاسخ بالینی و هرگونه شواهد عدم تحمل توجه کند. پس از بهبودی، ممکن است داروی نگهدارنده برای مدت طولانی تری با کمترین دوز مورد نیاز باشد که بهبودی را حفظ کند. اگر بیمار عوارض جانبی جزئی داشته باشد، دوز مصرفی باید کاهش یابد. در صورت بروز عوارض جانبی ماهیت جدی یا تظاهرات آلرژیک، دارو باید فوراً قطع شود. دوز معمول بزرگسالان - 25 میلی گرم 3 یا 4 بار در روز. دوز باید از سطح پایین شروع شود و در صورت لزوم افزایش یابد. به عنوان یک رژیم جایگزین، کل دوز روزانه ممکن است یک بار در روز داده شود. هنگامی که دوزهای بالای 100 میلی گرم در روز تجویز می شود، سطح پلاسما نورتریپتیلین باید کنترل شود و در محدوده بهینه 50 تا 150 نانوگرم در میلی لیتر حفظ شود. دوزهای بالای 150 میلی گرم در روز توصیه نمی شود. بیماران مسن و نوجوان - 30 تا 50 میلی گرم در روز، در دوزهای منقسم یا کل دوز روزانه ممکن است یک بار در روز تجویز شود. تغییر یک بیمار به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است، حداقل 14 روز بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است و شروع درمان با محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید باید فاصله داشته باشد. برعکس، حداقل 14 روز پس از قطع محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است، باید مهلت داشته باشد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). استفاده از نورتریپتیلین هیدروکلراید با سایر MAOIها، مانند لینزولید یا متیلن بلو، در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید را شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می یابد. در بیماری که نیاز به درمان فوری یک بیماری روانپزشکی دارد، مداخلات دیگر، از جمله بستری شدن در بیمارستان، باید در نظر گرفته شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). در برخی موارد، بیماری که قبلاً نورتریپتیلین را دریافت کرده است، ممکن است نیاز به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی داشته باشد. اگر جایگزین های قابل قبولی برای لینزولید یا درمان وریدی متیلن بلو در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی بیشتر از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید باید فوراً متوقف شود و می توان از لینزولید یا مینین بلوستر وریدی استفاده کرد. بیمار باید به مدت دو هفته یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود (به هشدارها مراجعه کنید). خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از mg/kg 1 با نورتریپتیلین هیدروکلراید مشخص نیست. با این وجود، پزشک باید از احتمال بروز علائم سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد (به هشدارها مراجعه کنید).

مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) استفاده از MAOIهایی که برای درمان اختلالات روانپزشکی با محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید یا ظرف 14 روز پس از قطع درمان با محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید در نظر گرفته شده اند، به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین، منع مصرف دارد. استفاده از محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید ظرف 14 روز پس از قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است نیز منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). شروع محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید در بیمار تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی نیز به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). حساسیت مفرط به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای حساسیت متقاطع بین محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید و سایر دی بنزازپین ها امکان پذیر است. انفارکتوس میوکارد محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید در طول دوره نقاهت حاد پس از انفارکتوس میوکارد منع مصرف دارد.

نشان داده شده است که تجویز رزرپین در طول درمان با یک ضد افسردگی سه حلقه ای در برخی از بیماران افسرده اثر "تحریکی" دارد. هنگام استفاده از محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید همراه با سایر داروهای آنتی کولینرژیک و داروهای سمپاتومیمتیک، نظارت دقیق و تنظیم دقیق دوز مورد نیاز است. مصرف همزمان سایمتیدین و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای می تواند از نظر بالینی افزایش قابل توجهی در غلظت پلاسمایی ضد افسردگی سه حلقه ای ایجاد کند. باید به بیمار اطلاع داده شود که پاسخ به الکل ممکن است اغراق آمیز باشد. یک مورد از هیپوگلیسمی قابل توجه در یک بیمار دیابتی نوع II گزارش شده است که پس از افزودن نورتریپتیلین (125 میلی گرم در روز)، کلرپروپامید (250 میلی گرم در روز) مصرف می کرد. داروهای متابولیزه شده توسط P450 2D6 - فعالیت بیوشیمیایی داروی متابولیزه کننده ایزوآنزیم سیتوکروم P450 2D6 (دبریزوکین هیدروکسیلاز) در زیرمجموعه ای از جمعیت قفقازی کاهش می یابد (حدود 7 تا 10 درصد از مردم قفقاز به اصطلاح "متابولیزور ضعیف" نامیده می شوند). تخمین های قابل اعتمادی از شیوع کاهش فعالیت ایزوآنزیم P450 2D6 در میان جمعیت های آسیایی، آفریقایی و سایر جمعیت ها هنوز در دسترس نیست. متابولیزورهای ضعیف در صورت مصرف دوزهای معمول، غلظت پلاسمایی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) بالاتر از حد انتظار دارند. بسته به کسری از دارو که توسط P450 2D6 متابولیزه می شود، افزایش غلظت پلاسما ممکن است کوچک یا بسیار زیاد باشد (افزایش 8 برابری در AUC پلاسما TCA). بعلاوه، برخی داروها فعالیت این ایزوآنزیم را مهار می کنند و متابولیزورهای طبیعی را شبیه متابولایزرهای ضعیف می کنند. فردی که در دوز معینی از TCA پایدار است، ممکن است زمانی که یکی از این داروهای بازدارنده را به عنوان درمان همزمان تجویز می کند، به طور ناگهانی سمی شود. داروهایی که سیتوکروم P450 2D6 را مهار می کنند شامل داروهایی هستند که توسط آنزیم متابولیزه نمی شوند (کینیدین. سایمتیدین) و بسیاری از سوبستراهای P450 2D6 (بسیاری از داروهای ضد افسردگی دیگر، فنوتیازین ها، و پروپافنون و فلکائینید ضد آریتمی نوع 1C). در حالی که همه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مانند فلوکستین، سرترالین و پاروکستین، P450 2D6 را مهار می‌کنند، ممکن است در میزان مهار متفاوت باشند. میزانی که ممکن است تداخلات SSRI TCA مشکلات بالینی ایجاد کند به میزان مهار و فارماکوکینتیک SSRI درگیر بستگی دارد. با این وجود، در مصرف همزمان TCAها با هر یک از SSRIها و همچنین در تغییر از یک کلاس به کلاس دیگر، احتیاط نشان داده شده است. با توجه به نیمه عمر طولانی والدین و متابولیت فعال (حداقل 5 هفته ممکن است لازم باشد) از اهمیت ویژه ای برخوردار است، قبل از شروع درمان با TCA در بیمار در حال ترک فلوکستین باید زمان کافی سپری شود. استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای با داروهایی که می توانند سیتوکروم P450 2D6 را مهار کنند ممکن است به دوزهای کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای یا داروهای دیگر نیاز داشته باشد. علاوه بر این، هرگاه یکی از این داروهای دیگر از درمان مشترک کنار گذاشته شود، ممکن است به افزایش دوز ضد افسردگی سه حلقه ای نیاز باشد. هر زمان که قرار است یک TCA با داروی دیگری که به عنوان مهارکننده P450 2D6 شناخته می شود، همزمان تجویز شود، نظارت بر سطوح پلاسمایی TCA مطلوب است.

توجه - در لیست زیر تعدادی از عوارض جانبی وجود دارد که با این داروی خاص گزارش نشده است. با این حال، شباهت های فارماکولوژیک بین داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای نیاز دارد که هر یک از این واکنش ها در هنگام تجویز نورتریپتیلین در نظر گرفته شود. قلبی عروقی - فشار خون پایین، فشار خون بالا، تاکی کاردی، تپش قلب، انفارکتوس میوکارد، آریتمی، بلوک قلبی، سکته مغزی. روانپزشکی - حالات گیج کننده (به ویژه در افراد مسن)، همراه با توهم، بی نظمی، هذیان. اضطراب، بی قراری، بی قراری؛ بی خوابی، وحشت، کابوس؛ هیپومانیا؛ تشدید روان پریشی عصبی - بی حسی، سوزن سوزن شدن، پارستزی اندام ها؛ ناهماهنگی، آتاکسی، لرزش؛ نوروپاتی محیطی؛ علائم خارج هرمی؛ تشنج، تغییر الگوهای EEG؛ وزوز گوش آنتی کولینرژیک - خشکی دهان و به ندرت آدنیت زیرزبانی همراه. تاری دید، اختلال در اقامت، میدریاز. یبوست، ایلئوس فلجی؛ احتباس ادرار، تاخیر در دفع ادرار، اتساع مجاری ادراری. آلرژیک – بثورات پوستی، پتشی، کهیر، خارش، حساسیت به نور (از قرار گرفتن بیش از حد در معرض نور خورشید خودداری کنید). ادم (عمومی یا صورت و زبان)، تب دارویی، حساسیت متقاطع با سایر داروهای سه حلقه ای. هماتولوژیک - افسردگی مغز استخوان، از جمله آگرانولوسیتوز. ائوزینوفیلی؛ پورپورا; ترومبوسیتوپنی دستگاه گوارش - تهوع و استفراغ، بی اشتهایی، ناراحتی اپی گاستر، اسهال؛ طعم عجیب و غریب، استوماتیت، گرفتگی شکم، زبان سیاه. غدد درون ریز - ژنیکوماستی در مردان؛ بزرگ شدن سینه و گالاکتوره در زنان؛ افزایش یا کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی؛ تورم بیضه؛ افزایش یا کاهش سطح قند خون؛ سندرم ترشح نامناسب ADH (هورمون ضد ادرار). سایر - زردی (شبیه سازی انسدادی)؛ تغییر عملکرد کبد، افزایش یا کاهش وزن؛ تعریق؛ گرگرفتگی؛ تکرر ادرار، شب ادراری؛ خواب آلودگی، سرگیجه، ضعف، خستگی؛ سردرد؛ تورم پاروتید؛ آلوپسی علائم ترک – اگرچه این علائم نشان دهنده اعتیاد نیستند، اما قطع ناگهانی درمان پس از درمان طولانی مدت ممکن است باعث تهوع، سردرد و بی حالی شود. تجربه پس از بازاریابی واکنش نامطلوب دارویی زیر در طول استفاده پس از تایید نورتریپتیلین هیدروکلراید گزارش شده است. از آنجا که این واکنش به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شود، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی را تخمین زد. اختلالات قلبی – سندرم بروگادا اختلالات چشم – گلوکوم با زاویه بسته برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Pharmaceutical Associates, Inc. به شماره 1-800-845-8210 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088/med.fda تماس بگیرید.

ممکن است مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد این دسته از داروها رخ دهد. مصرف چندگانه دارو (از جمله الکل) در مصرف بیش از حد عمدی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای رایج است. از آنجایی که مدیریت پیچیده و در حال تغییر است، توصیه می شود که پزشک برای اطلاعات فعلی در مورد درمان با مرکز کنترل مسمومیت تماس بگیرد. علائم و نشانه های مسمومیت پس از مصرف بیش از حد داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای به سرعت ایجاد می شود. بنابراین، نظارت بر بیمارستان در اسرع وقت مورد نیاز است. تظاهرات تظاهرات بحرانی مصرف بیش از حد عبارتند از: دیس ریتمی قلبی، افت فشار خون شدید، شوک، نارسایی احتقانی قلب، ادم ریوی، تشنج، و افسردگی CNS، از جمله کما. تغییرات در نوار قلب، به ویژه در محور یا عرض QRS، از نظر بالینی شاخص های مهم سمیت ضد افسردگی سه حلقه ای هستند. سایر علائم مصرف بیش از حد ممکن است شامل موارد زیر باشد: گیجی، بی قراری، تمرکز مختل، توهمات بینایی گذرا، گشاد شدن مردمک ها، بی قراری، رفلکس های بیش فعال، بی حالی، خواب آلودگی، سفتی عضلانی، استفراغ، هیپوترمی، هیپرپیرکسی یا هر یک از علائم حاد ذکر شده در زیر واکنش های نامطلوب. گزارش‌هایی مبنی بر بهبود بیماران پس از مصرف بیش از حد 525 میلی‌گرم نورتریپتیلین گزارش شده است. مدیریت عمومی - ECG بگیرید و فوراً پایش قلب را شروع کنید. راه هوایی بیمار را محافظت کنید، یک خط داخل وریدی ایجاد کنید و ضد عفونی معده را شروع کنید. حداقل شش ساعت مشاهده همراه با پایش قلب و مشاهده علائم CNS یا افسردگی تنفسی، افت فشار خون، دیس ریتمی قلبی و/یا بلوک های هدایتی و تشنج ضروری است. اگر علائم سمیت در هر زمانی در این دوره رخ دهد، نظارت طولانی مدت مورد نیاز است. گزارش‌های موردی از بیمارانی وجود دارد که در اواخر پس از مصرف بیش از حد به اختلالات ریتمی کشنده تسلیم می‌شوند. این بیماران شواهد بالینی مسمومیت قابل توجهی را قبل از مرگ داشتند و اکثر آنها ضد عفونی دستگاه گوارش ناکافی دریافت کردند. نظارت بر سطح دارو در پلاسما نباید مدیریت بیمار را هدایت کند. ضد عفونی دستگاه گوارش - همه بیماران مشکوک به مصرف بیش از حد داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای باید ضد عفونی دستگاه گوارش دریافت کنند. این باید شامل شستشوی معده با حجم زیاد و به دنبال آن زغال چوب فعال باشد. اگر هوشیاری مختل است، راه هوایی باید قبل از شستشو محکم شود. استفراغ منع مصرف دارد. قلب و عروق - حداکثر مدت زمان QRS سرب اندام ≥0.10 ثانیه ممکن است بهترین نشانه برای شدت مصرف بیش از حد باشد. برای حفظ pH سرم در محدوده 7.45 تا 7.55 باید از بی کربنات سدیم داخل وریدی استفاده کرد. اگر پاسخ pH ناکافی باشد، ممکن است از هایپرونتیلاسیون نیز استفاده شود. استفاده همزمان از هایپرونتیلاسیون و بی کربنات سدیم باید با احتیاط شدید و با پایش مکرر pH انجام شود. pH >7.60 یا pCO 2 <20 میلی متر جیوه نامطلوب است. اختلالات ریتمی که به درمان بی کربنات سدیم/هیپرونتیلاسیون پاسخ نمی دهند ممکن است به لیدوکائین، برتیلیوم یا فنی توئین پاسخ دهند. داروهای ضد آریتمی نوع 1A و 1C به طور کلی منع مصرف دارند (مانند کینیدین، دیسوپیرامید و پروکائین آمید). در موارد نادر، همپرفیوژن ممکن است در بی ثباتی حاد قلبی عروقی مقاوم به درمان در بیماران مبتلا به سمیت حاد مفید باشد. با این حال، همودیالیز، دیالیز صفاقی، تعویض خون و دیورز اجباری به طور کلی در مسمومیت با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای بی اثر گزارش شده است. CNS - در بیماران مبتلا به افسردگی CNS، به دلیل احتمال بدتر شدن ناگهانی، لوله گذاری اولیه توصیه می شود. تشنج ها را باید با بنزودیازپین ها یا در صورت بی اثر بودن با سایر داروهای ضد تشنج (مانند فنوباربیتال، فنی توئین) کنترل کرد. فیزوستیگمین به جز برای درمان علائم تهدید کننده زندگی که به درمان های دیگر پاسخ نداده اند توصیه نمی شود و پس از آن فقط با مشاوره با مرکز کنترل مسمومیت. پیگیری روانپزشکی - از آنجایی که مصرف بیش از حد اغلب عمدی است، بیماران ممکن است در مرحله بهبودی با روش های دیگری اقدام به خودکشی کنند. ارجاع روانپزشکی ممکن است مناسب باشد. مدیریت کودکان - اصول مدیریت مصرف بیش از حد در کودکان و بزرگسالان مشابه است. اکیداً توصیه می شود که پزشک برای درمان خاص اطفال با مرکز کنترل مسمومیت محلی تماس بگیرد.

استفاده در بارداری استفاده ایمن از محلول خوراکی نورتریپتیلین هیدروکلراید در دوران بارداری و شیردهی ثابت نشده است. بنابراین، هنگامی که این دارو برای بیماران باردار، مادران شیرده یا زنان در سنین باروری تجویز می شود، باید فواید بالقوه را در مقابل خطرات احتمالی سنجید. مطالعات تولید مثل حیوانات نتایج غیرقابل قطعی به همراه داشته است.

ایمنی و اثربخشی در جمعیت کودکان ثابت نشده است (به جعبه هشدار و هشدارها، بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی مراجعه کنید). هر کسی که استفاده از نورتریپتیلین هیدروکلراید را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات بالقوه را با نیاز بالینی متعادل کند.

مطالعات بالینی نورتریپتیلین هیدروکلراید شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر را شامل نشد. سایر تجربیات بالینی گزارش شده نشان می دهد که مانند سایر داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، عوارض جانبی کبدی (که عمدتاً با یرقان و افزایش آنزیم های کبدی مشخص می شود) به ندرت در بیماران سالمند مشاهده می شود و مرگ های مرتبط با آسیب کبدی کلستاتیک در موارد جداگانه گزارش شده است. عملکرد قلب و عروق، به ویژه آریتمی ها و نوسانات فشار خون، باید کنترل شود. همچنین گزارش هایی از حالت های گیج کننده پس از تجویز ضد افسردگی سه حلقه ای در افراد مسن گزارش شده است. غلظت های بالاتر پلاسمایی متابولیت فعال نورتریپتیلین، 10-هیدروکسی نورتریپتیلین، در بیماران مسن نیز گزارش شده است. مانند سایر داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن معمولاً باید به کوچکترین دوز مؤثر روزانه محدود شود (به دوز و تجویز مراجعه کنید).

Nortriptyline hydrochloride is 1-propanamine,3-(10,11-dihydro-5 H -dibenzo [ a,d ]cyclohepten-5-ylidene)- N -methyl-hydrochloride. The structural formula is as follows: C 19 H 21 N

• HCl MW = 299.84 The oral solution contains nortriptyline hydrochloride equivalent to 10 mg/5 mL (38.0 μmol) of the base and 4% alcohol. It also contains cherry flavor, citric acid anhydrous, purified water, sodium benzoate, and sorbitol. Chemical Structure

The mechanism of mood elevation by tricyclic antidepressants is at present unknown. Nortriptyline hydrochloride is not a monoamine oxidase inhibitor. It inhibits the activity of such diverse agents as histamine, 5-hydroxytryptamine, and acetylcholine. It increases the pressor effect of norepinephrine but blocks the pressor response of phenethylamine. Studies suggest that nortriptyline hydrochloride interferes with the transport, release, and storage of catecholamines. Operant conditioning techniques in rats and pigeons suggest that nortriptyline hydrochloride has a combination of stimulant and depressant properties.

Prescribers or other health professionals should inform patients, their families, and their caregivers about the benefits and risks associated with treatment with nortriptyline hydrochloride and should counsel them in its appropriate use. A patient Medication Guide about "Antidepressant Medicines, Depression and other Serious Mental Illness, and Suicidal Thoughts or Actions" is available for nortriptyline hydrochloride. The prescriber or health professional should instruct patients, their families, and their caregivers to read the Medication Guide and should assist them in understanding its contents. Patients should be given the opportunity to discuss the contents of the Medication Guide and to obtain answers to any questions they may have. The complete text of the Medication Guide is reprinted at the end of this document. Patients should be advised of the following issues and asked to alert their prescribers if these occur while taking nortriptyline hydrochloride. Clinical Worsening and Suicide Risk - Patients, their families, and their caregivers should be encouraged to be alert to the emergence of anxiety, agitation, panic attacks, insomnia, irritability, hostility, aggressiveness, impulsivity, akathisia (psychomotor restlessness), hypomania, mania, other unusual changes in behavior, worsening of depression, and suicidal ideation, especially early during antidepressant treatment and when the dose is adjusted up or down. Families and caregivers of patients should be advised to look for the emergence of such symptoms on a day-to-day basis, since changes may be abrupt. Such symptoms should be reported to the patient's prescriber or health professional, especially if they are severe, abrupt in onset, or were not part of the patient's presenting symptoms. Symptoms such as these may be associated with an increased risk for suicidal thinking and behavior and indicate a need for very close monitoring and possibly changes in the medication. The use of nortriptyline hydrochloride in schizophrenic patients may result in an exacerbation of the psychosis or may activate latent schizophrenic symptoms. If the drug is given to overactive or agitated patients, increased anxiety and agitation may occur. In manic-depressive patients, nortriptyline hydrochloride may cause symptoms of the manic phase to emerge. Troublesome patient hostility may be aroused by the use of nortriptyline hydrochloride. Epileptiform seizures may accompany its administration, as is true of other drugs of its class. When it is essential, the drug may be administered with electroconvulsive therapy, although the hazards may be increased. Discontinue the drug for several days, if possible, prior to elective surgery. The possibility of a suicidal attempt by a depressed patient remains after the initiation of treatment; in this regard, it is important that the least possible quantity of drug be dispensed at any given time. Both elevation and lowering of blood sugar levels have been reported. Patients should be advised that taking nortriptyline hydrochloride can cause mild pupillary dilation, which in susceptible individuals, can lead to an episode of angle-closure glaucoma. Pre-existing glaucoma is almost always open-angle glaucoma because angle-closure glaucoma, when diagnosed, can be treated definitively with iridectomy. Open-angle glaucoma is not a risk factor for angle-closure glaucoma. Patients may wish to be examined to determine whether they are susceptible to angle closure, and have a prophylactic procedure (e.g., iridectomy), if they are susceptible.

Store and Dispense Store at 20° to 25°C (68° to 77°F) [See USP Controlled Room Temperature]. Preserve in tight, light-resistant containers as defined in the USP.