پنی‌سیلامین

موارد مصرف کپسول پنی‌سیلامین در درمان بیماری ویلسون، سیستینوری و در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید شدید فعال که به یک کارآزمایی کافی از درمان‌های معمولی پاسخ نداده‌اند، نشان داده می‌شوند. شواهد موجود نشان می‌دهد که کپسول‌های پنی‌سیلامین در اسپوندیلیت آنکیلوزان ارزشی ندارند. بیماری ویلسون بیماری ویلسون (دژنراسیون لنتیکول کبد) در افرادی رخ می دهد که یک نقص اتوزومال مغلوب را به ارث برده اند که منجر به تجمع مس بسیار بیش از نیاز متابولیک می شود. مس اضافی در چندین اندام و بافت رسوب می‌کند و در نهایت اثرات پاتولوژیک را عمدتاً در کبد ایجاد می‌کند، جایی که آسیب به سیروز پس از نکروز پیشرفت می‌کند، و در مغز، جایی که دژنراسیون گسترده است. مس همچنین به عنوان حلقه های مشخص، بدون علامت و طلایی قهوه ای Kayser-Fleischer در قرنیه همه بیماران مبتلا به علائم مغزی و برخی از بیمارانی که یا بدون علامت هستند یا فقط علائم کبدی دارند، رسوب می کند. دو نوع بیمار برای بیماری ویلسون نیاز به درمان دارند: (1) علامت دار، و (2) بدون علامت که می توان فرض کرد که اگر بیمار درمان نشود، بیماری در آینده ایجاد خواهد شد. اگر بر اساس سابقه خانوادگی یا فردی یا معاینه فیزیکی مشکوک باشد، می توان تشخیص را تأیید کرد که سرلوپلاسمین مس-پروتئین پلاسما برای آزمایش کمی برای سرولوپلاسمین سرم مراجعه کنید به: Morell, A.G.; ویندزور، جی. استرنلیب، آی. Scheinberg، I.H.: اندازه گیری غلظت سرولوپلاسمین در سرم با تعیین فعالیت اکسیداز آن، در "تشخیص آزمایشگاهی بیماری کبد"، F.W. Sunderman; F.W. Sunderman, Jr. (eds.), St. Louis, Warren H. Green, Inc., 1968, pp. 193-195. کمتر از 20 میلی گرم در دسی لیتر است و یا تعیین کمی در نمونه بیوپسی کبد، غلظت غیر طبیعی مس (بیش از 250 میکروگرم بر گرم وزن خشک) یا حلقه های Kayser-Fleischer را نشان می دهد. درمان دو هدف دارد: (1) به حداقل رساندن مصرف مس در رژیم غذایی. (2) برای ترویج دفع و تشکیل کمپلکس (یعنی سم زدایی) مس اضافی بافت. هدف اول با یک رژیم غذایی روزانه که حاوی بیش از 1 یا 2 میلی گرم مس نباشد به دست می آید. چنین رژیمی باید از همه مهمتر، شکلات، آجیل، صدف، قارچ، جگر، ملاس، کلم بروکلی و غلات و مکمل های غذایی غنی شده با مس را حذف کند و تا حد امکان از غذاهایی با محتوای مس کم تشکیل شود. اگر آب آشامیدنی بیمار حاوی بیش از 0.1 میلی گرم در لیتر مس باشد، باید از آب مقطر یا غیر معدنی استفاده شود. برای هدف دوم، یک عامل کیلیت مس استفاده می شود. در بیماران علامت دار، این درمان معمولاً باعث بهبود قابل توجه عصبی، محو شدن حلقه های Kayser-Fleischer و بهبود تدریجی اختلال عملکرد کبدی و اختلالات روانی می شود. تجربه بالینی تا به امروز نشان می دهد که عمر با رژیم فوق طولانی می شود. بهبود قابل توجه ممکن است برای 1 تا 3 ماه رخ ندهد. گاهی اوقات، علائم عصبی در طول شروع درمان با کپسول پنی‌سیلامین بدتر می‌شود. با وجود این، دارو نباید قطع شود. وقفه موقت خطر افزایش واکنش حساسیتی را با از سرگیری درمان دارد، اگرچه ممکن است منجر به بهبود بالینی علائم عصبی شود (به هشدارها مراجعه کنید). اگر علائم و نشانه‌های عصبی به مدت یک ماه پس از شروع درمان با کپسول پنی‌سیلامین بدتر شوند، ممکن است چندین دوره کوتاه درمان با 2،3 - دیمرکاپرول (BAL) و همزمان با ادامه کپسول‌های پنی‌سیلامین در نظر گرفته شود. درمان بیماران بدون علامت بیش از 30 سال است که انجام می شود. اگر درمان روزانه با کپسول پنی‌سیلامین ادامه یابد، به نظر می‌رسد از علائم و نشانه‌های بیماری به‌طور نامحدود پیشگیری می‌شود. سیستینوری سیستینوری با دفع بیش از حد اسیدهای آمینه دوبازیک آرژنین، لیزین، اورنیتین و سیستین و دی سولفید مخلوط سیستئین و هموسیستئین مشخص می شود. نقص متابولیک که منجر به سیستینوری می شود به عنوان یک صفت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. متابولیسم اسیدهای آمینه تحت تأثیر حداقل دو عامل غیرطبیعی است: (1) جذب معیوب دستگاه گوارش و (2) اختلال عملکرد لوله های کلیوی. آرژنین، لیزین، اورنیتین و سیستئین مواد محلول هستند که به راحتی دفع می شوند. هیچ آسیب شناسی ظاهری مرتبط با دفع آنها در مقادیر بیش از حد وجود ندارد. با این حال، سیستین در محدوده معمول pH ادرار آنقدر کمی محلول است که به آسانی دفع نمی شود و بنابراین متبلور شده و در دستگاه ادراری سنگ تشکیل می دهد. تشکیل سنگ تنها آسیب شناسی شناخته شده در سیستینوری است. برون ده طبیعی سیستین روزانه 40 تا 80 میلی گرم است. در سیستینوری، برون ده به شدت افزایش می یابد و ممکن است از 1 گرم در روز فراتر رود. در 500 تا 600 میلی گرم در روز، تشکیل سنگ تقریباً قطعی است. هنگامی که بیش از 300 میلی گرم در روز باشد، درمان نشان داده می شود. درمان مرسوم به منظور رقیق نگه داشتن سیستین ادراری به اندازه کافی برای جلوگیری از تشکیل سنگ، قلیایی نگه داشتن ادرار به اندازه کافی برای حل کردن سیستین تا حد امکان و به حداقل رساندن تولید سیستین توسط رژیم غذایی کم متیونین (پیش ساز اصلی سیستین در رژیم غذایی) است. بیماران باید مایعات کافی بنوشند تا وزن مخصوص ادرار کمتر از 1.010 باشد، قلیایی کافی برای حفظ PH ادرار در 7.5 تا 8 مصرف کنند و رژیم غذایی حاوی متیونین کم داشته باشند. این رژیم غذایی در کودکان در حال رشد توصیه نمی شود و احتمالاً در بارداری به دلیل محتوای پروتئین پایین آن منع مصرف دارد (به نکات احتیاطی مراجعه کنید). هنگامی که این اقدامات برای کنترل تشکیل سنگ های مکرر ناکافی است، کپسول های پنی سیلامین ممکن است به عنوان درمان اضافی مورد استفاده قرار گیرد، و هنگامی که بیماران از پیروی از درمان معمول خودداری می کنند، کپسول های پنی سیلامین ممکن است یک جایگزین مفید باشد. این می تواند دفع سیستین را نزدیک به مقادیر طبیعی نگه دارد، در نتیجه مانع تشکیل سنگ و عواقب جدی پیلونفریت و اختلال در عملکرد کلیه که در برخی بیماران ایجاد می شود، می شود. بارتر و همکارانش فرآیندی را به تصویر می‌کشند که طی آن پنی‌سیلامین با سیستین تعامل می‌کند و دی سولفید مخلوط پنی‌سیلامین-سیستئین را تشکیل می‌دهد: CSSC + PS' ⇄ CS' + CSSP PSSP + CS' ⇄ PS' + CSSP CSSC + PSSP' ⇄ 2CSSP CSSC = سیستین CS' = سیستئین deprotonated PSSP = دی سولفید پنی‌سیلامین PS' = پنی‌سیل‌آمینه پنی‌سیل‌آمین‌شده deprotonated دی سولفید در این فرآیند، فرض بر این است که شکل deprotonated پنی‌سیلامین، PS'، عامل فعال در ایجاد تبادل دی سولفید است. آرتریت روماتوئید از آنجایی که کپسول‌های پنی‌سیلامین می‌توانند واکنش‌های نامطلوب شدیدی ایجاد کنند، استفاده از آن در آرتریت روماتوئید باید به بیمارانی محدود شود که بیماری شدید و فعال دارند و به یک کارآزمایی کافی از درمان‌های معمولی پاسخ نداده‌اند. حتی در این صورت، نسبت سود به ریسک باید به دقت در نظر گرفته شود. اقدامات دیگر، مانند استراحت، فیزیوتراپی، سالیسیلات‌ها و کورتیکواستروئیدها، در صورت نیاز، باید همراه با کپسول‌های پنی‌سیلامین استفاده شوند (احتیاط‌ها را ببینید).

در تمام بیمارانی که پنی‌سیلامین دریافت می‌کنند، مهم است که کپسول‌های پنی‌سیلامین با معده خالی، حداقل یک ساعت قبل از غذا یا دو ساعت بعد از غذا و حداقل یک ساعت فاصله از هر دارو، غذا یا شیر دیگری داده شود. از آنجایی که پنی‌سیلامین نیاز به پیریدوکسین را افزایش می‌دهد، بیماران ممکن است به مکمل روزانه پیریدوکسین نیاز داشته باشند (به نکات احتیاطی مراجعه کنید). بیماری ویلسون دوز بهینه را می توان با اندازه گیری دفع مس از طریق ادرار و تعیین مس آزاد در سرم تعیین کرد. ادرار باید در ظروف شیشه‌ای بدون مس جمع‌آوری شود و باید قبل و بلافاصله پس از شروع درمان با کپسول‌های پنی‌سیلامین، از نظر مس از نظر کمی آنالیز شود. تعیین میزان دفع 24 ساعته مس از طریق ادرار در هفته اول درمان با پنی‌سیلامین بیشترین ارزش را دارد. در غیاب هر گونه واکنش دارویی، دوز بین 0.75 تا 1.5 گرم که منجر به کوپریورز اولیه 24 ساعته بیش از 2 میلی گرم می شود باید حدود 3 ماه ادامه یابد، تا این زمان مطمئن ترین روش نظارت بر درمان نگهدارنده، تعیین مس آزاد در سرم است. این برابر است با تفاوت بین مس کل تعیین شده کمی و سرولوپلاسمین مس. بیمارانی که به اندازه کافی درمان شده اند معمولا کمتر از 10 میکروگرم مس آزاد در دسی لیتر سرم دارند. به ندرت لازم است از دوز 2 گرم در روز تجاوز شود. اگر بیمار نسبت به درمان با کپسول پنی‌سیلامین حساسیت نداشته باشد، درمان جایگزین تریانتین هیدروکلراید است. در بیمارانی که نمی توانند در ابتدا تا 1 گرم در روز را تحمل کنند، شروع دوز با 250 میلی گرم در روز و افزایش تدریجی تا مقدار لازم، کنترل دقیق تری بر اثرات دارو می دهد و ممکن است به کاهش بروز عوارض جانبی کمک کند. سیستینوری استفاده از کپسول پنی‌سیلامین همراه با درمان معمول توصیه می‌شود. با کاهش سیستین ادرار، کریستالوری و تشکیل سنگ را کاهش می دهد. در برخی موارد، کاهش اندازه و حتی حل شدن سنگ‌هایی که قبلاً تشکیل شده‌اند گزارش شده است. دوز معمول کپسول پنی‌سیلامین در درمان سیستینوری 2 گرم در روز برای بزرگسالان با دامنه 1 تا 4 گرم در روز است. برای بیماران اطفال، دوز می تواند بر اساس mg/kg/day 30 باشد. کل مقدار روزانه باید به چهار دوز تقسیم شود. اگر چهار دوز مساوی امکان پذیر نیست، مقدار بیشتری را قبل از خواب بدهید. اگر عوارض جانبی نیاز به کاهش دوز داشته باشد، حفظ دوز قبل از خواب مهم است. شروع دوز با 250 میلی گرم در روز و افزایش تدریجی به مقدار لازم، کنترل دقیق تری بر اثرات دارو می دهد و ممکن است به کاهش بروز عوارض جانبی کمک کند. علاوه بر مصرف کپسول پنی‌سیلامین، بیماران باید به مقدار زیاد بنوشند. نوشیدن حدود یک پیمانه مایع در هنگام خواب و یک پیمانه دیگر در طول شب زمانی که ادرار غلیظ تر و اسیدی تر از روز است، بسیار مهم است. هر چه میزان مصرف مایعات بیشتر باشد، دوز مورد نیاز کپسول پنی‌سیلامین کمتر است. دوز باید به میزانی تنظیم شود که دفع سیستین را به 100 تا 200 میلی گرم در روز در کسانی که سابقه سنگ ندارند و کمتر از 100 میلی گرم در روز در کسانی که تشکیل سنگ و/یا درد داشته اند محدود کند. بنابراین، در تعیین دوز، نقص لوله‌ای ذاتی، اندازه، سن و سرعت رشد بیمار، رژیم غذایی و آب مصرفی او باید در نظر گرفته شود. تست استاندارد سیانید نیتروپروساید به عنوان معیار کیفی دوز موثر مفید گزارش شده است: Lotz, M.; پاتس، جی.تی. و بارتر، F.C.: بریت. پزشکی J. 2: 521، 28 اوت 1965 (در یادداشت های پزشکی). 2 میلی لیتر سیانید سدیم 5 درصد تازه آماده شده را به 5 میلی لیتر از ادرار 24 ساعته بدون پروتئین اضافه کنید و بگذارید 10 دقیقه بماند. پنج قطره نیتروپروساید سدیم 5 درصد تازه تهیه شده را اضافه کرده و مخلوط کنید. سیستین مخلوط را سرخابی می کند. اگر نتیجه منفی باشد، می توان تصور کرد که دفع سیستین کمتر از 100 میلی گرم بر گرم کراتینین است. اگرچه پنی‌سیلامین به ندرت بدون تغییر دفع می‌شود، اما ترکیب را نیز سرخابی می‌کند. اگر سوالی در مورد اینکه کدام ماده باعث واکنش می شود وجود دارد، آزمایش کلرید آهن می تواند برای رفع شک انجام شود: 3٪ کلرید آهن را به صورت قطره ای به ادرار اضافه کنید. پنی‌سیلامین ادرار را آبی رنگ می‌کند و به سرعت محو می‌شود. سیستین هیچ تغییری در ظاهر ایجاد نمی کند. آرتریت روماتوئید قانون اصلی درمان با کپسول پنی‌سیلامین در آرتریت روماتوئید صبر است. شروع پاسخ درمانی معمولاً با تأخیر است. ممکن است دو یا سه ماه قبل از مشاهده اولین شواهد پاسخ بالینی لازم باشد (به داروسازی بالینی مراجعه کنید). هنگامی که درمان با کپسول پنی‌سیلامین به دلیل عوارض جانبی یا دلایل دیگر قطع شده است، دارو باید با احتیاط مجدداً با دوز کمتر شروع شود و به آرامی افزایش یابد. درمان اولیه رژیم دوز توصیه شده در حال حاضر در آرتریت روماتوئید با یک دوز روزانه 125 میلی گرم یا 250 میلی گرم شروع می شود، که پس از آن در فواصل 1 تا 3 ماهه، 125 یا 250 میلی گرم در روز افزایش می یابد، همانطور که پاسخ و تحمل بیمار نشان می دهد. اگر بهبودی رضایت بخش از علائم حاصل شد، دوز مرتبط با بهبودی باید ادامه یابد (به درمان نگهدارنده مراجعه کنید). اگر پس از 2 تا 3 ماه از درمان با دوزهای 500 تا 750 میلی گرم در روز بهبودی حاصل نشد و علائمی از سمیت بالقوه جدی وجود نداشت، افزایش 250 میلی گرم در روز در فواصل زمانی 2 تا 3 ماهه ممکن است تا زمانی که بهبودی رضایت بخش رخ دهد ادامه یابد (به "سمیت درمانی نگهدارنده" و "توسعه علائم" توجه کنید. ). اگر پس از سه تا چهار ماه از درمان با 1000 تا 1500 میلی گرم پنی‌سیلامین در روز، بهبود قابل‌توجهی وجود نداشت، ممکن است تصور شود که بیمار پاسخ نمی‌دهد و کپسول‌های پنی‌سیلامین باید قطع شود. درمان نگهدارنده دوز نگهدارنده کپسول پنی‌سیلامین باید فردی باشد و ممکن است در طول دوره درمان نیاز به تنظیم داشته باشد. بسیاری از بیماران به دوز 500 تا 750 میلی گرم در روز به طور رضایت بخشی پاسخ می دهند. برخی کمتر نیاز دارند. تغییرات در سطوح دوز نگهدارنده ممکن است به مدت 2 تا 3 ماه پس از هر تنظیم دوز، از نظر بالینی یا در میزان رسوب گلبول قرمز منعکس نشود. برخی از بیماران متعاقباً نیاز به افزایش دوز نگهدارنده برای دستیابی به حداکثر سرکوب بیماری دارند. در بیمارانی که پاسخ می‌دهند، اما پس از 6 تا 9 ماه اول درمان، سرکوب ناقص بیماری خود را نشان می‌دهند، دوز روزانه کپسول‌های پنی‌سیلامین ممکن است 125 یا 250 میلی‌گرم در روز در فواصل 3 ماهه افزایش یابد. در عمل فعلی استفاده از دوز بیش از 1 گرم در روز غیر معمول است، اما گاهی اوقات تا 1.5 گرم در روز مورد نیاز است. مدیریت تشدیدها در طول دوره درمان، برخی از بیماران ممکن است به دنبال پاسخ خوب اولیه، تشدید فعالیت بیماری را تجربه کنند. اینها ممکن است به خودی خود محدود شوند و در عرض 12 هفته فروکش کنند. آنها معمولاً با افزودن داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی کنترل می شوند و تنها در صورتی که بیمار یک پدیده واقعی "فرار" را نشان داده باشد (همانطور که با فروکش نکردن شعله در این بازه زمانی مشخص می شود) باید معمولاً افزایش دوز نگهدارنده در نظر گرفته شود. در بیمار روماتوئید، پلی آرترالژی مهاجرتی ناشی از پنی‌سیلامین بسیار دشوار است که از تشدید آرتریت روماتوئید متمایز شود. قطع یا کاهش قابل توجه دوز کپسول پنی‌سیلامین تا چند هفته معمولاً تعیین می‌کند که کدام یک از این فرآیندها مسئول آرترالژی است. مدت درمان مدت زمان بهینه درمان با کپسول پنی‌سیلامین در آرتریت روماتوئید مشخص نشده است. اگر بیمار به مدت 6 ماه یا بیشتر در بهبودی بوده است، کاهش تدریجی و گام به گام دوز با کاهش 125 میلی گرم یا 250 میلی گرم در روز در فواصل تقریباً 3 ماهه ممکن است انجام شود. دارودرمانی همزمان کپسول های پنی سیلامین نباید در بیمارانی که طلا درمانی، داروهای ضد مالاریا یا سیتوتوکسیک، اکسی فن بوتازون یا فنیل بوتازون دریافت می کنند استفاده شود (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). اقدامات دیگر، مانند سالیسیلات ها، سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، یا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، ممکن است در هنگام شروع پنی سیامین ادامه یابد. پس از شروع بهبود، داروهای ضد درد و ضد التهاب ممکن است به آرامی قطع شوند، زیرا علائم اجازه می دهد. ترک استروئید باید به تدریج انجام شود و ممکن است ماه ها درمان با کپسول پنی سیامین قبل از حذف کامل استروئیدها لازم باشد. فرکانس دوز بر اساس تجربه بالینی، دوزهای تا 500 میلی گرم در روز را می توان به صورت یک دوز روزانه تجویز کرد. دوزهای بیش از 500 میلی گرم در روز باید در دوزهای منقسم تجویز شود.

استفاده از پنی سیلامین با مرگ و میر ناشی از برخی بیماری ها مانند کم خونی آپلاستیک، آگرانولوسیتوز، ترومبوسیتوپنی، سندرم گودپاسچر و میاستنی گراویس همراه بوده است. به دلیل احتمال بروز عوارض جدی هماتولوژیک و کلیوی در هر زمان، آزمایش معمول ادرار، شمارش گلبول‌های سفید و افتراقی، تعیین هموگلوبین و شمارش مستقیم پلاکت‌ها باید دو بار در هفته، همراه با نظارت بر پوست، غدد لنفاوی و دمای بدن بیمار، در طول ماه اول درمان، هر 5 ماه یکبار، برای درمان بعدی انجام شود. و پس از آن ماهانه باید به بیماران آموزش داده شود که بروز علائم و نشانه های گرانولوسیتوپنی و/یا ترومبوسیتوپنی مانند تب، گلودرد، لرز، کبودی، یا خونریزی را به سرعت گزارش کنند. مطالعات آزمایشگاهی فوق باید فوراً تکرار شوند. گزارش شده است که لکوپنی و ترومبوسیتوپنی در 5 درصد بیماران در طول درمان با پنی‌سیلامین رخ می‌دهد. لکوپنی از سری گرانولوسیتی است و ممکن است با افزایش ائوزینوفیل همراه باشد یا نباشد. کاهش تایید شده در WBC کمتر از 3500/mm 3، قطع درمان با پنی‌سیلامین را الزامی می‌کند. ترومبوسیتوپنی ممکن است به صورت خاص، با کاهش یا عدم وجود مگاکاریوسیت در مغز، زمانی که بخشی از یک کم خونی آپلاستیک باشد، باشد. در موارد دیگر، ترومبوسیتوپنی احتمالاً بر اساس ایمنی است زیرا تعداد مگاکاریوسیت‌ها در مغز طبیعی گزارش شده است یا گاهی اوقات افزایش یافته است. ایجاد تعداد پلاکت کمتر از 100000/mm 3، حتی در غیاب خونریزی بالینی، حداقل به قطع موقت درمان با پنی‌سیلامین نیاز دارد. کاهش تدریجی تعداد پلاکت یا WBC در سه تعیین متوالی، حتی اگر مقادیر هنوز در محدوده طبیعی هستند، به همین ترتیب حداقل به قطع موقت نیاز دارد. پروتئینوری و/یا هماچوری ممکن است در طول درمان ایجاد شود و ممکن است علائم هشدار دهنده گلومرولوپاتی غشایی باشد که می تواند به سندرم نفروتیک تبدیل شود. مشاهده دقیق این بیماران ضروری است. در برخی از بیماران، پروتئینوری با ادامه درمان ناپدید می شود. در برخی دیگر، پنی‌سیلامین باید قطع شود. هنگامی که یک بیمار به پروتئینوری یا هماچوری مبتلا می شود، پزشک باید بررسی کند که آیا این نشانه ای از گلومرولوپاتی ناشی از دارو است یا ارتباطی با پنی سیامین ندارد. بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که درجات متوسطی از پروتئینوری دارند، ممکن است با احتیاط به درمان با پنی‌سیلامین ادامه دهند، مشروط بر اینکه در فواصل 1 تا 2 هفته‌ای، مقدار کمی پروتئین ادرار 24 ساعته انجام شود. در این شرایط نباید دوز پنی‌سیلامین را افزایش داد. پروتئینوری که بیش از 1 گرم در 24 ساعت است، یا پروتئینوری که به تدریج در حال افزایش است، نیاز به قطع دارو یا کاهش دوز دارد. در برخی بیماران گزارش شده است که پروتئینوری به دنبال کاهش دوز از بین می رود. در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، در صورت ایجاد هماچوری شدید غیرقابل توضیح یا هماچوری میکروسکوپی پایدار، مصرف پنی‌سیلامین باید قطع شود. در بیماران مبتلا به بیماری ویلسون یا سیستینوری، خطرات ادامه درمان با پنی‌سیلامین در بیمارانی که ناهنجاری‌های ادراری بالقوه جدی دارند باید با مزایای درمانی مورد انتظار سنجیده شود. هنگامی که پنی‌سیلامین در سیستینوری استفاده می‌شود، عکس‌برداری سالانه با اشعه ایکس برای سنگ‌های کلیوی توصیه می‌شود. سنگ های سیستین به سرعت و گاهی در 6 ماهگی تشکیل می شوند. ممکن است تا یک سال یا بیشتر برای ناپدید شدن هر گونه ناهنجاری ادراری پس از قطع پنی‌سیلامین لازم باشد. به دلیل گزارشات نادر کلستاز داخل کبدی و هپاتیت سمی، آزمایشات عملکرد کبد هر 6 ماه یکبار در طول درمان توصیه می شود. در بیماری ویلسون، اینها هر 3 ماه یکبار، حداقل در سال اول درمان توصیه می شود. سندرم Goodpasture به ندرت رخ داده است. ایجاد یافته های غیرطبیعی ادراری مرتبط با هموپتیزی و ارتشاح ریوی در اشعه ایکس مستلزم قطع فوری پنی سیلامین است. برونشیولیت انسدادی به ندرت گزارش شده است. باید به بیمار هشدار داده شود که فوراً علائم ریوی مانند تنگی نفس ناشی از فعالیت، سرفه غیرقابل توضیح یا خس خس سینه را گزارش کند. مطالعات عملکرد ریوی باید در آن زمان در نظر گرفته شود. شروع علائم عصبی جدید با کپسول پنی‌سیلامین گزارش شده است (به واکنش‌های نامطلوب مراجعه کنید). گاهی اوقات، علائم عصبی در طول شروع درمان با کپسول پنی‌سیلامین بدتر می‌شوند (به موارد مصرف مراجعه کنید). سندرم میاستنیک گاهی اوقات به سمت میاستنی گراویس پیشروی می کند. پتوز و دوبینی همراه با ضعف عضلات خارج چشمی اغلب از علائم اولیه میاستنی هستند. در اکثر موارد، علائم میاستنی پس از قطع پنی‌سیلامین کاهش یافته است. بیشتر اشکال مختلف پمفیگوس در طول درمان با پنی‌سیلامین رخ داده است. پمفیگوس ولگاریس و پمفیگوس فولیاسئوس اغلب به عنوان یک عارضه دیررس درمان گزارش می شوند. خصوصیات سبوره مانند پمفیگوس فولیاسئوس ممکن است تشخیص زودهنگام را مبهم کند. در صورت مشکوک بودن به پمفیگوس، مصرف کپسول پنی‌سیلامین باید قطع شود. درمان شامل دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها به تنهایی یا در برخی موارد همزمان با یک سرکوب کننده ایمنی است. درمان ممکن است فقط برای چند هفته یا چند ماه لازم باشد، اما ممکن است نیاز به ادامه بیش از یک سال باشد. پس از شروع برای بیماری ویلسون یا سیستینوری، درمان با پنی‌سیلامین معمولاً باید به صورت روزانه ادامه یابد. وقفه حتی برای چند روز با واکنش های حساسیتی پس از شروع مجدد درمان همراه شده است. پنی‌سیلامین رده D بارداری می‌تواند به جنین آسیب برساند. نشان داده شده است که پنی‌سیلامین در دوزهای شش برابر بالاتر از بالاترین دوز توصیه شده برای انسان در موش‌ها تراتوژن است. نقایص اسکلتی، شکاف کام و سمیت جنینی (تجذب) گزارش شده است. هیچ مطالعه کنترل شده ای در مورد استفاده از پنی سیلامین در زنان باردار وجود ندارد. اگرچه پیامدهای طبیعی گزارش شده است، کوتیس لاکسا مادرزادی مشخصه و نقایص مادرزادی مرتبط در نوزادان متولد شده از مادرانی که در طول بارداری درمان با پنی‌سیلامین دریافت کرده‌اند، گزارش شده است. پنی‌سیلامین باید در زنان در سنین باروری فقط زمانی استفاده شود که فواید مورد انتظار بیشتر از خطرات احتمالی باشد. زنانی که تحت درمان با پنی‌سیلامین هستند و در سنین باروری قرار دارند باید از این خطر مطلع شوند، توصیه شود فوراً هرگونه دوره‌های قاعدگی از دست رفته یا سایر نشانه‌های بارداری احتمالی را گزارش کنند و برای تشخیص زودهنگام بارداری به دقت پیگیری شوند. اگر این دارو در دوران بارداری استفاده شود، یا اگر بیمار در حین مصرف این دارو باردار شد، باید بیمار را از خطرات احتمالی آن برای جنین آگاه کرد. تجربه گزارش شده از بیماری ویلسون Scheinberg, I.H. Sternlieb, I.: N. Engl. جی. مد. 293: 1300-1302، 18 دسامبر 1975. نشان می دهد که ادامه درمان با پنی سیلامین در طول بارداری از مادر در برابر عود بیماری ویلسون محافظت می کند و قطع مصرف پنی سیلامین اثرات مضری بر مادر دارد که ممکن است کشنده باشد. اگر پنی‌سیلامین در دوران بارداری برای بیماران مبتلا به بیماری ویلسون تجویز می‌شود، توصیه می‌شود دوز روزانه به 750 میلی‌گرم محدود شود. اگر سزارین برنامه ریزی شده باشد، دوز روزانه باید به 250 میلی گرم کاهش یابد، اما نه کمتر، برای 6 هفته آخر بارداری و بعد از عمل تا زمان بهبود کامل زخم. سیستینوری در صورت امکان، پنی سیلامین نباید در دوران بارداری به زنان مبتلا به سیستینوری داده شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). گزارش‌هایی از زنان مبتلا به سیستینوری وجود دارد که تحت درمان با پنی‌سیلامین قرار دارند و نوزادانی با نقایص عمومی بافت همبند به دنیا آورده‌اند که به دنبال جراحی شکم فوت کرده‌اند. در صورت ادامه تشکیل سنگ در این بیماران، فواید درمان برای مادر باید در مقابل خطرات جنین ارزیابی شود. آرتریت روماتوئید پنی‌سیلامین نباید در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید باردار تجویز شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید) و در بیمارانی که در آنها مشکوک به بارداری یا تشخیص داده شده است باید فوراً مصرف آن قطع شود. گزارشی وجود دارد که زنی مبتلا به آرتریت روماتوئید تحت درمان با کمتر از 1 گرم در روز پنی‌سیلامین در دوران بارداری، نوزادی با تاخیر رشد، صورت صاف با پل بینی پهن، گوش‌های پایین، گردن کوتاه با چین‌های پوستی شل و پوست بدن به طور غیرعادی شل به دنیا آورد (زایمان سزارین).

برخی از بیماران ممکن است تب دارویی را تجربه کنند، یک پاسخ تب مشخص به پنی‌سیلامین، معمولاً در هفته دوم تا سوم پس از شروع درمان. تب دارویی گاهی اوقات ممکن است با فوران پوستی ماکولا همراه باشد. در مورد تب دارویی در بیماران مبتلا به بیماری ویلسون یا سیستینوری، مصرف پنی‌سیلامین باید به طور موقت تا زمان فروکش کردن واکنش قطع شود. سپس پنی‌سیلامین باید با دوز کوچکی که به تدریج افزایش می‌یابد تا رسیدن به دوز مورد نظر مجدداً مصرف شود. درمان با استروئید سیستمیک ممکن است در چنین بیمارانی که تب و بثورات دارویی در آنها چندین بار ایجاد می شود ضروری باشد و معمولا مفید است. در مورد تب دارویی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، چون درمان های دیگری در دسترس است، باید پنی سیلامین را قطع کرد و جایگزین درمانی دیگری را امتحان کرد زیرا تجربه نشان می دهد که واکنش تب در درصد بالایی از بیماران پس از تجویز مجدد پنی سیلامین عود می کند. پوست و غشاهای مخاطی باید برای واکنش های آلرژیک مشاهده شوند. بثورات زودرس و دیررس رخ داده است. بثورات اولیه در چند ماه اول درمان رخ می دهد و شایع تر است. معمولاً یک بثورات خارش عمومی، اریتماتوز، ماکولوپاپولار یا موربیلیفرم است و شبیه بثورات آلرژیکی است که با سایر داروها مشاهده می شود. بثورات اولیه معمولاً ظرف چند روز پس از قطع پنی‌سیلامین ناپدید می‌شوند و به ندرت با شروع مجدد دارو با دوز پایین‌تر عود می‌کنند. خارش و بثورات اولیه اغلب ممکن است با تجویز همزمان آنتی هیستامین ها کنترل شود. معمولاً بعد از 6 ماه یا بیشتر از درمان، ممکن است راش دیررس دیده شود و نیاز به قطع پنی‌سیلامین دارد. معمولاً روی تنه است، با خارش شدید همراه است و معمولاً به درمان موضعی کورتیکواستروئید پاسخ نمی دهد. بثورات دیررس ممکن است پس از قطع پنی‌سیلامین هفته‌ها طول بکشد تا ناپدید شوند و معمولاً در صورت شروع مجدد دارو عود می‌کنند. ظهور فوران دارویی همراه با تب، آرترالژی، لنفادنوپاتی یا سایر تظاهرات آلرژیک معمولاً مستلزم قطع پنی‌سیلامین است. برخی از بیماران آزمایش آنتی بادی ضد هسته ای (ANA) مثبت ایجاد می کنند و برخی از آنها ممکن است یک سندرم شبه لوپوس اریتماتوز مشابه لوپوس ناشی از دارو همراه با سایر داروها را نشان دهند. سندرم شبه لوپوس اریتماتوز با هیپوکامپلمنمی همراه نیست و ممکن است بدون نفروپاتی وجود داشته باشد. ایجاد یک آزمایش ANA مثبت، قطع دارو را الزامی نمی کند. با این حال، پزشک باید در مورد احتمال ایجاد سندرم مشابه لوپوس اریتماتوز در آینده هشدار داده شود. برخی از بیماران ممکن است دچار زخم های دهانی شوند که در برخی موارد به شکل استوماتیت آفتی ظاهر می شود. استوماتیت معمولاً با چالش مجدد عود می کند، اما اغلب با دوز کمتر برطرف می شود. اگرچه نادر است، کیلوز، گلوسیت و ژنژیووستوماتیت نیز گزارش شده است. این ضایعات دهانی اغلب وابسته به دوز هستند و ممکن است از افزایش بیشتر دوز پنی‌سیلامین جلوگیری کنند یا نیاز به قطع دارو داشته باشند. Hypogeusia (کاهش یا کاهش درک چشایی) در برخی از بیماران رخ داده است. این ممکن است 2 تا 3 ماه یا بیشتر طول بکشد و ممکن است به از دست دادن کامل چشایی تبدیل شود. با این حال، با وجود ادامه درمان با پنی‌سیلامین، معمولاً خود محدود می‌شود. چنین اختلال چشایی در بیماران مبتلا به بیماری ویلسون نادر است. پنی سیلامین نباید در بیمارانی که همزمان با طلا درمانی، داروهای ضد مالاریا یا سیتوتوکسیک، اکسی فن بوتازون یا فنیل بوتازون دریافت می کنند، استفاده شود زیرا این داروها نیز با واکنش های نامطلوب خونی و کلیوی جدی مرتبط هستند. بیمارانی که درمان با نمک طلا را به دلیل یک واکنش سمی عمده متوقف کرده‌اند، ممکن است در معرض خطر بیشتری از عوارض جانبی جدی با پنی‌سیلامین باشند، اما لزوماً از همان نوع نیستند. بیمارانی که به پنی سیلین حساسیت دارند ممکن است از نظر تئوری حساسیت متقاطع به پنی سیامین داشته باشند. اکنون که پنی‌سیلامین به‌جای محصول تخریب پنی‌سیلین، به‌طور مصنوعی تولید می‌شود، امکان واکنش‌های ناشی از آلودگی پنی‌سیلامین با مقادیر کمی پنی‌سیلین از بین رفته است. بیماران مبتلا به بیماری ویلسون یا سیستینوری باید 25 میلی گرم در روز پیریدوکسین در طول درمان داده شوند، زیرا پنی سیلامین نیاز به این ویتامین را افزایش می دهد. بیماران همچنین ممکن است از یک آماده سازی مولتی ویتامین بهره مند شوند، اگرچه شواهدی وجود ندارد که کمبود ویتامین دیگری غیر از پیریدوکسین با پنی سیلامین مرتبط باشد. در بیماری ویلسون، آماده سازی مولتی ویتامین باید بدون مس باشد. به بیماران آرتریت روماتوئید که تغذیه آنها مختل شده است نیز باید روزانه مکمل پیریدوکسین داده شود. مکمل‌های معدنی نباید داده شوند، زیرا ممکن است پاسخ به پنی‌سیلامین را مسدود کنند. کمبود آهن ممکن است به ویژه در بیماران اطفال و زنان در حال قاعدگی ایجاد شود. در بیماری ویلسون، این ممکن است نتیجه افزودن اثرات رژیم غذایی کم مس، که احتمالاً آهن نیز کم است، و پنی‌سیلامین به اثرات از دست دادن خون یا رشد باشد. در سیستینوری، رژیم غذایی کم متیونین ممکن است به کمبود آهن کمک کند، زیرا لزوماً پروتئین کمی دارد. در صورت لزوم، آهن ممکن است در دوره‌های کوتاه تجویز شود، اما باید بین تجویز پنی‌سیلامین و آهن یک دوره ۲ ساعته بگذرد، زیرا نشان داده شده است که آهن خوراکی اثرات پنی‌سیلامین را کاهش می‌دهد. پنی‌سیلامین باعث افزایش میزان کلاژن محلول می‌شود. در موش صحرایی، این امر باعث مهار بهبودی طبیعی و همچنین کاهش استحکام کششی پوست دست نخورده می شود. در انسان، این ممکن است علت افزایش شکنندگی پوست در نقاطی به ویژه در معرض فشار یا ضربه، مانند شانه، آرنج، زانو، انگشتان پا و باسن باشد. خارج شدن خون ممکن است رخ دهد و ممکن است به صورت نواحی پورپوری، با خونریزی خارجی در صورت شکسته شدن پوست، یا به صورت وزیکول های حاوی خون تیره ظاهر شود. هیچ کدام از این دو نوع پیشرونده نیستند. هیچ ارتباط آشکاری با خونریزی در سایر نقاط بدن وجود ندارد و هیچ نقص انعقادی مرتبطی پیدا نشده است. درمان با پنی‌سیلامین ممکن است در صورت وجود این ضایعات ادامه یابد. در صورت کاهش دوز ممکن است عود نکنند. سایر اثرات گزارش شده احتمالاً ناشی از اثر پنی‌سیلامین بر روی کلاژن، چین و چروک بیش از حد پوست و ایجاد پاپول‌های کوچک و سفید رنگ در محل‌های رگ‌گیری و جراحی است. اثرات پنی‌سیلامین بر کلاژن و الاستین باعث می‌شود که هنگام جراحی، کاهش دوز به ۲۵۰ میلی‌گرم در روز در نظر گرفته شود. شروع مجدد درمان کامل باید تا زمان بهبود کامل زخم به تعویق بیفتد. سرطان‌زایی، جهش‌زایی، اختلال در باروری مطالعات طولانی‌مدت سرطان‌زایی حیوانات با پنی‌سیلامین انجام نشده است. گزارشی وجود دارد که از 10 موش هیبریدی NZB مستعد بیماری خود ایمنی، پس از 6 ماه درمان داخل صفاقی با دوز 400 میلی‌گرم بر کیلوگرم پنی‌سیلامین، 5 روز در هفته، به لوسمی لنفوسیتی مبتلا شدند. پنی‌سیلامین مستقیماً برای سویه TA92 استافیلوکوکوس تیفی موریوم در آزمایش ایمز جهش‌زا است. جهش زایی توسط بخش 9 زیر سلولی پست میتوکندری کلیه افزایش می یابد. پنی‌سیلامین جهش‌های ژنی را در سلول‌های V79 همستر چینی ایجاد نمی‌کند. پنی‌سیلامین باعث ایجاد تبادل کروماتید خواهر و ناهنجاری‌های کروموزومی در سلول‌های پستانداران پرورشی می‌شود. هیچ مطالعه ای در مورد تأثیر پنی سیلامین بر باروری در دسترس نیست. حاملگی رده D بارداری (به هشدارها، بارداری مراجعه کنید) مادران شیرده به موارد منع مصرف مراجعه کنید. استفاده در کودکان اثربخشی کپسول پنی‌سیلامین در آرتریت روماتوئید نوجوانان ثابت نشده است. استفاده در سالمندان مطالعات بالینی کپسول پنی‌سیلامین در افراد بالای 65 سال محدود است. آنها تعداد کافی از افراد مسن 65 سال و بالاتر را برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر را شامل نمی شدند. بررسی کارآزمایی‌های بالینی گزارش‌شده با پنی‌سیلامین در افراد مسن نشان می‌دهد که خطر بیشتری نسبت به بیماران جوان‌تر برای بثورات پوستی کلی و ناهنجاری چشایی وجود دارد. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، از انتهای پایین محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر داروها است. شناخته شده است که این دارو به طور قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شود و خطر واکنش های سمی به این دارو ممکن است در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی بیشتر باشد. از آنجایی که در بیماران مسن احتمال کاهش عملکرد کلیوی بیشتر است، در انتخاب دوز باید دقت شود و نظارت دقیق بر عملکرد کلیه توصیه می شود.