فنلزین سولفات

فنلزین سولفات در بیماران افسرده که از نظر بالینی به عنوان "آتیپیک"، "غیر اندوژن" یا "عصبی" شناخته می شوند، موثر است. این بیماران اغلب دارای اضطراب و افسردگی مختلط و ویژگی های فوبی یا هیپوکندریا هستند. شواهد قطعی کمتری در مورد سودمندی آن در بیماران افسرده شدید با ویژگی های درون زا وجود دارد. فنلزین سولفات به ندرت باید اولین داروی ضد افسردگی مورد استفاده باشد. در عوض، برای استفاده در بیمارانی که به داروهایی که معمولاً برای این شرایط استفاده می شود پاسخ نداده اند، مناسب تر است.

دوز اولیه دوز شروع معمول فنلزین سولفات یک قرص (15 میلی گرم) سه بار در روز است. درمان فاز اولیه دوز باید به حداقل 60 میلی گرم در روز با سرعت نسبتاً سریع مطابق با تحمل بیمار افزایش یابد. ممکن است افزایش دوز تا 90 میلی گرم در روز برای به دست آوردن مهار کافی MAO ضروری باشد. بسیاری از بیماران تا زمانی که درمان با 60 میلی گرم حداقل به مدت 4 هفته ادامه یابد، پاسخ بالینی نشان نمی دهند. دوز نگهدارنده پس از به دست آوردن حداکثر سود از فنلزین سولفات، دوز باید به آرامی در طی چند هفته کاهش یابد. دوز نگهدارنده ممکن است به اندازه یک قرص، 15 میلی گرم، در روز یا یک روز در میان باشد و باید تا زمانی که لازم است ادامه یابد.

فنلزین سولفات نباید در بیمارانی که به دارو یا مواد تشکیل دهنده آن حساسیت مفرط دارند، مبتلا به فئوکروموسیتوم، نارسایی احتقانی قلب، نارسایی شدید کلیوی یا بیماری کلیوی، سابقه بیماری کبدی یا آزمایشات عملکرد غیرطبیعی کبدی استفاده شود. تقویت مواد سمپاتومیمتیک و ترکیبات مرتبط با مهارکننده‌های MAO ممکن است منجر به بحران‌های فشار خون شود (به هشدارها مراجعه کنید). بنابراین، بیماران تحت درمان با فنلزین سولفات نباید از داروهای سمپاتومیمتیک (شامل آمفتامین ها، کوکائین، متیل فنیدات، دوپامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین) یا ترکیبات مرتبط (شامل متیل دوپا، ال-دوپا، ال-تریپتروزانین، ال-تریپتروزانین، ال-پنتی) استفاده کنند. بحران های فشار خون بالا در طول درمان با فنلزین سولفات نیز ممکن است ناشی از مصرف غذاهایی با غلظت بالای تیرامین یا دوپامین باشد. بنابراین، بیمارانی که تحت درمان با فنلزین سولفات هستند باید از غذاهای با پروتئین بالا که در اثر افزایش سن، تخمیر، ترشی کردن، سیگار کشیدن یا آلودگی باکتریایی دچار تجزیه پروتئین شده اند، اجتناب کنند. بیماران همچنین باید از مصرف پنیر (به ویژه انواع قدیمی)، شاه ماهی ترشی، آبجو، شراب، جگر، عصاره مخمر (از جمله مخمر آبجو در مقادیر زیاد)، سوسیس خشک (شامل سالامی جنوا، سالامی سفت، پپرونی و بولونیای لبنان)، غلاف لوبیا (فاواغورت) اجتناب کنند. مقادیر بیش از حد کافئین و شکلات نیز ممکن است باعث واکنش های فشار خون شود. فنلزین سولفات نباید در ترکیب با دکسترومتورفان یا با داروهای مضعف CNS مانند الکل و برخی مواد مخدر استفاده شود. برانگیختگی، تشنج، هذیان، هیپرپیرکسی، فروپاشی گردش خون، کما و مرگ در بیمارانی که درمان با MAOI دریافت کرده اند و یک دوز مپریدین دریافت کرده اند گزارش شده است. فنلزین سولفات نباید همراه با سایر مهارکننده‌های MAO یا به‌سرعت تجویز شود، زیرا ممکن است بحران‌های فشار خون بالا و تشنج‌های تشنجی، تب، تعریق مشخص، تحریک، هذیان، لرزش، کما، و فروپاشی گردش خون رخ دهد. مصرف همزمان با مپریدین منع مصرف دارد (به هشدارها مراجعه کنید). فهرستی از مهارکننده‌های MAO با نام ژنریک به شرح زیر است: پارگیلین هیدروکلراید پارگیلین هیدروکلراید و متیل کلوتیازید فورازولیدون ایزوکاربوکسازید پروکاربازین ترانیل سیپرومین فنلزین سولفات نیز نباید همراه با بوسپیرون HCl استفاده شود، زیرا چندین مورد افزایش فشار خون در بیمارانی که مهارکننده های MAO مصرف می کردند گزارش شده است. سپس بوسپیرون دریافت کردند. حداقل 14 روز بین قطع فنلزین سولفات و تجویز یک داروی ضد افسردگی دیگر یا بوسپیرون HCl یا قطع یک مهارکننده دیگر MAO و قرار دادن فنلزین سولفات باید فاصله باشد. هنگامی که داروهای سروتونرژیک (مانند دکسفن فلورامین، فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام، ونلافاکسین) با یک MAO inhi ترکیب می‌شوند، گزارش‌هایی از واکنش‌های جدی (از جمله هیپرترمی، سفتی، حرکات میوکلونیک و مرگ) گزارش شده است. بنابراین، استفاده همزمان فنلزین سولفات با عوامل سروتونرژیک منع مصرف دارد (به موارد احتیاطی- تداخلات دارویی مراجعه کنید). حداقل 14 روز بین قطع یک مهارکننده MAO و شروع یک مهارکننده بازجذب سروتونین یا بالعکس، به استثنای فلوکستین، باید بگذرد. حداقل پنج هفته بین قطع فلوکستین و شروع فنلزین سولفات و حداقل 14 روز بین قطع فنلزین سولفات و شروع فلوکستین یا سایر عوامل سروتونرژیک فاصله بگذارید. قبل از شروع فنلزین سولفات پس از استفاده از سایر عوامل سروتونرژیک، باید زمان کافی برای پاکسازی عامل سروتونرژیک و متابولیت های فعال آن در نظر گرفته شود. گزارش شده است که ترکیبی از مهارکننده‌های MAO و تریپتوفان باعث ایجاد سندرم‌های رفتاری و عصبی از جمله گیجی، گیجی، فراموشی، هذیان، بی‌قراری، علائم هیپومانیک، آتاکسی، میوکلونوس، هایپررفلکسی، لرز، نوسانات چشمی و علائم بابینسکی می‌شود. تجویز همزمان یک مهارکننده MAO و بوپروپیون هیدروکلراید (Wellbutrin®) منع مصرف دارد. حداقل 14 روز بین قطع یک مهارکننده MAO و شروع درمان با بوپروپیون هیدروکلراید باید فاصله باشد. بیمارانی که فنلزین سولفات مصرف می کنند نباید تحت عمل جراحی انتخابی قرار گیرند که نیاز به بیهوشی عمومی دارد. همچنین نباید به آنها کوکائین یا بی حسی موضعی حاوی داروهای منقبض کننده عروقی سمپاتومیمتیک داده شود. اثرات ترکیبی کاهش فشار خون فنلزین سولفات و بی حسی نخاعی را باید در نظر داشت. فنلزین سولفات باید حداقل 10 روز قبل از جراحی انتخابی قطع شود. مهارکننده‌های MAO، از جمله فنلزین سولفات، در بیمارانی که گوانتیدین دریافت می‌کنند، منع مصرف دارند.

در بیمارانی که مهارکننده های غیرانتخابی مونوآمین اکسیداز (MAO) را در ترکیب با عوامل سروتونرژیک (مانند دکسفن فلورامین، فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام، ونلافاکسین) دریافت می کنند، گزارش هایی از واکنش های جدی و گاهی کشنده گزارش شده است. از آنجایی که فنلزین سولفات یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAO) است، فنلزین سولفات نباید همزمان با یک عامل سروتونرژیک استفاده شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). تجویز گوانتیدین در بیمارانی که مهارکننده MAO دریافت می کنند می تواند به دلیل آزاد شدن کاتکول آمین ها باعث ایجاد فشار خون متوسط ​​تا شدید شود. حداقل دو هفته بین قطع مهارکننده MAO و شروع گوانتیدین باید فاصله باشد. (به موارد منع مصرف مراجعه کنید)

فنلزین سولفات یک مهار کننده قوی مونوآمین اکسیداز است. از آنجا که این آنزیم به طور گسترده در سراسر بدن توزیع می شود، می توان انتظار داشت که اثرات دارویی متنوعی رخ دهد. هنگامی که آنها رخ می دهند، چنین اثراتی از نظر شدت خفیف یا متوسط ​​هستند (به زیر مراجعه کنید)، اغلب با ادامه درمان فروکش می کنند و می توان با تنظیم دوز آن را به حداقل رساند. به ندرت لازم است اقدامات مقابله ای انجام شود یا فنلزین سولفات قطع شود. عوارض جانبی رایج عبارتند از: سیستم عصبی - سرگیجه، سردرد، خواب آلودگی، اختلالات خواب (از جمله بی خوابی و پرخوابی)، خستگی، ضعف، لرزش، انقباض، حرکات میوکلونیک، هیپررفلکسی. دستگاه گوارش ال-یبوست، خشکی دهان، اختلالات گوارشی، افزایش ترانس آمینازهای سرم (بدون علائم و نشانه های همراه). متابولیک - افزایش وزن قلبی عروقی - افت فشار خون وضعیتی، ادم. دستگاه تناسلی - اختلالات جنسی، به عنوان مثال، آنورگاسمی و اختلالات انزالی و ناتوانی جنسی. عوارض جانبی خفیف تا متوسط ​​کمتر رایج (که برخی از آنها در یک بیمار یا توسط یک پزشک گزارش شده است) عبارتند از: سیستم عصبی - بی قراری، پالیلالیا، سرخوشی، نیستاگموس، پارستزی. دستگاه تناسلی - احتباس ادرار. متابولیک - هیپرناترمی. پوست - خارش، بثورات پوستی، تعریق. حواس خاص - تاری دید، گلوکوم. اگر چه کمتر و گاهی فقط یک بار گزارش شده است، اما عوارض جانبی شدید دیگر عبارتند از: سیستم عصبی - آتاکسی، کمای شوک مانند، هذیان سمی، واکنش شیدایی، تشنج، واکنش حاد اضطرابی، تشدید اسکیزوفرنی، افسردگی گذرا تنفسی و قلبی عروقی به دنبال ECT. دستگاه گوارش - تا به امروز، آسیب نکروزنده پیشرونده کبدی در بیماران بسیار کمی گزارش شده است. زردی برگشت پذیر هماتولوژیک - لکوپنی. سندرم ایمونولوژیک - شبه لوپوس - سندرم متابولیک - هیپرمتابولیک (که ممکن است شامل هیپرپهکسی، تاکی کاردی، تاکی پنه، سفتی عضلانی، افزایش سطح CK، اسیدوز متابولیک، هیپوکسی، کما و شبیه مصرف بیش از حد باشد، اما محدود به آن نیست). تنفسی - ادم گلوت. عمومی - تب همراه با افزایش تون عضلانی. قطع مصرف ممکن است با حالت تهوع، استفراغ و بی حالی همراه باشد. یک سندرم ترک غیر معمول به دنبال قطع ناگهانی فنلزین سولفات به ندرت گزارش شده است. علائم و نشانه‌های این سندرم عموماً 24 تا 72 ساعت پس از قطع دارو شروع می‌شود و ممکن است از کابوس‌های واضح همراه با بی‌قراری تا روان پریشی آشکار و تشنج متغیر باشد. این سندرم عموماً به شروع مجدد درمان با فنلزین سولفات با دوز پایین و به دنبال آن تیتراسیون رو به پایین و قطع محتاطانه پاسخ می دهد.

توجه - برای مدیریت بحران های فشار خون بالا به بخش هشدارها مراجعه کنید. مصرف بیش از حد تصادفی یا عمدی ممکن است در بیماران افسرده شایع تر باشد. باید به خاطر داشت که ممکن است چندین دارو و/یا الکل مصرف شده باشد. بسته به میزان مصرف بیش از حد فنلزین سولفات، یک تصویر بالینی متفاوت و مختلط ممکن است ایجاد شود، از جمله علائم و نشانه های سیستم عصبی مرکزی و تحریک قلبی عروقی و/یا افسردگی. علائم و نشانه ها ممکن است در طول 12 ساعت اولیه پس از مصرف وجود نداشته باشد یا حداقل وجود داشته باشد و پس از آن ممکن است به آرامی ایجاد شود و در 24 تا 48 ساعت به حداکثر برسد. مرگ به دنبال مصرف بیش از حد گزارش شده است. بنابراین، بستری شدن فوری در بیمارستان، با مشاهده و نظارت مستمر بیمار در طول این مدت، ضروری است. علائم و نشانه های مصرف بیش از حد ممکن است به تنهایی یا به صورت ترکیبی شامل یکی از موارد زیر باشد: خواب آلودگی، سرگیجه، غش، تحریک پذیری، بیش فعالی، بی قراری، سردرد شدید، توهم، تریسموس، اپیستوتونوس، سفتی، تشنج، و کما. نبض سریع و نامنظم، فشار خون بالا، افت فشار خون و فروپاشی عروقی. درد پیش قلب، افسردگی و نارسایی تنفسی، هیپرپیرکسی، دیافورز، و پوست خنک و لطیف. درمان ممکن است نیاز به درمان شدید علامتی و حمایتی باشد. القای استفراغ یا شستشوی معده با تزریق دوغاب زغال چوب ممکن است در مسمومیت اولیه مفید باشد، مشروط بر اینکه راه هوایی در برابر آسپیراسیون محافظت شده باشد. علائم و نشانه های تحریک سیستم عصبی مرکزی، از جمله تشنج، باید با دیازپام به آرامی به صورت داخل وریدی درمان شود. از مشتقات فنوتیازین و محرک های سیستم عصبی مرکزی باید اجتناب شود. افت فشار خون و کلاپس عروقی باید با مایعات داخل وریدی و در صورت لزوم، تیتراژ فشار خون با انفوزیون داخل وریدی عامل فشار دهنده رقیق درمان شود. لازم به ذکر است که عوامل آدرنرژیک ممکن است باعث افزایش قابل توجه پاسخ پرسور شوند. تنفس باید با اقدامات مناسب، از جمله مدیریت راه هوایی، استفاده از اکسیژن تکمیلی، و کمک تهویه مکانیکی، در صورت لزوم، پشتیبانی شود. دمای بدن باید به دقت کنترل شود. مدیریت شدید هیپرپیرکسی ممکن است مورد نیاز باشد. حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها ضروری است. هیچ اطلاعاتی در مورد دوز کشنده در انسان وجود ندارد. اثرات پاتوفیزیولوژیک مصرف بیش از حد زیاد ممکن است برای چند روز باقی بماند، زیرا دارو با مهار سیستم های آنزیمی فیزیولوژیک عمل می کند. با اقدامات علامتی و حمایتی، بهبودی پس از مصرف بیش از حد خفیف ممکن است در عرض 3 تا 4 روز قابل انتظار باشد. همودیالیز، دیالیز صفاقی و همپرفیوژن زغال چوب ممکن است در مصرف بیش از حد انبوه مفید باشند، اما اطلاعات کافی برای توصیه به استفاده روتین آنها در این موارد در دسترس نیست. سطوح سمی فنلزین در خون ثابت نشده است و روش های سنجش برای استفاده بالینی یا سم شناسی عملی نیستند.

ایمنی و اثربخشی در جمعیت کودکان ثابت نشده است (به جعبه هشدار و هشدارها - بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی مراجعه کنید). هر کسی که استفاده از فنلزین سولفات را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات احتمالی را با نیاز بالینی متعادل کند. فنلزین سولفات، مانند سایر مشتقات هیدرازین، در یک مطالعه کنترل نشده در طول عمر در موش ها گزارش شده است که باعث ایجاد تومورهای ریوی و عروقی می شود. در بیماران افسرده، همیشه باید احتمال خودکشی را در نظر گرفت و اقدامات احتیاطی کافی را انجام داد. توصیه می شود مشاهدات دقیق بیماران تحت درمان با فنلزین سولفات تا زمانی که کنترل افسردگی حاصل شود، ادامه یابد. در صورت لزوم، اقدامات اضافی (ECT، بستری در بیمارستان و غیره) باید انجام شود. تمام بیماران تحت درمان با فنلزین سولفات باید از نظر علائم افت فشار خون وضعیتی به دقت تحت نظر قرار گیرند. عوارض جانبی هیپوتانسیو در بیماران مبتلا به فشار خون بالا و همچنین فشار خون طبیعی و کم فشار خون رخ داده است. فشار خون معمولاً با قطع دارو یا کاهش دوز به سرعت به سطح قبل از درمان باز می گردد. از آنجایی که اثر فنلزین سولفات بر آستانه تشنج ممکن است متغیر باشد، در درمان بیماران صرعی باید اقدامات احتیاطی کافی انجام شود. از عوارض جانبی شدیدتری که با هر قوام گزارش شده است، هیپومانیا شایع ترین بوده است. این واکنش تا حد زیادی به بیمارانی محدود شده است که در آنها اختلالاتی که با علائم هیپرکینتیک مشخص می شوند، با عاطفه افسردگی پنهان می شوند، اما در آنها پنهان می شوند. هیپومانیا معمولاً با بهبود افسردگی ظاهر می شود. اگر هم زدن وجود داشته باشد، ممکن است با فنلزین سولفات افزایش یابد. هیپومانیا و بی قراری نیز در دوزهای بالاتر از توصیه شده یا پس از درمان طولانی مدت گزارش شده است. فنلزین سولفات ممکن است باعث تحریک بیش از حد در بیماران اسکیزوفرنی شود. در حالت های شیدایی-افسردگی ممکن است منجر به چرخش از مرحله افسردگی به فاز شیدایی شود. فنلزین سولفات باید با احتیاط در دیابت استفاده شود. افزایش حساسیت به انسولین ممکن است رخ دهد. ممکن است نیاز به انسولین یا داروهای هیپوگلیسمی خوراکی کاهش یابد. مهارکننده‌های MAO، از جمله فنلزین سولفات، هیپنوتیزم هگزوباربیتال را در حیوانات تقویت می‌کنند. بنابراین، باربیتورات ها باید با دوز کاهش یافته همراه با فنلزین سولفات داده شوند. مهارکننده‌های MAO از تخریب سروتونین و نوراپی‌نفرین که گمان می‌رود توسط آلکالوئیدهای راوولفیا از ذخایر بافتی آزاد می‌شوند، جلوگیری می‌کنند. بر این اساس، هنگام استفاده همزمان راوولفیا با مهارکننده‌های MAO، از جمله سولفات فنلزین، باید احتیاط کرد. شواهد متناقضی وجود دارد که آیا مهارکننده‌های MAO بر متابولیسم گلوکز تأثیر می‌گذارند یا عوامل هیپوگلیسمی را تقویت می‌کنند. اگر فنلزین سولفات برای بیماران دیابتی تجویز می شود، باید این را در نظر داشت.

مطالعات بالینی فنلزین سولفات شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر را شامل نشد. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است.

فنلزین سولفات یک مهار کننده قوی مونوآمین اکسیداز (MAO) است. فنلزین سولفات از مشتقات هیدرازین است. وزن مولکولی آن 234.27 است و از نظر شیمیایی به عنوان C 8 H 12 N 2 توصیف می شود.

• H 2 SO 4 . ساختار شیمیایی آن در زیر نشان داده شده است: هر قرص روکش شده با سولفات فنلزین برای مصرف خوراکی حاوی فنلزین سولفات معادل 15 میلی گرم پایه فنیلزین و مواد غیرفعال زیر است: مانیتول، USP. کراسکارملوز سدیم، NF؛ پوویدون، USP؛ ادتات دی سدیم، USP; استئارات منیزیم، NF؛ ایزوپروپیل الکل، USP؛ آب تصفیه شده، USP؛ opadry orange Y30-13242A. ساختار شیمیایی

مونوآمین اکسیداز یک سیستم آنزیمی پیچیده است که به طور گسترده در سراسر بدن توزیع می شود. داروهایی که مونوآمین اکسیداز را در آزمایشگاه مهار می کنند با تعدادی از اثرات بالینی همراه هستند. بنابراین، ناشناخته است که آیا مهار MAO فی نفسه، سایر اقدامات فارماکولوژیک یا تعامل هر دو مسئول اثرات بالینی مشاهده شده است. بنابراین، پزشک باید با تمام اثرات ناشی از داروهای این دسته آشنا شود. فارماکوکینتیک جذب پس از یک دوز 30 میلی گرمی فنلزین سولفات (قرص 15 × 2 میلی گرم)، میانگین حداکثر غلظت پلاسمایی (Cmax) 19.8 نانوگرم در میلی لیتر در یک زمان (Tmax) 43 دقیقه پس از مصرف رخ داد. متابولیسم فنلزین سولفات عمدتاً توسط اکسیداسیون از طریق مونوآمین اکسیداز متابولیزه می شود. پس از تجویز خوراکی 13 C6-فنلزین، 73 درصد از دوز تجویز شده به صورت فنیل استیک اسید و پاراهیدروکسی فنیل استیک اسید در ادرار طی 96 ساعت بازیابی شد. استیلاسیون به N2-acetylphenelzine یک مسیر جزئی است. دفع میانگین نیمه عمر دفع پس از یک دوز 30 میلی گرمی 11.6 ساعت است. فارماکوکینتیک با دوزهای متعدد در انسان مطالعه نشده است.

جذب پس از یک دوز 30 میلی گرمی فنلزین سولفات (قرص 2 × 15 میلی گرم)، میانگین حداکثر غلظت پلاسمایی (Cmax) 19.8 نانوگرم در میلی لیتر در یک زمان (Tmax) 43 دقیقه پس از مصرف رخ داد. متابولیسم فنلزین سولفات عمدتاً توسط اکسیداسیون از طریق مونوآمین اکسیداز متابولیزه می شود. پس از تجویز خوراکی 13 C6-فنلزین، 73 درصد از دوز تجویز شده به صورت فنیل استیک اسید و پاراهیدروکسی فنیل استیک اسید در ادرار طی 96 ساعت بازیابی شد. استیلاسیون به N2-acetylphenelzine یک مسیر جزئی است. دفع میانگین نیمه عمر دفع پس از یک دوز 30 میلی گرمی 11.6 ساعت است. فارماکوکینتیک با دوزهای متعدد در انسان مطالعه نشده است.

تجویز کنندگان یا سایر متخصصان بهداشت باید بیماران، خانواده و مراقبان آنها را در مورد مزایا و خطرات مرتبط با درمان با فنلزین سولفات آگاه کنند و باید آنها را در مورد استفاده مناسب از آن راهنمایی کنند. راهنمای دارویی بیمار درباره «داروهای ضد افسردگی، افسردگی و سایر بیماری های روانی جدی، و افکار یا اقدامات خودکشی» برای فنلزین سولفات موجود است. تجویز کننده یا متخصص بهداشت باید به بیماران، خانواده و مراقبان آنها دستور دهد که راهنمای دارو را بخوانند و باید به آنها در درک محتوای آن کمک کند. باید به بیماران این فرصت داده شود تا در مورد محتوای راهنمای دارو بحث و گفتگو کنند و به سوالاتی که ممکن است داشته باشند پاسخ بگیرند. متن کامل راهنمای دارو در انتهای این سند تجدید چاپ شده است. بیماران باید در مورد مسائل زیر آگاه شوند و در صورت بروز این موارد در حین مصرف فنلزین سولفات، به پزشک خود اطلاع دهند. بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران، خانواده‌ها و مراقبان آنها باید تشویق شوند تا نسبت به ظهور اضطراب، بی‌قراری، حملات پانیک، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (رفتار روانی حرکتی و سایر تغییرات غیرمعمول، هیپومانیا) هوشیار باشند. ایده پردازی، به ویژه در اوایل درمان ضد افسردگی و زمانی که دوز افزایش یا کاهش می یابد. باید به خانواده ها و مراقبان بیماران توصیه شود که به دنبال بروز چنین علائمی به صورت روزانه باشند، زیرا تغییرات ممکن است ناگهانی باشد. چنین علائمی باید به پزشک یا متخصص بهداشتی بیمار گزارش شود، به خصوص اگر شدید، ناگهانی شروع شده و یا جزء علائم بیمار نباشد. علائمی مانند اینها ممکن است با افزایش خطر تفکر و رفتار خودکشی همراه باشد و نشان دهنده نیاز به نظارت بسیار دقیق و احتمالاً تغییرات در دارو باشد.

نگهداری: در دمای 15 تا 30 درجه سانتی گراد (59 تا 86 درجه فارنهایت) نگهداری شود.