پیروکسیکام

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی سمیت کبدی: علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی را به بیماران اطلاع دهید. در صورت تداوم یا بدتر شدن آزمایشات غیرطبیعی کبدی یا بروز علائم و نشانه های بالینی بیماری کبدی قطع شود (5.3) فشار خون بالا: بیمارانی که برخی از داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند ممکن است در هنگام مصرف NSAID ها به این درمان ها دچار اختلال شوند. نظارت بر فشار خون (5.4، 7) نارسایی قلبی و ادم: از مصرف پیروکسیکام در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد (5.5) سمیت کلیوی: عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی بدن یا هیپوولمی کنترل کنید. از مصرف پیروکسیکام در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود فواید آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیوی باشد (5.6). بیماران مبتلا به آسم از قبل موجود (بدون حساسیت به آسپرین) را تحت نظر بگیرید (5.8) واکنش‌های جدی پوستی: در اولین ظهور بثورات پوستی یا سایر علائم حساسیت بیش از حد پیروکسیکام را قطع کنید (5.9) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS1): بالینی را ارزیابی کنید. استفاده از NSAID ها از جمله پیروکسیکام را بین 20 تا 30 هفته در بارداری به دلیل خطر الیگوهیدرآمنیوس / اختلال عملکرد کلیه جنین محدود کنید. از مصرف NSAIDها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری به دلیل خطرات الیگوهیدرآمنیوس / اختلال عملکرد کلیه جنین و بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین (5.11، 8.1) سمیت خونی: نظارت بر هموگلوبین یا هماتوکریت در بیماران با هر گونه علائم یا نشانه های کم خونی (5.12، 7)

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی سیکلواکسیژناز-2 (COX-2) تا سه سال، افزایش خطر رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده است که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID مانند پیروکسیکام، خطر حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف پیروکسیکام در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر پیروکسیکام در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.2 خونریزی، زخم و سوراخ شدن دستگاه گوارش NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش (GI) از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن مری، معده، روده کوچک یا روده بزرگ می شوند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی ممکن است در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3 تا 6 ماه و در حدود 2٪ تا 4٪ از بیمارانی که به مدت یک سال تحت درمان قرار گرفتند، رخ داد. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت NSAID بدون خطر نیست. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی دستگاه گوارش که از NSAID استفاده می کردند، در مقایسه با بیمارانی که این عوامل خطر را نداشتند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش داشتند. سایر عواملی که خطر خونریزی دستگاه گوارش را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می دهد عبارتند از: مدت طولانی تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، داروهای ضد پلاکت (مانند آسپرین)، داروهای ضد انعقاد یا مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از بازاریابی در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. استراتژی‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID: از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای چنین بیمارانی و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. اگر به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش مشکوک هستید، به سرعت ارزیابی و درمان را آغاز کنید و تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، پیروکسیکام را قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پروفیلاکسی قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.3 سمیت کبدی افزایش آلانین آمینوترانسفراز (ALT) یا آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) (سه برابر یا بیشتر از حد بالای نرمال [ULN]) در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان با NSAID در آزمایشات بالینی گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادر، گاهی کشنده، آسیب شدید کبدی، از جمله هپاتیت برق آسا، نکروز کبد و نارسایی کبدی گزارش شده است. افزایش ALT یا AST (کمتر از سه برابر ULN) ممکن است در 15٪ از بیماران تحت درمان با NSAID ها از جمله پیروکسیکام رخ دهد. علائم و نشانه های هشداردهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "شبیه آنفولانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی)، فوراً مصرف پیروکسیکام را قطع کنید و یک ارزیابی بالینی از بیمار انجام دهید.

5.4 فشار خون بالا NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می توانند منجر به شروع جدید فشار خون یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، دیورتیک‌های تیازیدی یا دیورتیک‌های لوپ استفاده می‌کنند، ممکن است در هنگام مصرف NSAID‌ها در پاسخ به این درمان‌ها اختلال ایجاد کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. فشار خون (BP) را در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان کنترل کنید.

5.5 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از پیروکسیکام ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف پیروکسیکام در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر پیروکسیکام در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید.

5.6 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث جبران خسارت آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه، کم آبی بدن، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE یا ARB مصرف می کنند و افراد مسن هستند. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. هیچ اطلاعاتی از مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از پیروکسیکام در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. اثرات کلیوی پیروکسیکام ممکن است باعث تسریع پیشرفت اختلال عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود شود. وضعیت صحیح حجم در بیماران کم آب یا هیپوولمیک قبل از شروع مصرف کپسول پیروکسیکام. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول استفاده از پیروکسیکام کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف پیروکسیکام در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. اگر پیروکسیکام در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.7 واکنش های آنافیلاکتیک پیروکسیکام با واکنش های آنافیلاکتیک در بیماران با و بدون حساسیت مفرط شناخته شده به پیروکسیکام و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین همراه بوده است [منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) را ببینید]. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.8 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجا که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAIDها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، پیروکسیکام در بیمارانی که این نوع حساسیت به آسپرین دارند منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. هنگامی که پیروکسیکام در بیماران مبتلا به آسم از قبل موجود (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر قرار دهید.

5.9 واکنش های جدی پوستی NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. کانال های NSAIDs باعث فوران دارویی ثابت (FDE) می شوند. FDE ممکن است به عنوان یک نوع شدیدتر شناخته شده به عنوان فوران دارویی ثابت بولوس عمومی (GBFDE) شناخته شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. به بیماران در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی اطلاع دهید و در اولین ظاهر شدن بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط، مصرف پیروکسیکام را قطع کنند. پیروکسیکام در بیمارانی که واکنش های پوستی جدی قبلی به NSAID ها دارند، منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.10 واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند پیروکسیکام مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت خود را نشان می‌دهد. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، مصرف پیروکسیکام را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید.

5.11 مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین از مصرف NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها، از جمله پیروکسیکام، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف پیروکسیکام را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. در صورتی که درمان با پیروکسیکام بیش از 48 ساعت طول بکشد، نظارت سونوگرافی مایع آمنیوتیک را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، پیروکسیکام را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.12 کم خونی سمیت خونی در بیماران تحت درمان با NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل از دست دادن خون مخفی یا شدید، احتباس مایعات، یا یک اثر ناقص بر روی اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با پیروکسیکام دارای علائم یا نشانه های کم خونی است، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهند. بیماری های همراه مانند اختلالات انعقادی، مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، داروهای ضد پلاکت (مانند آسپرین)، SSRI ها و مهارکننده های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.13 پوشاندن التهاب و تب فعالیت فارماکولوژیک پیروکسیکام در کاهش التهاب و احتمالاً تب، ممکن است کاربرد علائم تشخیصی را در تشخیص عفونت کاهش دهد.

5.14 نظارت آزمایشگاهی از آنجایی که خونریزی جدی دستگاه گوارش، سمیت کبدی و آسیب کلیوی می‌تواند بدون علائم یا علائم هشدار دهنده رخ دهد، بیماران تحت درمان طولانی‌مدت NSAID را با شمارش کامل خون (CBC) و نمایه‌های شیمیایی به صورت دوره‌ای در نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2، 5.3، 5.6) مراجعه کنید].

5.15 اثرات چشمی به دلیل گزارش‌هایی از یافته‌های نامطلوب چشمی با عوامل ضدالتهابی غیراستروئیدی، توصیه می‌شود بیمارانی که در طول درمان با پیروکسیکام دچار شکایات بینایی می‌شوند، ارزیابی‌های چشمی داشته باشند.

برای تداخلات دارویی مهم با پیروکسیکام به جدول 1 مراجعه کنید. جدول 1: تداخلات دارویی مهم بالینی با داروهای پیروکسیکام که با هموستاز تداخل دارند تأثیر بالینی: پیروکسیکام و داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین اثر هم افزایی بر خونریزی دارند. مصرف همزمان پیروکسیکام و داروهای ضد انعقاد در مقایسه با استفاده از هر دو دارو به تنهایی، خطر خونریزی جدی را افزایش می دهد. ترشح سروتونین توسط پلاکت ها نقش مهمی در هموستاز دارد. مطالعات مورد شاهدی و همگروهی اپیدمیولوژیک نشان داد که مصرف همزمان داروهایی که با بازجذب سروتونین تداخل دارند و یک NSAID ممکن است خطر خونریزی را بیش از یک NSAID به تنهایی تشدید کند. مداخله: بیماران با مصرف همزمان پیروکسیکام با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، داروهای ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، SSRI ها و SNRI ها را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی آسپرین: مطالعات بالینی کنترل شده نشان داد که استفاده همزمان از NSAID ها و دوزهای ضد درد آسپرین هیچ اثر درمانی بیشتری نسبت به استفاده از NSAID ها به تنهایی ایجاد نمی کند. در یک مطالعه بالینی، استفاده همزمان از NSAID و آسپرین با افزایش قابل توجهی از بروز عوارض جانبی دستگاه گوارش در مقایسه با استفاده از NSAID به تنهایی همراه بود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان پیروکسیکام و دوزهای مسکن آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی معمولاً توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.12) مراجعه کنید]. پیروکسیکام جایگزینی برای آسپرین با دوز پایین برای محافظت از قلب و عروق نیست. تأثیر بالینی مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های بتا: NSAID ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده های ACE، ARBs، یا مسدودکننده های بتا (از جمله پروپرانولول) را کاهش دهند. در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که تحت درمان با دیورتیک هستند)، یا دارای نارسایی کلیوی هستند، تجویز همزمان یک NSAID با مهارکننده های ACE یا ARBs ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و مهارکننده‌های ACE، ARBs یا مسدودکننده‌های بتا، فشار خون را کنترل کنید تا مطمئن شوید که فشار خون مورد نظر به دست می‌آید. در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و مهارکننده‌های ACE یا ARBs در بیماران مسن، کم حجم یا اختلال عملکرد کلیه، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. هنگامی که این داروها به طور همزمان تجویز می شوند، بیماران باید به اندازه کافی هیدراته شوند. عملکرد کلیه را در آغاز درمان همزمان و پس از آن به صورت دوره ای ارزیابی کنید. تأثیر بالینی دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی، نشان داد که NSAID ها اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ (مانند فوروزماید) و دیورتیک های تیازیدی را در برخی بیماران کاهش می دهند. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام با دیورتیک ها، علاوه بر اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیوی مشاهده کنید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید]. تاثیر بالینی دیگوکسین: گزارش شده است که مصرف همزمان پیروکسیکام با دیگوکسین باعث افزایش غلظت سرمی و افزایش نیمه عمر دیگوکسین می شود. مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و دیگوکسین، سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید. تأثیر بالینی لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثر به مهار NSAID سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و لیتیوم، بیماران را از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر بگیرید. تاثیر بالینی متوترکسات: مصرف همزمان NSAID ها و متوترکسات ممکن است خطر سمیت متوترکسات را افزایش دهد (مانند نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه). مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و متوترکسات، بیماران را از نظر مسمومیت با متوترکسات تحت نظر بگیرید. تأثیر بالینی سیکلوسپورین: مصرف همزمان پیروکسیکام و سیکلوسپورین ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را افزایش دهد. مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و سیکلوسپورین، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. اثرات بالینی NSAID ها و سالیسیلات ها: مصرف همزمان پیروکسیکام با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها (به عنوان مثال، دیفلونیسال، سالسالات) خطر سمیت دستگاه گوارش را افزایش می دهد، با افزایش کم یا بدون افزایش اثر [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مداخله: مصرف همزمان پیروکسیکام با سایر NSAID ها یا سالیسیلات ها توصیه نمی شود. تأثیر بالینی پمترکسد: مصرف همزمان پیروکسیکام و پمترکسد ممکن است خطر سرکوب عضلانی مرتبط با پمترکسد، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش را افزایش دهد (به اطلاعات تجویز پمترکسد مراجعه کنید). مداخله: در طول مصرف همزمان پیروکسیکام و پمترکسد، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که کلیرانس کراتینین آنها بین 45 تا 79 میلی لیتر در دقیقه است، از نظر سرکوب میلوسکوپی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش کنترل شود. از مصرف داروهای غیراستروئیدی غیراستروئیدی با نیمه عمر کوتاه (مانند دیکلوفناک، ایندومتاسین) باید به مدت دو روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد اجتناب شود. در صورت عدم وجود اطلاعات در مورد تداخل بالقوه بین پمترکسد و NSAID ها با نیمه عمر طولانی تر (مانند ملوکسیکام، نابومتون)، بیمارانی که این NSAID ها را مصرف می کنند باید حداقل پنج روز قبل، روز و دو روز پس از تجویز پمترکسد، دوز را قطع کنند. اثرات بالینی داروهای دارای پیوند با پروتئین بالا: پیروکسیکام به شدت به پروتئین متصل است و بنابراین، ممکن است انتظار داشته باشیم که جایگزین سایر داروهای متصل به پروتئین شود. مداخله: پزشکان باید هنگام تجویز پیروکسیکام به بیمارانی که دارای سایر داروهای با پروتئین بالا هستند، بیماران را از نظر تغییر در دوز مورد نیاز از نزدیک تحت نظر داشته باشند. تأثیر بالینی کورتیکواستروئیدها: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها با پیروکسیکام ممکن است خطر زخم گوارشی یا خونریزی را افزایش دهد. مداخله: بیماران با مصرف همزمان پیروکسیکام با کورتیکواستروئیدها را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. داروهایی که با هموستاز تداخل دارند (مانند وارفارین، آسپرین، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین [SSRIs]/ مهارکننده‌های بازجذب سروتونین نوراپی‌نفرین [SNRIs]: بیمارانی را از نظر خونریزی که همزمان پیروکسیکام با داروهایی که با هموستاز تداخل می‌کنند مصرف می‌کنند، کنترل کنید. مصرف همزمان پیروکسیکام و دوزهای ضد درد آسپرین به طور کلی توصیه نمی شود (7) مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، بلوکرهای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) یا بتا بلاکرها: مصرف همزمان با پیروکسیکام ممکن است اثر ضد فشار خون این داروها را کاهش دهد. کنترل فشار خون (7) مهارکننده‌های ACE و ARB: مصرف همزمان با پیروکسیکام در افراد مسن، کم حجم یا مبتلایان به نارسایی کلیوی ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه شود. در چنین بیماران پرخطر، علائم بدتر شدن عملکرد کلیه را تحت نظر بگیرید (7) دیورتیک ها: NSAID ها می توانند اثر ناتریورتیک فوروزماید و دیورتیک های تیازیدی را کاهش دهند. بیماران را برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک از جمله اثرات کاهنده فشار خون زیر نظر بگیرید (7) دیگوکسین: مصرف همزمان پیروکسیکام می تواند غلظت سرمی را افزایش داده و نیمه عمر دیگوکسین را طولانی کند. سطح سرمی دیگوکسین را کنترل کنید (7)

ناباروری: NSAID ها با ناباروری برگشت پذیر مرتبط هستند. ترک پیروکسیکام را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند در نظر بگیرید (8.3)

8.1 خلاصه خطر بارداری استفاده از NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف پیروکسیکام را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف پیروکسیکام در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، از جمله پیروکسیکام، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولیدمثل حیوانی در موش‌ها و خرگوش‌ها، هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنیسیته در مواجهه‌های 5 و 10 برابر حداکثر دوز توصیه‌شده برای انسان (MRHD) وجود نداشت. در مطالعات موش با پیروکسیکام، سمیت جنینی (از دست دادن پس از کاشت) در مواجهه 2 برابر MRHD مشاهده شد، و زایمان با تاخیر و افزایش بروز مرده زایی در دوزهای معادل MRHD پیروکسیکام مشاهده شد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند پیروکسیکام، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و اواخر بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به داده ها مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با پیروکسیکام بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی را برای الیگوهیدرآمنیوس در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف پیروکسیکام را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید (به داده ها مراجعه کنید). زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات پیروکسیکام در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAIDs، از جمله پیروکسیکام، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شود. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی موش های حامله که پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در طول دوره اندامزایی (روزهای حاملگی 6 تا 15) تجویز کردند، افزایش تلفات پس از لانه گزینی را با 5 و 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز پیروکسیکام (معادل 20 میلی گرم بر کیلوگرم، برابر با 2 و 5 برابر M20 و HD5) افزایش دادند. mg/m2 سطح بدن [BSA]). هیچ ناهنجاری رشدی مرتبط با دارو در فرزندان مشاهده نشد. مسمومیت دستگاه گوارش در موش های باردار در سه ماهه آخر بارداری در مقایسه با موش های صحرایی غیرباردار یا موش های صحرایی در سه ماهه قبلی بارداری افزایش یافته است. خرگوش های باردار که پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در طول دوره اندامزایی (روزهای 7 تا 18 بارداری) تجویز کردند، هیچ اختلال رشدی مرتبط با دارو را در فرزندان نشان ندادند (تا 10 برابر MRHD بر اساس mg/m2 BSA). در یک مطالعه رشد قبل و بعد از تولد که در آن موش‌های باردار پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز در روز 15 حاملگی از طریق زایمان و از شیر گرفتن نوزاد تجویز کردند، کاهش افزایش وزن و مرگ در مادران با دوز 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (5 برابر MRHD2 بر اساس شروع mg/m20) مشاهده شد. سدهای درمان شده پریتونیت، چسبندگی، خونریزی معده، انتریت هموراژیک و جنین های مرده در رحم را نشان دادند. زایمان به تعویق افتاد و افزایش بروز مرده زایی در تمام گروه های تحت درمان با پیروکسیکام (در دوزهای معادل MRHD) وجود داشت. رشد پس از زایمان به دلیل عدم وجود مراقبت از مادر ثانویه به سمیت شدید مادری قابل ارزیابی نیست.

8.2 خلاصه خطر شیردهی داده های محدود از 2 گزارش منتشر شده که در مجموع 6 زن شیرده و 2 نوزاد را شامل می شود نشان می دهد که پیروکسیکام تقریباً 1 تا 3 درصد از غلظت مادر در شیر انسان دفع می شود. هیچ تجمعی از پیروکسیکام در شیر نسبت به پلاسمای مادر در طول درمان رخ نداد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به پیروکسیکام و هرگونه عوارض جانبی احتمالی بر روی نوزاد شیرده از پیروکسیکام یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.3 زنان و مردان ناباروری بالقوه باروری زنان بر اساس مکانیسم اثر، استفاده از داروهای NSAID با واسطه پروستاگلاندین، از جمله پیروکسیکام، ممکن است پارگی فولیکول های تخمدان را به تأخیر بیندازد یا از پارگی آن جلوگیری کند، که با ناباروری برگشت پذیر در برخی از زنان همراه است. مطالعات حیوانی منتشر شده نشان داده است که تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین پتانسیل ایجاد اختلال در پارگی فولیکولی با واسطه پروستاگلاندین مورد نیاز برای تخمک گذاری را دارد. مطالعات کوچک در زنان تحت درمان با NSAID نیز تأخیر برگشت پذیر در تخمک گذاری را نشان داده است. قطع NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، را در زنانی که مشکل باردار شدن دارند یا تحت بررسی ناباروری هستند، در نظر بگیرید.

8.4 استفاده در کودکان پیروکسیکام در بیماران اطفال بررسی نشده است. ایمنی و اثربخشی پیروکسیکام ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان بیماران مسن، در مقایسه با بیماران جوانتر، در معرض خطر بیشتری برای عوارض جانبی جدی قلبی عروقی، گوارشی و/یا کلیوی مرتبط با NSAID هستند. اگر سود مورد انتظار برای بیمار مسن بیشتر از این خطرات بالقوه است، دوز را در انتهای محدوده دوز شروع کنید و بیماران را از نظر عوارض جانبی تحت نظر بگیرید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1، 5.2، 5.3، 5.6، 5.14) مراجعه کنید].

خلاصه خطر استفاده از NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت مصرف پیروکسیکام را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف پیروکسیکام در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به ملاحظات بالینی، داده ها مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، از جمله پیروکسیکام، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان همراه شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولیدمثل حیوانی در موش‌ها و خرگوش‌ها، هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنیسیته در مواجهه‌های 5 و 10 برابر حداکثر دوز توصیه‌شده برای انسان (MRHD) وجود نداشت. در مطالعات موش با پیروکسیکام، سمیت جنینی (از دست دادن پس از کاشت) در مواجهه 2 برابر MRHD مشاهده شد، و زایمان با تاخیر و افزایش بروز مرده زایی در دوزهای معادل MRHD پیروکسیکام مشاهده شد. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند پیروکسیکام، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی عوارض جانبی جنین/نوزادی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و اواخر بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله پیروکسیکام، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به داده ها مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با پیروکسیکام بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی را برای الیگوهیدرآمنیوس در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف پیروکسیکام را قطع کرده و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید (به داده ها مراجعه کنید). زایمان یا زایمان هیچ مطالعه ای در مورد اثرات پیروکسیکام در حین زایمان یا زایمان انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، NSAIDs، از جمله پیروکسیکام، سنتز پروستاگلاندین را مهار می کند، باعث تاخیر در زایمان و افزایش بروز مرده زایی می شود. داده های انسانی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. داده های حیوانی موش های حامله که پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در طول دوره اندامزایی (روزهای حاملگی 6 تا 15) تجویز کردند، افزایش تلفات پس از لانه گزینی را با 5 و 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز پیروکسیکام (معادل 20 میلی گرم بر کیلوگرم، برابر با 2 و 5 برابر M20 و HD5) افزایش دادند. mg/m2 سطح بدن [BSA]). هیچ ناهنجاری رشدی مرتبط با دارو در فرزندان مشاهده نشد. مسمومیت دستگاه گوارش در موش های باردار در سه ماهه آخر بارداری در مقایسه با موش های صحرایی غیرباردار یا موش های صحرایی در سه ماهه قبلی بارداری افزایش یافته است. خرگوش های باردار که پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در طول دوره اندامزایی (روزهای 7 تا 18 بارداری) تجویز کردند، هیچ اختلال رشدی مرتبط با دارو را در فرزندان نشان ندادند (تا 10 برابر MRHD بر اساس mg/m2 BSA). در یک مطالعه رشد قبل و بعد از تولد که در آن موش‌های باردار پیروکسیکام را با دوز 2، 5 یا 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز در روز 15 حاملگی از طریق زایمان و از شیر گرفتن نوزاد تجویز کردند، کاهش افزایش وزن و مرگ در مادران با دوز 10 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (5 برابر MRHD2 بر اساس شروع mg/m20) مشاهده شد. سدهای درمان شده پریتونیت، چسبندگی، خونریزی معده، انتریت هموراژیک و جنین های مرده در رحم را نشان دادند. زایمان به تعویق افتاد و افزایش بروز مرده زایی در تمام گروه های تحت درمان با پیروکسیکام (در دوزهای معادل MRHD) وجود داشت. رشد پس از زایمان به دلیل عدم وجود مراقبت از مادر ثانویه به سمیت شدید مادری قابل ارزیابی نیست.

12.1 مکانیسم اثر پیروکسیکام دارای خواص ضد درد، ضد التهابی و تب بر است. مکانیسم اثر پیروکسیکام، مانند سایر NSAID ها، به طور کامل شناخته نشده است، اما شامل مهار سیکلواکسیژناز (COX-1 و COX-2) است. پیروکسیکام یک مهارکننده قوی سنتز پروستاگلاندین (PG) در شرایط آزمایشگاهی است. غلظت پیروکسیکام به دست آمده در طول درمان، اثرات in vivo ایجاد کرده است. پروستاگلاندین ها اعصاب آوران را حساس می کنند و عمل برادی کینین را در القای درد در مدل های حیوانی تقویت می کنند. پروستاگلاندین ها واسطه های التهاب هستند. از آنجا که پیروکسیکام یک مهارکننده سنتز پروستاگلاندین است، نحوه عملکرد آن ممکن است به دلیل کاهش پروستاگلاندین ها در بافت های محیطی باشد.

12.3 فارماکوکینتیک خصوصیات فارماکوکینتیک عمومی فارماکوکینتیک پیروکسیکام در افراد سالم، جمعیت های خاص و بیماران مشخص شده است. فارماکوکینتیک پیروکسیکام خطی است. افزایش متناسب در مواجهه با افزایش دوز مشاهده می شود. نیمه عمر طولانی مدت (50 ساعت) منجر به حفظ غلظت نسبتاً پایدار پلاسما در طول روز با دوزهای یک بار در روز و تجمع قابل توجهی در دوزهای متعدد می شود. اکثر بیماران در عرض 7 تا 12 روز سطح پلاسمایی حالت پایدار را تقریبی می کنند. سطوح بالاتر، که تقریباً به حالت پایدار در دو تا سه هفته می رسد، در بیمارانی که نیمه عمر پلاسمایی طولانی تری از پیروکسیکام داشتند، مشاهده شده است. جذب پیروکسیکام پس از مصرف خوراکی به خوبی جذب می شود. غلظت پلاسمایی دارو برای دوزهای 10 میلی گرم و 20 میلی گرم متناسب است و معمولاً در عرض 3 تا 5 ساعت پس از تجویز به حداکثر می رسد. یک دوز 20 میلی گرمی به طور کلی حداکثر سطوح پلاسمایی پیروکسیکام را بین 1.5 میکروگرم در میلی لیتر تا 2 میکروگرم در میلی لیتر ایجاد می کند، در حالی که حداکثر غلظت پلاسمایی دارو، پس از تجویز مکرر روزانه 20 میلی گرم پیروکسیکام، معمولاً در 3 میکروگرم در میلی لیتر تا 8 میکروگرم در میلی لیتر تثبیت می شود. با غذا تاخیر اندکی در سرعت وجود دارد اما میزان جذب پس از مصرف خوراکی وجود ندارد. نشان داده شده است که مصرف همزمان آنتی اسیدها (هیدروکسید آلومینیوم یا هیدروکسید آلومینیوم با هیدروکسید منیزیم) بر سطوح پلاسمایی پیروکسیکام خوراکی تأثیری ندارد. توزیع حجم ظاهری توزیع پیروکسیکام تقریباً 0.14 لیتر بر کیلوگرم است. نود و نه درصد پیروکسیکام پلاسما به پروتئین های پلاسما متصل می شود. پیروکسیکام در شیر انسان دفع می شود. وجود در شیر مادر در شرایط اولیه و طولانی مدت (52 روز) مشخص شده است. پیروکسیکام تقریباً 1 تا 3 درصد غلظت مادر در شیر مادر ظاهر شد. هیچ تجمعی از پیروکسیکام در شیر نسبت به پلاسما در طول درمان رخ نداد. حذف متابولیسم متابولیسم پیروکسیکام با هیدروکسیل شدن در موقعیت 5 زنجیره جانبی پیریدیل و ترکیب این محصول انجام می شود. توسط cyclodehydration; و با دنباله ای از واکنش ها شامل هیدرولیز پیوند آمید، دکربوکسیلاسیون، انقباض حلقه، و N-demethylation. مطالعات آزمایشگاهی سیتوکروم P4502C9 (CYP2C9) را به عنوان آنزیم اصلی دخیل در تشکیل 5'-هیدروکسی پیروکسیکام، متابولیت اصلی نشان می دهد [به فارماکولوژی بالینی (12.5) مراجعه کنید. گزارش شده است که محصولات تبدیل زیستی متابولیسم پیروکسیکام هیچ گونه فعالیت ضد التهابی ندارند. قرار گرفتن در معرض سیستمیک بالاتر پیروکسیکام در افراد مبتلا به پلی مورفیسم CYP2C9 در مقایسه با افراد از نوع متابولیزه کننده معمولی مشاهده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.5) مراجعه کنید]. دفع پیروکسیکام و محصولات تبدیل زیستی آن از طریق ادرار و مدفوع دفع می شود و تقریباً دو برابر بیشتر از مدفوع در ادرار ظاهر می شود. تقریباً 5٪ از دوز پیروکسیکام بدون تغییر دفع می شود. نیمه عمر پلاسما (t ½) برای پیروکسیکام تقریباً 50 ساعت است. جمعیت های خاص پیروکسیکام اطفال در بیماران اطفال بررسی نشده است. نژاد تفاوت فارماکوکینتیک به دلیل نژاد مشخص نشده است. نارسایی کبدی اثرات بیماری کبدی بر فارماکوکینتیک پیروکسیکام ثابت نشده است. با این حال، بخش قابل توجهی از حذف پیروکسیکام توسط متابولیسم کبدی رخ می دهد. در نتیجه، بیماران مبتلا به بیماری کبدی ممکن است به کاهش دوز پیروکسیکام در مقایسه با بیماران با عملکرد طبیعی کبد نیاز داشته باشند. نارسایی کلیوی فارماکوکینتیک پیروکسیکام در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی بررسی شده است. مطالعات نشان می دهد که بیماران با نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط ​​ممکن است نیازی به تنظیم دوز نداشته باشند. با این حال، خواص فارماکوکینتیک پیروکسیکام در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی یا کسانی که همودیالیز می شوند مشخص نیست. مطالعات تداخل دارویی آنتی اسیدها تجویز همزمان آنتی اسیدها هیچ تأثیری بر سطوح پلاسمایی پیروکسیکام نداشت. آسپرین هنگامی که پیروکسیکام همراه با آسپرین تجویز شد، اتصال به پروتئین آن کاهش یافت، اگرچه پاکسازی پیروکسیکام آزاد تغییری نکرد. هنگامی که کپسول پیروکسیکام (20 میلی گرم در روز) همراه با آسپرین (3900 میلی گرم در روز) تجویز شد، سطوح پلاسمایی پیروکسیکام به حدود 80 درصد از مقادیر طبیعی خود کاهش یافت. اهمیت بالینی این تداخل مشخص نیست [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

12.5 فارماکوژنومیک فعالیت CYP2C9 در افراد دارای پلی مورفیسم های ژنتیکی مانند پلی مورفیسم های CYP2C9*2 و CYP2C9*3 کاهش می یابد. داده‌های محدود از دو گزارش منتشر شده نشان داد که افراد با ژنوتیپ‌های CYP2C9*1/*2 هتروزیگوت (9=n)، CYP2C9*1/*3 هتروزیگوت (9=n) و هموزیگوت CYP2C9*3/*3 (n=1) سطوح 1.7-، 1.3-piric-cam، و 1.3-fold بالاتر را نشان دادند. به ترتیب، نسبت به افراد مبتلا به CYP2C9*1/*1 (n=17، ژنوتیپ متابولایزر نرمال) پس از تجویز یک دوز خوراکی. میانگین مقادیر نیمه عمر حذف پیروکسیکام برای افراد دارای ژنوتیپ CYP2C9*1/*3 (n=9) و CYP2C9*3/*3 (n=1) 1.7- و 8.8 برابر بیشتر از افراد با CYP2C9*1/*1 (n=17) بود. تخمین زده می شود که فراوانی ژنوتیپ هموزیگوت*3/*3 در کل جمعیت 0 تا 1 درصد است. با این حال، فراوانی تا 5.7٪ در گروه های قومی خاص گزارش شده است. متابولیزورهای ضعیف سوبستراهای CYP2C9: در بیمارانی که بر اساس ژنوتیپ یا سابقه/تجربه قبلی با سایر سوبستراهای CYP2C9 (مانند وارفارین و فنی توئین) شناخته شده یا مشکوک به متابولیسم ضعیف CYP2C9 هستند، کاهش دوز را در نظر بگیرید زیرا ممکن است به دلیل کاهش غیرطبیعی شفافیت متابولیک پلاسما، سطح شفافیت متابولیکی آنها بالا باشد.