پردنیزولون

دوز اولیه قرص پردنیزولون ممکن است از 5 میلی گرم تا 60 میلی گرم در روز بسته به بیماری خاص تحت درمان متفاوت باشد. در شرایط با شدت کمتر، معمولاً دوزهای کمتر کافی است، در حالی که در بیماران منتخب ممکن است دوزهای اولیه بالاتری لازم باشد. دوز اولیه باید حفظ یا تنظیم شود تا زمانی که یک پاسخ رضایت‌بخش مشاهده شود. اگر پس از یک دوره زمانی معقول، پاسخ بالینی رضایت بخشی وجود نداشت، مصرف پردنیزولون باید قطع شود و بیمار به درمان مناسب دیگری منتقل شود. باید تاکید شود که دوز مورد نیاز متغیر است و باید بر اساس بیماری تحت درمان و پاسخ بیمار فردی باشد. پس از مشخص شدن پاسخ مطلوب، دوز نگهدارنده مناسب باید با کاهش دوز اولیه دارو در فواصل زمانی مناسب تا رسیدن به کمترین دوز تعیین شود که پاسخ بالینی کافی را حفظ کند. باید در نظر داشت که نظارت مداوم در مورد دوز دارو مورد نیاز است. تغییرات در وضعیت بالینی ثانویه به بهبود یا تشدید روند بیماری، واکنش فردی بیمار به دارو، و تأثیر قرار گرفتن بیمار در موقعیت‌های استرس‌زا که مستقیماً به بیماری تحت درمان مربوط نمی‌شود، در شرایطی که ممکن است نیاز به تنظیم دوز داشته باشند، شامل می‌شوند. در این وضعیت اخیر ممکن است لازم باشد دوز پردنیزولون برای یک دوره زمانی متناسب با وضعیت بیمار افزایش یابد. اگر قرار است پس از درمان طولانی مدت دارو قطع شود، توصیه می شود که به تدریج و نه ناگهانی قطع شود. درمان روز جایگزین درمان روز جایگزین یک رژیم دوز کورتیکواستروئیدی است که در آن دو برابر دوز معمول روزانه کورتیکوئید هر صبح در میان تجویز می شود. هدف از این روش درمانی ارائه اثرات مفید کورتیکوئیدها به بیمار نیازمند درمان طولانی مدت با دوز دارویی و در عین حال به حداقل رساندن برخی عوارض نامطلوب از جمله سرکوب هیپوفیز-آدرنال، حالت کوشینگوئید، علائم ترک کورتیکوئید و سرکوب رشد در کودکان است. منطق این برنامه درمانی مبتنی بر دو فرض اصلی است: (الف) اثر ضد التهابی یا درمانی کورتیکوئیدها بیشتر از حضور فیزیکی و اثرات متابولیکی آنها باقی می‌ماند و (ب) تجویز کورتیکواستروئید هر روز صبح امکان برقراری مجدد فعالیت تقریباً طبیعی هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) در روز تعطیل را فراهم می‌کند. بررسی مختصری از فیزیولوژی HPA ممکن است در درک این منطق مفید باشد. کاهش کورتیزول آزاد که عمدتاً از طریق هیپوتالاموس عمل می کند، غده هیپوفیز را تحریک می کند تا مقادیر فزاینده ای کورتیکوتروپین (ACTH) تولید کند در حالی که افزایش کورتیزول آزاد ترشح ACTH را مهار می کند. به طور معمول سیستم HPA با ریتم روزانه (سیرکادین) مشخص می شود. سطح سرمی ACTH از یک نقطه پایین حدود ساعت 10 بعد از ظهر افزایش می یابد. افزایش سطح ACTH فعالیت قشر آدرنال را تحریک می کند و در نتیجه کورتیزول پلاسما افزایش می یابد و حداکثر سطح آن بین ساعت 2 صبح تا 8 صبح رخ می دهد. کاهش تدریجی کورتیکوئیدهای پلاسما در طول روز وجود دارد که کمترین میزان آن در نیمه شب رخ می دهد. ریتم روزانه محور HPA در بیماری کوشینگ از دست می‌رود، یک سندرم عملکرد بیش از حد قشر آدرنال که با چاقی همراه با توزیع چربی متمرکز، نازک شدن پوست با کبودی آسان، تحلیل رفتن عضلات همراه با ضعف، فشار خون بالا، دیابت نهفته، پوکی استخوان، عدم تعادل الکترولیتی و غیره مشخص می‌شود. همان یافته‌های بالینی هیپرآدرنوکورتیکیسم ممکن است در طول درمان طولانی‌مدت کورتیکوئید با دوز دارویی که در دوزهای منقسم روزانه معمولی تجویز می‌شود، مشاهده شود. بنابراین به نظر می رسد که اختلال در چرخه روزانه با حفظ مقادیر بالای کورتیکوئید در طول شب ممکن است نقش مهمی در ایجاد اثرات کورتیکوئیدی نامطلوب داشته باشد. فرار از این سطوح پلاسمایی دائماً افزایش یافته حتی برای دوره های زمانی کوتاه ممکن است در محافظت در برابر اثرات نامطلوب دارویی مفید باشد. در طول درمان معمولی کورتیکواستروئید با دوز دارویی، تولید ACTH با سرکوب بعدی تولید کورتیزول توسط قشر آدرنال مهار می شود. زمان بهبودی برای فعالیت طبیعی HPA بسته به دوز و مدت درمان متغیر است. در این مدت بیمار در برابر هر موقعیت استرس زا آسیب پذیر است. اگرچه نشان داده شده است که پس از یک دوز صبحگاهی پردنیزولون (10 میلی گرم) در مقایسه با یک چهارم آن دوز که هر 6 ساعت تجویز می شود، سرکوب آدرنال به میزان قابل توجهی کمتر است، شواهدی وجود دارد که نشان می دهد برخی از اثرات سرکوب کننده بر فعالیت آدرنال ممکن است در روز بعد با استفاده از دوزهای دارویی ادامه یابد. علاوه بر این، نشان داده شده است که یک دوز واحد از کورتیکواستروئیدهای خاص باعث سرکوب قشر آدرنال برای دو یا چند روز می شود. سایر کورتیکوئیدها، از جمله متیل پردنیزولون، هیدروکورتیزون، پردنیزولون و پردنیزولون، کوتاه اثر در نظر گرفته می شوند (تولید سرکوب قشر آدرنال به مدت 1/4 روز تا 1/2 روز پس از یک دوز واحد) و بنابراین برای درمان متناوب روز توصیه می شوند. هنگام در نظر گرفتن درمان روزانه متناوب باید موارد زیر را در نظر داشت: اصول و نشانه های اولیه برای درمان کورتیکواستروئید باید اعمال شود. مزایای درمان متناوب روزانه نباید استفاده بی رویه از استروئیدها را تشویق کند. درمان روز جایگزین یک تکنیک درمانی است که در درجه اول برای بیمارانی طراحی شده است که در آنها درمان دارویی طولانی مدت کورتیکوئید پیش بینی شده است. در فرآیندهای بیماری با شدت کمتری که در آنها درمان کورتیکوئیدی اندیکاسیون دارد، ممکن است بتوان درمان را با درمان یک روزه شروع کرد. حالت‌های بیماری شدیدتر معمولاً برای کنترل اولیه روند بیماری به درمان روزانه با دوز بالا نیاز دارند. سطح دوز سرکوب کننده اولیه باید تا زمانی که پاسخ بالینی رضایت بخشی به دست آید ادامه یابد، معمولاً چهار تا ده روز در مورد بسیاری از بیماری های آلرژیک و کلاژن. مهم است که دوره دوز سرکوب کننده اولیه را تا حد امکان کوتاه نگه دارید، به ویژه زمانی که استفاده بعدی از درمان روزانه متناوب در نظر گرفته شده است. پس از ایجاد کنترل، دو دوره در دسترس است: (الف) تغییر به درمان متناوب و سپس کاهش تدریجی مقدار کورتیکوئیدی که یک روز در میان داده می شود، یا (ب) پس از کنترل روند بیماری، دوز روزانه کورتیکوئید را تا حد امکان سریع به پایین ترین سطح موثر کاهش دهید و سپس به یک برنامه روزانه جایگزین تغییر دهید. از نظر تئوری، درس (الف) ممکن است ارجح باشد. به دلیل مزایای درمان متناوب روز، ممکن است مطلوب باشد که بیمارانی را در این شکل از درمان که برای مدت طولانی از کورتیکوئیدهای روزانه استفاده کرده‌اند (به عنوان مثال، بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید) امتحان شوند. از آنجایی که این بیماران ممکن است از قبل دارای یک محور HPA سرکوب شده باشند، استقرار آنها در درمان روز متناوب ممکن است دشوار باشد و همیشه موفق نباشد. با این حال، توصیه می شود که تلاش های منظم برای تغییر آنها انجام شود. ممکن است سه یا حتی چهار برابر کردن دوز نگهدارنده روزانه و تجویز یک روز در میان به جای دو برابر کردن دوز روزانه در صورت بروز مشکل مفید باشد. پس از کنترل مجدد بیمار، باید سعی شود این دوز به حداقل کاهش یابد. همانطور که در بالا نشان داده شد، برخی از کورتیکواستروئیدها، به دلیل اثر سرکوب کنندگی طولانی مدتشان بر فعالیت آدرنال، برای درمان روزانه توصیه نمی شوند (مانند دگزامتازون و بتامتازون). حداکثر فعالیت قشر آدرنال بین ساعت 2 صبح تا 8 صبح و حداقل بین ساعت 4 بعد از ظهر است. و نیمه شب کورتیکواستروئیدهای اگزوژن فعالیت قشر آدرنال را در زمان حداکثر فعالیت (صبح) کمترین سرکوب می کنند. در استفاده از درمان روز متناوب، مانند همه موقعیت‌های درمانی، مهم است که درمان را برای هر بیمار فردی و متناسب‌سازی کنید. کنترل کامل علائم در همه بیماران امکان پذیر نخواهد بود. توضیحی در مورد مزایای درمان روز جایگزین به بیمار کمک می کند تا تشدید احتمالی علائمی را که ممکن است در قسمت آخر روز بدون استروئید رخ دهد، درک کرده و تحمل کند. در صورت نیاز ممکن است در این زمان درمان علامتی دیگری اضافه یا افزایش یابد. در صورت تشدید حاد روند بیماری، ممکن است لازم باشد برای کنترل به یک دوز سرکوب‌کننده کامل کورتیکوئید تقسیم شده روزانه بازگردید. پس از برقراری مجدد کنترل، ممکن است درمان با روز جایگزین مجدداً شروع شود. اگرچه بسیاری از ویژگی‌های نامطلوب درمان با کورتیکواستروئید را می‌توان با درمان روزانه جایگزین به حداقل رساند، مانند هر موقعیت درمانی، پزشک باید نسبت سود به خطر را برای هر بیمار که درمان کورتیکوئیدی در نظر گرفته است، به دقت اندازه‌گیری کند.

در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئید تحت استرس غیرمعمول قرار دارند، افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای سریع الاثر قبل، در حین و بعد از موقعیت استرس زا نشان داده می شود. سرکوب سیستم ایمنی و افزایش خطر عفونت کورتیکواستروئیدها، از جمله پردنیزولون، سیستم ایمنی را سرکوب می کنند و خطر عفونت با هر عامل بیماری زا، از جمله پاتوژن های ویروسی، باکتریایی، قارچی، تک یاخته ای یا کرمی را افزایش می دهند. کورتیکواستروئیدها می توانند: کاهش مقاومت در برابر عفونت های جدید تشدید عفونت های موجود افزایش خطر عفونت های منتشر افزایش خطر فعال شدن مجدد یا تشدید عفونت های نهفته پوشاندن برخی از علائم عفونت عفونت های مرتبط با کورتیکواستروئید می توانند خفیف باشند اما می توانند شدید و گاه کشنده باشند. میزان عوارض عفونی با افزایش دوز کورتیکواستروئید افزایش می یابد. توسعه عفونت را تحت نظر داشته باشید و در صورت نیاز قطع مصرف پردنیزولون یا کاهش دوز را در نظر بگیرید. در صورت وجود عفونت حاد موضعی، پردنیزولون را از راه داخل مفصلی، داخل بورسال، داخل تاندونی یا داخل ضایعه تجویز نکنید. سل اگر پردنیزولون برای درمان بیماری در بیماران مبتلا به سل نهفته یا واکنش‌پذیری توبرکولین استفاده شود، ممکن است دوباره فعال شدن سل رخ دهد. این بیماران را برای فعال شدن مجدد از نزدیک تحت نظر بگیرید. در طول درمان طولانی مدت پردنیزولون، بیماران مبتلا به سل نهفته یا واکنش پذیری توبرکولین باید شیمی پروفیلاکسی دریافت کنند. واریسلا زوستر و عفونت‌های ویروسی سرخک واریسلا و سرخک می‌توانند در بیماران غیرایمنی که کورتیکواستروئیدها از جمله پردنیزولون مصرف می‌کنند، یک دوره جدی یا حتی کشنده داشته باشند. در بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئید که این بیماری ها را نداشته اند یا ایمنی ندارند، باید مراقبت های ویژه برای جلوگیری از قرار گرفتن در معرض واریسلا و سرخک انجام شود: اگر بیمار تحت درمان با پردنیزولون در معرض واریسلا قرار گیرد، ممکن است پیشگیری با گلوبولین ایمنی واریسلا زوستر نشان داده شود. در صورت ایجاد واریسلا، درمان با عوامل ضد ویروسی ممکن است در نظر گرفته شود. اگر بیمار تحت درمان با پردنیزولون در معرض سرخک قرار گیرد، ممکن است پروفیلاکسی با ایمونوگلوبولین نشان داده شود. فعال شدن مجدد ویروس هپاتیت B فعال شدن مجدد ویروس هپاتیت B می تواند در بیمارانی که ناقل هپاتیت B هستند و با دوزهای سرکوب کننده سیستم ایمنی کورتیکواستروئیدها، از جمله پردنیزولون درمان می شوند، رخ دهد. فعال سازی مجدد نیز می تواند به ندرت در بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئید که به نظر می رسد عفونت هپاتیت B برطرف شده است رخ دهد. بیماران را از نظر عفونت هپاتیت B قبل از شروع درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی (به عنوان مثال، طولانی مدت) با پردنیزولون غربالگری کنید. برای بیمارانی که شواهدی از عفونت هپاتیت B نشان می دهند، توصیه می شود با پزشکان متخصص در مدیریت هپاتیت B در مورد نظارت و در نظر گرفتن درمان ضد ویروسی هپاتیت B مشورت کنند. عفونت های قارچی کورتیکواستروئیدها، از جمله پردنیزولون، ممکن است عفونت های قارچی سیستمیک را تشدید کنند. بنابراین، از مصرف پردنیزولون در حضور چنین عفونت هایی خودداری کنید، مگر اینکه پردنیزولون برای کنترل واکنش های دارویی مورد نیاز باشد. برای بیمارانی که تحت درمان مزمن پردنیزولون هستند که دچار عفونت های قارچی سیستمیک می شوند، قطع مصرف پردنیزولون یا کاهش دوز توصیه می شود. آمیبیاز کورتیکواستروئیدها، از جمله پردنیزولون، ممکن است آمیبیازیس نهفته را فعال کنند. بنابراین، توصیه می شود که آمیبیازیس نهفته یا آمیبیاز فعال قبل از شروع پردنیزولون در بیمارانی که مدتی را در مناطق گرمسیری گذرانده اند یا بیمارانی که اسهال غیرقابل توضیحی دارند، رد شود. آلودگی به استرونژیلوئیدها کورتیکواستروئیدها، از جمله پردنیزولون، باید با احتیاط زیاد در بیماران مبتلا به آلودگی شناخته شده یا مشکوک به استرونژیلوئید (کرم نخی) استفاده شوند. در چنین بیمارانی، سرکوب سیستم ایمنی ناشی از کورتیکواستروئید ممکن است منجر به افزایش عفونت و انتشار Strongyloides با مهاجرت گسترده لارو شود که اغلب با انتروکولیت شدید و سپتی سمی گرم منفی بالقوه کشنده همراه است. مالاریا مغزی در بیماران مبتلا به مالاریا مغزی از مصرف کورتیکواستروئیدها از جمله پردنیزولون اجتناب کنید. سارکوم کاپوزی گزارش شده است که سارکوم کاپوزی در بیمارانی که درمان با کورتیکواستروئید دریافت می کنند، اغلب برای شرایط مزمن گزارش شده است. قطع کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبود بالینی سارکوم کاپوزی شود. استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها ممکن است باعث ایجاد آب مروارید ساب کپسولی خلفی، گلوکوم با آسیب احتمالی به اعصاب بینایی شود و ممکن است باعث ایجاد عفونت های ثانویه چشمی ناشی از قارچ ها یا ویروس ها شود. استفاده در بارداری از آنجایی که مطالعات تولید مثل انسانی کافی با کورتیکواستروئیدها انجام نشده است، استفاده از این داروها در بارداری، مادران شیرده یا زنانی که در سنین باروری هستند مستلزم این است که فواید احتمالی دارو در مقابل خطرات احتمالی برای مادر و جنین یا جنین سنجیده شود. نوزادان متولد شده از مادرانی که دوزهای قابل توجهی از کورتیکواستروئیدها در دوران بارداری دریافت کرده اند، باید از نظر علائم هیپوآدرنالیسم به دقت تحت نظر قرار گیرند. دوزهای متوسط ​​و زیاد هیدروکورتیزون یا کورتیزون می تواند باعث افزایش فشار خون، احتباس نمک و آب و افزایش دفع پتاسیم شود. این اثرات با مشتقات مصنوعی کمتر رخ می دهد، مگر زمانی که در دوزهای زیاد استفاده می شود. محدودیت نمک در رژیم غذایی و مصرف مکمل پتاسیم ممکن است ضروری باشد. تمام کورتیکواستروئیدها باعث افزایش دفع کلسیم می شوند. در حین درمان با کورتیکواستروئید، بیماران نباید علیه آبله واکسینه شوند. سایر روش‌های ایمن‌سازی در بیمارانی که از کورتیکواستروئید استفاده می‌کنند، به‌ویژه با دوز بالا، به دلیل خطرات احتمالی عوارض عصبی و عدم پاسخ آنتی‌بادی، نباید انجام شود.