پروکائین آمید هیدروکلراید

تزریق پروکائین آمید هیدروکلراید برای آریتمی هایی که نیاز به سرکوب فوری دارند و برای حفظ کنترل آریتمی مفید است. درمان داخل وریدی کنترل سریع آریتمی های جدی، از جمله آریتمی های پس از انفارکتوس میوکارد را امکان پذیر می کند. این باید در شرایطی انجام شود که مشاهده و نظارت دقیق بیمار ممکن است، مانند بیمارستان یا مراکز اورژانسی. تجویز داخل عضلانی برای ایجاد سطوح پلاسمایی بالا موقت کمتر است، اما سطوح پلاسمایی درمانی به سرعت تزریق داخل وریدی به دست نمی‌آیند. اشکال دوز پروکائین آمید خوراکی برای آریتمی های کمتر فوری و همچنین برای نگهداری طولانی مدت پس از درمان اولیه PA تزریقی ترجیح داده می شوند. تجویز داخل عضلانی ممکن است به عنوان جایگزینی برای راه خوراکی برای بیمارانی که آریتمی های کمتر تهدید کننده دارند، اما حالت تهوع یا استفراغ دارند، قبل از عمل از آنها خواسته شده است چیزی از طریق دهان دریافت نکنند، یا ممکن است مشکلات سوء جذب داشته باشند، استفاده شود. ممکن است دوز اولیه روزانه 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تخمین زده شود. این مقدار باید به دوزهای کسری از یک هشتم تا یک چهارم تقسیم شود تا هر سه تا شش ساعت یکبار تزریق عضلانی شود تا درمان خوراکی ممکن شود. اگر بیش از سه تزریق انجام شود، پزشک ممکن است بخواهد فاکتورهای بیمار مانند سن و عملکرد کلیوی (نگاه کنید به زیر)، پاسخ بالینی و در صورت وجود، سطوح خونی PA و NAPA را در تنظیم دوزهای بیشتر برای آن فرد ارزیابی کند. برای درمان آریتمی های مرتبط با بیهوشی یا عمل جراحی، دوز پیشنهادی 100 تا 500 میلی گرم با تزریق عضلانی است. تجویز داخل وریدی پروکائین آمید هیدروکلراید تزریقی باید با احتیاط انجام شود تا از پاسخ احتمالی کاهش فشار خون جلوگیری شود (به احتیاط ها و مصرف بیش از حد مراجعه کنید). کنترل اولیه آریتمی، تحت نظارت ECG، معمولاً ممکن است در عرض نیم ساعت با هر یک از دو روش زیر با خیال راحت انجام شود: تزریق مستقیم به داخل ورید یا داخل لوله یک خط انفوزیون ایجاد شده باید به آرامی و با سرعت بیش از 50 میلی گرم در دقیقه انجام شود. توصیه می شود که غلظت 100 میلی گرم در میلی لیتر یا 500 میلی گرم در میلی لیتر پروکائین آمید هیدروکلراید را قبل از تزریق داخل وریدی رقیق کنید تا کنترل میزان دوز را تسهیل کند. دوزهای 100 میلی‌گرم ممکن است هر 5 دقیقه با این سرعت تجویز شود تا زمانی که آریتمی سرکوب شود یا تا زمانی که 500 میلی‌گرم تجویز شود، پس از آن توصیه می‌شود 10 دقیقه یا بیشتر صبر کنید تا توزیع بیشتر در بافت‌ها قبل از شروع مجدد انجام شود. روش دیگر، یک انفوزیون بارگیری حاوی 20 میلی گرم پروکائین آمید هیدروکلراید در هر میلی لیتر (1 گرم رقیق شده به 50 میلی لیتر با تزریق دکستروز 5٪، USP) ممکن است با سرعت ثابت 1 میلی لیتر در دقیقه به مدت 25 تا 30 دقیقه برای تحویل 500 تا 60 میلی گرم PA تجویز شود. برخی از اثرات ممکن است پس از انفوزیون 100 یا 200 میلی گرم اول مشاهده شود. برای دستیابی به اثرات ضد آریتمی رضایت بخش، نیاز به بیش از 600 میلی گرم غیرعادی است. حداکثر دوز توصیه شده برای تزریق بولوس مکرر یا انفوزیون بارگیری 1 گرم است. برای حفظ سطوح درمانی، انفوزیون داخل وریدی رقیق‌تر با غلظت 2 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر مناسب است (1000 میلی‌گرم پروکائین آمید HCl در 500 میلی‌لیتر تزریق دکستروز 5 درصد، USP)، و ممکن است با 1 تا 3 میلی‌لیتر در دقیقه تجویز شود. اگر مصرف روزانه مایعات باید محدود شود، غلظت 4 میلی گرم در میلی لیتر (1 گرم تزریق پروکائین آمید هیدروکلراید در 250 میلی لیتر تزریق دکستروز 5 درصد، USP) با 0.5 تا 1.5 میلی لیتر در دقیقه تجویز می شود، معادل 2 تا 6 میلی گرم در دقیقه. مقدار مورد نیاز در یک بیمار معین برای حفظ سطح درمانی باید اساساً از روی پاسخ بالینی ارزیابی شود و به وزن و سن بیمار، دفع کلیوی، میزان استیلاسیون کبدی و وضعیت قلبی بستگی دارد، اما باید برای هر بیمار بر اساس مشاهده دقیق تنظیم شود. نرخ انفوزیون نگهدارنده 50 میکروگرم/دقیقه/کیلوگرم وزن بدن برای فردی با نیمه‌تایم سه ساعته حذف PA طبیعی از کلیه، ممکن است سطح پلاسمایی تقریباً 5/6 میکروگرم بر میلی‌لیتر تولید کند. از آنجایی که راه اصلی حذف PA و NAPA دفع کلیوی است، کاهش دفع نیمه عمر حذف را طولانی کرده و میزان دوز مورد نیاز برای حفظ سطوح درمانی را کاهش می دهد. افزایش سن باعث کاهش دفع کلیوی PA و NAPA مستقل از کاهش کلیرانس کراتینین می شود. در مقایسه با بزرگسالان جوان طبیعی، تقریباً 25 درصد کاهش در سن 50 سالگی و 50 درصد در سن 75 سالگی وجود دارد. اگر اختلالات هدایت مداوم یا افت فشار خون ایجاد شود، درمان وریدی باید متوقف شود. به محض اینکه ریتم اولیه قلبی بیمار تثبیت شد، درمان نگهدارنده ضد آریتمی خوراکی در صورت اندیکاسیون و امکان ارجح است. قبل از تجویز اولین دوز قرص یا کپسول پروکائین آمید هیدروکلراید، یک دوره حدوداً سه تا چهار ساعته (معمولاً یک نیمه برای دفع کلیوی) باید پس از آخرین دوز داخل وریدی بگذرد. رقت ها و نرخ انفوزیون های داخل وریدی* تزریق پروکائین آمید هیدروکلراید، USP † (همه انفوزیون ها باید تا حجم نهایی با تزریق دکستروز 5%، USP ساخته شوند.) *لطفاً برای جزئیات بیشتر به متن زیر دوز و تجویز مراجعه کنید. سرعت جریان هر انفوزیون داخل وریدی پروکائین آمید باید به دقت کنترل شود تا از سطوح بالای پلاسمایی گذرا و کاهش فشار خون احتمالی جلوگیری شود (به موارد احتیاطی مراجعه کنید). غلظت نهایی حجم انفوزیون† پروکائین آمید هیدروکلراید باید اضافه شود سرعت انفوزیون بارگیری اولیه انفوزیون 20 میلی گرم در میلی لیتر 50 میلی لیتر 1000 میلی گرم 1 میلی لیتر در دقیقه (تا 25 30 دقیقه *) انفوزیون نگهدارنده 20 میلی گرم در میلی لیتر 20 میلی گرم در میلی لیتر یا 40 میلی گرم در میلی لیتر 1000 میلی گرم 1 تا 3 میلی لیتر در دقیقه 0.5 تا 1.5 میلی لیتر در دقیقه نرخ انفوزیون نگهدارنده برای تحویل 2 تا 6 میلی گرم در دقیقه محاسبه می شود، بسته به وزن بدن، دفع کلیوی. سرعت، و سطح پلاسمایی حالت پایدار مورد نیاز برای حفظ کنترل آریتمی*. اگر حجم کل تزریق شده باید محدود باشد، ممکن است غلظت نگهداری 4 میلی گرم در میلی لیتر ترجیح داده شود. محصولات دارویی تزریقی باید از نظر بصری از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ (به نحوه تهیه مراجعه کنید) قبل از تجویز بررسی شوند.

مرگ و میر: در کارآزمایی سرکوب آریتمی قلبی مؤسسه ملی قلب، ریه و خون (CAST)، یک مطالعه طولانی‌مدت، چند مرکزی، تصادفی دوسوکور در بیماران مبتلا به آریتمی‌های بطنی بدون علامت و غیرتهدیدکننده زندگی که سکته قلبی بیش از دو سال قبل یا با مرگ و میر کمتر از دو سال قبل یا با ایست قلبی بیش از دو سال قبل از آن، بیش از شش روز بود. میزان (7.7%) در بیماران مشاهده شد تحت درمان با انکاینید یا فلکائینید در مقایسه با بیمارانی که به گروه همسان تحت درمان با دارونما (3.0%) مشاهده می‌شوند. میانگین مدت درمان با انکاینید یا فلکائینید در این مطالعه ده ماه بود. کاربرد نتایج CAST برای سایر جمعیت ها (به عنوان مثال، آنهایی که سکته قلبی اخیر ندارند) نامشخص است. با توجه به خواص شناخته شده پروآریتمی پروکائین آمید و فقدان شواهدی مبنی بر بهبود بقای هر داروی ضد آریتمی در بیماران بدون آریتمی های تهدید کننده حیات، استفاده از پروکائین آمید و همچنین سایر داروهای ضد آریتمی باید برای بیماران مبتلا به آریتمی بطنی تهدید کننده حیات در نظر گرفته شود. دیسکرازی خون: آگرانولوسیتوز، افسردگی مغز استخوان، نوتروپنی، کم خونی هیپوپلاستیک و ترومبوسیتوپنی در بیمارانی که پروکائین آمید هیدروکلراید دریافت می کنند با نرخ تقریباً 0.5٪ گزارش شده است. اکثر این بیماران پروکائین آمید را در محدوده دوز توصیه شده دریافت کردند. مرگ و میر رخ داده است (با حدود 20 25 درصد مرگ و میر در موارد گزارش شده آگرانولوسیتوز). از آنجایی که بیشتر این رویدادها در طول 12 هفته اول درمان مشاهده شده است، توصیه می شود که شمارش کامل خون شامل شمارش گلبول های سفید، افتراقی و پلاکت ها در فواصل هفتگی در سه ماه اول درمان و پس از آن به صورت دوره ای انجام شود. اگر بیمار علائم عفونت (مانند تب، لرز، گلودرد یا استوماتیت)، کبودی یا خونریزی را داشت، باید سریعاً آزمایش خون کامل انجام شود. اگر هر یک از این اختلالات خونی شناسایی شد، درمان با پروکائین آمید باید قطع شود. شمارش خون معمولاً در عرض یک ماه پس از قطع به حالت عادی باز می گردد. در بیماران مبتلا به نارسایی مغزی قبلی یا سیتوپنی از هر نوع باید احتیاط کرد. (به واکنش های نامطلوب مراجعه کنید). مسمومیت با دیژیتال در استفاده از پروکائین آمید در آریتمی های مرتبط با مسمومیت با دیژیتال باید احتیاط کرد. پروکائین آمید می تواند آریتمی های ناشی از دیژیتال را سرکوب کند. با این حال، اگر همزمان اختلال قابل توجهی در هدایت دهلیزی وجود داشته باشد، کاهش بیشتر هدایت و آسیستول یا فیبریلاسیون بطنی ممکن است ایجاد شود. بنابراین، استفاده از پروکائین آمید تنها در صورتی باید در نظر گرفته شود که قطع دیژیتال، و درمان با پتاسیم، لیدوکائین یا فنی توئین بی اثر باشد. بلوک قلبی درجه یک همچنین در صورتی که بیمار در حین مصرف PA بلوک قلبی درجه یک داشته باشد، باید احتیاط کرد و در چنین مواردی کاهش دوز توصیه می شود. اگر با وجود کاهش دوز، بلوک ادامه یابد، ادامه تجویز PA باید بر اساس منافع فعلی در مقابل خطر افزایش بلوک قلبی ارزیابی شود. پیش دیجیتالی کردن برای فلاتر دهلیزی یا فیبریلاسیون بیماران مبتلا به فلاتر دهلیزی یا فیبریلاسیون باید قبل از تجویز PA قلب یا دیجیتالی شوند تا از افزایش رسانایی A-V جلوگیری شود که ممکن است منجر به شتاب ضربان بطنی فراتر از حد قابل تحمل شود. دیجیتالی شدن کافی احتمال افزایش ناگهانی ضربان بطنی را کاهش می دهد اما از بین نمی برد زیرا ضربان دهلیزی توسط PA در این آریتمی ها کاهش می یابد. نارسایی احتقانی قلب برای بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب و کسانی که مبتلا به بیماری ایسکمیک حاد قلبی یا کاردیومیوپاتی هستند، باید در درمان PA احتیاط کرد، زیرا حتی کاهش جزئی انقباض میوکارد ممکن است برون ده قلبی قلب آسیب دیده را کاهش دهد. سایر داروهای ضد آریتمی مصرف همزمان PA با سایر داروهای ضد آریتمی گروه 1A مانند کینیدین یا دیسوپیرامید ممکن است باعث افزایش طولانی شدن رسانش یا کاهش انقباض و افت فشار خون شود، به ویژه در بیماران مبتلا به جبران نارسایی قلبی. چنین استفاده ای باید برای بیماران مبتلا به آریتمی های جدی که به یک دارو پاسخ نمی دهند اختصاص داده شود و تنها در صورتی استفاده شود که مشاهده دقیق امکان پذیر باشد. نارسایی کلیوی نارسایی کلیوی ممکن است منجر به تجمع سطوح بالای پلاسمایی ناشی از دوزهای معمولی PA شود، با اثراتی مشابه با مصرف بیش از حد (به دوز بیش از حد مراجعه کنید)، مگر اینکه دوز برای هر بیمار تنظیم شود. میاستنی گراویس بیماران مبتلا به میاستنی گراویس ممکن است بدتر شدن علائم ناشی از PA را به دلیل اثر پروکائین مانند آن در کاهش ترشح استیل کولین در انتهای عصب حرکتی عضلات اسکلتی نشان دهند، به طوری که تجویز PA ممکن است بدون تنظیم بهینه داروهای آنتی کولین استراز و سایر اقدامات احتیاطی خطرناک باشد. حساسیت به سولفیت پروکائین آمید هیدروکلراید تزریقی حاوی متابی سولفیت سدیم است، سولفیتی که ممکن است باعث واکنش‌های آلرژیک از جمله علائم آنافیلاکتیک و تهدیدکننده حیات یا دوره‌های آسم کمتر شدید در برخی افراد مستعد شود. شیوع کلی حساسیت به سولفیت در جمعیت عمومی ناشناخته و احتمالاً کم است. حساسیت به سولفیت در افراد مبتلا به آسم بیشتر از افراد غیر مبتلا دیده می شود.

مانیتورینگ فشار خون و ECG فشار خون باید در حالت خوابیده به پشت بیمار در طول تجویز تزریقی، به ویژه داخل وریدی، PA کنترل شود (دوز و نحوه مصرف را ببینید). این احتمال وجود دارد که سطوح پلاسمایی PA نسبتاً زیاد، هرچند گذرا، به دست آید و باعث افت فشار خون شود، قبل از اینکه PA بتواند از حجم پلاسما به حجم کامل توزیع ظاهری آن که تقریباً 50 برابر بیشتر است، توزیع شود. بنابراین، برای جلوگیری از تجویز بیش از حد سریع PA باید احتیاط کرد. اگر فشار خون 15 میلی متر جیوه یا بیشتر کاهش یابد، تجویز PA باید به طور موقت قطع شود. مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافی (ECG) هم برای مشاهده پیشرفت و پاسخ آریتمی تحت درمان و هم برای تشخیص زودهنگام هرگونه تمایل به گشاد شدن بیش از حد کمپلکس QRS، طولانی شدن فاصله P-R یا هر نشانه ای از بلوک قلبی توصیه می شود (به مصرف بیش از حد مراجعه کنید). درمان تزریقی با PA باید محدود به استفاده در بیمارستان‌هایی باشد که در آن‌ها نظارت و مراقبت‌های حمایتی ویژه در دسترس است، یا به موقعیت‌های اورژانسی که در آن‌ها می‌توان مشاهدات و درمان معادل ارائه کرد. عمومی بلافاصله پس از شروع درمان با PA، بیماران باید از نظر واکنش های حساسیت مفرط احتمالی به دقت تحت نظر قرار گیرند. در تبدیل فیبریلاسیون دهلیزی به ریتم سینوسی طبیعی به هر طریقی، جابجایی ترومب های دیواری ممکن است منجر به آمبولیزاسیون شود که باید در نظر داشت. پس از دستیابی و حفظ غلظت های پلاسمایی درمانی و پاسخ های الکتروکاردیوگرافی و بالینی رضایت بخش، نظارت دوره ای مکرر علائم حیاتی و نوار قلب توصیه می شود. اگر شواهدی مبنی بر گشاد شدن QRS بیش از 25 درصد یا طولانی شدن قابل توجه فاصله Q-T رخ داد، نگرانی در مورد مصرف بیش از حد مناسب است و در صورت افزایش 50 درصدی، قطع انفوزیون PA توصیه می شود. افزایش کراتینین یا نیتروژن اوره سرم، کاهش کلیرانس کراتینین یا سابقه نارسایی کلیوی، و همچنین استفاده در بیماران مسن تر (بالای 50 سال)، زمینه ای را فراهم می کند که پیش بینی شود کمتر از دوز یا سرعت انفوزیون معمولی ممکن است کافی باشد، زیرا دفع ادراری PA و NAPA ممکن است به طور تدریجی کاهش یابد. اگر امکاناتی برای اندازه‌گیری PA و NAPA پلاسما یا قابلیت استیلاسیون در دسترس باشد، تنظیم دوز فردی برای سطوح بهینه درمانی ممکن است آسان‌تر باشد، اما مشاهده دقیق اثربخشی بالینی مهم‌ترین معیار است. اطلاعات برای بیماران بیمار باید تشویق شود تا هرگونه سابقه قبلی حساسیت دارویی به ویژه به پروکائین یا سایر داروهای بی حس کننده موضعی یا آسپرین را فاش کند و هرگونه سابقه بیماری کلیوی، نارسایی احتقانی قلب، میاستنی گراویس، بیماری کبدی یا لوپوس اریتماتوز را گزارش دهد. باید به بیمار توصیه شود که علائم آرترالژی، میالژی، تب، لرز، بثورات پوستی، کبودی آسان، گلودرد یا درد دهان، عفونت ها، ادرار تیره یا کتروس، خس خس سینه، ضعف عضلانی، درد قفسه سینه یا شکم، تپش قلب، تهوع، استفراغ، تهوع، استفراغ، تهوع، استفراغ سرگیجه یا افسردگی تست‌های آزمایشگاهی آزمایش‌های آزمایشگاهی مانند شمارش کامل خون (CBC)، نوار قلب و کراتینین سرم یا نیتروژن اوره ممکن است بسته به وضعیت بالینی نشان داده شوند، و بررسی مجدد دوره‌ای CBC و ANA ممکن است در تشخیص زودهنگام واکنش‌های نامطلوب مفید باشد. تداخلات دارویی در صورت استفاده از داروهای ضد آریتمی دیگر، اثرات افزایشی روی قلب ممکن است با تجویز PA رخ دهد و کاهش دوز ممکن است ضروری باشد (به هشدارها مراجعه کنید). داروهای آنتی کولینرژیک که به طور همزمان با PA تجویز می شوند ممکن است اثرات ضد واگ افزودنی بر هدایت گرهی A-V ایجاد کنند، اگرچه این به اندازه کینیدین برای PA مستند نیست. بیمارانی که PA مصرف می‌کنند و به داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی مانند سوکسینیل کولین نیاز دارند ممکن است به دوزهای کمتر از حد معمول از دومی نیاز داشته باشند، زیرا این دارو بر کاهش آزادسازی استیل کولین تأثیر می‌گذارد. تداخلات دارویی/آزمایشگاهی غلظت‌های فوق‌فارماکولوژیک لیدوکائین و مپروبامات ممکن است فلورسانس PA و NAPA را مهار کند و پروپرانولول فلورسانس بومی نزدیک به اوج طول موج‌های PA/NAPA را نشان می‌دهد، به طوری که آزمایش‌هایی که به اندازه‌گیری فلورسانس بستگی دارند ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند. سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری مطالعات طولانی مدت در حیوانات انجام نشده است. اثرات تراتوژنیک: بارداری رده C مطالعات تولید مثل حیوانات با PA انجام نشده است. همچنین مشخص نیست که آیا PA می تواند هنگام تجویز به یک زن باردار به جنین آسیب برساند یا بر ظرفیت تولید مثل تأثیر بگذارد. PA فقط در صورت لزوم باید به زن باردار داده شود. مادران شیرده هر دو PA و NAPA در شیر انسان دفع می شوند و توسط شیرخوار جذب می شوند. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزادان شیرده، باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، تصمیم به قطع شیردهی یا مصرف دارو گرفته شود. استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است.