پروتریپتیلین هیدروکلراید

بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD)، اعم از بزرگسالان و کودکان، ممکن است بدتر شدن افسردگی خود و/یا ظهور افکار و رفتار خودکشی (خودکشی) یا تغییرات غیرعادی در رفتار را تجربه کنند، خواه از داروهای ضد افسردگی استفاده کنند یا نه، و این خطر ممکن است تا زمانی که بهبودی قابل توجهی رخ ندهد، ادامه یابد. خودکشی یک خطر شناخته شده افسردگی و برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی است و این اختلالات خود قوی ترین پیش بینی کننده خودکشی هستند. با این حال، نگرانی طولانی مدتی وجود داشته است که داروهای ضد افسردگی ممکن است در القای بدتر شدن افسردگی و ظهور خودکشی در برخی از بیماران در مراحل اولیه درمان نقش داشته باشند. تجزیه و تحلیل‌های تلفیقی از کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت کنترل‌شده با دارونما داروهای ضد افسردگی (SSRIs و دیگران) نشان داد که این داروها خطر تفکر و رفتار خودکشی (خودکشی) را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (18 تا 24 ساله) مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) و سایر اختلالات روان‌پزشکی افزایش می‌دهند. مطالعات کوتاه مدت افزایش خطر خودکشی با داروهای ضد افسردگی را در مقایسه با دارونما در بزرگسالان بالای 24 سال نشان نداد. کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان 65 سال و بالاتر مشاهده شد. تجزیه و تحلیل تلفیقی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما در کودکان و نوجوانان مبتلا به MDD، اختلال وسواس فکری اجباری (OCD)، یا سایر اختلالات روان‌پزشکی شامل 24 کارآزمایی کوتاه‌مدت از 9 داروی ضد افسردگی در بیش از 4400 بیمار. تجزیه و تحلیل های تلفیقی از کارآزمایی های کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به MDD یا سایر اختلالات روانپزشکی شامل 295 کارآزمایی کوتاه مدت (مدت زمان متوسط ​​2 ماه) از 11 داروی ضد افسردگی در بیش از 77000 بیمار بود. تنوع قابل توجهی در خطر خودکشی در بین داروها وجود داشت، اما تقریباً برای همه داروهای مورد مطالعه تمایل به افزایش در بیماران جوان‌تر وجود داشت. تفاوت در خطر مطلق خودکشی در نشانه های مختلف وجود داشت که بیشترین بروز در MDD بود. تفاوت خطر (دارو در مقابل دارونما)، با این حال، در طبقات سنی و در بین نشانه ها نسبتاً پایدار بود. این تفاوت های خطر (تفاوت دارو و دارونما در تعداد موارد خودکشی در هر 1000 بیمار درمان شده) در جدول 1 ارائه شده است. جدول 1 موارد خودکشی در بیماران دارونما به ازای هر گروه سنی محدوده سنی تفاوت دارو-دارونما در تعداد موارد خودکشی به ازای هر 1000 بیمار تحت درمان افزایش های مرتبط با دارو <18 14 مورد اضافی 18-24 5 مورد اضافی 4 مورد اضافی 156-5 مورد کمتر مرتبط با دارو 6 مورد کمتر، در هیچ یک از کارآزمایی‌های کودکان، خودکشی رخ نداد. در کارآزمایی‌های بزرگسالان، خودکشی‌هایی وجود داشت، اما این تعداد برای رسیدن به نتیجه‌ای در مورد تأثیر دارو بر خودکشی کافی نبود. ناشناخته است که آیا خطر خودکشی به مصرف طولانی‌مدت، یعنی بیش از چندین ماه گسترش می‌یابد. با این حال، شواهد قابل توجهی از کارآزمایی های نگهدارنده کنترل شده با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از داروهای ضد افسردگی می تواند عود افسردگی را به تاخیر بیندازد. همه بیماران تحت درمان با داروهای ضد افسردگی برای هر نشانه ای باید به طور مناسب تحت نظر قرار گیرند و از نظر بدتر شدن بالینی، خودکشی، و تغییرات غیرعادی در رفتار، به ویژه در طول چند ماه اولیه دوره درمان دارویی، یا در زمان هایی که تغییر دوز، افزایش یا کاهش می یابد، از نزدیک تحت نظر قرار گیرند. علائم زیر، اضطراب، بی قراری، حملات پانیک، بی خوابی، تحریک پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (بی قراری روانی حرکتی)، هیپومانیا و شیدایی در بیماران بزرگسال و کودکی که با داروهای ضد افسردگی برای اختلال افسردگی اساسی و همچنین برای سایر نشانه های روانپزشکی درمان می شوند گزارش شده است. اگرچه ارتباط علی بین ظهور چنین علائمی و یا بدتر شدن افسردگی و/یا ظهور تکانه های خودکشی ثابت نشده است، نگرانی وجود دارد که چنین علائمی ممکن است پیش سازهای خودکشی در حال ظهور باشد. تغییر رژیم درمانی، از جمله احتمالاً قطع دارو، در بیمارانی که افسردگی آنها به طور مداوم بدتر است، یا افرادی که خودکشی اضطراری یا علائمی را تجربه می کنند که ممکن است مقدماتی برای تشدید افسردگی یا خودکشی باشد، باید مد نظر قرار گیرد، به خصوص اگر این علائم شدید، در شروع ناگهانی باشند، یا بخشی از بیمار نباشند. علائم اگر تصمیم به قطع درمان گرفته شده باشد، باید دارو را با سرعتی که امکان پذیر است کاهش داد، اما با توجه به اینکه قطع ناگهانی دارو می تواند با علائم خاصی همراه باشد (برای شرح خطرات قطع قرص پروتریپتیلین هیدروکلراید، به واکنش های نامطلوب - علائم ترک مراجعه کنید). خانواده‌ها و مراقبان بیمارانی که برای اختلال افسردگی اساسی یا سایر نشانه‌ها، اعم از روانپزشکی و غیرروانی، تحت درمان با داروهای ضدافسردگی قرار می‌گیرند، باید در مورد نیاز به نظارت بر بیماران از نظر بروز آشفتگی، تحریک‌پذیری، تغییرات غیرعادی در رفتار و سایر علائمی که در بالا توضیح داده شد و همچنین بروز چنین علائمی و گزارش خودکشی آگاه شوند. بلافاصله به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی. چنین نظارتی باید شامل مشاهده روزانه توسط خانواده ها و مراقبان باشد. نسخه های قرص پروتریپتیلین هیدروکلراید باید برای کمترین مقدار قرص مطابق با مدیریت خوب بیمار نوشته شود تا خطر مصرف بیش از حد کاهش یابد. غربالگری بیماران برای اختلال دوقطبی: یک دوره افسردگی عمده ممکن است تظاهر اولیه اختلال دوقطبی باشد. عموماً اعتقاد بر این است (اگرچه در کارآزمایی‌های کنترل‌شده ثابت نشده است) که درمان چنین دوره‌ای با یک داروی ضد افسردگی به تنهایی ممکن است احتمال وقوع یک دوره مختلط/مانیک را در بیماران در معرض خطر اختلال دوقطبی افزایش دهد. اینکه آیا هر یک از علائم شرح داده شده در بالا نشان دهنده چنین تبدیلی است یا نه ناشناخته است. با این حال، قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیماران مبتلا به علائم افسردگی باید به اندازه کافی غربالگری شوند تا مشخص شود که آیا در معرض خطر اختلال دوقطبی هستند یا خیر. چنین غربالگری باید شامل یک تاریخچه دقیق روانپزشکی، از جمله سابقه خانوادگی خودکشی، اختلال دوقطبی و افسردگی باشد. لازم به ذکر است که پروتریپتیلین هیدروکلراید برای استفاده در درمان افسردگی دوقطبی تایید نشده است. پروتریپتیلین ممکن است اثر کاهنده فشار خون گوانتیدین یا ترکیبات دارای اثر مشابه را مسدود کند. پروتریپتیلین باید با احتیاط در بیماران با سابقه تشنج و به دلیل فعالیت خودمختار آن در بیمارانی که تمایل به احتباس ادرار یا افزایش تنش داخل چشم دارند استفاده شود. تاکی کاردی و افت فشار خون وضعیتی ممکن است با پروتریپتیلین بیشتر از سایر داروهای ضد افسردگی رخ دهد. پروتریپتیلین باید با احتیاط در بیماران مسن و بیماران مبتلا به اختلالات قلبی عروقی استفاده شود. چنین بیمارانی به دلیل تمایل دارو به ایجاد تاکی کاردی، افت فشار خون، آریتمی و طولانی شدن زمان انتقال باید از نزدیک تحت نظر قرار گیرند. انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی با داروهای این دسته اتفاق افتاده است. در موارد نادر، بیماران پرکاری تیروئید یا کسانی که داروهای تیروئیدی دریافت می کنند ممکن است در هنگام تجویز این دارو دچار آریتمی شوند. در بیمارانی که ممکن است بیش از حد از الکل استفاده کنند، باید در نظر داشت که این تشدید ممکن است خطر ذاتی هر اقدام خودکشی یا مصرف بیش از حد را افزایش دهد. گلوکوم زاویه بسته اتساع مردمک که به دنبال استفاده از بسیاری از داروهای ضد افسردگی از جمله قرص های پروتریپتیلین هیدروکلراید رخ می دهد ممکن است باعث حمله زاویه بسته شدن در یک بیمار با زوایای آناتومیک باریک شود که ایریدکتومی ثبت شده انجام نمی دهد. استفاده در بارداری استفاده ایمن در بارداری و شیردهی ثابت نشده است. بنابراین، استفاده در زنان باردار، مادران شیرده یا زنانی که ممکن است باردار شوند مستلزم آن است که فواید احتمالی در برابر خطرات احتمالی برای مادر و کودک سنجیده شود. در موش‌ها، موش‌ها و خرگوش‌ها، دوزهایی حدود ده برابر بیشتر از دوزهای توصیه‌شده برای انسان، هیچ اثر نامطلوب آشکاری بر تولید مثل نداشت.

عمومی هنگامی که پروتریپتیلین HCl برای درمان مؤلفه افسردگی اسکیزوفرنی استفاده می شود، علائم روان پریشی ممکن است تشدید شود. به همین ترتیب، در روان پریشی شیدایی-افسردگی، بیماران افسرده ممکن است در صورت درمان با داروهای ضد افسردگی، تغییر به سمت فاز شیدایی را تجربه کنند. هذیان های پارانوئید، با یا بدون خصومت مرتبط، ممکن است اغراق آمیز باشند. در هر یک از این شرایط، کاهش دوز پروتریپتیلین یا استفاده همزمان از یک داروی آرام بخش اصلی توصیه می شود. علائمی مانند اضطراب یا بی قراری ممکن است در بیماران بیش فعال یا بیقرار تشدید شود. احتمال خودکشی در بیماران افسرده در طول درمان و تا زمانی که بهبودی قابل توجهی رخ ندهد، باقی می ماند. این نوع بیماران نباید به مقادیر زیادی دارو دسترسی داشته باشند. تجویز همزمان پروتریپتیلین و الکتروشوک درمانی ممکن است خطرات درمان را افزایش دهد. چنین درمانی باید محدود به بیمارانی باشد که برای آنها ضروری است. در صورت امکان چند روز قبل از جراحی الکتیو دارو را قطع کنید. هم افزایش و هم کاهش سطح قند خون گزارش شده است. اطلاعات برای بیماران تجویز کنندگان یا سایر متخصصان بهداشت باید بیماران، خانواده و مراقبان آنها را در مورد مزایا و خطرات مرتبط با درمان با پروتریپتیلین هیدروکلراید آگاه کنند و باید آنها را در مورد استفاده مناسب از آن راهنمایی کنند. راهنمای دارویی بیمار درباره «داروهای ضد افسردگی، افسردگی و سایر بیماری های روانی جدی، و افکار یا اقدامات خودکشی» برای پروتریپتیلین هیدروکلراید موجود است. تجویز کننده یا متخصص بهداشت باید به بیماران، خانواده و مراقبان آنها دستور دهد که راهنمای دارو را بخوانند و باید به آنها در درک محتوای آن کمک کند. باید به بیماران این فرصت داده شود تا در مورد محتوای راهنمای دارو بحث و گفتگو کنند و به سوالاتی که ممکن است داشته باشند پاسخ بگیرند. متن کامل راهنمای دارو در انتهای این سند تجدید چاپ شده است. بیماران باید در مورد مسائل زیر مطلع شوند و در صورت بروز این موارد در حین مصرف پروتریپتیلین هیدروکلراید به پزشک خود اطلاع دهند. به بیماران باید توصیه شود که مصرف قرص پروتریپتیلین هیدروکلراید می تواند باعث اتساع خفیف مردمک شود که در افراد مستعد می تواند منجر به یک دوره گلوکوم با زاویه بسته شود. آب سیاه از قبل موجود تقریباً همیشه گلوکوم با زاویه باز است زیرا آب سیاه با زاویه بسته در صورت تشخیص، می تواند به طور قطعی با ایریدکتومی درمان شود. گلوکوم زاویه باز یک عامل خطر برای گلوکوم زاویه بسته نیست. بیماران ممکن است بخواهند برای تعیین اینکه آیا مستعد ابتلا به بسته شدن زاویه هستند یا خیر، معاینه شوند و در صورت مستعد بودن، یک روش پیشگیرانه (به عنوان مثال، ایریدکتومی) انجام دهند. بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی بیماران، خانواده‌ها و مراقبان آنها باید تشویق شوند تا نسبت به ظهور اضطراب، بی‌قراری، حملات پانیک، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، خصومت، پرخاشگری، تکانشگری، آکاتیزیا (رفتار روانی حرکتی و سایر تغییرات غیرمعمول، هیپومانیا) هوشیار باشند. ایده پردازی، به ویژه در اوایل درمان ضد افسردگی و زمانی که دوز افزایش یا کاهش می یابد. باید به خانواده ها و مراقبان بیماران توصیه شود که به دنبال بروز چنین علائمی به صورت روزانه باشند، زیرا تغییرات ممکن است ناگهانی باشد. چنین علائمی باید به پزشک یا متخصص بهداشتی بیمار گزارش شود، به خصوص اگر شدید، ناگهانی و یا بخشی از علائم ارائه شده توسط بیمار نباشد. علائمی مانند اینها ممکن است با افزایش خطر تفکر و رفتار خودکشی همراه باشد و نشان دهنده نیاز به نظارت بسیار دقیق و احتمالاً تغییرات در دارو باشد. در حین درمان با پروتریپتیلین، بیماران باید در مورد آسیب احتمالی توانایی های ذهنی و/یا فیزیکی مورد نیاز برای انجام کارهای خطرناک، مانند کار با ماشین آلات یا رانندگی وسیله نقلیه موتوری، توصیه شوند. تداخلات دارویی هنگامی که پروتریپتیلین با عوامل آنتی کولینرژیک یا داروهای سمپاتومیمتیک از جمله اپی نفرین همراه با بی حس کننده های موضعی تجویز می شود، نظارت دقیق و تنظیم دقیق دوز مورد نیاز است. هنگامی که داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای همراه با داروهای آنتی کولینرژیک یا با داروهای اعصاب، به ویژه در هوای گرم تجویز می شوند، هیپرپیرکسی گزارش شده است. گزارش شده است که سایمتیدین متابولیسم کبدی برخی از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای را کاهش می دهد و در نتیجه دفع این داروها را به تاخیر می اندازد و غلظت حالت پایدار را افزایش می دهد. اثرات بالینی قابل توجهی با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای در صورت استفاده همزمان با سایمتیدین گزارش شده است. با اضافه شدن سایمتیدین به رژیم دارویی، افزایش سطح پلاسمایی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، و فراوانی و شدت عوارض جانبی، به ویژه آنتی کولینرژیک، گزارش شده است. قطع مصرف سایمتیدین در بیمارانی که به خوبی کنترل می شوند که داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و سایمتیدین دریافت می کنند ممکن است باعث کاهش سطح پلاسمایی و اثربخشی داروهای ضد افسردگی شود. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ممکن است خطر تشنج را در بیمارانی که ULTRAM (ترامادول هیدروکلراید) مصرف می کنند، افزایش دهند. پروتریپتیلین ممکن است پاسخ به الکل و اثرات باربیتورات ها و سایر داروهای مضعف CNS را افزایش دهد. داروهای متابولیزه شده توسط سیتوکروم P450 2D6 فعالیت بیوشیمیایی داروی متابولیزه کننده ایزوآنزیم سیتوکروم P450 2D6 (دبریزوکین هیدروکسیلاز) در زیرمجموعه ای از جمعیت قفقازی کاهش می یابد (حدود 7 تا 10 درصد از قفقازی ها اصطلاحاً متابولیسم ضعیف نامیده می شوند). تخمین های قابل اعتمادی از شیوع کاهش فعالیت ایزوآنزیم P450 2D6 در میان جمعیت های آسیایی، آفریقایی و دیگر جمعیت ها هنوز در دسترس نیست. متابولیزورهای ضعیف در صورت مصرف دوزهای معمول، غلظت پلاسمایی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs) بالاتر از حد انتظار دارند. بسته به کسری از دارو که توسط P450 2D6 متابولیزه می شود، افزایش غلظت پلاسما ممکن است کوچک یا بسیار زیاد باشد (افزایش 8 برابری در AUC پلاسمایی TCA). بعلاوه، برخی داروها فعالیت این ایزوآنزیم را مهار می کنند و متابولیزورهای طبیعی را شبیه متابولایزرهای ضعیف می کنند. فردی که در دوز معینی از TCA پایدار است، ممکن است زمانی که یکی از این داروهای بازدارنده را به عنوان درمان همزمان تجویز می کند، به طور ناگهانی سمی شود. داروهایی که سیتوکروم P450 2D6 را مهار می کنند شامل داروهایی هستند که توسط آنزیم متابولیزه نمی شوند (کینیدین. سایمتیدین) و بسیاری از سوبستراهای P450 2D6 (بسیاری از داروهای ضد افسردگی دیگر، فنوتیازین ها، و ضد آریتمی های نوع 1C، پروپافنون و فلکائینید). در حالی که همه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مانند فلوکستین، سرترالین و پاروکستین، P450 2D6 را مهار می‌کنند، ممکن است در میزان مهار متفاوت باشند. میزانی که ممکن است تداخلات SSRI-TCA مشکلات بالینی ایجاد کند به میزان مهار و فارماکوکینتیک SSRI درگیر بستگی دارد. با این وجود، در مصرف همزمان TCAها با هر یک از SSRIها و همچنین در تغییر از یک کلاس به کلاس دیگر، احتیاط نشان داده شده است. با توجه به نیمه عمر طولانی والدین و متابولیت فعال (حداقل 5 هفته ممکن است لازم باشد) از اهمیت ویژه ای برخوردار است، قبل از شروع درمان با TCA در بیمار در حال ترک فلوکستین باید زمان کافی سپری شود. استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای با داروهایی که می توانند سیتوکروم P450 2D6 را مهار کنند ممکن است به دوزهای کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای یا داروهای دیگر نیاز داشته باشد. علاوه بر این، هرگاه یکی از این داروهای دیگر از درمان مشترک کنار گذاشته شود، ممکن است به افزایش دوز ضد افسردگی سه حلقه ای نیاز باشد. هر زمان که قرار است یک TCA با داروی دیگری که به عنوان مهارکننده P450 2D6 شناخته می شود، همزمان تجویز شود، نظارت بر سطوح پلاسمایی TCA مطلوب است. استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی در جمعیت کودکان ثابت نشده است (به جعبه هشدارها و هشدارها - بدتر شدن بالینی و خطر خودکشی مراجعه کنید). هر کسی که استفاده از پروتریپتیلین هیدروکلراید را در یک کودک یا نوجوان در نظر دارد باید خطرات احتمالی را با نیاز بالینی متعادل کند. استفاده از سالمندان مطالعات بالینی پروتریپتیلین شامل تعداد کافی از افراد 65 ساله و بالاتر برای تعیین اینکه آیا آنها متفاوت از افراد جوانتر پاسخ می دهند یا خیر را شامل نشد. سایر تجربیات بالینی گزارش شده تفاوت هایی را در پاسخ ها بین بیماران مسن و جوان تر شناسایی نکرده است. به طور کلی، انتخاب دوز برای یک بیمار مسن باید با احتیاط انجام شود، معمولاً از انتهای محدوده دوز شروع می شود، که منعکس کننده دفعات بیشتر کاهش عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و بیماری های همزمان یا سایر درمان های دارویی است. (به هشدارها، دوز و مصرف، و واکنش های نامطلوب مراجعه کنید.)