روکورونیوم

2.1 اطلاعات مهم درباره دوز و تجویز تزریق روکورونیوم بروماید فقط برای استفاده داخل وریدی است. این دارو فقط باید توسط پزشکان مجرب یا افراد آموزش دیده تحت نظارت یک پزشک مجرب و آشنا با استفاده، اعمال، ویژگی ها و عوارض داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی تجویز شود. دوزهای تزریقی روکورونیوم بروماید باید فردی باشد و یک محرک اعصاب محیطی باید برای نظارت بر اثر دارو، نیاز به دوزهای اضافی، کفایت بهبودی خود به خودی یا تضاد، و برای کاهش عوارض مصرف بیش از حد در صورت تجویز دوزهای اضافی استفاده شود. اطلاعات دوز زیر از مطالعات بر اساس واحد دارو در واحد وزن بدن به دست آمده است. در نظر گرفته شده است که به عنوان یک راهنمای اولیه برای پزشکان آشنا با سایر عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی برای کسب تجربه با روکورونیوم بروماید عمل کند. در بیمارانی که در آنها تقویت یا مقاومت به بلوک عصبی عضلانی پیش‌بینی می‌شود، تنظیم دوز باید در نظر گرفته شود [نگاه کنید به دوز و تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10، 5.13)، تداخلات دارویی (7.2، 7.3، 7.4، 7.7، 7.5)، در جمعیت های خاص (8.6)]. خطر خطاهای دارویی تجویز تصادفی داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی ممکن است کشنده باشد. تزریق روکورونیم بروماید را با کلاهک و فرول دست نخورده و به گونه ای نگهداری کنید که احتمال انتخاب محصول اشتباه را به حداقل برسانید [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید].

2.2 دوز برای لوله گذاری تراشه دوز اولیه توصیه شده روکورونیوم بروماید، صرف نظر از تکنیک بیهوشی، 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم است. بلوک عصبی عضلانی کافی برای لوله گذاری (بلاک 80٪ یا بیشتر) در زمان متوسط ​​(محدوده) 1 (0.4 تا 6) دقیقه (ها) به دست می آید و اکثر بیماران در عرض 2 دقیقه لوله گذاری را تکمیل می کنند. حداکثر بلوک در اکثر بیماران در کمتر از 3 دقیقه به دست می آید. انتظار می رود این دوز 31 (15 تا 85) دقیقه آرامش بالینی را تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروز اکسید/اکسیژن فراهم کند. تحت بیهوشی هالوتان، ایزوفلوران و انفلوران، باید انتظار داشت که دوره آرامش بالینی افزایش یابد [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید]. ممکن است دوز کمتری از روکورونیم بروماید (0.45 میلی گرم بر کیلوگرم) استفاده شود. بلوک عصبی عضلانی کافی برای لوله گذاری (بلاک 80٪ یا بیشتر) در زمان متوسط ​​(محدوده) 1.3 (0.8 تا 6.2) دقیقه (s) به دست می آید و اکثر بیماران لوله گذاری را در عرض 2 دقیقه کامل می کنند. حداکثر بلوک در اکثر بیماران در کمتر از 4 دقیقه به دست می آید. انتظار می رود این دوز 22 (12 تا 31) دقیقه آرامش بالینی را تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروز اکسید/اکسیژن فراهم کند. بیمارانی که این دوز پایین 0.45 میلی گرم بر کیلوگرم را دریافت می کنند و به بلوک کمتر از 90 درصد (حدود 16 درصد از این بیماران) دست می یابند، ممکن است زمان بهبودی سریع تری تا 25 درصد، یعنی 12 تا 15 دقیقه داشته باشند. دوز بولوس بزرگ 0.9 یا 1.2 mg/kg را می توان تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن بدون عوارض جانبی برای سیستم قلبی عروقی تجویز کرد [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید.

2.3 لوله گذاری سریع توالی در بیمارانی که از قبل درمان شده اند و به اندازه کافی بیهوش شده اند، روکورونیم بروماید 0.6 تا 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم شرایط لوله گذاری عالی یا خوب را در اکثر بیماران در کمتر از 2 دقیقه فراهم می کند [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید.

2.4 دوز نگهدارنده دوزهای نگهدارنده 0.1، 0.15، و 0.2 میلی گرم بر کیلوگرم روکورونیوم بروماید، که در بازیابی 25% کنترل T1 (تعریف شده به عنوان 3 انقباض از قطار از چهار) تجویز می شود، یک میانه (محدوده) از 12 (2 (7 تا 6))، 2 (7 تا 6) را ارائه می دهد. 69) دقیقه طول مدت بالینی تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. در همه موارد، دوز باید بر اساس مدت زمان بالینی پس از دوز اولیه یا دوز نگهدارنده قبلی هدایت شود و تا زمانی که بهبود عملکرد عصبی عضلانی مشهود نباشد، تجویز نشود. یک تجمع بالینی ناچیز از اثر با دوز نگهدارنده مکرر مشاهده شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید].

2.5 استفاده از طریق انفوزیون مداوم انفوزیون با سرعت اولیه 10 تا 12 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه روکورونیوم بروماید باید تنها پس از شواهد اولیه از بهبودی خود به خود از دوز لوله گذاری شروع شود. به دلیل توزیع مجدد سریع [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید] و بهبود خود به خودی سریع مرتبط، شروع انفوزیون پس از بازگشت قابل توجه عملکرد عصبی عضلانی (بیش از 10 درصد T1 کنترل)، ممکن است نیاز به دوزهای بولوس اضافی برای حفظ بلوک کافی داشته باشد. پس از رسیدن به سطح مطلوب بلوک عصبی عضلانی، تزریق روکورونیوم بروماید باید برای هر بیمار جداگانه انجام شود. میزان مصرف باید با توجه به پاسخ انقباض بیمار که با استفاده از محرک اعصاب محیطی کنترل می شود، تنظیم شود. در کارآزمایی‌های بالینی، نرخ انفوزیون از 4 تا 16 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه متغیر است. داروهای بیهوشی استنشاقی، به ویژه آنفلوران و ایزوفلوران، ممکن است عملکرد انسداد عصبی عضلانی شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده را افزایش دهند. در صورت وجود غلظت ثابت آنفلوران یا ایزوفلوران، ممکن است لازم باشد سرعت انفوزیون را 30 تا 50 درصد در 45 تا 60 دقیقه پس از دوز لوله گذاری کاهش دهید. بهبود خودبخودی و برگشت انسداد عصبی عضلانی پس از قطع انفوزیون روکورونیوم بروماید ممکن است انتظار داشته باشد که با سرعتی قابل مقایسه با دوزهای کل قابل مقایسه با تزریقات بولوس مکرر انجام شود [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. محلول های تزریقی روکورونیوم بروماید را می توان با مخلوط کردن روکورونیم بروماید با محلول تزریقی مناسب مانند گلوکز 5 درصد در آب یا رینگرهای لاکتات تهیه کرد [دوز و نحوه تجویز (2.7) را ببینید]. این محلول های تزریقی باید ظرف 24 ساعت پس از مخلوط شدن استفاده شوند. بخش های استفاده نشده از محلول های تزریقی باید دور ریخته شوند. نرخ تزریق روکورونیوم بروماید را می توان برای هر بیمار با استفاده از جداول زیر برای 3 غلظت مختلف محلول روکورونیم بروماید به عنوان دستورالعمل به صورت جداگانه تعیین کرد: جدول 1. نرخ انفوزیون با استفاده از تزریق روکورونیوم بروماید (0.5 mg/mL)* نرخ تحویل دارو با وزن بیمار (mcg/kg/min) (کیلوگرم) (lbs) 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 نرخ تحویل انفوزیون (mL/Kg/hr) 8.8 22.4 7.4. 9.6 10.8 12 14.4 16.8 19.2 15 33 7.2 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18 21.6 25.2 28.8 20 44 9.6 12 14.4 14.4 25.2 28.8 20 44 9.6 12 14.4 28.41. 33.6 38.4 25 55 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48 35 77 16.8 21 25.2 29.4 33.6 37.8 42 50.4 58.8 67.2 50 110 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96 60 132 28.8 36 43.2 50.4 57.6 64.8 72 802011. 33.6 42 50.4 58.8 67.2 75.6 84 100.8 117.6 134.4 80 176 38.4 48 57.6 67.2 76.8 86.4 96 115.2 139.2 134. 54 64.8 75.6 86.4 97.2 108 129.6 151.2 172.8 100 220 48 60 72 84 96 108 120 144 168 192 * 50 میلی لیتر برم محلول روکورونی0. جدول 2. نرخ انفوزیون با استفاده از تزریق روکورونیوم بروماید (1 میلی‌گرم/میلی‌لیتر)* سرعت تحویل دارو با وزن بیمار (mcg/kg/min) (کیلوگرم) (پوند) 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 نرخ تحویل انفوزیون (mL/hr 23.4 .4 2.4 .4 5.4 6 7.2 8.4 9.6 15 33 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 10.8 12.6 14.4 20 44 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.3 7.2 12.6 14.4 20 44 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 4.1 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 18 21 24 35 77 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21 25.2 29.4 33.6 50 110 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48 60 132 14.4 18 21.6 25.2 28.8 32.4 36 43.2 50.4 57.2 51521. 29.4 33.6 37.8 42 50.4 58.8 67.2 80 176 19.2 24 28.8 33.6 38.4 43.2 48 57.6 67.2 76.8 90 1924 723 21. 48.6 54 64.8 75.6 86.4 100 220 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96 * 100 میلی گرم روکورونیم بروماید در محلول 100 میلی لیتر. جدول 3: نرخ انفوزیون با استفاده از تزریق روکورونیوم بروماید (5 میلی گرم در میلی لیتر)* نرخ تحویل دارو با وزن بیمار (mcg/kg/min) (کیلوگرم) (پوند) 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 نرخ تحویل انفوزیون (mL/hr2.80.10.6 0.7 10 1.1 1.2 1.4 1.7 1.9 15 33 0.7 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.8 2.2 2.5 2.9 20 44 1 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 1.3 1.4 1.6 1.8 2.2 2.5 2.9 20 44 1 1.2 1.4 1.7 1.9 2.235. 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3 3.6 4.2 4.8 35 77 1.7 2.1 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 5 5.9 6.7 50 110 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 7.2 8.4 9.6 60 132 2.9 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 8.6 10.1 11.5 70 154.7 23 8.4 10.1 11.8 13.4 80 176 3.8 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 11.5 13.4 15.4 90 198 4.3 5.4 6.5 7.6 7.6 8.17 100 220 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 14.4 16.8 19.2 * 500 میلی گرم روکورونیم بروماید در 100 میلی لیتر محلول.

2.6 دوز در جمعیت های خاص بیماران اطفال دوز لوله گذاری اولیه توصیه شده روکورونیوم بروماید 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم است. با این حال، بسته به تکنیک بیهوشی و سن بیمار، ممکن است از دوز کمتر 0.45 mg/kg استفاده شود. برای سووفلوران (القایی) روکورونیم بروماید دوزهای 0.45 mg/kg و 0.6 mg/kg به طور کلی شرایط لوله گذاری عالی تا خوب را در عرض 75 ثانیه ایجاد می کند. هنگامی که هالوتان استفاده می شود، دوز 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم روکورونیم بروماید منجر به ایجاد شرایط لوله گذاری عالی تا خوب در عرض 60 ثانیه شد. زمان رسیدن به حداکثر بلوک برای دوز لوله گذاری در نوزادان (28 روز تا 3 ماه) کوتاه ترین و در نوزادان (تولد تا کمتر از 28 روز) طولانی ترین بود. مدت آرامش بالینی پس از دوز لوله گذاری در کودکان (بیشتر از 2 سال تا 11 سال) کوتاه ترین و در نوزادان طولانی ترین است. هنگامی که سووفلوران برای القاء و ایزوفلوران/اکسید نیتروژن برای حفظ بیهوشی عمومی استفاده می شود، دوز نگهدارنده روکورونیوم بروماید را می توان به صورت دوزهای بولوس 0.15 میلی گرم بر کیلوگرم در هنگام ظهور مجدد T 3 در تمام گروه های سنی کودکان تجویز کرد. دوز نگهدارنده همچنین می تواند با ظهور مجدد T 2 با سرعت 7 تا 10 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، با کمترین دوز مورد نیاز برای نوزادان (تولد تا کمتر از 28 روز) و بالاترین دوز مورد نیاز برای کودکان (بیش از 2 سال تا 11 سال) تجویز شود. هنگامی که هالوتان برای بیهوشی عمومی استفاده می شود، بیماران از 3 ماهگی تا نوجوانی را می توان با دوزهای نگهدارنده روکورونیم بروماید 0.075 تا 0.125 میلی گرم بر کیلوگرم پس از بازگشت T 1 تا 0.25 درصد برای ایجاد آرامش بالینی به مدت 7 تا 10 دقیقه تجویز کرد. روش دیگر، انفوزیون مداوم روکورونیم بروماید با سرعت 12 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه پس از بازگشت T1 تا 10٪ (یک انقباض در قطار از چهار نفر) نیز ممکن است برای حفظ انسداد عصبی عضلانی در بیماران اطفال استفاده شود. اطلاعات اضافی برای تجویز به بیماران کودکان در تمام گروه های سنی در جای دیگری در برچسب ارائه شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. تزریق روکورونیوم بروماید باید برای هر بیمار جداگانه انجام شود. میزان مصرف باید با توجه به پاسخ انقباض بیمار که با استفاده از محرک اعصاب محیطی کنترل می شود، تنظیم شود. بهبود خود به خود و معکوس کردن محاصره عصبی عضلانی پس از قطع انفوزیون روکورونیوم بروماید ممکن است انتظار داشته باشد که با سرعتی قابل مقایسه با پس از قرار گرفتن در معرض کل مشابه با دوزهای منفرد بولوس انجام شود [به فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید]. روکورونیوم بروماید برای لوله گذاری سریع توالی در بیماران اطفال توصیه نمی شود. بیماران سالمندی بیماران سالمند (65 سال یا بالاتر) مدت زمان متوسط (محدوده) بالینی کمی طولانی 46 (22 تا 73)، 62 (49 تا 75) و 94 (64 تا 138) دقیقه تحت بیهوشی اپیوئید/نیتروژن اکسید/اکسیژن و به دنبال دوزهای mg/k. به ترتیب. هیچ تفاوتی در طول مدت انسداد عصبی عضلانی به دنبال دوزهای نگهدارنده روکورونیوم بروماید بین این افراد و افراد جوان مشاهده نشد، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن را نمی توان رد کرد [به فارماکولوژی بالینی (12.2) و مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید. [همچنین به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی برای زمان شروع با دوز 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم روکورونیوم بروماید، تفاوتی با بیماران با عملکرد طبیعی کبد و کلیه مشاهده نشد. در مقایسه با بیماران با عملکرد طبیعی کلیه و کبد، میانگین مدت بالینی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی که تحت پیوند کلیه قرار می گیرند مشابه است و در بیماران مبتلا به بیماری کبدی حدود 1.5 برابر بیشتر است. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی ممکن است تغییرات بیشتری در مدت اثر داشته باشند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.6، 8.7) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. بیماران چاق در بیماران چاق، دوز اولیه rocuronium bromide 0.6 mg/kg باید بر اساس وزن واقعی بدن بیمار باشد [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. تجزیه و تحلیل در تمام مطالعات بالینی کنترل شده ایالات متحده نشان می دهد که فارماکودینامیک روکورونیوم بروماید بین بیماران چاق و غیر چاق زمانی که بر اساس وزن واقعی بدن آنها دوز می شود متفاوت نیست. بیماران با کاهش فعالیت کولین استراز پلاسما متابولیسم روکورونیوم به کولین استراز پلاسما بستگی ندارد، بنابراین در بیماران با کاهش فعالیت کولین استراز پلاسما نیازی به تنظیم دوز نیست. بیمارانی که زمان گردش خون طولانی‌تری دارند از آنجایی که دوزهای بالاتر روکورونیوم بروماید مدت اثر طولانی‌تری ایجاد می‌کند، معمولاً نباید دوز اولیه را در این بیماران افزایش داد تا زمان شروع آن کاهش یابد. در عوض، در این شرایط، در صورت امکان، باید زمان بیشتری برای شروع اثر دارو در نظر گرفته شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.8) مراجعه کنید]. بیماران مبتلا به داروها یا شرایطی که باعث تقویت بلوک عصبی عضلانی می شوند عمل مسدود کننده عصبی عضلانی روکورونیم بروماید با بیهوشی ایزوفلوران و آنفلوران تقویت می شود. هنگامی که تجویز دوز توصیه شده روکورونیوم بروماید قبل از تجویز این عوامل استنشاقی قوی انجام شود، افزایش قدرت به حداقل می رسد. متوسط ​​مدت بالینی دوز 0.57 تا 0.85 میلی گرم بر کیلوگرم به ترتیب 34، 38 و 42 دقیقه تحت بیهوشی نگهدارنده اپیوئید/نیتروژن اکسید/اکسیژن، آنفلوران و ایزوفلوران بود. در طی 1 تا 2 ساعت انفوزیون، سرعت تزریق روکورونیم بروماید مورد نیاز برای حفظ حدود 95 درصد بلوک، تا 40 درصد تحت بیهوشی آنفلوران و ایزوفلوران کاهش یافت [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید].

2.7 آماده سازی برای تجویز روکورونیوم بروماید سازگاری رقیق کننده تزریقی تزریق روکورونیم بروماید در محلول با: محلول 0.9% NaCl آب استریل تزریقی 5% گلوکز در آب شیرده رینگرها 5% گلوکز در نمک تزریقی روکورونیوم بروماید در محلول های فوق در غلظت های تا 5 میلی گرم در میلی لیتر به مدت 24 ساعت در دمای اتاق در کیسه های پلاستیکی، بطری های شیشه ای و پمپ های سرنگ پلاستیکی سازگار است. ناسازگاری مواد افزودنی تزریقی روکورونیوم بروماید زمانی که با داروهای زیر مخلوط شود از نظر فیزیکی ناسازگار است: آمفوتریسین هیدروکورتیزون سدیم سوکسینات آموکسی سیلین انسولین آزاتیوپرین اینترالیپید سفازولین کتورولاک کلوکساسیلین لورازپام دگزامتازون متوهگزیتال دیازپام متیل پردنیزولون اریترومایسین تیوپنتال فاموتیدین تری متوپریم فوروزمید اینترونومی است خط تزریق که برای سایر داروها نیز استفاده می شود، مهم است که این خط انفوزیون بین تجویز روکورونیوم بروماید و داروهایی که ناسازگاری آنها با روکورونیوم بروماید ثابت شده است یا سازگاری آنها با روکورونیوم بروماید ثابت نشده است به اندازه کافی شسته می شود. محلول های تزریقی باید ظرف 24 ساعت پس از مخلوط شدن استفاده شوند. بخش های استفاده نشده از محلول های تزریقی باید دور ریخته شوند. تزریق روکورونیم بروماید نباید با محلول های قلیایی مخلوط شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید]. بازرسی بصری هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، از نظر وجود ذرات معلق و شفافیت به صورت چشمی بازرسی شوند. در صورت وجود ذرات معلق از محلول استفاده نکنید. فقط باید توسط پزشکان با تجربه یا افراد آموزش دیده کافی تحت نظارت یک پزشک مجرب آشنا با استفاده، اعمال، ویژگی ها و عوارض داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی تجویز شود. (2.1) دوز را برای هر بیمار جداگانه تعیین کنید. (2.1) محرک اعصاب محیطی برای تعیین پاسخ دارویی و نیاز به دوزهای اضافی و ارزیابی بهبودی توصیه می شود. ( 2.1 ) تزریق روکورونیوم بروماید را با کلاهک و فرول دست نخورده و به گونه ای نگهداری کنید که امکان انتخاب محصول اشتباه را به حداقل برساند. (2.1) لوله گذاری تراشه: دوز اولیه توصیه شده mg/kg 0.6 است. ( 2.2 ) لوله گذاری سریع توالی : 0.6 تا 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم. (2.3) دوزهای نگهدارنده: بر اساس پاسخ به دوز قبلی هدایت می شود، تا زمانی که بهبودی آشکار نشود تجویز نمی شود. (2.4) انفوزیون مداوم: سرعت اولیه 10 تا 12 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه. فقط پس از شواهد اولیه از بهبودی خودبخودی از دوز لوله گذاری شروع کنید. (2.5)

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی 5.1 تجویز و نظارت مناسب روکورونیوم بروماید باید در دوزهای دقیق تنظیم شده توسط یا تحت نظارت پزشکان مجرب که با عملکرد دارو و عوارض احتمالی استفاده از آن آشنا هستند تجویز شود. دارو نباید تجویز شود مگر اینکه امکانات لوله گذاری، تهویه مکانیکی، اکسیژن درمانی و یک آنتاگونیست فوراً در دسترس باشد. توصیه می‌شود که پزشکانی که داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی مانند روکورونیوم بروماید را تجویز می‌کنند، از یک محرک اعصاب محیطی برای نظارت بر اثر دارو، نیاز به دوزهای اضافی، کفایت بهبودی خودبه‌خودی یا تضاد، و کاهش عوارض مصرف بیش از حد در صورت تجویز دوزهای اضافی استفاده کنند.

5.2 آنافیلاکسی واکنش های آنافیلاکسی شدید به عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی، از جمله روکورونیم بروماید، گزارش شده است. این واکنش ها در برخی موارد (از جمله موارد با روکورونیم بروماید) تهدید کننده زندگی و کشنده بوده است. با توجه به شدت بالقوه این واکنش ها، اقدامات احتیاطی لازم مانند در دسترس بودن فوری درمان اورژانسی مناسب باید انجام شود. همچنین در بیمارانی که واکنش های آنافیلاکتیک قبلی به سایر عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی داشته اند نیز باید اقدامات احتیاطی انجام شود، زیرا واکنش متقاطع بین عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی، اعم از دپلاریزان و غیردپلاریزان گزارش شده است.

5.3 خطر مرگ ناشی از اشتباهات دارویی تجویز روکورونیوم بروماید تزریقی منجر به فلج می شود که ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود، پیشرفتی که ممکن است در بیمارانی که برایش در نظر گرفته نشده است رخ دهد. انتخاب مناسب محصول مورد نظر را تأیید کنید و از اشتباه گرفتن با سایر محلول های تزریقی که در مراقبت های ویژه و سایر محیط های بالینی وجود دارد اجتناب کنید. اگر ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی دیگری این محصول را تجویز می‌کند، مطمئن شوید که دوز مورد نظر به وضوح برچسب‌گذاری و ابلاغ شده است.

5.4 نیاز به بیهوشی کافی روکورونیوم بروماید هیچ اثر شناخته شده ای بر هوشیاری، آستانه درد یا مغز ندارد. بنابراین تجویز آن باید با بیهوشی یا آرامبخش کافی همراه باشد.

5.5 فلج باقیمانده به منظور جلوگیری از عوارض ناشی از فلج باقیمانده، تنها پس از بهبودی کافی از بلوک عصبی عضلانی بیمار، خروج لوله را توصیه می‌کند. بیماران سالمند (65 سال یا بالاتر) ممکن است در معرض خطر بلوک عصبی عضلانی باقیمانده باشند. سایر عواملی که می توانند باعث فلج باقیمانده پس از لوله گذاری در مرحله بعد از عمل شوند (مانند تداخلات دارویی یا وضعیت بیمار) نیز باید در نظر گرفته شوند. اگر به عنوان بخشی از عملکرد بالینی استاندارد استفاده نمی شود، استفاده از یک عامل معکوس باید در نظر گرفته شود، به ویژه در مواردی که احتمال وقوع فلج باقی مانده بیشتر است.

5.6 استفاده طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه روکورونیم بروماید برای استفاده طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه (ICU) مورد مطالعه قرار نگرفته است. همانند سایر داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی غیردپلاریزان، تحمل ظاهری به روکورونیوم بروماید ممکن است در طول تجویز مزمن در ICU ایجاد شود. در حالی که مکانیسم ایجاد این مقاومت ناشناخته است، افزایش تنظیم گیرنده ممکن است یک عامل کمک کننده باشد. اکیداً توصیه می شود که انتقال عصبی عضلانی به طور مداوم در طول تجویز و بهبودی با کمک یک محرک عصبی کنترل شود. دوزهای اضافی روکورونیوم بروماید یا هر عامل مسدودکننده عصبی عضلانی دیگر نباید تا زمانی که پاسخ قطعی (یک انقباض از قطار از چهار) به تحریک عصبی داده نشود. فلج طولانی مدت و/یا ضعف عضلات اسکلتی ممکن است در طی تلاش های اولیه برای از شیر گرفتن از بیماران ونتیلاتور که بطور مزمن داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی را در ICU دریافت کرده اند مشاهده شود. میوپاتی پس از تجویز طولانی مدت سایر عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی غیر دپلاریزان در ICU به تنهایی یا همراه با درمان کورتیکواستروئیدی گزارش شده است. بنابراین، برای بیمارانی که هم داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی و هم کورتیکواستروئیدها دریافت می‌کنند، دوره استفاده از داروی مسدودکننده عصبی عضلانی باید تا حد امکان محدود شود و فقط در شرایطی استفاده شود که به نظر پزشک تجویزکننده، مزایای خاص دارو بیشتر از خطر باشد.

5.7 هیپرترمی بدخیم (MH) روکورونیوم بروماید در بیماران حساس به MH مطالعه نشده است. از آنجایی که روکورونیوم بروماید همیشه همراه با سایر عوامل استفاده می شود و بروز هیپرترمی بدخیم در طول بیهوشی حتی در غیاب عوامل محرک شناخته شده امکان پذیر است، پزشکان باید قبل از شروع هر نوع بیهوشی با علائم اولیه، تشخیص تاییدی و درمان هایپرترمی بدخیم آشنا باشند. در یک مطالعه حیوانی در خوکی‌های حساس به MH، به نظر نمی‌رسد که تزریق روکورونیم بروماید باعث ایجاد هیپرترمی بدخیم شود.

5.8 طولانی شدن زمان گردش شرایط مرتبط با افزایش زمان تاخیر گردش خون، به عنوان مثال، بیماری قلبی عروقی یا سن بالا، ممکن است با تاخیر در زمان شروع همراه باشد [به دوز و تجویز (2.6) مراجعه کنید].

5.9 طولانی شدن فاصله QT تجزیه و تحلیل کلی داده های ECG در بیماران اطفال نشان می دهد که استفاده همزمان روکورونیوم بروماید با داروهای بیهوشی عمومی می تواند فاصله QTc را طولانی تر کند [به مطالعات بالینی مراجعه کنید (14.3)].

5.10 شرایط/داروهایی که باعث تقویت یا مقاومت در برابر تقویت بلوک عصبی عضلانی می شوند عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی غیردپلاریزان اثرات مسدودکننده عصبی عضلانی عمیقی را در بیماران کاکتیک یا ناتوان، بیماران مبتلا به بیماری های عصبی عضلانی و بیماران مبتلا به کارسینوماتوز نشان می دهند. نشان داده شده است که برخی از بی حس کننده های استنشاقی، به ویژه آنفلوران و ایزوفلوران، آنتی بیوتیک ها، نمک های منیزیم، لیتیوم، بی حس کننده های موضعی، پروکائین آمید و کینیدین مدت بلوک عصبی عضلانی را افزایش می دهند و نیاز به تزریق عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی را کاهش می دهند [به تداخلات دارویی مراجعه کنید]. در این بیماران یا سایر بیمارانی که در آنها ممکن است تقویت بلوک عصبی عضلانی یا مشکل در برگشت پیش بینی شود، کاهش دوز اولیه توصیه شده روکورونیوم بروماید باید در نظر گرفته شود [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید]. مقاومت مقاومت در برابر عوامل غیر دپلاریز کننده، مطابق با تنظیم بالای گیرنده های استیل کولین ماهیچه های اسکلتی، با سوختگی، آتروفی عدم استفاده، قطع عصب و ضربه مستقیم عضلانی همراه است. افزایش تنظیم گیرنده همچنین ممکن است به مقاومت در برابر شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده کمک کند که گاهی اوقات در بیماران مبتلا به فلج مغزی، بیمارانی که به طور مزمن داروهای ضد تشنج مانند کاربامازپین یا فنی توئین دریافت می کنند، یا با مواجهه مزمن با عوامل غیر دپلاریز کننده ایجاد می شود. هنگامی که روکورونیوم بروماید در این بیماران تجویز می شود، مدت زمان کوتاه تری از بلوک عصبی عضلانی ممکن است رخ دهد و نرخ انفوزیون ممکن است به دلیل ایجاد مقاومت در برابر شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده بیشتر باشد. تقویت یا مقاومت اختلالات شدید اسید-باز و/یا الکترولیت ممکن است باعث تشدید یا ایجاد مقاومت در برابر عملکرد مسدودکننده عصبی عضلانی روکورونیم بروماید شود. هیچ اطلاعاتی در مورد چنین بیمارانی در دسترس نیست و هیچ توصیه ای برای دوز ارائه نمی شود. محاصره عصبی عضلانی ناشی از روکورونیم برومید توسط آلکالوز و اسیدوز در خوک های تجربی اصلاح شد. اسیدوز تنفسی و متابولیک هر دو زمان بهبودی را طولانی‌تر کردند. قدرت روکورونیم بروماید در اسیدوز متابولیک و آلکالوز به طور قابل توجهی افزایش یافت، اما در آلکالوز تنفسی کاهش یافت. علاوه بر این، تجربه با سایر داروها نشان داده است که عدم تعادل الکترولیتی حاد (مانند اسهال) یا مزمن (مثلاً نارسایی قشر آدرنال) ممکن است بلوک عصبی عضلانی را تغییر دهد. از آنجایی که عدم تعادل الکترولیت و عدم تعادل اسید-باز معمولاً مخلوط می شوند، ممکن است افزایش یا مهار رخ دهد.

5.11 ناسازگاری با محلول های قلیایی روکورونیم بروماید که دارای PH اسیدی است، نباید با محلول های قلیایی (مثلاً محلول های باربیتورات) در همان سرنگ مخلوط شود یا به طور همزمان در طی انفوزیون داخل وریدی از طریق همان سوزن تجویز شود.

5.12 افزایش مقاومت عروق ریوی روکورونیم بروماید ممکن است با افزایش مقاومت عروق ریوی مرتبط باشد، بنابراین در بیماران مبتلا به فشار خون ریوی یا بیماری دریچه ای قلب احتیاط لازم است [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید].

5.13 استفاده در بیماران مبتلا به میاستنی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس یا سندرم میاستنیک (ایتون-لامبرت)، دوزهای کوچک از عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی غیر دپلاریزان ممکن است اثرات عمیقی داشته باشند. در چنین بیمارانی، یک محرک اعصاب محیطی و استفاده از دوز آزمایشی کوچک ممکن است در نظارت بر پاسخ به تجویز شل‌کننده‌های عضلانی مفید باشد.

5.14 برون ریزی اگر برون ریزی رخ دهد، ممکن است با علائم یا علائم تحریک موضعی همراه باشد. تزریق یا انفوزیون باید فوراً خاتمه داده شود و مجدداً در ورید دیگری شروع شود. تجویز و نظارت مناسب: فقط در صورتی استفاده کنید که امکانات لوله گذاری، تهویه مکانیکی، اکسیژن درمانی و یک آنتاگونیست فوراً در دسترس باشد. (5.1) آنافیلاکسی: آنافیلاکسی شدید گزارش شده است. واکنش متقاطع را در بین عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی در نظر بگیرید. (5.2) خطر مرگ ناشی از اشتباهات دارویی: تجویز تصادفی می تواند باعث مرگ شود. (5.3) نیاز به بیهوشی کافی: باید با بیهوشی یا آرامبخش کافی همراه باشد. (5.4) فلج باقیمانده: در مواردی که احتمال وقوع فلج باقیمانده بیشتر است، از یک عامل معکوس استفاده کنید. (5.5)

7.1 آنتی بیوتیک ها داروهایی که ممکن است عملکرد مسدودکننده عصبی عضلانی عوامل غیر دپلاریز کننده مانند روکورونیوم برومید را تقویت کنند، شامل آنتی بیوتیک های خاصی هستند (مانند آمینوگلیکوزیدها، وانکومایسین، تتراسایکلین ها، باسیتراسین، پلی میکسین ها، کولیستین، و کولیسیتمتات سدیم). اگر این آنتی بیوتیک ها همراه با روکورونیوم بروماید استفاده شوند، ممکن است بلوک عصبی عضلانی طولانی شود.

7.2 داروهای ضد تشنج در 2 بیمار از 4 بیمار دریافت کننده درمان مزمن ضد تشنج، مقاومت ظاهری در برابر اثرات روکورونیم بروماید به شکل کاهش میزان بلوک عصبی عضلانی یا کوتاه شدن مدت بالینی مشاهده شد. مانند سایر داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی غیر دپلاریزان، اگر روکورونیم بروماید به بیمارانی که به طور مزمن داروهای ضد تشنج مانند کاربامازپین یا فنی توئین دریافت می‌کنند، تجویز شود، ممکن است مدت زمان کوتاه‌تری بلوک عصبی عضلانی رخ دهد و به دلیل ایجاد مقاومت در برابر شل‌کننده‌های عضلانی غیر دپلاریزان، نرخ انفوزیون بیشتر شود. در حالی که مکانیسم ایجاد این مقاومت ناشناخته است، افزایش تنظیم گیرنده ممکن است یک عامل موثر باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.3 بیهوشی های استنشاقی نشان داده شده است که استفاده از بی حس کننده های استنشاقی باعث افزایش فعالیت سایر عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی می شود (انفلوران > ایزوفلوران > هالوتان). ایزوفلوران و آنفلوران همچنین ممکن است طول مدت اثر دوزهای اولیه و نگهدارنده روکورونیوم بروماید را طولانی کرده و متوسط ​​نیاز انفوزیون روکورونیوم بروماید را در مقایسه با بیهوشی اپیوئید/نیتروژن اکسید/اکسیژن تا 40 درصد کاهش دهند. هیچ تعامل قطعی بین روکورونیم بروماید و هالوتان نشان داده نشده است. در یک مطالعه، استفاده از آنفلوران در 10 بیمار منجر به افزایش 20٪ در میانگین مدت بالینی دوز اولیه لوله گذاری و افزایش 37٪ در مدت زمان دوزهای نگهدارنده بعدی، در مقایسه با 10 بیمار تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروز اکسید/اکسیژن شد. مدت بالینی دوزهای اولیه روکورونیم بروماید 0.57 تا 0.85 میلی گرم بر کیلوگرم تحت بیهوشی آنفلوران یا ایزوفلوران، همانطور که از نظر بالینی استفاده می شود، به ترتیب 11% و 23% افزایش یافت. مدت زمان دوزهای نگهدارنده به میزان بیشتری تحت تأثیر قرار گرفت و 30٪ تا 50٪ تحت بیهوشی آنفلوران یا ایزوفلوران افزایش یافت. تقویت توسط این عوامل با توجه به سرعت تزریق روکورونیم بروماید مورد نیاز برای حفظ تقریباً 95٪ بلوک عصبی عضلانی نیز مشاهده می شود. تحت بیهوشی ایزوفلوران و آنفلوران، میزان تزریق تقریباً 40٪ در مقایسه با بیهوشی مواد افیونی/نیتروس اکسید/اکسیژن کاهش می یابد. زمان بهبودی خود به خودی متوسط ​​(از 25٪ تا 75٪ از T 1 کنترل) تحت تأثیر هالوتان قرار نمی گیرد، اما توسط آنفلوران (15٪ طولانی تر) و ایزوفلوران (62٪ طولانی تر) طولانی تر می شود. بهبودی ناشی از معکوس شدن بلوک عصبی عضلانی روکورونیم بروماید کمتر تحت تأثیر تکنیک بیهوشی قرار می گیرد [به دوز و تجویز (2.6) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.4 لیتیوم کربنات لیتیوم نشان داده شده است که مدت زمان بلوک عصبی عضلانی را افزایش می دهد و نیازهای انفوزیون عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی را کاهش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.5 بی حس کننده های موضعی نشان داده شده است که بی حس کننده های موضعی مدت زمان بلوک عصبی عضلانی را افزایش می دهند و نیاز به انفوزیون عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی را کاهش می دهند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.6 نمک های منیزیم منیزیم تجویز شده برای مدیریت سموم بارداری ممکن است محاصره عصبی عضلانی را تقویت کند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.7 شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان هیچ مطالعه کنترل شده ای وجود ندارد که استفاده از روکورونیم بروماید را قبل یا بعد از سایر شل کننده های عضلانی غیر دپلاریز کننده مستند کند. هنگامی که سایر شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان پشت سر هم تجویز شده اند، تداخلاتی مشاهده شده است.

7.8 پروکائین آمید نشان داده شده است که پروکائین آمید مدت بلوک عصبی عضلانی را افزایش می دهد و نیاز به انفوزیون عوامل مسدودکننده عصبی عضلانی را کاهش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.9 پروپوفول استفاده از پروپوفول برای القا و حفظ بیهوشی طول مدت بالینی یا ویژگی های بهبودی را به دنبال دوزهای توصیه شده روکورونیوم بروماید تغییر نمی دهد.

7.10 کینیدین تزریق کینیدین در طی بهبودی پس از استفاده از شل کننده های عضلانی با فلج مکرر همراه است. این احتمال باید برای روکورونیم بروماید نیز در نظر گرفته شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.10) مراجعه کنید].

7.11 سوکسینیل کولین استفاده از روکورونیم بروماید قبل از سوکسینیل کولین، به منظور کاهش برخی از عوارض جانبی سوکسینیل کولین، مطالعه نشده است. اگر پس از تجویز سوکسینیل کولین، روکورونیم بروماید تجویز شود، تا زمانی که بهبودی از سوکسینیل کولین مشاهده نشده باشد، نباید آن را تجویز کرد. مدت زمان متوسط ​​اثر روکورونیم بروماید 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم پس از دوز 1 میلی گرم بر کیلوگرم سوکسینیل کولین در زمانی که T 1 به 75 درصد کنترل بازگشت، 36 دقیقه (محدوده: 14 تا 57، 12 = n) در مقابل 28 دقیقه (محدوده: 17، 2 سی سی = 17 تا 1 سی سی) بود. سوکسینیل کولین: مصرف قبل از سوکسینیل کولین مورد مطالعه قرار نگرفته است. (7.11) شل کننده های عضلانی غیر دپولاریزان: فعل و انفعالاتی مشاهده شده است. (7.7) افزایش فعالیت روکورونیم برومید ممکن است: بیهوش‌کننده‌های استنشاقی (7.3)، آنتی‌بیوتیک‌های خاص (7.1)، کینیدین (7.10)، منیزیم (7.6)، لیتیوم (7.4)، بی‌حس کننده‌های موضعی (7.5)، پروکائین‌امید فعال:7. داروهای ضد تشنج (7.2)

8.1 بارداری مطالعات سم شناسی رشدی با روکورونیوم بروماید در خرگوش ها و موش های صحرایی باردار، هوشیار، بدون تهویه انجام شده است. مهار عملکرد عصبی عضلانی نقطه پایانی برای انتخاب دوز بالا بود. حداکثر دوز قابل تحمل به عنوان دوز بالا بود و به صورت داخل وریدی 3 بار در روز برای موش‌ها (0.3 میلی‌گرم بر کیلوگرم، 15 تا 30 درصد دوز لوله‌گذاری انسانی 0.6 تا 1.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم بر اساس واحد سطح بدن mg/m2) از روز 6 تا 2 mg/kg و 0.0 درصد از روز 6 تا 2 mg/kg و 0.0 mg/kg در موش‌ها تجویز شد. دوز) از روز 6 تا 18 بارداری. درمان با دوز بالا باعث ایجاد علائم حاد اختلال عملکرد تنفسی به دلیل فعالیت دارویی دارو شد. تراتوژنیسیته در این گونه های جانوری مشاهده نشد. بروز مرگ جنینی دیررس در دوز بالا در موش‌ها افزایش یافته بود که به احتمال زیاد به دلیل کمبود اکسیژن بود. بنابراین، این یافته احتمالاً هیچ ارتباطی برای انسان ندارد زیرا تهویه مکانیکی فوری بیمار لوله گذاری شده به طور موثری از هیپوکسی جنین-جنین جلوگیری می کند. با این حال، هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. روکورونیوم بروماید تنها در صورتی باید در دوران بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند.

8.2 زایمان و زایمان استفاده از روکورونیم بروماید در سزارین در تعداد محدودی از بیماران مورد مطالعه قرار گرفته است [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. روکورونیوم بروماید برای القای توالی سریع در بیماران سزارین توصیه نمی شود.

8.4 استفاده در کودکان استفاده از روکورونیم بروماید در کودکان 3 ماهه تا 14 ساله تحت بیهوشی هالوتان مطالعه شده است. از بیماران اطفال بیهوش شده با هالوتان که آتروپین را برای القاء دریافت نکردند، حدود 80٪ افزایش گذرا (30٪ یا بیشتر) در ضربان قلب پس از لوله گذاری را تجربه کردند. یکی از 19 نوزاد بیهوش شده با هالوتان و فنتانیل که آتروپین را برای القاء دریافت کرده بودند، این تغییرات بزرگ را تجربه کرد [به دوز و تجویز (2.6) و مطالعات بالینی (14.3) مراجعه کنید]. روکورونیم بروماید نیز در کودکان تا 17 سال، از جمله نوزادان، تحت بیهوشی سووفلوران (القایی) و ایزوفلوران/اکساید نیتروژن (نگهداری) مورد مطالعه قرار گرفت. زمان شروع و مدت بالینی با دوز، سن بیمار و تکنیک بیهوشی متفاوت بود. تجزیه و تحلیل کلی داده های ECG در بیماران اطفال نشان می دهد که استفاده همزمان روکورونیم بروماید با داروهای بیهوش کننده عمومی می تواند فاصله QTc را طولانی تر کند. داده ها همچنین نشان می دهد که روکورونیم بروماید ممکن است ضربان قلب را افزایش دهد. با این حال، شناسایی قطعی اثر روکورونیوم بروماید مستقل از بیهوشی و سایر عوامل ممکن نبود. علاوه بر این، هنگام بررسی سطوح پلاسمایی روکورونیم بروماید در ارتباط با طولانی شدن فاصله QTc، هیچ ارتباطی مشاهده نشد [به دوز و نحوه تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.9) و مطالعات بالینی (14.3) مراجعه کنید]. روکورونیوم بروماید برای لوله گذاری سریع توالی در بیماران اطفال توصیه نمی شود. توصیه‌هایی برای استفاده در بیماران اطفال در بخش‌های دیگر مورد بحث قرار گرفته است [به دوز و نحوه تجویز (2.6) و فارماکولوژی بالینی (12.2) مراجعه کنید].

8.5 استفاده در دوران سالمندی روکورونیوم بروماید برای 140 بیمار سالمند (65 سال یا بیشتر) در کارآزمایی های بالینی ایالات متحده و 128 بیمار سالمند در کارآزمایی های بالینی اروپایی تجویز شد. مشخصات فارماکوکینتیک مشاهده شده برای بیماران سالمند (n=20) مشابه با سایر بیماران جراحی بالغ بود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. زمان شروع و مدت اثر برای بیماران سالمند (43=n) در کارآزمایی‌های بالینی کمی طولانی‌تر بود. تجربیات بالینی و توصیه‌هایی برای استفاده در بیماران سالمند در بخش‌های دیگر مورد بحث قرار گرفته است [دوز و نحوه تجویز (2.6)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5)، فارماکولوژی بالینی (12.2)، و مطالعات بالینی (14.2)] مورد بحث قرار گرفته است.

8.6 بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از آنجایی که روکورونیوم بروماید عمدتاً از طریق کبد دفع می شود، در بیمارانی که از نظر بالینی نارسایی کبدی قابل توجه هستند باید با احتیاط مصرف شود. Rocuronium bromide 0.6 mg/kg در تعداد محدودی از بیماران (9 نفر) با نارسایی بالینی قابل توجه کبدی تحت بیهوشی ایزوفلوران حالت پایدار مورد مطالعه قرار گرفته است. پس از rocuronium bromide 0.6 mg/kg، مدت زمان متوسط ​​(محدوده) بالینی 60 (35 تا 166) دقیقه نسبتاً طولانی تر شد در مقایسه با 42 دقیقه در بیماران با عملکرد طبیعی کبد. میانگین زمان بهبودی 53 دقیقه نیز در بیماران مبتلا به سیروز در مقایسه با 20 دقیقه در بیماران با عملکرد طبیعی کبد طولانی شد. چهار بیمار از 8 بیمار مبتلا به سیروز که روکورونیم بروماید 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروز اکسید/اکسیژن دریافت کرده بودند، به بلوک کامل نرسیدند. این یافته ها با افزایش حجم توزیع در حالت پایدار که در بیماران مبتلا به نارسایی قابل توجه کبدی مشاهده شده مطابقت دارد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. در صورت استفاده برای القای سریع توالی در بیماران مبتلا به آسیت، افزایش دوز اولیه ممکن است برای اطمینان از بلوک کامل ضروری باشد. مدت زمان در این موارد طولانی خواهد شد. استفاده از دوزهای بالاتر از mg/kg 0.6 مورد مطالعه قرار نگرفته است [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید].

8.7 بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی به دلیل نقش محدود کلیه در دفع روکورونیوم بروماید، دستورالعمل های دوز معمول باید رعایت شود. در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی، مدت انسداد عصبی عضلانی طولانی نشد. با این حال، تنوع فردی قابل توجهی وجود داشت (محدوده: 22 تا 90 دقیقه) [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. کار و تحویل: برای القای توالی سریع در بیماران تحت سزارین توصیه نمی شود. (8.2) استفاده در کودکان: زمان شروع و مدت زمان شروع با دوز، سن و تکنیک بیهوشی متفاوت است. برای لوله گذاری سریع توالی در بیماران اطفال توصیه نمی شود. (8.4) برای اطلاعات مشاوره بیمار به 17 مراجعه کنید.

12.1 مکانیسم اثر روکورونیوم بروماید یک عامل مسدودکننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریز کننده با شروع سریع تا متوسط ​​بسته به دوز و مدت زمان متوسط ​​است. با رقابت برای گیرنده های کولینرژیک در صفحه انتهایی موتور عمل می کند. این عمل توسط مهارکننده های استیل کولین استراز، مانند نئوستیگمین و ادروفونیوم مخالفت می کند.

12.2 فارماکودینامیک ED 95 (دوز مورد نیاز برای ایجاد سرکوب 95 درصدی اولین پاسخ [T1] مکانومیوگرافیک [MMG] عضله ادکتور پولیسیس [شست] به تحریک غیرمستقیم فوق حداکثری چهار نفره عصب اولنار) در طول اپیوئید/نیتروژن 30 است. میلی گرم بر کیلوگرم تنوع بیمار در اطراف دوز ED 95 نشان می دهد که 50٪ از بیماران افسردگی T 1 را بین 91٪ تا 97٪ نشان می دهند. جدول 4 شرایط لوله گذاری را در بیماران با لوله گذاری در 60 تا 70 ثانیه نشان می دهد. جدول 4. درصد شرایط عالی یا خوب لوله گذاری و میانه (محدوده) زمان تا اتمام لوله گذاری در بیماران با لوله گذاری در 60 تا 70 ثانیه دوز روکورونیوم بروماید (میلی گرم بر کیلوگرم) تجویز شده بیش از 5 ثانیه درصد بیماران با زمان لوله گذاری عالی یا تکمیل لوله گذاری خوب 18 تا 64 سال 0.45 (n=43) 0.6 (n=51) 86% 96% 1.6 (1.0-7.0) 1.6 (1.0-3.2) نوزادان † 3 ماه تا 1 سال 0.6 (n=18) 100% 1.0 (1.0-1.5) اطفال † 1 تا 12 سال 0.6 (n=12) 100% 1.0 (0.5-2.3 بیماران خارج از بخش) * † بیماران اطفال تحت بیهوشی هالوتان بودند. شرایط لوله گذاری عالی = فک شل، تارهای صوتی از هم جدا و بی حرکت، بدون حرکت دیافراگمی. شرایط لوله گذاری خوب = مانند عالی اما با کمی حرکت دیافراگمی. جدول 5 زمان شروع و مدت زمان بالینی را برای دوز اولیه تزریق روکورونیم بروماید تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن در بزرگسالان و بیماران سالمند و تحت بیهوشی هالوتان در بیماران اطفال نشان می دهد. جدول 5. میانه (محدوده) زمان شروع و مدت بالینی پس از دوز اولیه (انتوباسیون) در طول بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن (بزرگسالان) و بیهوشی هالوتان (بیماران اطفال) دوز روکورونیم بروماید (mg/kg) (میلی گرم بر کیلوگرم) زمان مصرف بیش از 0% تا ≥5 حداکثر بلوک (دقیقه) مدت بالینی (دقیقه) بزرگسالان 18 تا 64 سال 0.45 (n=50) 0.6 (n=142) 0.9 (n=20) 1.2 (n=18) 1.3 (0.8-6.2) 1.0 (0.4-6.0) 1.1 (0.3-3.8) 0.7 (0.4-1.7) 3.0 (1.3-8.2) 1.8 (0.6-13.0) 1.4 (0.8-6.2) 1.0 (0.8-6.2) 1.0 (0.8-6.2) 1.0 (0.4-1.6) (15-85) 58 (27-111) 67 (38-160) سالمندان > 65 سال 0.6 (n=31) 0.9 (n=5) 1.2 (n=7) 2.3 (1.0-8.3) 2.0 (1.0-3.0) 83-3.0) 1.0 (1.3-11.3) 2.5 (1.2-5.0) 1.3 (1.2-4.7) 46 (22-73) 62 (49-75) 94 (64-138) نوزادان 3 ماهه تا 1 سال 0.6 (n=17) 0.8 - (3-0.8) (0.5-0.8) 41 (24-68) 40 (27-70) کودکان 1 تا 12 سال 0.6 (n=27) 0.8 (n=18) 0.8 (0.4-2.0) - 1.0 (0.5-3.3) 0.5 (0.3-1.0) 0.5 (0.3-1.0) 0.5 (0.3-1.0) 27-1.0) بیمارانی که زمان تا حداکثر بلوک ثبت شده داشتند. مدت بالینی=زمان تا بازگشت به 25% کنترل T 1 . بیماران دریافت کننده دوزهای mg/kg 45/0 که کمتر از 90 درصد بلوک را دریافت کردند (16 درصد از این بیماران) حدود 12 تا 15 دقیقه تا 25 درصد بهبودی داشتند. جدول 6 زمان شروع و مدت زمان بالینی را برای دوز اولیه تزریق روکورونیوم بروماید تحت بیهوشی سووفلوران (القایی) و ایزوفلوران/ اکسید نیتروژن (نگهداری) در بیماران اطفال نشان می دهد. جدول 6. متوسط (محدوده) زمان شروع و مدت بالینی پس از دوز اولیه (انتوباسیون) در طول بیهوشی سووفلوران (القاء) و ایزوفلوران/نیتروز اکسید (نگهداری) (بیماران اطفال) دوز روکورونیم بروماید (mg/kg) تجویز مجدد تا حداکثر زمان 5 3 (دقیقه) تولد نوزاد تا کمتر از 28 روز 0.45 (n=5) 0.6 (n=10) 1 (n=6) 1.1 (0.6-2.2) 1.0 (0.2-2.1) 0.6 (0.3-1.8) 40.3 (32.5-62.6) 49.7 (16.6-119.0) 114.4 (92.6-136.3) نوزادان 28 روزه تا ≤3 ماه 0.45 (n=9) 0.6 (n=15.0) (n=15.0) 1. 0.4 (0.2-0.8) 0.3 (0.2-0.7) 49.1 (13.5-79.9) 59.8 (32.3-87.8) 103.3 (90.8-155.4) کودکان نوپا > 3 ماه تا ≤2 سال 1.9 = 0.45 (0.45=1 (n=15) 0.8 (0.3-1.9) 0.6 (0.2-1.6) 0.5 (0.2-1.5) 39.2 (16.9-59.4) 44.2 (18.9-68.8) 72.0 (36.2-128.1 سال) تا 2.0-4.5 سال (n=14) 0.6 (n=37) 1 (n=16) 0.9 (0.4-1.9) 0.8 (0.3-1.7) 0.7 (0.4-1.2) 21.5 (17.5-38.0) 36.7 (20.1-63.9-1.9 سنت) 36.7 (20.1-63.9-1.9 سنت) 15 >11 تا ≤17 سال 0.45 (n=18) 0.6 (n=31) 1 (n=14) 1.0 (0.5-1.7) 0.9 (0.2-2.1) 0.7 (0.5-1.2) 37.5 (18.3-1.7) (18.3-1.7) (18.3-1.7) (25.6-93.8) n=تعداد بیمارانی که بیشترین تعداد مشاهدات را برای زمان تا حداکثر بلوک یا ظهور T 3 داشتند. زمان تا بلوک 80 درصد یا بیشتر و مدت بالینی به عنوان تابعی از دوز در شکل 1 و 2 ارائه شده است. دوز اولیه روکورونیم بروماید بر اساس گروه سنی (متوسط، 25 و 75 درصد و مقادیر فردی) مدت زمان بالینی برای 5 دوز نگهدارنده اول، در بیمارانی که 5 دوز نگهدارنده یا بیشتر دریافت می کنند، در شکل 3 نشان داده شده است [دوز و تجویز (2.4) را ببینید]. شکل 3. مدت اثر بالینی در مقابل. تعداد دوزهای نگهدارنده روکورونیم بروماید، بر حسب دوز هنگامی که بهبودی خود به خودی به 25% از T 1 کنترل رسید، بلوک عصبی عضلانی تولید شده توسط روکورونیم بروماید به آسانی با عوامل آنتی کولین استراز، به عنوان مثال، ادروفونیوم یا نئوستیگمین، معکوس می شود. میانگین بهبودی خود به خودی از 25% تا 75% T 1 در بیماران بالغ 13 دقیقه بود. هنگامی که بلوک عصبی عضلانی در 36 بزرگسال در T 1 22 تا 27 درصد معکوس شد، بهبودی به T 1 از 89 (50 تا 132) درصد و T 4 / T 1 از 69 (38 تا 92) درصد در عرض 5 دقیقه به دست آمد. تنها 5 نفر از 320 بزرگسال معکوس شده، دوز اضافی از عامل معکوس دریافت کردند. دوز متوسط ​​(محدوده) نئوستیگمین 0.04 (0.01 تا 0.09) میلی گرم بر کیلوگرم و دوز متوسط ​​(محدوده) ادروفونیوم 0.5 (0.3 تا 1.0) میلی گرم بر کیلوگرم بود. در بیماران سالمند (51=n) که با نئوستیگمین معکوس شدند، میانه T 4 / T 1 در 5 دقیقه از 40٪ به 88٪ افزایش یافت. در کارآزمایی‌های بالینی با هالوتان، بیماران اطفال (27=n) که 5/0 میلی‌گرم بر کیلوگرم ادروفونیوم دریافت کردند، میانگین T4/T1 از 37 درصد در برگشت به 93 درصد پس از 2 دقیقه افزایش یافت. بیماران اطفال (58=n) که mg/kg 1 ادروفونیوم دریافت کردند، میانگین T4/T1 را از 72 درصد در برگشت به 100 درصد پس از 2 دقیقه افزایش دادند. نوزادان (10=n) که با 0.03 میلی‌گرم بر کیلوگرم نئوستیگمین معکوس شدند، ظرف 4 دقیقه از 25% به 75% T 1 بهبود یافتند. هیچ گزارشی از بهبود بالینی کمتر از رضایت بخش عملکرد عصبی عضلانی وجود نداشت. عمل مسدودکننده عصبی عضلانی روکورونیوم بروماید ممکن است در حضور داروهای بی حس کننده قوی استنشاقی افزایش یابد [به تداخلات دارویی (7.3) مراجعه کنید]. همودینامیک هیچ اثر وابسته به دوز بر روی بروز تغییرات از سطح پایه (30٪ یا بیشتر) در فشار خون شریانی متوسط ​​(MAP) یا ضربان قلب مرتبط با تجویز روکورونیم بروماید در محدوده دوز 0.12 تا 1.2 میلی گرم بر کیلوگرم (4 x ED 95) در عرض 5 دقیقه پس از تجویز روکورونیوم و قبل از تزریق برومید وجود نداشت. افزایش یا کاهش MAP در 2 تا 5 درصد از بیماران سالمند و سایر بزرگسالان و در حدود 1 درصد از بیماران اطفال مشاهده شد. تغییرات ضربان قلب (30٪ یا بیشتر) در 0٪ تا 2٪ از بیماران سالمند و سایر بزرگسالان رخ داده است. تاکی کاردی (30٪ یا بیشتر) در 12 از 127 بیمار کودک رخ داد. اکثر بیماران اطفال مبتلا به تاکی کاردی از یک مطالعه واحد بودند که در آن بیماران با هالوتان بیهوش شدند و آتروپین را برای القا دریافت نکردند [به مطالعات بالینی مراجعه کنید (14.3)]. در ایالات متحده مطالعات، لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه به دنبال تجویز روکورونیوم بروماید با تاکی کاردی گذرا (30٪ یا بیشتر افزایش می یابد) در حدود یک سوم از بیماران بزرگسال تحت بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن همراه بود. مطالعات حیوانی نشان داده است که نسبت بلوک واگ: عصبی عضلانی به دنبال تجویز روکورونیوم بروماید کمتر از وکورونیم اما بیشتر از پانکورونیوم است. تاکی کاردی مشاهده شده در برخی بیماران ممکن است ناشی از این فعالیت مسدود کننده واگ باشد. آزادسازی هیستامین در مطالعات مربوط به آزادسازی هیستامین، غلظت قابل توجه بالینی هیستامین پلاسما در 1 نفر از 88 بیمار مشاهده شد. علائم بالینی آزادسازی هیستامین (گرگرفتگی، بثورات پوستی یا برونکواسپاسم) مرتبط با تجویز روکورونیوم بروماید در کارآزمایی‌های بالینی مورد ارزیابی قرار گرفت و در 9 نفر از 1137 بیمار (0.8%) گزارش شد.

12.3 فارماکوکینتیک بیماران بزرگسال و سالمندان در تلاش برای به حداکثر رساندن اطلاعات جمع‌آوری‌شده در مطالعات فارماکوکینتیک in vivo، داده‌های حاصل از مطالعات برای توسعه تخمین جمعیت پارامترهای زیرجمعیت‌های ارائه‌شده (مانند اختلالات سالمندان، کودکان، کلیوی و کبدی) استفاده شد. این برآوردهای مبتنی بر جمعیت و معیاری از تغییرپذیری برآورد در بخش زیر آمده است. پس از تجویز داخل وریدی روکورونیوم بروماید، سطوح پلاسمایی روکورونیم از یک مدل باز سه بخش پیروی می کند. نیمه عمر توزیع سریع 1 تا 2 دقیقه و نیمه عمر توزیع کندتر 14 تا 18 دقیقه است. روکورونیوم تقریباً 30٪ به پروتئین های پلاسمای انسانی متصل می شود. در سالمندان و سایر بیماران جراحی بالغ که تحت بیهوشی استنشاقی یا اپیوئیدی/اکسید نیتروژن/اکسیژن یا استنشاقی قرار می‌گیرند، مشخصات فارماکوکینتیک مشاهده‌شده اساساً بدون تغییر بود [به دوز و نحوه تجویز مراجعه کنید (2.6)]. جدول 7. میانگین (SD) پارامترهای فارماکوکینتیک در بزرگسالان (n=22؛ سنین 27 تا 58 سال) و سالمندان (n=20). 65 سال یا بیشتر) در طول بیهوشی مواد افیونی/نیتروژن اکسید/اکسیژن پارامترهای PK بزرگسالان (سنین 27 تا 58 سال) طب سالمندان (≥65 سال) ترخیص کالا از گمرک (L/kg/hr) 0.25 (0.08) 0.08 سال در 0.21 سال (L/kg) 0.25 (0.04) 0.22 (0.03) t1/2 β حذف (hr) 1.4 (0.4) 1.5 (0.4) به طور کلی، مطالعات با افراد بالغ طبیعی هیچ تفاوتی را در فارماکوکینتیک نشان ندادند. روکورونیوم به دلیل جنسیت مطالعات توزیع، متابولیسم و ​​دفع در گربه ها و سگ ها نشان می دهد که روکورونیوم عمدتاً توسط کبد دفع می شود. آنالوگ روکورونیوم 17-دستیل-روکورونیوم، یک متابولیت، به ندرت در پلاسما یا ادرار انسان هایی که دوزهای منفرد 0.5 تا 1 میلی گرم بر کیلوگرم با یا بدون انفوزیون بعدی (تا 12 ساعت) روکورونیوم تجویز شده است، مشاهده شده است. در گربه، 17-دستیل-روکورونیوم تقریباً یک بیستم قدرت مسدودکننده عصبی-عضلانی روکورونیوم دارد. اثرات نارسایی کلیه و بیماری کبدی بر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک روکورونیوم در انسان با این یافته ها مطابقت دارد. به طور کلی، بیمارانی که تحت پیوند کلیه جسد قرار می گیرند، کاهش کمی در کلیرانس دارند که از نظر فارماکوکینتیکی با افزایش حجم متناظر جبران می شود، به طوری که اثر خالص نیمه عمر پلاسما بدون تغییر است. بیماران مبتلا به سیروز کبدی نشان داده شده افزایش قابل توجهی در حجم توزیع خود دارند که در نتیجه نیمه عمر پلاسما تقریباً دو برابر بیماران با عملکرد طبیعی کبد است. جدول 8 پارامترهای فارماکوکینتیک را در افراد مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا کبدی نشان می دهد. جدول 8. میانگین (SD) پارامترهای فارماکوکینتیک در بزرگسالان با عملکرد طبیعی کلیه و کبد (10=n، سنین 23 تا 65 سال)، بیماران پیوند کلیه (10=n، سنین 21 تا 45 سال) و بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی (n=9، سنین 31 تا 67 سال، 31 تا 67 سال، دارای پارازیت سنج مجدد) عملکرد کبدی بیماران پیوند کلیه با اختلال عملکرد کبدی پاکسازی بیماران (L/kg/hr) 0.16 (0.05) * 0.13 (0.04) 0.13 (0.06) حجم توزیع در حالت پایدار (L/kg) 0.26 (0.03) 0.34 (0.11) 0.53 (0.14) t1/2 β حذف (hr) 2.4 (0.8)* 2.4 (1.1) 4.3 (2.6) 4.3 (2.6). در مقایسه با سالمندان (بیش از 65 سال) به جمعیت های مختلف نمونه و تکنیک های بیهوشی مربوط می شود. نتیجه خالص این یافته‌ها این است که افراد مبتلا به نارسایی کلیوی مدت‌زمان بالینی مشابه اما تا حدودی متغیرتر از مدتی است که در افراد با عملکرد کلیوی طبیعی انتظار می‌رود. بیماران نارسایی کبدی، به دلیل افزایش زیاد حجم، ممکن است مدت زمان بالینی نزدیک به 1.5 برابر افراد با عملکرد طبیعی کبد را نشان دهند. در هر دو جمعیت، پزشک باید دوز را بر اساس نیازهای بیمار مشخص کند [دوز و نحوه تجویز (2.6) را ببینید]. توزیع مجدد بافت بیشتر (حدود 80٪) مقدار اولیه روکورونیوم تجویز شده را تشکیل می دهد. همانطور که محفظه های بافتی با دوز مداوم (4 تا 8 ساعت) پر می شود، داروی کمتری به دور از محل اثر توزیع می شود و برای دوز فقط انفوزیون، سرعت حفظ انسداد عصبی عضلانی به حدود 20٪ سرعت انفوزیون اولیه کاهش می یابد. استفاده از دوز بارگیری و سرعت انفوزیون کمتر نیاز به تنظیم دوز را کاهش می دهد. بیماران اطفال تحت بیهوشی هالوتان، مدت بالینی اثرات روکورونیوم بروماید با سن در بیماران 4 ماهه تا 8 ساله متفاوت نیست. نیمه عمر نهایی و سایر پارامترهای فارماکوکینتیک روکورونیوم در این بیماران اطفال در جدول 9 ارائه شده است. جدول 9. میانگین (SD) پارامترهای فارماکوکینتیک روکورونیوم در بیماران اطفال (سنین 3 تا کمتر از 12 ماه، n=6؛ 1 تا کمتر از 3 سال، n=5. 3 تا کمتر از 8 سال، n = 7) در طول بیهوشی هالوتان PK پارامترهای PK محدوده سنی بیمار 3 تا <12 mos 1 تا <3 سال 3 تا <8 سال ترخیص کالا از گمرک (L/kg/hr) 0.35 (0.08) 0.32 (0.07 (0.07) (0.07) در 0.64 دی در حالت است (L/kg) 0.30 (0.04) 0.26 (0.06) 0.21 (0.03) t1/2 β حذف (hr) 1.3 (0.5) 1.1 (0.7) 0.8 (0.3) فارماکوکینتیک برومید روکورونیم با استفاده از تجزیه و تحلیل جمعیت بررسی شد مجموعه داده‌های فارماکوکینتیک ادغام شده از 2 کارآزمایی تحت بیهوشی سووفلوران (القایی) و ایزوفلوران/اکسید نیتروژن (نگهداری). همه پارامترهای فارماکوکینتیک به طور خطی با وزن بدن متناسب هستند. در بیماران زیر 18 سال کلیرانس (CL) و حجم توزیع (Vss) با وزن بدن (کیلوگرم) و سن (سال) افزایش می یابد. در نتیجه نیمه عمر نهایی روکورونیم بروماید با افزایش سن از 1.1 ساعت به 0.7 تا 0.8 ساعت کاهش می یابد. جدول 10 پارامترهای فارماکوکینتیک را در گروه های سنی مختلف در مطالعات با بیهوشی سووفلوران (القایی) و ایزوفلوران/ اکسید نیتروژن (نگهداری) نشان می دهد. جدول 10. میانگین (SD) پارامترهای فارماکوکینتیک روکورونیوم در بیماران اطفال در طی سووفلوران (القاء) و ایزوفلوران/نیتروز اکسید (نگهداری) بیهوشی پارامترهای PK محدوده سنی بیمار تولد تا <28 روز 28 روز تا ≤3 mos 3 2 سال تا 11 ≤ ≤17 سال CL (L/kg/hr) 0.31 (0.07) 0.30 (0.08) 0.33 (0.10) 0.35 (0.09) 0.29 (0.14) حجم توزیع (L/kg) 0.42 (0.3) (0.0) 0.23 (0.03) 0.18 (0.02) 0.18 (0.01) t1/2 β (hr) 1.1 (0.2) 0.9 (0.3) 0.8 (0.2) 0.7 (0.2) 0.8 (0.3) شکل1 شکل2 شکل3