روپیواکائین هیدروکلراید

برای توصیه های دوز به جدول 1 مراجعه کنید (2.2)

2.1 دستورالعمل‌های مهم تجویز، گزارش‌هایی از عوارض جانبی کندرولیز در بیمارانی که پس از آرتروسکوپی و سایر روش‌های جراحی، انفوزیون داخل مفصلی بی‌حس کننده‌های موضعی دریافت می‌کنند، گزارش شده است. تزریق روپیواکائین هیدروکلراید برای این استفاده تایید نشده است [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. از تزریق سریع حجم زیادی از محلول بی حس کننده موضعی باید اجتناب شود و همیشه باید از دوزهای کسری (افزایشی) استفاده شود. کمترین دوز و غلظت مورد نیاز برای ایجاد نتیجه مطلوب باید تجویز شود. دوز هر بی حسی موضعی تجویز شده با توجه به روش بیهوشی، ناحیه ای که باید بیهوش شود، عروقی بودن بافت ها، تعداد بخش های عصبی که باید مسدود شوند، عمق بیهوشی و درجه شل شدن عضلات مورد نیاز، مدت زمان بیهوشی مورد نظر، تحمل فردی و وضعیت فیزیکی بیمار متفاوت است. بیمارانی که در وضعیت عمومی نامناسب به دلیل افزایش سن یا سایر عوامل مختل کننده مانند بلوک نسبی یا کامل هدایت قلب، بیماری پیشرفته کبدی یا اختلال عملکرد شدید کلیوی هستند، نیاز به توجه ویژه دارند، اگرچه بیهوشی منطقه ای اغلب در این بیماران نشان داده می شود. برای کاهش خطر عوارض جانبی بالقوه جدی، باید تلاش کرد تا قبل از انجام بلوک‌های اصلی، وضعیت بیمار بهینه شود و دوز باید بر این اساس تنظیم شود. قبل از القای بلوک کامل، از دوز آزمایشی کافی (3 تا 5 میلی لیتر از محلول بی حس کننده موضعی کوتاه اثر حاوی اپی نفرین) استفاده کنید. اگر بیمار به گونه ای حرکت داده شود که کاتتر اپیدورال را جابجا کرده باشد، این دوز آزمایش باید تکرار شود. پس از تجویز هر دوز آزمایشی، زمان کافی برای شروع بیهوشی در نظر بگیرید. این محصولات برای یک دوز در نظر گرفته شده اند و فاقد مواد نگهدارنده هستند. هر محلول باقیمانده از ظرف باز شده باید به سرعت دور ریخته شود. علاوه بر این، کیسه های ظروف انعطاف پذیر نباید بیش از 24 ساعت در جای خود باقی بمانند.

2.2 توصیه های دوز جدول 1 توصیه های دوز * = غیر قابل استفاده † = دوز برای بلوک عصبی اصلی باید بر اساس محل تجویز و وضعیت بیمار تنظیم شود. بلوک های شبکه بازویی فوق ترقوه ممکن است با فرکانس بالاتری از واکنش های جانبی جدی، صرف نظر از بی حسی موضعی مورد استفاده، همراه باشد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.7) مراجعه کنید]. ‡ = دوز متوسط ​​21 میلی‌گرم در ساعت با انفوزیون مداوم یا با تزریق افزایشی (بالا آپ) در یک زمان تحویل متوسط ​​5.5 ساعت تجویز شد. § = دوزهای تجمعی تا 770 میلی گرم تزریق روپیواکائین هیدروکلراید در طی 24 ساعت (بلوک حین عمل به همراه انفوزیون بعد از عمل). انفوزیون اپیدورال مداوم با سرعت تا 28 میلی گرم در ساعت به مدت 72 ساعت در بزرگسالان به خوبی تحمل شده است، یعنی 2016 میلی گرم به اضافه دوز جراحی تقریباً 100 تا 150 میلی گرم به عنوان مکمل. Conc. حجم شروع دوز مدت زمان میلی گرم در میلی لیتر (%) میلی لیتر میلی گرم در دقیقه بیهوشی جراحی کمری اپیدورال 5 (0.5%) 15 تا 30 75 تا 150 15 تا 30 2 تا 4 تجویز 7.5 (0.75%) 15 تا 25 12010 1810 تا 1 (1%) 15 تا 20 150 تا 200 10 تا 20 4 تا 6 اپیدورال کمری 5 (0.5%) 20 تا 30 100 تا 150 15 تا 25 2 تا 4 تجویز 7.5 (0.75%) 15 تا 20 120130 سزارین توراسیک اپیدورال 5 (0.5%) 5 تا 15 25 تا 75 10 تا 20 n/a * تجویز 7.5 (0.75%) 5 تا 15 38 تا 113 10 تا 20 n/a * جراحی بلوک عصبی بزرگ † 5 575 تا 50% 15 تا 30 5 تا 8 (مثلاً بلوک شبکه بازویی) 7.5 (0.75%) 10 تا 40 75 تا 300 10 تا 25 6 تا 10 بلوک میدانی (به عنوان مثال بلوک های عصبی جزئی و نفوذ) 5 (0.5 درصد) 5 (0.5 درصد) 5 تا 1 تا مدیریت درد زایمان کمر تجویز اپیدورال دوز اولیه 2 (0.2%) 10 تا 20 20 تا 40 10 تا 15 0.5 تا 1.5 انفوزیون مداوم ‡ 2 (0.2%) 6 تا 14 میلی‌لیتر در ساعت 12 تا 28 میلی‌گرم در ساعت n/a * n/a تزریق (2-0 درصد) افزایشی تا 15 میلی‌لیتر در ساعت 20 تا 30 میلی‌گرم در ساعت n/h * n/a * مدیریت درد پس از عمل تجویز اپیدورال کمری انفوزیون مداوم § 2 (0.2%) 6 تا 14 میلی‌لیتر در ساعت 12 تا 28 میلی‌گرم در ساعت n/a * تزریق اپیدورال روزانه 2 (0.2%) 6 تا 14 میلی لیتر در ساعت 12 تا 28 میلی گرم در ساعت n/a * n/a * انفوزیون مستمر § انفیلتراسیون 2 (0.2%) 1 تا 100 2 تا 200 1 تا 5 2 تا 6 (به عنوان مثال، بلوک عصبی جزئی 20٪) 5 تا 1 5 2 تا 6 دوزهای موجود در جدول آنهایی هستند که برای ایجاد یک بلوک موفق ضروری هستند و باید به عنوان دستورالعملی برای استفاده در بزرگسالان در نظر گرفته شوند. تغییرات فردی در شروع و مدت زمان رخ می دهد. ارقام نشان دهنده محدوده دوز متوسط ​​مورد نیاز است. برای سایر تکنیک های بی حسی موضعی باید از کتاب های درسی استاندارد فعلی استفاده شود. هنگامی که از بلوک های طولانی مدت استفاده می شود، چه از طریق انفوزیون مداوم یا از طریق تجویز مکرر بولوس، خطرات رسیدن به غلظت سمی پلاسما یا ایجاد آسیب عصبی موضعی باید در نظر گرفته شود. تجربه تا به امروز نشان می دهد که دوز تجمعی تا 770 میلی گرم تزریقی روپیواکائین هیدروکلراید که طی 24 ساعت تجویز می شود در بزرگسالان به خوبی تحمل می شود که برای مدیریت درد بعد از عمل استفاده می شود: یعنی 2016 میلی گرم. هنگام تزریق روپیواکائین هیدروکلراید برای دوره های طولانی مدت، به عنوان مثال، بیش از 70 ساعت در بیماران ناتوان، باید احتیاط کرد. برای درمان درد پس از عمل می توان تکنیک زیر را توصیه کرد: اگر در حین عمل از بی حسی منطقه ای استفاده نمی شد، بلوک اپیدورال اولیه با تزریق 5 تا 7 میلی لیتر روپیواکائین هیدروکلراید از طریق کاتتر اپیدورال ایجاد می شود. بی دردی با تزریق روپیواکائین هیدروکلراید، 2 میلی گرم در میلی لیتر (0.2٪) حفظ می شود. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که میزان انفوزیون 6 تا 14 میلی‌لیتر (12 تا 28 میلی‌گرم) در ساعت، بی‌دردی کافی را با بلوک حرکتی غیر پیشرونده فراهم می‌کند. با این تکنیک کاهش قابل توجهی در نیاز به مواد افیونی نشان داده شد. تجربه بالینی استفاده از انفوزیون اپیدورال تزریقی روپیواکائین هیدروکلراید را تا 72 ساعت پشتیبانی می کند.

2.3 سایر ملاحظات اجرایی مواد ضد عفونی کننده حاوی فلزات سنگین که باعث آزاد شدن یون های مربوطه (جیوه، روی، مس و غیره) می شوند، نباید برای ضدعفونی پوست یا غشای مخاطی استفاده شوند، زیرا آنها با حوادث تورم و ادم مرتبط هستند. حلالیت روپیواکائین در pH بالای 6 محدود است. بنابراین، باید مراقب بود زیرا اگر تزریق روپیواکائین هیدروکلراید با محلول های قلیایی مخلوط شود، ممکن است بارش رخ دهد. محصولات دارویی تزریقی باید قبل از تجویز، هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ به صورت چشمی بازرسی شوند. محلول هایی که تغییر رنگ داده اند یا حاوی ذرات معلق هستند نباید مصرف شوند.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی تأخیر در مدیریت صحیح سمیت وابسته به دوز، تهویه کم و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. (5.1) در انجام بلوک های هیدروکلراید روپیواکائین، تزریق داخل وریدی ناخواسته ممکن است و ممکن است منجر به آریتمی قلبی یا ایست قلبی شود. (5.2) تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی ممکن است باعث کندرولیز شود. روپیواکائین هیدروکلراید برای این استفاده تایید نشده است. (5.3). علائم متموگلوبینمی ممکن است رخ دهد. (5.4)

5.1 هشدارها و اقدامات احتیاطی عمومی قبل از دریافت بلوک های اصلی باید وضعیت عمومی بیمار بهینه شود و بیمار باید یک خط IV درج شود. تمام اقدامات احتیاطی لازم برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی باید انجام شود. بی‌حس‌کننده‌های موضعی فقط باید توسط پزشکانی که در تشخیص و مدیریت مسمومیت‌های وابسته به دوز و سایر موارد اورژانسی حاد که ممکن است از بلوک مورد استفاده به‌وجود آیند، به خوبی تبحر داشته باشند، و سپس تنها پس از اطمینان از دسترسی فوری (بدون تأخیر) به اکسیژن، سایر تجهیزات احیاگر، داروهای احیا کننده قلب، و افراد مورد نیاز احیا کننده‌های قلبی، تجویز شوند. برای مدیریت مناسب واکنش های سمی و شرایط اضطراری مرتبط [به واکنش های نامطلوب (6) و مصرف بیش از حد (10.1) مراجعه کنید]. تأخیر در مدیریت صحیح مسمومیت وابسته به دوز، عدم تهویه به هر علتی و/یا حساسیت تغییر یافته ممکن است منجر به ایجاد اسیدوز، ایست قلبی و احتمالاً مرگ شود. استفاده ایمن و موثر از بی حس کننده های موضعی به دوز مناسب، تکنیک صحیح، اقدامات احتیاطی کافی و آمادگی برای مواقع اضطراری بستگی دارد. تجهیزات احیا، اکسیژن و سایر داروهای احیاگر باید برای استفاده فوری در دسترس باشند [به واکنش های نامطلوب (6) مراجعه کنید]. برای جلوگیری از سطوح بالای پلاسما و عوارض جانبی جدی باید از کمترین دوزی که منجر به بیهوشی مؤثر می شود استفاده شود. برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی، تزریق باید به آرامی و به صورت تدریجی و با آسپیراسیون های مکرر قبل و در حین تزریق انجام شود. هنگامی که از روش کاتتر مداوم استفاده می شود، آسپیراسیون سرنگ نیز باید قبل و در طول هر تزریق مکمل انجام شود. در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی از بی‌حسی موضعی با شروع سریع تجویز شود و بیمار از نظر سیستم عصبی مرکزی و سمیت قلبی عروقی و همچنین علائم تجویز ناخواسته داخل نخاعی قبل از اقدام تحت نظر باشد. هنگامی که شرایط بالینی اجازه می دهد، باید به استفاده از محلول های بی حس کننده موضعی، که حاوی اپی نفرین برای دوز آزمایشی هستند، توجه شود، زیرا تغییرات گردش خون سازگار با اپی نفرین نیز ممکن است به عنوان یک علامت هشدار دهنده از تزریق داخل عروقی ناخواسته باشد. حتی اگر تمایل به خون منفی باشد، تزریق داخل عروقی همچنان امکان پذیر است. تجویز دوزهای بالاتر از توصیه شده روپیواکائین هیدروکلراید برای رسیدن به محاصره حرکتی بیشتر یا افزایش مدت انسداد حسی ممکن است منجر به افسردگی قلبی عروقی شود، به ویژه در صورت تزریق غیرعمدی داخل عروقی. تحمل به سطوح خونی بالا با شرایط فیزیکی بیمار متفاوت است. بیماران ناتوان، مسن و بیماران مبتلا به بیماری حاد باید متناسب با سن و شرایط جسمانی آنها دوزهای کاهش یافته مصرف کنند. در بیماران مبتلا به افت فشار خون، هیپوولمی یا بلوک قلبی نیز باید از داروهای بی حس کننده موضعی با احتیاط استفاده کرد. محلول‌های روپیواکائین هیدروکلراید نباید برای تولید بی‌حسی بلوک پاراسرویکال مامایی، بلوک رتروبولبار یا بی‌حسی نخاعی (بلاک زیرآکنوئید) استفاده شود، زیرا اطلاعات کافی برای حمایت از چنین استفاده‌ای وجود ندارد. به دلیل عدم تجربه بالینی و خطر دستیابی به سطوح سمی روپیواکائین در خون، نباید بی حسی منطقه ای داخل وریدی (بییر بلوک) انجام شود. ضروری است که آسپیراسیون خون یا مایع مغزی نخاعی (در صورت لزوم)، قبل از تزریق هر نوع بی حس کننده موضعی، هم دوز اصلی و هم تمام دوزهای بعدی، انجام شود تا از تزریق داخل عروقی یا زیر عنکبوتیه جلوگیری شود. با این حال، آسپیراسیون منفی در برابر تزریق داخل عروقی یا زیر عنکبوتیه تضمین نمی کند.

5.2 تزریق داخل وریدی ناخواسته در انجام بلوک های هیدروکلراید روپیواکائین، تزریق داخل وریدی ناخواسته ممکن است و ممکن است منجر به آریتمی قلبی یا ایست قلبی شود. پتانسیل احیای موفقیت آمیز در انسان مورد مطالعه قرار نگرفته است. گزارشات نادری از ایست قلبی در حین استفاده از روپیواکائین هیدروکلراید برای بیهوشی اپیدورال یا انسداد عصب محیطی گزارش شده است که اکثر آنها پس از تجویز ناخواسته داخل عروقی در بیماران مسن و در بیماران مبتلا به بیماری قلبی همزمان رخ داده است. در برخی موارد، احیا مشکل بوده است. اگر ایست قلبی رخ دهد، ممکن است برای بهبود احتمال یک نتیجه موفقیت آمیز، به تلاش های طولانی مدت احیا نیاز باشد. روپیواکائین هیدروکلراید باید در دوزهای افزایشی تجویز شود. برای مواقع اورژانسی که شروع سریع بیهوشی جراحی ضروری است، توصیه نمی شود. از نظر تاریخی، بیماران باردار در معرض خطر بالای آریتمی قلبی، ایست قلبی/گردش خون و مرگ زمانی که 0.75٪ بوپیواکائین (یکی دیگر از اعضای کلاس آمینو آمیدهای بی حس کننده موضعی) به طور سهوی به سرعت به صورت داخل وریدی تزریق شد، گزارش شده است.

5.3 انفوزیون های داخل مفصلی و خطر کندرولیز تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی به دنبال روش های آرتروسکوپی و سایر روش های جراحی، استفاده ای تایید نشده است و گزارش های پس از بازاریابی مبنی بر کندرولیز در بیمارانی که چنین انفوزیون هایی دریافت می کنند، وجود دارد. اکثر موارد گزارش شده از کندرولیز، مفصل شانه را درگیر کرده است. مواردی از کندرولیز گلنو-هومرال در بیماران اطفال و بزرگسالان به دنبال تزریق داخل مفصلی بی حس کننده های موضعی با و بدون اپی نفرین برای دوره های 48 تا 72 ساعته توصیف شده است. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا دوره‌های انفوزیون کوتاه‌تر با این یافته‌ها مرتبط نیستند یا خیر وجود ندارد. زمان شروع علائم، مانند درد مفاصل، سفتی و از دست دادن حرکت می تواند متغیر باشد، اما ممکن است از ماه دوم پس از جراحی شروع شود. در حال حاضر، هیچ درمان موثری برای کندرولیز وجود ندارد. بیمارانی که کندرولیز را تجربه کرده‌اند به اقدامات تشخیصی و درمانی اضافی و برخی از آرتروپلاستی یا تعویض شانه نیاز دارند.

5.4 خطر متهموگلوبینمی مواردی از متهموگلوبینمی در ارتباط با استفاده از بی حسی موضعی گزارش شده است. اگرچه همه بیماران در معرض خطر ابتلا به متموگلوبینمی هستند، بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، متهموگلوبینمی مادرزادی یا ایدیوپاتیک، اختلالات قلبی یا ریوی، نوزادان زیر 6 ماه و قرار گرفتن همزمان با عوامل اکسید کننده یا متابولیت های بالینی آنها بیشتر در معرض بیماری های بالینی هستند. در صورت لزوم استفاده از بی حس کننده های موضعی در این بیماران، نظارت دقیق برای علائم و نشانه های متهموگلوبینمی توصیه می شود. علائم متهموگلوبینمی ممکن است بلافاصله رخ دهد یا ممکن است چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض آن به تعویق بیفتد و با تغییر رنگ پوست سیانوتیک و/یا رنگ غیر طبیعی خون مشخص می شود. سطح متهموگلوبین ممکن است به افزایش خود ادامه دهد. بنابراین، درمان فوری برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی‌تر سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی، از جمله تشنج، کما، آریتمی و مرگ لازم است. روپیواکائین هیدروکلراید و سایر عوامل اکسید کننده را قطع کنید. بسته به شدت علائم و نشانه ها، بیماران ممکن است به مراقبت های حمایتی، یعنی اکسیژن درمانی، هیدراتاسیون پاسخ دهند. تظاهرات بالینی شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با متیلن بلو، تعویض خون، یا اکسیژن هیپرباریک داشته باشد.

5.5 مسمومیت سیستم عصبی مرکزی پس از هر تزریق بی حسی موضعی باید نظارت دقیق و مداوم علائم حیاتی قلبی عروقی و تنفسی (کفایت تهویه) و وضعیت هوشیاری بیمار انجام شود. در چنین مواقعی باید به خاطر داشت که بیقراری، اضطراب، گفتار نامنسجم، سبکی سر، بی حسی و سوزن سوزن شدن دهان و لب ها، طعم فلزی، وزوز گوش، سرگیجه، تاری دید، لرزش، تکان دادن، افسردگی یا خواب آلودگی ممکن است از علائم هشدار دهنده اولیه سیستم عصبی مرکزی باشند.

5.6 بیهوشی اپیدورال خطر شناخته شده بی حسی اپیدورال ممکن است تزریق ناخواسته بی حسی زیر عنکبوتیه باشد. دو مطالعه بالینی برای تأیید ایمنی روپیواکائین هیدروکلراید در حجم 3 میلی لیتر در فضای زیر عنکبوتیه انجام شده است زیرا این دوز نشان دهنده حجم اپیدورال افزایشی است که می تواند به طور ناخواسته تزریق شود. دوزهای 15 و 22.5 میلی گرم تزریقی به ترتیب منجر به سطوح حسی به T5 و T4 شد. بیهوشی به سوزن سوزن در درماتوم های خاجی در عرض 2 تا 3 دقیقه شروع شد، در عرض 10 تا 13 دقیقه به سطح T10 رسید و تقریباً 2 ساعت طول کشید. نتایج این دو مطالعه بالینی نشان داد که دوز 3 میلی‌لیتری هیچ عارضه جانبی جدی در هنگام بلوک بی‌حسی نخاعی ایجاد نمی‌کند. در طول تجویز اپیدورال، روپیواکائین هیدروکلراید باید در دوزهای افزایشی 3 تا 5 میلی لیتر با زمان کافی بین دوز تجویز شود تا تظاهرات سمی تزریق غیرعمدی داخل عروقی یا داخل نخاعی تشخیص داده شود. آسپیراسیون سرنگ نیز باید قبل و در حین هر تزریق مکمل در تکنیک‌های کاتتر پیوسته (متناوب) انجام شود. حتی اگر تمایل به خون منفی باشد، تزریق داخل عروقی همچنان امکان پذیر است. در طول تجویز بی‌حسی اپیدورال، توصیه می‌شود که ابتدا یک دوز آزمایشی تجویز شود و اثرات آن قبل از تجویز دوز کامل بررسی شود. هنگامی که شرایط بالینی اجازه می دهد، دوز آزمایش باید حاوی دوز مناسب اپی نفرین باشد تا به عنوان هشداری در مورد تزریق داخل عروقی ناخواسته عمل کند. اگر این مقدار اپی نفرین به رگ خونی تزریق شود، احتمالاً در عرض 45 ثانیه یک "پاسخ اپی نفرین" گذرا ایجاد می کند که شامل افزایش ضربان قلب و فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی اطراف، تپش قلب و عصبی شدن در بیمار آرام نشده است. بیمار آرام بخش ممکن است تنها یک افزایش ضربان نبض 20 یا بیشتر در دقیقه به مدت 15 ثانیه یا بیشتر از خود نشان دهد. بنابراین، پس از دوز آزمایش، قلب باید به طور مداوم برای افزایش ضربان قلب کنترل شود. بیمارانی که از بتابلوکرها استفاده می کنند ممکن است تغییراتی در ضربان قلب نشان ندهند، اما نظارت بر فشار خون می تواند افزایش فشار خون سیستولیک را تشخیص دهد. دوز آزمایشی یک بی حس کننده آمید کوتاه اثر مانند لیدوکائین برای تشخیص تجویز ناخواسته داخل نخاعی توصیه می شود. این در عرض چند دقیقه با علائم بلوک ستون فقرات (به عنوان مثال، کاهش حس باسن، فلج پاها، یا در بیمار آرام‌بخش، عدم وجود تکان زانو) آشکار می‌شود. حتی اگر نتایج دوز آزمایش منفی باشد، تزریق داخل عروقی یا زیر عنکبوتیه همچنان امکان پذیر است. خود دوز آزمایش ممکن است یک واکنش سمی سیستمیک، اثرات قلبی عروقی ناشی از نخاع یا اپی نفرین ایجاد کند.

5.7 استفاده در بلوک شبکه بازویی غلظت پلاسمایی روپیواکائین ممکن است به آستانه سمیت سیستم عصبی مرکزی پس از تجویز 300 میلی گرم روپیواکائین برای بلوک شبکه بازویی نزدیک شود. هنگام استفاده از دوز 300 میلی گرم باید احتیاط کرد [به مصرف بیش از حد (10) مراجعه کنید]. دوز برای بلوک عصبی اصلی باید با توجه به محل تجویز و وضعیت بیمار تنظیم شود. بلوک های شبکه بازویی فوق ترقوه ممکن است با فرکانس بالاتری از عوارض جانبی جدی همراه باشد، صرف نظر از بی حسی موضعی مورد استفاده.

5.8 استفاده در بلوک اعصاب محیطی بلوک های عصبی محیطی عمده ممکن است منجر به تجویز حجم زیادی از بی حس کننده موضعی در نواحی بسیار عروقی شوند، اغلب نزدیک به عروق بزرگ که خطر افزایش تزریق داخل عروقی و/یا جذب سیستمیک سریع وجود دارد، که می تواند منجر به غلظت بالای پلاسما شود.

5.9 استفاده در ناحیه سر و گردن دوزهای کوچک بی حس کننده موضعی که در ناحیه سر و گردن تزریق می شود ممکن است باعث ایجاد واکنش های نامطلوب مشابه سمیت سیستمیک شود که با تزریق های داخل عروقی غیرعمدی با دوزهای بزرگتر مشاهده می شود. روش های تزریق نیاز به حداکثر دقت دارند. گیجی، تشنج، افسردگی تنفسی و/یا ایست تنفسی و تحریک یا افسردگی قلبی عروقی گزارش شده است. این واکنش ها ممکن است به دلیل تزریق داخل شریانی بی حس کننده موضعی با جریان رتروگراد به گردش خون مغزی باشد. بیمارانی که این بلوک ها را دریافت می کنند باید گردش خون و تنفس خود را کنترل کنند و دائماً تحت نظر باشند. تجهیزات احیا و پرسنل برای درمان عوارض جانبی باید فوراً در دسترس باشند. از توصیه های دوز نباید تجاوز کرد [به دوز و نحوه تجویز (2.2) مراجعه کنید].

5.10 استفاده در جراحی چشم استفاده از روپیواکائین هیدروکلراید در بلوک های رتروبولبار برای جراحی چشم مورد مطالعه قرار نگرفته است. تا زمانی که تجربه مناسب به دست نیاید، استفاده از روپیواکائین هیدروکلراید برای چنین جراحی توصیه نمی شود.

5.11 بیماری کبدی از آنجا که بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند روپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، این داروها، به ویژه دوزهای مکرر، باید در بیماران مبتلا به بیماری کبدی با احتیاط مصرف شوند. بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم طبیعی بی حس کننده های موضعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما هستند.

5.12 اختلال قلبی عروقی بی حس کننده های موضعی نیز باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی عروقی استفاده شوند زیرا ممکن است کمتر قادر به جبران تغییرات عملکردی مرتبط با طولانی شدن رسانایی A-V تولید شده توسط این داروها باشند.

5.13 خطر اثرات افزایشی روپیواکائین هیدروکلراید باید با احتیاط در بیمارانی که سایر داروهای بی حس کننده موضعی یا عواملی که ساختاری مرتبط با بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی دریافت می کنند، استفاده شود، زیرا اثرات سمی این داروها افزایشی است [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)]. بیماران تحت درمان با داروهای ضد آریتمی کلاس III (مانند آمیودارون) باید تحت نظارت دقیق و نظارت ECG در نظر گرفته شوند، زیرا اثرات قلبی ممکن است افزایشی باشد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.14 هایپرترمی بدخیم بسیاری از داروهایی که در طول انجام بیهوشی استفاده می شوند، عوامل محرک بالقوه برای هایپرترمی بدخیم (MH) در نظر گرفته می شوند. بی حس کننده های موضعی نوع آمیدی برای تحریک این واکنش شناخته شده نیست. با این حال، از آنجایی که نیاز به بیهوشی عمومی مکمل را نمی توان از قبل پیش بینی کرد، پیشنهاد می شود که یک پروتکل استاندارد برای مدیریت MH در دسترس باشد.

واکنش‌ها به روپیواکائین مشخصه واکنش‌هایی است که با سایر بی‌حس‌کننده‌های موضعی نوع آمیدی همراه است. یکی از دلایل اصلی واکنش های نامطلوب به این گروه از داروها ممکن است با سطوح بیش از حد پلاسما مرتبط باشد که ممکن است به دلیل مصرف بیش از حد، تزریق داخل عروقی ناخواسته یا تخریب متابولیک آهسته باشد. عوارض جانبی گزارش شده از مطالعات بالینی انجام شده در U.S. و کشورهای دیگر داروی مرجع معمولا بوپیواکائین بود. در این مطالعات از انواع پیش داروها، آرام بخش ها و روش های جراحی با طول های مختلف استفاده شد. در مجموع 3988 بیمار در آزمایش‌های بالینی در معرض روپیواکائین هیدروکلراید با غلظت‌های تا 1 درصد قرار گرفته‌اند. هر بیمار یک بار برای هر نوع عارضه نامطلوب شمارش شد. از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط گسترده‌ای انجام می‌شوند، نرخ‌های عوارض جانبی مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده شده در عمل را منعکس نکند. شایع ترین عوارض جانبی (شود ≥ 5%) افت فشار خون، تهوع، استفراغ، برادی کاردی، تب، درد، عوارض بعد از عمل، کم خونی، پارستزی، سردرد، خارش و کمردرد است. (6) برای گزارش واکنش‌های نامطلوب مشکوک، با Sagent Pharmaceuticals به شماره 1-866-625-1618 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید. بروز ≥ 5% برای اندیکاسیون های تجویز اپیدورال در جراحی، سزارین، مدیریت درد پس از عمل، بلوک عصبی محیطی و انفیلتراسیون موضعی، عوارض جانبی اورژانسی درمان زیر با بروز ≥ 5% در تمام مطالعات بالینی گزارش شده است (N=3988): افت فشار خون (37%)، تهوع (24.8%)، استفراغ (11.6%)، برادی کاردی (9.3%)، تب (9.2%)، درد (8%)، عوارض بعد از عمل (7.1%)، کم خونی (6.1%)، پارستزی (5.6%)، سردرد (5.1%)، خارش کمر (5.5%) (5.5%). بروز 1 تا 5 درصد احتباس ادرار، سرگیجه، تشنج، فشار خون بالا، تاکی کاردی، اضطراب، الیگوری، هیپوستزی، درد قفسه سینه، هیپوکالمی، تنگی نفس، گرفتگی عضلات و عفونت مجاری ادراری. بروز در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده عوارض جانبی گزارش‌شده از مطالعات بالینی کنترل‌شده با روپیواکائین هیدروکلراید (غلظت‌ها از 0.125٪ تا 1٪ برای روپیواکائین هیدروکلراید و 0.25٪ تا 0.75٪ برای بوپیواکائین) در ایالات متحده و سایر کشورهای شامل، 94 بیمار به دست آمده است. جدول 2 و جدول 3 عوارض جانبی (تعداد و درصد) را که در حداقل 1٪ از بیماران تحت درمان با روپیواکائین هیدروکلراید در این مطالعات رخ داده است، نشان می دهد. اکثر بیماران دریافت کننده غلظت های بالاتر از 5 میلی گرم در میلی لیتر (5/0%) با روپیواکائین هیدروکلراید درمان شدند. جدول 2 عوارض جانبی گزارش شده در ≥1٪ از بیماران بزرگسال دریافت کننده بی حسی موضعی یا منطقه ای (جراحی، زایمان، سزارین، مدیریت درد بعد از عمل، بلوک عصبی محیطی و ارتشاح موضعی) Ropivacaine Hydrochloride Bupivacaine N=146% کل Retension N=143% 536 (32.3) 408 (28.5) تهوع 283 (17) 207 (14.4) استفراغ 117 (7) 88 (6.1) برادی کاردی 96 (5.8) 73 (5.1) سردرد 84 (5.1) 68 (4.7) پارستزی 82 (4.9) 57 (4) کمردرد 73 (4.4) 75 (5.2) درد 71 (4.3) 71 (5) خارش 63 (3.8) (3.8) 37 (2.6) سرگیجه 42 (2.5) 23 (1.6) تشدید (لرز) 42 (2.5) 24 (1.7) عوارض بعد از عمل 41 (2.5) 44 (3.1) هیپواستزی 27 (1.6) 24 (1.4) (1.4) 23 ادراری پیشرفت کارگر ضعیف/شکست خورده 23 (1.4) 22 (1.5) اضطراب 21 (1.3) 11 (0.8) اختلال پستان، تغذیه با شیر مادر 21 (1.3) 12 (0.8) رینیت 18 (1.1) 13 (0.9) جدول 3 عوارض جانبی گزارش شده در ≥1% از جنین ها یا نوزادان مادران باردار و جنینی مطالعات) روپیواکائین هیدروکلراید بوپیواکائین کل N = 639 کل N = 573 واکنش نامطلوب N % N % برادی کاردی جنین 77 (12.1) 68 (11.9) زردی نوزادان 49 (7.7) 47 (8.2) عوارض نوزادی-NOS 42 (6.6) 38 (6.6) نمره آپگار پایین 18 (2.8) 14 (2.4) اختلال تنفسی نوزادان 17 (2.7) 18 (3.1) تاکی پنه نوزادان 2.14 (2) نوزادی 14 (2) 152. (2) 14 (2.4) تاکی کاردی جنینی 13 (2) 12 (2.1) دیسترس جنین 11 (1.7) 10 (1.7) عفونت نوزادی 10 (1.6) 8 (1.4) هیپوگلیسمی نوزادان 8 (1.3) 16 (2.8) بروز موارد زیر کمتر از 1% بود. در طول برنامه بالینی روپیواکائین هیدروکلراید در بیش از یک بیمار (N = 3988) گزارش شد، با بروز کلی کمتر از 1٪ رخ داد و مرتبط در نظر گرفته شد: واکنش های محل مصرف - درد محل تزریق سیستم قلبی عروقی - واکنش وازوواگال، سنکوپ، افت فشار خون وضعیتی، ناهنجاری های غیر اختصاصی ECG زن باروری - پیشرفت ضعیف زایمان، آتونی رحمی سیستم گوارشی - بی اختیاری مدفوع، تنسموس، آسیب دیدگی نوزادان، استفراغ های عمومی و غیره. شنوایی و دهلیزی - وزوز گوش، ناهنجاری‌های شنوایی ضربان قلب و ریتم - اکستراسیستول، آریتمی‌های غیر اختصاصی، فیبریلاسیون دهلیزی کبد و سیستم صفراوی - زردی اختلالات متابولیک - هیپومنیزیمی سیستم اسکلتی عضلانی - میالژی میو/آندو/پریکاردیوم - تغییرات بخش‌های میوکارد NHH سندرم، فلج، دیسکینزی، نوروپاتی، سرگیجه، کما، تشنج، هیپوکینزی، هیپوتونی، پتوز، بی حالی اختلالات روانی - بی قراری، گیجی، خواب آلودگی، عصبی بودن، فراموشی، توهم، ناتوانی عاطفی، بی خوابی، کابوس سیستم تنفسی - برونکواسپاسم، سرفه اختلالات پوستی - بثورات، کهیر، اختلالات ادراری، اختلالات ادراری، اختلالات ادراری - ترومبوز ورید عمقی، فلبیت، آمبولی ریه بینایی - ناهنجاری های بینایی برای اندیکاسیون بیهوشی اپیدورال برای جراحی، 15 عارضه جانبی شایع بین غلظت های مختلف روپیواکائین هیدروکلراید و بوپیواکائین مقایسه شد. جدول 4 بر اساس داده های کارآزمایی در ایالات متحده و سایر کشورهایی است که در آنها روپیواکائین هیدروکلراید به عنوان یک بی حس کننده اپیدورال برای جراحی تجویز شده است. جدول 4 وقایع شایع (تجویز اپیدورال) واکنش نامطلوب روپیواکائین هیدروکلراید بوپیواکائین 5 میلی گرم در میلی لیتر کل N=256 7.5 میلی گرم در میلی لیتر کل N=297 10 میلی گرم در میلی لیتر کل N=207 5 میلی گرم در میلی لیتر کل N=236 5 میلی گرم در میلی لیتر کل N=236 7.5 میلی گرم در میلی لیتر کل N=236 (7.5 mg/mL N%) افت فشار خون 99 (38.7) 146 (49.2) 113 (54.6) 91 (38.6) 89 (51.1) تهوع 34 (13.3) 68 (22.9) 41 (17.4) 36 (20.7) (20.7) (20.7) (8.5) (110.5) برادی کاردی (58.3) (19.3) 32 (13.6) 25 (14.4) کمردرد 18 (7) 23 (7.7) 34 (16.4) 21 (8.9) 23 (13.2) استفراغ 18 (7) 33 (11.1) 23 (11.1) 19 (8.1) 19 (8.1) (8.1) 14 (8.1) 14 (8.1) سر درد 16 (7.7) 13 (5.5) 9 (5.2) تب 8 (3.1) 5 (1.7) 18 (8.7) 11 (4.7) لرز 6 (2.3) 7 (2.4) 6 (2.9) 4 (1.7) 3 (1.7) 5 (2.8) (2.0) احتباس ادراری 10 (4.2) پارستزی 5 (2) 10 (3.4) 5 (2.4) 7 (3) خارش 14 (4.7) 3 (1.4) 7 (4) استفاده از داده ها از همان مطالعات، تعداد (درصد) بیمارانی که افت فشار خون را تجربه می‌کنند بر اساس سن، دارو و غلظت بیمار در جدول 5 نشان داده شده است. در جدول 6، عوارض جانبی روپیواکائین هیدروکلراید بر اساس جنسیت تقسیم شده است. جدول 5 اثرات سن بر فشار خون پایین (تجویز اپیدورال) تعداد کل: روپیواکائین هیدروکلراید = 760، بوپیواکائین = 410 روپیواکائین هیدروکلراید بوپیواکائین AGE 5 mg/mL 7.5 mg/mL 10 mg/mL 5 mg/mL 7.5 mg/mL N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 9.25 87 (51.5) 64 (33.5) 73 (48.3) ≥ 65 31 (68.9) 47 (69.1) 26 (68.4) 27 (60) 16 (69.6) جدول 6 شایع ترین عوارض جانبی بر اساس جنسیت (اپیدورال کل) زنان = 405، مردان = 355 واکنش نامطلوب زن مرد N (%) N (%) افت فشار خون 220 (54.3) 138 (38.9) تهوع 119 (29.4) 23 (6.5) برادی کاردی 65 (16) 56 (2.8) (15.9) استفراغ (15.5) درد 41 (10.1) 23 (6.5) سردرد 33 (8.1) 17 (4.8) لرز 18 (4.4) 5 (1.4) تب 16 (4) 3 (0.8) خارش 16 (4) 1 (0.3) درد 12 (3) 12 (3) (3) 17 (1) ادراری سرگیجه 9 (2.2) 4 (1.1) هیپوستزی 8 (2) 2 (0.6) پارستزی 8 (2) 10 (2.8) واکنش های سیستمیک شایع ترین تجارب نامطلوب حاد که نیاز به اقدامات متقابل فوری دارند مربوط به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی است. این تجارب نامطلوب عموماً وابسته به دوز و به دلیل سطوح بالای پلاسمایی است که ممکن است در نتیجه مصرف بیش از حد، جذب سریع از محل تزریق، کاهش تحمل یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی محلول بی حس کننده موضعی باشد. علاوه بر سمیت سیستمیک وابسته به دوز، تزریق ساب عنکبوتیه ناخواسته دارو در طول اجرای مورد نظر بلوک اپیدورال کمری یا بلوک های عصبی در نزدیکی ستون مهره ها (به ویژه در ناحیه سر و گردن) ممکن است منجر به تهویه کم یا آپنه ("کل یا بالا اسپینال") شود. همچنین، افت فشار خون به دلیل از دست دادن تون سمپاتیک و فلج تنفسی یا عدم تهویه به دلیل گسترش سفالاد سطح حرکتی بیهوشی ممکن است رخ دهد. این ممکن است در صورت عدم درمان منجر به ایست قلبی ثانویه شود. عوامل مؤثر بر اتصال پروتئین پلاسما، مانند اسیدوز، بیماری های سیستمیک که تولید پروتئین را تغییر می دهند یا رقابت با سایر داروها برای مکان های اتصال پروتئین، ممکن است تحمل فردی را کاهش دهند. تجویز اپیدورال روپیواکائین هیدروکلراید، در برخی موارد، مانند سایر بی حس کننده های موضعی، با افزایش گذرا دما تا بیش از 38.5 درجه سانتیگراد همراه بوده است. این بیشتر در دوزهای روپیواکائین هیدروکلراید > 16 میلی گرم در ساعت رخ می دهد. واکنش های عصبی این واکنش ها با تحریک و/یا افسردگی مشخص می شوند. بیقراری، اضطراب، سرگیجه، وزوز گوش، تاری دید یا لرزش ممکن است رخ دهد که احتمالاً منجر به تشنج می شود. با این حال، هیجان ممکن است گذرا یا وجود نداشته باشد، که افسردگی اولین تظاهر یک واکنش نامطلوب است. این ممکن است به سرعت با خواب آلودگی همراه شود که به بیهوشی و ایست تنفسی تبدیل شود. سایر عوارض سیستم عصبی مرکزی ممکن است حالت تهوع، استفراغ، لرز و انقباض مردمک باشد. بروز تشنج مرتبط با استفاده از بی حس کننده های موضعی بسته به مسیر تجویز و دوز کلی تجویز شده متفاوت است. در یک بررسی از مطالعات بیهوشی اپیدورال، مسمومیت آشکار به تشنج در حدود 0.1٪ از تجویز بی حسی موضعی رخ داده است. بروز واکنش‌های عصبی نامطلوب مرتبط با استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی ممکن است با دوز و غلظت کل بی‌حس کننده موضعی تجویز شده مرتبط باشد و همچنین به داروی خاص مورد استفاده، مسیر مصرف و وضعیت فیزیکی بیمار بستگی دارد. بسیاری از این مشاهدات ممکن است با تکنیک های بی حسی موضعی، با یا بدون کمک دارو، مرتبط باشند. در طول بلوک اپیدورال کمری، گاه به گاه ناخواسته نفوذ کاتتر یا سوزن به فضای زیر عنکبوتیه رخ می دهد. عوارض جانبی بعدی ممکن است تا حدی به مقدار داروی تزریق شده داخل نخاعی و همچنین اثرات فیزیولوژیکی و فیزیکی یک سوراخ دورال بستگی داشته باشد. این مشاهدات ممکن است شامل بلوک ستون فقرات با اندازه های مختلف (شامل بلوک نخاعی بالا یا کل)، افت فشار خون ثانویه به بلوک نخاعی، احتباس ادرار، از دست دادن کنترل مثانه و روده (بی اختیاری مدفوع و ادرار) و از دست دادن حس پرینه و عملکرد جنسی باشد. علائم و نشانه های بلوک ساب عنکبوتیه معمولاً در عرض 2 تا 3 دقیقه پس از تزریق شروع می شود. دوزهای 15 و 22.5 میلی گرم روپیواکائین هیدروکلراید منجر به سطوح حسی به ترتیب تا T5 و T4 شد. بی دردی در درماتوم های خاجی در 2 تا 3 دقیقه شروع شد و در 10 تا 13 دقیقه تا سطح T10 گسترش یافت و تقریباً 2 ساعت طول کشید. سایر اثرات عصبی به دنبال تجویز ناخواسته ساب آراکنوئید در طی بیهوشی اپیدورال ممکن است شامل بیهوشی مداوم، پارستزی، ضعف، فلج اندام تحتانی و از دست دادن کنترل اسفنکتر باشد. همه آنها ممکن است کند، ناقص یا بدون بهبودی داشته باشند. سردرد، مننژیت سپتیک، مننژیسم، کند شدن زایمان، افزایش بروز زایمان فورسپس، یا فلج عصب جمجمه ای به دلیل کشش روی اعصاب ناشی از از دست دادن مایع مغزی نخاعی گزارش شده است [به مقدار مصرف و نحوه تجویز (2.1) مراجعه کنید]. بالا بودن ستون فقرات با فلج بازوها، از دست دادن هوشیاری، فلج تنفسی و برادی کاردی مشخص می شود. واکنش های سیستم قلبی عروقی دوزهای بالا یا تزریق غیرعمدی داخل عروقی ممکن است منجر به سطوح بالای پلاسما و افسردگی مرتبط با میوکارد، کاهش برون ده قلبی، بلوک قلبی، افت فشار خون، برادی کاردی، آریتمی های بطنی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون و وقفه های قلبی بطنی شود. 5.2) و مصرف بیش از حد (10)] . واکنش های آلرژیک واکنش های نوع آلرژیک نادر است و ممکن است در نتیجه حساسیت به بی حس کننده موضعی رخ دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید]. این واکنش ها با علائمی مانند کهیر، خارش، اریتم، ادم آنژیونورتیک (از جمله ادم حنجره)، تاکی کاردی، عطسه، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه، سنکوپ، تعریق بیش از حد، افزایش دما، و احتمالاً علائم افت فشار خون (هیپوتنشن لوماتولوژیک) مشخص می شوند. حساسیت متقاطع در بین اعضای گروه بی حس کننده موضعی نوع آمید گزارش شده است. سودمندی غربالگری برای حساسیت به طور قطعی ثابت نشده است.

8.1 خلاصه خطر بارداری هیچ داده انسانی در مورد استفاده از روپیواکائین هیدروکلراید در زنان باردار برای ارزیابی خطر ناشی از مصرف دارو برای نقایص مادرزادی عمده، سقط جنین، یا سایر پیامدهای نامطلوب مادر یا جنین وجود ندارد. بی‌حس‌کننده‌های موضعی ممکن است درجات مختلفی از سمیت را برای مادر و جنین ایجاد کنند و واکنش‌های نامطلوب شامل تغییرات در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). هیچ تراتوژنیسیتی در دوزهای 0.3 برابر حداکثر دوز توصیه شده 770 میلی گرم در 24 ساعت برای استفاده اپیدورال و برابر با MRHD 250 میلی گرم برای استفاده از بلوک عصبی، بر اساس مقایسه سطح بدن (BSA) و وزن 60 کیلوگرم انسان مشاهده نشد (به داده های حیوانی مراجعه کنید). خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی زایمان یا زایمان بی‌حس‌کننده‌های موضعی، از جمله روپیواکائین، به سرعت از جفت عبور می‌کنند و زمانی که برای بلوک اپیدورال استفاده می‌شوند، می‌توانند درجات مختلفی از سمیت مادر، جنین و نوزاد را ایجاد کنند [به فارماکولوژی بالینی (12) مراجعه کنید]. میزان بروز و درجه سمیت به روش انجام شده، نوع و مقدار داروی مورد استفاده و تکنیک تجویز دارو بستگی دارد. عوارض جانبی در زایمان، جنین و نوزاد شامل تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی، تون عروق محیطی و عملکرد قلب است. عوارض جانبی مادر افت فشار خون مادر ناشی از بی حسی منطقه ای است. بی حس کننده های موضعی با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک باعث اتساع عروق می شوند. بنابراین، در طول درمان مسمومیت سیستمیک، افت فشار خون مادر یا برادی کاردی جنین به دنبال بلوک منطقه‌ای، در صورت امکان، زایمان باید در وضعیت دکوبیتوس جانبی چپ قرار گیرد یا جابجایی دستی رحم از رگ‌های بزرگ انجام شود. بالا بردن پاهای بیمار نیز به جلوگیری از کاهش فشار خون کمک می کند. ضربان قلب جنین نیز باید به طور مداوم کنترل شود و نظارت الکترونیکی جنین بسیار توصیه می شود. داده‌ها داده‌های حیوانی هیچ ناهنجاری در مطالعات سمیت رشد جنینی-جنی که در خرگوش‌های سفید نیوزیلندی باردار و موش‌های Sprague-Dawley انجام شد، گزارش نشد. در طی روزهای 6 تا 18 حاملگی، خرگوش‌ها دوزهای زیر جلدی روزانه روپیواکائین را با 1.3، 4.2 یا 13 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (معادل 0.03، 0.10 و 0.33 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان (MRHD) به ترتیب 770، 3، 10، 24، 70 و 24 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز دریافت کردند. 1.0 برابر MRHD 250 میلی گرم برای استفاده از بلوک عصبی، به ترتیب بر اساس مقایسه سطح بدن (BSA) و وزن 60 کیلوگرم انسان). موش‌ها دوزهای زیر جلدی روزانه 5.3، 11 و 26 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (معادل 0.07، 0.14، و 0.33 برابر MRHD برای استفاده اپیدورال، و 0.21، 0.43، و 1.0 برابر MRHD بر اساس GSA برای بلوک عصبی به ترتیب) دریافت کردند. 15. هیچ اثر مرتبط با درمان بر روی رشد دیررس جنین، زایمان، اندازه بستر، شیردهی، زنده ماندن نوزادان، یا رشد فرزندان در یک مطالعه سمیت تولید مثل و رشد قبل از تولد و پس از تولد گزارش نشده است. با این حال نقاط پایانی عملکردی مورد ارزیابی قرار نگرفت. موش های ماده روزانه به صورت زیر جلدی از GD 15 تا روز 20 شیردهی با دوزهای 5.3، 11 و 26 میلی گرم بر کیلوگرم در روز (معادل 0.07، 0.1، و 0.3 برابر MRHD برای استفاده اپیدورال، و 0.40 برابر MRHD، بلوک عصبی، 0.40، و 0.23 برابر عصب، 0.40 و 0.23 میلی گرم بر کیلوگرم در روز). استفاده، به ترتیب)، با سمیت مادری در دوز بالا نشان داده شده است. در یک مطالعه تولید مثل دو نسلی، که در آن موش‌ها دوزهای زیر جلدی روزانه 6.3، 12 و 23 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (معادل 0.08، 0.15، و 0.29 برابر MRHD، و 0.29 برابر MRHD، و 29/0 برابر استفاده از MRHD، epid و epid و epid) هیچ اثر نامطلوبی در نقاط عطف رشد فیزیکی یا آزمایش‌های رفتاری گزارش نشد. 0.45، و 0.88 برابر MRHD برای استفاده از بلوک عصبی، به ترتیب، بر اساس مقایسه BSA) برای 9 هفته قبل از جفت گیری و در طول جفت گیری برای نرها و به مدت 2 هفته قبل از جفت گیری و در طول جفت گیری، بارداری و شیردهی تا روز 42 بعد از کویتیشن برای ماده ها. از دست دادن قابل توجه توله سگ در گروه دوز بالا در طول 3 روز اول پس از زایمان، از چند ساعت تا 3 روز پس از زایمان در مقایسه با گروه کنترل، که به دلیل مسمومیت مادری ثانویه به مراقبت های مادری مختل شده در نظر گرفته شد، مشاهده شد. هیچ تفاوتی در پارامترهای بستر، باروری، میانگین زمان بارداری، یا تعداد تولدهای زنده بین گروه شاهد (سالین) و تیمار مشاهده نشد [به سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری (13.1) مراجعه کنید].

8.2 خلاصه خطر شیردهی یک نشریه گزارش داد که روپیواکائین به دنبال تجویز روپیواکائین در زنان تحت عمل سزارین در شیر انسان در سطوح پایین وجود دارد. هیچ واکنش نامطلوبی در نوزادان گزارش نشده است. اطلاعاتی در مورد اثرات این دارو بر تولید شیر وجود ندارد. فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به روپیواکائین هیدروکلراید و هرگونه عوارض جانبی احتمالی روی کودک شیرده از روپیواکائین هیدروکلراید یا بیماری زمینه ای مادر در نظر گرفته شود.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی روپیواکائین هیدروکلراید در بیماران اطفال ثابت نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان از 2978 نفری که در 71 مطالعه بالینی کنترل شده و کنترل نشده تحت تزریق روپیواکائین هیدروکلراید قرار گرفتند، 803 بیمار (27٪) 65 سال یا بیشتر داشتند که شامل 127 بیمار (4٪) بالای 75 سال بود. در این مطالعات، تزریق روپیواکائین هیدروکلراید در بیماران ایمن و مؤثر بود. داده‌های بالینی در یک مقاله منتشر شده نشان می‌دهد که تفاوت‌هایی در معیارهای مختلف فارماکودینامیک با افزایش سن مشاهده شد. در یک مطالعه، سطح بالای بی‌دردی با افزایش سن افزایش می‌یابد، حداکثر کاهش فشار متوسط ​​شریانی (MAP) با افزایش سن در یک ساعت اول پس از تجویز اپیدورال کاهش می‌یابد، و شدت انسداد حرکتی با افزایش سن افزایش می‌یابد. این دارو و متابولیت‌های آن از طریق کلیه دفع می‌شوند و خطر واکنش‌های سمی به این دارو در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه بیشتر است. بیماران مسن بیشتر احتمال دارد که عملکرد کبدی، کلیوی یا قلبی و همچنین بیماری های همزمان را کاهش دهند. بنابراین، باید در انتخاب دوز، با شروع از انتهای پایین محدوده دوز، دقت شود و ممکن است برای نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

8.6 نارسایی کبدی از آنجایی که بی حس کننده های موضعی نوع آمید مانند روپیواکائین توسط کبد متابولیزه می شوند، این داروها، به ویژه دوزهای مکرر، باید در بیماران مبتلا به بیماری کبدی با احتیاط مصرف شوند. بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی، به دلیل ناتوانی در متابولیسم بی حس کننده های موضعی به طور طبیعی، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد غلظت های سمی پلاسما هستند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.11) مراجعه کنید].

8.7 نارسایی کلیه شناخته شده است که این دارو و متابولیت های آن از طریق کلیه دفع می شوند و خطر واکنش های سمی به این دارو در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی بیشتر است. بنابراین، باید در انتخاب دوز، با شروع از انتهای پایین محدوده دوز، دقت شود و ممکن است برای نظارت بر عملکرد کلیه مفید باشد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

12.1 مکانیسم اثر روپیواکائین عضوی از کلاس آمینو آمیدهای بی حس کننده موضعی است و به عنوان انانتیومر S-(-) خالص عرضه می شود. بی‌حس‌کننده‌های موضعی، احتمالاً با افزایش آستانه تحریک الکتریکی در عصب، با کاهش سرعت انتشار تکانه‌های عصبی، و با کاهش سرعت افزایش پتانسیل عمل، تولید و هدایت تکانه‌های عصبی را مسدود می‌کنند. به طور کلی، پیشرفت بیهوشی به قطر، میلین و سرعت هدایت رشته های عصبی آسیب دیده مرتبط است. از نظر بالینی، ترتیب از دست دادن عملکرد عصبی به شرح زیر است: (1) درد، (2) درجه حرارت، (3) لمس، (4) حس عمقی، و (5) تون عضلات اسکلتی.

12.2 فارماکودینامیک مطالعات انجام شده در انسان نشان داده است که بر خلاف سایر بی حس کننده های موضعی، وجود اپی نفرین تأثیر عمده ای بر زمان شروع و مدت اثر روپیواکائین ندارد. به همین ترتیب، افزودن اپی نفرین به روپیواکائین تأثیری در محدود کردن جذب سیستمیک روپیواکائین ندارد. جذب سیستمیک بی حس کننده های موضعی می تواند بر سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی تأثیر بگذارد. در غلظت های خونی به دست آمده با دوزهای درمانی، تغییراتی در هدایت قلبی، تحریک پذیری، مقاوم بودن، انقباض پذیری و مقاومت عروق محیطی گزارش شده است. غلظت سمی خون باعث کاهش هدایت و تحریک پذیری قلب می شود که ممکن است منجر به بلوک دهلیزی، آریتمی بطنی و ایست قلبی شود که گاهی منجر به مرگ می شود. علاوه بر این، انقباض میوکارد کاهش می یابد و اتساع عروق محیطی رخ می دهد که منجر به کاهش برون ده قلبی و فشار خون شریانی می شود. به دنبال جذب سیستمیک، بی حس کننده های موضعی می توانند باعث تحریک سیستم عصبی مرکزی، افسردگی یا هر دو شوند. تحریک مرکزی آشکار معمولاً به صورت بی قراری، رعشه و لرز، پیشرفت به تشنج، به دنبال آن افسردگی و کما و در نهایت پیشرفت به ایست تنفسی ظاهر می شود. با این حال، بی‌حس‌کننده‌های موضعی اثر کاهش‌دهنده اولیه بر روی مدولا و مراکز بالاتر دارند. مرحله افسرده ممکن است بدون یک مرحله هیجانی قبلی رخ دهد. در 2 مطالعه فارماکولوژی بالینی (مجموع n=24) روپیواکائین و بوپیواکائین (10 میلی گرم در دقیقه) به داوطلبان انسانی تزریق شد تا زمانی که علائم CNS ظاهر شوند، به عنوان مثال، اختلالات بینایی یا شنوایی، بی حسی اطراف دهان، گزگز و غیره. علائم مشابهی با هر دو دارو مشاهده شد. در 1 مطالعه، میانگین ± SD حداکثر دوز داخل وریدی تحمل شده روپیواکائین انفوزیون شده (38 ± 124 میلی گرم) به طور قابل توجهی بالاتر از بوپیواکائین (30 ± 99 میلی گرم) بود در حالی که در مطالعه دیگر دوزها تفاوتی نداشت (29±115 میلی گرم روپیواکائین و 303 میلی گرم بوپیواکائین). در مطالعه اخیر، تعداد افراد گزارش کننده هر علامت برای هر دو دارو مشابه بود، به استثنای انقباض عضلانی که توسط افراد بیشتری با بوپیواکائین نسبت به روپیواکائین در دوزهای داخل وریدی مشابه گزارش شد. در پایان انفوزیون، روپیواکائین در هر دو مطالعه باعث کاهش قابل توجهی کاهش هدایت قلبی (گسترش QRS کمتر) نسبت به بوپیواکائین شد. روپیواکائین و بوپیواکائین شواهدی از کاهش انقباض قلب ایجاد کردند، اما هیچ تغییری در برون ده قلبی وجود نداشت. داده‌های بالینی در یک مقاله منتشر شده نشان می‌دهد که تفاوت‌هایی در معیارهای مختلف فارماکودینامیک با افزایش سن مشاهده شد. در یک مطالعه، سطح بالای بی‌دردی با افزایش سن افزایش می‌یابد، حداکثر کاهش فشار متوسط ​​شریانی (MAP) با افزایش سن در یک ساعت اول پس از تجویز اپیدورال کاهش می‌یابد، و شدت انسداد حرکتی با افزایش سن افزایش می‌یابد. با این حال، هیچ تفاوت فارماکوکینتیکی بین بیماران مسن و جوان‌تر مشاهده نشد. در مطالعات فارماکولوژی غیر بالینی که روپیواکائین و بوپیواکائین را در چندین گونه حیوانی مقایسه کردند، سمیت قلبی روپیواکائین کمتر از بوپیواکائین بود، اگرچه هر دو به طور قابل توجهی سمی تر از لیدوکائین بودند. اثرات آریتموژنیک و افسردگی قلبی در حیوانات در دوزهای قابل توجهی بالاتر روپیواکائین نسبت به بوپیواکائین مشاهده شد. میزان بروز احیای موفقیت آمیز بین گروه روپیواکائین و بوپیواکائین تفاوت معنی داری نداشت.

12.3 Pharmacokinetics Absorption The systemic concentration of ropivacaine is dependent on the total dose and concentration of drug administered, the route of administration, the patient's hemodynamic/circulatory condition, and the vascularity of the administration site. From the epidural space, ropivacaine shows complete and biphasic absorption. The half-lives of the 2 phases, (mean ± SD) are 14 ± 7 minutes and 4.2 ± 0.9 h, respectively. The slow absorption is the rate limiting factor in the elimination of ropivacaine that explains why the terminal half-life is longer after epidural than after intravenous administration. Ropivacaine shows dose-proportionality up to the highest intravenous dose studied, 80 mg, corresponding to a mean ± SD peak plasma concentration of 1.9 ± 0.3 mcg/mL. Table 7 Pharmacokinetic (Plasma Concentration-Time) Data From Clinical Trials * Continuous 72 hour epidural infusion after an epidural block with 5 or 10 mg/mL. † Epidural anesthesia with 7.5 mg/mL (0.75%) for cesarean delivery. ‡ Brachial plexus block with 7.5 mg/mL (0.75%) ropivacaine. § 20 minute IV infusion to volunteers (40 mg). ¶ C max measured at the end of infusion (i.e., at 72 hr). # C max measured at the end of infusion (i.e., at 20 minutes). ♠ n/a=not applicable ♥ t ½ is the true terminal elimination half-life. On the other hand, t ½ follows absorption dependent elimination (flip-flop) after non-intravenous administration. Route Epidural Infusion * Epidural Infusion * Epidural Block † Epidural Block † Plexus Block ‡ IV Infusion § Dose (mg) 1493 ± 10 2075 ± 206 1217 ± 277 150 187.5 300 40 N 12 12 11 8 8 10 12 C max (mg/L) 2.4 ± 1 ¶ 2.8 ± 0.5 ¶ 2.3 ± 1.1 ¶ 1.1 ± 0.2 1.6 ± 0.6 2.3 ± 0.8 1.2 ± 0.2 # T max (min) n/a ♠ n/a n/a 43 ± 14 34 ± 9 54 ± 22 n/a AUC 0- (mg.h/L) 135.5 ± 50 145 ± 34 161 ± 90 7.2 ± 2 11.3 ± 4 13 ± 3.3 1.8 ± 0.6 CL (L/h) 11.03 13.7 n/a 5.5 ± 2 5 ± 2.6 n/a 21.2 ± 7 t 1/2 (hr) ♥ 5 ± 2.5 5.7 ± 3 6 ± 3 5.7 ± 2 7.1 ± 3 6.8 ± 3.2 1.9 ± 0.5 In some patients after a 300 mg dose for brachial plexus block, free plasma concentrations of ropivacaine may approach the threshold for CNS toxicity [see Warnings and Precautions ( 5.7 )] . At a dose of greater than 300 mg, for local infiltration, the terminal half-life may be longer (>30 hours). Distribution After intravascular infusion, ropivacaine has a steady-state volume of distribution of 41 ± 7 liters. Ropivacaine is 94% protein bound, mainly to α1-acid glycoprotein. An increase in total plasma concentrations during continuous epidural infusion has been observed, related to a postoperative increase of α1-acid glycoprotein. Variations in unbound, i.e., pharmacologically active, concentrations have been less than in total plasma concentration. Ropivacaine readily crosses the placenta and equilibrium in regard to unbound concentration will be rapidly reached [see Warnings and Precautions ( 5 ) and Use in Specific Populations ( 8.1 )] . Metabolism Ropivacaine is extensively metabolized in the liver, predominantly by aromatic hydroxylation mediated by cytochrome P4501A to 3-hydroxy ropivacaine. After a single IV dose approximately 37% of the total dose is excreted in the urine as both free and conjugated 3-hydroxy ropivacaine. Low concentrations of 3-hydroxy ropivacaine have been found in the plasma. Urinary excretion of the 4 hydroxy ropivacaine, and both the 3-hydroxy N de alkylated (3-OH-PPX) and 4-hydroxy N-de-alkylated (4-OH-PPX) metabolites account for less than 3% of the dose. An additional metabolite, 2-hydroxy-methyl-ropivacaine, has been identified but not quantified in the urine. The N-de-alkylated metabolite of ropivacaine (PPX) and 3-OH-ropivacaine are the major metabolites excreted in the urine during epidural infusion. Total PPX concentration in the plasma was about half as that of total ropivacaine; however, mean unbound concentrations of PPX were about 7 to 9 times higher than that of unbound ropivacaine following continuous epidural infusion up to 72 hours. Unbound PPX, 3-hydroxy and 4-hydroxy ropivacaine, have a pharmacological activity in animal models less than that of ropivacaine. There is no evidence of in vivo racemization in urine of ropivacaine. Elimination The kidney is the main excretory organ for most local anesthetic metabolites. In total, 86% of the ropivacaine dose is excreted in the urine after intravenous administration of which only 1% relates to unchanged drug. After intravenous administration ropivacaine has a mean ± SD total plasma clearance of 387 ± 107 mL/min, an unbound plasma clearance of 7.2 ± 1.6 L/min, and a renal clearance of 1 mL/min. The mean ± SD terminal half-life is 1.8 ± 0.7 h after intravascular administration and 4.2 ± 1 h after epidural administration.