آلتپلاز

سکته مغزی ایسکمیک حاد: دوز توصیه شده mg/kg 0.9 (نه از 90 میلی گرم دوز کل) است که به صورت داخل وریدی طی 60 دقیقه انفوزیون می شود و 10 درصد از کل دوز به صورت بولوس اولیه در مدت 1 دقیقه تزریق می شود. (2.1) انفارکتوس حاد میوکارد: دوز کلی توصیه شده بر اساس وزن بیمار است که از 100 میلی گرم بیشتر نباشد. (2.2) آمبولی حاد عظیم ریه: دوز توصیه شده 100 میلی گرم است که به صورت انفوزیون IV طی 2 ساعت تجویز می شود. (2.3) داروهای دیگر را به دمنوش های حاوی Activase اضافه نکنید. (2.5)

2.1 سکته مغزی ایسکمیک حاد اکتیواز را در اسرع وقت اما در عرض 3 ساعت پس از شروع علائم تجویز کنید. دوز توصیه شده 0.9 میلی گرم بر کیلوگرم است (از 90 میلی گرم دوز کل تجاوز نمی کند)، که 10 درصد از کل دوز به صورت بولوس داخل وریدی اولیه در مدت 1 دقیقه و بقیه در 60 دقیقه تزریق می شود. در طول و بعد از تجویز اکتیواز برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد، فشار خون را به طور مکرر کنترل و کنترل کنید. در بیمارانی که اخیراً از داروهای ضد انعقاد خوراکی یا هپارین استفاده نکرده‌اند، درمان اکتیواز را می‌توان قبل از در دسترس بودن نتایج مطالعه انعقادی آغاز کرد. اگر نسبت نرمال شده بین‌المللی قبل از درمان (INR) بیشتر از 1.7 یا زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (aPTT) بالا باشد، اکتیواز را قطع کنید [به موارد منع مصرف (4.1) مراجعه کنید].

2.2 انفارکتوس حاد میوکارد اکتیواز را در اسرع وقت پس از شروع علائم تجویز کنید. دوز کلی توصیه شده برای انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) بر اساس وزن بیمار است که نباید از 100 میلی گرم تجاوز کند، صرف نظر از رژیم انتخابی تجویز (تسریع یا 3 ساعت، شرح داده شده در زیر). دو رژیم دوز Activase (تسریع و 3 ساعته) برای استفاده در مدیریت AMI وجود دارد. هیچ مطالعه کنترل شده ای برای مقایسه نتایج بالینی با این رژیم ها وجود ندارد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. انفوزیون تسریع شده دوز انفوزیون تسریع شده توصیه شده شامل یک بولوس وریدی است [دوز و نحوه تجویز (2.4، 2.5) را ببینید] و سپس یک انفوزیون IV همانطور که در جدول 1 آمده است. جدول 1 دوزهای مبتنی بر وزن انفوزیون تسریع شده برای بیماران مبتلا به AMI وزن بیمار بولوس داخل وریدی اول 30 دقیقه بعد 60 دقیقه بعد > 67 کیلوگرم 15 میلی گرم 50 میلی گرم 35 میلی گرم ≤ 67 کیلوگرم 15 میلی گرم 0.75 میلی گرم بر کیلوگرم 0.50 میلی گرم بر کیلوگرم فقط با ایمنی و اثربخشی اکتشاف بررسی شده است. تجویز همزمان هپارین و آسپرین [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. انفوزیون 3 ساعته برای بیماران با وزن ≥ 65 کیلوگرم، دوز توصیه شده 100 میلی گرم 60 میلی گرم در ساعت اول (6 تا 10 میلی گرم به صورت بولوس)، 20 میلی گرم در ساعت دوم و 20 میلی گرم در ساعت سوم است. برای بیماران کوچکتر (کمتر از 65 کیلوگرم)، دوز mg/kg 1.25 که طی 3 ساعت تجویز می شود، ممکن است استفاده شود. دوزهای مبتنی بر وزن در جدول 2 نشان داده شده است. جدول 2 دوزهای مبتنی بر وزن انفوزیون 3 ساعته برای بیماران مبتلا به AMI وزن بیمار بولوس استراحت ساعت 1 ساعت دوم ساعت 3 ≥ 65 کیلوگرم 6-10 میلی گرم 50-54 میلی گرم 20 میلی گرم 20 میلی گرم < 65 کیلوگرم 0.075 mg/kg 0.675 mg/kg 0.675 mg/kg 5. mg/kg 2.3 آمبولی ریه (PE) دوز توصیه شده 100 میلی گرم است که به صورت انفوزیون IV طی 2 ساعت تجویز می شود. هنگامی که زمان ترومبوپلاستین نسبی یا زمان ترومبین به دو برابر طبیعی یا کمتر می‌رسد، داروی ضد انعقاد تزریقی را در نزدیکی پایان یا بلافاصله پس از انفوزیون Activase انجام دهید.

2.4 اکتیواز 50 میلی گرمی دستورات مصرف و بازسازی اکتیواز فقط برای تزریق داخل وریدی است. هیچ داروی دیگری را به محلول های انفوزیون حاوی اکتیواز اضافه نکنید. اکستروازاسیون انفوزیون اکتیواز می تواند باعث اکیموز یا التهاب شود. اگر اکستراوازیشن رخ داد، انفوزیون را در آن محل داخل وریدی خاتمه دهید و از درمان موضعی استفاده کنید. ظرف 8 ساعت پس از بازسازی (در دمای 30-2 درجه سانتیگراد) مصرف شود. اکتیواز فاقد مواد نگهدارنده آنتی باکتریال است. یادداشت های بازسازی اکتیواز 50 میلی گرم فقط از آب استریل برای تزریق (SWFI)، USP بدون مواد نگهدارنده استفاده کنید. از آب باکتریواستاتیک برای تزریق، USP استفاده نکنید. با استفاده از تکنیک آسپتیک بازسازی کنید. کف کردن خفیف غیر معمول نیست. اجازه دهید چند دقیقه بدون مزاحمت بماند تا حباب های بزرگ از بین بروند. هر زمان که محلول و ظرف اجازه می دهد، محصولات دارویی تزریقی را از نظر وجود ذرات معلق و تغییر رنگ قبل از تجویز بررسی کنید. اکتیواز ممکن است به صورت بازسازی شده با 1 میلی گرم در میلی لیتر یا بلافاصله قبل از تجویز رقیق شده در حجم مساوی 0.9٪ تزریق کلرید سدیم، USP، یا 5٪ تزریق دکستروز، USP، برای ایجاد غلظت 0.5 میلی گرم در میلی لیتر، با استفاده از کیسه های پلی وینیل کلرید یا ویال های شیشه ای تجویز شود. از هم زدن بیش از حد در حین رقیق سازی خودداری کنید. با چرخاندن آرام و/یا وارونگی آهسته مخلوط کنید. دستورالعمل های بازسازی اکتیواز 50 میلی گرم اگر خلاء وجود ندارد استفاده نکنید. با استفاده از یک سوزن با سوراخ بزرگ (مثلاً گیج 18) و یک سرنگ، با افزودن محتویات ویال 50 میلی لیتری SWFI به ویال 50 میلی گرمی Activase، جریان SWFI را به داخل کیک لیوفیلیزه هدایت کنید. 50 میلی گرم اکتیواز آماده سازی دوز بولوس دوز بولوس را به یکی از روش های زیر تهیه کنید: حجم مناسب را با استفاده از سرنگ و سوزن از ویال اکتیواز بازسازی شده (1 میلی گرم در میلی لیتر) خارج کنید. سرنگ نباید با هوا پر شود و سوزن باید در درپوش ویال Activase فرو شود. پس از آماده شدن ست تزریق، حجم مناسب را از یک پورت (محل تزریق دوم) روی خط انفوزیون خارج کنید. یک پمپ انفوزیون را برنامه ریزی کنید تا حجم مناسب را به صورت بولوس در شروع انفوزیون ارائه دهد. تجویز 50 میلی گرم اکتیواز پس از دوز بولوس، در صورت لزوم [به دوز و نحوه تجویز (2.1، 2.2) مراجعه کنید]: با استفاده از کیسه پلی وینیل کلرید یا ویال شیشه ای و مجموعه انفوزیون تجویز کنید.

2.5 دستورالعمل استفاده اکتیواز 100 میلی گرم، دستورالعمل های ضمیمه شده برای استفاده از اکتیواز 100 میلی گرم را که در کارتن بسته شده است، برای دستورالعمل های بازسازی و تجویز مشاهده کنید. دستورالعمل های رقت جایگزین اکتیواز ممکن است به صورت بازسازی شده با غلظت 1 میلی گرم در میلی لیتر یا بلافاصله قبل از تجویز در حجم مساوی 9/0% کلرید سدیم تزریقی، USP یا 5% تزریق دکستروز، USP، رقیق شود تا غلظت 0.5 میلی گرم در میلی لیتر، با استفاده از پلی وینیل باگلرید یا شیشه ای وینیل بدست آید.

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی خطر خونریزی را افزایش می دهد. از تزریق عضلانی خودداری کنید. نظارت بر خونریزی اگر خونریزی جدی رخ داد، اکتیواز را قطع کنید. (5.1) بیماران را در طول انفوزیون و چندین ساعت پس از آن از نظر حساسیت بالا تحت نظر بگیرید. در صورت بروز علائم حساسیت، اکتیواز را قطع کنید. (5.2) خطر آمبولیزاسیون مجدد ناشی از لیز ترومبوزهای وریدی عمقی را در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی در نظر بگیرید. (5.3) آمبولی کلسترول به ندرت در بیماران تحت درمان با عوامل ترومبولیتیک گزارش شده است. (5.4)

5.1 خونریزی اکتیواز می تواند باعث خونریزی قابل توجه، گاهی کشنده، داخلی یا خارجی، به ویژه در محل های سوراخ شریانی و وریدی شود. در حین مصرف اکتیواز از تزریق عضلانی و ضربه به بیمار خودداری کنید. رگ‌گیری را با دقت و فقط در صورت لزوم انجام دهید. برای به حداقل رساندن خونریزی از محل های غیر قابل تراکم، از سوراخ های ورید ژوگولار و ساب ترقوه داخلی خودداری کنید. اگر در حین انفوزیون اکتیواز نیاز به سوراخ شریانی است، از یک رگ اندام فوقانی استفاده کنید که برای فشرده سازی دستی در دسترس باشد، حداقل 30 دقیقه فشار وارد کنید و محل سوراخ را به دقت کنترل کنید. به دلیل خطر بالاتر خونریزی داخل جمجمه ای در بیماران تحت درمان برای سکته مغزی ایسکمیک حاد، درمان را به امکاناتی محدود کنید که می تواند دسترسی به موقع به ارزیابی و مدیریت مناسب خونریزی داخل جمجمه را فراهم کند. موارد مرگبار خونریزی همراه با لوله گذاری تروماتیک در بیمارانی که اکتیواز مصرف کرده اند گزارش شده است. آسپرین و هپارین همزمان با انفوزیون اکتیواز و به دنبال آن برای مدیریت انفارکتوس حاد میوکارد و آمبولی ریه تجویز شده است، اما تجویز همزمان هپارین و آسپرین با و بعد از تزریق اکتیواز برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد در طول 24 ساعت اول پس از شروع علائم بررسی نشده است. از آنجایی که هپارین، آسپرین یا اکتیواز ممکن است باعث عوارض خونریزی شوند، خونریزی را به‌ویژه در محل‌های سوراخ شریانی به دقت کنترل کنید. خونریزی ممکن است 1 روز یا بیشتر پس از تجویز Activase رخ دهد، در حالی که بیماران هنوز تحت درمان ضد انعقاد هستند. اگر خونریزی جدی رخ داد، انفوزیون Activase را قطع کرده و به طور مناسب درمان کنید. در شرایط زیر، خطر خونریزی با درمان با اکتیواز برای همه نشانه‌های تایید شده افزایش می‌یابد و باید با مزایای پیش‌بینی‌شده سنجیده شود: جراحی یا روش مهم اخیر، (مانند پیوند عروق کرونر، زایمان مامایی، بیوپسی عضو، سوراخ قبلی عروق غیر قابل تراکم) بیماری عروق مغزی خونریزی داخل جمجمه اخیر خونریزی گوارشی یا ادراری تناسلی اخیر تروما فشار خون بالا: فشار خون سیستولیک بالای 175 میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بالای 110 میلی متر جیوه پریکاردیت حاد اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد نقایص هموستاتیک از جمله موارد ثانویه به بیماری شدید کبدی یا کلیوی اختلال عملکرد کبدی قابل توجه بارداری رتینوپاتی هموراژیک دیابتی رتینوپاتی هموراژیک یا سایر بیماری های هموراژیک هموراژیک، یا سایر بیماری های هموراژیک هموراژیک دیگر کانول AV مسدود شده در محل آلوده به شدت سن بالا [نگاه کنید به استفاده در جمعیت های خاص (8.5) ] بیمارانی که در حال حاضر داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند (مانند وارفارین سدیم) هر وضعیت دیگری که در آن خونریزی خطر قابل توجهی داشته باشد یا به دلیل محل آن کنترل آن به ویژه دشوار باشد.

5.2 حساسیت مفرط حساسیت مفرط، از جمله واکنش های کهیر/آنافیلاکتیک، پس از تجویز اکتیواز (مانند ادم حنجره، بثورات و شوک) گزارش شده است. پیامد کشنده نادر برای حساسیت بیش از حد گزارش شده است. آنژیوادم در طول و تا 2 ساعت پس از انفوزیون Activase در بیماران تحت درمان برای سکته مغزی ایسکمیک حاد و انفارکتوس حاد میوکارد مشاهده شده است. در بسیاری از موارد، بیماران همزمان مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین را دریافت کردند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید]. بیماران تحت درمان با Activase را در طول انفوزیون و چندین ساعت پس از آن از نظر حساسیت بیش از حد تحت نظر قرار دهید. در صورت بروز علائم حساسیت مفرط، به عنوان مثال. واکنش آنافیلاکتوئید یا آنژیوادم ایجاد می شود، انفوزیون اکتیواز را قطع کرده و به سرعت درمان مناسب (مانند آنتی هیستامین ها، کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی، اپی نفرین) را آغاز کنید.

5.3 ترومبوآمبولی استفاده از ترومبولیتیک ها می تواند خطر رخدادهای ترومبوآمبولی را در بیماران با احتمال بالای ترومبوز قلب چپ، مانند بیماران مبتلا به تنگی میترال یا فیبریلاسیون دهلیزی، افزایش دهد. اکتیواز در درمان ترومبوز ورید عمقی به اندازه کافی در بیماران مبتلا به PE نشان داده نشده است. خطر احتمالی آمبولیزاسیون مجدد را به دلیل لیز شدن ترومبوزهای ورید عمقی در این شرایط در نظر بگیرید.

5.4 آمبولیزاسیون کلسترول آمبولی کلسترولی به ندرت در بیماران تحت درمان با عوامل ترومبولیتیک گزارش شده است. بروز واقعی ناشناخته است. آمبولی کلسترول ممکن است همراه با لیدو رتیکولاریس، سندرم انگشت بنفش، نارسایی حاد کلیوی، انگشتان قانقاریا، فشار خون بالا، پانکراتیت، انفارکتوس میوکارد، انفارکتوس مغزی، انفارکتوس نخاع، انسداد شریان شبکیه، انفارکتوس روده و یا رابئول باشد. با روش های تهاجمی عروقی (مانند کاتتریزاسیون قلبی، آنژیوگرافی، جراحی عروق) و/یا درمان ضد انعقاد همراه است.

5.5 آزمایش‌های انعقادی ممکن است در طول درمان با اکتیواز غیرقابل اعتماد باشند آزمایش‌های انعقادی و اقدامات مربوط به فعالیت فیبرینولیتیک ممکن است در طول درمان با اکتیواز غیرقابل اعتماد باشند، مگر اینکه اقدامات احتیاطی خاصی برای جلوگیری از آرتیفکت‌های آزمایشگاهی انجام شود. هنگامی که در خون در غلظت های فارماکولوژیک وجود دارد، Activase تحت شرایط in vitro فعال باقی می ماند، که می تواند منجر به تخریب فیبرینوژن در نمونه های خونی که برای تجزیه و تحلیل برداشته می شود، شود.

عوارض جانبی زیر با جزئیات بیشتر در بخش‌های دیگر برچسب مورد بحث قرار گرفته است: خونریزی [به موارد منع مصرف (4)، هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) مراجعه کنید] حساسیت مفرط [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]] ترومبوآمبولی [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید] آمبولیزاسیون کلسترول [به موارد هشدارها و اقدامات احتیاطی بیشتر مراجعه کنید] خونریزی دارد ( 6 ) برای گزارش واکنش های نامطلوب مشکوک، با Genentech با شماره 1-888-835-2555 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch تماس بگیرید.

6.1 تجربه کارآزمایی‌های بالینی از آنجایی که کارآزمایی‌های بالینی تحت شرایط بسیار متفاوتی انجام می‌شوند، نرخ‌های واکنش نامطلوب مشاهده‌شده در کارآزمایی‌های بالینی یک دارو را نمی‌توان مستقیماً با نرخ‌های آزمایش‌های بالینی داروی دیگر مقایسه کرد و ممکن است نرخ‌های مشاهده‌شده در عمل بالینی را منعکس نکند. شایع ترین واکنش نامطلوب مرتبط با اکتیواز در تمام نشانه های تایید شده، خونریزی است. خونریزی حاد سکته مغزی ایسکمیک (AIS) در مطالعات بالینی در بیماران مبتلا به AIS (مطالعات 1 و 2) بروز خونریزی داخل جمجمه، به ویژه خونریزی داخل جمجمه علامت دار، در بیماران تحت درمان با Activase بیشتر از بیماران دارونما بود. یک مطالعه دوزیابی Activase نشان داد که دوزهای بیشتر از 0.9 میلی گرم بر کیلوگرم ممکن است با افزایش بروز خونریزی داخل جمجمه همراه باشد. بروز همه علل مرگ و میر 90 روزه، خونریزی داخل جمجمه، و سکته مغزی ایسکمیک جدید به دنبال درمان با اکتیواز در مقایسه با دارونما در جدول 3 به عنوان تجزیه و تحلیل ایمنی ترکیبی (n=624) برای مطالعات 1 و 2 ارائه شده است. این داده ها نشان دهنده افزایش قابل توجه خونریزی داخل جمجمه پس از درمان با اکتیواز، به ویژه خونریزی داخل جمجمه علامت دار در عرض 36 ساعت است. هیچ افزایشی در بروز مرگ و میر 90 روزه یا ناتوانی شدید در بیماران تحت درمان با اکتیواز در مقایسه با دارونما مشاهده نشد. جدول 3 نتایج ترکیبی ایمنی برای مطالعات 1 و 2 دارونما (n=312) Activase (n=312) p-Value Test Fisher's Exact. مرگ و میر همه علل 90 روزه 64 (20.5%) 54 (17.3%)

0.36 کل ICH در دوره پیگیری آزمایشی. خونریزی داخل جمجمه ای علامت دار به عنوان وقوع بدتر شدن ناگهانی بالینی و به دنبال تایید بعدی خونریزی داخل جمجمه در سی تی اسکن تعریف شد. خونریزی داخل جمجمه ای بدون علامت به عنوان خونریزی داخل جمجمه ای در یک سی تی اسکن تکراری بدون پیش از بدتر شدن بالینی تشخیص داده شد. 20 (6.4%) 48 (15.4%) <0.01 علامتدار 4 (1.3%) 25 (8.0%) <0.01 بدون علامت 16 (5.1%) 23 (7.4%)

0.32 خونریزی داخل جمجمه علامت دار در عرض 36 ساعت 2 (0.6%) 20 (6.4%) <0.01 سکته مغزی ایسکمیک جدید (3 ماهه) 17 (5.4%) 18 (5.8%)

1.00 حوادث خونریزی غیر از خونریزی داخل جمجمه ای در مطالعات AIS مشاهده شد و با مشخصات ایمنی عمومی Activase مطابقت داشت. در مطالعات 1 و 2، فراوانی خونریزی نیاز به تزریق گلبول قرمز برای بیماران تحت درمان با Activase 6.4٪ در مقایسه با 3.8٪ برای دارونما بود (p = 0.19). اگرچه تحلیل‌های اکتشافی مطالعات 1 و 2 نشان می‌دهد که نقص عصبی شدید (مقیاس سکته مغزی مؤسسه ملی سلامت [NIHSS > 22]) در هنگام ارائه با افزایش خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای همراه بود، نتایج اثربخشی نشان‌دهنده یک نتیجه بالینی کاهش یافته اما همچنان مطلوب برای این بیماران است. انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) برای رژیم انفوزیون 3 ساعته در درمان AMI، بروز خونریزی داخلی قابل توجه (که بیش از 250 میلی لیتر از دست دادن خون تخمین زده می شود) در مطالعات بیش از 800 بیمار گزارش شده است (جدول 4). این داده ها شامل بیماران تحت درمان با انفوزیون تسریع شده اکتیواز نمی شود. جدول 4 بروز خونریزی در انفوزیون 3 ساعته در بیماران AMI دوز کل ≤100 میلی گرم گوارشی 5% دستگاه ادراری تناسلی 4% اکیموز 1% خلفی صفاقی <1% اپیستاکسی <1% لثه <1% لثه <1% بروز در بیماران هموراژی آز داخل جمجمه ای قابل درمان است. 5 . جدول 5 بروز خونریزی داخل جمجمه ای در بیماران AMI تعداد دوز بیماران خونریزی داخل جمجمه ای (%) 100 میلی گرم، 3 ساعت 3272 0.4 ≤ 100 میلی گرم، تسریع شده 10396 0.7 0.7 150 mg/117 117-150 میلی گرم 0.4 دوز 150 میلی گرم یا بیشتر نباید در درمان AMI استفاده شود زیرا با افزایش خونریزی داخل جمجمه همراه است. آمبولی ریوی (PE) برای آمبولی شدید ریه حاد، حوادث خونریزی با مشخصات ایمنی عمومی مشاهده شده با درمان با اکتیواز بیماران AMI که رژیم انفوزیون 3 ساعته دریافت می کردند، مطابقت داشت.

6.2 تجارب پس از بازاریابی عوارض جانبی زیر در طول استفاده پس از تایید اکتیواز شناسایی شده است. از آنجایی که این واکنش ها به طور داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی با قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. این واکنش‌ها عواقب مکرر بیماری زمینه‌ای هستند و اثر Activase بر بروز این رویدادها ناشناخته است. سکته مغزی ایسکمیک حاد: ادم مغزی، فتق مغزی، تشنج، سکته مغزی ایسکمیک جدید، آمبولی. این حوادث ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و ممکن است منجر به مرگ شود. انفارکتوس حاد میوکارد: آریتمی، بلوک AV، شوک قلبی، نارسایی قلبی، ایست قلبی، ایسکمی مکرر، انفارکتوس مجدد میوکارد، پارگی میوکارد، تفکیک الکترومکانیکی، افیوژن پریکارد، پریکاردیت، نارسایی میترال، تامپوناد قلبی، ترومبوآمبولی ریه، ترومبوآمبولی. این حوادث ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و ممکن است منجر به مرگ شود. تهوع و/یا استفراغ، افت فشار خون و تب نیز گزارش شده است. آمبولی ریوی: آمبولیزاسیون مجدد ریه، ادم ریوی، افیوژن پلور، ترومبوآمبولی، افت فشار خون. این حوادث ممکن است تهدید کننده زندگی باشد و ممکن است منجر به مرگ شود. تب نیز گزارش شده است.