کلرید سدیم، لاکتات سدیم، کلرید کلسیم، کلرید منیزیم و دکستروز

محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد یا مزمن کلیوی اندیکاسیون دارد. برای مدیریت نارسایی حاد یا مزمن کلیه.

محلول دیالیز صفاقی DIANEAL شفاف با رنگ کمی زرد تا بی رنگ است و با غلظت های یونی زیر فرموله می شود: جدول 1 - DIANEAL PD-2 و محلول دیالیز صفاقی کم کلسیم ظرف ULTRABAG برای درمان CAPD ظرف AMBU-FLEX با حلقه کشش برای درمان APD غلظت یونی (mEq/L) اسمولاریتی (mOsmol/L) (calc) pH سدیم کلسیم D2AlAlum 1.5% دکستروز 346 5.2 (4.0 تا 6.5) 132 3.5 0.5 96 40 DIANEAL PD-2 2.5% دکستروز 396 5.2 (4.0 تا 6.5) 132 3.5 0.5 96 DIANEAL4 PD-2 4.25% دکستروز 485 5.2 (4.0 تا 6.5) 132 3.5 0.5 96 40 DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 1.5% دکستروز 344 5.2 (4.0 تا 6.5 تا 6.5 0.5 DIAAL 5.5) کم کلسیم (2.5 mEq/L) 2.5% دکستروز 395 5.2 (4.0 تا 6.5) 132 2.5 0.5 95 40 DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 4.25% دکستروز 483 5.20 5.26 5.25 تا 5.24 95 40 جدول 2 - محلول دیالیز صفاقی DIANEAL کم کلسیم ظرف پلاستیکی با نوک کشش آبی برای درمان APD غلظت یونی (mEq/L) اسمولاریته (mOsmol/L) (calc) pH سدیم کلسیم کلسیم منیزیم کلرید لاکتات DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 1.5% دکستروز 344 5.0 تا 6.025 D305.5ALNEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 2.5% دکستروز 395 5.0 تا 6.5 132 2.5 0.5 95 40 DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 4.25% دکستروز 483 5.0 تا 6.5 تا 6.5 تا 6.5 تا 325.5 T DIANEAL PD-2 و محلول دیالیز صفاقی با کلسیم پایین DIANEAL ظرف پلاستیکی با حلقه کششی برای درمان APD OSMOLARITY (mOsmol/L) (calc) pH غلظت یونی (mEq/L) سدیم کلسیم کلسیم منیزیم کلرید لاکتات DIANEAL PD-2 1.5% Dextrose.34.34.35. 0.5 96 40 DIANEAL PD-2 2.5% دکستروز 396 5.0 تا 5.6 132 3.5 0.5 96 40 DIANEAL PD-2 4.25% دکستروز 485 5.0 تا 5.6 1304 5.6 کم DIANEAL 1304 3. کلسیم (2.5 mEq/L) 1.5% دکستروز 344 5.0 تا 5.6 132 2.5 0.5 95 40 DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 2.5% دکستروز 395 5.0 تا 5.6 5.2955130 DIANEAL کم محلول های کلسیم (2.5 mEq/L) 4.25% دکستروز 483 5.0 تا 5.6 132 2.5 0.5 95 40 DIANEAL در ترکیبات متعددی از مواد و در ترکیب، اسمولاریته محاسبه شده، pH و غلظت یونی موجود است. اطلاعات کامل نسخه را برای توضیحات دقیق هر فرمول مشاهده کنید. (3)

محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL در بیماران مبتلا به اسیدوز لاکتیک شدید منع مصرف دارد.

• اسیدوز لاکتیک شدید از قبل موجود (4)

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• اسکلروز صفاقی محصور کننده ( 5.1 )
• پریتونیت: شروع درمان ضد میکروبی مناسب (5.1)
• پایش اسیدوز لاکتیک در بیماران در معرض خطر (5.2)
• نظارت بر عدم تعادل الکترولیت، مایعات و تغذیه (5.4)

5.1 پریتونیت و اسکلروز صفاقی کپسوله پریتونیت با استفاده از محلول دیالیز صفاقی DIANEAL همراه است. پس از استفاده، مایع تخلیه شده را از نظر وجود فیبرین یا تیرگی بررسی کنید، که ممکن است نشان دهنده وجود پریتونیت باشد. گیره یا توالی پرایمینگ نامناسب ممکن است منجر به تزریق هوا به داخل حفره صفاقی شود که ممکن است منجر به درد شکمی و/یا پریتونیت شود. اگر پریتونیت رخ داد، با درمان مناسب درمان کنید. اسکلروز صفاقی کپسوله ای (EPS) که گاهی کشنده است، از عوارض درمان دیالیز صفاقی است و در بیمارانی که از محلول های DIANEAL استفاده می کنند گزارش شده است.

5.2 اسیدوز لاکتیک بیماران مبتلا به شرایطی را که خطر اسیدوز لاکتیک را افزایش می‌دهند (مانند افت فشار خون یا سپسیس شدید که می‌تواند با نارسایی حاد کلیوی، نارسایی کبدی، خطاهای ذاتی متابولیسم و ​​درمان با داروهایی مانند مهارکننده‌های نوکلئوزید/نوکلئوتید رونوشت معکوس ترانس کریپتاز (قبل از شروع درمان با لاکتیک و NRTIs) همراه باشد، تحت نظر بگیرید. محلول های دیالیز صفاقی استفاده از محلول های DIANEAL در بیماران مبتلا به اسیدوز لاکتیک شدید منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.3 انفوزیون بیش از حد تزریق بیش از حد حجم محلول دیالیز صفاقی در حفره صفاقی ممکن است با اتساع شکم، احساس پری و/یا تنگی نفس مشخص شود. برای درمان انفوزیون بیش از حد، محلول دیالیز صفاقی را از حفره صفاقی تخلیه کنید.

5.4 عدم تعادل الکترولیت، مایعات و تغذیه دیالیز صفاقی ممکن است بر پروتئین، ویتامین محلول در آب، پتاسیم، بی کربنات، کلسیم و منیزیم و وضعیت حجم بیمار تأثیر بگذارد. هماتولوژی، الکترولیت ها، وضعیت شیمیایی خون و مایعات را به صورت دوره ای کنترل کنید و اقدامات بالینی مناسب را انجام دهید. پتاسیم از محلول های DIANEAL حذف می شود زیرا ممکن است دیالیز برای اصلاح هیپرکالمی انجام شود. در شرایطی که سطح سرمی پتاسیم طبیعی یا هیپوکالمی وجود دارد، ممکن است برای جلوگیری از هیپوکالمی شدید، کلرید پتاسیم (تا غلظت mEq/L 4) به محلول اضافه شود. وضعیت مایعات را برای جلوگیری از افزایش یا هیپوولمی و پیامدهای بالقوه شدید از جمله نارسایی احتقانی قلب، کاهش حجم و شوک هیپوولمیک کنترل کنید.

5.5 هایپرگلیسمی محلول های DIANEAL حاوی دکستروز است و ممکن است خطر هیپرگلیسمی را در بیماران مبتلا به اختلال تحمل گلوکز افزایش دهد. بیماران ممکن است نیاز به شروع یا اصلاح درمان ضد دیابت در طول درمان با محلول های DIANEAL داشته باشند. قند خون را کنترل کنید.

مانند سایر محلول های دیالیز، غلظت خون داروهای قابل دیالیز ممکن است با دیالیز کاهش یابد. تنظیم دوز داروهای همزمان ممکن است ضروری باشد. بیماران دیابتی ممکن است نیاز به تنظیم دوز انسولین یا سایر درمان های هیپرگلیسمی داشته باشند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) مراجعه کنید].

عوارض جانبی زیر در جای دیگری در برچسب مورد بحث قرار گرفته است: پریتونیت و اسکلروز صفاقی محصور کننده [نگاه کنید به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1)] عدم تعادل الکترولیت و مایعات [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) مراجعه کنید] برای گزارش موارد مشکوک به USAVERSECARELCRE HealthScare. 1-855-857-0003 یا FDA به شماره 1-800-FDA-1088 یا www.fda.gov/medwatch.

6.1 تجربه کارآزمایی های بالینی هیچ داده ای در مورد واکنش های جانبی از کارآزمایی های بالینی کنترل شده انجام شده برای ارزیابی ایمنی محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL موجود نیست.

6.2 تجربه پس از بازاریابی تجربیات نامطلوب زیر در طول استفاده پس از تایید محلول های DIANEAL یا در ارتباط با انجام روش دیالیز صفاقی شناسایی شده است. از آنجایی که این تجربیات داوطلبانه از جمعیتی با اندازه نامشخص گزارش می شوند، همیشه نمی توان به طور قابل اعتماد فراوانی آنها را تخمین زد یا یک رابطه علّی در طول قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد کرد. اعتقاد بر این است که بیشتر این تجارب نامطلوب پیامدهای دیالیز صفاقی است. عفونت ها و عفونت ها: پریتونیت قارچی، پریتونیت باکتریایی، عفونت مرتبط با کاتتر اختلالات متابولیسم و تغذیه: هیپوولمی، هیپرولمی، احتباس مایعات، هیپوکالمی، هیپوناترمی، دهیدراتاسیون، هیپوکلرمی اختلالات عروقی: فشار خون، فشار خون بالا، فشار خون بالا، فشار خون بالا اختلالات: تنگی نفس اختلالات گوارشی: پریتونیت محصور کننده اسکلروزان، پریتونیت، پساب کدر صفاقی، استفراغ، اسهال، حالت تهوع، یبوست، درد شکم، اتساع شکم، ناراحتی شکم، اختلالات پوستی و زیر جلدی: استیونس، اورژانس، اورژانس، اورژانس خارش، اریتماتوز و ژنرالیزه)، خارش اسکلتی عضلانی، اختلالات بافت همبند: میالژی، اسپاسم عضلانی، درد اسکلتی عضلانی اختلالات عمومی و شرایط محل تجویز: ادم عمومی، تب، ضعف، درد محل تزریق، عوارض مربوط به کاتتر

احتمال مصرف بیش از حد آن وجود دارد که منجر به هیپرولمی، هیپوولمی، اختلالات الکترولیتی یا هیپرگلیسمی شود. استفاده بیش از حد از محلول دیالیز صفاقی DIANEAL با 4.25 درصد دکستروز در طول درمان دیالیز صفاقی می تواند منجر به حذف قابل توجه آب از بیمار شود.

8.1 بارداری محلول دیالیز صفاقی DIANEAL یک محلول غیرفعال دارویی است. در حالی که مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد، انتظار نمی رود تجویز مناسب محلول های DIANEAL با نظارت مناسب بر هماتولوژی، الکترولیت ها، شیمی خون و وضعیت مایعات باعث آسیب به جنین شود. مطالعات تولید مثل حیوانات با محلول های DIANEAL انجام نشده است. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است.

8.2 شیردهی اجزای محلول DIANEAL در شیر انسان دفع می شود.

8.4 استفاده در کودکان ایمنی و اثربخشی بر اساس داده های بالینی منتشر شده ایجاد شده است. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده با محلول های DIANEAL در بیماران اطفال انجام نشده است.

8.5 استفاده در سالمندان ایمنی و اثربخشی بر اساس داده های بالینی منتشر شده ایجاد شده است.

محلول دیالیز صفاقی DIANEAL یک محلول غیرفعال دارویی است. در حالی که مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد، انتظار نمی رود تجویز مناسب محلول های DIANEAL با نظارت مناسب بر هماتولوژی، الکترولیت ها، شیمی خون و وضعیت مایعات باعث آسیب به جنین شود. مطالعات تولید مثل حیوانات با محلول های DIANEAL انجام نشده است. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. در جمعیت عمومی ایالات متحده، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2-4٪ و 15-20٪ است.

ایمنی و اثربخشی بر اساس داده های بالینی منتشر شده ایجاد شده است. هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده با محلول های DIANEAL در بیماران اطفال انجام نشده است.

ایمنی و اثربخشی بر اساس داده های بالینی منتشر شده ایجاد شده است.

محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL محلول های استریل و غیر تب زا در ظروف انعطاف پذیر برای تجویز داخل صفاقی هستند. محلول های دیالیز صفاقی حاوی عوامل باکتریواستاتیک یا ضد میکروبی نیستند. محلول های DIANEAL محلول های هیپراسمولار هستند. جدول 4 - محلول دیالیز صفاقی DIANEAL PD-2 و کم کلسیم ظرف ULTRABAG برای درمان CAPD AMBU-FLEX/ظرف پلاستیکی با حلقه کششی برای درمان APD ترکیب/100 میلی لیتر *دکستروز، آب، USP کلرید سدیم، USP (L3OC) کلرید کلسیم، USP (CaCl2

• 2H2O) کلرید منیزیم، USP (MgCl2
• 6H2O) DIANEAL PD-2 1.5% دکستروز 1.5 گرم 538 میلی گرم 448 میلی گرم 25.7 میلی گرم 5.08 میلی گرم DIANEAL PD-2 2.5% دکستروز 2.5 گرم 538 میلی گرم 448 میلی گرم 25.7 میلی گرم 25.7 میلی گرم 25.7 میلی گرم 5.08 میلی گرم 25.7 میلی گرم 25.08 میلی گرم DIANEAL PD-2 g 538 mg 448 mg 25.7 mg 5.08 mg DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 1.5% دکستروز 1.5 گرم 538 میلی گرم 448 میلی گرم 18.3 میلی گرم 5.08 میلی گرم DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L 2.8 mg 4 5 × 2 ثانیه) mg 18.3 mg 5.08 mg DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 4.25% دکستروز 4.25 گرم 538 میلی گرم 448 میلی گرم 18.3 میلی گرم 5.08 میلی گرم جدول 5 - محلول دیالیز صفاقی با کلسیم پایین DIANEAL ظرف پلاستیکی با نوک کشش آبی برای درمان APD ترکیب / 100 میلی لیتر *دکستروز، سدیم کلرید آب (L5NaClACl) کلرید (CaCl2
• 2H2O) کلرید منیزیم (MgCl2
• 6H2O) DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 1.5% دکستروز 1.5 g 538 mg 448 mg 18.4 mg 5.08 mg DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 2.5% دکستروز 2.5 mg 48 mg 48 mg 538 DIANEAL کم کلسیم (2.5 mEq/L) 4.25% دکستروز 4.25 گرم 538 میلی گرم 448 میلی گرم 18.4 میلی گرم 5.08 میلی گرم ظرف پلاستیکی از پلی وینیل کلراید (PVC Plastic) ساخته شده است. قرار گرفتن در معرض دمای بالاتر از 25 درجه سانتیگراد / 77 درجه فارنهایت در طول حمل و نقل و ذخیره سازی منجر به از دست دادن جزئی در محتوای رطوبت می شود. دمای بالاتر منجر به تلفات بیشتر می شود. بعید است که این ضررهای جزئی منجر به تغییرات بالینی قابل توجه در دوره انقضا شود. مقدار آبی که می تواند از داخل ظرف محلول به داخل روکش نفوذ کند برای تأثیر قابل توجهی روی محلول کافی نیست. محلول‌هایی که در تماس با ظرف پلاستیکی هستند می‌توانند برخی از اجزای شیمیایی آن را به مقدار بسیار کم در مدت انقضا از بین ببرند، به عنوان مثال. دی-2-اتیل هگزیل فتالات (DEHP)، تا 5 قسمت در میلیون؛ با این حال، ایمنی پلاستیک در آزمایش‌های روی حیوانات بر اساس آزمایش‌های بیولوژیکی USP برای ظروف پلاستیکی و همچنین با مطالعات سمیت کشت سلولی تأیید شده است. فرمول ساختاری دکستروز هیدروز USP

12.1 مکانیسم عمل محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL یک محلول دیالیز صفاقی هیپرتونیک غیرفعال دارویی حاوی دکستروز، یک مونوساکارید، به عنوان عامل اسمزی اولیه است. یک گرادیان اسمزی باید بین غشای صفاقی و محلول دیالیز ایجاد شود تا اولترافیلتراسیون اتفاق بیفتد. غلظت هایپرتونیک گلوکز در محلول های DIANEAL فشار اسمزی را در سراسر غشای صفاقی اعمال می کند که منجر به اولترافیلتراسیون ترانس مویرگ می شود. مانند سایر محلول های دیالیز صفاقی، محلول های DIANEAL حاوی الکترولیت هایی برای تسهیل اصلاح ناهنجاری های الکترولیت هستند. محلول های DIANEAL حاوی یک بافر، لاکتات، برای کمک به عادی سازی ناهنجاری های اسید-باز است.

12.3 فارماکوکینتیک جذب گلوکز به سرعت از حفره صفاقی توسط انتشار جذب می شود و به دلیل گرادیان غلظت گلوکز بالا بین محلول های DIANEAL در مقایسه با سطح گلوکز مویرگی خون به سرعت در گردش خون ظاهر می شود. جذب در واحد زمان در شروع مبادله بیشترین میزان را خواهد داشت و با گذشت زمان کاهش می یابد. میزان جذب گلوکز به ویژگی های انتقال غشای صفاقی بیمار که توسط تست تعادل صفاقی (PET) تعیین می شود، بستگی دارد. جذب گلوکز همچنین به غلظت گلوکز مورد استفاده برای تبادل و طول ماندگاری بستگی دارد. انتقال مولکول های دیگر به اندازه مولکولی املاح، گرادیان غلظت و سطح موثر صفاقی که توسط PET تعیین می شود، بستگی دارد. متابولیسم و ​​دفع گلوکز توسط مسیرهای سلولی طبیعی (یعنی گلیکولیز) متابولیزه می شود. متابولیسم لاکتات در کبد اتفاق می افتد و منجر به تولید بی کربنات می شود. گلوکز جذب نشده در طی فرآیند تعویض PD با تخلیه محلول PD از حفره صفاقی خارج می شود. مطالعات تداخل دارویی هپارین هیچ مطالعه تداخل دارویی انسانی با هپارین انجام نشد. مطالعات آزمایشگاهی هیچ شواهدی مبنی بر ناسازگاری هپارین با محلول های DIANEAL نشان ندادند. آنتی بیوتیک ها هیچ مطالعه رسمی تداخل دارویی بالینی انجام نشده است. مطالعات آزمایشگاهی داروهای زیر پایداری با محلول های DIANEAL را نشان داده است: آمفوتریسین B، آمپی سیلین، سفازولین، سفپیم، سفوتاکسیم، سفتازیدیم، سفتریاکسون، سیپروفلوکساسین، کلیندامایسین، دفروکسامین، اریترومایسین، جنتامایسین، لینزولید، مزلوسیلین، میکونازول، موکسی فلوکساسین، نف سیلین، پیپراکسیل، سولفامتوکسازول/تری متوپریم، تیکارسیلین، توبرامایسین و وانکومایسین. اما آمینوگلیکوزیدها به دلیل ناسازگاری شیمیایی نباید با پنی سیلین ها مخلوط شوند.

محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL یک محلول دیالیز صفاقی هیپرتونیک غیرفعال دارویی حاوی دکستروز، یک مونوساکارید، به عنوان عامل اسمزی اولیه است. یک گرادیان اسمزی باید بین غشای صفاقی و محلول دیالیز ایجاد شود تا اولترافیلتراسیون اتفاق بیفتد. غلظت هایپرتونیک گلوکز در محلول های DIANEAL فشار اسمزی را در سراسر غشای صفاقی اعمال می کند که منجر به اولترافیلتراسیون ترانس مویرگ می شود. مانند سایر محلول های دیالیز صفاقی، محلول های DIANEAL حاوی الکترولیت هایی برای تسهیل اصلاح ناهنجاری های الکترولیت هستند. محلول های DIANEAL حاوی یک بافر، لاکتات، برای کمک به عادی سازی ناهنجاری های اسید-باز است.

جذب گلوکز به سرعت از حفره صفاقی توسط انتشار جذب می شود و به دلیل گرادیان غلظت گلوکز بالا بین محلول های DIANEAL در مقایسه با سطح گلوکز مویرگی خون به سرعت در گردش خون ظاهر می شود. جذب در واحد زمان در شروع مبادله بیشترین میزان را خواهد داشت و با گذشت زمان کاهش می یابد. میزان جذب گلوکز به ویژگی های انتقال غشای صفاقی بیمار که توسط تست تعادل صفاقی (PET) تعیین می شود، بستگی دارد. جذب گلوکز همچنین به غلظت گلوکز مورد استفاده برای تبادل و طول ماندگاری بستگی دارد. انتقال مولکول های دیگر به اندازه مولکولی املاح، گرادیان غلظت و سطح موثر صفاقی که توسط PET تعیین می شود، بستگی دارد. متابولیسم و ​​دفع گلوکز توسط مسیرهای سلولی طبیعی (یعنی گلیکولیز) متابولیزه می شود. متابولیسم لاکتات در کبد اتفاق می افتد و منجر به تولید بی کربنات می شود. گلوکز جذب نشده در طی فرآیند تعویض PD با تخلیه محلول PD از حفره صفاقی خارج می شود. مطالعات تداخل دارویی هپارین هیچ مطالعه تداخل دارویی انسانی با هپارین انجام نشد. مطالعات آزمایشگاهی هیچ شواهدی مبنی بر ناسازگاری هپارین با محلول های DIANEAL نشان ندادند. آنتی بیوتیک ها هیچ مطالعه رسمی تداخل دارویی بالینی انجام نشده است. مطالعات آزمایشگاهی داروهای زیر پایداری با محلول های DIANEAL را نشان داده است: آمفوتریسین B، آمپی سیلین، سفازولین، سفپیم، سفوتاکسیم، سفتازیدیم، سفتریاکسون، سیپروفلوکساسین، کلیندامایسین، دفروکسامین، اریترومایسین، جنتامایسین، لینزولید، مزلوسیلین، میکونازول، موکسی فلوکساسین، نف سیلین، پیپراکسیل، سولفامتوکسازول/تری متوپریم، تیکارسیلین، توبرامایسین و وانکومایسین. اما آمینوگلیکوزیدها به دلیل ناسازگاری شیمیایی نباید با پنی سیلین ها مخلوط شوند.

17 اطلاعات مشاوره بیمار بازرسی: به بیماران توصیه کنید که محلول های دیالیز صفاقی DIANEAL را قبل از استفاده بررسی کنند و اگر محلول کدر، تغییر رنگ داده، حاوی ذرات معلق است یا شواهدی از نشت وجود دارد از آن استفاده نکنند. نحوه تجویز: به بیماران در مورد تجویز صحیح و اهمیت استفاده از روش آسپتیک در تمام مراحل PD توصیه کنید. به بیماران توصیه کنید فقط از حرارت خشک برای گرم کردن محلول تا حدود 37 درجه سانتیگراد (98 درجه فارنهایت) استفاده کنند و در مایکروویو یا غوطه ور شدن در آب خودداری کنند. پریتونیت: به بیماران توصیه کنید در صورت مشاهده علائم یا علائم پریتونیت به دنبال مراقبت های پزشکی باشند.